Травмы

Лечение разрыва разгибателя пальца кисти. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Как повреждаются сухожилия разгибателей

Выделяют девять зон повреждений сухожилий разгибателей кисти. Повреждения в I и III зоне встречаются наиболее часто и расположены на уровне пальцев.

Повреждения сухожилий разгибателей кисти в I зоне сопровождаются либо молоткообразной деформацией пальца, либо его деформацией в виде шеи лебедя и связаны с повреждением объединенных боковых участков сухожилий возле дистальных межфаланговых суставов. Молоткообразная деформация может быть обусловлена разрывом сухожилий, но чаще возникает при внезапном сильном сгибании разогнутого пальца, сопровождающимся разрывом концевого участка сухожилия или отрывом сухожилия с костным фрагментом. При неудачном лечении молоткообразная деформация ведет к деформации пальца в виде шеи лебедя, которая обусловлена дисбалансом в работе собственных мышц кисти, мышц предплечья, осуществляющих разгибание пальцев. При разрыве дистального отдела сухожилия разгибателя возникает относительно избыточная тяга у проксимального межфалангового сустава, еще более усиливающаяся при смещении боковых волокон разгибателя к тылу. Если при этом имеется слабость ладонного апоневроза, то палец оказывается переразогнутым. В результате отсутствия противотяги со стороны разгибателей под действием тяги глубокого сгибателя палец становится согнутым в дистальном межфаланговом суставе, приобретает форму шеи лебедя.

При повреждениях сухожилий разгибателей кисти в III зоне разрывается центральная часть сухожилия, за счет чего возможно смещение боковых пучков в сторону ладони. Если повреждение в III зоне остается неустраненным, то возможно развитие петлевидной деформации пальца с потерей способности его разгибания в проксимальном межфаланговом суставе и боковым изгибом, возникающим под действием тяги смещенных боковых волокон сухожилия, отчего возникает переразгибание в дистальном межфаланговом суставе.

Диагностика повреждений сухожилий разгибателей кисти

Для распознавания повреждения сухожилий разгибателей кисти обычно достаточно объективного исследования. Разгибание пальца — более сложный процесс, чем сгибание, поскольку он определяется функционированием разгибателей предплечья, иннервируемых лучевым нервом и разгибателей, расположенных непосредственно в области кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами. При обследовании пациента следует помнить, что на уровне пястно-фаланговых суставов формируется объединенное сухожилие разгибателей и, несмотря на полный разрыв сухожилия проксимальнее сухожильных перемычек, способность активного разгибания в пястно-фаланговых суставах сохраняется. Более того, необходимо помнить, что собственные мышцы кисти обеспечивают сгибание в пястно-фаланговых, разгибание в межфаланговых суставах, и указанные движения могут сохраняться даже при полном разрыве общего разгибателя пальцев. Одновременное разгибание в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах возможно лишь при содружественном функционировании разгибателей пальцев, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти. Таким образом, тщательное обследование и настороженность позволяют правильно установить правильный диагноз.

И хотя нередко повреждения сухожилий разгибателей проявляются их разрывами, более часто происходят их подкожные (закрытые) повреждения и первоначально остаются нераспознанными вследствие неадекватного обследования и из-за того, что для развития дисбаланса в функции сухожилий разгибателей, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти, необходимо 2-3 нед. Первичной причиной повреждения проксимальных межфаланговых суставов является сильное сгибание разогнутых в них пальцев. Обычно при этом у пациента возникает в проксимальном межфаланговом суставе, избыточная подвижность на уровне тыла основания средней фаланги. На боковом снимке иногда видны малые отрывные переломы.

Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти

Лечение повреждений мягких тканей, сопровождающихся молоткообразной деформацией или отрывом небольших костных фрагментов, заключается в иммобилизации с переразгибанием в течение 6 нед. Сшивание сухожилия не рекомендуется, потому что в этой области, относящейся к I зоне, сухожилие очень тонкое и характеризуется недостаточным кровоснабжением. Деформация в виде шеи лебедя предотвращают адекватной коррекцией молоткообразной деформации. Если же указанная деформация все же возникает, то может потребоваться сшивание тканей у дистального межфалангового сустава или более серьезная реконструкция.

При небольших отрывных переломах лечение заключается в иммобилизации пальца с гиперразгибанием проксимального межфалангового сустава или в трансартикулярной фиксации спицами. При отрывах более трети суставной поверхности некоторые рекомендуют открытую репозицию и внутрисуставную фиксацию. Однако при этом частота осложнений превышает 50% и некоторые исследователи полагают, что, несмотря на изначальную потерю конгруэнтности суставных поверхностей при иммобилизации с гиперразгибанием, всегда происходит их ремоделирование. По этой причине многие хирурги при наличии ладонного подвывиха в дистальном межфаланговом суставе рекомендуют выполнять закрытую репозицию и трансартикулярную фиксацию этого сустава спицами в положении гиперразгибания. Указанное лечение также показано, если пациент плохо переносит длительную иммобилизацию наружными устройствами.

Лечение бутоньерочной деформации предусматривает динамическую иммобилизацию проксимального межфалангового сустава в гиперразгибании в сочетании со сгибательной гимнастикой дистального межфалангового сустава. Если это лечение не позволяет устранить сгибательную деформацию проксимального межфалангового сустава, не обеспечивает смещения боковых пучков сухожилия к тылу, то может потребоваться хирургическое лечение. Описан ряд способов, предусматривающих либо разъединение мягких тканей, либо реконструкцию сухожилий. Исходы этих методов лечения непредсказуемы, поэтому к ним следует прибегать только после отсутствия эффекта от длительного закрытого лечения.

Осложнения лечения

Раньше повреждения сухожилий разгибателей восстанавливали в экстренном порядке, с последующей фиксацией запястья в положении разгибания, пальцев — в умеренном сгибании на протяжении 3-4 нед. Часто это приводило к формированию сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями, особенно при повреждениях с раздроблением или сопутствующих переломах. По этой причине возрастает интерес к хирургическим вмешательствам, выполняемым в плановом порядке, с особым вниманием к совершенствованию техники . Показано, что лучшие результаты достигаются при контролируемой двигательной активности по сравнению с длительной иммобилизацией. При возможности сотрудничества с пациентом часто сразу после повреждения используется динамическая иммобилизация с переразгибанием.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осторожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Открытая травма

Резаная рана
Раздавливание

Классификация молоткообразных пальцев

Закрытая травма, +/- отрывной перелом
Самое частое повреждение

Открытое повреждение сухожилия на уровне

Сочетанный дефект кожи и сухожилия

Повреждение на уровне зоны роста

Повреждение от переразгибания
> 50% переломы суставной поверхности
Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах

Чаще у подростков/молодых мужчин
Чаще у женщин среднего возраста

Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
Без костного фрагмента:

восемь недель непрерывного шинирования
еще четыре недели на ночь

С костным фрагментом:

Шесть недель непрерывной иммобилизации

Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Цели терапии

Способствовать сращению сухожилия
Довести функцию до максимума
Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Типы шин

Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
Штампованная пластиковая (Stack)
Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Применение шины

Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

Начинают осторожные упражнения на сгибание
В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

Мацерация/некроз кожи
Мацерация/некроз ногтевого ложа.
Аллергия на пластырь
Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
Возможна коррекция путем закрытой репозиции
Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Тип 4В

Повреждение от избыточного сгибания
Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Тип 4С

Повреждение от переразгибания
> 50% переломы суставной поверхности
Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.

Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
Наложить защитную шину.
Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Послеоперационное лечение

Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Послеоперационное веление

Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

Закрытое повреждение центрального пучка.
Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
Открытое повреждение центрального пучка.
Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

Сухожилие может быть сшито.
При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Шов сухожилия

Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Обследование

Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
Анализы крови.
Посев раневого отделяемого.
Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
Начать внутривенное введение антибиотиков.
Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
Расширить рану проксимально и дистально.
Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
Первичное ушивание раны не проводится.
Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
Использование свободного сухожильного трансплатата.
Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

Восстанавливают сухожилия как описано выше.
При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
Утрата функции после травмы может быть вследствие:

Пересечения мышцы
Повреждения нерва

Комбинации и того и другого
Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

В травматологической практике чаще всего встречаются повреждения рук, 30% от общего количества пациентов обращаются к врачам с травмами кистей. Это обусловлено тем, что практически все виды работ человек выполняет при помощи рук. Часты случаи повреждения и разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти. Благодаря особому анатомическому строению, минимальному количеству жировой и мышечной ткани, на первый взгляд, не глубокий порез может не только повредить кожу, но и добраться до сухожилий.

Кисть условно разделяют на три отдела:

Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:

мышцы большого пальца;
комплекс мышц мизинца;
средняя группа мышц.

Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Классификация разрывов сухожилий

Важным фактором при классификации травм кисти является время, прошедшее с момента повреждения до момента обращения к врачу травматологу. Свежими называют повреждения, давность которых не превышает трехдневного срока, по истечении этого времени диагностируют несвежие травмы. К застарелым относят ранения кисти, произошедшие более 21 дня назад.

Количество поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти также влияет на определения класса травмы, возможны:

изолированный разрыв (нарушена целостность одного из волокон);
множественный (разрыв нескольких сухожилий);
комбинированный (задействованы различные виды тканей — нервные окончания, кровеносные сосуды, связки, сухожилия).

Подкожный разрыв сухожилия классифицируют как закрытую травму, при наличии рассечений кожного покрова – открытую.

В зависимости от фактора, ставшего причиной нарушения целостности сухожилия, определяют острую или дегенеративную форму травмы. Острая становится последствием разрезов, укусов, дегенеративная наступает по причине износа (дегенерации) волокон при постоянных, однотипных физических нагрузках или из-за болезней, вызвавших изменения в строении тканей.

Диагностика

Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы. К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав). При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые — не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.

Способы лечения

При выборе метода лечения решающими факторами становятся класс повреждения, скорость обращения пострадавшего за медицинской помощью.

Без операции можно обойтись в случаях ранних, закрытых, изолированных, неполных разрывов. Применяются методы консервативного лечения. Проводится иммобилизация, симптоматическая медикаментозная терапия. После снятия шины (гипса) назначаются реабилитационные процедуры.

В комплексе с медикаментозным возможно лечение народными средствами, при тендинитах сухожилий хороший эффект дает куркумин, его используют как приправу при приготовлении блюд. Данное средство ведет к снижению отеков и болевых ощущений. Противовоспалительным и общеукрепляющим средством является отвар ягод черемухи (одна столовая ложка заливается 250 мл кипятка), пьют по нескольку глотков в течение суток.

Смесь из измельченного корня имбиря и сассапареля запаривают стаканом кипятка, пьют по 2 ч.л. каждые 6 часов, настой благотворно влияет при воспалении сухожилий, можно применять в период реабилитации после разрыва разгибателя пальца. Применение средств народной медицины необходимо согласовать с лечащим врачом, бесконтрольное употребление лекарственных трав может привести к осложнениям.

В остальных случаях показано оперативное вмешательство. Чем скорее будет проведена операция, тем положительнее прогноз по восстановлению двигательных функций верхней конечности.

Операция направлена на:

соединение разорванных участков волокон;
фиксацию сухожильного волокна при отделении его от места анатомического крепления;
по показаниям проводится санация раневой поверхности, удаляются некротические участки тканей (при ранах с большой зоной повреждения);
фиксацию или удаление костных отломков;
внутреннее шинирование;
ведется работа по зашиванию, восстановлению капсулы поврежденного сустава пальца.

Во избежание послеоперационных разрывов и осложнений накладывается шина из полимерных материалов или гипсовая повязка. Длительность ношения фиксирующей повязки — 4 недели и более. При раннем снятии средств иммобилизации возможно прорезание сухожильных швов, разрыв еще не сформировавшихся рубцов, патологическое сгибание пальцев возобновится.

В дальнейшем больной не требует постоянного врачебного наблюдения, переводится на режим дневного стационара.

Реабилитация после травмы

Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

МКБ-10

S66

Общие сведения

Анатомия

Сухожилия – плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны , разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия . Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру , выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.