Реклама на портале

Доброкачественная опухоль пищевода - симптомы, лечение, типы и диагностика. Причины возникновения и прогноз опухоли пищевода

Кисты грудного лимфатического протока
Панкреатические кисты
Тимические кисты (кисты тимуса или вилочковой железы)
Кисты перикарда
Бронхогенные кисты
Кисты пищевода (энтерогенные кисты)
Нейро-энтерогенные кисты

Кисты пищевода очень напоминают бронхогенные кисты, так что по аналогии их иногда называют энтерогенными. Встречаются значительно реже бронхогенных. Располагаются вблизи пищевода, чаще в нижней трети. Отличить от бронхогенной кисты как правило можно после гистологического исследования. Постановка точного диагноза не столь важна, поскольку в любом случае пищеводная (энтерогенная) киста подлежит удалению.

Симптомы Чаще киста пищевода протекает без жалоб. По мере роста преобладают симптомы сдавления окружающих органов (бронхи, легкое, пищевод) и имеется риск инфицирования и разрыва кисты и даже кровотечения в просвет кисты.

Диагностика Наилучшим методом диагностики является РКТ, однако и обычная рентгенография легких может быть полезной. В связи с тем, что выстилка кисты может соответствовать слизистой желудка - диагностическую ценность может оказать скенирование и технецием пертехнетатом. В связи с прилежанием к пищеводу - полезна рентгенография пищевода. Часто кисту пищевода нужно дифференцировать с лейомиомой пищевода. Определенную ценность может оказать эзофагоскопия, но самым информативным методом является эндосонография.

Патология Киста пищевода заполнена слизистым содержимым, и обычно однокамерна. Эпителиальная выстилка может быть плоскоклеточной, столбчатой, ворсинчатой и смешанной. Могут присутсвовать железы. Стенка кисты обычно двуслойная мышечная, часто имеется миоэнтерическое сплетение (важный гистологический критерий пищеводной кисты). Ксты могут располагаться в стенке естественного пищевода, а в ряде случаев под подслизистым слоем.

Лечение В связи с высокой вероятностью присоединения симптоматики (сдавление бронха, пищевода, инфицированием) - удаление кисты целесообразно даже при бессимптомном течении, поскольку на этом этапе операция протекает значительно проще. Удаление кисты пищевода рекомендуется во всех случаях, если только нет жизненно важных противопоказаний.

При удалении кисты пищевода высокоэффективен

В пищеводе встречаются редко. Располагаются они в подслизистом или мышечном слое. Могут достигать больших размеров и нарушать проходимость пищевода. Форма дефекта наполнения при липоме в отличие от плотных опухолей меняется во время прохождения перистальтической волны. Однако окончательный диагноз устанавливается обычно после гистологического исследования. Ввиду небольшой плотности жировой ткани липомы хорошо распознаются с помощью компьютерной томографии . Таким образом, каждая из неэпителиальных доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, фиброма, невринома, липома) не имеет патогномоничных рентгенологических симптомов, на основании которых можно было бы уверенно дифференцировать их между собой. На практике обычно достаточно рентгенологически установить лишь доброкачественный характер опухолевого процесса (без уточнения гистологической структуры) и подробно описать размеры, форму, положение и преимущественное направление роста опухоли относительно просвета пищевода, не стремясь к уточненной диагностике.

Разграничительная диагностика между маленькой раковой и доброкачественной эпителиальной опухолью также весьма трудна. Во всех сомнительных случаях показана эзофагоскопия с биопсией. О возможном озлокачествлении доброкачественной опухоли пищевода могут свидетельствовать быстрое ее увеличение, изменение типичной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней.

Злокачественные опухоли . Злокачественные опухоли пищевода делятся на эпителиальные (рак) и неэпителиальные (саркома). Рак относится к самым частым опухолям пищевода. Почти всегда является первичным. Метастатическое поражение пищевода наблюдается очень редко. Клинически проявляется стойко нарастающей дисфагией, рвотой, иногда болями за грудиной или в эпи-гастрии. По характеру роста раковые опухоли пищевода обычно делят на экзофитные, вдающиеся в просвет пищевода (полиповидные, чашеподоб-ные), эндофитные (плоские, циркулярно инфильтрирующие стенку) и смешанные. Все они могут изъязвляться.

Иногда встречаются множественные раковые поражения пищевода. Основным рентгенологическим признаком экзофитно растущего рака пищевода является неправильной формы дефект наполнения с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки. Просвет пищевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и перистальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный. Сужение просвета наступает обычно лишь в далеко зашедших стадиях экзофитного рака, поэтому супрастенотическое расширение при данной форме опухоли развивается редко.

Если во время исследования локализующаяся на одной из стенок пищевода опухоль не выведена в краеобразующее положение, то из-за растяжения опухолью непораженных (эластичных) стенок может создаться ложное впечатление о якобы имеющемся расширении его просвета. Методически правильно проводимое исследование позволяет легко избежать этой ошибки.

При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологическая тень, обусловленная внепищеводной частью опухоли. Раковые опухоли, располагающиеся вблизи функционально-активных зон пищевода (глоточно-пищеводный и пищеводно-желудочный переходы), нарушают их функцию. При этом, в частности, рак гортаноглотки может сопровождаться нарушением акта глотания и забрасыванием бариевой взвеси в дыхательные пути, асимметричным заполнением и нарушением опорожнения валлекул и грушевидных карманов глотки, зиянием входа в пищевод.

При полипоподобной разновидности экзофитного рака дефект наполнения имеет обычно овальную или полуовальную форму с неровными контурами. Иногда контуры могут быть ровными, четкими. В этих случаях отличить полипоподобный рак от доброкачественного полипа можно только с помощью эндоскопии с биопсией.

Доброкачественные опухоли пищевода это редкость. Среди всех опухо­лей пищевода доброкачественные новообразования составляют менее 1%. Они чаще развиваются в местах физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек. По расположению доброкачественные опухоли пищевода принято делить на внутристеночные и внутрипросветные. Опухоли, расположенные высоко в шейном или низко в брюшном отделе пищевода и имеющие длинную ножку, могут выпадать соот­ветственно в глотку или желудок. Наиболее часто встречаются лейомиомы, составляющие около 70% всех доброкачественных опухолей, реже - нейрофибромы, фибромы, аденомы, липомы, ангиомы, кисты. Остальные доброкачественные опухоли пищевода наблюдают­ся очень редко.

Патологическая анатомия. По строе­нию опухоли пищевода делятся на две группы: эпителиальные (аде­номы, эпителиальные кисты) и соединительнотканные (фибромы, фибромиомы, невриномы, лейомиомы).

Аденомы развиваются из слизистых желез пищевода, имеют вид круглой красной мягкой опухоли в виде полипозных выростов, фибромы чаще обнаруживаются в наружной оболочке пищевода, вредно бывают множественные. Липомы обычно залегают в подслизистом слое, больших размеров не достигают. В толще мышечной оболочки встречаются лейомиомы, фибромиомы, невриномы. Из сосудистых опухолей наблюдаются , гемангиоэндотелиомы и лимфангиомы.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Симптомы в значительной степени зависят от ее величины и уровня развития в пищеводе. Большие опухоли, перекрывающие просвет пищевода, вызывают дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «а рвоту и тошноту. При очень редко встречающихся опухолях, достигающих в диаметре 10 см и более, возможны симптомы сдавления органов средостения. Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего больного ха­рактера. Она развивается медленно, непостоянна, возникает в период и может существовать много лет. Иногда даже боль­шие опухоли не вызывают неприятных ощущений и оказываются не­ожиданной находкой при рентгенологическом исследовании пищевода. Редко в случае изъязвления опухоли при срыгивании в выделениях может быть незначительная примесь крови. Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной дисфагии и голо­дания.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли обычно ставится на основании рентгенологического исследо­вания пищевода и эзофагоскопии. При рентгенологическом исследовании полипы дают картину дефектов наполнения с четкими волни­стыми контурами, что зависит от поверхности полипа. При располо­жении его на широкой ножке при разных положениях больного де­фект обнаруживается на одном уровне. При наличии у полипа очень длинной ножки дефект наполнения, выявляемый в горизонтальном положении больного, не соответствует уровню его расположения в вертикальном положении. При изъязвлении полипа в дефекте видно депо бария, которое являете» отображением язвы. Стенка пищевода сохраняет эластичность, перистальтику. При лейомиомах и других соединительнотканных опухолях в связи с ростом в подслизистых слоях и сохранением слизистой оболочки обнаруживается дефект наполнения с четкими ровными краями. На фоне дефекта иногда прослеживаются раздвинутые окладки слизистой. В большинстве случаев они полностью сглаживаются и поэтому рентгенологически не определяются. За пределами дефекта наполнения (выше, ниже и на противоположной стенке) складки слизистой оболочки сохране­ны. При множественных внутристеночных узлах, неравномерно сужи­вающих просвет, контрастное вещество дает картину перекреста тонких струек его благодаря стеканию между отдельными узлами. Из-за роста опухоли как в сторону просвета пищевода, так и наружу в косых проекциях на фоне средостения соответственно уровню по­ражения видна тень мягкотканного образования, прилегающего к одной из стенок пищевода. Эластичность стенок при этом сохраняет­ся. Как правило, супрастенотического расширения пищевода не на­блюдается.

При эзофагоскопии определяется сужение пищевода. При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как правило, цела и натянута над опухолью. При ощупывании концом эзофаго­скопа определяется плотное образование. Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и визуально определяются довольно четко. При целости слизистой оболочки над опухолью в случае клиниче­ского и рентгенологического подозрения на доброкачественную опу­холь биопсию производить не рекомендуется, так как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением целости слизистой оболочки. При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке (полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность окончательно судить о характере опухоли. Уверенно поставить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно только после исключения . Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли. Дифференциальная диагностика должна проводить­ся с опухолями средостения, сдавливающими пищевод, аномалией сосудов средостения, рубцовым и раком пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив для этого электрокоагулятор. Полипы па широком основании следует удалять со стенкой пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить малигнизацию в осно­вании полипа. При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода. Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует также оперировать, даже если они не вызывают тягостных симпто­мов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в дальнейшем могут потребовать более сложной и опасной . Истинный характер опухоли можно установить только после тщательного гисто­логического исследования ее. При отсутствии изъязвления слизистой оболочки над опухолью, как правило, удается вылущить опухоль, сохранив слизистую. Мышечную оболочку в таких случаях ушивают.

В редких случаях при больших дефектах в мышечной оболочке пи­щевода и тем более при нарушении целости слизистой оболочки пищевода необходима пластика пищевода лоскутом из диафрагмы на питающей ножке. В редчайших случаях при больших соединительно­тканных опухолях, нарушающих целость слизистой оболочки, прихо­дится прибегать к резекции пищевода.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода удовлетворитель­ный. Своевременное лечение дает полное выздоровление. Малигнизация доброкачественных соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается редко. Чаще в рак переходят полипы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 3-5 % всех опухолей пищевода.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли различают эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы). По отношению к стенке пищевода опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частой является лейомиома, которая состоит из гладких мышечных волокон, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани, имеет вид одиночного (чаще) узла с полициклическими контурами. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, пролабирует в просвет пищевода и вызывает сужение и дисфагию.

Второе по частоте место среди интрамуральных опухолей занимают кисты (ре-тенционные, бронхогенные, энтерогенные). Они не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки протоков слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии органа. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана эпителием. Эти кисты никогда не достигают больших размеров.

Общее состояние больных не страдает. Иногда, в очень редких случаях, отмечается похудание, связанное с. беспокойством. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и длительное время не вызывают клинических симптомов. Обнаруживаются они случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Клинические проявления зависят от локализации, величины и наличия осложнений. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Наиболее частый симптом - медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия, но она наблюдается только у 50 % больных. При больших опухолях больные иногда отмечают боли, ощущение давления за грудиной, диспептические явления. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. При опухолях шейного отдела, имеющих длинную ножку, могут возникнуть регургитация опухоли и асфиксия, при полипах возможны кровотечения. При больших размерах опухоли вследствие сдавления органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение. Злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода наблюдается сравнительно редко.

Диагностика. Клинические признаки позволяют лишь заподозрить заболевание пищевода. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании комплексного рентгено-эндоскопического обследования.

При рентгенологическом исследовании выявляются следующие характерные признаки внутристеночных доброкачественных опухолей - четкие, ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в области дефекта. Особенно хорошо видно это в условиях пневмомедиа-стинума. Внутрипросветные доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются разнокалиберными единичными контурами, которые обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. При доброкачественных опухолях циркулярного поражения пищевода не происходит, а поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает. При эзофагоскопии уточняются характер образования, его локализация, протяженность, состояние слизистой. Биопсию следует выполнять только при наличии деструкции слизистой и внутрипросветном расположении новообразования.

Лечение. При доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития различных осложнений показано оперативное лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эндоскоп, а при больших внутристеночных образованиях выполняют вылущивание (энуклеацию) опухоли без повреждения слизистой оболочки.

Исходы. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, так как отдаленные результаты обычно хорошие и рецидивов опухоли не наблюдается.

Злокачественные новообразования пищевода. Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречаются рак пищевода и саркома пищевода.

Рак пищевода. Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа и составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 2-3-е место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) - женщины. В целом мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. У жителей северных и восточных районов рак пищевода возникает наиболее часто. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода отмечается в республиках Средней Азии, самая низкая - в Молдавии, Литве. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого, причем этот показатель наиболее высокий в Туркменистане, а самый низкий - в Молдавии. В мире наиболее высоким он является во Франции, самый низкий - в Норвегии, Швеции.

Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хрони^ ческое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пйщей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Анализ причин неравномерной частоты распространения рака пищевода в разных широтах и повышенной заболеваемости в отдельных регионах указывает на некоторые особенности привычек питания местного населения. Жители северных областей, например, более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а в некоторых регионах жители севера употребляют в пищу растопленное сало, сушеную или вяленую рыбу, содержащую мелкие кости, травмирующие слизистую оболочку пищевода. В группу причин, вызывающих возникновение рака, входят такие предраковые заболевания, как рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, длительно существующие изъязвления дивертикулов пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, различные доброкачественные новообразования. Пред-раковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера-Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки с последующим развитием гиперкератоза слизистой полости рта, глотки и пищевода, а также папилломы пищевода.

Патологическая анатомия. Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60 %), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном и абдоминальном (30 %) и верхнегрудном (10 %) отделах пищевода.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода (рис. 9.9, см. цв. вклейку). Скиррозный, или инфильтративный (встречается у 10 % больных), при. котором опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань. Она имеет вид плотной белесоватой муфты, разрастаясь циркулярно, охватывает пищевод и характеризуется обильным развитием стро-мы. При больших размерах опухоли в центре наступает изъязвление и перифокальное воспаление.

Мозговидный, или язвенный, рак встречается у 30 % больных, растет в просвет пищевода и легко распадается. Опухоль имеет четкие границы и быстро изъязвляется, циркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях, но рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Узловатый рак составляет около 60 % всех раков пищевода. Имеет экзофитный рост, разрастается в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит. Однако чаще встречаются смешанные формы опухоли, при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста, с ранним распадом и образованием язвы. Крайне редкой формой является папиллярный, или сосочковый, рак.

По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без него, встречается наиболее часто (у 96 % больных). Реже встречается адено-карцинома - у 3,8 %, еще реже - коллоидный рак. Из крайне редких опухолей следует отметить аденоакантому и карциносаркому (0,04 %).

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться"по пищеводу вверх и вниз, прорастать во все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание в соседние органы с возможным образованием свищей. Лимфогенное метастазирова-ние при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы, причем опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходучревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в средне-грудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях и других органах.

Классификация. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I- четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Проходимость пищевода не нарушена. Метастазы отсутствуют.

Стадия II- опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рис. 9.10. Лимфатические коллекторы пищевода:

1 - шейные; 2- верхние медиастинальные;

3-трахеобронхиальные (прикорневые); 4- параэзофагеальные; 5 - паракардиальные;

6 - левожелудочные

Стадия III - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами:

Проходимость пищевода нарушена полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV- опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM , учитывая при этом следующие факторы: первичную опухоль, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Элемент Т- первичная опухоль:

То - нет проявлений первичной опухоли. Т is - преинваивная карцинома.

Т1, - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2 - опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

Т3- опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Элемент Р - глубина инвазии:

Р1 - рак инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - рак инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный. Р3 - рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку. Р4 - рак выходит за пределы органа.

Элемент N - регионарные лимфатические узлы;

N о - признаков регионарногометастазирования нет.

N1, - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарной зоне.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне.

Элемент М - отдаленные метастазы:

M о - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1а - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.

М1б - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и по существу поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2 ^ перимет-, ра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за фудиной, «прилипания» пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Боли (33 %) - частый симптом рака пищевода. Они возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят ноющий характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированном пищей воспаленной стенки пищевода. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Сры-гивание пищей, или «пищеводная рвота» (23 %), появляется при значительном сте-нозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7 % случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания - слабость, прогрессирующее похудание - являются следствием голодания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва - синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или ган фены легкого.

Диагностика. Достоверный диагноз заболевания часто устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют анамнез, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенотомографию в прямой и боковых проекциях.

Эзофагоскопия показана всем больным, страдающим дисфагией и при любом подозрении рака пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет установить причину дисфагии, уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 92-96 % случаев установить морфологическую структуру опухоли. Следует помнить, что отрицательный результат морфологического исследования не исключает наличие рака, особенно начальных его стадий.

Радиоизотопная диагностика основана на принципе более интенсивного накопления в злокачественных клетках радиоактивного вещества. Радиоизотопное сканирование пищевода позволяет определить локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного фосфора. Лимфодуктофафия, азигография, медиастиноскопия являются вспомогательными методами исследования, позволяющими косвенно судить о

состоянии лимфатических узлов и степени распространенности бластоматозного процесса в средостении.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия, и прежде всего с ахалазией кар-дии, Рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофа-гитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, склерозирую-щим медиастинитом. Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе часто имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно и общее состояние больных, как правило, не меняется, рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода над местом расположения опухоли. Варикозное расширение вен пищевода характеризуется повторными кровотечениями, а в клинике преобладают симптомы цирроза печени и нарушения кровообращения в системе воротной вены.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное удаление опухоли и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализа- ции опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано и больные, как правило, обращаются в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. Рак этой локализации более успешно лечится при помощи лучевой терапии. При раке средне-грудного отдела пищевода производится одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком (операция Льюиса), либо выполняется многоэтапная операция Добромыслова- Терека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 мес. создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. В настоящее время более часто выполняются одномоментные операции - удаление пораженного опухолью грудного отдела пищевода и замещение его желудочным трубчатым трансплантантом, выкраиваемым из большой кривизны желудка. При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости. Отдаленные результаты комбинированного (лучевого и хирургического) лечения несколько лучше, чем только хирургического. Суммарная доза предоперационной лучевой терапии составляет 3000-5000 рад.

При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному. лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся: паллиативные резекции пищевода, реканализа-ции опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфоузлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия (5-фторуроцил или фторофур с метатрексатом и колхамином), однако положительные результаты такой терапии мало заметны. Поиски путей повышения эффективности адъю-вантной терапии при раке пищевода продолжаются и по ряду других направлений этого вида лечения, обычно сочетающихся с хирургическими методами лечения.

Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни,составляет 5-10 мес. Оперативное лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости (около 10%). Прогноз в отношении трудоспособности у больных, перенесших радикальное лечение, всегда остается сомнительным.

Саркома пищевода. Саркома - злокачественная неэпителиальная опухоль. Саркомы пищевода составляют 1-1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, по данным Ве11(1955), они составляют 8 % случаев сарком всего пищеварительного тракта. Впервые саркому пищевода описал Shaman в 1877 г., а первый прижизненный диагноз этого заболевания установил Hacker в 1908 г. Саркома пищевода чаще встречается у мужчин (75 %), чему женщин (25 %), в пожилом возрасте, хотя описаны случаи этого заболевания и у детей.

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосарко-ма), встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Вторичные саркомы и другие злокачественные опухоли пищевода встречаются еще реже, чем первичные. Метастазы в пищевод сарком других органов наблюдаются как исключение, а саркомы средостения, которые по сравнению с другими локализациями этих опухолей отмечаются сравнительно часто, прорастают пищевод в редких случаях. Иногда на пищевод распространяются опухоли, растущие из желудка. Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в его средней и нижней трети, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Считается, что саркомы пищевода метастазируют реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывает слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. Тяжелые кровотечения и анемизация чаще выявляются при опухолях, исходящих из сосудов пищеводной стенки (ангиоэндотелиома, анги-осаркома). При распаде саркоматозного узла, прорастающего вдыхательные пути, возможно формирование пишеводно-бронхиальной или пищеводно-трахеальной фистулы. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией,

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизис­той оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окру­жающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зароды­шевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асепти­ческий распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

    бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

    дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

    неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

    сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

    сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода на­блюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

    опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

    ровные и четкие контуры;

    округлая или овальная форма;

    сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

    эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

    экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механи­ческой травмы пищевым комком;

    слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

    пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует прово­дить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при про­хождении через этот отдел перистальтической волны.