Как лечить повреждение по типу slap ii. Разрыв SLAP. Диагностика суставной губы

Одной из распространенных травм верхних конечностей является повреждение Банкарта плечевого сустава.

При правильном лечении и прохождении полного курса реабилитации уже в первый год можно полностью восстановить функции руки и вернуться к полноценной жизни. Рассмотрим эту проблему более подробно.

Плечевой сустав отличается от других сочленений своим строением, особенно если учитывать его размеры. Он состоит из двух основных частей: лопаточная впадина и головка плечевой кости. По форме он напоминает шар, причем довольно крупных размеров.

Соотношение габаритов головки плеча и суставной впадины неравное – кость входит в нее примерно на 25 — 30%. Остальная часть оставалась бы свободной, что сделало сустав крайне нестабильным, если б не особая система хрящей, суставов и связок.

По краю впадины имеется хрящевой нарост, так называемая суставная губа, которая дополнительно фиксирует головку.

Также присутствует система мышечных сухожилий:

• малая круглая;
• лопаточная;
• подостная;
• надостная.

Все вместе формирует прочную суставную капсулу и стабильную систему, обеспечивающую безопасное движение рукой. Если произойдет повреждение вращательной манжеты плечевого сустава, недоступными станут подъем и отведение конечности, ее ротация, силовой напряжение.

Этот анатомический комплекс тщательно продуман самой природой, но все же он остается уязвимым, поэтому достаточно часто встречаются травмы Банкарта.

Причины повреждения

Спровоцировать SLAP повреждение плечевого сустава способны преимущественно внешние факторы воздействия, хотя некоторые внутренние процессы также могут этому поспособствовать.

Риск травмирования возрастает в таких случаях:

• остеопороз;
• тендинит;
• артрит.

Основными же причинами нарушения целостности суставной манжеты являются:

• резкие движения рукой с большой амплитудой ее отведения или вращения;
• падения на выпрямленную конечность;
• воздействие интенсивной нагрузки, например, при резком поднятии груза;
• удар в плечо большой силы.

В группу риска входят люди, чья профессия или увлечения связаны с длительным нахождением рук в позиции над головой, вращательными движениями или рывками. Например, разрыв суставной губы – распространенная травма среди спортсменов: толкатели ядра, гольфисты, теннисисты и т. д.

Вследствие подобного воздействия происходит частичный надрыв или полный отрыв суставной губы. В результате плечевой сустав утрачивает стабильность, что выражается в существенном увеличении вероятности вывиха, трещин и переломов элементов сочленения. Именно вывихи в большинстве случаев сопровождают SLAP повреждение.

Симптомы и признаки

Основными признаками, характеризующими повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава, является боль и нарушение двигательной способности. Интенсивность их проявления зависит от степени тяжести травмы.

Общая симптоматика выражается следующим образом:

• боль, усиливающаяся при движении конечностью;
• отечность;
• характерные щелчки при попытке согнуть руку;
• заметное уменьшение силы и подвижности травмированной руки;
• невозможность совершать отводящие движения;
• при попытке осуществления вращательного движения с большой вероятностью возможен вывих;
• потеря трудоспособности.

Важно! При незначительном надрыве тканей симптомы могут проявляться слабо, поэтому человек может не обращать на них внимание. Однако если не предпринять соответствующие меры и допустить устаревание повреждения, могут возникнуть негативные последствия, в частности сохранение нестабильности суставного сочленения.

Виды повреждений

Существует классификация повреждений плечевого сустава такого типа.

Травма Банкарта бывает трех видов:

1. Классический тип. Боль проявляется с момента получения травмы, движения рукой затруднительны. Характеризуется полным отрывом суставной губы на участке соединения с лопаточной впадиной. Момент получения повреждения сопровождается особым щелчком.
2. Второй тип. В этом случае повреждения незначительны, полного разрыва не происходит, поэтому неприятные ощущения в суставе выражены не столь ярко. То приводит к игнорированию проблемы, что в итоге способно спровоцировать развитие серьезных осложнений.
3. Крайний тип. Это особо тяжелый вид травмы, так как разрыв суставной губы сопровождается трещинами или переломами кости. Пострадавшему требуется незамедлительная медицинская помощь.

Степень повреждений и интенсивность выражения симптомов напрямую связаны с наличием конкретного вида травмы плеча. Лечение подбирается соответствующим образом.

Диагностические мероприятия

Поставить точный диагноз без аппаратных исследований не сможет даже опытный врач. Хотя симптомы весьма специфичны, некоторые виды повреждений могут быть похожи на другие заболевания. Если присутствует вывих, важно обследовать состояние мягких тканей и кости для выявления сопутствующих повреждений.

Оценить состояние плечевого сустава можно с помощью специальных двигательных тестов, но в любом случае требуется дополнительная диагностика.

К наиболее информативным методам исследований относятся:

1. МРТ. Этот вариант диагностики позволяет рассмотреть структурные изменения всех тканей сустава, в том числе хрящей и сухожилий, мышц и костей. Без внимания врача не останутся любые виды повреждений во всех элементах сочленения и прилегающих структурах.
2. КТ. Компьютерную томографию в этом случае проводят с использованием контрастного вещества. Его предварительно вливают в полость сустава, благодаря чему разрывы капсулы становятся более подробно визуализированы.
3. Артроскопия. Через небольшие разрезы в плече в полость сустава вводится миниатюрная камера – артроскоп. Предварительно внутрь закачивается физраствор, чтобы раскрыть капсулу с целью более четкого рассмотрения состояния тканей. Изображение с камеры выводится на монитор.

Рентгенография в данном случае малоэффективна, так как она позволяет рассмотреть только смещение и нарушение целостности костных образований. После выяснения типа травмы и всех необходимых сопутствующих аспектов, назначается соответствующее лечение.

Методы лечения

Для устранения повреждений Банкарта в большинстве случаев применяются хирургические методы лечения. Консервативная терапия возможна только при незначительных надрывах.

Инструкция при таком подходе включает следующие мероприятия:

1. Иммобилизация. Необходимо полностью обездвижить травмированную конечность, чтобы избежать возникновения еще больших повреждений.
2. Прием медикаментов. Применяются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты. Дополнительно рекомендованы хондропротекторы и витаминно-минеральные комплексы.
3. Физиотерапия. Различные процедуры, цена которых вполне доступная, стимулируют регенеративные процессы, снимают боль и улучшают кровообращение.
4. Народные средства. Используются только в виде вспомогательных мероприятий для облегчения симптоматики и ускорения выздоровления.
5. ЛФК. После сращения суставной губы нужно аккуратно разрабатывать конечность, постепенно увеличивая нагрузку и амплитуду движений.

Хирургическое вмешательство

Повреждения плечевого сустава с разрывом вращательной манжеты чаще всего требуют хирургического лечения. Оперативное вмешательство производится наименее травматичным способом – посредством артроскопии.

При застарелых травмах в первую очередь необходимо очистить края разрыва, так сказать, освежить рану. Чтобы восстановить целостность суставной губы требуются специальные фиксаторы-якори для ее закрепления вокруг лопаточной впадины. В ее дне аккуратно высверливаются отверстия, куда и заводятся фиксирующие элементы. С их помощью губа подтягивается к кости и прошивается.

Такие меры обеспечивают оптимальные условия для сращения поврежденных тканей. Нити для наложения швов используются как из титановых сплавов, так и полимолочной кислоты. Размеры фиксаторов в диаметре составляют в среднем 1,2 — 3,5 мм.

Реабилитация

Реабилитационный период занимает в среднем 3 — 6 месяцев. В особо тяжелых случаях на восстановление может уйти более 1 года. Чтобы процесс прошел максимально легко и быстро, необходимо соблюдать определенные правила. В первую очередь обеспечивается иммобилизация конечности с помощью специальных ортезов. По назначению врача нужно посещать физиотерапевтические процедуры.

Особое значение имеет ЛФК.

Нагрузка на плечевой сустав распределяется на 3 этапа, для которых используются следующие упражнения:

Название и фото	Краткое описание
1 этап (1 — 4 неделя)
Напряжение мышц	Пассивное сокращение мышц подготавливает сустав к будущим нагрузкам.
Вращение кистью	Активизируют мышцы конечности, предотвращают застой крови и лимфы.
Сгибание-разгибание пальцев	Также помогает предотвратить возникновение застойных явлений.
2 этап (4 — 8 неделя)
Разведение рук	Выставьте прямые руки вперед, медленно разводите их в стороны и сводите обратно. Можно менять расположение ладоней относительно друг друга.
Подъем рук над головой	При возникновении неприятных ощущений сократите амплитуду движений.
Ротация согнутой в локте руки	Руку согнуть в локте, предплечье параллельно полу. Выполняйте вращательное движение, чтобы перевести предплечье в перпендикулярную позицию.
3 этап (8 — 12 неделя)
Вращение в плече	Ладони положите на плечи, медленно вращайте их суставом.
Вращения прямыми руками	Совершайте вращательные движения с выпрямленными руками.
Отведение рук с гантелями	Руки вдоль туловища, аккуратно поднимайте их вверх, держа гантели небольшого веса.
Преодоление сопротивления	Больную руку согните в локте, сцепите ладони вместе. Тяните поврежденную конечность здоровой рукой, напрягая мышцы для сопротивления.

Спустя 3 месяца при положительной динамике допускается введение привычной нагрузки с поднятием тяжестей.

Профилактика

Чтобы не допустить травмирования конечности в области вращательной манжеты и избежать рецидивов при повреждении суставной губы ранее, необходимо позаботиться о профилактике подобных проблем.

Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• правильно группируйтесь при падении, выставленная вперед рука практически всегда травмируется в суставах;
• правильно выполняйте спортивные упражнения;
• избегайте резких движений рукой, особенно с нагрузкой на плечевой сустав;
• не перегружайте конечность;
• своевременно обращайтесь за медицинской помощью после травм или при появлении подозрительных симптомов.

Для получения большей информации о повреждении Банкарта плеча смотрите видео в этой статье.

Большой популярностью в лечении патологических процессов в плечевом суставе, пользуются специализированные клиники Германии. Клиника «Sankt Augustinus Krankenhaus Düren» так же специализируется на лечении различных патологий ортопедической направленности. В том числе - SLAP (CЛЭП) поражений плечевого сустава. По рекомендации медиков клиники «Sankt Augustinus Krankenhaus Düren» может быть рекомендовано пройти исследование имеются ли у пациента .

Повреждение плечевого сустава

Из всех суставов человека - плечевой, самый подвижный. Принимает на себя огромную нагрузку, даже при самых обычных движениях. Любые, даже самые незначительные травмы или легкие вывихи, могут сопровождаться CЛЭП синдромом- обусловленным патологией в области крепления бицепса и верхнего хрящевого валика (губы). Суставная впадина плеча имеет маленькие размеры по отношению к головке ключевой кости, и для предотвращения ее вывихов из своего ложа, края суставной впадины, как бы наращены хрящевым валиком (суставной губой), для увеличения суставной впадины. К верхней части хрящевого валика крепиться двуглавая мышца плеча. Поражения этой области плечевого сустава названы - SLAP синдром

SLAP синдром плечевого сустава. Патологический механизм

Патологический механизм поражения обусловлен несколькими факторами:

• Фактор сжатия - повреждение плеча, в результате удара вытянутой руки в момент падения.
• Фактор натяжения - последствие увлечения водными лыжами.
• Фактор расслоения - проявление синдрома связано с резким движением поднятых на уровень головы рук - это может быть связано с метательным видом спорта.

Признаки заболевания

Признаки SLAP поврежденийпроявляются характерной симптоматикой:

• выраженным ощущением предвывиха;
• проявлением болевых ощущений в передней суставной части плеча в момент нагрузок;
• боли не исчезают, даже при внутрисуставном введении кортикостероидных препаратов;
• в процессе наружной ротации отмечаются иррадирующие, смещающиеся латерально боли, в состоянии покоя и сна;
• болевые ощущения проявляются при пальпации верхней передненаружной части плеча, при десятиградусном смещении (внутренней ротации).

Классификация заболевания

Патологические процессы, обусловленные SLAP синдромом плечевого сустава, классифицируются по типам, в зависимости от дегенеративных изменений плечевого комплекса.

• Первый тип - характеризуется изменениями верхней части хрящевого валика и расщеплением волокон длинного сухожилия бицепса, без признаков отслоения.
• Второй тип, обусловлен обрывом верхней части хрящевого валика вместе с двуглавой мышцей с верхней, узкой части суставной выемки (впадины).
• Третий тип дегенеративных изменений характеризуется горизонтальным расщеплением верхней части хрящевого валика («повреждение - ручка лейка»).
• Четвертый тип изменений выражен продольным расслаиванием двуглавой мышцы и смещением комплекса - суставная губа + бицепс в суставную полость.

Врачи Клиники « Sankt Augustinus Krankenhaus Dü ren» Др. Хиллекамп, Др. Крупа и Др. Диенскнехт, имеют большой опыт лечения патологических изменений плечевого пояса. При содействии «Русско-Германского медицинского центра», который является официальным представителем данной Клиники, любой желающий может пройти комплексное лечение на самом высоком уровне. Для этого необходимо сделать запрос на лечение на нашем сайте.

Лечение патологии

В Германии используется раздельный подход (дифференцированный), зависящий от типа дегенеративных изменений.

Для восстановления целостности сухожилий, накладывается первичный или вторичныйшов сухожилий, производится артроскопическая рефиксация.

В процессе операций, обусловленных SLAP синдромом плечевого сустава производится крепление плечевого комплекса к краю суставной впадины или фиксация сухожилия к первоначальному ложу, при помощи шовного анкерного крепления.

Роль комплекса бицепс/верхняя суставная губа, как для спортсменов, чья деятельность связана с движениями верхних конечностей над головой, так и в быту остается загадкой. Представляется, что для выполнения бросков бейсбольного мяча на профессиональном уровне абсолютно необходима неповрежденная область прикрепления бицепса к суставной губе. Поэтому реконструкция повреждения SLAP - обязательное условие восстановления исходного уровня функциональности у бейсбольного питчера.

Мы не знаем ни одного питчера высокого класса, который смог продолжить карьеру профессионального игрока после повреждения области прикрепления бицепса к губе вследствие тенодеза, тенотомии или разрыва сухожилия длинной головки бицепса.

Вместе с тем мы наблюдали спортсменов, играющих в теннис за команду колледжа, полноценно восстановившихся после выполнения тенодеза бицепса. Мы знаем о профессиональных квотербеках в американском футболе, полностью восставивших скорость, точность и дистанцию броска мяча после разрыва сухожилия длинной головки бицепса или тенотомии.

Левое плечо, задний обзорный порт.
А, Б. Щупом, введенным через передний порт, показаны два разных примера смещения в области прикрепления бицепса.
Пунктирными линиями очерчен гленоид. ВТ-сухожилие бицепса, G - гленоид.

Таким образом, мы пришли к выводу, что молодому бейсбольному игроку высокого уровня обязательно показана операция при наличии одного или более из следующих повреждений:

1. Повреждение SLAP, при котором требуется артроскопическая анкерная рефиксация.

2. Дефицит внутренней ротации в плечевом суставе (синдром GIRD - англ. Gleno-Humeral Internal Rotational Deficit) более 40°, при котором требуется рассечение задней капсулы.

3. Избыточная наружная ротация более 130°, подтвержденная артроскопически, при выявлении точки контакта внутреннего импинджмента (между суставной губой и большим бугорком плеча при одновременном выполнении абдукции и наружной ротации) «броскового» плечевого сустава в задненижнем квадранте гленоида (не в задневерхнем). Это состояние легче всего выявить при осмотре через передний верхнелатеральный порт и приведении руки в положение замаха - 90° отведения и максимальной наружной ротации. В некоторых случаях избыточной наружной ротации можно выявить повреждение задненижних отделов суставной губы (диффузное абразивное истирание губы) в области точки контакта внутреннего импинджмента.

Такое повреждение губы не следует «реконструировать», поскольку это приведет к усугублению контрактуры задних отделов капсулы (синдрому GIRD).

Мы считаем, что со временем избыточная наружная ротация приводит к развитию симптоматичных разрывов нижней поверхности вращательной манжеты вследствие постоянной торсионной перегрузки. У молодых спортсменов с артроскопически подтвержденным критерием избыточной ротации в плечевом суставе (т.е. когда область контакта при внутреннем импинджменте располагается в нижнезаднем квадранте гленоида) мы рекомендуем выполнять минипликацию в переднем отделе для ограничения наружной ротации на 5-10°. Выполняемая нами минипликация заключается в наложении двух швов для сближения средней (MGHL) и передненижней порции (IGHL) суставно-плечевой связки. Мы не используем анкеры для пликации у спортсменов.

У бейсбольных питчеров старше 30 лет со временем могут развиться частичные разрывы суставной поверхности вращательной манжеты (повреждения PASTA). В этих случаях обычно эффективен артроскопический дебридмент. Э го единственная категория пациентов, у которых мы выполняем дебридмент, а не рефиксацию при повреждениях PASTA, так как реконструкция, как правило, приводит к ограничению наружной ротации до такой степени, что игрок не может уверенно бросать «быстрые» мячи.

По-видимому, есть что-то особенное в броске бейсбольного мяча с большой скоростью, для чего требуется неповрежденная область прикрепления сухожилия бицепса к суставной губе. Возможно, это связано с чрезвычайно высокими угловыми ускорениями при броске «быстрого» мяча. В результате этих ускорений достигается скорость, равная 7000° в секунду, что является, насколько нам известно, самым скоростным движением в спорте. Бросок мяча в американском футболе и подача теннисного мяча требуют совершенно другой кинематики со значительно меньшей угловой скоростью, чем бросок бейсбольного мяча.

Одним из факторов, который следует учитывать при наличии повреждения SLAP, является предполагаемый уровень спортивной активности в будущем и потребности пациента. Например, сорокалетний пациент, которому при повреждении SLAP выполнен тенодез бицепса, может успешно выступать за любительскую команду с мягкими бросками или выполнять подачу на тренировках сына.

Все указанные наблюдения и соображения повлияли на принятый нами алгоритм действий при повреждениях SLAP. Одна из категорий пациентов, которым необходима рефиксация повреждения SLAP - игроки в бейсбол высокого класса, намеренные продолжить спортивную карьеру. Кроме того, мы уверены в возможности полноценной реконструкции повреждений SLAP у спортсменов моложе 35 лет с высокой активностью движений рук над головой (волейбол, теннис, американский футбол), у которых ранее операции не выполнялись.

Практически всем другим пациентам мы обычно рекомендуем выполнение тенодеза по методике фиксации в костном канале. Эти рекомендации относятся также и к спортсменам с высокой активностью движений рук над головой (исключая бейсбол), которым ранее была выполнена неудачная рефиксация повреждения SLAP. Выполнение тенодеза бицепса может вернуть этих спортсменов на высокий уровень результативности. Однако игрокам в бейсбол при неудачной реконструкции повреждения SLAP мы рекомендуем ревизионную рефиксацию этого повреждения.

Другим исключением являются случаи сочетания нестабильности и повреждения SLAP (повреждение Банкарта + повреждение SLAP), когда рефиксация SLAP может улучшить стабильность, а также симптоматичная спиногленоидальная киста, когда реконструкция SLAP предотвратит развитие ее рецидива.

Хотя повреждения SLAP могут снижать функциональность плеча у молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, мы обнаружили, что у пациентов средних лет и старшего возраста могут развиваться симптоматические повреждения области прикрепления сухожилия бицепса, которые мы называем «дегенеративными повреждениями SLAP». При артроскопии у данных пациентов не выявляется положительный тест смещения кзади, однако у них отмечается подвижная область прикрепления бицепса к суставной губе, что выявляется при пальпации щупом, как будто бицепс не имеет прочного прикрепления к кости.

Тест O"Driscoll или тест растяжения Мауо.
А. Исходное положение. Конечность приведена в положение 90° наружной ротации и около 120° отведения, при этом рука находится чуть кзади от плоскости лопатки.
Б. Окончательное положение. Стабилизируя плечевой пояс, приводим конечность в положение 60° отведения (черная стрелка).
Боль, возникающая при выполнении этого движения, считается положительным тестом O"Driscoll и указывает на повреждение проксимального отдела бицепса.

При клиническом обследовании и в быту у этих пациентов выявляются положительные симптомы натяжения бицепса, проявляющиеся возникновением боли, когда бицепс оказывается под натяжением.

Наиболее воспроизводимым в наших руках симптомом натяжения бицепса является симптом O’Driscoll или симптом растяжения Mауо.

Если пациент старше возрастного предела, установленного для спортивных состязаний высокого класса (обычно 35 лет), мы рекомендуем тенодез бицепса как рутинный метод лечения повреждений SLAP.

По нашему опыту старший возраст пациентов ассоциируются с худшими результатами после реконструкций при повреждениях SLAP. Недавно мы сообщали о 55 изолированных повреждениях SLAP со средним периодом наблюдений 77 месяцев. В целом мы наблюдали 87% хороших и отличных результатов. Однако процент хороших и отличных результатов у пациентов старше 40 лет был значительно ниже (81%), чем у пациентов моложе 40 лет (97%). Более того, недавно мы ретроспективно сравнили результаты первичного выполнения тенодеза и реконструкции при повреждениях SLAP у пациентов старше 35 лет и пришли к выводу, что результаты первичного выполнения тенодеза более предсказуемы (неопубликованные данные).

Как правило, мы не выполняем рефиксацию верхних отделов суставной губы в комбинации с тенодезом бицепса, поскольку обнаружили, что функциональность плеча восстанавливается практически до нормального уровня без дополнительного риска тугоподвижности, который сопутствует реконструкции суставной губы. Единственными случаями, в которых мы комбинируем тенодез бицепса и рефиксацию верхнего отдела губы, являются наличие сопутствующей спиногленоидальной кисты, когда требуется изоляция кисты от полости сустава, и разрыв верхнего отдела губы, распространяющийся настолько далеко кзади, что возникает опасность задней нестабильности.

Обычно мы выполняем тенодез бицепса при помощи интерферентного винта (BioComposite Tenodesis Screw, Arthrex, Inc., Naples, FL) в верхнем отделе межбугорковой борозды. Хотя некоторые авторы придают значение остеофитам в межбугорковой борозде как не устраненной причине боли, считая, что они будут раздражать сухожилие бицепса при выполнении тенодеза в верхнем отделе межбугорковой борозды, мы не наблюдали этого явления. Кроме того, мы не считаем это опасение обоснованным, так как при выполнении тенодеза на этом уровне в межбугорковой борозде не остается никаких сократимых или эластичных элементов сухожилия бицепса, а, следовательно, и возможности скольжения сухожилия у этих остеофитов, которое могло бы привести к развитию воспаления.

Мы выполняем дистальный или субпекторальный тенодез только при разрыве и ретракции сухожилия длинной головки бицепса. В рутинном случае мы избегаем формирования костного канала в кортикальной кости в субпекторальной области плеча, так как опасаемся переломов диафиза, которые могут возникнуть на уровне этих отверстий из-за эффекта концентрации напряжения.

После выполнения тенодеза бицепса мы рекомендуем пациенту применять плечевую повязку в течение шести недель, но разрешаем упражнения на поддержание объема движений (элевация, наружная и внутренняя ротация) сразу после операции. Мы откладываем начало упражнений на силу до трех месяцев после операции для обеспечения надежного приживления в области контакта сухожилия с костью.

Иногда вместо тенодеза мы выполняем тенотомию сухожилия бицепса. Мы поступаем так при вмешательствах у лиц пожилого возраста, а также пациентов с низкими функциональными потребностями и полными руками, в ситуациях, когда по нашему мнению после выполнения тенотомии не должны возникнуть негативные косметические последствия. Иногда мы выполняем тенотомию и у молодых пациентов с высокими функциональными потребностями, которые не хотят выдерживать шестинедельную иммобилизацию в послеоперационном периоде, но предупреждаем их о возможных персистирующих мышечных спазмах и деформации после вмешательства.

Итак, мы оставляем реконструкцию повреждения SLAP для молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, особенно для игроков в бейсбол. Практически всем остальным пациентам со стабильным плечевым суставом при повреждениях SLAP мы выполняем тенодез бицепса.

Артроз плечевого сустава — это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дегенеративно-дистрофическими изменениями в плечевом суставе. В результате постепенного разрушения хрящевой ткани сустав перестает выполнять свою функцию.

У кого чаще всего возникает болезнь (факторы риска)
Симптомы
Как врач отличает этот недуг от других болезней
Лечение: таблетки, физиотерапия, оперативное лечение + интересное видео!

Артроз плеча (который еще иногда называют «хондроз плечевого сустава») обычно развивается у людей старше 45 лет. В этом возрасте начинаются дегенеративные изменения в организме, развивается процесс старения, который отражается на состоянии многих тканей и органов, или говоря простым языком, начинается отложение солей. В этом случае говорят о первичном артрозе.

Если остеоартроз развивается в результате предшествующей травмы, то его называют вторичным посттравматическим артрозом плечевого сустава. Вторичный остеоартроз может возникать в любом возрасте.

Важную роль в развитии заболевания играют образ жизни, специфика профессии, питание. Постепенное разрушение суставного хряща обусловлено микротравматизацией его поверхности и нарушением выработки внутрисуставной жидкости. В результате дефицита синовиальной жидкости и изменения ее состава хрящевая ткань не получает достаточного питания.

Движения в суставе сопровождаются трением. Это приводит к развитию дистрофического процесса в хрящевой ткани и постепенному ее разрушению. Дегенеративный процесс переходит на кости. Развивается остеопороз, появляются костные выросты (остеофиты), сустав деформируется.

Факторы риска развития этой болезни:

• наследственная предрасположенность;
• врожденное нарушение развития плечевого сустава;
• наследственные заболевания костно-суставного аппарата;
• пожилой возраст;
• избыточная масса тела, приводящая к повышению нагрузки;
• эндокринные заболевания;
• работа, связанная с длительной нагрузкой на плечо;
• травмы (ушибы, вывихи, переломы в области сустава);
• плечевой артрит различной этиологии.

Симптомы

Плечевой остеоартроз на начальных стадиях проявляется дискомфортом или болью в суставе при некоторых положениях тела. При движениях в суставе иногда слышен хруст — иными словами, плечевой сустав хрустит.

Через некоторое время боли постепенно стихают, но затем заболевание начинает прогрессировать. Боли в плече становятся более интенсивными и возникают все чаще. Они могут быть постоянными, ноющими, их интенсивность меняется в зависимости от метеоусловий и физической активности. Иногда плечевой артроз проявляется резкими болями в плече или лопатке в ответ на физическую нагрузку.

Локализация болевых ощущений может быть различной. Иногда мучает боль во всем плече и даже руке, ноет локоть. Также могут беспокоить боли в мышцах шеи и спины на стороне поражения. В некоторых случаях болит лишь область плечевого сустава.

При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяется утренняя скованность и ограничение подвижности. Болевой синдром становится постоянным. Функция сустава теряется, объем движений уменьшается. Сначала больной может поднять руку лишь на 900, с течением времени затруднение движений прогрессирует. К другим симптомам относится небольшое припухание в области сустава, обычно оно появляется после переохлаждения или длительной нагрузки.

Как врач отличает этот недуг от других болезней

Некоторые болезни могут иметь схожие с плечевым артрозом симптомы. Врач должен дифференцировать остеоартроз плеча со следующими заболеваниями:

• артрит плеча (ревматоидный, реактивный, псориатический);
• подагра, или подагрический артрит;
• пирофосфатная артропатия.

Чтобы исключить эти заболевания, необходимо изучить симптомы и провести лабораторно-инструментальное обследование (общий анализ крови, биохимическое исследование крови и синовиальной жидкости, рентгенография, УЗИ плечевого сустава).

При артритах утренняя скованность бывает более продолжительной, чем при артрозе (более 30 мин), в крови и суставной жидкости присутствуют воспалительные изменения.

На рентгенограмме для плечевого артроза характерны остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, в поздних стадиях — значительная деформация суставного сочленения, что не характерно для артритов. При ревматоидном артрите в крови обнаруживаются специфические антитела, называемые ревматоидным фактором. Артрит при псориазе часто сопровождается кожными высыпаниями.

При подагре и пирофосфатной артропатии наблюдаются соответствующие изменения состава крови, говорящие о нарушении обмена веществ (повышенное содержание солей мочевой кислоты и т.д.).

Лечение

Лечение артроза плеча предусматривает консервативные и оперативные методы.

1. Медикаментозная терапия

В лечении плечевого артроза применяются следующие группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, аэртал, мелоксикам) внутрь и в виде местных средств — мазей и гелей;
• хондропротекторы (препараты компонентов хрящевой ткани — румалон, структум, хондроитинсульфат);
• миорелаксанты для снятия мышечного спазма (мидокалм);
• препараты, улучшающие микроциркуляцию;
• анестетики.

Целью медикаментозной терапии артроза является устранение боли и улучшение питания хрящевой ткани.

Важно: эффект от медикаментозной терапии становится заметным только при длительном и регулярном применении назначенных средств. Поэтому рекомендации врача нужно строго соблюдать независимо от наличия симптомов!

2. Физиотерапевтические методы

При остеоартрозе плеча хороший эффект наблюдается от ультразвуковой и микроволновой терапии. Применяются также тепловые аппликации, электрофорез с обезболивающими средствами, локальная баротерапия.

Важное место в лечении плечевого артроза занимают лечебная физкультура и массаж. С помощью комплекса упражнений укрепляются мышцы вокруг сустава, и нагрузка на него снижается.

Кроме того, адекватная физическая нагрузка улучшает кровообращение в суставе и способствует выработке суставной жидкости, обеспечивающей питание хряща. Похожим эффектом обладает массаж. Подробнее об этом см. в статье Лечебная гимнастика при плечевом артрозе.

При остеоартрозе, который по ошибке еще называют остеохондрозом плечевого сустава, также очень полезно санаторно-курортное лечение, сочетающее различные физиотерапевтические методы.

3. Оперативное лечение

Хирургическое лечение артроза является радикальным. Операция заключается в замене суставной поверхности лопатки и эпифиза плечевой кости металлическими протезами. Так как с помощью консервативной терапии можно только замедлить развитие артроза, то эндопротезирование плечевого сустава является хорошим выходом, особенно в поздних стадиях заболевания.

Но в пожилом возрасте часто имеются противопоказания к операции в силу разных хронических заболеваний. Поэтому в таких случаях предпочтение отдается медикаментозному лечению.

Внимание: плечевой артроз является серьезным заболеванием, которое может привести к инвалидности. Правильное и своевременное лечение позволяет замедлить прогрессирование болезни, поэтому при появлении первых симптомов необходимо сразу обратиться к врачу.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «17 рецептов вкусных и недорогих блюд для здоровья позвоночника и суставов» и начинайте выздоравливать без усилий!

Получить книгу

Импинджмент-синдром плечевого сустава

Резкая боль в плечевом суставе после неудачного движения или поднятия слишком тяжелой вещи – это, как полагают многие, не легкое растяжение сустава, а, вполне возможно, нечто более серьезное. Речь идет о таком заболевании, как импинджмент-синдром плечевого сустава. Разумеется, мимолетная боль может быть и следствием небольшого растяжения, но лучшим вариантом в этом случае будет поход к врачу, который сможет определить источник и причину резкой боли.

Чтобы случайно не недооценить серьезность заболевания, которое может привести к негативным последствиям, предлагаем вам ознакомиться с этой статьей, где вы сможете узнать, что это за болезнь, отчего она появляется, как ее лечить и можно ли избежать.

Что представляет собой это заболевание

Плечевой сустав – это сложная система, в которой каждая составляющая взаимодействует с другими. Подвижная основа, образованная плечевой костью, лопаткой и ключицей, обладает большими механическими возможностями. Посредством сухожилий она соединяется с подлопаточной, малой круглой, а также над- и подключичной мышцами. Все они находятся в тесном взаимодействии друг с другом, благодаря вращательной манжете, образованной еще из ряда сухожилий. Именно между ними и отростком лопатки, называемым акромионом, происходит трение, что и вызывает резкую болезненность. Данный синдром носит название импинджмент.

Причины возникновения синдрома

Когда человек поднимает руки вверх, в его организме сдавливаются сухожилия и суставная сумка, расположенные между головкой плечевой кости и акромионом. Если этот процесс называется просто импичмент, то существует еще и клиническая форма данного заболевания. Она характерна для тех людей, у которых трудовая или иные формы деятельности предполагают длительное фиксированное положение рук в вертикальном положении (спортсмены, маляры, штукатуры и пр.).

Формально данное заболевание может спровоцировать любое состояние, которое так или иначе вызывает уменьшение пространства между сухожилиями манжеты и акромионом, например:

• адгезитивный капсулит;
• развитие кальциноза сухожилия надкостной мышцы;
• наличие шейного остеохондроза;
• невропатия надлопаточного нерва;
• хроническая стадия холецистита;
• различные отклонения от нормальной работы суставов;
• наличие артроза плечевого и акромиально-ключичного сустава.

При этом болевые ощущения появляются исключительно в определенном диапазоне, если поднимать или опускать руки ниже 30-60 градусов, то боль становится минимальной или же исчезает вообще.

Стадии заболевания

Первая стадия. Появляются боли в области плечевого сустава в результате физических нагрузок. При этом через некоторое время у пациента может возникнуть сильная отечность и внутренние кровоизлияния.

Вторая стадия. Характеризуется появлением фиброза и тендинита. При них происходит значительное утолщение сухожилий вращающей манжеты, возникающее в результате постоянного воспаления и являющееся следствием того, что механически плечо начинает двигаться неправильно. На этой стадии больным показано оперативное лечение.

Третья стадия. Считается самой запущенной. Она характеризуется разрывом сухожилий и вращающей манжеты, происходит нарастание костной шпоры. Вследствие этого ослабляются плечевые ротаторы и нарушается централизация головки плеча. Воспаления начинают носить циклический характер, что и является главной причиной дестабилизации работы плечевого сустава.

Диагностика синдрома

Синдром характеризуется сильной болью в передней и наружной части плеча с частичной (в некоторых случаях полной) дисфункцией сустава. Практически сразу начинает проявляться асинхронность в отведении плеч назад (боль не позволяет отвести пораженное плечо дальше, чем здоровое).

На первоначальном этапе диагностики врач выясняет у пациента условия его работы, поскольку импичмент считается в основном профессиональным заболеванием. Для более детального выявления источника боли назначают такой метод обследования, как рентгенография. Если у врача не получится идентифицировать источник боли, то очень вероятно, что он посчитает нужным дополнительно отправить больного на МРТ. При помощи данного метода можно детально визуализировать мягкие ткани и кости, что позволит узнать, была ли разорвана вращающая манжета. Если же источник боли не обнаружен, то вводится анестетик, который и указывает на причину болевых ощущений.

Лечение синдрома

Лечение импиджмент-синдрома протекает в два этапа:

1. Консервативный (ранние этапы заболевания).
2. Хирургический (если консервативный не возымел нужного эффекта).

К консервативным методам относится прием таких препаратов, как ксефокам или вольтарен (дозировка назначается специалистом в зависимости от тяжести заболевания). Если же боли очень сильные, выписывается дипроспан. Задача препарата – уменьшение отека и воспаления, укол делается непосредственно в акромион. Вместе с приемом лекарственных средств выполняются физические упражнения и гимнастика.

Если же прием препаратов не помогает, назначается операция – субакромиальная декомпрессия плеча. При ней промежуток между акромионом и вращающей манжетой искусственно увеличивают, удаляя при этом костные шипы. В отдельных случаях может потребоваться удаление части акромиона.

Профилактика заболевания

Чтобы избежать появления импинджмент-синдрома, необходимо свести к минимуму зафиксированное вертикальное положение рук. Если же в силу особенностей профессии или при необходимости спортивной нагрузки этого не избежать, то нужно давать передышку суставам. Руки должны находиться в опущенном и расслабленном состоянии, подобное положение необходимо чередовать с нагрузками.

При появлении первых болей нужно попробовать самостоятельно проводить упражнения для снятия напряжения в мышцах. Если эффект не был достигнут, а боли усилились, необходимо срочно проконсультироваться с врачом, который на основе дифференциального анализа сможет поставить точный диагноз, определить стадию заболевания и в соответствии с полученными данными назначить грамотное, действенное и эффективное лечение.

Тогда, когда у человека имеется развитие поражения и воспаления мягких тканей и сухожилий, окружающих сустав плеча, после прохождения диагностики врач может поставить диагноз «плечелопаточный периартроз», или «импинджмент-синдром плечевого сустава». В результате такого заболевания не происходит поражение костей, которые образуют сустав плеча. Но при большом объеме движений могут возникать травмы, являющиеся причиной воспалительных и рубцовых изменений суставной капсулы.

Плечевой синдром, или импинджмент синдром плечевого сустава, можно диагностировать на раннем этапе его развития. Это может быть синдром боли и уменьшение объема подвижности в отделе. Если не начать своевременно лечение, можно прийти к полному ограничению движений в области плеча. Какие причины вызывают такую болезнь, и можно ли от нее избавиться, разберем подробнее.

Источники возникновения болезни

Почему возникает брахиалгия, или периартроз плечевого сустава, до конца не исследовано. Наука неврология выделяет предрасполагающие факторы к развитию заболевания:

1. В результате поражения сустава плеча.
2. При неравномерном напряжении мышц.
3. При грыже межпозвонковых дисков шеи.
4. Наличие поражения на уровне генетики.
5. При нарушенном обмене веществ.
6. При остеохондрозе отделов шеи и груди.
7. Менопауза.
8. Наличие левостороннего периартроза после такой патологии, как инфаркт миокарда.
9. Наличие правостороннего периартроза после перенесенного заболевания печени.
10. После удаления молочной железы.

Стадии заболевания

Не принимая во внимание то, что плечевой синдром (брахиалгия, или периартроз) вызывает воспаление, утолщение или уменьшение обьема суставной сумки плеча, развиваясь на любой стадии своего процесса, можно выделить таковые:

1 стадия

Иными словами, синдром замороженного плеча, который сопровождается внезапными болями в области поражения, с усилением ночью или при покое. Также нужно отметить, что усиление боли приходится на повороты плечом в сторону поражения. При покое плечелопаточный болевой синдром имеет большую выраженность, нежели при выполнении движений. Данная стадия имеет продолжительность не более девяти месяцев и при выполнении консервативного лечения полностью вылечивается.

2 стадия

Иначе говоря, периартроз, который сопровождается меньшей ограниченностью болевого синдрома, но одновременным проявлением ограниченности движений в отделе поражения. При мышечном атрофическом изменении в плечевом поясе происходит ограничение возможности круговых движений плечом. Периартроз плечевого сплетения на данной стадии имеет продолжительность не более девяти месяцев. Снятие симптомов и устранение болезни наблюдается при комплексном подходе: лечебной физкультуре, физиотерапии и медикаментозном лечении.

3 стадия

Одним словом, плечелопаточный периартроз, который сопровождается почти полной утратой болевого синдрома и резкой прогрессией ограничения подвижности, включая полную блокировку зоны поражения. Периартроз на данной стадии имеет продолжительность не более двух лет. Нелечение или недостаточно эффективное лечение болезни на данной стадии приводит к склерозирующему капсулиту.

Общие симптомы заболевания

Неврология выделяет симптомы такой болезни, как периартроз плечевого сустава (брахиалгия):

1. Ограничение подвижности сустава и болевой синдром при его движении.
2. Возникновение синовита и контрактуры мышц, которые являются окружением плечевого сустава.
3. Симптомы укорочения кисти, что возникает в основном у людей, сопутствующими патологиями которых являются сахарный диабет, болезни щитовидной железы.

Если возникают первые симптомы и признаки патологии плечевого сплетения, лучше обратиться к врачу, чтобы избежать дальнейших осложнений.

Особая форма плечелопаточного периартрита - синдром Стейнброкера, который вызывает у человека резкие боли в плече и выраженные трофические изменения в кисти. Иными словами, синдром Стейнброкера - возникновение холодного отека, цианоза, мышечной атрофии, остеопороза.

Также может развиться синдром плечо-кисть, который является следствием патологии плеча. При этом у человека возникает постепенно нарастающее стойкое болезненное ограничение подвижности плеча. В некоторых случаях можно диагностировать признаки поражения артрозом. С течением времени синдром боли уходит, а ограничение подвижности все равно нарастает.

Туннельные признаки невропатии - один из ведущих механизмов периартроза сустава плеча. При этом туннельные признаки устраняются путем блокады нерва или его невролиза. Причины, вызывающие туннельные признаки, кроются в травмировании отдела плеча, которое сопровождается процессом воспаления, наличием опухоли или компрессии нерва.

Диагностика

Диагностика плечевого сплетения проводится неврологом. При этом врач определяет степень движения сустава плеча, с учетом которой и назначается лечение.

Первая стадия заболевания плечевого сплетения не выявляет на снимках рентгена и МРТ каких-либо структурных изменений. При диагностике болезни на последующих стадиях рентген показывает признаки сопутствующего артроза.

Лечение заболевания

После диагностирования поражения при периартрозе плечевого сплетения врач должен назначить лечение, которое, в первую очередь, направлено на устранение причины, его вызвавшей.

При нарушении кровоснабжения назначаются средства, которые производят улучшение микроциркуляции и оказывают ангиопротекторное действие. В том случае, когда периартроз стал следствием патологии позвоночника, проводится мануальная терапия.

Для того, чтобы облегчить симптомы заболевания плечевого сплетения и возобновить подвижность пораженного сустава, проводят следующее лечение:

• прием медикаментов;
• введение инъекций в околосуставные области;
• проведение гимнастики.

Для уменьшения выраженности боли можно осуществлять прием нестероидных препаратов. При бездействии таких лекарств назначают инъекции с содержанием кортикостероидов. Но нужно запомнить, что это лишь лечение симптомов, которое не устраняет причину самого заболевания.

Лечебно-физкультурный комплекс при периартрозе плечевого сплетения проводится в период ремиссии болезни. При этом нагрузки осуществляют медленно, избегая рывков, иначе может возникнуть синдром боли, а выздоровление придет намного позже.

Самое важное правило выполнения физкультуры при болезни плечевого сплетения состоит в том, что упражнения проводятся только в присутствии врача и с его помощью. Большие нагрузки при этом могут только усугубить течение болезни и вызвать негативные последствия.

Нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.

Суставная губа практически всегда повреждается при вывихах плеча (повреждение Банкарта /Bankart/). Кроме того подобные повреждения возникают и при занятиях различными видами спорта: падения, травмы, бросковых движениях, силовые нагрузки, нескоординированные движения.

При значительном дефекте суставной губы могут отмечаются повторные вывихи плеча (привычный вывих плеча), при менее значительном повреждении возникает чувство нестабильности сустава при определенных движениях и нагрузках, пощелкивание в суставе. Отмечается так называемый симптом "предчувствия боли", когда пациент знает, что при продолжении отведения, или вращения руки больше определенного градуса - возникнет боль.

В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов: стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а так же за счет прижимающего действия окружающих мышц.

При повреждении Банкарта, происходит нарушение стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава и нарушение центрации головки в суставе. Головка плеча получает возможность соскальзывать с суставной поверхности гленоида.

Нередко подобное повреждение сочетается с формированием хрящевого или костно-хрящевого дефекта в заднем отделе головки плеча (повреждение Хилл-Сакса / Hill-Sachs /). При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе.

Рисунок 1: Анатомия плечевого сустава.

Рисунок 2: Нормальное строение суставной губы.

Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани. Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида - костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава - GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса - SLAP повреждения. отрыв капсулы сустава от головки плеча - HAGL, и тд.

Рисунок 5: Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.

Рисунок 6: Варианты повреждения суставной губы.

ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА

Для восстановления анатомии и стабильности сустава применяется операция по рефиксации суставной губы (операция Банкарта). В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом - "Артроскопическая пластика суставной губы". При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) - применяются операции, включающие костную пластику - операция Латерже (операция Bristow-Latarget). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.

Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.

Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.

Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.

Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный "валик" в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.

Рисунок 8: Формирование костного канала для введения якорного фиксатора.	Рисунок 9: Введение якорного фиксатора.
Рисунок 10: Прошивание суставной губы.	Рисунок 11: Фиксация суставной губы 3 швами.

В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 - 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.

Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK® 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый "мягкий" якорь Y-KNOT™ 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR

Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения

В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.