Гастроэзофагеальный рефлюкс – это норма или болезнь? Гастроэзофагеальный рефлюкс: что это

Гастроэзофагеальный рефлюкс – болезнь, последствием которой является раздражение части пищевода, находящейся возле нижнего сфинктера пищевода. Нарушение деятельности пищеводного кольца провоцирует обратный выброс (рефлюкс) в пищеводную трубку серной кислоты желудка, содержимого его или двенадцатиперстной кишки человека.

Распространение рефлюксной болезни, болезненная симптоматика – неприятная сторона заболевания. Все больше людей страдают рефлюксом из-за неправильного питания, физических нагрузок. Отсутствие лечения приводит пищевод в воспалительное состояние, которое может со временем перерасти в рак пищевода. Постоянное воспаление из-за выброса ведет к сужению трубки пищевода, что утяжеляет процесс прохождение еды.

Первые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – норма, пока не приводят к дискомфорту. Ощущение кислотности во рту после еды – нормальная реакция организма, если не повторяется чаще двух-трёх раз в неделю. Наличие рефлюкса может быть незамечено, даже если это ночной рефлюкс.

Кислотность желудочной среды составляет шесть – семь по шкале кислотности. Выброс в пищевод желудочной кислоты с содержимым или без понижает pH до четырёх. Такой вид ГЭРБ взял название кислый.

Выделяют сверхкислый рефлюкс. Речь о таком идет, когда и без того сниженный уровень понижается меньше четырёх.

Рефлюксы бывают щелочными. Происходят при забросе содержимого из желудка вместе желчными частицами, лизолецитина. Кислотность поднимается свыше отметки семь на pH метре.

Этиология

Возникновение заболевания не случайно. Множество факторов влияет на развитие. Распространённая причина возникновения – повышенная скорость поглощения еды в увеличенном объёме. Употребление жирного, мучного задерживает пищу в желудке, повышает давление внутри него.

Причины возникновения ГЭРБ:

• Лишний вес.
• Период беременности.
• Вредные привычки: сигареты, алкоголь.
• Снижена функциональность мышечного кольца нижнего пищевода.
• Частое переедание.
• Аллергия на некоторые виды пищи.
• Физические нагрузки.
• Нервные срывы.
• Резкая смена рациона, качества еды.
• Приём некоторых препаратов.

Симптоматика

Симптомы гастроэзофагеальной болезни схожи с эзофагитом. ГЭРБ имеет типичные и нетипичные проявления. К типичным относят:

• Частая изжога.
• Отрыжка кислым, горьковатым привкусом.
• Рвотные позывы, рвота (гастроэнтеральный ацидос).
• Ощущение кислотности во рту.
• Икота.

Нетипичные проявления эзофагеального заболевания:

• Проявления в легких (одышка, мучающий кашель).
• Сердечные проблемы (аритмия).
• Признаки ухо-горло-носовых болезней фарингита, ларингита, отита.
• Проблемы с зубами (пародонтоз).
• Анемия вследствие частого кровоизлияния воспалений пищевода.

Осложнение болезни

В трёх случаях из десяти гастроэзофагеальная болезнь оканчивается рефлюкс-эзофагитом. Воспаление пищеводной оболочки усиливается вплоть до образования язв, рубцов, приводящих к стриктурам. Стриктуры сужают пищеводную трубку.

Диагностика

Лечение назначается после уточнения диагноза, формы тяжести заболевания. При подозрении на ГЭРБ проводят эндоскопию, делают биопсию на проверку оболочки пищеводной трубки на диагноз пищевода Барретта.

Кроме эндоскопии проводят рентгенографическое исследование. С помощью него выявляют также язвы, стриктуры пищевода. Для проверки функциональности нижнего сфинктера проводят манометрию.

Гастроэзофагорефлюксная болезнь диагностируется способом ввода в пищеводный отдел разведенного раствора соляной кислоты. Такой метод называется проба Бернштейна. Ощущение сильного жжения говорит о наличии заболевания. С помощью электромиографии проверяется моторика.

Нетипичные симптомы при ГЭРБ – признаки ларингита, фарингита. Убедитесь, что заболевания – причина рефлюксной болезни, проконсультировавшись с врачом-отоларингологом. Употребление антацидов успокаивает симптоматику, связанную с отоларингологическими заболеваниями.

Ставить диагнозы может только гастроэнтерологический центр или врачи-гастроэнтерологи районной больницы.

Лечение

Выбор лечения зависит от морфологических изменений в пищеводе, желудке. В основном прибегают к комплексному подходу, включающему медицинские препараты, изменение питания и некоторые способы нетрадиционной медицины. В крайнем случае, при неэффективности лечения или запущенности болезни приходится прибегать к операции.

Классический подход

Медикаментозное лечение подразумевает под собой уменьшение уровня кислотности, восстановление моторики. Лечить заболевание необходимо посредством антисекреторных средств, антацидов, прокинетиков.

К антисекреторным средствам относят блокаторы Н2, ингибиторы протонного насоса. Второе более эффективно по сравнению с первым. Его преимуществом является меньший уровень побочных эффектов. ИПН включает в себя рабепразол, эзомепразол, пантопразол. Дозировка, время лечения назначается врачом.

Антациды, к которым относятся фосфалюгель, альмагель, маалокс также назначаются врачом. Функция антацидов – урегулировать кислотность желудка.

Моторика восстанавливается с помощью прокинетиков. Функциональность этих лекарственных препаратов заключается в усилении перистальтики.

Кроме перечисленных лекарств могут назначаться препараты витаминной категории. Чаще всего этими витаминами бывают пантотеновая кислота и метилметионинсульфония хлорид. В народе они называются как витамин В5 и витамин U соответственно. Хлорид работает как обезболивающее – сокращает желудочную секрецию. А кислота работает над восстановлением оболочки пищевода, улучшает перистальтику.

Нетрадиционная медицина

Народными средствами вылечить эзофагеальный синдром не получится. Нетрадиционную народную медицину рассматривают как вспомогательный компонент или способ провести профилактику недуга.

От изжоги и боли в грудинном отделе спасают следующие средства:

• Минеральная вода. Если она газированная, стоит выпустить газ и подогреть ее до 40 градусов. Соли воды нейтрализуют кислотности желудочной среды, уменьшают боль и приступы изжоги.
• Сок картофеля. Крахмал, содержащийся в картофеле, обволакивает пищевод, защищая от излишнего воздействия соляной кислоты.
• Молоко, молочные продукты.
• Травы, ягоды (зверобой, облепиха, мелисса).

Диета, образ жизни

После постановления диагноза, в зависимости от факторов, которые повлияли на развитие болезни, стоит исключить их. Гастрорефлюксная болезнь возникает на фоне лишнего веса человека. Для эффективного лечения этот вес стоит нормализовать.

Рацион больного должен исключать из себя острые блюда, кислые, жареную пищу или жирную. Исключить также стоит алкоголь, крепкий чай, а также кофе. Употребление маринованных овощей, соленья свести к нулю.

Важный совет, которого стоит придерживаться – это употребление еды маленькими порциями. Переедание может спровоцировать возобновление симптоматики. Носить тесные вещи: корсеты, пояса, блузки, джинсы на талии – не рекомендуется. Спать необходимо в приподнятом положении.

Хирургическое вмешательство

Такое вмешательство проводится после долгого безуспешного лечения. Способов восстановить былую функциональность желудка множество. Единственное, что их объединяет – восстановление деятельности мышечного кольца между пищеводом и желудком.

Одним из современных способов является операция с надеванием своеобразного браслета на пищеводную трубку, который не позволяет происходить выбросу кислоты, содержимого в пищевод.

Операции проводятся при осложнениях, которые невозможно вылечить медикаментами. К таким диагнозам относят пищевод Барретта, а также рефлюкс-эзофагита третьей и четвертой степеней. Стриктуры также могут стать причиной оперативному вмешательству специалистов.

Хирургическое вмешательство решит проблему болезни, но поддерживать состояние придется все равно медикаментозным способом. После операции больные остаются зависимыми от ингибиторов (ИПН).

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или гастроэзофагеальный рефлюкс - это заболевание, которое сопровождается обратным забросом кислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (сокращенное название) является одним из самых распространенных заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта в целом во всех возрастных категориях. Своевременная диагностика позволяет исключить развития осложнений и существенно облегчает тактику лечения.

Общие сведения о заболевании

Для того чтобы разобраться с недугом и его происхождением, необходимо немного вникнуть в анатомию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Процесс пищеварения в организме человека начинается в ротовой полости. Затем частично переваренная пища отправляется через глотку в пищевод.

Из последнего продукты питания должны попасть в желудок. Чтобы это произошло, необходимо открытие нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который располагается при переходе пищевода в желудок. Это образование представлено мышечным кольцом, которое расслабляется и пропускает пищу в желудок и после чего сокращается (сжимается) с целью предупреждения регургитации (обратного заброса) желудочного содержимого.

Стоит отметить, что среда в двух последних органах разная: в пищеводе щелочная, а в желудке кислая. При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного сока в пищевод, который повреждает слизистую оболочку органа, провоцируя тем самым воспалительный процесс (эзофагит) и образование эрозий.

При длительном воздействии кислого раздражителя развиваются более тяжелые осложнения:

• язва пищевода,
• стриктура (сужение) органа,
• кровотечения,
• пищевод Баретта,
• аденокарцинома

При развитии пищевода Баретта происходит замещение нормального эпителия на совершенно иной, который непригоден для органа. Это состояние является предраковым и увеличивает риск развития аденокарциномы в 10 раз.

Последовательные стадии развития ГЭРБ

Причины развития

В процессе формирования заболевания играют роль 2 основных механизма.

Механизм	Описание
Снижение базального тонуса НПС	В норме базальное давление в сфинктере составляет от 10 до 30 мм рт.ст. При снижении этого показателя НПС становится слабым и теряет способность к адекватному сокращению, которое выполняет функцию антирефлюксной защиты. Существенную роль в поддержании нормального тонуса сфинктера играет диафрагма, поскольку в ее структуре есть отверстие, через которое пищевод попадает в брюшную полость. Если диафрагма перестает адекватно сдавливать пищевод извне в области НПС, то его тонус закономерно снижается. Такие изменения происходит при следующих состояниях: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и операции при них. Резекция желудка и ваготония. Болезни диафрагмы Длительный прием некоторых препаратов (блокаторы Кальциевых каналов, нитраты, антихолинергические средства, бета-адреноблокаторы) Склеродермия, ожирение. Врожденные анатомические отклонения в структуре НПС у детей
Повышение внтурибрюшного давления	Увеличение давление живота на НПС приводит к тому, что сфинктер не способен справиться с повышенной нагрузкой, в результате чего он частично открывается и возникнает рефлюкс. Это возникает по следующим причинам: Беременность. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Пилороспазм и пилоростеноз (закрытие выходного отверстия в желудке, что приводит к накоплению в нем содержимого, которое давит на НПС) Запоры и метеоризм. Ношение тугих поясов и корсетов. Подъем тяжестей. Нарушение моторики желудка и ДПК. Мучительный кашель.

Симптомы и особенности течения заболевания у детей и взрослых

Рефлюкс кислого содержимого желудка провоцирует развитие ряда симптомов. Самые частые из них:

• Изжога. Является наиболее характерным проявлением ГЭРБ. Возникает по причине раздражения кислым содержимым слизистой оболочки органа. Изжога воспринимается пациентом как ощущение жжения или жара за грудиной и в нижней ее части. Появляется данный симптом после употребления острой, жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкогольных и газированных напитков. Возникновению изжоги способствует горизонтальное положе больного, физическая нагрузка, подъем тяжестей.
• Отрыжка кислым. Возникает как следствие попадания желудочного содержимого в ротовую полость. Аналогично изжоге отрыжка появляется после употребления вышеназванных продуктов.
• Дисфагия. Считается признаком уже запущенного ГЭРБ с сопутствующим эрозивно-язвенным эзофагитом или стиктурой пищевода. Ощущается пациентами как чувство комка за грудиной или трудностью прохождения пищи при ее употреблении. При данном заболевании это выражено во время приема жидкой еды.
• Боль при глотании. Нередко возникает на фоне дисфагии и является следствием спастических сокращений мышц органа. Боль локализуется за грудиной либо же в межлопаточной области. При наличии пептической язвы или эзофагита
• Срыгивание. Чаще возникает при застойных эзофагитах и проявляется пассивным поступлением в полость рта небольшого количества содержимого желудка и пищевода.

У детей первого месяца жизни срыгивание является основным симптомом. Его количество необильное, но оно возникает часто. Из-за потери полезных веществ ребенок теряет массу телу, что может привести к гипотрофии 1-2 степени.

Особенность течения ГЭРБ заключается в том, что даже при развитии эзофагита заболевание может протекать абсолютно бессимптомно. Кроме этого, кислое содержимое способно попадать и вызывать повреждения не только в пищеводе, но и в ротовой полости, глотке, гортани, бронхах, легких. В таких случаях пациенты часто обращаются с жалобами, которые абсолютно не характерны для поражений желудочно-кишечного тракта:

• Хронический кашель.
• Приступы удушья.
• Охриплость, гнусавость голоса.
• Повреждение эмали зубов.
• Боли в ушах.
• Заложенность носа.
• Боли в сердце, перебои в работе органа
• Рецидивирующие пневмонии.

Классификация и стадии болезни

Существует множество классификаций, которые позволяет систематизировать заболевание по определенным критериям. В первую очередь ГЭРБ принято делить на:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс без эндоскопической картины эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).
• Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическми признаки эзофагита (эндоскопически позитивная ГЭРБ).

Вторая форма дополнительно разделяется на степени, которые отражают стадию болезни. Согласно Лос-Анджелесской классификации различают 4 степени эндоскопических изменений:

Методы диагностики

С целью подтвердить факт болезни пациента и назначить рациональную терапию необходимо пройти дополнительные обследования. Наиболее информативными являются следующие методы исследования:

• Эзофагоскопия.
• 24-часовая интраэзофагеальная pH-метрия.
• Провокационные тесты.
• Эзофагомонометрия.

Эзофагоскопия

Обследование позволяет выявить и оценить степень развития рефлюкс-эзофагита, возможные осложнения, исключить наличие опухоли пищевода.

При рефлюкс-ззофагите отмечаются следующие изменения внутренней стенки органа:

• Покраснение и отек слизистой оболочки.
• Наличие подслизистых кровоизлияний и поверхностных эрозий.
• Повышенная ранимость слизистой и легкое кровоточивость при касании к ней зондом.

По распространенности патологического процесса устанавливается степень поражения пищевода, о которых было сказано выше.

Диагноз обязательно уточняется путем проведения биопсии. Нередко случается ситуация, когда у пациента есть выраженные симптомы заболевания, но при этом на эндоскопической картине нет никаких признаков патологии.

24-часовая интраэзофагеальная pH-метрия

Исследование проводится с использованием специального элетрода, который измеряет pH среды. Устройство с помощью зонда опускается и фиксируется на 5 см выше выше НПС. Нормальный уровень pH в пищеводе составляет 7. 0-8. 0. В момент заброса кислого содержимого желудка этот показатель снижается и становится меньше 4. 0.

Методика позволяет в течение 24 часов оценить частоту, продолжительность и суточную динамику рефлюкса. С этой целью определяют следующие показатели:

• Общее время уменьшения pH ниже 4. 0 в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
• Количество рефлюксов за сутки.
• Число «забросов» желудочного сока длительностью более 5 минут.
• Длительность наиболее продолжительного рефлюкса
• Величину «индекса симптома»- отношение числа симптомов ГЭРБ (например, изжоги), которое совпадает со снижением pH меньше 4. 0 к общему количеству проявлений заболевания, которые возникли во время обследования.

Провокационные тесты

Как один из вариантов pH-метрии является использование провокационных тестов. Они помогают идентифицировать нарушения в работе пищевода и НПС, поскольку не всегда с помощью вышеназванных методов удается увидеть спонтанное появление признаков патологии.

Наиболее часто используется тест с кислотой. С этой целью пациенту, как и в предыдущем методе, устанавливают pH- электрод. С помощью катетера в желудок вводят разбавленную соляную кислоту после чего наблюдают за изменением pH пищевода. Во время проведения обслдования доктор просит больного глубоко дышать и покашлять.

Исследование выполняется в положении лежа на спине, на правом и левом боку, с опущенной головой. У пациентов с ГЭРБ регестрируют снижение pH ниже отметки 4. 0 и появление симптомов заболевания.

Эзофагомонометрия

Данный метод используется для измерения давления НПС, сократительной способности мышц пищевода. При уменьшении показателя тонуса сфинктера ниже 10 мм рт.ст можно предположить рефклюкс-эзофагит. Данное исследование не отражает степень повреждения слизистой оболочки либо же наличие у пациента осложнений ГЭРБ. В связи с этим эзофагомонометрия зарекомендовала в комбинации с предыдущими обследованиями.

Лечение

Определение методики терапии зависит от индивидуальных особенностей течения патологии, ее причин, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечение обязательно должно быть комплексным, включающим в себя не только прием лекарственных препаратов, но и коррекцию рациона питания и образа жизни в целом.

Немедикаментозное лечение направлено на снижение частоты и длительности приступов гастроэзофагеального рефлюкса. С этой целью используют следующие мероприятия:

• Прекращение курения и приема алкоголя.
• Полный отказ от ношения тугих поясов и ремней.
• Ограничение чрезмерной нагрузки на брюшной пресс и упражнений с наклоном туловища вперед.
• По возможности отказ от медикаментозных препаратов, которые способствуют развитию рефлюкса.

Большую роль в процессе лечения играет диета. При ГЭРБ следует отказаться или резко ограничить употребление продуктов, которые способствуют расслаблению НПС и забросу содержимого желудка в пищевод: острая и жирная пища, кофе, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, шоколад, лук, специи, слишком горячую или холодную пищу.

С целью избежать переполнения желудка и повышения в нем давления, рекомендуется дробное питание малыми порциями и отказ от употребления еды как минимум за 3 часа до сна.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается для достижения 3 основных задач:

1. Быстрое купирование симптомов заболевания.
2. Заживление повреждение слизистой.
3. Предотвращение рецидивов и осложнений

Для этого используют следующие группы препаратов:

• Антисекреторные средства.
• Антациды.
• Прокинетики.

Антисекреторные препараты

Наиболее высокую эффективность на практике показали лекарственные средства из группы ингибиторов протонной помпы.

В нормальных условиях для образования кислоты в желудке требуются кислые ионы водорода, которые попадают в просвет органа через специальные каналы, находящиеся в клетках желудка.

Препараты отключают эти структуры и синтез кислоты уменьшается, что способствует снижению кислотности. Следовательно, при очередном рефлюксе раздражитель является не столь агрессивным, чем ранее и его повреждающее воздействие будет минимизировано.

Наиболее современными и часто используемыми медикаментами из этой группы считается:

• Ланспоразол.
• Рабепразол.
• Омепразол.
• Париет.

Последний считается золотым стандартом в лечении ГЭРБ. Он эффективно купирует симптомы заболевания и способствует заживлению эрозий пищевода.

Продолжительность курса лечения и дозировка препаратов отличается в зависимости от степени заболевания и возраста пациента. В среднем, длительность терапии занимает от 4 до 8 недель после чего пациент переходит на поддерживающую терапию.

Антациды

• Альмагель.
• Маалокс.
• Ренни.
• Гастрал

Следует отметить, что данные средства играют вспомогательную роль в лечении ГЭРБ. Они позволяют на время устранить симптомы заболевания, но для заживления дефектов слизистой и полного выздоровления медикаменты абсолютно непригодны.

Прокинетики

Необходимо использовать совместно с антисекреторными средствами. Лекарства из этой группы увеличивают тонус НПС, ускоряют сокращения желудка и кишечника, тем самым способствуя скорейшему опорожнению органов и снижению внутрижелудочного давления.

Применение этих лекарств показано у пациентов с множественными эрозиями пищевода, пептической язвой или стриктурой органа, у больных с сопутствующей язвенной болезнью.

Чаще всего используются такие средства

• Мотилиум.
• Метоклопрамид.
• Ганатон.

Хирургическое лечение

Основная задача антирефлюксной хирургии- добиться восстановления нормальной функции НПС. Для этого используется метод полной фундопликации по Ниссену. Во время операции проводится обертывания дна желудка вокруг концевых отделов пищевода и фиксации данной части органа в брюшной полости.

Данная операция является надежным методом лечения больных с ГЭРБ, эффективность которого сохраняется в течение 10 лет у 80-90% больных.

У больных, имеющих короткий пищевод вследствие развития пищевода Баретта, стриктуры органа, большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используют гастропластику по Collis. Проведение операции позволяет удлинить пораженный орган.

Народные средства

Применение метода допустимо лишь в том случае, если он является одним из компонентов комплексного лечения и был разрешен доктором.

Наиболее эффективным является рецепт отвара льняного семени, который повышает устойчивость слизистой оболочки пищевода. Для его приготовления следует залить 0. 5 л кипятка 2 ст. л. сырья и дать полученному составу настояться в течение 8 часов. Принимать отвар следует до еды по половине стакана 3-4 раза в сутки и дополнительную порцию на ночь. Курс лечения 5-6 недель.

Прогнозы

При своевременном выявлении заболевании, начале терапии и соблюдении рекомендаций по питанию и образу жизни прогноз для пациента благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз существенно ухудшается.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимогоДуоденальное содержимое - содержимое просвета двенадцатиперстной кишки, состоящее из пищеварительных соков, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой, а также желчи, слизи, примесей желудочного сока и слюны, перевариваемой пищи и т.д.
, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода.
Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и(или) формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищеводаПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений.

ГЭРБ является одним из самых распространенных заболеваний пищевода.

Классификация

А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь).
На долю этого клинического варианта приходится около 60-65% случаев ("Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита" - K21.9).

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом - K21.0).

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
- Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
- Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В США также распространена следующая более простая для повседневного использования классификация:
- Степень 0: Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; признаки ГЭРБ выявляются только при гистологическом исследовании.
- Степень 1: Выше пищеводно-желудочного переходва выявляются один или более отграниченных очагов воспаления слизистой оболочки с гиперемией или экссудатом.
- Степень 2: Сливающиеся эррозивные и экссудативные очаги воспаления слизистой оболочки, не охватывающие всей окружности пищевода.
- Степень 3: Эррозивно-экссудативное воспаление пищевода по всей его окружности.
- Степень 4: Признаки хронического воспаления слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета).

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Пищеводные синдромы		Внепищеводные синдромы
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)	Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)	Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена	Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке	1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома	1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы	1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз лёгких 4. Рецидивирующий средний отит

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области НПС.
Причины и факторы: сопутствующие ЯБЖ (язвенная болезнь желудка), ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), нарушение моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазмПилороспазм - спазм мускулатуры привратника желудка, обусловливающий отсутствие или затруднение опорожнения желудка.
, пилоростенозПилоростеноз - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение
, метеоризм, запоры, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, беременность, ношение тугих поясов и корсетов, мучительный кашель, подъем тяжести.

3. Значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе.
Причины и факторы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; операции при диафрагмальных грыжах; резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
желудка; ваготомияВаготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни
; длительный прием лекарственных средств: нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина; склеродермияСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
; ожирение; экзогенные интоксикации (курение, алкоголь); врожденные анатомические нарушения в области НПС.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
- нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
- нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
- резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления;
- лекарственные повреждения пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Эпидемиология

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связанно с большой вариабельностью клинических симптомов.
Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно.
25-40% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопических исследований, однако у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
Симптомы одинаково проявляются у мужчин и женщин.
Истинная распространенность заболевания больше, так как к врачу обращается менее одной трети больных ГЭРБ.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни:
- стресс;
- работа, связанная с наклонным положением туловища;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
- факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);
- прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, регургитация, срыгивание, кашель, осиплость голоса, кифоз

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия , одинофагия.

Изжога
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается как минимум у 75% больных; причиной ее возникновения является продолжительный контакт кислого содержимого желудка (pH<4) со слизистой пищевода.
Изжога воспринимается как жжение или ощущение жара в области мечевидного отростка, за грудиной (обычно в нижней трети пищевода). Чаще всего появляется после еды (особенно острой, жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков). Возникновению способствуют физические нагрузки, подъем тяжестей, наклоны туловища вперед, горизонтальное положение больного, а также ношение тугих поясов и корсетов.
Изжога обычно купируется антацидами.

Отрыжка
Отрыжка кислым или горьким, возникает в результате попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем и в полость рта.
Как правило, возникает после еды, приема газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Может усиливаться при физических нагрузках после еды.

Дисфагия и одинофагия
Наблюдаются реже, обычно при осложненном течении ГЭРБ. Быстрое прогрессирование дисфагии и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. Дисфагия у больных ГЭРБ чаще возникает при употреблении жидкой пищи (парадоксальная дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
).
Одинофагия - боль, возникающая при глотании и прохождению пищи по пищеводу; обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, может иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Начавшись, например, в межлопаточной области, распространяется влево и вправо по межреберьям, а затем появляется за грудиной (инвертируемая динамика развития боли). Боли нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их употреблением щелочных минеральных вод и антацидов.

Регургитация (срыгивание, пищеводная рвота)
Возникает, как правило, при застойных эзофагитах, проявляется пассивным поступлением содержимого пищевода в полость рта.
В тяжелых случаях ГЭРБ к изжоге присоединяются дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, одинофагия, отрыжка и регургитация, а также (в результате микроаспирации воздухоносных путей содержимым пищевода) возможно развитие аспирационной пневмонии. Кроме того, при воспалении слизистой кислым содержимым, возможно возникновение вагусного рефлекса между пищеводом и другими органами, который может проявляться хроническим кашлем, дисфониейДисфония - расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится хриплым, слабым, вибрирующим
, приступами удушья, фарингитомФарингит - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки
, ларингитомЛарингит - воспаление гортани
, синуситомСинусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
, коронарным спазмом.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

4. Выраженный кифозКифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости, обращенной кзади.
, особенно при необходимости ношения корсета (часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ).

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка.
Необходимо для выявления признаков рефлюкс-эзофагита, других осложнений ГЭРБ, сопровождающихся значимыми органическими изменениями пищевода (пептическая язва, стриктура, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие).

2. Эзофагоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическое исследование).
Необходимо для выявления степени развития рефлюкс-эзофагита; наличия осложнений ГЭРБ (пептическая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта, кольца Шатцки); исключения опухоли пищевода.

3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH <4.0 более чем 5% в течение суток).

(Примечание: в норме pH пищевода составляет 7.0-8.0. В моменты заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH опускается ниже 4.0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия).
Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода(перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

В норме давление НПС составляет 10-30 мм.рт.ст. Для рефлюкс-эзофагита характерно снижение до показателя менее 10 м.рт.ст.

Также используется для дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при pH - мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС).
Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.

5.УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

6. Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия для дифференциального диагноза с ИБС. При ГЭРБ изменений не обнаруживают. При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, показаны консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

Провокационные тесты

1. Стандартный тест на наличие ГЭРБ с использованием кислоты.
Тест осуществляют, помещая pH-электрод на 5 см выше верхнего края НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл. 0,1 N раствора HCl, после чего мониторируют pH пищевода. Пациента просят глубоко дышать, покашлять, выполнить маневры Вальсальвы и Мюллера. Исследования проводят, изменяя положение тела (лежа на спине, на правом, на левом боку, лежа с опущеной головой).
У пациентов с ГЭРБ наблюдается снижение pH ниже 4.0. У больных с тяжелым рефлюксом и нарушением перистальтики пищевода снижение pH сохраняется длительное время.
Чуствительность такого теста - 60%, специфичность - 98%.

2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.

3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1.Сцинтиграфия пищевода - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).

2. Импедансометрия пищевода - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

ГЭРБ и хеликобактерная инфекция
В настоящее время считается, что инфекция H.pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции, хеликобактер распространяется из антрального отдела на тело желудка (транслокация). При этом возможно ускорение процессов потери специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, раку желудка. В связи с этим тем больным ГЭРБ, которым требуется длительная антисекреторная терапия, необходимо провести диагностику хеликобактера, при выявлении инфекции показана эрадикация.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета, который развивается у больных ГЭРБ и осложняет течение этого заболевания в 10-20% случаев. Клиническое значение пищевода Баррета определяется очень высоким риском развития аденокарциномы пищевода. В связи с этим пищевод Баррета относят к предраковым состояниям.
ГЭРБ может осложняться стридорозным дыханием, фиброзирующим альвеолитом, вследствие частого развития регургитацииРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
после еды или во время сна и последующей аспирации.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Немедикаментозное лечение

Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
- снижение массы тела;
- прекращение курения;
- отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
- воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
- дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита, предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

1. Антисекреторная терапия
Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода. Препараты выбора - блокаторы протонной помпы (ИПП).
Назначают однократно в сутки:
- омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут);
- или лансопразол: 30 мг;
- или пантопразол: 40 мг;
- или рабепразол: 20 мг;
- или эзомепразол: 20 мг перед завтраком.
Лечение продолжают 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 недель (единичные эрозии) до 8 недель (множественные эрозии).
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.
Критерий эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.
Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию" при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Примечания.
Самым мощным и продолжительным антисекреторным действием обладает рабепразол (париет), который в настоящее время считается "золотым стандартом" медикаментозного лечения ГЭРБ.
Прием блокаторов H2- рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина - нецелесообразно. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. "по требованию". Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, однако наиболее эффективны лишь в составе комбинированной терапии.
Предпочтительно использовать:
- домперидон: 10 мг 3-4 раза/сут;
- метоклопрамид 10 мг 3 раза/сут или перед сном - менее предпочтителен, так имеет больше побочных эффектов;
- бетанехол по 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд по 10-20 мг 3 раза/сут - также менее предпочтительны вследствие побочных эффектов, хотя и применяются в отдельных случаях.

4. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот) хорошего эффект достигается приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг в сутки. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Хирургическое лечение
Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- молодой возраст;
- отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;
- неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;
- осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);
- пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени - облигатный предрак;
- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- пожилой возраст;
- наличие тяжелых хронических заболеваний;
- выраженные нарушения моторики пищевода.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.

Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ - хроническое заболевание; у 80% больных возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимо длительное медикаментозное лечение.
Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

У пациентов с тяжелыми формами могут развиваться такие осложнения, как пищеводная стриктураСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
или пищевод Баррета.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
пищевода.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- при осложненном течении заболевания;
- при неэффективности адекватной медикаментозной терапии;
- проведение эндоскопического или оперативного вмешательства в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стриктура пищевода, пищевод Баррета, кровотечения).

Профилактика

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое заболевание, обычно требующее длительной поддерживающей терапии.
Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел "Лечение", пункт "Немедикаментозное лечение").
Следует проинформировать пациентов о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обращаться к врачу при возникновении симптомов заболевания.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр 404-411
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
   1. стр.52
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
4. wikipedia.org (википедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь
   2. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь М. Журнал «Лечащий Врач», № 04, 2004 - -
   3. Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - стр 12

   Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, или же гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний в гастроэнтерологии. Врачи уже назвали его болезнью третьего тысячелетия, так как частота его возникновения повысилась в разы в последнее десятилетие. В этой статье будут описаны причины и симптомы ГЭРБ, принципы ее диагностики и лечения.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – это хроническое заболевание, при котором происходит заброс желудочного содержимого (рефлюкс) в пищевод. Из-за действия соляной кислоты, происходит воспаление стенки самого пищевода, и развивается эзофагит.

Классификация ГЭРБ представлена в таблице:

Название клинической формы	Описание
Эрозивная	Желудочный сок, который с помощью рефлюкса попадает в пищевод, вызывает эзофагит, разрушая его стенку, образуя эрозии. Эта форма может осложняться: Пептической язвой пищевода; Кровотечением из сосудов пищевода; Стриктурой (частичным сращением) пищевода.
Не эрозивная	Нет эзофагита. Есть только симптомы рефлюкса.
	В нижней части пищевода наблюдается изменение слизистой оболочки в виде кишечной метаплазии. Является предраковым состоянием.

Причины и механизмы развития заболевания

Эзофагит вызывает соляная кислота желудка, которая попадает при рефлюксе в пищевод. У здорового человека туда ее не пропускает сфинктер, который отделяет пищевод от самого желудка.

При недостаточности работы пищеводного сфинктера, и при повышенной кислотности желудочного сока, происходит заброс содержимого в пищевод. Выделяют факторы, которые могут спровоцировать развитие этого заболевание:

• Диафрагмальная грыжа – это основная анатомическая причина неправильной работы пищеводного сфинктера и развития рефлюкса и эзофагита.
• Беременность , особенно в третьем триместре, когда плод подпирает диафрагму.
• Курение . Табачный дым повреждает слизистую стенку пищевода и сфинктера.
• Хронические заболевания органов пищеварительной системы , такие как гастрит, холецистит, панкреатит, холангит. При этих состояниях выделяется большое количество воспалительных факторов.
• Прием медикаментозных препаратов , которые снижают тонус гладкой мышечной мускулатуры.
  К ним относятся:
  • антагонисты кальция;
  • нитраты;
  • теофиллин;
  • адреноблокаторы;
  • спазмолитики.
• Системные заболевания соединительной ткани .

Клиническая картина ГЭРБ

Главные симптомы рефлюкса и эзофагита это:

1. изжога – чувство жжения в пищеводе, которое поднимается вверх;
2. кислая регургитация – ощущения поднятия вверх по пищеводу съеденной пищи, и наличие кислого привкуса во рту.

Изжога при рефлюксе имеет такие характеристики:

• появляется через 1-1,5 часов после приема пищи;
• часто возникает во время сна, если больной спит на невысокой подушке;
• может появляться практически сразу после еды, если прием пищи был очень обильным, а сама еда – жирной;
• как правило, изжога увеличивается при наклонах, и уменьшается в положении стоя.

Неэрозивная форма чаще встречается у молодых людей, женщин, и пациентов без лишней массы тела. Выделяют атипичные симптомы, которые чаще встречаются у людей с неэрозивной клинической формой:

Очень часто, пациенты с такими нетипичными симптомами, долгое время проходят лечение именно этих осложнений, не зная о первоначальной их причине. Они постоянные пациенты у ЛОРа, пульмонолога, терапевта. Как правило, эти врачи им никак не помогают.

Основные принципы диагностики ГЭРБ

При подозрении на наличие рефлюкса и эзофагита, врачом может быть назначены инвазивное или неинвазивное обследование.

Инвазивные методы диагностики назначаются пациентам, у которых есть хотя бы один тревожный симптом:

• нарушение глотания, дисфагия;
• нарушение работы языка;
• снижение массы тела;
• эпизоды желудочно-кишечного кровотечения;
• анемия;
• наличие тошноты и рвоты.

Эти симптомы могут быть признаками язвенной болезни, или же развития онкологического процесса. К инвазивному методу относятся:

1. Эндоскопия пищевода со взятием кусочков слизистой оболочки для биопсии.
2. Суточный внутрипищеводный контроль рН.
3. Измерения рН в желудке.

Неинвазивная диагностика применяется пациентам, у которых нет ни одного тревожного симптома. К методам неинвазивного обследования относятся:

1. Обзорная рентгенография пищевода – с ее помощью можно увидеть дефекты в нем, диафрагмальную грыжу.
2. Видеокапсульная эндоскопия . Больной глотает специальную капсулу, в которую встроена видеокамера. Эта камера подробно снимает видео с большой раздельной способностью, и затем доктор просматривает видео, которое она записала. Это абсолютно новый метод. Единственный его недостаток – дороговизна.
3. Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП тест) – при этом пациенту назначается пробное лечение Омепразолом. Его длительность составляет 2 недели. Если за этот период все симптомы исчезают – диагноз ГЭРБ подтверждается.

Согласно новым международным медицинским протоколам, диагноз ГЭРБ может ставиться только исходя из симптомов у пациентов молодого возраста, не имеющих тревожных симптомов.

Изменение образа жизни при ГЭРБ

Модификация образа жизни и следование диете – главные компоненты лечения данного заболевания. Если пациент пренебрегает этими правилами – медикаментозное лечение не принесет никакого эффекта.

1. Спать необходимо на высоких подушках. Голова должна быть приподнята во время сна не меньше, чем на 15-20 сантиметров.
2. Отказаться от ношения тугих ремней и тесной давящей одежды.
3. Не поднимать тяжести, стараться часто не наклоняться.
4. Кушать маленькими порциями, но часто.
5. Стараться не есть за 3-4 часа до сна.
6. Полностью отказаться от жирной еды, крепкого алкоголя, кофе и шоколада, или хотя бы свести употребление этих продуктов к минимуму.
7. Избавиться от лишнего веса.
8. По возможности, бросить курить.

Медикаментозная терапия

Изменения образа жизни и питания недостаточно при данном заболевании. Они являются основой для основного лечения.

К медикаментозному лечению относят препараты, представленные в таблице:

Название группы препаратов	Их действие, принципы применения	Названия лекарств
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Снижают кислотность желудочного сока на 18-24 часа. Являются препаратом выбора.	Омепразол Эзомепразол Пантопразол Рабепразол Ланзопрозол
Н2 – гистаминоблокаторы	Снижают выделение соляной кислоты.	Ранитидин Фамотидин Низатидин Роксатидин
Антациды	Подходят для симптоматического устранения изжоги. Не используются длительно.	Алмагель Гевискон Топалкан
Прокинетики	Ускоряют и улучшают моторику пищеварительной системы, ускоряя переход пищи из желудка в Окишечник.	Ганатон Домперидон Мотилиум
Урсодезоксихолевая кислота	Регулирует выделение желчи, которая в свою очередь, стимулирует моторику.	Урсофальк
Антидепрессанты	Повышают работу ингибиторов протонной помпы.	Амитриптилин

Базовой терапией считаются ингибиторы протонной помпы. Их назначают длительным курсом. Это самые безопасные препараты, среди всех остальных.

Сначала пациент получает терапевтическую дозу, а потом, при ремиссии, продолжает пить минимальную их дозу для поддержания и сохранения длительного их эффекта и недопущения обострения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение необходимо пациентам с эрозивной формой заболевания, при которой наблюдаются большие язвы и желудочно-кишечное кровотечение. Также, оно назначается при высоком риске развития злокачественной опухоли, а именно при пищеводе Барретта.

Чаще всего операция выполняется эндоскопическим способом, при которой укрепляется пищеводный сфинктер. При пищеводе Баррретта лечение должно заключаться в высечении измененных тканей.

Осложнения заболевания

При отсутствии своевременно поставленного диагноза и назначенного лечения, гастроэзофагеальный рефлюкс может приводить к таким осложнениям:

• сужению диаметра пищевода;
• злокачественным процессам;
• глубоким язвам;
• желудочно-кишечному кровотечению;
• анемии;
• кахексии.

Гастроэзофагорефлюксная болезнь – довольно опасна. Она требует вовремя начатого лечения. При появлении изжоги, которая повторяется несколько раз в месяц, или чаще, необходимо немедленно обратиться за консультацией гастроэнтеролога. Благодаря современным методам диагностики, таким как ИПП тест, видеокапсульная эндоскопия, диагностика пройдет для вас безболезненно, и вы забудете про изжогу на долгое время!