Глубокая пальпация живота. Заболевания пищеварительной системы лечение и симптомы у детей

Метод пальпации (ощупывания) основан на тактильной, температурной и других видах чувствительности кожи ладонной части кисти и пальцев с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними и их чувствительности. Этим методом пользуются при исследовании кожи и подкожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов, дыхательной и сердечнососудистой систем. Особенно большое практическое значение он имеет при обследовании органов брюшной полости.

Проводят пальпацию одной или обеими руками. При жалобах на болезненность определенных участков тела их пальпируют в последнюю очередь. Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к изучаемому органу: стоя, лежа, сидя. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, кожу, брюшную стенку, осязательное ощущение появляется только в том случае, когда плотность пальпируемого органа или образования больше плотности среды. Относительно мягкое тело (например, кишку) можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой «подкладке» (кость, ладонь врача при бимануальной пальпации).

Различают два основных вида пальпации - поверхностную и глубокую.

При поверхностной пальпации обычно оценивают температуру, влажность кожи, поверхностную чувствительность, определяют характеристики лимфоузлов. К поверхностной пальпации относят также и некоторые специальные методы исследования - пальпация пульса, определение эластичности кожи, толщины подкожного жирового слоя, оценку тургора и тонуса мышц, голосовое дрожание. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка прикасаясь к ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань.

Глубокую пальпацию применяют, в основном, для обследования органов, расположенных в брюшной полости. В пальпации участвуют пальцы, которые оказывают давление на брюшную стенку. Глубокую пальпацию некоторых органов (печень, селезенка, почки) проводят с участием обеих рук (бимануальная пальпация).

Для выявления достаточно большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют специальный метод - баллотирование (баллотирующая пальпация).

Для обнаружения локальной болезненности в проекции органов применяют так называемую проникающую пальпацию. Для этого одним пальцем сильно надавливают на исследуемый участок. Поскольку при использовании проникающей пальпации должно появиться неприятное ощущение, у детей ее проводят в конце обследования и обязательно симметрично. Дети по-разному реагируют на этот метод исследования, плохо дифференцируют неприятные и болевые ощущения.

При проведении всех видов глубокой пальпации ребенка желательно чем-либо отвлечь на момент обследования, чтобы исключить неадекватные реакции и получить более объективные результаты.

Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с другими органами. Кроме того, во время ощупывания врач оценивает болезненность в пальпируемой области на основании жалоб, но изменению мимики, наличию мышечного напряжения, рефлекторным движениям.

Страница 6 из 76

Ощупывание, или пальпация, проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр ребенка. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно установить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.
При пальпации головы прежде всего обращают внимание на размеры большого и малого родничков. Величина их измеряется сантиметровой лентой. Боковые роднички закрываются ко времени рождения ребенка, малый родничок к 3-4 мес. внеутробной жизни, большой - к 1 году, 1 году и 3 мес. Открытые роднички в более поздние сроки могут говорить о рахите, гидроцефалии. При ощупывании родничков отмечают, не выступает ли и не западает ли большой родничок. Выбухание и пульсация его может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, что бывает при менингитах. Легким надавливанием на края родничков определяют размягченность и податливость костей черепа.
При ощупывании головы необходимо пальцами провести в направлении стрело- и лямбдовидного швов. Нормально они закрываются к двум месяцам жизни. Позднее закрытие швов и размягчение костей черепа бывает преимущественно у детей первого года жизни при рахите. В этом отношении характерно размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес). При ощупывании в таких случаях области затылка пальцы как бы проваливаются, вдавливая пластинку кости, как пергаментную бумагу. Ребенок на это часто реагирует болезненно. При некоторых болезнях (ксантоматоз) ощупыванием можно обнаружить дефекты плоских костей черепа. Ощупывая голову, устанавливают характер деформации (квадратная голова, уплощение затылка и др.) В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе.
При пальпации шеи большое значение придается ощупыванию наружных лимфатических узлов. Обращается внимание на следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные (в углах нижней челюсти), подбородочные, околоушные (позади ушной раковины), узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные и подключичные. Одновременно ощупывают лимфатические узлы в подмышечных впадинах и, проведя средним и указательным пальцами вдоль ребер, смотрят, нет ли увеличенных лимфоузлов в межреберных промежутках. Таким же образом ощупывают сулькус биципиталис по ходу крупных сосудов и область локтевых сгибов, паховую область. Отмечают количество узлов, в каких группах они более выражены, их консистенцию, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Величину лимфоузлов определяют путем сравнения с просяным, пшеничным зерном, косточкой вишни, сливы, грецким орехом, голубиным и куриным яйцом.
Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Кроме выявления характера изменений кожи, стараются ощутить сердечный толчок, что бывает при гипертрофии сердца, и устанавливают положение и характер верхушечного толчка. Положив ладонь на область расположения сердца в случае стенозов клапанов сердца, можно ощутить «кошачье мурлыканье». Прикладывая ладони к другим частям грудной клетки ребенка старшего возраста, его просят говорить «тридцать три» и определяют голосовое дрожание. Обычно над местами инфильтративных изменений в легких голосовое дрожание усилено, а над областью скопления жидкости в плевральной полости (плевритах) ослаблено.
Пальпация живота имеет исключительное значение в общей системе обследования ребенка, и ее всегда следует проводить с большой тщательностью. Важным условием успешной пальпации живота является расслабленность передней брюшной стенки. Во избежание ее напряжения руки врача должны быть теплыми. Ребенка дошкольного и школьного возраста укладывают на спину, голова его должна лежать на уровне туловища, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах. После этого кисть правой руки ладонью кладут на околопупочную область живота ребенка и, чуть шевеля пальцами, убеждаются в ее расслабленности. Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением прямых мышц живота или реакцией как при щекотании. Чтобы избежать этого и успокоить ребенка, приложенную к животу руку некоторое время задерживают на одном месте, давая возможность адаптироваться кожным и более глубоким рецепторам к давлению. Ребенок должен дышать свободно и глубоко, особенно на выдохе. Когда ребенок успокаивается, начинают пальпацию. Уже по первому прикосновению можно получить представление о том, имеется ли вздутие или западение живота и в каком состоянии находится тонус мышц передней брюшной стенки. Затем проводится последовательная скользящая пальпация живота по Образцову - Стражеско. На наш взгляд, ее лучше вести по ходу часовой стрелки, начиная с правой подвздошной области.
В правой подвздошной области располагаются слепая кишка и червеобразный отросток. Воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывает защитную реакцию со стороны передней брюшной стенки в виде напряжения мышц (дефанс). Важно еще раз убедиться, что живот в околопупочной области мягкий, не напряжен. Делая легкие колебания пальцами, отмечают реакцию на давление. Если ребенок реагирует на это болезненно, осторожно указательным и средним пальцами или только одним пальцем следует определить самую болезненную точку (Мак-Бернея). Затем ребенку дают возможность успокоиться и дальше медленно одним или двумя пальцами надавливают вглубь. Обычно ребенок при этом на мгновение как бы замирает, тогда надо резко отдернуть палец. Если у ребенка аппендицит, при быстром отнятии пальца он вскрикивает (симптом Щеткина - Блюмберга). Все эти моменты очень важны для диагноза, и у врача должно быть достаточно терпения и осторожности, чтобы выполнить указанные манипуляции и не вызвать плач у ребенка, который может нарушить дальнейшую пальпацию живота.
В правой подвздошной области у детей при некоторых заболеваниях (дизентерия, геморрагический васкулит и др.) могут возникать инвагинации. В таких случаях пальпаторно находят, что мышечная стенка не напряжена, но в глубине определяется плотноватое, продолговатое (цилиндрическое) образование. При давлении на него иногда усиливаются перистальтика и приступообразная боль, сопровождающаяся криком ребенка. Методика расправления инвагинитов описана в специальных руководствах по хирургии.
Ощупывая слепую кишку, обращают внимание на возможное напряжение ее за счет скопившихся газов или некоторого спазма. Нередко при давлении пальцами на слепую кишку ощущается урчание, и ребенок болезненно реагирует на это. В области слепой кишки может быть скопление власоглавов, что вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки и дает подобные симптомы при пальпации.
В правой паховой области можно нащупать грыжу, задержавшееся в паховом канале яичко. Следует обратить внимание на то, опущены ли яички в мошонку, нет ли водянки яичка, а также на состояние поверхностных лимфатических узлов.
Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить уплотненность выступающей печени и нащупать ее край.
Иногда край печени несколько подвернут кнутри, в таком случае его можно приподнять более глубокой пальпацией при движении пальцев из глубины кверху. Если есть сомнения в том, выступает ли печень вообще, ребенок должен сделать глубокий вдох. При этом диафрагма подталкивает печень вниз и кверху и ее край наталкивается на пальцы, слегка придавливающие переднюю брюшную стенку.
При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до трех лет правая доля печени выступает из подреберья на 1 -1,5 см и к пяти годам находится у края реберной дуги. Легче всего прощупывается край правой доли печени, но необходимо попытаться прощупать передний край печени на всем ее протяжении в эпигастрии. В норме он проходит от VII-VIII ребра справа до VII-VIII ребра слева.
Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2-3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь. Но часто при ангиохолециститах в этой области ощущается нерезкий дефанс. Чтобы заметить это, надо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения, вызываемые пальцами в симметричных местах справа и слева. При надавливании пальцем на область проекции желчного пузыря устанавливается наличие болезненности - нижний френикус-симптом, а при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - верхний френикус-симптом.
Пальпация живота по наружному краю прямой мышцы в области элигастрия дает возможность получить информацию о состоянии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрии можно прощупать тело желудка.
Поверхностная пальпация эпи- и мезогастрия слева позволяет выявить увеличенную селезенку. Здесь же можно нащупать копростазы в поперечноободочной и нисходящей толстой кишке.
При пальпации левой подвздошной области обращают внимание на состояние сигмовидной кишки. Для этого пальцы правой руки погружают глубже и скользящими скатывающими движениями в норме прощупывают мягкий эластичный тяж. При дизентерии и других колитах сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна во время пальпации.
При более глубокой пальпации ребенок должен дышать глубже, и при западениях передней брюшной стенки на выдохе руки врача погружаются вплоть до позвоночного столба. Так можно пальпировать мезентериальные лимфатические узлы в корне брыжейки тонкого кишечника, идущего от элигастрия через пупочную область к гипогастрию слева направо, сверху вниз. Надо стараться определить количество лимфатических узлов, их величину, болезненность. Глубокой пальпацией можно выявить кистозные образования, чаще всего исходящие из брыжейки, болезненность в области поджелудочной железы.
Пальпация надлобковой области может выявить наполненный мочевой пузырь или опухоли, исходящие из органов малого таза.
При подозрении на скопление в брюшной полости свободной жидкости применяют баллотирующую пальпацию. Для этого ладонь одной руки кладут сбоку на отлогое место живота, а пальцами другой руки отрывисто ударяют по противоположной стороне живота. Возникающая при этом волна жидкости ощущается ладонной поверхностью руки, приложенной к животу
В заключение остановимся на пальпации почек. В норме почки, расположенные между XI грудным и IV- V поясничными позвонками, недоступны для пальпации. В возрасте до трех лет почки расположены несколько ниже, размеры их по отношению к телу большие. Это позволяет пальпировать почки, особенно их нижние полюса. У детей старшего возраста пальпаторно можно обнаружить почки только при их патологическом увеличении или смещении (при поликистозе, нефроптозе, блуждающей и очке и др.).
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки (рис. 8).

Рис. 8. Пальпация правой почки.
Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником у детей раннего возраста прощупывается полюс правой почки. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Подобным образом пальпируют и левую почку. Нижний полюс правой почки удается прощупать у детей до пяти лет. Этому способствует и то, что правая почка располагается несколько ниже левой.
При пальпации почки определяют ее величину, форму, консистенцию, характер передней поверхности, болезненность при надавливании пальцами, подвижность. Нередко, особенно при патологической подвижности почек (нефроптозе), их легче ощупать в положении стоя. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь погруженной в живот правой руки. Симптом баллотирования со стороны других органов брюшной полости обычно не вызывается.

Одной из самых частых жалоб родителей является отсутствие аппетита у детей, плохой аппетит или капризы при еде. Длительное отсутствие аппетита (анорексия) у детей в очень большом проценте случаев связано или с неправильностями диететики, или с дефектами воспитания, способствующим развитию у ребенка невропатии; относительно реже оно зависит от страдания желудочно-кишечного тракта ребенка или общих его заболеваний. Расстройства аппетита - результат понижения возбудимости пищевого центра, что почти всегда связано с изменениями и общей корковой возбудимости. Подробный анализ анамнестических данных и данных объективного исследования ребенка обычно позволяет выяснить причины этого. В большинстве случаев надо наладить режим питания, обеспечив ребенку рациональный для его возраста стол, установить правильный образ жизни и устранить дефекты воспитания.

Отказ ребенка от пищи в период новорожденности отмечается чаще всего у слаборожденных и недоношенных детей, у детей с тяжелыми родовыми травмами и грубыми дефектами развития центральной нервной системы; резкое снижение аппетита - один из ранних признаков сепсиса. Эти дети своим безучастным и вялым поведением резко отличаются от другой группы новорожденных, у которых отказ от груди связан с врожденными дефектами полости рта (расщелины губы и нёба, прогнатизм), с местными заболеваниями слизистой рта (афты Беднара и др.) и с дефектами соска или лактации матери; в этих случаях дети беспокойны, кричат от голода, жадно хватают грудь, но сразу же от нее и отказываются.

Отказ от пищи детей грудного возраста также может зависеть или от истинного отсутствия аппетита (сильно ослабленные дети, дети с тяжелыми острыми и хроническими расстройствами питания и пищеварения), или от болей, связанных с приемом пищи (болезни полости рта, боли при воспалении среднего уха). В этом возрасте невропатия ребенка часто проявляется некоторой неровностью его аппетита.

Плохой аппетит у старших детей сравнительно редко зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта (обложен язык, боли в животе, запор или понос и т. д.), чаще же - это сопутствующий признак общего заболевания (корью, гриппом и т. д.) и особенно часто - результат дефектов питания (избыточное введение жиров, молока, отсутствие правильного режима), образа жизни (недостаточное пользование воздухом, недостаток движений) и, наконец, одно из проявлений невропатии.

Гораздо реже приходится слышать жалобы родителей на избыточный аппетит детей, некоторую их прожорливость. Дети грудного возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, часто склонны к некоторому перееданию (легкость сосания через соску); в этом же возрасте избыточный аппетит сравнительно часто отмечается при легких формах хронического расстройства питания и у идиотов.

Особенно резко выражено чувство постоянного голода при сахарном диабете (прогрессирующее похудание, сильная жажда, полиурия).

Резко выраженные извращения вкуса, стремление детей есть песок, известку, землю и т. д. могут указывать на дефекты психики, в других случаях они зависят от одностороннего молочно-мучнистого питания.

Усиленная жажда может быть проявлением дурной привычки ребенка, а также иногда зависит от избыточного применения с пищей соли, сладкого и даже молока. Жажда обычно повышена при острых заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах и сильном поносе и при других повышенных экстраренальных потерях воды. Дети с аденоидами и другими дефектами носоглотки, вынужденные постоянно дышать ртом, страдают от сухости слизистой рта и обычно много пьют. Полидипсия достигает наибольшего выражения при сахарном и несахарном диабетах и при опухолях гипофиза.

Боли в животе. Жалобы на боли в животе являются наиболее частыми у детей и требуют самого пристального внимания со стороны врача. Эти боли могут иметь локализацию в коже живота, его мышцах, брюшине и органах брюшной полости. К сожалению,- дети, особенно в раннем возрасте, редко точно фиксируют место боли в животе, указывая большей частью на область пупка, что и придает им некоторую неопределенность. Наиболее частые причины болей в животе у взрослых (рак, табетические боли, желчные камни, заболевания яичников и т. д.) у детей почти не имеют места.

Гиперестезия кожи живота очень часто встречается у детей при воспалении легких, тифах, менингитах; в этих случаях она будет проявлением общей гиперестезии; у невропатов эта болезненность выражена особенно резко. Резкая гиперестезия кожи при перитонитах протекает одновременно с наличием и явных перитонеальных явлений.

Боли в мышцах живота наблюдаются при сильном кашле, особенно коклюше; очень редко зависят они от миозита. У старших детей боли в мышцах сравнительно часто вызываются перенапряжением мышц при занятиях физкультурой и т. д. Наиболее мучительные боли связаны с поражением брюшины; они носят разлитой характер, но часто максимально локализованы в том или другом месте живота.

Боли, связанные с поражением органов живота, чаще всего вызываются у детей воспалительным поражением кишечника (колит, аппендицит, дизентерия, тифо-паратифозные заболевания, туберкулез кишечника и т. д.), сопровождаясь обычным для этих заболеваний метеоризмом. Очень часто боли зависят от воспаления мезентериальных узлов, значительно реже они вызываются непроходимостью кишечника (заворот, инвагинация), ущемлениями грыжевых выпячиваний и язвенной болезнью. У мальчиков препубертатного и пубертатного периодов боли в животе иногда зависят от ущемления в паховом канале яичка, не спустившегося в мошонку; у девочек этого же возраста боли связаны с яичниками, особенно в период начинающихся менструаций.

Дети не только ранних, но и более поздних возрастов очень часто жалуются на боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости. Так, при воспалении легких, особенно при крупозной пневмонии и при плевритах, дети очень часто жалуются на боли в области аппендикса («псевдоаппендицит»); при обострении ревматического эндокардита и полиартрита боли в животе часто бывают интенсивными и вся картина сильно напоминает начало острого перитонита («псевдоперитонит»). Боли в животе часто бывают при туберкулезе позвоночника, при атромбопенической пурпуре и при почечной колике.

Правильное дифференцирование болей в брюшной полости возможно лишь при учете не только данных осмотра и пальпации живота, но и самой внимательной оценке всех остальных клинических данных со стороны всех органов.

Осмотр живота. У здоровых детей при вертикальном и горизонтальном положениях живот не должен выступать кнаружи от уровня поверхности грудной клетки; однако небольшое выпячивание живота кнаружи у грудных детей еще нельзя считать патологией. Размеры живота могут быть увеличены либо при наличии метеоризма, либо при скоплении жидкости, либо при опухолях в брюшной полости.

Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Атония кишечника, вялость мышц брюшного пресса особенно часто отмечаются у больных рахитом. Какие-либо препятствия по ходу кишечника, затрудняющие нормальное продвижение кишечного содержимого, особенно болезнь Гиршпрунга, всегда сопровождаются значительным метеоризмом; к метеоризму склонны дети с явлениями гипотиреоза. Наиболее резкое вздутие кишечника наблюдается при парезе его (перитонит, тяжелые пневмонии и др.).

Скопление жидкости в брюшной полости может зависеть или от образования свободного экссудата при воспалении брюшины (перитониты гнойные, туберкулезный) (рис. 77), или от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболевании почек, сердца, циррозах печени).

Рис. 77. Увеличение живота при туберкулезном экссудативном перитоните (ребенок 2 лет 8 месяцев).

Из опухолей в области живота, вызывающих значительное увеличение его, в детском возрасте чаще всего встречаются различные спленомегалии, часто протекающие с одновременным увеличением печени (гепато-лиенальный синдром), опухоли мезентериальных и забрюшинных
узлов (саркома), опухоли почек, яичников, надпочечников (нейробластома), гидронефрозы и др.

Наконец, увеличение объема живота может объясняться обильным отложением подкожного жира на его стенках, что особенно резко бывает выражено при эндокринных дистрофиях.

Втянутый живот наблюдается у детей, систематически недоедающих и вследствие этого сильно истощенных; он характерен для больных менингитом, особенно туберкулезным, если лечение больного начато поздно или совсем не проводится, и, наконец, может зависеть от сильного рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса, например при сильных болях гастро-энтерального происхождения, в начале перитонита и т. д.

Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз); в области пупка и книзу от него - обычно указывает на непроходимость кишечника, вызванную инвагинацией, болезнью Гиршпрунга или другими причинами. У детей сильно истощенных может быть заметна глазом через брюшные стенки вполне нормальная, обычная кишечная перистальтика.

Специального осмотра требует область заднего прохода. Дети старшего возраста исследуются в коленно-локтевом положении, маленькие - при положении на боку. Область заднего прохода - область локализации сифилитических папул; здесь же удается заметить трещины, ссадины, варикозные расширения вен, часто вызывающие болезненность дефекации и примесь к стулу крови.

Зияние заднего прохода часто бывает при тяжелых поносных заболеваниях, особенно при дизентерии. Выпадение прямой кишки чаще всего возникает после колитов и дизентерии, хотя может быть вызвано и запорами.

Ценные данные дает осмотр полости рта. Обложенный язык серовато-белого цвета наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при острых лихорадочных заболеваниях; сухой язык, покрытый буроватым налетом, - при тифах, дизентерии и других тяжелых поносных и лихорадочных заболеваниях; так называемый «малиновый язык» (ярко-красный с хорошо выраженными сосочками) характерен для больных скарлатиной. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдается «географический язык» с полосами неправильной формы и пятнами сероватого и беловатого цвета. Макроглоссия (увеличение языка) типична при гипотиреозе. Следы прикусов зубами языка Во время судорожного припадка дают право думать об эпилепсии. Небольшая язвочка на уздечке под языком (результат ранения ее о зубы) часто бывает при коклюше.

Слизистая оболочка полости рта бледна при малокровии, гиперемирована при стоматитах, имеет желтоватый оттенок при желтухах, отличается сухостью при сильном обезвоживании организма. Своеобразное покраснение слизистой щек с мелкими беловатыми точечками (пятна Филатова) - один из ранних признаков кори; такие же пятна бывают при кори иногда и на слизистой губ. Покраснение, разрыхление и кровоточивость десен наблюдаются при цынге (авитаминоз С).

Надо обращать внимание на наличие на слизистых оболочках язвочек (афты, беднаровские афты и др.), кровоизлияний (геморрагический диатез, случайные травмы), налетов (молочница), пленок (дифтерия) и т. д.

Всегда следует оценить и характер запаха изо рта; дурной запах изо рта, чаще всего утром, бывает при расстройствах желудочно-кишечного тракта, запорах, хронических тонзиллитах и назофарингитах; гнилостный запах - при стоматитах, гангрене легких, бронхоэктазиях; запах ацетона - при периодической ацетонемической рвоте и диабетической коме, приторный - при дифтерии зева.

При исследовании детей периода новорожденности особого внимания заслуживает осмотр пупка, заболевания которого в этом возрасте очень часты.

Прежде чем приступить к физическому исследованию полости живота, следует взвесить основные данные, характеризующие функцию пищеварительного тракта.

Сравнительно нередко у детей отмечаются расстройства глотания (дисфагия). Чаще приходится видеть ложную дисфагию, связанную с болевыми ощущениями при глотании (воспалительные процессы в полости рта и зева), и значительно реже истинную дисфагию, когда прохождение пищи затруднено чисто механическими препятствиями (отечные и воспалительные состояния зева при абсцессах миндаликов, заглоточном абсцессе и т. д.). Паралич мягкого нёба, чаще всего наблюдаемый у детей как осложнение дифтерии, обычно связан с расстройством глотания жидкой пищи, попадающей при этом в нос.

Затруднения прохождения пищи по пищеводу у новорожденных зависят, как правило, от врожденных дефектов развития - дивертикулов, стеноза и атрезии пищевода. В более поздних возрастах затруднения вызываются спазмом пищевода (например у грудных детей-невропатов при переводе их на плотный прикорм), сдавлением пищевода увеличенными бронхиальными узлами, медиастинитами и другими опухолями. Стенозы пищевода у детей старшего возраста чаще всего вызываются рубцами после случайных ожогов кислотами и щелочами. У сильно ослабленных детей обильный рост грибка молочницы на слизистой пищевода может сильно затруднять нормальное проглатывание пищи.

Правильная оценка причин, обусловливающих дисфагию у детей, возможна на основании оценки совокупности всех клинических данных и анамнеза. Ценным вспомогательным методом является рентгеноскопическое исследование больного.

К очень частым проявлениям нарушения функции желудочно-кишечного тракта у детей относятся срыгивания и рвота. Необильные срыгивания обычно отражаются мало или совсем не отражаются на физическом развитии ребенка и в большинстве случаев связаны с дефектами техники кормления ребенка или перекормом.

Рвота у новорожденных заглоченными при родах околоплодными водами и отделяемым родовых путей женщины в первые часы жизни наблюдается очень часто и не имеет патологического значения. Упорные рвоты у новорожденных сразу же после приема пищи или немного спустя после кормления почти всегда свидетельствуют о врожденных дефектах пищевода, желудка или начальных отделов тонких кишок.

Привычные рвоты у грудных детей резче всего выражены при спазме и стенозе привратника желудка; в этих случаях рвота бывает «фонтаном», одновременно удается заметить перистальтику желудка, видимую через стенку живота, и прощупать утолщенный привратник. Питание больных резко понижено, почти всегда имеются упорные запоры. Гораздо более невинный характер носят привычные рвоты невропатов и так называемая руминация («жвачка»), когда ребенок, большей частью самопроизвольно, вызывает отрыгивание пищи и снова ее пережевывает и проглатывает.

Острые срыгивания и рвоты желудочно-кишечного происхождения отмечаются при перекорме, гораздо реже при недокорме, при диспепсиях грудных детей, при острых гастритах у старших детей, при перитонитах, при непроходимости кишечника, при глистных инвазиях, в начале острых инфекционных желтух и при других заболеваниях печени. С упорными рвотами протекают острые панкреатиты.

Своеобразным заболеванием детского возраста является так называемая ацетонемическая периодическая рвота, наблюдающаяся у детей с нервно-артритическим диатезом и объясняемая периодически наступающей ацетонемией в связи с нарушениями обмена веществ.

Надо помнить, что рвоты могут быть совершенно не связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и брюшины. Рвоты, часто очень упорные, являются почти постоянным и ранним симптомом менингитов, энцефалитов и других заболеваний головного мозга. Рвоты у детей характерны для начальных периодов острых инфекционных заболеваний, в частности скарлатины и дифтерии; они нередко бывают при сильном кашле, особенно в конце коклюшного приступа; наблюдаются при обострениях эндокардита, при воспалении почек, пиэлоциститах, пиелитах, при воспалении среднего уха и при других заболеваниях, часто протекающих, особенно у детей раннего возраста, с явлениями менингизма.

Для диагноза важно не только констатировать наличие у больного рвот; имеет значение не только частота и условия, при которых они появляются, но и характер извергаемых рвотных масс.

Большая или меньшая примесь крови к рвотным массам может обусловливаться и самыми невинными, и, наоборот, весьма серьезными причинами. К первым надо отнести примесь крови, насасываемой ребенком при наличии трещин соска материнской груди или заглатываемой при носовых и других кровотечениях в верхних отделах носоглотки.

Язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке отмечаются при мелене новорожденных (своеобразное заболевание новорожденных с основным симптомом - желудочно-кишечным кровотечением); у детей старших возрастов язвы желудка и кишечника встречаются сравнительно редко.

Желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у детей при тяжелых формах расстройства питания и особенно при токсикозах, при тромбозах в области воротной и селезеночной вен. Кровотечения в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут быть при геморрагическом диатезе, лейкозах и сепсисе. Тяжелые приступы коклюша могут вызвать кровотечение из вен пищевода.

Рвоты, сильно окрашенные желчью, особенно у детей наиболее раннего возраста, указывают на препятствия, расположенные ниже papillae Vateri; некоторая примесь желчи в результате забрасывания ее в желудок наблюдается почти при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Каловая рвота указывает на непроходимость кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.).

Большое значение имеют частота и характер стула у ребенка. Учащение стула наблюдается при диспепсиях грудных Детей, энтеритах старших детей, может быть результатом частого механического раздражения прямой кишки клизмами, газоотводной трубочкой, термометром и т. д. и, наконец, может наступать рефлекторно под влиянием чисто психических моментов. Учащенный стул с тенезмами характерен при колите и дизентерии.

Запоры могут зависеть от самых различных причин, тщательное выяснение которых является необходимым. К наиболее частым причинам надо отнести: 1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в пище старших детей пищевых веществ, дающих значительное количество пищевых шлаков; 2) анатомические дефекты развития кишечника; 3) атонические состояния кишечника и 4) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Из патологических разновидностей стула чаще всего встречается диспептический стул, характеризующийся жидкой и неравномерной консистенцией, примесью белых комочков щелочных мыл (делающих стул несколько похожим на рубленые яйца) и примесью зелени. Такой стул имеет кислую реакцию и кислый запах.

Характер диспептического стула может до некоторой степени указывать на особенности нарушения кишечного пищеварения; сильно выраженная пенистость говорит об усиленных процессах брожения, темная окраска часто наблюдается при злоупотреблении мучнистой пищей. Большое количество зелени зависит от биливердина и указывает на повышенную кислотность. Серовато-глинистый вид стула свидетельствует об избытке жира в пище и т. д.

Диспептический стул бывает при диспепсиях различного происхождения (алиментарного, инфекционного и др.). Голодный стул очень часто напоминает диспептический, но он обычно несколько гуще, темнее окрашен, содержит больше слизи.

Мыльно-известковый стул характеризуется серовато-белым цветом, сухостью, обычно выделяется в оформленном виде, имеет щелочную реакцию и отличается зловонием. Он содержит повышенное количество кальция, магния, свободные жирные кислоты и нейтральный жир. Светлый цвет объясняется редукцией билирубина в бесцветный уробилиноген. Мыльный стул указывает на гниение в толстых кишках; он характерен при злоупотреблении коровьим молоком у грудных детей.

Колитный (дизентерийный) стул может быть слизистым, слизисто-гнойным и слизисто-кровянистым. В тяжелых случаях каловые массы могут совсем исчезать, и остаются лишь слизь, гной и кровь. С колитным стулом нельзя смешивать стул с примесью крови из нижних отделов прямой кишки (при трещинах, язвах, расширении вен) и появление почти чистой крови при кишечных кровотечениях (при инвагинации, полипах).

Обесцвеченный (ахоличный) стул указывает на задержку поступления желчи в кишечник (при желтухах, закупорке желчного протока и т. д.).

Некоторое клиническое значение, безусловно, имеет правильная оценка микроскопии кала (копрограмма). Наличие слизи, значительного количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для дизентерии и тяжелых, колитов. Однако совершенно ошибочно ставить диагноз «колит» или «дизентерия» на основании только наличия в копрограмме одних лейкоцитов без других клинических симптомов этих заболеваний. Надо иметь в виду, что лейкоциты и даже единичные эритроциты часто обнаруживаются при микроскопии кала и при диспепсиях, и при механических раздражениях прямой кишки (глисты, злоупотребление клизмами и газоотводными трубками). У детей в возрасте 3-6 дней так называемый переходный стул также часто содержит примесь лейкоцитов.

Основными методами физического исследования живота являются перкуссия и пальпация.

Перкуссия живота производится пальцем по пальцу. Над большей частью брюшной полости, заполненной в основном кишечными петлями, содержащими газ, отмечается ясный тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии живота здорового ребенка получается в области печени, селезенки, наполненного мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих каловые массы.

Верхний край печени определяется указанными выше нижними границами правого легкого; нижний край печени трудно улавливается перкуторно вследствие его тонкости; в этом отношении более ценные данные получаются при пальпации. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии слева совпадает с нижним краем левого легкого; кпереди селезеночная тупость не должна переходить через переднюю подмышечную линию; нижнюю границу селезенки перкуторно определить трудно.

Тупость, обусловливаемая наполненным мочевым пузырем, исчезает после мочеиспускания, тупость, вызываемая кишечным содержимым, меняет свою локализацию и может совсем исчезать в зависимости от передвижения каловых масс.

Из патологических процессов в брюшной полости тупость при перкуссии живота дают скопления жидкости и опухоли.

Характерные перкуторные данные получаются при наличии свободной жидкости, скопившейся в полости живота. При любом положении больного она занимает наиболее низкое расположение: при вертикальном положении ребенка она заполняет полость таза и в зависимости от количества ее более или менее высоко поднимается над уровнем лобковых костей. При положении больного на правом или левом боку жидкость так же перемещается на соответствующую сторону; при положении ребенка на спине она принимает горизонтальное положение, растекаясь по задней поверхности брюшной полости.

Над уровнем жидкости располагаются всплывающие кверху кишечные петли. При перкуссии легко удается уловить границу между ясным тимпаническим звуком кишечных петель, свободных от содержимого, и тупым звуком, получаемым в области расположения жидкости. Эта граница занимает более или менее горизонтальное положение и перемещается в зависимости от положения больного: при вертикальном положении больного тупой звук получается в нижней части живота; при боковом положении тупость перемещается на ту сторону, на которой лежит больной, а на противоположной стороне появляется тимпанит; при положении на спине тупость определяется с обеих сторон живота.

Такое характерное перемещение тупого звука делает диагноз свободной жидкости несомненным. Другим подтверждением этого диагноза является легко получаемая в этих случаях флюктуация. Исследующий кладет всю ладонь своей левой кисти на правую половину живота в области тупого звука, а пальцами правой руки наносит легкие удары по левой половине живота также в области тупого звука; толчок легко передается через жидкость и отчетливо воспринимается левой ладонью исследующего: над уровнем тупого звука флюктуации не получается.

Метод перкуссии легко позволяет правильно дифференцировать причину увеличения живота, давая возможность исключить увеличение его при метеоризме и при избыточном отложении жира (нет флюктуации, нет абсолютного тупого звука при перкуссии). Если помнить, что при перитонитах и асцитах кожа живота напряжена, несколько лоснится, пупок сглажен и часто даже несколько выпячивается, диафрагма стоит высоко и исчезает печеночная тупость, то диагностирование свободной жидкости становится даже легким.

Несколько труднее поставить диагноз осумкованного перитонита, когда жидкость не имеет возможности свободно перемещаться, однако наличие тупого звука при перкуссии и флюктуации на этом же участке делают возможным правильное диагностирование.

У детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником всегда надо исключить псевдоасцит, особенно часто отмечаемый при кишечном инфантилизме. При этом заболевании в сильно растянутых петлях атоничного кишечника скопляется жидкое содержимое, оттягивающее кишечные петли к низу живота. В области этих кишечных петель перкуторный звук имеет тупой характер, и часто получается вполне отчетливая флюктуация, которая, однако, совершенно исчезает, если при ее определении попросить помощника приложить кисть его руки ребром к стенке живота и сильно при этом надавить, стараясь возможно глубже проникнуть в полость живота.

Приступая к пальпации живота, надо прежде всего согреть руки, так как прикосновение холодной руки вызывает неприятное ощущение у ребенка и нередко бурное его сопротивление, что сильно затрудняет дальнейшее исследование. Пальпацию надо проводить осторожно, стараясь причинить ребенку минимум болевых ощущений.

Исследуемый лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается максимальное расслабление мышц живота. С ребенком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и одновременно внимательно наблюдая за выражением лица, обычно хорошо отражающим испытываемые больным субъективные ощущения.

Руку, исследующую больного, следует класть осторожно всей ладонью на область пупка ребенка. Сперва производится поверхностная пальпация, и лишь постепенно пальцы уходят в более глубокие отделы полости живота; надо избегать грубых, толчкообразных движений.

При пальпации живота надо дать себе отчет о состоянии печени, селезенки, кишечника, наличии в животе каких-либо опухолей, напряженности стенок живота и локализации болевых точек.

Мы рекомендуем начинать пальпацию с оценки состояния поверхности, размеров, нижнего края и чувствительности печени и селезенки и лишь потом переходить к более глубокой и скользящей пальпации кишечника и мезентериальных узлов.

При исследовании печени пальпацию начинают с нижней части живота, стараясь приблизиться к ней в момент вдоха, когда диафрагма опускается и оттесняет печень книзу. У более старших детей целесообразно пользоваться бимануальным методом пальпации Образцова, т. е. надавливать кпереди левой рукой на правую половину поясницы больного. Всегда следует дополнительно пропальпировать печень при вертикальном положении больного и при положении его на левом боку. У детей до 2,5-3 лет печень выступает на 1,5-2 см книзу от реберной дуги; край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило, не выступает из-под ребер.

Острое увеличение печени без изменения конфигурации ее края и лишь с незначительным уплотнением наблюдается при острых инфекциях и интоксикациях (скарлатине, дифтерии, пневмонии), она особенно усиливается, если эти заболевания протекают с явлениями острой сердечной слабости. В таких случаях пальпация печени несколько болезненна.

Острое увеличение печени, также без изменения ее конфигурации, но со значительным уплотнением, отмечается при острых инфекционных желтухах и других острых гепатитах; болезненность печени при этом иногда довольно значительна, иногда весьма слаба.

Хроническое увеличение печени без изменения ее формы, но с умеренным увеличением плотности, бывает при врожденных дефектах развития желчных путей, при циррозах печени, полисерозитах, гепато-лиенальных синдромах, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы с частыми периодами декомпенсации, при амилоидозе печени, малярии, лейшманиозе, при многих анемиях и лейкозах; печень неболезненна.

Хроническое увеличение печени с изменением конфигурации и консистенции приходится видеть при абсцессах и эхинококке печени, сифилисе (особенно при гуммозных формах) и в начальных стадиях атрофического цирроза.

Резкое уменьшение печени, сопровождающееся желтухой и холемическими явлениями, наблюдается при острой атрофии печени, в этих случаях печень часто довольно болезненна.

Селезенка прощупывается, так же как и печень, при положении ребенка на спине или правом боку; техника пальпации та же, что и при исследовании печени. Оцениваются размеры селезенки, ее подвижность, плотность и болезненность.

Селезенка увеличена, край ее гладкий, мягкий и несколько болезненный при острых инфекционных заболеваниях, тифах - брюшном, сыпном, возвратном, у детей раннего возраста - при гриппе, ангине, роже, кори и скарлатине, в начальном периоде свежих случаев малярии и при сепсисе.

Вообще у детей селезенка увеличивается значительно чаще, чем
у взрослых.

Селезенка увеличена, плотна и безболезненна при хронических инфекциях (сифилисе, лёйшманиозе, туберкулезе и т. д.), циррозах печени, гепато-лиенальных заболеваниях, амилоидозе селезенки, тяжелых формах малокровия типа Якш-Гайема, хронических и острых лейкозах и других заболеваниях.

Кишечник прощупывается при несколько более глубокой пальпации. Мы обычно начинаем с пальпации S-romanum и colon descendens, затем прощупываем coecum, colon ascendens, нижнюю часть ilei и под конец appendix. Нормальные тонкие кишки прощупать не удается; здоровые толстые кишки ясно контурируются далеко не у всех детей. Наличие хорошо прощупываемых петель толстых кишок чаще всего говорит о затянувшихся формах колита и о туберкулезе кишечника; пальпация большей частью несколько болезненна. Воспаленный аппендикс удается прощупать в виде уплотненного, малоподвижного и болезненного тяжа.

При инвагинации и других формах непроходимости кишечника обычно удается прощупать колбасообразную утолщенную кишечную петлю на месте препятствия.

Желудок, не содержащий пищи, не прощупывается; опухоли желудка у детей почти не встречаются, валикообразное утолщение в области привратника указывает на его стеноз или спазм. Болезненность при пальпации области желудка отмечается при всех формах гастрита.

Более глубокая пальпация позволяет обнаружить увеличенные мезентериальные узлы; чаще всего их удается найти ниже пупка, в левой и правой подвздошной областях. Необходимо выяснить их количество, размеры, плотность, подвижность и чувствительность. Острая гиперплазия их наблюдается при всех воспалительных процессах в кишечнике; обычно эти узлы прощупать трудно. Большие, плотные и не очень болезненные узлы чаще всего бывают при туберкулезе, лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе. За увеличенные узлы часто принимают скопления в кишечных петлях каловых масс, особенно при спастических запорах; в отличие от узлов они перемещаются и несколько меняют свою конфигурацию при глубокой и энергичной пальпации.

Другие методы физикального исследования органов брюшной полости - аускультация, исследование per rectum и т. д. - в детской практике применяются сравнительно редко.

Современная педиатрическая клиника для правильного распознавания заболеваний органов брюшной полости широко использует исследование желудочного, дуоденального и кишечного содержимого, химический и, как уже было сказано, микроскопический анализ кала, рентгенологические и другие методы исследования. Большое значение имеют функциональные пробы.

Боль в животе может сигнализировать об очень серьезных нарушениях работы органов, находящихся в брюшной полости, развивающихся заболеваниях, воспалительных процессах. От аппендицита до онкологии. Потому не нужно пренебрежительно относиться к своему здоровью и при первых же подобных симптомах необходимо незамедлительно обратиться в больницу или же вызвать врача. Рассмотрим, что такое пальпация живота и зачем ее нужно делать.

Для чего делается пальпация

Если вы ощущаете назойливую боль в области живота, которая не проходит достаточно длительное время, немедленно обратитесь за помощью к доктору. Чем скорее врач осмотрит Ваш живот, тем вероятнее вовремя избежать негативных последствий.

На приеме у доктора Вас попросят обнажить живот. Врач должен видеть все его отделы. Первое, на что он обратит внимание – симметрию его половин, наличие каких-либо выступов (грыж) и видимой перистальтики (сокращений стенок внутренних органов).

Заключается эта процедура в диагностике органов, находящихся в брюшной полости, самой полости и брюшины путем прощупывания руками через кожу.

Путем пальпации врач диагностирует область, состояние которой отклонено от нормы, определяя дальнейшие действия в направлении лечения пациента. Посредством данной процедуры осмотра доктор может четко выявить причину и источник боли в животе.

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Виды диагностики

В соответствии с жалобами пациента врач проводит первичный осмотр живота. Выявляет какие-либо особенности, явные отклонения от нормы. После этого переходит к самой пальпации. Характер и последовательность действий доктора могут различаться, в зависимости от того, какие данные доктор собирается выявить. Выделяют два вида этой процедуры: поверхностную и глубокую пальпации.

Эти виды являются своего рода этапами пальпации – они оба применяются к пациенту при его осмотре, причем поверхностная осуществляется перед глубокой.

Поверхностная

Суть поверхностной пальпации заключается в сборе следующих данных.

1. Врач определяет степень напряженности брюшной стенки.
2. Проводится анализ брюшины на наличие отечности, которую необходимо отличать от увеличения жировой прослойки (ожирения) или же от напряжения (по причине вздутия живота, асцита).
3. Выявляется наличие и степень развития лимфатических узлов, метастаз, опухолей в брюшной стенке.

Поверхностная пальпация помогает определить локализацию и интенсивность болевых ощущений, их характер.

Проводится поверхностная пальпация живота легким нажатием кончиков пальцев на кожу, плавна переводя прикосновения от одной области к другой.

Если нет никаких явных патологий, пальцы врача не встречают никакого сопротивления. Реакция брюшной стенки на поверхностную пальпацию может выражаться в виде резистентности (сопротивлении) или же мышечного напряжения.

Резистентность представляет собой некое сопротивление, оказываемое на пальцы врача, проводящего осмотр. Свидетельствует она о наличии патологических изменений или воспалительных процессов в органах, находящихся в брюшной полости.

Мышечное напряжение же свидетельствует о том, что помимо самих органов эти изменения и процессы протекают и в данной области брюшной стенки.

Различие между этими реакциями достаточно непросто определить на ощупь. Заключается оно в том, что резистентность возникает лишь при прикосновении, в то время, как мышечное напряжение присутствует перманентно.

Поверхностная пальпация помогает выявить характер и локализацию патологий.

Для более тщательного осмотра «больного места» (или же, если поверхностная пальпация не позволила определить явные отклонения от нормы) проводящий осмотр врач переходит к глубокой пальпации.

Видео:

Глубокая

Глубокая пальпация отличается от поверхностной прежде всего интенсивностью нажатия руками врача на кожу живота пациента. Осуществляется как бы отделение руками внутренних органов друг от друга через брюшину. Основными задачами, которые стоят перед доктором при проведении глубокой пальпации, являются:

1. выявление местоположения внутренних органов относительно друг друга
2. определение объема, формы, характера поверхности, степени болезненности органов, наличие и характер их содержимого (если органы — полые)
3. проверка органов на наличие в них опухолей, определение характера и нюансов этих опухолей.

Степень проникновения пальцев рук доктора вглубь брюшины во многом зависит от уровня расслабленности брюшной стенки.

Диагностика органов во время глубокой пальпации проводится строго в определенном порядке по методу Образцова-Стражеско.

Сначала прощупывается сигмовидная кишка, после — слепая. Следом диагностируется подвздошная кишка, после чего — аппендикс. Затем врач переходит к пальпации поперечной ободочной кишки, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки и заканчивает почками. Органы довольно сильно прижимаются к задней брюшной стенке.

Видео

Алгоритм действий при проведении пальпации

Пальпация проводится натощак, после того, как пациент опорожнил кишечник. Лежа на спине, на кушетке необходимо постараться максимально расслабить мышцы живота. Иногда это бывает достаточно трудной задачей, потому врач может сознательно отвлекать больного разговором, усыпляя его «бдительность». Сам же доктор садится на стуле с правой стороны от пациента (причем стул должен стоять вровень с высотой кушетки).

Немаловажно то, что руки врача должны быть теплыми, так как в противном случае прикосновения холодными пальцами вызовут автоматическое напряжение мышц живота.

Приемы при пальпации могут различаться положением и углом наклона рук доктора, интенсивностью и характером движений. Все это зависит от результатов, которые врач ставит целью получить.

Поверхностная пальпация осуществляется нежными и почти неощутимыми прикосновениями кончиков пальцев врача к коже живота больного. Чуть изогнутой правой рукой врач проводит обследование всех областей живота против часовой стрелки, начиная с паховой и заканчивая. Затем проводится осмотр средней части живота сверху вниз. Пальпацию не начинают с участков, в которых ощущается боль.

Глубокая пальпация производится сведенными вместе пальцами, отделяя каждый орган от близлежащих в порядке, определенном Стражеско.

Проведение осмотра живота

Осмотр живота может быть как профилактическим (плановый медицинский осмотр), так и внеплановым в случае наличия жалоб пациента.

Процедура осмотра живота взрослого человека несколько отличается от осмотра живота ребенка. Связанно это с тем, что органы, расположенные в брюшной полости ребенка меньше, более тесно прилегают друг к другу, более восприимчивы к внешним раздражителям.

У взрослого

Проведение осмотра брюшной полости взрослого человека проводится в точности так, как описано выше. Сначала врач визуально оценивает видимые отклонения от нормы, затем преступает к поверхностной пальпации.

Следующий шаг – глубока пальпация, позволяющая более детально оценить состояние органов, находящихся в брюшной полости (и самой полости).

Стоит отметить, что у людей с развитой мускулатурой проведение пальпации может быть очень проблематичным.

Иногда эта процедура может попросту не иметь смысла.

У детей

Анатомия брюшной полости ребенка немного отличается расположением и размерами внутренних органов. Печень у детей выходит за пределы правого подреберья, что упрощает процедуру ее диагностики. Поджелудочная железа же расположена несколько глубже, нежели у взрослых. Желчный пузырь не пальпируется вообще.

Нужно учитывать и психологические особенности ребенка. Дети не всегда могут признаться, болит ли у них что-то, а иногда могут и преувеличить. Потому, врач в этом случае должен быть более скрупулезным и в большей степени полагаться на собственный опыт и знания.

Что если при пальпации болит живот?

Суть пальпации заключается в диагностике органов брюшной полости и самой полости с целью выявления патологических изменений. Возникновение болей при пальпации как раз таки и свидетельствует о наличии воспалительных процессов, протекающих в органах или брюшиене.

Характер и интенсивность болевых ощущений в животе у пациента при пальпации дают врачу представление о тех самых изменениях. Часто бывает так, что боль может возникнуть только при нажатии на определенный участок живота, в то время, как сама по себе она не ощущается.Боли могут возникать вследствие неправильно проведенной пальпации, когда врач слишком грубо осуществляет прощупывание.

Норма

Первое, на что обращает внимание врач при осмотре – внешний вид всех отделов живота и соответствие норме. В норме левая и правая половины должны быть симметричны, пупок — немного втянут. Подреберные дуги незначительно выражены.

Равномерное увеличение размеров живота может говорить об ожирении.

У беременных женщин увеличенный живот сочетается с появлением коричневой полосы в средней его части от лобка к пупку.

Асимметрия живота свидетельствует о явном увеличении какого-либо органа, наличии опухоли, кисты. Если же живот втянут, то у пациента возможен , менингит или столбняк.

Заключение

Необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья, не прибегая к помощи врача в самый последний момент. Иногда может быть довольно поздно. Своевременная и регулярная пальпация органов брюшной полости позволит Вам быть уверенным в том, что с Вами все в порядке. Предупредить заболевание заранее и не дать ему развиться всегда лучше, чем лечить его в запущенной форме, пытаясь запрыгнуть в последний вагон.

ПАЛЬПАЦИЯ (лат. palpatio поглаживание) - один из основных клинических методов непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения нек-рых функциональных явлений в организме. Пальпация широко применяется в повседневной врачебной практике при обследовании больного (см.).

Пальпация была известна еще в древности; о ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако этот метод продолжает совершенствоваться. История применения Пальпации свидетельствует о том, что для получения ценных клин, данных с ее помощью не только необходим опыт, но и тщательно разработанная общая методика. Физиол, основой П. являются осязание и температурное ощущение ощупывающими пальцами. При прощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, напр, через брюшную стенку, осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела превышает плотность промежуточной среды. При движении ощупывающих пальцев осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению; относительно мягкое тело (напр., кишку) можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой основе.

В зависимости от преследуемой цели при исследовании органа или системы П. ведут различно, но всегда по определенным правилам; несоблюдение их приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам. Напр., кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для установления толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности (при шоке, напр., обнаруживается резкая разница температуры), на симметричные суставы (кожа над воспаленным суставом теплее) и т. п.

Пульс ощупывают, придавливая к стенке артерии лежащие над ней ткани двумя пальцами. Голосовое дрожание (см.) определяют, приложив руку плашмя к грудной клетке и заставляя больного громко произносить отрывистые звуки. При П. живота (см.) руку плашмя кладут на живот и производят ею различные движения при поверхностной, ориентировочной П. или же вдавливают руку, согнув пальцы определенным образом при глубокой Пальпации, при этом пользуются приближением их к задней брюшной стенке во время выдоха и скользят по ней (скользящая Пальпация). При обследовании больных гинекол. или урол, заболеванием П. может проводиться с введением пальцев во влагалище или прямую кишку (см. Гинекологическое исследование , Ректальное исследование).

По способу различают поверхностную и глубокую П. Разновидностью последней является проникающая Пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов. Кроме того, выделяют П. обеими руками - бимануальную П., толчкообразную П.- для определения баллотирования плотных тел в жидкости (напр., печени в брюшной полости при асците) и скользящую П.-для исследования органов в глубине брюшной полости.

Несмотря на широкое применение рентгенографии, П. не потеряла значения для распознавания даже заболеваний костей и суставов, а для исследования лимфатических узлов (см.) остается незаменимым методом. Наряду с другими основными непосредственными методами клин, исследования П. имеет особое значение при изучении клин, анатомии и физиологии внутренних органов.

Пальпация сердца производится с целью определения местонахождения верхушечного толчка, изучения его свойств, а также для отыскания нек-рых колебаний и дрожаний в грудной (предсердечной) области («кошачье мурлыканье», короткие толчки при ритме галопа, шум трения перикарда), наблюдающихся при заболевании клапанов сердца, миокарда или перикарда. П. сердца производят в вертикальном и лежачем положении больного.

При П. верхушечного толчка определяют его местоположение, частоту, ритм и силу. В нек-рых случаях верхушечный толчок приобретает следующие особенности: он может стать куполообразным, производя впечатление подкатывающегося во время систолы под пальпирующие пальцы полушара, что наблюдается при значительной гипертрофии левого сердца, гл. обр. при недостаточности клапанов аорты. При аневризме левого желудочка сердечный толчок может быть разлитым и приобретает характерные особенности от пассивных движений измененной стенки сердца во врвхмя систолы; иногда к верхушечному толчку, перед ним в пресистоле или же после него в протодиастоле, присоединяются добавочные толчки, во время к-рых также выслушиваются добавочные тоны (ритм галопа). При недостаточности клапана аорты добавочный толчок может быть настолько выражен, что верхушечный толчок сердца становится двойным. Иногда во время или вместо толчка наблюдается сотрясение всей грудной области, что бывает при ранних экстрасистолах или при совпадении систолы предсердий с систолой желудочков при полной поперечной блокаде сердца. Путем пальпации в нек-рых случаях могут определяться и тоны сердца при их усилении (как короткие толчки).

Особое дребезжание ощущается при сужении или расширении отверстий сердца. Оно напоминает кошачье мурлыканье и зависит от звуковых вибраций низкой частоты, к-рые производит ток крови на месте сужения или расширения русла или патол, изменения клапанов сердца. Это дребезжание встречается чаще всего у верхушки при митральном стенозе, во втором межреберном промежутке справа - при сужении аорты и слева - при сужении легочной артерии. Оно может наблюдаться также у мечевидного отростка при сужении правого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности клапана аорты.

Пальпация пульса всегда имела большое значение в распознавании болезни. П. пульса дает возможность судить о ритме и ударном объеме сердца, об АД, о состоянии стенок артерий, иногда о заболевании клапанов сердца и о лихорадочном состоянии. Можно пальпировать любую доступную артерию, но удобнее ощупывать поверхностно расположенные артерии, как, напр., лучевую артерию, височную или сонную артерии. Чаще всего пальпируют лучевую артерию. Необходимо одновременно или последовательно прощупывать лучевые артерии на обеих руках, чтобы избежать ошибок при аномалии развития или расположения лучевой артерии, а также для установления разницы свойств пульса лучевых артерий (аневризма или коарктации аорты, сужение плечевой артерии). Во время ощупывания надавливают на артерию то одним, то другим пальцем; прижимая ее к подлежащей кости, производят скользящие движения пальцев в поперечном к оси артерии направлении для выяснения физических свойств стенок артерии. П. артерий ног необходима для постановки диагноза эндартериита, атеросклероза и других болезней периферических артерий.

Пальпация грудной клетки позволяет определить состояние костей, ее образующих (ребра, позвоночник, лопатки), изменения их формы, окостенение реберных хрящей, подвижность грудной клетки, а также болезненность ребер, лопаток и позвонков, для определения к-рой, кроме П., применяют и постукивание. При П. грудной клетки отмечают температуру кожи, возможную крепитацию в ней и другие физические свойства мягких тканей, а также болезненность их, в частности болевые точки в межреберьях. П. дает возможность определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцесс, флегмона), прорывы под кожу гнойного плеврита. Пальпаторно через грудную клетку могут быть установлены хрипы в легких, шум трения плевры, а также изменения в характере голосового дрожания.

Пальпация живота наряду с рентгенол. исследованием является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Этот метод, значение к-рого для клиники раньше других оценили франц. врачи, в частности Гленар (F. Glenard), разработан гл. обр. русскими терапевтами В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско и др. В. П. Образцов впервые дал подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительной системы в нормальном их состоянии. Это, во-первых, послужило основанием для применения Пальпации живота в клин, практике наравне с другими физическими методами обследования, во-вторых, позволило изучать еще в дорентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке; в-третьих, дало возможность, сравнивая физические свойства органов и их топографические отношения в норме и при различных патол. состояниях, делать чрезвычайно ценные заключения для диагностики заболеваний брюшной полости. В.П. Образцов и его ученики разработали в деталях технику П. брюшной полости.

При П. по методу Образцова - Стражеско мускулатура брюшного пресса у исследуемого должна быть расслаблена, а исследующий своими прикосновениями и приемами не должен вызывать ее напряжения. Для этого больной, расслабив всю мускулатуру, должен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или на кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно, глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием; иод голову больного подкла-дывают небольшую подушку. Врач садится лицом к больному с правой стороны кровати на жесткий стул, высота к-рого должна быть на уровне ложа больного. Помещение, где обследуют больного, должно быть теплым; руки у врача - теплыми и сухими.

Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя, по возможности, боли, т. к. всякое прикосновение к обнаженному животу холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. При вздутии живота больному иногда приходится предварительно назначать слабительное или клизмы для того, чтобы освободить кишечник, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса исследование нужно производить в теплой ванне. Нек-рые органы или их отделы (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почка, слепая кишка), опухоли более доступны для ощупывания в вертикальном положении больного. В вертикальном положении больного обследуют гл. обр. надчревье (подложечную область) и боковые области брюшной полости. Для обнаружения патол, процесса, меняющего морфол, состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, пользуются поверхностным и глубоким ощупыванием. Поверхностная П. является ориентировочной. Врач кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно прощупывает все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, болезненность и ее локализацию. В случае значительного увеличения паренхиматозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также при наличии больших опухолей даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако более ценную информацию дает глубокая систематическая П., для к-рой наиболее приемлемой является следующая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Для ощупывания желудка и кишок необходимо применять глубокую скользящую П. по методу Образцова.

Глубокая П. основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при выдохе, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Затем скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кривизна, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Скользящие движения пальцев начинают на нек-ром расстоянии от одной стороны исследуемого тела и заканчивают по другую его сторону. Движения пальпирующей руки обязательно совершают вместе с кожей, а не на коже. П. производят либо одной рукой, положив на нее другую руку для усиления давления, либо обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другую можно использовать или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля П. с целью уменьшить или преодолеть в этом месте сопротивление брюшной стенки, способствовать расслаблению брюшного пресса в р-не ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке.

Пальпация сигмовидной кишки ведется справа налево, перпендикулярно к оси кишки, к-рая обычно расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (linea umbilicoiliaca). П. производят сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или латеральной стороной мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, а затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят ее почти по всей периферии, т. е. прощупывают. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90-95 из 100 человек. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2-3 см, к-рый можно смещать в сторону в пределах 3-5 см. Она безболезненна, вяло и редко перистальтирует, урчащий звук при П. отсутствует.

Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка. При П. слепой кишки применяется та же методика, что и при П. сигмовидной кишки. При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают восходящую кишку на протяжении 10-12 см. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра диам. 2-3 см с закругленным дном. При надавливании на него слышно урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в пассивной ее подвижности в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка у мужчин расположен на 0,5 см выше межостной линии, у женщин - на 1 -1,5 см ниже ее.

При П. правой паховой области удается в 80-85% случаев прощупать на протяжении 15-20 см конечный отрезок подвздошной кишки, поднимающийся снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно linea umbilicoiliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки в глубине правой подвздошной ямки в форме мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец или карандаш; при выскальзывании его из-под пальцев слышится урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Его легче найти, предварительно прощупав брюшко большой поясничной мышцы, нахождение к-рого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу. П. отростка облегчается на сокращенном брюшке мышцы. Он прощупывается в 20-25% случаев в виде тоненького толщиной с гусиное перо безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако, если этот цилиндр прощупывается выше или ниже подвздошной кишки, нельзя быть уверенным, что это червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимф, пучок. Трудность П. червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; напр., при нахождении отростка позади кишки прощупать его невозможно. При воспалении отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность его отыскания путем П. значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, несколько согнутыми в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление их в области П., следует лучевой стороной левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и ни сходящей об о-д очной кишки применяют бимануальное ощупывание. По методу, предложенному В. X. Василенко, кисть левой руки подкладывают под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками. Т. к. положение этой кишки непостоянно, для ее отыскания определяют посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и ведут исследование отступя книзу на 2-3 см. П. производят, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота (билатеральная П.) и отодвинув кожу несколько вверх; затем постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота; дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу. Кишка прощупывается (если возможно ее пропалышровать) в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не прощупывается, то тем же приемом обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70% случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать.горизонтальные части двенадцатиперстной кишки и кривизны ободочной кишки, а также случайно попавшую в подвздошные ямки петлю тонкой кишки. Вообще же тонкая кишка ощупыванию не поддается. В связи с глубоким расположением, большой подвижностью и тонкими стенками прижать ее к задней стенке брюшной полости не удается, а без этого прощупать отрезок кишки в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного (см. Ректальное исследование). В прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигают на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктер заднего прохода и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1 - 2% р-ром кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает впереди у мужчин предстательную железу, а у женщин влагалищную часть шейки матки; по ней палец нужно продвинуть вверх и, обойдя крестцово-копчиковую складку, по возможности, дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку, к-рая находится на 11 -13 см выше заднего прохода. П. начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если больной присядет на корточки и слегка натужится. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают задне-крестцовую, а затем и боковые стенки. На основании П. врач составляет представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой оболочки, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства (прямокишечно-маточное углубление, T; excavatio rectouterina), предстательной железы, матки с ее придатками и костей таза.

При П. органов брюшной полости В. П. Образцов придерживался принципа двойной проверки обнаруженных явлений. Напр., для того чтобы удостовериться, что прощупанный отрезок кишки есть конечный отрезок подвздошной кишки, необходимо найти слепую кишку; для установления величины желудка данные П. проверяют перкуссией и «перкуторной пальпацией» желудка.

При прощупывании органов нужно пользоваться их дыхательными экскурсиями. П. начинают с более доступных органов, переходя затем к менее доступным. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю, вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой. Тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев, то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физических свойствах.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается при диагональном положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и легче прощупывается ее нижнепередний край. Прощупывание печени и желчного пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам к-рого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, к-рый пальпаторно можно проследить зачастую от левой подреберной области до правой, удается прощупать и верхнепереднюю и нижнезаднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью больного на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, создает возможность для больших экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного непосредственно у реберной дуги, по сосковой линии, и концами пальцев немного вдавливают брюшную стенку. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным, то для того чтобы знать, где расположить пальцы пальпирующей руки, нужно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 - 2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По данным В. П. Образцова, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При сильном вздутии живота для облегчения прощупывания исследование лучше производить натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости - после предварительного лапароцентеза (см.).

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и при П. печени. Находят край печени и сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы живота, производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего можно его обнаруячить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патол, процесса в нем самом или в окружающих его органах, напр, мягкоэластический пузырь - при закупорке общего желчного протока (признак Курвуазье - Террье), плотнобугристый пузырь - при переполнении камнями и при воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихо-лецистите.

Пальпация селезенки производится в положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахожде-нии края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 см ншке или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на нижние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно пропальпировать только при большом энтероптозе. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы крайне трудна ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу (в 4- 5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин). Уплотненная поджелудочная железа при циррозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. П. поджелудочной железы нужно производить утром натощак после приема слабительного. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и пропальпировать правый изгиб поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать легче, чем тело железы ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупы-ваемости железы нужно быть крайне осторожным, т. к. можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимф, узлов и пр.

Пальпация почек является наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин. Прощупывание в положении стоя производят по методике так наз. ф лайковой П, Врач сидит на стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк (т. е. боковую область живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной делает глубокие вдохи, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Т. о. исследуется сначала правый, а затем и левый фланк.

Нормально расположенная почка не прощупывается; прощупываемость почки при фланковой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить П. в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение больного и приемы П. те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц он приподнимает лежащую на них почку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, к-рая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу до выскальзывания почки и в этот момент составляют окончательное представление об ее величине, форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Ф. Гюйоном. Одновременно с II. почки в положении больного па спине должна проводиться П. на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, к-рые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник, без рентгеновского контроля быть не может.

П. лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Пальпация опухолeй брюшной полости является одним из важнейших способов их диагностики. Посредством ощупывания обнаруживают опухоль, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, подвижность, составляют представление о ее природе (воспаление, новообразование) и о возможности удаления ее оперативным путем. Ощупывание опухоли производят также под контролем рентгеноскопии.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных, расположены более поверхностно, нередко обнаруживаются при осмотре, отчетливо прощупываются, при напряжении брюшного пресса фиксируются, но хуже прощупываются, а при сокращении мышц не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутрибрюшинных опухолях. При дыхательных экскурсиях они перемещаются в переднезаднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западают во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, довольно тесно соприкасаются с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное - всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-киш. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли. Напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого детально изучают ее физические свойства - форму, плотность, эластичность, бугристость, наличие в ней флюктуации, болезненность и пр. Определение принадлежности опухоли тому или другому внутрибрюшинному органу становится возможным только после предварительной топографической П. всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо, т. к. из-за роста опухоли нормальные отношения в локализации органов зачастую бывают нарушены и извращены.

Библиография: Василенко В.Х. Методика пальпацп coli ascendentis et descendentis, Медич. журн., т. 5, в. 1, с. 203, 1935; Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Игнатов С. И. Руководство по клиническому исследованию ребенка, М., 1978; Образцов В. П. К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца, Киев, 1915; о н же, Избранные труды, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 41 и др., М., 1974; С т р аж e с -к о Н. Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости, Киев, 1951; Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 325, JI., 1971; С о h n Т. Die Palpablen Gebilde des normalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bd 1 - 3, B., 1905 -1911; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1, Philadelphia a. o., 1974; Glenard F. Les ptoses visc6rales, P., 1899; Goldschei-d e r, tiber die Physiologie des Palpiereris, Klin. Wschr., S. 961, 1923; Hausma nn T h. Die methodische Intestmalpalpation, B., 1910; N a e g e 1 i T h. Klinische Diagnose der Bauchgeschwulste, Miinchen, 1926.

B. Х. Василенко, H. Д. Стражеско; B. П. Бисярина (пед.).