Лейкоз представляет собой целую группу злокачественных болезней системы кроветворения. У всех заболеваний этой группы есть общая характеристика, которая заключается в том, что злокачественные клоны образуются из гемопоэтических клеток костного мозга.

Симптомы

Клиническая картина одинакова для всех типов лейкозов. Начало заболевания может быть внезапным. Тяжёлое состояние больного при поступлении в стационар может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Источник www.medmoon.ru

Причины

Медики именуют лейкоз многофакториальным заболеванием, то есть на сегодняшний день выявлено очень большое количество факторов, которые могут послужить поводом для развития лейкоза. Современная медицина подразделяет данные причины на четыре большие группы. К первой группе относятся инфекционно-вирусные причины лейкоза. Вирусов в нашем мире, конечно же, предостаточно. Воздействуя на организм человека, некоторые вирусы способствуют преобразованию нормальной клетки в раковую.

Что касается второй группы причин, то она включает в себя все наследственные факторы. Научно доказано, что если в семье хотя бы один человек болеет лейкозом, данное заболевание обязательно даст о себе знать у его детей, внуков либо правнуков. Лейкоз довольно часто встречается и в семьях, где у одного либо двух родителей имеются наследственные хромосомные дефекты. К таким дефектам можно причислить: синдром Тернера, синдром Блюма, синдром Дауна, синдром Фанкони и некоторые другие. Есть случаи развития лейкозов и при наследственных заболеваниях, которые связаны непосредственно с дефектами иммунной системы.

К третьей группе причин развития лейкозов можно причислить действие химических, а также лейкозогенных факторов. Если говорить более простым языком, то причинами развития лейкозов могут стать цитостатики, которые назначаются больному при лечении онкологических заболеваний, антибиотики пенициллинового ряда, а также цефалоспорины. Запомните, применение всех вышеперечисленных лекарственных препаратов должно быть ограниченным. Если говорить о воздействии химических веществ, то это могут быть моющие средства синтетического происхождения, линолеум, ковровые покрытия и так далее и тому подобное.

И, наконец, четвертая группа причин развития лейкозов – это лучевое воздействие. Клиническими исследованиями было установлено, что при любом виде лейкоза возможно прямое участие радиационного повреждения хромосом в развитии опухоли. Объясняется это тем, что клеткам, которые составляют субстрат опухоли, на самом деле присущи свои же радиационные повреждения.

Источник tiensmed.ru

Признаки

Признаки острого лейкоза

Как и любое острое заболевание, острый лейкоз начинается внезапно. Резко поднимается температура, присоединяются бактериальные инфекции, например, ангины. Все это сопровождается выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, болями в костях и суставах. Увеличиваются все органы кроветворения: печень, селезенка, лимфатические узлы. Появляется повышенная кровоточивость, точечные кровоизлияния и синяки на теле, носовые, а иногда и внутренние кровотечения. Больные тают на глазах: снижается вес тела, появляется восковая бледность. В крови в этот период можно обнаружить большое количество бластов. Острые лейкозы без лечения очень быстро приводят к гибели больного. Но при своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев наступает выздоровление.

Признаки хронического лейкоза

Хронический лейкоз начинается и протекает медленно, иногда его обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. Сначала появляется некоторая утомляемость, слабость, плохой аппетит, затем постепенно присоединяются более характерные для лейкозов признаки: частые инфекции и кровоточивость. Увеличиваются размеры печени, селезенки, лимфатических узлов.

Периоды обострения обычно сменяются периодами ремиссии (временного отсутствия признаков заболевания). При хронических лейкозах больные живут без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы могут переходить в неподдающиеся лечению острые формы (бластные кризы).

Источник womenhealthnet.ru

Классификация

Все лейкозы в зависимости от их способности к росту и развитию разрастающихся неопластических клеток подразделяются на два основных вида — острые и хронические. В первом случае развитие клеточных элементов практически отсутствует, и в крови накапливается большой объём незрелых клеток на ранних стадиях дифференцировки, что обусловливает угнетение всех ростков гемопоэза (кроветворения). Данные признаки имеют место более чем в 80% всех случаев.

Хронический же лейкоз даёт популяцию уже в определённой мере развившихся гранулоцитарных клеток, постепенно замещающих нормальные кровяные тельца. При этом следует чётко понимать, что острый лейкоз не способен переходить в хронический и наоборот.

В течении острого лейкоза выделяют три стадии. Первая — начальная, обычно оцениваемая уже ретроспективно, так как клинически она либо вовсе не проявляется, либо сопровождается незначительной общей слабостью, обострением уже имевшихся ранее хронических заболеваний, активизацией герпес-вирусной или другой инфекции. Показатели крови могут быть в норме или несколько повышены/понижены.

Развёрнутая стадия острого лейкоза характеризуется ярко выраженными объективными симптомами и состоит из периодов обострений и ремиссий, заканчиваясь или полным излечением, или переходом в третью, терминальную фазу, когда отмечается полное угнетение системы кроветворения и химиотерапия уже не даёт никакого эффекта.

Что касается хронического лейкоза, он может вовсе не иметь какой-либо начальной фазы. Даже после установления диагноза, он может тянуться годами, имея относительно доброкачественное течение. Это моноклоновая фаза хронического лейкоза, сопряжённая с присутствием одного клона неопластических клеточных элементов. Развитие следующей, поликлоновой стадии (стадии бластного криза) обусловлено возникновением вторичных опухолевых клонов. В этом случае процесс уже будет идти быстро с появлением множества бластных форм, именно в этом периоде погибает большая часть (около 80%) больных хроническими лейкозами.

В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, бластные и цитарные лейкозы. Исходя из представлений о кроветворении, то есть по цитогенезу острые лейкозы бывают лимфобластными, миелобластными, монобластными, миеломонобластными, эритромиелобластными, мегакариобластными и недифференцированными, а хронические, имеющие миелоцитарное происхождение делят на миелобластные, нейтрофильные, эозинофильные, базофильные, а также миелосклероз, эритремию или истинную полицитемию и эссенциальную тромбоцитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного происхождения относят хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы (миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию Вальденстрёма, болезнь Сезари — лимфоматоз кожи, болезнь тяжёлых альфа-цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного ряда — хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X (гистиоцитоз из клеток Лангерганса) и хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Источник rusmedserv.com

У детей

Лейкоз у детей (лейкемия) – системный гемобластоз, сопровождающийся нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. В детской онкогематологии частота лейкозов составляет 4-5 случаев на 100 тыс. детей. Согласно статистике, острый лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста (примерно 30%); наиболее часто рак крови поражает детей в возрасте 2-5 лет. Актуальной проблемой педиатрии служит наблюдаемая в последние годы тенденция к росту заболеваемости лейкозами среди детей и сохраняющаяся высокая летальность.

Причины

Некоторые аспекты развития лейкоза у детей до настоящего времени остаются неясными. На современном этапе доказано этиологическое влияние радиационного излучения, онкогенных вирусных штаммов, химических факторов, наследственной предрасположенности, эндогенных нарушений (гормональных, иммунных) на частоту возникновения лейкоза у детей. Вторичный лейкоз может развиться у ребенка, перенесшего в анамнезе лучевую или химиотерапию по поводу другого онкологического заболевания.

На сегодняшней день механизмы развития лейкоза у детей принято рассматривать с точки зрения мутационной теории и клоновой концепции. Мутация ДНК кроветворной клетки сопровождается сбоем дифференцировки на стадии незрелой бластной клетки с последующей пролиферацией. Таким образом, лейкозные клетки – есть не что иное, как клоны мутировавшей клетки, неспособные к дифференцировке и созреванию и подавляющие нормальные ростки кроветворения. Попадая в кровь, бластные клетки разносятся по всему организму, способствуя лейкемической инфильтрации тканей и органов. Метастатическое проникновение бластных клеток через гематоэнцефалический барьер приводит к инфильтрации оболочек и вещества головного мозга и развитию нейролейкоза.

Отмечено, что у детей с болезнью Дауна лейкоз развивается в 15 раз чаще, чем у других детей. Повышенный риск развития лейкоза и других опухолей имеется у детей с синдромами Ли-Фраумени, Клайнфельтера, Вискотт-Олдрича, Блума, анемией Фанкони, первичными иммунодефицитами (Х-сцепленной агаммаглобулинемией, атаксией-телеангиэктазией Луи-Барр и др.), полицитемией и др.

Источник krasotaimedicina.ru

Диагностика

Пункция костного мозга - основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с его гипоплазией (подавление гемопоэза) и увеличенным содержанием в нём волокнистых структур.

Миелограмма (количественная характеристика всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза; морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение числа промежуточных форм лейкозных клеток; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-ре-акция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлора-цетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетат эстеразу.

Иммунофенотипирование бластов (проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии). Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 21-7 и рис. 21-36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых, морфологически не дифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз.

Источник medicalplanet.su

Лечение

Во-первых, врач должен определить, связаны ли имеющиеся у пациента симптомы с лейкозом, или они вызваны анемией, или инфекционным заболеванием. Если в крови и костном мозге обнаружены клетки, характерные для лейкемии, дальнейшие исследования проводятся для того, чтобы определить тип лейкоза и наметить программу лечения.

Диагноз острого лейкоза предполагается, когда при проведении нескольких анализов крови выявляется патологически повышенное количество лейкоцитов. Для подтверждения этого диагноза проводят биопсию костного мозга.

Для лечения острого лейкоза проводят химиотерапию, применяя различные комбинации противоопухолевых препаратов. Целью лечения является уничтожение опухолевых клеток.

Доза таких препаратов должна быть тщательно подобрана для того, чтобы опухолевые клетки были уничтожены, а здоровые клетки организма не пострадали. Первая фаза лечения — индукционная терапия. В этот период больной получает наиболее интенсивное лечение в течение 4-6 недель. Этот этап терапии, как правило, вызывает ремиссию заболевания, которая, однако, может оказаться лишь временной, если не продолжать терапию.

Вторая фаза лечения закрепляющая терапия, целью которой является уничтожение патологических клеток, присутствующих на этот момент в организме. Препараты, которые получает пациент в этой фазе, необходимы для преодоления возможной устойчивости к терапии. Поддерживающая химиотерапия обычно продолжается 2-3 года.
Большинство пациентов остается в стационаре в течение первой фазы лечения, поскольку существует высокий риск инфицирования, а также развития тяжелого кровотечения. Поскольку эти препараты подавляют продукцию лейкоцитов возможно ухудшение самочувствия, могут потребоваться частые переливания крови.

Важной частью лечения может стать трансплантация костного мозга. Это сложная процедура, при которой все продуцируемые клетки крови вначале разрушаются облучением, а затем новые клетки от подходящего донора вводятся в костный мозг со здоровыми клетками. Для предотвращения вторжения опухолевых клеток из костного мозга возможно проведение лучевой терапии.

На сегодняшний день все более количество случаев острого лейкоза успешно поддается терапии, прогноз существенно улучшается, особенно у детей; все большее число пациентов вылечивается. В 90% случаев и более достигается ремиссия, половина пациентов выживает в течение 5 и более лет.

Источник health.mail.ru

Химиотерапия

Схемы и программы химиотерапии зависят от вида лейкоза. Различают химиотерапию острого лимфообластного лейкоза и химиотерапию миелообластного лейкоза. Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелобластного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата all-транс-ретиноевой кислоты (ATRA) кардинально изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный.

Острые лейкозы - это системное злокачественное заболевание кроветворной ткани костного мозга, морфологическим субстратом которого выступают бластные клетки (клетки на ранней стадии развития, незрелые), которые поражают костный мозг, вытесняя нормальные клеточные элементы и распространяясь не только по органам кроветворения, но и в другие органы и системы, в том числе ЦНС.

При остром лейкозе в крови накапливается большое количество бластных клеток, что приводит к угнетению нормального кроветворения всех ростков. Такие признаки выявляются в крови более чем в 80% случаев.

Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль, слабость, судороги, рвота, нарушение походки и зрения.

Некоторые больные могут жаловаться на в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.

Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки. При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.

Источник lechimdoma.ucoz.ru

Профилактика

Для профилактики лейкоза очень важно регулярно посещать врача для прохождения осмотра и сдавать все требуемые лабораторные анализы. При выявлении признаков заболевания важно срочно посетить врача. В настоящее время не существует каких-либо четких мер для профилактики лейкоза, но при достижении ремиссии становится необходимо проведение правильной поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Важен постоянный контроль пациента врачами педиатром и онкогематологом. После завершения лечения лейкоза человеку не следует переезжать в места с отличающимися климатическими показателями или подвергать свой организм любым процедурам, связанным с физиотерапией. Детям, которые переболели лейкозом, важно делать профилактические прививки в соответствии со специально разработанным врачами графиком.

– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.

Еще недавно диагноз «лейкоз» считался смертельным приговором. Методы, применяемые для борьбы со злокачественными образованиями, были неэффективны в случае с лейкозом. Но конец прошлого века был ознаменован разработкой не одной, а сразу нескольких методик лечения этого безжалостного недуга, которые позволяли навсегда избавиться от болезни. Современные методы применимы и для детей, страдающих острой формой лейкемии. Как выявить лейкоз, симптомы лейкоза и проявление этой болезни, — вот о чем вы узнаете прямо сегодня.

Лейкемия, лейкоз или иначе «белокровие» является заболеванием лейкоцитов, которые служат основными защитниками нашего организма от любых агрессивных внешних воздействий. Одним из способов борьбы с врагами является способность лейкоцитов растворять вирусы и бактерии в своем теле. При данном заболевании костный мозг вырабатывает неполноценные, незрелые лейкоциты, неспособные эффективно выдерживать натиск вражеских микроорганизмов. Такие кровяные тельца называют бластами.

Причины появления такого заболевания, как лейкоз, до сих пор медициной полностью не изучены. Предполагается, что возникновение лейкемии объясняется предрасположенностью к ней организма. Пусковым крючком к запуску смертельной аномалии могут стать вирусные заболевания, воздействие облучения, химических веществ. Это заболевание может иметь как острую, так и хроническую формы.

Симптомы лейкемии

Это страшная болезнь, потому хочется знать, как выявить лейкоз. Острому лейкозу характерен резкий скачок температуры тела вверх. В качестве попутчика может выступать любая инфекционная болезнь. Может наблюдаться сильная рвота, слабость, болевые ощущения в костях и суставах. Внутренние органы увеличиваются, возникает сильная кровоточивость. Если симптомы этого грозного заболевания будут проигнорированы, то велика вероятность летального исхода.

Хроническому лейкозу сопутствует быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, увеличенные селезенка и лимфатические узлы. Возможно возникновение различных инфекционных болезней, диагностирование которых и может стать причиной обнаружения лейкоза. Человек может жить несколько лет, не подозревая о своем недуге. Если выявить его своевременно, до перехода в острую фазу, то есть шанс остановить эту болезнь навсегда. При заболевании лейкемией пожилых людей, их продолжительность жизни практически не изменяется от ожидаемой.

Детский лейкоз

Родители ребенка могут сами выявить лейкоз: в первую очередь они должны заметить быструю утомляемость, причиной которой является снижение количества эритроцитов. Кожа становится бледной, может открыться кровотечение из носа, при малейших ушибах образуются гематомы, появляются болевые ощущения в костных тканях. Увеличение размеров селезенки и печени приводит к увеличению живота. Велика вероятность возникновения инфекционного заболевания, которое протекает с высокой, трудно сбиваемой температурой. Ребенок страдает припадками, у него появляется рвота и сильная головная боль. При лейкемии происходит увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы.

Хотя бороться с лейкозом научились недавно, процент полностью выздоровевших пациентов довольно высок. Лечение проводится в полной изоляции от внешнего мира с целью предохранить ослабленный организм от попадания инфекций. В настоящее время врачи ведут исследования по выяснению причин появления лейкоза, что приведет к разработке еще более эффективных лекарственных препаратов.

Лейкоз (лейкемия): виды, признаки, прогнозы, лечение, причины возникновения

Лейкоз - тяжелое заболевание крови, которое относится к неопластическим (злокачественным) . В медицине оно имеет еще два названия - белокровие или лейкемия . Это заболевание не знает возрастных ограничений. Им болеют дети в разном возрасте, в том числе и грудные. Оно может возникнуть и в молодости, и в среднем возрасте, и в старости. Лейкоз в равной степени поражает, как мужчин, так и женщин. Хотя, согласно статистике, люди с белым цветом кожи заболевают им значительно чаще, чем темнокожие.

Типы лейкозов

При развитии лейкоза происходит перерождение определенного вида кровяных клеток в злокачественные. На этом основывается классификация заболевания.

1. При переходе в лейкозные клетки (кровяных клеток лимфатических узлов, селезенки и печени) оно название носит название ЛИМФОЛЕЙКОЗ.
2. Перерождение миелоцитов (кровяных клеток, образующихся в костном мозгу) приводит к МИЕЛОЛЕЙКОЗУ.

Перерождение других видов лейкоцитов, приводящее к лейкозу, хотя и встречается, но гораздо реже. Каждый из этих видов делится на подвиды, которых достаточно много. Разобраться в них под силу только специалисту, на вооружении которого имеется современная диагностическая техника и лаборатории, оснащенные всем необходимым.

Деление лейкозов на два основополагающих вида объясняется нарушениями при трансформации разных клеток – миелобластов и лимфобластов. В обоих случаях вместо здоровых лейкоцитов в крови появляются лейкозные клетки.

Помимо классификации по типу поражения, различают острый и хронический лейкоз. В отличие от всех других заболеваний, эти две формы белокровия не имеют ничего общего с характером протекания болезни. Их особенность в том, что хроническая форма практически никогда не переходит в острую и, наоборот, острая форма ни при каких обстоятельствах не может стать хронической. Лишь в единичных случаях, хронический лейкоз может быть осложнен острым течением.

Это обусловлено тем, что острый лейкоз возникает при трансформации незрелых клеток (бластов) . При этом начинается их стремительное размножение и происходит усиленный рост. Этот процесс невозможно контролировать, поэтому вероятность смертельного исхода при этой форме заболевания достаточна высока.

Хронический лейкоз развивается, когда прогрессирует рост видоизмененных полностью созревших кровяных клеток или находящихся в стадии созревания . Он отличается длительностью протекания. Пациенту достаточно поддерживающей терапии, чтобы его состояние оставалось стабильным.

Причины возникновения белокровия

Что именно вызывает мутацию кровяных клеток, в настоящее время до конца не выяснено. Но доказано, что одним из факторов, вызывающих белокровие является радиационное облучение. Риск возникновения заболевания появляется даже при незначительных дозах радиации. Кроме этого, существуют и другие причины лейкоза:

• В частности, лейкоз могут вызвать лейкозогенные лекарственные препараты и некоторые химические вещества, применяемые в быту, например, бензол, пестициды и т.п. К лекарствам лейкозогенного ряда относятся антибиотики пенициллиновой группы, цитостатики, бутадион, левомицитин, а также препараты, используемые в химиотерапии.
• Большинство инфекционно-вирусных заболеваний сопровождается вторжением вирусов в организм на клеточном уровне. Они вызывают мутационное перерождение здоровых клеток в патологические. При определенных факторах эти клетки-мутанты могут трансформироваться в злокачественные, приводящие к лейкозу. Самое большое количество заболеваний лейкозом отмечено среди ВИЧ-инфицированных.
• Одной из причин возникновения хронического лейкоза является наследственный фактор, который может проявить себя даже через несколько поколений. Это - самая распространенная причина заболевания лейкозом детей.

Этиология и патогенез

Основные гематологические признаки лейкоза - изменение качества крови и увеличение числа молодых кровяных телец. При этом повышается или понижается. Отмечается , лейкопения и . Для лейкемии характерны нарушения в хромосомном наборе клеток. Опираясь на них, врач может делать прогноз болезни и выбирать оптимальную методику лечения.

Общие симптомы лейкемии

При лейкозе большое значение имеет правильно поставленный диагноз и своевременно начатое лечение. На начальной стадии симптомы лейкоза крови любого вида больше напоминают простудные и некоторые другие заболевания. Прислушайтесь к своему самочувствию. Первые проявления белокровия проявляются следующими признаками:

1. Человек испытывает слабость, недомогание. Ему постоянно хочется спать или, наоборот, сон пропадает.
2. Нарушается мозговая деятельность: человек с трудом запоминает происходящее вокруг и не может сосредоточиться на элементарных вещах.
3. Кожные покровы бледнеют, под глазами появляются синяки.
4. Раны долго не заживают. Возможны из носа и десен.
5. Без видимой причины повышается температура. Она может длительное время держаться на уровне 37,6º.
6. Отмечаются незначительные боли в костях.
7. Постепенно происходит увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.
8. Заболевание сопровождается усиленным потоотделением, сердцебиение учащается. Возможны головокружения и обмороки.
9. Простудные заболевания возникают чаще и длятся дольше обычного, обостряются хронические заболевания.
10. Пропадает желание есть, поэтому человек начинает резко худеть.

Если вы заметили у себя следующие признаки, то не откладывайте визит к гематологу. Лучше немного перестраховаться, чем лечить болезнь, когда она запущена.

Это - общие симптомы, характерные для всех видов лейкемии. Но, для каждого вида имеются характерные признаки, особенности течения и лечения. Рассмотрим их.

Видео: презентация о лейкемии (eng)

Лимфобластный острый лейкоз

Этот вид лейкоза наиболее часто встречается у детей и юношей. Острый лимфобластный лейкоз характеризуется нарушением кроветворения. Вырабатывается излишнее количество патологически измененных незрелых клеток - бластов. Они предшествуют появлению лимфоцитов. Бласты начинают стремительно размножаться. Они скапливаются в лимфатических узлах и селезенке, препятствуя образованию и нормальной работе обычных кровяных клеток.

Болезнь начинается с продромального (скрытого) периода. Он может продолжаться от одной недели до нескольких месяцев. У заболевшего человека нет определенных жалоб. Он просто испытывает постоянное чувство усталости. У него появляется недомогание из-за повышенной до 37,6° температуры. Некоторые замечают, что у них увеличились лимфатические узлы в зоне шеи, подмышек, паха. Отмечаются незначительные боли в костях. Но при этом человек продолжает выполнять свои трудовые обязанности. Через какое-то время (у всех оно разное) наступает период ярко выраженных проявлений. Он возникает внезапно, с резким усилением всех проявлений. При этом возможны различные варианты острой лейкемии, на возникновение которых указывают следующие симптомы острого лейкоза:

• Ангинозные (язвенно-некротические) , сопровождающиеся ангиной в тяжелой форме. Это - одно из самых опасных проявлений при злокачественном заболевании.
• Анемические . При этом проявлении начинает прогрессировать анемия гипохромного характера. Количество лейкоцитов в крови резко возрастает (с нескольких сотен в одном мм³ до нескольких сот тысяч на один мм³). О белокровии свидетельствует то, что более 90% крови состоит из клеток-родоначальников: лимфобластов, гемогистобластов, миелобластов, гемоцитобластов. Клетки, от которых зависит переход к созревшим (юные, миелоциты, промиэлоциты) отсутствуют. В результате, число и лимфоцитов снижается до 1%. Понижено и количество тромбоцитов.

• Гемморагические в виде кровоизлияний на слизистую, открытые участки кожи. Возникают истечения крови из десен и , возможны маточные, почечные, желудочные и кишечные кровотечения. В последней фазе могут возникнуть плевриты и пневмонии с выделением геморрагического экссудата.
• Спленомегалические - характерное увеличение селезенки, вызываемое повышенным разрушением мутированных лейкоцитов. При этом больной испытывает чувство тяжести в области живота с левой стороны.
• Нередки случаи, когда лейкемический инфильтрат проникает в кости ребер, ключицы, черепа и т.д. Он может поражать костные ткани глазной впадины. Эта форма острого лейкоза носит название хлорлейкемии.

Клинические проявления могут сочетать в себе различные симптомы. Так, например, острый миелобластный лейкоз редко сопровождается увеличением лимфатических узлов. Это не типично и для острого лимфобластного лейкоза. Лимфатические узлы приобретают повышенную чувствительность только при язвенно-некротических проявлениях хронического лимфобластного лейкоза. Но все формы заболевания характеризуются тем, что селезенка приобретает большие размеры, снижается артериальное давление, учащается пульс.

Острый лейкоз в детском возрасте

Острая лейкемия наиболее часто поражает детские организмы. Самый высокий процент заболевания - в возрасте от трех до шести лет. Острый лейкоз у детей проявляется следующими симптомами:

1. Селезенка и печень - увеличены, поэтому ребенок имеет большой живот.
2. Размеры лимфатических узлов также превышают норму. Если увеличенные узлы расположены в зоне грудной клетки, ребенка мучает сухой, изнуряющий кашель, при ходьбе возникает одышка.
3. При поражении мезентеральных узлов появляются боли в области живота и голеней.
4. Отмечается умеренная и нормохромная анемия.
5. Ребенок быстро устает, кожные покровы - бледные.
6. Ярко выражены симптомы ОРВИ с повышенной температурой, которые могут сопровождаться рвотой, сильной головной болью. Нередко возникают припадки.
7. Если лейкоз достиг спинного и головного мозга, то ребенок может терять равновесие во время ходьбы и часто падать.

Симптомы лейкоза

Лечение острой лейкемии

Лечение острого лейкоза проводится в три этапа:

• Этап 1. Курс интенсивной терапии (индукции) , направленный на снижение в костном мозге количества бластных клеток до 5% . При этом в обычном кровотоке они должны отсутствовать полностью. Это достигается химиотерапией с использованием многокомпонентных препаратов-цитостатиков. Исходя из диагноза, могут быть использованы также антрациклины, гормоны-глюкокортикостероиды и прочие препараты. Интенсивная терапия дает ремиссию у детей - в 95 случаях из 100, у взрослых - в 75%.
• Этап 2. Закрепление ремиссии (консолидация) . Проводится с целью избежать вероятности возникновения рецидива. Этот этап может продолжаться от четырех до шести месяцев. При его проведении обязателен тщательный контроль гематолога. Лечение проводится в клинических условиях или в стационаре дневного пребывания. Используются химиотерапевтические препараты (6-меркаптопурин, метотрексат, преднизалон и др.), которые вводятся внутривенно.
• Этап 3. Поддерживающая терапия . Это лечение продолжается в течение двух-трех лет, в домашних условиях. Используются 6-меркаптопурин и метотрексат в виде таблеток. Пациент находится на диспансерном гематологическом учете. Он должен периодически (дату посещений назначает врач) проходить обследование, с целью контроля качества состава крови

При невозможности проведения химиотерапии по причине тяжелого осложнения инфекционного характера, острый лейкоз крови лечится переливанием донорской эритроцитарной массы - от 100 до 200 мл трижды через два-три-пять дней. В критических случаях проводится трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

Многие пытаются лечить лейкоз народными и гомеопатическими средствами. Они вполне допустимы при хронических формах заболевания, в качестве дополнительной общеукрепляющей терапии. Но при остром лейкозе, чем быстрее будет проведена интенсивная медикаментозная терапия, тем выше шанс на ремиссию и благоприятнее прогноз.

Прогноз

Если начало лечения сильно запоздало, то смерть больного белокровием может наступить в течение нескольких недель. Этим опасна острая форма. Однако современные лечебные методики обеспечивают высокий процент улучшения состояния больного. При этом у 40% взрослых людей достигается стойкая ремиссия, с отсутствием рецидивов более 5-7 лет. Прогноз при остром лейкозе у детей - более благоприятный. Улучшение состояния в возрасте до 15 лет составляет 94%. У подростков старше 15-летнего возраста эта цифра немного ниже - всего 80%. Выздоровление детей наступает в 50 случаях из 100.

Неблагоприятный прогноз возможен у грудных детей (до года) и достигших десятилетнего возраста (и старше) в следующих случаях:

1. Большая степень распространения болезни на момент точного диагностирования.
2. Сильное увеличение селезенки.
3. Процесс достиг узлов средостения.
4. Нарушена работа центральной нервной системы.

Хронический лимфобластный лейкоз

Хронический лейкоз делится на два вида: лимфобластный (лимфолейкоз, лимфатическая лейкемия) и миелобластный (миелолейкоз). Они имеют различные симптомы. В связи с этим для каждого из них требуется конкретная методика лечения.

Лимфатическая лейкемия

Для лимфатической лейкемии характерны следующие симптомы:

1. Потеря аппетита, резкое похудение. Слабость, головокружение, сильные головные боли. Усиление потоотделения.
2. Увеличение лимфатических узлов (от размера с небольшую горошину до куриного яйца). Они не связаны с кожным покровом и легко перекатываются при пальпации. Их можно прощупать в области паха, на шее, подмышками, иногда в полости живота.
3. При увеличении лимфатических узлов средостения, происходит сдавливание вены и возникает отек лица, шеи, рук. Возможно их посинение.
4. Увеличенная селезенка выступает на 2-6 см из-под ребер. Примерно на столько же выходит за края ребер и увеличенная печень.
5. Наблюдается частое сердцебиение и нарушение сна. Прогрессируя, хронический лимфобластный лейкоз вызывает у мужчин снижение половой функции, у женщин - аменорею.

Анализ крови при таком лейкозе показывает, что в лейкоцитарной формуле резко увеличено количество лимфоцитов . Оно составляет от 80 до 95 % . Количество лейкоцитов может достигать 400 000 в 1 мм³. Кровяные пластинки - в норме (или немного занижены). Количество и эритроцитов - значительно снижено. Хроническое течение болезни может быть растянуто на период от трех до шести-семи лет.

Лечение лимфолейкоза

Особенность хронического лейкоза любого вида в том, что он может протекать годами, сохраняя при этом стабильность. В этом случае, лечение лейкоза в стационаре можно и не проводить, просто периодически проверять состояние крови, при необходимости, заниматься укрепляющей терапией в домашних условиях. Главное соблюдать все предписания врача и правильно питаться. Регулярное диспансерное наблюдение - это возможность избежать тяжелого и небезопасного курса интенсивной терапии.

Фото: повышенное число лейкоцитов в крови (в данном случае – лимфоцитов) при лекозе

Если наблюдается резкий рост лейкоцитов в крови и состояние больного ухудшается, то возникает необходимость проведения химиотерапии с использованием препаратов Хлорамбуцил (Лейкеран), Циклофосфан и др. В лечебный курс включены также антитела-моноклоны Кэмпас и Ритуксимаб.

Единственный способ, который дает возможность полностью вылечить хронический лимфолейкоз - трансплантация костного мозга. Однако эта процедура является очень токсичной. Ее применяют в редких случаях, например, для людей в молодом возрасте, если в качестве донора выступают сестра или брат пациента. Необходимо отметить, что полное выздоровление дает исключительно аллогенная (от другого человека) пересадка костного мозга при лейкозе. Этот метод используется при устранении рецидивов, которые, как правило, протекают намного тяжелее и труднее поддаются лечению.

Хронический миелобластный лейкоз

Для миелобластного хронического лейкоза характерно постепенное развитие болезни. При этом наблюдаются следующие признаки:

1. Снижение веса, головокружения и слабость, повышение температуры и повышенное выделение пота.
2. При этой форме заболевания нередко отмечаются десневые и носовые кровотечения, бледность кожных покровов.
3. Начинают болеть кости.
4. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.
5. Селезенка значительно превышает свои нормальные размеры и занимает практически всю половину внутренней полости живота с левой стороны. Печень также имеет увеличенные размеры.

Хронический миелобластный лейкоз характеризуется увеличенным количеством лейкоцитов - до 500000 в 1 мм³, пониженным гемоглобином и сниженным количеством эритроцитов. Болезнь развивается в течение двух-пяти лет.

Лечение миелоза

Лечебная терапия хронического миелобластного лейкоза выбирается в зависимости от стадии развития заболевания. Если оно находится в стабильном состоянии, то проводится только общеукрепляющая терапия. Пациенту рекомендуется полноценное питание и регулярное диспансерное обследование. Курс общеукрепляющей терапии проводится препаратом Миелосан.

Если лейкоциты начали усиленно размножаться, и их количество значительно превысило норму, проводится лучевая терапия. Она направлена на облучение селезенки. В качестве первичного лечения используется монохимиотерапия (лечение препаратами Миелобромол, Допан, Гексафосфамид). Они вводятся внутривенно. Хороший эффект дает полихимиотерапия по одной из программ ЦВАМП или АВАМП. Самым эффективным лечением лейкоза на сегодняшний день остается трансплантация костного мозга и стволовых клеток.

Ювенальный миеломоноцитарный лейкоз

Дети в возрасте от двух до четырех лет часто подвергаются особой форме хронической лейкемии, которая называется ювенальный миеломоноцитарный лейкоз. Он относится к наиболее редким видам белокровия. Чаще всего им заболевают мальчики. Причиной его возникновения считаются наследственные заболевания: синдром Нунан и нейрофиброматоз I типа.

На развитие заболевания указывают:

• Анемия (бледность кожных покровов, повышенная утомляемость);
• Тромбоцитопения, проявляющаяся носовыми и десневыми кровотечениями;
• Ребенок не набирает веса, отстает в росте.

В отличие от всех других видов лейкемии, эта разновидность возникает внезапно и требует незамедлительного медицинского вмешательства. Миеломоноцитарный ювенальный лейкоз практически не лечится обычными терапевтическими средствами. Единственный способ, дающий надежду на выздоровление, - это аллогенная пересадка костного мозга , которую желательно провести в максимально короткие сроки после диагностирования. Перед проведением этой процедуры ребенок проходит курс химиотерапии. В отдельных случаях возникает необходимость в спленэктомии.

Миелоидный нелимфобластный лейкоз

Родоначальниками клеток крови, которые образуются в костном мозге, являются стволовые клетки. При определенных условиях, процесс созревания стволовых клеток нарушается. Они начинают бесконтрольное деление. Этот процесс носит название миелоидный лейкоз. Чаще всего этому заболеванию подвержены взрослые люди. У детей он встречается крайне редко. Причиной миелоидного лейкоза является хромосомальный дефект (мутация одной хромосомы), который носит название «филадельфийская Rh-хромосома».

Болезнь протекает медленно. Симптомы выражены неясно. Чаще всего заболевание диагностируется случайно, когда анализ крови проводится во время очередного профосмотра и пр. Если возникло подозрение на лейкоз у взрослых, то выдается направление на проведение биопсического исследования костного мозга.

Различают несколько стадий болезни:

1. Стабильная (хроническая). На этой стадии в костном мозге и общем кровотоке количество бластных клеток не превышает 5%. В большинстве случаев больному не требуется госпитализации. Он может продолжать работать, проводя в домашних условиях поддерживающее лечение противораковыми препаратами в виде таблеток.
2. Ускорение развития болезни, во время которого количество бластных клеток возрастает до 30%. Симптомы проявляются в виде повышенной утомляемости. У больного возникают носовые и десневые кровотечения. Лечение проводится в условиях стационара, внутривенным введением противораковых препаратов.
3. Бластный криз. Наступление этой стадии характеризуется резким увеличением бластных клеток. Для их уничтожения требуется интенсивная терапия.

После проведенного лечения наблюдается ремиссия - период, во время которого количество бластных клеток возвращается к норме. PCR-диагностика показывает, что «филадельфийской» хромосомы больше не существует.

Большинство видов хронического лейкоза настоящее время успешно лечатся. Для этого группой экспертов из Израиля, США, России и Германии были разработаны специальные протоколы (программы) лечения, включающие лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение, лечение стволовыми клетками и пересадкой костного мозга. Люди, которым поставлен диагноз лейкоз хронический, могут жить достаточно долго. А вот при остром лейкозе живут очень мало. Но и в этом случае все зависит от того, когда начат лечебный курс, его эффективности, индивидуальных особенностей организма и прочих факторов. Немало случаев, когда люди «сгорали» за несколько недель. В последние годы, при правильном, своевременно проведенном лечении и последующей поддерживающей терапии, срок жизни при острой форме лейкоза увеличивается.

Видео: лекция о миелоидном лейкозе у детей

Волосатоклеточный лимфоцитарный лейкоз

Онкологическое заболевание крови, при развитии которого костный мозг производит чрезмерное количество лимфоцитарных клеток, называется волосатоклеточный лейкоз . Оно возникает в очень редких случаях. Для него характерно медленное развитие и течение болезни. Лейкозные клетки при этом заболевании при многократном увеличении имеют вид небольших телец, обросших “волосами”. Отсюда и название заболевания. Встречается эта форма лейкоза в основном у мужчин пожилого возраста (после 50 лет). Согласно статистике, женщины составляют только 25% общего числа заболевших.

Различают три вида волосатоклеточного лейкоза: рефракторный, прогрессирующий и нелеченный . Прогрессирующая и нелеченная формы - наиболее распространенные, так как основные симптомы заболевания, большинство больных связывают с признаками наступающей старости. По этой причине они обращаются к врачу с большим опозданием, когда болезнь уже прогрессирует. Рефракторная форма волосатоклеточного лейкоза является самой сложной. Она возникает, как рецидив после ремиссии и практически не поддается лечению.

Лейкоцит с “волосками” при волосатоклеточном лейкозе

Симптомы этого заболевания не отличаются от других разновидностей лейкоза. Выявить эту форму можно только проведя биопсию, анализ крови, иммунофенотипирование, компьютерную томографию и аспирацию костного мозга. Анализ крови при лейкозе показывает, что лейкоциты в десятки (в сотни) раз превышают норму. При этом количество тромбоцитов и эритроцитов, а также гемоглобин снижаются до минимума. Все это является критериями, которые свойственны данному заболеванию.

Лечение включает:

• Химиотерапевтические процедуры с использованием кладрибина и пентосатина (противораковых препаратов);
• Биологическую терапию (иммунотерапию) препаратами Интерферон альфа и Ритуксимаб;
• Хирургический метод (спленэктомия) - иссечение селезенки;
• Пересадку стволовых клеток;
• Общеукрепляющую терапию.

Влияние лейкоза у коров на человека

Лейкоз - распространенное заболевание крупного рогатого скота (КРС). Есть предположение, что лейкозогенный вирус может передаваться через молоко . Об этом свидетельствуют опыты, проводимые на ягнятах. Однако, исследований о воздействии молока от зараженных лейкозом животных на человека, не проводилось. Опасным считается не сам возбудитель лейкоза КРС (он погибает во время нагревания молока до 80°С), а канцерогенные вещества, которые невозможно уничтожить кипячением. К тому же, молоко больного лейкозом животного способствует снижению иммунитета человека, вызывает аллергические реакции.

Молоко от коров, больных лейкозом, категорически запрещается давать детям, даже после термической обработки. Взрослые люди могут употреблять в пищу молоко и мясо животных больных лейкозом исключительно после обработки высокими температурами. Утилизируют только внутренние органы (ливер), в которых в основном размножаются лейкозные клетки.

Видео: острый лейкоз в программе “Жить Здорово!”

Лейкозы - это системные заболевания крови, для которых характерен возврат к метаплазии и гиперплазии кроветворения с резкой задержкой дифференциации клеток. По остроте течения лейкозы делятся на острые и хронические. Последние различаются по преимущественному поражению ростка кроветворения. Типичные изменения выявляются со стороны лейкоцитарной формулы (появление молодых клеток миелоидного или лимфоцитарного ряда).

Различают острые лимфобластический и миелобластический лейкозы.

Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз может развиваться при трансформации хронического миелоидного лейкоза или вторично на фоне предшествовавшего миодиспластического синдрома, а также возникать de novo.

При остром лейкозе происходит недостаточное созревание клеток. Пролиферация неспособных к созреванию клеток приводит к накоплению нефункционирующих клеток, которые прогрессивно заполняют пространство костного мозга, вытесняя нормальные элементы гемопоэза. В конце концов эта пролиферация вырывается в кровь. У взрослых людей острый миелолейкоз регистрируют примерно в четыре раза чаще, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей соотношение противоположное, для них более типичен лимфобластный лейкоз. Клинические проявления обычно связаны с недостаточностью костного мозга (анемия, кровотечение или инфекция).

Симптомы и признаки острого лейкоза

Основное проявление острого лейкоза - панцитопения. У пациентов отмечаются бледность, усталость или учащение дыхания. Тромбоцитопения может приводить к кровотечению, а нейтропения - к инфекции. Часто симптомы слабо выражены и их трудно отделить от общих жалоб, таких как усталость и признаки затяжной вирусной инфекции. Ситуацию проясняет клинический анализ крови.

Клиническая картина характеризуется острым, бурным началом, часто с септическими проявлениями (высокая температура). Печень, селезенка и лимфоузлы не увеличены. В большинстве случаев имеются кровоподтеки на теле и синяки.

В периферической крови - анемия, часто лейкопения.

Активно используют трансплантацию КМ.

Хронический миелолейкоз характеризуется спокойным течением в первой стадии заболевания. Наблюдаются немотивированная слабость, возникновение синяков на теле. Далее появляются боли в животе. При осмотре обнаруживаются увеличенные (умеренно) лимфоузлы в разных местах локализации.

При исследовании периферической крови - анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула.

Хронический лимфолейкоз относится к большой группе лимфопролиферативных заболеваний. В классическом виде для этого заболевания характерна резкая пролиферация В- и реже Т-лимфоцитов.

У больного появляется прогрессирующая слабость, начинают увеличиваться все лимфатические узлы, что отмечает сам пациент. При объективном исследовании все лимфоузлы увеличены, средней плотности, гладкие. Селезенка резко увеличена, орган плотный, безболезненный. Изредка из-за воспалительных процессов может развиться периспленит, что проявляется шумом трения над областью селезенки.

При анализе крови - лейкоцитоз, позднее - нормоцитарная анемия. В лейкоцитарной формуле большое количество (до 90 %) лимфоцитов. Такая же картина выявляется» и в пунктате костного мозга.

При приобретенном варианте выявляют аутоиммунный генез заболевания, связанный с приемом лекарств.

Острый лимфобластный лейкоз

• Обычно В-клеточный, иногда Т-клеточный.
• В основном болеют дети и лица молодого возраста.

ОЛЛ могут быть пре-В- или Т-клеточного типа (в главе 4 рассмотрена физиология лимфоидной ткани). В обоих случаях продуцируются незрелые лимфобласты. Существует 2 классификации ОЛЛ: морфологическая (FAB) и иммунологическая. Классификация FAB не является широко используемой и не отражает иммунологическую природу подтипов ОЛЛ, что очень важно. Приведем пример. Известно, что морфологически лимфобластные клетки варианта L3 часто выявляются при таком близком к ОЛЛ заболевании, как неходжкинская лимфома из малых нерасщепленных клеток, или лимфома Беркитта. Однако терапия последней отличается от лечения ОЛЛ. Для дифференциации этих заболеваний очень полезна иммунологическая классификация.

Острый миелобластный лейкоз

Выделяют 7 типов (М1-М7).

В основном болеют взрослые, в том числе пожилые.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст (прогноз с возрастом ухудшается).
• Высокий лейкоцитоз на момент поступления пациента.
• Предшествовавший миелодиспластический синдром.
• Острый лейкоз с обнаружением филадельфийской хромосомы.
• Прогноз определяет вид лейкоза, устанавливаемый на основании морфологии, хромосомных аномалий и поверхностных клеточных маркёров.

Поражение эритроцитарного ростка.

Анемия. Возникает в результате угнетения эритропоэза лейкозными клетками, а также в результате кровотечения на фоне тромбоцитопении и нарушения свертываемости. Средний объем клетки обычно в норме или увеличен, если не преобладает кровопотеря. Поражение лейкоцитарного ростка.

Обусловленная лейкозом пневмония: повышение температуры, недомогание, боль в мышцах и суставах.

Нейтропения: возникает вторично как следствие инфильтрации костного мозга (далее КМ) лейкозными клетками.

Поскольку понятие миелоидный иногда используют, чтобы обозначить только нейтрофильную линию, в прошлом эту группу лейкозов называли острыми нелимфоцитарными лейкозами, но сейчас предпочтительно использовать термин «острый миелобластный лейкоз». Подтипы M1, М2 и М3 представляют различные стадии дифференцировки миелобластов. М0 ОМЛ можно определить по миелоидной природе поверхностных маркеров клетки, например CD33, однако в бластах при этом заболевании не продуцируются миелоидные ферменты, из-за чего гистохимическое окрашивание на миелопероксидазу отрицательно. В подтипах М1-МЗ постепенно возрастает степень первичной грануляции так, что подтип М3 представляет гобой острый промиелоцитарный лейкоз. М4-М5 ОМЛ - это монобластные лейкозы с миелоидными элементами или без них соответственно. М6 ОМЛ - эритролейкоз, а М7 - мегакариобластный лейкоз. Подтипы ОМЛ различаются по морфологии, гистохимическому окрашиванию, кариотипу и иммунофенотипу патологических клеток. Перечисленные методы помогают также отличать ОМЛ от ОЛЛ при неоднозначной морфологии клеток.

Из-за потребности в саморепликации и воспроизводстве клеток в течение всей жизни человека бласты не запрограммированы на умирание. Зрелые потомки (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты) имеют конечную продолжительность жизни, и их гибель предопределена.

В большинстве случаев причина возникновения ОМЛ неизвестна, однако идентифицирован ряд этиологических факторов. Слабым, но достоверным лейкозогеном является радиация. Лейкозы вызывают и некоторые химиотерапевтические агенты. Кроме того, ОМЛ может развиваться как следствие предшествующих гематологических нарушений.

Поражение тромбоцитарного ростка

Тромбоцитопения развивается в результате угнетения миелоидного ростка кроветворения на фоне лейкозной инфильтрации КМ. Функциональная полноценность образующихся тромбоцитов нарушена. Риск возникновения кровотечения возрастает при снижении числа тромбоцитов ниже 10х109/л, а при сопутствующем сепсисе и коагулопатии - ниже 20x109/л.

Изменение свертываемости крови

Варьируют от удлинения протромбинового времени до ДВС-синдрома: могут быть следствием сепсиса или самого лейкоза, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (М3).

Диагностика

Для диагностики ОМЛ или ОЛЛ требуется идентификация лейкозных бластов. Даже при нахождении бластов в периферической крови, чтобы подтвердить лейкозную инфильтрацию, всегда выполняется исследование костного мозга. Наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики ОМЛ (в отличие от миелодиспластических синдромов, обсуждаемых далее).

Часто бласты могут быть идентифицированы по принадлежности к миелоидному или лимфоидному ряду в соответствии с их морфологическими характеристиками. Миелобласты больше, чем лимфобласты, имеют очень тонкие нити ядерного хроматина и крупные выделяющиеся ядрышки. Лимфобласты меньше по размеру, с меньшим количеством цитоплазмы и менее заметными ядрышками. Нередко бласты у пациента невозможно четко отнести к миелоидной или лимфоидной линии и требуется дальнейшее исследование. Миелоидные бласты типа М1-М4 окрашиваются в тесте на миелопероксидазу, а бласты типа М4-М5 - на неспецифическую эстеразу. Некоторые бласты типа М6 проявляют PAS-реакцию, а М7 -реакцию на антиген фактора VIII. Бласты при ОЛЛ не окрашиваются в тесте на миелопероксидазу или неспецифическую эстеразу, но иногда в них определяются большие PAS-положительные гранулы. При иммунофенотипировании принадлежность к миелоидным бластам устанавливается по наличию CD33 и других миелоидных антигенов, а к лимфоидным - по CD 19 и CD10 (CALLA). В трудных случаях на завершающих стадиях обследования пациента для постановки окончательного диагноза должно выполняться цитогенетическое исследование. Для получения цитогенетических данных часто требуется значительное время.

Подтверждение диагноза

Собирают полный анамнез заболевания и стараются выяснить этиологические факторы. Устанавливают продолжительность заболевания (не предшествовало ли его развитию хроническое состояние, например миелодисплазия), перенесенные заболевания (синдром Дауна, проведение лучевой или химиотерапии). Выясняют род занятий пациента (возможность радиоактивного облучения, контакт с бензолом и другими факторами, вызывающими мутации), семейный анамнез (редко встречаемые наследственные заболевания, например анемия Фанкони).

Обследуют пациента с целью выявления дополнительной информации для установления диагноза (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен) и обнаружения возможных источников инфекции (кариес, повреждения кожи и др.).

Окончательное подтверждение диагноза проводят по результатам пункции костного мозга. Полученный материал следует направить на морфологическое исследование, хромосомный анализ и выявление поверхностных клеточных маркёров.

Исследования

В анализе крови обычно выявляют анемию при нормальном или повышенном MCV. Число лейкоцитов может быть различным: от низкого - 1х109/л до высокого - 500х109/л и выше. Чаще всего у больных выявляют лейкоцитоз ниже 100х109/л. Типична тяжёлая тромбоцитопения, но величина её непостоянна. Обычная диагностика - обнаружение бластных клеток в мазке крови.

Анализ костного мозга - самый ценный диагностический метод, и при этом он даёт возможность получить материал для цитологического, цитогенетического и иммунологического фенотипирования. Если костный мозг получить не удаётся, необходима трепанобиопсия. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный с замещением нормальных элементов лейкозными бластными клетками в разной степени (но больше 20%). Присутствие палочек Ауэра в цитоплазме бластных клеток указывает на миелобластный тип лейкоза.

Приоритетные направления терапии

• Стабилизируют состояние пациента.
• Начинают лечение неотложных состояний, например кровотечения или сепсиса.
• Подтверждают диагноз.
• Определяют стратегию терапии.

Острый лейкоз: лечение

• Стабилизация состояния пациента.
• Дыхательные пути. Стридор возникает при обструкции верхних дыхательных путей на уровне средостения при определенных вариантах лейкоза, особенно Т-лимфобластном. При обнаружении стридора немедленно вызывают анестезиолога и транспортируют пациента в отделение интенсивной терапии.
• Дыхание. Одышка может быть следствием инфекции (в том числе атипичной), лейкостаза (высокого содержания лейкоцитов), тяжелой анемии, сердечной недостаточности (лейкостаза, тяжелого сепсиса), легочного кровотечения. Начинают оксигенотерапию: по возможности мониторируют сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра и не прибегают к пункции артерии для исследования газов крови при наличии у пациента тромбоцитопении.
• Кровообращение. Обычно шок у больных лейкозом возникает при сепсисе, однако следует исключить кровопотерю при наличии у пациента тромбоцитопении и коагулопатии, а также сердечную недостаточность, обусловленную лейкостазом.
• Восполняют ОЦК.
• При подозрении на сепсис немедленно вводят (после взятия крови на посев) антибиотики широкого спектра действия.
• Обращаются за консультацией к гематологу.

В последние годы прогноз при остром лейкозе улучшился и стал зависеть от точного диагноза. В настоящее время излечивают около 80% детей с острым лимфобластный лейкозом, в то время как среди взрослых процент выздоровления при остром миелоидном лейкозе не превышает 30%. Диагноз «лейкоз» для молодых пациентов и их семей является тяжелейшим стрессом, и врачу необходимо уделить много времени для обсуждения возникших в связи с этим вопросов и проблем. Перед началом химиотерапии необходимо выяснить следующие моменты.

Консервация спермы

Практически все виды химиотерапии приводят с высокой частотой к бесплодию. При желании пациента перед началом химиотерапии необходимо сделать все возможное для консервации спермы и последующего ее хранения. К сожалению, на практике при лейкозе сперма становится нежизнеспособной, а необходимость быстрого начала химиотерапии делает бесполезным последующий сбор и хранение спермы.

Обсуждение побочных эффектов

Пациента следует предупредить о потере волос, бесплодии, рвоте (на фоне применения противорвотных препаратов рвота может быть менее выражена, хотя ее появление определяют индивидуальные особенности), инфекционных осложнениях, кровотечении, воспалении слизистых оболочек и т.п. Может быть полезным предоставить ориентированную на пациента литературу по острому лейкозу и его химиотерапии.

Другие положения, требующие обсуждения

Проведение спинномозговой пункции с целью исключения поражения патологическим процессом ЦНС показано при:

• остром лимфобластном лейкозе;
• остром миелобластном лейкозе;
• наличии у пациента с лейкозом неврологической симптоматики.

В связи с возможным возникновением в будущем необходимости трансплантации КМ требуется проведение HLA-типирования. Однако обычно это исследование выполняют на более поздних стадиях после достижения клинической ремиссии.

Следует определить инфицированность пациента ЦМВ, и в дальнейшем при проведении лечения ЦМВ-негативным пациентам использовать только ЦМВ-негативные препараты, особенно если предполагается трансплантация КМ.

Перед началом химиотерапии

За 24 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол. При высоком риске синдрома лизиса опухоли назначают расбуриказу.

Назначают регулярную (4-5 раз в день) антисептическую обработку полости рта в сочетании с противогрибковыми препаратами (суспензия нистатина, таблетки амфотерицина, флуконазол для приема внутрь).

Проводят адекватную гидратацию пациента, обеспечив ему 3 л/сут жидкости.

Перед началом химиотерапии назначают противорвотные препараты; пациент должен регулярно принимать их на протяжении всего курса химиотерапии:

• ондансетрон по 4-8 мг внутривенно или внутрь 2 раза день;
• метоклопрамид внутривенно или внутрь вместе с дексаметазоном.

Терапия острого миелоидного лейкоза

При отсутствии лечения пациенты с ОМЛ быстро погибают на фоне неконтролируемой инфекции или кровотечения. Базисное лечение состоит в интенсивной химиотерапии, приводящей к гипоплазии костного мозга и освобождению не только от неповрежденных бластов, но и от нормальных клеток, которые должны обеспечивать восстановление нормальных ростков кроветворения. Часто используют режимы, включающие комбинацию антрациклиновых препаратов (даунорубицин или идарубицин) и Ara-С (цитарабин). При таком лечении приблизительно у 65 % пациентов болезнь переходит в ремиссию, причем чаще у молодых. Следует различать ремиссию и выздоровление. Ремиссия лишь отражает отсутствие видимых лейкозных бластов; и если после ее индукции лечение прекратить, небольшое число пациентов останутся в состоянии ремиссии и действительно будут вылечены. Проведение постремиссионной интенсивной терапии увеличивает длительность ремиссии и частоту излечения. Однако даже при назначении интенсивной консолидирующей терапии (терапии усиления) только 30-40 % пациентов излечиваются при помощи стандартных химиотерапевтических средств.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Показано, что пероральное назначение транс-изомера ретиноевой кислоты может стимулировать дифференцировку ОПМЛ-клеток и приводить к полной гистологической и цитогенетической ремиссии. К сожалению, ремиссия не является длительной, кроме того, необходимо проведение стандартной химиотерапии. Однако установление того, что лечение < ATRA вызывает дифференцировку и подавление злокачественного клона, стало ключевым компонентом современной терапии этого заболевания.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Для взрослых больных ОЛЛ терапевтические режимы, используемые у детей, неэффективны: необходимо намного более интенсивное лечение; и даже в этом случае только 35-50 % пациентов излечиваются при помощи стандартной химиотерапии. Наиболее обнадеживающие данные получены у пациентов до 30 лет, у пациентов от 60 лет показатели выживаемости существенно снижены. Как подчеркивалось ранее, пациентов с истинно В-клеточными ОЛЛ (L3) лечат по протоколам терапии неходжкинских лимфом из малых нерасщепленных клеток (лимфома Беркитта). У пациентов с ОЛЛ, при наличии филадельфийской хромосомы чрезвычайно неблагоприятный прогноз, и если есть совместимый донор, им нужно проводить ТКМ во время первой ремиссии.

Лечение неотложных состояний

• Инфекция. До получения результатов общего анализа крови следует считать, что у пациента имеется нейтропения и начать агрессивную терапию инфекции.
• Кровотечение.
• Проводят трансфузию совместимой крови (по возможности не содержащей ЦМВ). Соблюдают предосторожность при высоком содержании лейкоцитов.
• При количестве тромбоцитов ниже 20x109/л назначают одну дозу концентрата тромбоцитов. Его введение также показано при возникновении кровотечения у пациентов с числом тромбоцитов ниже 50x109.
• При удлинении протромбинового времени (более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением) вводят 4-5 доз свежезамороженной плазмы.
• При снижении фибриногена может потребоваться дополнительное введение криопреципитата.
• Трансфузии при гиперлейкоцитозе представляют опасность и могут провоцировать возникновение осложнений лейкоза.
• Гиперлейкоцитоз. Обсуждают тактику лечения с гематологом. Может потребоваться срочное проведение лейкофереза, предпочтительно в условиях отделения интенсивной терапии.

Первый вопрос - нужно ли проводить специфическое лечение. Оно довольно агрессивное, имеет много побочных эффектов и может быть неприемлемым для пожилых пациентов или пациентов с другими серьёзными заболеваниями. Таким пациентам может быть предложена только поддерживающая терапия, которая способна значительно улучшить состояние больного.

Специфическая терапия

Лечение острых лейкозов: специфическая терапия

• Обнаружение и лечение инфекционных заболеваний (инфекций мочевыводящих путей, кандидоза полости рта, инфекций зубов, дёсен и кожи).
• Коррекция анемии инфузиями эритроцитарной массы.
• Остановка тромбоцитопенических кровотечений при помощи трансфузии тромбоцитарной массы.
• По возможности - установка центрального венозного катетера для проведения химиотерапии.
• Тщательное информирование пациента, получение его согласия.

Если принято решение начать специфическую терапию, больной должен быть подготовлен к ней в соответствии с мероприятиями. Неразумно предпринимать агрессивное лечение острого лейкоза, если не обеспечены адекватные условия для проведения поддерживающей терапии. Цель лечения - разрушение лейкозного клона без повреждения оставшихся стволовых клеток, из которых будет восстанавливаться гемопоэтическая ткань. Лечение состоит из трёх фаз.

• Индукция ремиссии . В этой фазе комбинированной химиотерапией разрушают опухоль. Больной проходит через период резко выраженной гипоплазии костного мозга, нуждаясь в интенсивном уходе и поддержке в условиях стационара со специально подготовленным медицинским персоналом.
• Консолидация ремиссии . Если индукционной терапией удалось достичь ремиссии, остаточные явления болезни подавляют в фазе консолидации. Она состоит из нескольких курсов химиотерапии, которые вновь вызывают гипоплазию костного мозга. При лейкозе с плохим прогнозом возможна трансплантация стволовых клеток.
• Поддержание ремиссии . Если при лимфобластном лейкозе больной после фазы консолидации остаётся в состоянии ремиссии, приступают к поддерживающей терапии, состоящей из повторных курсов лекарственного лечения. Это может продолжаться 3 года при отсутствии обострения и обычно амбулаторно. Далее специфическую терапию прекращают и больного наблюдают. (Считают, что поддерживающая фаза не нужна больным с острым миелобластным лейкозом, у которых получена полная ремиссия после фаз индукции и консолидации.)

Лечение ОЛЛ необходимо направить на профилактику поражения центральной нервной системы, так как это особая зона, куда обычные препараты не проникают. Оно состоит из комбинации облучения головы, интратекальной химиотерапии и высоких доз метотрексата, который проникает через гематоэнцефалический барьер.

Подробное описание схем лечения можно найти в специальных руководствах. Если первый индукционный курс не привёл к ремиссии, можно прибегнуть к альтернативной комбинации лекарств, но при отсутствии ремиссии при второй попытке плохой прогноз очевиден. Если рецидив развивается во время лечения или вскоре после него, это говорит о плохом прогнозе, и лечение затруднено. Чем дольше длится ремиссия и не наступает обострение, тем больше шансов на эффективность дальнейшего лечения.

Поддерживающее лечение

Интенсивная и потенциально излечивающая терапия усугубляется периодами тяжёлого подавления костного мозга и невозможна без адекватного и квалифицированного поддерживающего лечения. Обычно возникают следующие проблемы.

Анемия . Анемию лечат инфузией эритромассы с целью поддержания уровня гемоглобина >100 г/л.

Кровотечение . При рецидивирующих тромбоцитопенических кровотечениях необходима инфузия тромбомассы. Профилактическая инфузия тромбомассы необходима для поддержания количества тромбоцитов >10х109/л. Возникающие коагуляционные нарушения требуют точной диагностики и при необходимости соответствующего лечения обычно применяют свежезамороженную плазму.

Инфекция . Лихорадка (>38 °С), продолжающаяся у больного >1 ч с нейтропенией, указывает на возможный сепсис. Важно парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Эмпирически используют комбинацию аминогликозидов (например, гентамицин) с пенициллинами широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам). Эта комбинация по механизму бактерицидного действия синергична, и лечение может продолжаться, по крайней мере, 3 сут после разрешения лихорадки. Микроорганизмы, чаще всего ассоциированные с тяжёлой нейтропенией, - грамположительные бактерии St. aureus и St. epidermidis, которые имеются на коже и проникают внутрь организма человека через внутривенные катетеры и трансфузионные системы. Грамотрицательные микробы чаще всего исходят из желудочно-кишечного тракта и активируются при мукозите, индуцированном химиотерапией. Escherichia coli, Pseudomonas и Klebsiella более вероятно приводят к быстрому ухудшению состояния больного и требуют немедленного эмпирического лечения. При грамположительной инфекции необходимо лечение ванкомицином.

Больные с острым лимфолейкозом подвержены инфицированию Pneumocystis carinii, вызывающему тяжёлую пневмонию. Профилактику котримоксазолом проводят во время химиотерапии. Диагностика может быть затруднена и может потребовать или бронхоальвеолярный лаваж, или открытую биопсию лёгких. Лечение проводят высокими дозами котримоксазола сначала внутривенно с последующим переходом при первой же возможности на приём внутрь.

Оральный и фарингеальный кандидоз обычен. При обнаружении местной инфекции эффективен флуконазол. В период интенсивной химиотерапии обычно проводят профилактику системных микозов флюконазолом или итраконазолом.

При системной грибковой инфекции Candida и аспергиллёза необходимо внутривенное введение амфотерицина-В в течение, по крайней мере, 3 нед, но препарат нефро- и гепатотоксичен. В связи с этим контролируют состояние функции почек и печени, особенно если пациент получает антибиотик с таким же нефротоксическим действием. Как правило, необходимо дополнительно вводить калий. Больным, у которых возникла нефротоксичность при лечении стандартным амфотерицином-В, или тем, кто нуждается в высоких дозах препарата для лечения аспергиллеза, можно рекомендовать липидную форму амфотерицина без риска повреждения почек. Для лечения грибковой инфекции в настоящее время добавлены новые противогрибковые препараты каспофунгин и вориконазол.

Herpes simplex на лице вокруг губ и носа часто возникает во время аблативного лечения острого лейкоза, и её лечат ацикловиром. Если в анамнезе больной отмечает герпетические высыпания, или повышены титры антител к простому герпесу, препарат можно назначать профилактически. Herpes zoster проявляется как ветряная оспа или, при реактивации, опоясывающим лишаем. Лечить необходимо сразу высокими дозами ацикловира, поскольку у лиц с нарушенным иммунитетом он может быть фатальным.

Значение изолированного оборудования и обслуживания, такого, как комнаты с ламинарными потоками воздуха, обсуждается, но оно может способствовать формированию понимания необходимости строгого барьера в практике медицинских сестер. Эта изоляция часто психологический стресс для больного.

Метаболические проблемы . Наряду с постоянным контролем функции почек и печени, показателями гомеостаза необходимо следить за балансом жидкости в организме. Больные часто страдают тяжёлой анорексией вследствие побочного эффекта лечения; из-за сложностей с приёмом жидкости необходимо внутривенное введение их и электролитов. В результате использования антибиотиков (например, аминогликозидов) и противогрибковых средств (амфотерицин) возникает токсическое поражение почек. Разрушение клеток в период индукции ремиссии резко увеличивает продукцию мочевой кислоты, что может привести к почечной недостаточности. Следя за биохимическими показателями, для предотвращения этих осложнений применяют аллопуринол и внутривенно вводят растворы. Иногда может быть необходим гемодиализ.

Психологическая поддержка . Она составляет ключевой аспект лечения. Пациент должен быть полностью информирован, следует отвечать на все вопросы и, насколько это возможно, бороться с его страхами. Жизненно необходим оптимистический настрой медиков. В период тяжёлой недостаточности костного мозга и септических эпизодов нередко наблюдают мании, галлюцинации и параноидальные явления, которые нужно встретить с терпением и пониманием.

Альтернативная терапия . Мягкая химиотерапия, не рассчитанная на достижение ремиссии, может быть использована для сдерживания избыточной опухолевой пролиферации. Лекарства, применяемые для этого, - гидроксикарбамид и меркаптопурин. Цель - снижение числа лейкоцитов без развития недостаточности костного мозга.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови

Традиционно только кровь и трансплантация костного мозга (ТКМ) дают надежду на «излечение» при различных гематологических заболеваниях. С прогрессом стандартов лечения показания к ТКМ уточняются. Тип трансплантации определяют в зависимости от донора и источника стволовых клеток. При аллогенной ТКМ стволовые клетки берут или от родственника (обычно от брата или сестры, идентичных по системе HLA), или от неродственного донора-добровольца, тщательно подобранного по системе HLA. При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у больного и сохраняют до нужного момента в газовой фазе жидкого азота. Стволовые клетки могут быть взяты как из костного мозга, так и из крови.

Амотрансплантация костного мозга

Общие показания для аллотрансплантации костного мозга

• Неоплазии, вызванные тотипотентными или полипотентными стволовыми клетками (например, лейкозы).
• Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью гемопоэза (например, апластическая анемия).
• Тяжёлые наследственные дефекты продукции клеток крови (например, талассемия, иммунодефициты).
• Врождённые нарушения метаболизма с выпадением ферментов или клеточных линий

Здоровые стволовые клетки костного мозга или крови донора вводят внутривенно в кровь соответственно «подготовленного» реципиента. Подготовительное лечение (химиотерапия с лучевым лечением или без него) разрушает злокачественные клетки и подавляет иммунитет реципиента так же хорошо, как и разрушает его гемопоэтическую ткань. Введённые донорские клетки «поселяются» в костном мозге, приживаются и продуцируют достаточное количество эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, необходимое больному на протяжении последующих примерно 3-4 нед. Во время периода аплазии существует риск инфекции и кровотечения, и необходима интенсивная поддерживающая терапия, описанная выше. На восстановление нормального иммунитета необходимо несколько лет, и у пациента остается риск возможных инфекций, особенно в первый год. Преимущество полученных донорских стволовых клеток в том, что донорская иммунная система может распознать оставшиеся злокачественные клетки реципиента и разрушить их. Иммунологический эффект «трансплантат-против-болезни» - мощный инструмент против многих гематологических опухолей. При постранс-плантационном рецидиве он может быть усилен инфузией донорских Т-клеток, называемой донорской инфузией лимфоцитов.

Больные тяжело переносят ТКМ, и операция сопровождается большой летальностью. Самые лучшие результаты получают у больных с минимальными остатками болезни и у лиц в возрасте до 20 лет, имеющих идентичного по системе HLA донора-родственника. Больным старшего возраста тоже проводят трансплантацию, но результаты получают хуже прогрессивно с возрастом, и верхняя граница для её применения 55 лет. Риски и исходы трансплантации зависят от нескольких факторов, которые связаны как с пациентом, так и с болезнью. От осложнений, обусловленных трансплантацией, таких, как конфликт «трансплантат -против-хозяина», в общей сложности погибают 25% больных, а остальные - от значительного риска рецидива болезни. Долгосрочная выживаемость больных с острым лейкозом, перенёсших ТКМ, - около 50%.

Осложнения аллотрансплантации костного мозга

• Мукозит.
• Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина».
• Инфекции.
• Кровотечение
• Бесплодие.
• Образование против-хозяина».
• Острый конфликт «трансплантаткатаракты.
• Пневмонит.
• Вторичные злокачественные заболевания

Болезнь «трансплантат -против-хозяина»

Конфликт «трансплантат-против-хозяина» возникает из-за цитотоксической активности донорских Т-лимфоцитов, которые сенсибилизируются к новому хозяину, воспринимая его как чужеродный объект. Выделяют острую и хроническую форму конфликта.

Острая форма . Примерно у трети больных конфликт «трансплантат-против-хозяина» развивается в первые 100 сут после трансплантации. Он может поражать кожу в виде сыпей, печень, вызывая желтуху, и кишечник, вызывая диарею, и по тяжести варьирует от средней до смертельной. Профилактика - подбор донора по системе HLA, иммуносупрессоры, включая метотрексат и циклоспорин, а также антитимоцитный глобулин. Более тяжёлые формы трудно поддаются лечению и, несмотря на высокие дозы кортикостероидов, могут привести к смерти.

Хроническая форма . Она следует за острой формой или возникает независимо и позже, чем острая. Часто она похожа на заболевание соединительной ткани, хотя в лёгких случаях проявляется только сыпью. Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина» лечат обычно кортикостероидами и длительной иммуносупрессией, например циклоспорином. С хронической формой может сочетаться эффект «трансплантат-против-лейкоза», что уменьшает частоту рецидивов болезни.

Инфекция

Инфекции - другая крупная проблема, с которой сталкиваются в период восстановления после ТКМ.

Трансплантация костного мозга пониженной интенсивности

Концепция ТКМ пониженной интенсивности развилась как попытка снизить летальность при алло-трансплантации. Вместо того, чтобы осуществлять интенсивную подготовку, ухудшающую состояние больного из-за повреждения органов, используют относительно низкие дозы лекарств, таких, как флюдарабин и циклофосфамид, для иммуносуппрессии пациента, которая позволяет донорским клеткам прижиться. Появляющаяся затем донорская иммунная система устраняет злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат-против-болезни», который после трансплантации можно усилить избирательным использованием инфузии донорских Т-лимфоцитов. Такой тип трансплантации менее токсичен и позволяет выполнять ТКМ больным старшего возраста. Тем не менее продолжают беспокоить рецидивы и посттрансплантационные инфекции, роль такого вида трансплантации пока в стадии изучения.

Аутотрансплантация костного мозга

При этой процедуре сначала получают собственные стволовые клетки больного и замораживают. После подготовительного лечения аутологичные стволовые клетки реинфузируют для спасения от повреждения и аплазии костного мозга больного, вызванных химиотерапией. Аутотрансплантацию костного мозга можно использовать при заболеваниях, которые первично не поражают гемопоэтическую ткань, или у пациентов, достигших очень хорошей ремиссии. Предпочтительный источник стволовых клеток для аутотрансплантации - периферическая кровь. Эти стволовые клетки быстрее приживаются; восстановление костного мозга происходит в течение 2-3 нед. В этом случае исключен риск конфликта «трансплантат-против-хозяина», и не требуется иммуносуппрессия. Аутотрансплантация стволовых клеток по сравнению с аллогенной ТКМ дает меньшую летальность - около 5%, но частота рецидивов выше. Вопрос, нуждаются ли стволовые клетки в особой обработке («очистке») для удаления оставшихся лейкозных клеток, обсуждается.

Прогноз при остром лейкозе

Без лечения средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом - около 5 нед. Она может быть увеличена до нескольких месяцев поддерживающим лечением. Больные, у которых специфическим лечением достигают ремиссии, имеют лучший исход. Примерно 80% взрослых больных с ОЛЛ или ОМЛ в возрасте до 60 лет достигают ремиссии. Частота ремиссий меньше у старых пациентов. Остаётся высоким число рецидивов.

Национальные и международные исследования привели к устойчивому улучшению выживаемости при лейкозах. Достижения получены внедрением лекарств, таких, как ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) при остром промиелоцитар-ном лейкозе, что выражается резким уменьшением числа наступления смерти от кровотечений при этом лейкозе. Цель текущих испытаний - повышение выживаемости, особенно при заболеваниях с обычным или высоким риском, а также определение места трансплантации.