Суставы

Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При лабораторном исследовании проводят дифференциальную диагностику экссудата и транссудата, оценивают общие свойства (макроскопический вид) жидкости: цвет, прозрачность, консистенцию.

Транссудат и экссудат
Транссудат - жидкость, скапливаемая в полостях тела, образуется в результате влияния системных факторов на образование жидкости и ее резорбцию. При транссудативном выпоте листки серозных оболочек не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудат возникает в случаях, когда гидростатическое или коллоидно-осмотическое давление изменяется в такой мере, что жидкость, фильтрующаяся в серозную полость, превышает объем реабсорбции.

Это бывает чаще всего в результате:
нарушения общего и местного кровообращения, например при хроническом венозном полнокровии (сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, портальной гипертензии и т.

д.);
снижения онкотического давления в сосудах при гипопротеинемии;
нарушения обмена электролитов.

Транссудат, скапливаемый в плевральных полостях, называют гидротораксом, в брюшной полости - асцитом, в полости перикарда - гидроперикардом. Транссудат обычно бывает прозрачным, почти бесцветным или с желтоватым оттенком, реже - слегка мутноватым из-за примеси слущенного эпителия, лимфоцитов, липоцитов; удельный вес не превышает 1,015 г/мл.

Экссудат образуется в результате поражения серозных оболочек, чаще всего из-за повышения проницаемости капилляров оболочек, но может возникнуть и при нарушении лимфатического оттока из серозной полости. При инфекциях, некоторых системных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке) экссудат формируется в результате нарушения проницаемости капилляров, при опухолевом росте причиной его формирования часто бывает блокада лимфатической системы.

Однако эта закономерность не является всеобщей: так, при тяжелом воспалительном процессе, в частности при бактериальной эмпиеме, может нарушаться лимфатический отток из-за набухания мезотелиальных клеток или накопления клеточного детрита, фибрина и коллагена, блокирующих лимфатический дренаж.

В течение многих лет дифференциацию серозного выпота на транссудат и экссудат проводили на основании учета содержания белка в жидкости. Однако использование только этого критерия в 10% случаев может давать ошибочные результаты.

Если выпот представляет собой транссудат, дальнейших диагностических исследований не требуется, лечение может быть направлено на лежащую в основе выпота основную патологию (застойную сердечную недостаточность, цирроз печени и т. д.). И наоборот, если выпот окажется экссудатом, для выявления причин его образования необходимы дальнейшие диагностические исследования.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА (МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ ВИД) ЖИДКОСТИ
При описании макроскопического вида жидкости оценивают прозрачность, цвет, консистенцию.

В зависимости от характера жидкости, количественного содержания белка и клеточного состава различают выпоты: серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный, хилусоподобный, холестериновый, слизистый, фибринозный.

Серозный выпот (транссудат или экссудат) может быть прозрачным или мутным, обычно окрашенным в желтоватые тона различной интенсивности. Иногда серозная жидкость оказывается резко мутной, при этом в ней просматриваются крупные зернистые включения, быстро оседающие на дно сосуда. Такой характер может иметь выпот при воспалительных процессах, туберкулезе, сифилисе, ревматизме и др.

Серозно-гнойный и гнойный экссудат - мутная, желтовато-зеленая жидкость с обильным рыхлым осадком. Гнойный экссудат встречается при эмпиеме плевры, перитоните и др.

Гнилостный экссудат - мутная жидкость серо-зеленого цвета с резким гнилостным запахом; характерна для гангрены легкого и других процессов, сопровождаемых распадом ткани.

Геморрагигеский экссудат - прозрачная или мутная жидкость красновато- или буровато-коричневого цвета. Количество эритроцитов может быть различным - от небольшой примеси, когда жидкость имеет слабо-розовую окраску, до обильного содержания, когда она сходна с цельной кровью. Наиболее частой причиной данного выпота является новообразование, однако геморрагический характер жидкости большого диагностического значения не имеет, поскольку наблюдается также при ряде неопухолевых заболеваний (травме, инфаркте легкого, плеврите, геморрагическом диатезе). В то же время при злокачественных процессах с обширной диссеминацией опухоли по серозной оболочке может иметь место серозный прозрачный выпот.

Хилезный экссудат - мутная жидкость молочного цвета, содержащая во взвешенном состоянии мельчайшие жировые капли. При добавлении эфира жидкость просветляется. Такой выпот обусловлен попаданием лимфы из разрушенных крупных лимфатических сосудов или грудного лимфатического протока в серозную полость, встречается при травмах лимфатических сосудов, абсцессах, инфильтрации сосудов опухолью, филяриозе, лимфоме и др.

Хилусоподобный экссудат - молочно-мутная жидкость, появляющаяся в результате обильного распада клеток с жировым перерождением. Поскольку, кроме жира, данный экссудат содержит большое количество жироперерожденных клеток, добавление эфира оставляет жидкость мутной или просветляет ее незначительно. Хилусоподобный экссудат характерен для выпотных жидкостей, появление которых связано с атрофическим циррозом печени, злокачественными новообразованиями, туберкулезом, саркоидозом и др.

Холестериновый экссудат - густая желтоватая или буроватая с перламутровым оттенком жидкость с блестящими хлопьями, состоящими из скоплений кристаллов холестерина. Примесь разрушенных эритроцитов может придавать выпоту шоколадный оттенок. На стенках пробирки, смоченной выпотом, видны слепки кристаллов холестерина в виде мельчайших блесток. Такой характер имеет осумковавшийся выпот, который длительно существует (иногда несколько лет) в серозной полости. При определенных условиях - обратном всасывании из серозной полости воды и некоторых минеральных компонентов экссудата, а также при отсутствии притока жидкости в замкнутую полость экссудат любой этиологии может приобрести характер холестеринового. Холестериновый экссудат встречается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях, разрыве кисты.

Слизистый экссудат содержит значительное количество муцина и псевдомуцина, может встречаться при мезотелиоме, муцинозной опухоли яичника, псевдомиксоме. Фибринозный экссудат содержит значительное количество фибрина. Встречаются также смешанные формы экссудата (серозно-геморрагигеский, слизисто-геморрагигеский, серозно-фибринозный). Ни один из перечисленных видов экссудата не является патогномоничным для злокачественной опухоли, так как может иметь место и при неопухолевых процессах. При злокачественных новообразованиях с вовлечением серозных оболочек наиболее часто встречается геморрагический экссудат.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Подсчет количества клеточных элементов в выпотной жидкости проще и надежнее проводить в камере Горяева. Клеточный состав выпота исследуют из осадка, полученного центрифугированием 5-10 мин при 1500-3000 об./мин. Лучшим способом обработки жидкости является центрифугирование в специальной цитоцентрифуге типа Cytospin.
Исследование осадка

Количество осадка, его цвет и плотность зависят от клеточного состава жидкости, ее вязкости и различных включений. Осадок может быть сероватым, желтоватым, кровянистым; рыхлым и плотным; однослойным и двухслойным, изредка трехслойным. В серозной прозрачной жидкости осадок обычно небольшой (0,1-0,3 мл), мелкозернистый, серовато-белый. При мутном характере серозной жидкости с большим количеством клеточных элементов осадок значительный (до 1,0-1,5 мл), крупнозернистый. Геморрагическая жидкость с большой примесью эритроцитов, как правило, дает двухслойный осадок: верхний слой в виде тонкой белесоватой пленки и большой нижний слой эритроцитов.

Если жидкость содержит значительную примесь лейкоцитов, в том числе частично распавшихся, и большое количество разрушенных эритроцитов, осадок может быть трехслойным. Верхний слой осадка состоит из продуктов распада клеток, за ним идет слой сохранившихся клеток и нижний слой, состоящий из эритроцитов.

В зависимости от характера осадок извлекают из центрифужной пробирки по-разному. Однослойный небольшой рыхлый осадок встряхивают, каплю осадка наносят на стекло. Осадок, имеющий 2-3 слоя, желательно извлекать послойно. Особенно это важно при большой примеси крови, поскольку в верхнем слое, имеющем вид тонкой белесоватой пленки, сосредоточены почти все клеточные элементы. При этом необходимо учитывать, что на дне большого кровянистого осадка могут присутствовать плотные тканевые фрагменты опухоли, поэтому после осторожного отсасывания и удаления основной массы осадка необходимо также приготовить мазки из последней небольшой порции со дна пробирки.

Очень плотный осадок берут небольшими порциями на отдельные предметные стекла, распределяют по стеклу ребром пункционной иглы, стеклянной палочкой или тонкой проволочной петлей. Петлю с осевшими на ней клеточными элементами проводят по всей площади стекла в разных направлениях, что позволяет равномерно распределить клетки по стеклу. Мазки из студневидного осадка приготавливают препаровочными иглами. Если в осадке обнаружены мелкие крошковидные массы или отдельные глыбки, их следует перенести на другое предметное стекло и осторожно растянуть.

Проводят исследование нативных и окрашенных препаратов. Микроскопическое исследование нативных (влажных неокрашенных) препаратов целесообразно применять как вспомогательный прием к основному методу исследования фиксированных окрашенных мазков. Это дает возможность быстро составить представление о качественном и количественном содержании клеточных элементов в исследуемой жидкости и правильно отобрать материал для окрашивания.

Препараты для окрашивания из рыхлого осадка готовят, как мазки крови. Для цитологического исследования обычно готовят 4-6 окрашенных мазков. При большом количестве клеток в выпоте точный цитологический диагноз может быть поставлен при микроскопии 1-3 препаратов.

2.1.8. Экссудация. Общая характеристика и механизмы развития

Экссудация - это выход жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань. Выходящая из сосудов жидкость - экссудат - пропиты-вает воспаленную ткань или накапливается в полостях (плевральной, перито-неальной, перикардиальной и др.).

В зависимости от особенностей клеточного и биохимического состава различают следующие виды экссудата:

1.Серозный экссудат, почти прозрачный, характеризуется умеренным со-держанием белка (3-5%, в основном альбумины), невысоким удельным весом (1015-1020) , рН в пределах 6 - 7. В осадке содержатся единичные сегментоя-дерные гранулоциты и слущенные клетки серозных оболочек.

Серозный экссудат образуется при воспалении серозных оболочек (сероз-ный плеврит, перикардит, перитонит и др.), а также при ожоговом, вирусном или аллергическом воспалении. Серозный экссудат легко рассасывается и не оставляет никаких следов или образует незначительное утолщение серозных оболочек.

2. Фибринозный экссудат характеризуется высоким содержанием фибри-ногена, который при соприкосновении с поврежденными тканями переходит в фибрин, вследствие чего экссудат уплотняется. На поверхность серозных оболочек фибрин выпадает в виде ворсинчатых масс, а на поверхность сли-зистых оболочек - в виде пленок. В связи с этими особенностями фибриноз-ное воспаление подразделяется на дифтериитическое (плотно сидящие плен-ки) и крупозное (рыхло сидящие пленки). Крупозное воспаление развивается в желудке, кишечнике, бронхах, трахее. Дифтеритическое воспаление харак-терно для пищевода, миндалин, полости рта. Фибринозное воспаление может быть вызвано возбудителями дизентерии, туберкулеза, дифтерии, вирусами, токсинами эндогенного (напр., при уремии) или экзогенного (отравление су-лемой) происхождения.

Прогноз фибринозного воспаления в значительной мере определяется ло-кализацией и глубиной процесса.

На серозных оболочках массы фибрина частично подвергаются аутолизу, а большая часть организуется, то есть прорастает соединительной тканью, в связи с чем могут образовываться спайки и рубцы, нарушающие функцию органа.

На слизистых оболочках фибринозные пленки подвергаются аутолизу и отторгаются, оставляя дефект слизистой оболочки, - язву, глубина которой определяется глубиной выпадения фибрина. Заживление язв может происхо-дить быстро, но в некоторых случаях (в толстом кишечнике при дизентерии) затягивается на длительные сроки.

3. Гнойный экссудат - это мутная воспалительная жидкость зеленоватого оттенка, вязкая, содержащая альбумины, глобулины, нити фибрина, фермен-ты, продукты протеолиза тканей и большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, преимущественно разрушенных (гнойные тельца).

Гнойное воспаление может возникать в любой ткани, органе, серозных полостях, коже и протекать в виде абсцесса или флегмоны. Скопление гной-ного экссудата в полостях организма носит название эмпиемы.

Этиологические факторы гнойного воспаления разнообразны, оно может быть вызвано стафилококками, стрептококками, менингококками, гонокок-ками, микобактериями, патогенными грибками и др.

5. Гнилостный экссудат (ихорозный) развивается при участии в воспали-тельном процессе патогенных анаэробов. Воспаленные ткани подвергаются гнилостному разложению с образованием дурно пахнущих газов и грязно-зеленого экссудата.

6. Геморрагический экссудат характеризуется содержанием различного количества эритроцитов, вследствие чего он приобретает розоватую или красную окраску.

Геморрагический характер может принять любой вид экссудата, это зави-сит от степени проницаемости сосудов, вовлеченных в воспалительный про-цесс. Экссудат с примесью крови образуется при воспалении, вызванном вы-соковирулентными микроорганизмами - возбудителями чумы, сибирской яз-вы, черной оспы, токсического гриппа. Геморрагический экссудат наблюда-ется также при аллергическом воспалении, при злокачественных новообразо-ваниях.

7. Смешанные формы экссудата - серозно-фибринозный, серозно-гнойный, серозно-геморрагический, гнойно-фибринозный и другие - возни-кают при присоединении вторичной инфекции, при снижении защитных сил организма или прогрессировании злокачественной опухоли.

При воспалении слизистых оболочек образуется экссудат с большим со-держанием слизи, лейкоцитов, лимфоцитов и слущенных эпителиальных клеток. Такой экссудат как бы стекает по слизистой оболочке, поэтому вос-паление называется катаральным (katarrheo - течь вниз). Таковы катаральные ринит, гастрит, риносинусит, энтероколит. По характеру экссудата говорят о серозном, слизистом или гнойном катарах. Обычно воспаление слизистой начинается с серозного катара, который затем переходит в слизистый и гной-ный.

Экссудация служит одним из признаков венозной гиперемии и в то же время определяет характер тканевых изменений в очаге воспаления.

Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости со-судов в зоне воспаления. Нарастание проницаемости сосудов проходит в две фазы. Первая фаза - ранняя, немедленная, развивается вслед за действием альтерирующего агента и достигает максимума на протяжении нескольких минут. Эта фаза обусловлена действием гистамина, лейкотриена Е4, серото-нина, брадикинина на венулы с диаметром не более чем 100 мкм. Проницае-мость капилляров при этом практически не меняется. Повышение проницае-мости на территории венул связано с сокращением эндотелиоцитов сосуда, округлением клеток, образованием межэндотелиальных щелей, через кото-рые выходит жидкая часть крови и клеток. Вторая фаза - поздняя, замедлен-ная, развивается постепенно в течение нескольких часов, суток и длится ино-гда до 100 часов. Для этой фазы характерно стойкое увеличение проницаемо-сти сосудов (артериол, капилляров, венул), вызванное повреждением сосуди-стой стенки лизосомальными ферментами, активными метаболитами кисло-рода, простагландинами, комплексом лейкотриенов (МРС), водородными ио-нами.

В механизмах развития экссудации, помимо увеличения проницаемости сосудов, определенная роль принадлежит пиноцитозу - процессу активного захватывания и проведения через эндотелиальную стенку мельчайших капе-лек плазмы крови. В связи с этим экссудацию можно рассматривать как своеобразный микросекреторный процесс, обеспечиваемый активными транспортными механизмами. Активация пиноцитоза в эндотелии микросо-судов в очаге воспаления предшествует увеличению проницаемости сосуди-стой стенки за счет сокращения эндотелиоцитов.

Большое значение в развитии экссудации принадлежит осмотическому и онкотическому факторам.

В тканях очага воспаления повышается осмотическое давление, при этом осмотическое давление крови практически не изменяется. Гипер-осмия тка-ней обусловлена повышением в них концентрации осмо-активных частиц - ионов, солей, органических соединений с низкой молекулярной массой. К факторам, вызывающим гиперосмию, относятся усиленная диссоциация со-лей вследствие ацидоза тканей (лактатный ацидоз типа А), выход из клеток калия и сопутствующих ему макромолекулярных анионов, повышенный рас-пад сложных органических соединений на менее сложные, мелкодисперсные, а также сдавление и тромбоз лимфатических сосудов, препятствующие выве-дению осмолей из очага воспаления.

Одновременно с увеличением осмотического давления наблюдается уве-личение и онкотического давления в тканях очага воспаления, в то время как в крови онкотическое давление снижается. Последнее обусловлено выходом из сосудов в ткани, в первую очередь, мелкодисперсных белков - альбуми-нов, а по мере повышения проницаемости сосуда - глобулинов и фибриноге-на (Серов В.В., Пауков В.С., 1995).

Кроме этого, в самой ткани под влиянием лизосомальных протеаз проис-ходит распад сложных белковых макромолекул, что также способствует по-вышению онкотического давления в тканях очага воспаления.

Фактором, способствующим экссудации, является увеличение гидроста-тического давления в микроциркуляторном русле и площади фильтрации жидкой части крови.

Биологический смысл экссудации как компонента воспаления заключает-ся в том, что вместе с экссудатом в альтерированную ткань выходят имму-ноглобулины, активные компоненты комплемента, ферменты плазмы, кини-ны, биологически активные вещества, которые освобождаются активирован-ными клетками крови. Поступая в очаг воспаления, они совместно с ткане-выми медиаторами, обеспечивают опсонизацию патогенного агента, стиму-лируют фагоцитирующие клетки, участвуют в процессах килинга и лизиса микроорганизмов, обеспечивают очищение раны и последующую репарацию ткани. В экссудате обнаруживаются продукты обмена веществ, токсины, ток-сические факторы патогенности, вышедшие из тока крови, т.е. фокус очага воспаления выполняет дренажную функцию. За счет экссудата происходит сначала замедление кровотока в очаге воспаления, а затем и полная останов-ка кровотока при сдавлении капилляров, венул и лимфатических сосудов. Последнее приводит к локализации процесса и препятствует диссеминации инфекции и развитию септического состояния.

В то же время скопление экссудата может приводить к развитию сильных болевых ощущений, вследствие сдавления нервных окончаний и проводни-ков. В результате сдавления паренхиматозных клеток и нарушения в них микроциркуляции могут возникнуть расстройства функций различных орга-нов. При организации экссудата могут образовываться спайки, вызывающие смещение, деформацию и патологию функций различных структур. В ряде случаев течение воспалительного процесса осложняется поступлением экс-судата в альвеолы, в полости тела и приводит к развитию отека легких, плев-рита, перитонита, перикардита.

Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости могут быть использованы только при полной уверенности в том, что экссудат непосредственно обусловлен опухолевым заболеванием. Выпоты в плевральную, брюшную полость и в отдельных случаях полость перикарда нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных новообразований различных локализаций. Выпоты обнаруживаются иногда даже как первый клинический признак злокачественной опухоли, хотя их появление обычно свидетельствует о значительном распространении процесса.

Для успешного симптоматического лечения выпотов необходимо учитывать по крайней мере два наиболее вероятных механизма их формирования - «периферический», предполагающий опухолевое поражение самих серозных оболочек с экссудацией, и «центральный», заключающийся в сдавлении вен и лимфатических сосудов первичными или метастатическими новообразованиями в средостении и забрюшинном пространстве.

Несмотря на то что наиболее распространенным методом лечения патологических экссудатов в плевральных полостях и асцита, как показывает практика, является их эвакуация по мере накопления жидкости, следует заметить, что в отношении онкологических больных подобная тактика ошибочна по крайней мере по двум причинам. Во-первых, накопление патологического экссудата после его эвакуации без дополнительных методов лечения наступает чрезвычайно быстро. Плевральный экссудат рецидивирует в среднем уже через 4,2 дня. Во-вторых, при удалении экссудата теряется огромное количество белка, что особенно относится к асцитической жидкости, объем которой при злокачественных опухолях может достигать 10-15 л и более. При однократной пункции брюшной полости с удалением асцита может быть выведено 300-400 г белка.

Таким образом, независимо от причины, вызвавшей образование выпота, одна его систематическая эвакуация в качестве метода симптоматической терапии нерациональна, так как приводит к потерям большого количества белка, не приостанавливает дальнейшего накопления транссудата или экссудата и допустима исключительно при серьезных функциональных нарушениях, прямо связанных со скоплением жидкости в серозных полостях (смещение органов, выраженная дыхательная недостаточность, тампонада сердца и др.). В качестве общей меры, пригодной для использования при серозных выпотах различного происхождения, целесообразна симптоматическая терапия диуретиками (предпочтительно калийсберегающими препаратами типа верошпирона, триамтерена и триампура, иногда в сочетании с фуросемидом или парентеральным введением лазикса), дающая, правда, сугубо временный эффект. Следует избегать систематического назначения фуросемида и особенно гипотиазида, значительно нарушающих электролитный баланс у ослабленных онкологических больных, что соответственно проявляется слабостью, артериальной гипотензией, повышенной жаждой и другими жалобами.

Даже в далеко зашедших стадиях рака с патологической экссудацией в серозные полости определенный терапевтический эффект удается получить от назначения при учете всех противопоказаний глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона и триамцинолона в дозах соответственно 20-60, 2-6 и 16-48 мг/сут внутрь, гидрокортизона (100- 120 мг) и суспензии кортизона ацетата (100-150 мг) внутриплеврально при пункциях (в брюшную полость глюкокортикоиды не вводят). Подобная мера наиболее действенна (обычно на непродолжительный срок, исчисляемый неделями, редко месяцами) при выпотах в плевральную и брюшную полости, вызванных обструкцией опухолевыми массами венозных и лимфатических сосудов у больных злокачественными лимфомами, диссеминированным раком молочной железы и легкого, не находящихся на длительном поддерживающем лечении глюкокортикоидами, когда по тем или иным причинам неосуществима цитостатическая терапия.

Дальнейшие симптоматические лечебные мероприятия должны быть дифференцированы соответственно представлениям о генезе выпота в каждом конкретном случае. Больным с выпотом, причиной которого является компрессия опухолевыми массами путей вено- и лимфооттока (плеврит в результате первичного или метастатического опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов, асцит в результате портальной гипертензии при метастазах в ворота печени), показаны попытки системного лечения цитостатиками без введения последних в серозные полости. При периферических выпотах, вызванных опухолевым поражением серозных оболочек (диссеминация или прямое распространение), оправданы инстилляции цитостатиков из расчета на контактное действие в высоких концентрациях, не достижимых в случае системной паллиативной химиотерапии. При неэффективности или невозможности локального применения противоопухолевых препаратов ввиду противопоказаний переходят на инстилляции некоторых неспецифических средств, сочетающих слабое цитостатическое и выраженное местнораздражающее действие. Индуцируемая этими средствами воспалительная реакция ведет к облитерации серозной полости и в результате- уменьшению или прекращению экссудации. Подобная тактика при транссудатах необоснованна.

В серозные полости могут вводиться лишь отдельные цитостатики: внутрибрюшинно при асците - тиофосфамид, сарколизин, фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин, внутриплеврально те же и, кроме того, эбихин, новэмбихин, цитозина арабинозид (цитарабин, цитозар) и проспидин, инраперикардиально - тиофосфамид и фторурацил.

При столь ограниченном выборе цитостатиков для внутриполостного введения необходимо иметь в виду дифференциальные показания к их использованию соответственно особенностям противоопухолевого действия.

Новэмбихин (или эмбихин) в дозе 0,3-0,4 мг/кг массы больного (но не более 30 мг) вводят в 20-30 мл раствора Рингера внутриплеврально однократно (редко повторно через 2-4 нед) при так называемых «периферических» выпотах у больных раком молочной железы, легкого, злокачественными лимфомами. При тенденции к лейкопении дозу снижают до 0,2 мг/кг.

Тиофосфамид в дозе 0,6-0,8 мг/кг (максимум при хорошей переносимости - 1 мг/кг) вводят в плевральную и брюшную полости в 20-30 мл дистиллированной воды не чаще 1 раза в 2 нед (суммарно до 140-160 мг) больным с экссудатом при раке молочной железы, яичников, преимущественно мелкоклеточном и реже - других морфологических вариантах рака легкого. В полость перикарда допускается инстиллировать в том же объеме воды не более 15-30 мг тиофосфамида.

Фторурацил (12-13 мг/кг) вводят в готовом 5% растворе из ампул внутриплеврально и интраперитонеально, несколько раз подряд (ежедневно, через день и т. д.), суммарно на курс до 3 г при раке молочной железы, злокачественных новообразованиях яичников, желудочно-кишечного тракта (аденокарциномы). В случае применения в полость перикарда дозы снижаются на 50%.

Сарколизин рекомендуется применять при выпотах у больных злокачественными опухолями яичников, раком молочной железы, семиномой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга и другими вариантами сарком внутриплеврально и внутрибрюшинно с предварительным орошением серозных полостей 1 % раствором новокаина для предупреждения болевых реакций. После удаления части экссудата через ту же иглу (троакар) вводят в плевральную или брюшную полость 60-70 мл 1% раствора новокаина. Спустя 5-10 мин при лежачем положении больного инстиллируют свежеприготовленный раствор сарколизина. Доза сарколизина для инстилляции в брюшную полость - 40 мг на 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 раз в неделю, в среднем 160 мг на курс), в плевральную полость - 20 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (также 1 раз в неделю, не более 100 мг на курс).

Цитозина арабинозид показан при плевральных экссудатах больным злокачественными нелимфогранулематозными лимфомами (преимущественно лимфосаркомы), раком органов желудочно-кишечного тракта и яичников. Препарат вводят по 200 мг в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 3 дней подряд или через день.

Проспидин в разовой дозе от 200 до 600 мг на 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия инстиллируют в плевральную полость один раз в 2-6 дней (из расчета 100 мг препарата за сутки), суммарно - в пределах 2-3 г при экссудатах (поражения плевры) у больных раком легкого (любые морфологические его варианты), молочной железы, яичников, мезотелиомой и в особенности злокачественными лимфомами в случае неэффективности системной химиотерапии. Допустимы попытки локального применения проспидина также больным злокачественными новообразованиями других локализаций.

Повышенный интерес к внутриполостному применению блеомицина связан с тем, что препарат не проявляет миелотоксического действия, дает эффект даже при однократном введении примерно у 63-85% больных. Блеомицин вводят обычно однократно (медленно!) в дозе 60 мг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутриплеврально или в брюшную полость.

Наилучший результат в виде ликвидации или значительного замедления темпа накопления экссудата достигается при раке молочной железы, легкого, (особенно плоскоклеточном), нелимфогранулематозных лимфомах. Инсталляции используются также при злокачественных опухолях яичников, желудочно-кишеч-ного тракта (аденокарцинома желудка, толстой и прямой кишки), мезотелиоме. Системные побочные результаты и местнораздражающее действие препарата в случае введения его в полости плевры и брюшины в дозе, не превышающей 45 мг/м 2 (т. е. около 10 мг/кг), минимальны. Преходящие боли и повышение температуры тела отмечаются чаще при внутрибрюшинном (20% больных), чем интраплевральном введении (5%).

Результативным при специфическом плеврите и асците у больных с диссеминированными формами злокачественных опухолей яичников, рака молочной железы, легкого и главным образом злокачественными лимфомами может явиться внутриплевральное или внутрибрюшинное введение циклофосфана в дозах 0,6-1 г на 20-30 мл дистиллированной воды с интервалами в 3-7 дней (суммарно не более 4-5 г).
Значительный интерес представляет опыт локального применения цитостатика, относящегося к группе этилениминов с алкилирующим действием,- диоксадэта для «осушения» брюшной полости при асцитных формах злокачественных опухолей яичников. Препарат после неполной эвакуации выпота вводится внутрибрюшинно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в разовой дозе 15 мг 2 раза в неделю до полной ликвидации экссудата. Суммарная доза диоксадэта, как правило, составляет 90 мг и не должна превышать 120 мг, в особенности у ранее подвергавшихся химио- и лучевой терапии больных злокачественными опухолями яичников, раком молочной железы и легкого. Полная или частичная ликвидация экссудата в результате применения дикосадэта отмечается у 96% первичных больных раком яичников с асцитом, в 77% случаев - при плеврите и у 85% больных с асцитом, развившимся на фоне рецидива опухоли той же локализации. Необходимо учитывать, что диоксадэт и в случае внутриполостного введения дает системные побочные эффекты, из которых главным является миелодепрессия, по частоте и характеру близкая к вызываемой тиофосфамидом и бензотэфом.

Показано, что одномоментное (иногда с повторением через 3 нед) введение 25- 60 мг/м 2 цисплатина, растворенного в 1 л изотонического раствора хлорида натрия, внутрибрюшинно через катетер для перитонеального диализа перспективно при асцитах, резистентных к влиянию других цитостатиков у больных раком яичников, мезотелиомой, и не сопровождается заметными осложнениями.
Техника внутриполостного применения названных цитостатических средств предусматривает введение в плевральную или брюшную полость препарата, разовая доза которого разведена, как видно из указанного выше, не менее чем в 20 мл дистиллированной воды или изотонического раствора хлорида натрия. После инстилляции больному необходимо каждые 1-2 мин в течение получаса менять положение для равномерного распределения препарата. Другими условиями, предупреждающими осложнения внутриплевральных и внутрибрюшинных аппликаций перечисленных цитостатиков, являются:

предварительная эвакуация экссудата неполностью (остающийся объем выпота в полостк плевры около 1 л, в брюшной полости приблизительно 2-4 л);
исключение инстилляции в «осушенные» серозные полости и при явном осумковании жидкости;
контроль за основными гематологическими и прочими показателями.

Сочетание контактного цитостатического и местнораздражающего воздествия из расчета на облитерацию полости плевры лежит в основе терапевтического эффекта внутриплевральных инстилляций акрихина (2-4% раствор), используемых при отрицательных результатах применения других цитостатиков.

Оптимальный режим введения акрихина в полость плевры: 90 мг препарата в 10 мл дистиллированной воды в 1-й день, 180 мг в том же количестве воды на 2-й день (при хорошей переносимости), 360 мг в 20 мл дистиллированной воды на 3-й день. В дальнейшем внутриплевральные инстилляций осуществляются ежедневно, через день или с большим интервалом с учетом того, что суммарная доза акрихина за весь период инстилляций не должна превышать 1 г. Варианты методики заключаются во введении 100-200 мг акрихина в 10 мл воды внутриплеврально без повышения дозы ежедневно или через день (также до 1 г препарата суммарно). Раствор для инстилляций стерилизуют текучим паром на водяной бане в течение 30 мин. Перед инстилляцией выпот эвакуируется неполностью для предупреждения чрезмерного раздражающего действия акрихина на плевру, так как подобная процедура, помимо незначительного противоопухолевого воздействия, во многих случаях ведет к образованию фиброторакса. Возможны возникновение локальных болей примерно у половины больных и лихорадочная реакция, появляющаяся через 6-8 ч после инстилляций. Несмотря на то что уканная асептическая реакция затягивается на 7-10 дней, она не требует коррекции.

С той же целью может быть предпринято введение в плевральную полость раствора делагила - препарата, механизм действия которого сходен с действием акрихина. После эвакуации примерно 2/3 объема экссудата в полость плевры вводят 5 мл 5% (ампулированного) раствора делагила (250 мг). Повторные пункции производят ежедневно или через день. Всего на курс используется от 750 до 1500 мг препарата (3-6 инстилляций). Побочные явления при этом сходны с наблюдающимися после введения акрихина, но выражены более слабо и также не требуют специальных мер.

Почти исключительно на индуцированную неспецифическую реакцию с облитерацией плевры рассчитано однократное введение в плевральную полость после эвакуации значительной части выпота 500-1000 мг тетрациклина гидрохлорида (а так же доксициклина) из флаконов в 20 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Боли в грудной клетке после инстилляций носят иногда интенсивный характер, но очень непродолжительны и могут быть в значительной мере предупреждены использованием вместо изотонического раствора хлорида натрия 0,5% раствора новокаина в том же объеме.

В отличие от описанных выше методов применения акрихина и делагила допускается использование раствора тетрациклина гидрохлорида (500 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) для введения в полость перикарда при специфических выпотах. По некоторым данным, внутриплевральное введение тетрациклина вполне конкурирует по действию с инстилляциями блеомицина, но, очевидно, более безопасно. В частности, у больных с плевральными выпотами, причиной которых была диссеминация процесса при раке молочной железы, легкого, эндометрия, толстой кишки, поджелудочной железы, нейробластоме и мезотелиоме, полной, частичной регрессии или стабилизации выпота на срок не менее 2 мес с помощью однократной инстилляции 500 мг тетрациклина удаётся добиться в 60% наблюдений.

Выделяют серозный, фибринозный и геморрагический экссудаты.

Серозный экссудат. Серозный (от serum, сыворотка (лат.)) Серозный экссудат, почти прозрачный, характеризуется умеренным содержанием белка (3-5%, в основном альбумины), невысоким удельным весом (1015-1020) , рН в пределах 6 - 7. В осадке содержатся единичные сегментоядерные гранулоциты и слущенные клетки серозных оболочек.

Серозный экссудат образуется при воспалении серозных оболочек (серозный плеврит, перикардит, перитонит и др.), а также при ожоговом, вирусном или аллергическом воспалении. Серозный экссудат легко рассасывается и не оставляет никаких следов или образует незначительное утолщение серозных оболочек.

Фибринозный экссудат. Фибринозный экссудат характеризуется высоким содержанием фибриногена, который при соприкосновении с поврежденными тканями переходит в фибрин, вследствие чего экссудат уплотняется. На поверхность серозных оболочек фибрин выпадает в виде ворсинчатых масс, а на поверхность слизистых оболочек - в виде пленок. В связи с этими особенностями фибринозное воспаление подразделяется на дифтериитическое (плотно сидящие пленки) и крупозное (рыхло сидящие пленки). Крупозное воспаление развивается в желудке, кишечнике, бронхах, трахее. Дифтеритическое воспаление характерно для пищевода, миндалин, полости рта. Фибринозное воспаление может быть вызвано возбудителями дизентерии, туберкулеза, дифтерии, вирусами, токсинами эндогенного (напр., при уремии) или экзогенного (отравление сулемой) происхождения.

Прогноз фибринозного воспаления в значительной мере определяется локализацией и глубиной процесса.

На слизистых оболочках фибринозные пленки подвергаются аутолизу и отторгаются, оставляя дефект слизистой оболочки, – язву, глубина которой определяется глубиной выпадения фибрина. Заживление язв может происхо-дить быстро, но в некоторых случаях (в толстом кишечнике при дизентерии) затягивается на длительные сроки.

Геморрагический экссудат. Геморрагический экссудат характеризуется содержанием различного количества эритроцитов, вследствие чего он приобретает розоватую или красную окраску.

Геморрагический характер может принять любой вид экссудата, это зависит от степени проницаемости сосудов, вовлеченных в воспалительный процесс. Экссудат с примесью крови образуется при воспалении, вызванном высоковирулентными микроорганизмами – возбудителями чумы, сибирской язвы, черной оспы, токсического гриппа. Геморрагический экссудат наблюдается также при аллергическом воспалении, при злокачественных новообразованиях.

Кроме этих типов экссудата выделяют также гнойный и гнилостный экссудаты, образование которых зависит не от выраженности повреждения сосудов, а от характера инфекционного агента, который вызвал данное воспаление.

Гнойный экссудат. Гнойный экссудат - это мутная воспалительная жидкость, вязкая, содержащая альбумины, глобулины, нити фибрина, ферменты, продукты протеолиза тканей и большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, преимущественно разрушенных (гнойные тельца).

Гнойное воспаление может возникать в любой ткани, органе, серозных полостях, коже и протекать в виде абсцесса или флегмоны. Скопление гнойного экссудата в полостях организма носит название эмпиемы.

Гнилостный (ихорозный) экссудат. Гнилостный экссудат содержит преимущественно продукты повреждения тканей вследствие воздействия анаэробных микроорганизмов.

Как правило, экссудаты бывают смешанными, например, серозно-геморрагический экссудат, или гнойно-геморрагический экссудат. Соответственно типу экссудата выделяют серозное, фибринозное, гнойное, геморрагическое, гнилостное воспаление.

Биологический смысл экссудации как компонента воспаления заключается в том, что вместе с экссудатом в альтерированную ткань выходят иммуноглобулины, активные компоненты комплемента, ферменты плазмы, кинины, биологически активные вещества, которые освобождаются активирован-ными клетками крови. Поступая в очаг воспаления, они совместно с тканевыми медиаторами, обеспечивают опсонизацию патогенного агента, стимулируют фагоцитирующие клетки, участвуют в процессах киллинга и лизиса микроорганизмов, обеспечивают очищение раны и последующую репарацию ткани. В экссудате обнаруживаются продукты обмена веществ, токсины, токсические факторы патогенности, вышедшие из тока крови, т.е. фокус очага воспаления выполняет дренажную функцию. За счет экссудата происходит сначала замедление кровотока в очаге воспаления, а затем и полная остановка кровотока при сдавлении капилляров, венул и лимфатических сосудов. Последнее приводит к локализации процесса и препятствует диссеминации инфекции и развитию септического состояния.

В то же время скопление экссудата может приводить к развитию сильных болевых ощущений, вследствие сдавления нервных окончаний и проводников. В результате сдавления паренхиматозных клеток и нарушения в них микроциркуляции могут возникнуть расстройства функций различных органов. При организации экссудата могут образовываться спайки, вызывающие смещение, деформацию и патологию функций различных структур. В ряде случаев течение воспалительного процесса осложняется поступлением экссудата в альвеолы, в полости тела и приводит к развитию отека легких, плеврита, перитонита, перикардита.

Серозная жидкость скапливается в плевральных полостях (плевральная жидкость), полости брюшины (асцитическая жидкость) , в перикардиальной полости (перикардиальная жидкость) и извлекается с помощью пункции или разреза этих полостей. Для предупреждения, свертывания к исследуемой жидкости можно добавить 5% раствор цитрата натрия (2-5 мл раствора на 100 мл жидкости) или ополоснуть этим раствором стенки сосуда, в который будет собрана серозная жидкость. Для исследования в лабораторию направляют всю полученную серозную жидкость в чистой посуде. В зависимости от механизма образования различают два вида серозной жидкости - транссудат и экссудат.

Транссудат

Транссудат (невоспалительная жидкость) появляется при нарушениях общего и местного кровообращения (правожелудочковая недостаточность сердца, портальная гипертензия на почве тромбоза воротной вены, цирроза печени, адгезивного перикардита и др.), снижении онкотического давления в сосудах (гипопротеинемия различного происхождения), нарушении обмена электролитов (чаще всего при повышении концентрации натрия, увеличении продукции альдостерона) и др. Транссудат обычно светло-желтого цвета, прозрачен, его относительная плотность колеблется в пределах 1005-1015 (определяется так же, как и относительная плотность мочи, т. е. урометром). Количество белка в серозной жидкости определяют по помутнению, образующемуся при добавлении сульфосалициловой кислоты или по методу Брандберга - Робертса - Стольникова. В транссудате содержится от 5 до 10 г/л белка.

Экссудат

Экссудат - жидкость воспалительного характера. Серозный экссудат светло-желтого цвета, прозрачен. Во всех остальных случаях экссудат мутный, а цвет его зависит от характера (кровянистый, гнойный и др.). Относительная плотность экссудата 1,018 и выше. В нем содержится от 30 до 80 г/л белка.

Различить транссудат и экссудат не всегда легко, так как встречаются жидкости, близкие по своим свойствам и экссудату, и транссудату, и экссудат с низкой относительной плотностью и сравнительно небольшим содержанием белка. Для дифференциации этих жидкостей используют реакцию Ривальты.

Методика. Узкий цилиндр емкостью 200 мл заполняют водой, добавляют 2-3 капли ледяной уксусной кислоты и размешивают. Затем из пипетки в полученный слабый раствор уксусной кислоты вносят 1-2 капли исследуемой жидкости и следят на черном фоне за появлением облачковидного помутнения, напоминающего дым сигареты. В экссудате помутнение по мере опускания капли увеличивается и доходит до дна цилиндра (положительная реакция), в транссудате легкое помутнение рассеивается и исчезает, не доходя до дна цилиндра (отрицательная реакция).

После отстаивания доставленной на исследование серозной жидкости в течение

1-2 ч стеклянной трубочкой собирают осадок для центрифугирования (как при исследовании мочи). Если жидкости много, то осадок собирают в несколько центрифужных пробирок (до 10). После центрифугирования в течение 5-10 мин при 1500-3000 об/мин все полученные осадки сливают в одну пробирку и опять центрифугируют. В результате получают концентрированный осадок, из которого" готовят нативные препараты для микроскопического исследования.

Если в жидкости имеются фибринозные свертки, клочки или сгустки, то в анализе описывают их количество и объемность. Свертки и клочки отбирают узким шпателем и иглой из жидкости, отлитой в чашку Петри, а затем от них отщепляют кусочки для приготовления нативных препаратов, так как форменные элементы обычно находятся в свертке. Сверток, помещенный на предметное стекло, растягивают иглой и шпателем. В противном случае получится толстый препарат, непригодный для микроскопического исследования (форменные элементы будут в нем неразличимы).

После микроскопического изучения нативные препараты окрашивают по Романовскому - Гимзе или по Паппенгейму. Время окраски - не более 5 мин. При наличии серозной жидкости гноя из осадка готовят мазки для окраски по Цилю - Нильсену и по Граму.

Виды экссудата

В зависимости от вида патологического процесса выделяют различные виды экссудата.

Серозный и серозно-фибринозный экссудат

Серозный и серозно-фибринозный экссудат наблюдается при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, туберкулезе, сифилисе, ревматизме. В серозно-фибринозном экссудате обычно присутствуют фибринозные свертки. При микроскопии выявляют небольшое количество клеточных элементов. Преобладают лимфоциты. Иногда обнаруживается значительное количество либо нейтрофильных гранулоцитов, либо моноцитов, либо макрофагов, либо эозинофильных гранулоцитов, либо всех перечисленных элементов в любом соотношении. При затяжной форме плеврита цитограмма характеризуется наличием плазматических клеток. Нередко в начале туберкулезного плеврита выявляется пестроклеточная картина цитограммы (эозинофильные и нейтрофильные гранулоцнты, гистиоциты, элементы туберкулемы и др.), в силу чего его иногда приходится дифференцировать с лимфогранулематозом.

Серозно-гнойный и гнойный экссудат

Серозно-гнойный и гнойный экссудат мутный, густой, зелено-желтого, иногда буроватого или шоколадного цвета; наблюдается при бактериальной инфекции. Цитограммы характеризуются большим количеством нейтрофильных гранулоцитов, часто с дегенеративными изменениями, наличием макрофагов, единичных гигантских клеток инородных тел и детрита.

Гнилостный экссудат

Гнилостный экссудат отличается гнилостным запахом, зеленоватым цветом. В цитограммах большое количество детрита распавшихся клеток, иглы жирных кислот, иногда обнаруживают кристаллы гематоидина и холестерина, много микроорганизмов, в том числе и анаэробных.

Эозинофильный экссудат

Эозинофильный экссудат характеризуется большим количеством эозинофильных гранулоцитов, которые могут достигать более 90 % клеточного состава выпота. Наблюдается иногда при туберкулезе или других инфекциях, абсцессе, травмах, множественных метастазах рака в легких, миграции личинок аскарид в легкие и др. По характеру эозинофильный экссудат может быть серозным, геморрагическим и гнойным.

Геморрагический экссудат

Геморрагический экссудат появляется при мезотелиоме, метастазах рака, геморрагическом диатезе, ранениях грудной клетки. При проникновении инфекции в полость с геморрагическим экссудатом он может превращаться в гнойно-геморрагический. Примесь гноя в экссудате выявляют с помощью пробы Петрова: при добавлении воды стерильный экссудат просветляется из-за гемолиза эритроцитов, а инфицированный остается мутным из-за присутствия лейкоцитов.

При микроскопическом исследовании обращают внимание на эритроциты. Если кровотечение уже прекратилось, то можно выявить лишь старые формы эритроцитов с различными признаками их гибели (микроформы, «тутовые ягоды», тени эритроцитов, пойкилоциты, шизоциты, вакуолизированные, фрагментированные эритроциты и др.). Появление неизмененных эритроцитов на фоне старых, измененных, свидетельствует о повторном кровотечении. Наличие только неизмененных эритроцитов указывает на свежее кровотечение. При переходе геморрагического экссудата в гнойный или другой вид появляются соответствующие клеточные элементы. В периоде рассасывания геморрагического экссудата иногда до 80 % его клеточных элементов составляют эозинофильные гранулоциты, что является благоприятным признаком.

Холестериновый экссудат.

Любой осумковавшийся экссудат при длительном существовании (несколько лет) может превратиться в холестериновый. Холестериновый экссудат густой, желтоватого или буроватого цвета, с перламутровым блеском, иногда шоколадного цвета (в зависимости от количества распавшихся эритроцитов). На стенках пробирки, смоченной экссудатом, макроскопически видны слепки кристаллов холестерина в виде мельчайших блесток. При микроскопическом исследовании выявляют жирно-перерожденные клетки, продукты клеточного распада, капли жира и кристаллы холестерина.

Молокообразный экссудат.

Различают три вида такого экссудата.

Хилезный экссудат появляется при попадании значительного количества лимфы из крупных лимфатических сосудов в серозную полость. Эта жидкость содержит большое количество мелких капелек жира, который окрашивается Суданом III в красный цвет и осмием - в черный. При стоянии в жидкости образуется сливкообразный слой, всплывающий кверху.

Для просветления жидкости к экссудату добавляют 1-2 капли едкой щелочи с эфиром. В зависимости от причины, вызвавшей разрыв лимфатического сосуда, клеточные элементы экссудата могут быть различными. Если опухоль проросла в сосуд и разрушила его, то в жидкости можно обнаружить и опухолевые клетки.

Хилусоподобный экссудат наблюдается при интенсивном распаде жирно-перерожденных клеток. При микроскопическом исследовании в нем обнаруживают обилие жирно-перерожденных клеток, жировой детрит и жировые капли различной величины. Микрофлора отсутствует. Хилусоподобный экссудат наблюдается при хроническом гнойном плеврите, атрофическом циррозе печени, злокачественных новообразованиях и др.

Псевдохилезный экссудат макроскопически также напоминает молоко, но взвешенные в экссудате частицы не окрашиваются Суданом III и осмием и не растворяются при нагревании. При микроскопии выявляют мезотелиоциты и единичные жировые капли. Встречается псевдохилезный экссудат при липоидной и липоидно-амилоидной дегенерации почек.

Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой.- К.: Выща школа, 1988.- 318 с., 212 ил.