Реклама на портале

Отверстие монро. Аномалии развития вентрикулярной системы и подпаутинного пространства. Анатомия среднего мозга

В мозге человека находится четыре заполненных жидкостью полости, которые называют желудочками. Функция этих желудочков - производство и циркуляция спинномозговой жидкости.

В желудочках головного мозга содержится спинномозговая жидкость, которая циркулирует в головном мозге и спинном мозге. Всего в человеческом мозге есть четыре желудочка, которые составляют систему желудочка. Их называют боковые желудочки, а также третий и четвертый желудочки.

Существует два боковых желудочка, правый и левый, которые расположены в полушариях головного мозга. Боковые желудочки являются крупнейшими желудочками мозга. Основная функция спинномозговой жидкости – защита головного и спинного мозга от физической травмы.

Система желудочков

Все четыре желудочка мозга человека развиваются из центрального канала эмбриональной нервной трубки, как правило, в течение первого триместра беременности. Все желудочки, боковые, третий и четвертый соединены друг с другом. Четвертый желудочек сужается и продолжается в центральном канале спинного мозга. Правые и левые боковые желудочки расположены глубоко внутри полушарий головного мозга, как раз под мозолистым телом, в то время как третий желудочек находится в промежуточном мозге, между правым и левым таламусами.

Четвертый желудочек в верхней половине продолговатого мозга. Это ромбовидная полость, которая соединяется с субарахноидальным пространством через боковое отверстие Лушки и срединное отверстие Мажанди. Два боковых желудочка соединены с третьим желудочком по межжелудочковому отверстию, также известному как отверстие Монро. Отверстие Монро представляет собой узкое, овальной формы отверстие, через которое спинномозговая жидкость попадает из боковых желудочков с третьим желудочком.

Третий желудочек затем соединяется с четвертым желудочком, который представляет собой длинную, узкую структуру. Каждый из боковых желудочков имеет три выроста, передний или лобовой вырост, задний или затылочный вырост, и временный вырост. Внутри желудочки выстланы эпителиальной мембраной, известной как эпендима.

Круговорот спинномозговой жидкости

Желудочковая система головного мозга содержит спинномозговую жидкость (ликвор). Специализированная структура, которая производит ликвор, называется сосудистое сплетение. Эта структура находится в боковых, третьем и четвертом желудочках мозга. Эта структура содержит модифицированные эпендимоциты, которые производят ликвор. Спинномозговая жидкость течет из боковых желудочков в третий желудочек, через отверстие Монро или межжелудочковое отверстие, а затем в четвертый желудочек. Из четвертого желудочка, она попадает в центральный канал спинного мозга и полости субарахноидального пространства, через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Лушка. Только небольшое количество ликвора попадает в центральный канал. В субарахноидальном пространстве, спинномозговая жидкость всасывается в венозную кровь, с помощью специализированных структур, известных как арахноидальные грануляции. Они действуют как односторонние клапаны, которые позволяют ликвору пройти в кровоток, когда давление ликвора превышает венозное
давление. Но они не позволяют жидкости проходить обратно в субарахноидальное пространство (головного мозга), когда венозное давление выше, чем давление ликвора.

Функции желудочков

В головном мозге, основной функцией желудочков является защита головного мозга с помощью амортизации . Спинномозговая жидкость, производимая в желудочках, действует как подушка, которая защищает мозг, и минимизирует влияние любого вида физической травмы. Ликвор также выводит отходы, такие как вредные метаболиты или наркотики из мозга, помимо транспортировки гормонов в различные части мозга. Также ликвор обеспечивает плавучесть мозга, которая, в свою очередь, помогает снизить вес мозга. Фактическая масса человеческого мозга 1400 г, но только потому, что он плавает в спинномозговой жидкости, ее вес нетто становится эквивалентным массе 25 г. Это помогает снизить давление на основание головного мозга.

Некоторые заболевания могут повлиять на систему желудочков, среди них гидроцефалия, менингит и вентрикулит. Гидроцефалия может произойти, когда производство ликвора больше, чем его поглощение, или когда его отток через отверстия блокируется. С другой стороны, менингит и вентрикулит может быть вызван инфекцией. КТ желудочков может оказаться полезным в изучении различных психических расстройств. Некоторые научные исследования показали, что, желудочки некоторых больных шизофренией больше, чем у здоровых людей. Тем не менее, до конца не выяснено, вызывает ли шизофрения это расширение или напротив расстройство вызвано расширением желудочков. Тем не менее, желудочки являются одной из важных структур, необходимых для бесперебойной работы функций головного мозга.

Запись к врачу абсолютно бесплатно. Найдите подходящего специалиста и запишитесь на прием!

В головном мозге человека имеется несколько сообщающихся друг с другом полостей, наполненных ликвором (спинномозговой жидкостью). Эти полости называются желудочками. Желудочковая система состоит из двух боковых желудочков, соединяющихся с третьим желудочком, который, в свою очередь, через тонкий канал (сильвиев водопровод) связан с четвертым желудочком. Четвертый желудочек соединяется с полостью спинного мозга – центральным каналом, который у взрослого человека редуцирован.

Ликвор вырабатывается в сосудистых сплетениях желудочков и свободно перемещается из боковых желудочков до IV желудочка, а из него – в подпаутинное пространство головного и спинного мозга, где он омывает наружную поверхность мозга. Там же происходит его обратное всасывание в кровеносное русло.

Боковые желудочки

Боковые желудочки являются полостями полушарий большого мозга (см. рис. 3.33). Они представляют собой симметричные щели в толще белого вещества, содержащие спинномозговую жидкость. У них выделяют четыре части, соответствующие каждой доле полушарий: центральную часть – в теменной доле; передний (лобный) рог – в лобной доле; задний (затылочный) рог – в затылочной доле; нижний (височный) рог – в височной доле.

Центральная часть имеет вид горизонтальной щели. Верхнюю стенку (крышу) центральной части образует мозолистое тело. На дне располагаются тело хвостатого ядра, частично – дорсальная поверхность таламуса и задняя ножка свода. В центральной части боковых желудочков находится развитое сосудистое сплетение бокового желудочка. Оно имеет форму полоски темно-коричневого цвета шириной 4–5 мм. Кзади и книзу оно направляется в полость нижнего рога. Крыша и дно в центральной части сходятся друг с другом под очень острым углом, т.е. боковые стенки у центральной части боковых желудочков отсутствуют.

Передний рог является продолжением центральной части и направлен вперед и латерально. С медиальной стороны он ограничен пластинкой прозрачной перегородки, с латеральной стороны – головкой хвостатого ядра. Остальные стенки (переднюю, верхнюю и нижнюю) образуют волокна малых щипцов мозолистого тела. Передний рог по сравнению с другими частями боковых желудочков имеет наиболее широкий просвет.

Задний рог имеет заостренную кзади форму с выпуклостью, обращенной в латеральную сторону. Его верхнюю и латеральную стенки образуют волокна больших щипцов мозолистого тела, а остальные стенки представлены белым веществом затылочной доли. На медиальной стенке заднего рога имеются два выступа: верхний, который называется луковицей заднего рога, соответствует теменно-затылочной борозде медиальной поверхности полушария, и нижний, именуемый птичьей шпорой, – шпорной борозде. Нижняя стенка заднего рога имеет треугольную форму, незначительно выступающую в полость желудочка. В связи с тем что это треугольное возвышение соответствует коллатеральной борозде, оно носит название "коллатеральный треугольник".

Нижний рог располагается в височной доле и направлен вниз, вперед и медиально. Его латеральную и верхнюю стенки образует белое вещество височной доли полушария. Медиальную стенку и отчасти нижнюю занимает гиппокамп. Указанное возвышение соответствует парагиппокампальной борозде. Вдоль медиального края гиппокампа тянется пластинка белого вещества – бахромка гиппокампа, являющаяся продолжением задней ножки свода. На нижней стенке (дне) нижнего рога отмечается коллатеральное возвышение, представляющее собой продолжение коллатерального треугольника из области заднего рога.

Боковые желудочки сообщаются с III желудочком посредством межжелудочкового отверстия (отверстие Монро). Через это отверстие из полости III желудочка в каждый боковой желудочек проникает сосудистое сплетение, которое простирается в центральную часть, полость заднего и нижнего рогов. Сосудистые сплетения желудочков мозга продуцируют спинномозговую жидкость. Форма и взаимоотношения желудочков головного мозга показаны на рис. 3.35.

Рис. 3.35.

а – боковые желудочки: 1 – передний рог; 2 – мозолистое тело; 3 – центральная часть; 4 – задний рог; 5 – нижний рог; б – слепок желудочковой системы головного мозга: 1 – межжелудочковые отверстия; 2 – передний рог; 3 – нижний рог; 4 – третий желудочек; 5 – водопровод мозга; 6 – четвертый желудочек; 7 – задний рог; 8 – центральный канал; 9 – срединное отверстие четвертого желудочка; 10 – боковые отверстия четвертого желудочка

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Внутри головного мозга

Спинномозговая жидкость производится сосудистыми

сплетениями внутри пары латеральных, а также третьего и четвертого желудочков.

Сосудистое (или ворсинчатое) сплетение - развитая система кровеносных сосудов, исходящих из мягкой мозговой оболочки, непосредственно прилегающего к мозгу слоя мозговой оболочки. Эти сосуды образуют огромное количество петель, направленных внутрь желудочка (ворсинки сплетения), которые и выделяют СМЖ.

Жидкость, произведенная в двух латеральных и третьем желудочках, перетекает в четвертый через систему отверстий и протоков (отверстия Монро и водопровод среднего мозга).

ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО_

Из четвертого желудочка СМЖ поступает в подпаутинное пространство, окружающее мозг, через три апертуры. Это медиальная апертура, так называемое отверстие Мажанди, и парная латеральная апертура (отверстия Лушки). Находясь в подпаутин-ном пространстве, СМЖ циркулирует вокруг центральной нервной системы. Так как секреция спинномозговой жидкости происходит постоянно, для предупреждения повышения давления необходимо обеспечить ее постоянный отток. Он происходит черед венозные синусы мозга, куда СМЖ попадает через вдавления, известные как арахноидальные (паутинные) грануляции. Они особенно заметны в области верхнего сагиттального синуса.

Верхний сагиттальный-

(стреловидный) синус

Сюда собирается венозная кровь из мозговых полушарий.

Паутинная оболочка

Средняя из трех мозговых оболочек.

Твердая мозго- Сосудистое

вая оболочка

Внешняя из трех мозговых оболочек.

Латеральный желудочек

Межжелудочковое отверстие (отверстие Монро)

Отверстие, через которое СМЖ проходит из латеральных желудочков в третий желудочек. Его блокада способна вызвать гидроцефалию.

сплетение треть его желудочка

Арахноидальные грануляции

Структуры, через которые СМЖ проходит в венозные синусы.

Субарахноидальное пространство

Пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, в котором циркулирует СМЖ.

Стрелками указано направление циркуляции.

На разрезе мозга и ствола мозга показана схема циркуляции СМЖ. Стрелками обозначено направление движения жидкости. Синим цветом показано движение через систему желудочков мозга, желтым - через подпаутинное пространство.

Проводит СМЖ в четвертый желудочек.

Регулирует

производство

гормонов.

Латеральная апертура четвертого желудочка (отверстие Лушки)

Канал, через который СМЖ поступает в субарахноидальное пространство.

Центральный канал спинного мозга

Продолжение четвертого желудочка, проходящее по всей длине спинного мозга.

Медиальная апертура четвертого желудочка (отверстие Мажанди)

Отверстие в крыше четвертого желудочка, через которое СМЖ поступает в мозжечко-во-мозговую цистерну.

Сосудистое сплетение четвертого желудочка

Отвечает за производство спинномозговой жидкости.

Мозжечково-мозговая цистерна

Одна из множества цистерн (расширений под-паутинного пространства), из которых могут быть взяты пробы СМЖ.

нарушением координации движений и расстройствами сознания. У новорожденных детей гидроцефалия может приводить к напряжению и выбуханию переднего родничка и даже увеличению черепа. В таких случаях требуется немедленное лечение для снижения внутричерепного давления.

Чтобы взять пробу СМЖ у взрослого пациента, прибегают к люмбальной пункции (прокол Квинке). При этой процедуре в подпаутинное пространство между 4 и 5 поясничными позвонками вводится специальная игла. Это не вызывает повреждения нервной ткани, так как спинной мозг обычно заканчивается на более высоком уровне (между 1 и 2 поясничными позвонками).

Анализы спинномозговой жидкости

Блокада межжелудочкового отверстия, водопровода среднего мозга или апертур четвертого желудочка вызывает нарушение циркуляции СМЖ. Это приводит к повышению внутричерепного давления и состоянию, известному как гидроцефалия (водянка мозга), которое проявляется головными болями,

Гидроцефалия - это состояние, возникающее в результате нарушений оттока СМЖ из системы желудочков мозга или ее истечения в подпаутинное пространство. Блокада желудочков может быть результатом опухоли. Блокада подпаутинного пространства может развиться после травмы головы или быть вызванной инфекцией при менингите.

Гидроцефалия (от греч. Hydros - жидкость + греч. kephale - голова) - избыточное накопление цереброспинальной жидкости во внутричерепных пространствах - желудочках мозга, субарахноидальных щелях и цистернах (рис. 6.1). Причиной гидроцефалии является нарушение резорбции, циркуляции и изредка - продукции цереброспинальной жидкости.

В норме количество цереброспинальной жидкости в ликворных пространствах черепа и позвоночного канала отличается определенным постоянством (примерно 150 мл у взрослого). Цереброспинальная жидкость вырабатывается преимущественно (80%) сосудистыми сплетениями желудочков мозга, в первую очередь - боковых (как самыми массивными). Остальные 20% приходится на направленный транспорт молекул воды из нейронов в клетки выстилки (эпендимы) желудочков мозга и далее - в их полость; небольшое количество ликвора образуется в оболочках спинно-мозговых корешков. Скорость продукции ликвора - примерно 0,35 мл/мин, за сутки у взрослого вырабатывается около 500 мл.

Цереброспинальная жидкость резорбируется в основном на конвекситальной поверхности мозга арахноидальными ворсинами и пахионовыми грануляциями и поступает в венозные синусы ТМО. Транспорт ликвора в венозное русло осуществляется по градиенту давления, т.е. давление в синусах ТМО должно быть ниже внутричерепного. В норме система ликворопродукции и резорбции находится в состоянии динамического равновесия, при этом внутричерепное давление может колебаться от 70 до 180 мм вод.ст. (у взрослого).

Рис. 6.1. Система ликвороциркуляции; ликвор образуется в желудочках мозга, через отверстия Мажанди и Лушки выходит в субарахноидальные пространства, где всасывается преимущественно через арахноидальные (пахионовы) грануляции

В патологических условиях, при несоответствии продукции и резорбции, а также в случае нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости динамическое равновесие с резорбцией достигается при более высоких цифрах внутричерепного давления. В результате объем внутричерепных ликворных пространств увеличивается, а объем мозга - уменьшается, вначале - за счет эластичности, затем - за счет атрофии мозгового вещества.

Выделяют 2 основных формы гидроцефалии - закрытую (синонимы - несообщающаяся, обструктивная, окклюзионная) и открытую (сообщающуюся, необструктивную, арезорбтивную).

При закрытой (несообщающейся, окклюзионной) гидроцефалии существует препятствие оттоку цереброспинальной жидкости из желудочковой системы. Окклюзия может развиться в разных отделах ликворной системы: в области межжелудочкового отверстия

Монро (рис. 6.2), в области водопровода мозга (рис. 6.3) и вблизи отверстий Мажанди и Лушки, через которые цереброспинальная жидкость из IV желудочка попадает в базальные цистерны и спинальное субарахноидальные пространство (рис. 6.4).

Причинами окклюзии могут быть сужение водопровода мозга, опухоли, кисты, кровоизлияния, атрезия отверстий Мажанди и Лушки и некоторые другие процессы, затрудняющие отток ликвора из желудочков мозга.

Рис. 6.2. Опухоль межжелудочковой перегородки, блокирующая межжелудочковые отверстия (Монро) и вызывающая расширение обоих боковых желудочков; МРТ, Т 1 -взвешенное изображение с контрастным усилением

Рис. 6.3. Стеноз сильвиева водопровода, расширение III и обоих боковых желудочков, IV желудочек - маленький

Рис. 6.4. Атрезия отверстий Мажанди и Лушки (аномалия Денди- Уокера). Расширены все отделы желудочковой системы; МРТ, Т 1 - взвешенное изображение

В результате затруднения оттока цереброспинальной жидкости возникает повышение внутрижелудочкового давления и расширение желудочковой системы выше места окклюзии. Расположенные дистально от места окклюзии отделы желудочковой системы не увеличиваются. Так, при блокаде межжелудочкового отверстия Монро возникает гидроцефалия одного бокового желудочка, при блокаде обоих отверстий Монро (например, в случае коллоидной кисты III желудочка) расширяются оба боковых желудочка, при блокаде водопровода мозга - боковые и III желудочки, при блокаде отверстий Мажанди и Лушки - все отделы желудочковой системы.

Развивающаяся при окклюзионной гидроцефалии внутричерепная гипертензия при нормальной всасывающей способности мозговых оболочек приводит к ускорению резорбции ликвора и уменьшению объема ликворных пространств на основании и выпуклой поверхности мозга. В тяжелых случаях могут развиться дислокация стволовых отделов мозга и их ущемление в тенториальном или большом затылочном отверстии.

При открытой (сообщающейся) гидроцефалии, называвшейся ранее не вполне корректно арезорбтивной, нарушается всасывание цереброспинальной жидкости в оболочках мозга, и динамическое равновесие между ликворопродукцией и резорбцией достигается при повышенных цифрах внутричерепного давления. При этом постепенно развивается диффузная атрофия мозга, и происходит расширение как желудочков, так и субарахноидальных пространств основания и выпуклой поверхности мозга.

Основной причиной нарушения резорбции цереброспинальной жидкости являются воспалительные процессы в оболочках мозга, приводящие к утолщению оболочек и склерозированию арахноидальных ворсин. Эти процессы бывают септическими (менингит, цистицеркоз) и асептическими (субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние). Реже причиной нарушения резорбции ликвора становится диффузное поражение оболочек мозга метастатического характера или при саркоидозе.

Очень редко открытую гидроцефалию вызывает гиперпродукция ликвора опухолью сосудистого сплетения.

Гидроцефалия ex vacuo. Атрофия мозга вследствие различных причин (возрастных изменений, сосудистой, токсической энцефалопатии, болезни Крейцфельда-Якоба и др.) приводит к уменьшению его объема и компенсаторному расширению желудочков

мозга и субарахноидальных пространств. При этом продукция и резорбция ликвора не нарушаются, и лечение при такой форме гидроцефалии не требуется. Единственным исключением, приводящим к формированию характерного клинического синдрома (триады Хакима, см. ниже), является так называемая нормотензивная гидроцефалия. Это - редкое заболевание, не сопровождающееся повышением внутричерепного давления. У некоторых лиц с атрофией мозга и расширением желудочков в силу анатомических особенностей пульсация ликвора в момент систолы приводит к растяжению эпендимы и прогрессированию гидроцефалии. В этой ситуации возможно хирургическое лечение.

Наиболее часто гидроцефалия возникает в детском возрасте или внутриутробно.

По этиологии выделяют врожденную и приобретенную гидроцефалию.

Врожденная гидроцефалия возникает: 1) в результате дефектов развития нервной трубки (аномалии Киари 2-го и 1-го типов; атрезия отверстий Лушки и Мажанди - синдром Денди-Уокера; Х-сцепленный стеноз водопровода мозга - синдром Адамса); 2) вследствие внутриутробного кровоизлияния в желудочки мозга и/или под эпендиму водопровода мозга; 3) вследствие внутриутробного инфицирования плода (паротит, токсоплазмоз, сепсис с менингитом); 4) при аневризме большой вены мозга (Галена). Чаще врожденная гидроцефалия бывает закрытой (несообщающейся, окклюзионной).

При возникновении гидроцефалии в младенческом возрасте характерно увеличение окружности головы ребенка, ибо при незаросших швах и родничках внутричерепная гипертензия неизбежно приводит к увеличению размеров черепа. Для оценки соответствия размеров головы ребенка возрастным нормам существуют номограммы, представленные на рис. 6.5.

После заращения швов и родничков размеры головы ребенка или взрослого не являются определяющим диагностическим критерием.

Рис. 6.5. Номограмма для определения соответствия окружности головы ребенка возрасту и полу

Клинические проявления. Основным отрицательным последствием нарушения ликворооттока является повышение внутричерепного давления, а при окклюзионной гидроцефалии - и явления дислокации и ущемления ствола мозга.

Клинические проявления гидроцефалии различны у детей и взрослых.

У грудных детей в связи с податливостью костей черепа по мере нарастания гидроцефалии увеличивается размер черепа, что в определенной степени нивелирует выраженность внутричерепной гипертензии. Обращает на себя внимание диспропорция между резко увеличенным мозговым и лицевым черепом (рис. 6.6). В тяжелых случаях из-за дислокации мозга в отверстии намета мозжечка сдавливаются глазодвигательные нервы и нарушается взор вверх, глаза ребенка ротированы вниз и обнажена верхняя часть склеры (симптом «заходящего солнца»). Роднички напряжены, выражен рисунок подкожных вен головы, кожа приобретает синюшный оттенок. Наблюдаются срыгивание, рвота; ребенок становится вялым, плохо ест, замедляется психомоторное развитие, утрачиваются уже приобретенные навыки.

У детей старшего возраста и взрослых со сформированным черепом, когда увеличение его костных структур становится невозможным, нарастание гидроцефалии проявляется прогрессированием симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне с последующей атрофией зрительных нервов и снижением зрения вплоть до слепоты).

При окклюзионной гидроцефалии, как было отмечено выше, могут развиваться симптомы дислокации мозга и вклинения стволовых отделов в тенториальное или большое затылочное отверстие.

Диагностика основывается на характерных изменениях головы у детей младшего возраста и описанных симптомах внутричерепной гипертензии.

Рис. 6.6. Внешний вид ребенка с выраженной гидроцефалией.

Рис. 6.7. МРТ, Т 2 -взвешенное изображение; исследование при сроке беременности 20 нед

Решающее значение в распознавании гидроцефалии, определении ее выраженности и формы имеют КТ и МРТ. При окклюзионной гидроцефалии эти методы позволяют выявить локализацию и причину окклюзии (опухоль желудочковой системы, стеноз водопровода мозга и пр.). Современная МРТ дает возможность не только изучить анатомическую картину, но и оценить ликвородинамику.

Следует иметь в виду, что во время выполнения МРТ ребенок должен быть неподвижен. Достигается это с помощью поверхностного наркоза. Современные томографы позволяют производить МРТ и во внутриутробном периоде (рис. 6.7). КТ может быть выполнена без наркоза.

Во внутриутробном и раннем детском возрасте при незакрытых родничках важным методом распознавания гидроцефалии является УЗИ - нейросонография (рис. 6.8). Метод не связан с лучевой нагрузкой, не требует наркоза, однако не обеспечивает хорошей визуализации IV желудочка и ликворных пространств основания мозга. Нейросонография ис-


Рис. 6.8. Нейросонограммы (УЗИ головного мозга) при гидроцефалии: а - внутриутробное исследование (срок беременности - 21 неделя); б - после рождения, через большой родничок

пользуется в первую очередь в качестве скринингового метода, ее данные требуют подтверждения с помощью КТ или МРТ.

Критерии гидроцефалии. При значительном расширении внутричерепных ликворных пространств необходимости в специальных вычислениях не возникает. При не столь очевидных изменениях, а также для объективизации динамики гидроцефалии рассчитывают так называемый межжелудочковый индекс (рис. 6.9). Для этого на аксиальном КТили МРТсрезе, проходящем через передние рога боковых желудочков, определяют максимальное расстояние между наиболее удаленными друг от друга наружными стенками передних рогов и расстояние между внутренними костными пластинками на этом же уровне («внутренний диаметр»). Если отношение передних рогов к внутреннему

диаметру превышает 0,5, диагноз гидроцефалии является достоверным.

Дополнительным критерием гидроцефалии является так называемый перивентрикулярньгй отек - повышенное содержание воды в окружающей желудочки ткани мозга. Эта зона характеризуется пониженной плотностью при КТ и высоким сигналом на Т 2 -взвешенных МРТ-изображениях (рис. 6.10).

Существуют исследования, позволяющие определять скорость продукции ликвора, так называемые сопротивление резорбции ликвора, эластичность мозга и некоторые другие параметры. Эти инвазивные исследования проводят преимущественно в сложных

Рис. 6.9. Определение межжелудочкового индекса: ВД - внутренний диаметр; ПР - расстояние между передними рогами боковых желудочков

Рис. 6.10. Перивентрикулярный отек при гидроцефалии (указан стрелками): МРТ, FLAIR (Т 2 с подавлением сигнала от свободной воды)

случаях, и их результаты позволяют выбрать оптимальные методы лечения больного.

Лечение. При гидроцефалии, если она не является гидроцефалией ex vacuo, единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство.

Всегда следует понимать, что диуретики (диакарб, фуросемид, маннит) могут уменьшить внутричерепное давление на несколько часов или дней, но не более.

При гидроцефалии, развившейся на фоне внутрижелудочкового, суб-

арахноидального кровоизлияния или менингита, в период подготовки к операции могут выполняться повторные вентрикулярные или люмбальные пункции с выведением ликвора. Цель этих процедур - уменьшение внутричерепного давления на период санации геморрагического или гнойного ликвора.

Хирургическая тактика

Закрытая (несообщающаяся, окклюзионная) гидроцефалия Экстренная помощь. В острой ситуации, когда нарастающая внутренняя гидроцефалия сопровождается симптомами дислокации и вклинения ствола мозга, как экстренная мера применяется наружное дренирование желудочков.

С этой целью под местной анестезией или под наркозом производится разрез кожи и накладывается фрезевое отверстие в правой лобной области на 1 см кпереди от коронарного шва по среднезрачковой линии, т.е. в 2-3 см от средней линии (точка Кохера). Рассекается ТМО и производится пункция переднего рога бокового желудочка перфорированным по бокам силиконовым катетером на мандрене. Направление пункции - на линию, соединяющую наружные слуховые проходы, строго параллельно сагиттальной плоскости, глубина - до получения ликвора, но не более 8 см. При получении ликвора (при выраженной гидроцефалии - на глубине 2-4 см, при умеренной - 5-6 см) катетер продвигают без мандрена с тем, чтобы длина его внутричерепного отдела соста-

вила 7-8 см. Затем катетер проводят в тоннеле под кожей головы обычно на 8-10 см, выводят через контрапертуру, фиксируют и соединяют с герметичным стерильным приемным резервуаром, в который поступает цереброспинальная жидкость. Рану зашивают, резервуар фиксируют на 10-15 см выше головы больного с целью поддержания нормального уровня внутричерепного давления.

У ребенка с незаросшими швами пункцию бокового желудочка иногда производят через край большого родничка или через коронарный шов. В менее ургентной ситуации определенные преимущества имеет дренирование заднего рога бокового желудочка, поскольку катетер в этом случае туннелируется в лобную область, что облегчает уход за ним.

При процессах, блокирующих оба межжелудочковых отверстия (Монро), вентрикулярную пункцию необходимо производить с 2-х сторон (во избежание поперечной дислокации под серп большого мозга).

При выполнении вентрикулярной пункции и последующем уходе за больным необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. Резервуар при наполнении меняется на новый.

Если наружное дренирование бокового желудочка производилось с неполным соблюдением правил асептики (например, одновременно с реанимационными мероприятиями), катетер выводят вблизи раны или даже через шов, профилактически назначают антибиотики с учетом чувствительности госпитальной флоры; сразу после стабилизации состояния больного катетер удаляют и асептично устанавливают новый в другом месте.

Виды плановых операций

При закрытой (несообщающейся) гидроцефалии радикальным методом лечения является устранение окклюзии там, где это возможно. В этих случаях речь прежде всего идет об объемных процессах (опухолях, кистах, сосудистых мальформациях), блокирующих отток цереброспинальной жидкости из желудочков.

При многих опухолях и неопухолевых объемных процессах радикальное удаление приводит к нормализации циркуляции цереброспинальной жидкости и регрессу гидроцефалии. Столь же успешным может быть иссечение стенок кист, блокирующих пути оттока ликвора. При сосудистых мальформациях, в первую очередь - при артериовенозной аневризме большой вены мозга (Гале-

на) эффективна эмболизация питающих аневризму артериальных сосудов.

При опухолях, характеризующихся инфильтративным ростом, прямое хирургическое вмешательство лишь в отдельных случаях позволяет добиться нормализации ликвороциркуляции; при продолженном росте радикально неоперабельной опухоли гидроцефалия возникает вновь.

В этих и других случаях окклюзионной гидроцефалии, которую нельзя устранить путем прямого хирургического вмешательства, с успехом применяются операции, заключающиеся в создании обходных путей циркуляции цереброспинальной жидкости. К числу таких операций относится создание сообщения между III желудочком и цистернами основания мозга путем перфорации стенок III желудочка. Раньше эта операция (Стуккея-Скарфа) выполнялась открытым способом и была достаточно травматичной. Сегодня она производится с помощью вентрикулоскопа и называется эндоскопической вентрикулостомией III желудочка.

При этой операции эндоскоп через фрезевое отверстие вводится сначала в передний рог правого бокового желудочка, затем через отверстие Монро - в III желудочек. С помощью специальных инструментов производится перфорация наиболее истонченной части задней стенки III желудочка и устанавливается сообщение с межножковой цистерной (рис. 6.11).

С помощью вентрикулоскопа возможно осуществление других операций, нормализующих циркуляцию цереброспинальной жидкости (перфорация межжелудочковой перегородки; вскрытие и опорожнение кист, блокирующих III желудочек и межжелудочковые отверстия, и некоторые другие).

Помимо минимальной травматичности существенное достоинство эндоскопических операций - отсутствие необходимости в имплантации инородных тел.

Альтернативой эндоскопической вентрикулостомии III желудочка является вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену. Суть операции - в создании сообщения между боковыми желудочками и большой затылочной цистерной через

Рис. 6.11. Эндоскопическая вентрикулостомия дна III желудочка

имплантируемый катетер (рис. 6.12). Ликвор из катетера поступает в обход окклюзии (которая может располагаться на уровне III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка) в большую затылочную цистерну и из нее - как во внутричерепные, так и в спинальные субарахноидальные пространства.

Операция выполняется следующим образом. Из срединного разреза мягких тканей в шейнозатылочной области производится небольшая трепанация чешуи затылочной кости в области заднего края большого затылочного отверстия, резецируется задняя часть дуги атланта. Из того же или дополнительного разреза накладывается фрезевое отверстие в типичном месте для пункции заднего рога бокового желудочка (в точке Денди, в 2 см латерально от средней линии и в 3 см выше наружной бугристости затылочной кости, обычно справа), надсекается ТМО и осуществляется пункция заднего рога бокового желудочка катетером на мандрене в направлении наружного угла ипсилатеральной орбиты. После получения ликвора катетер без мандрена продвигается до глубины 8-10 см и фиксируется за манжетку. Затем катетер проводится поднадкостнично или в выточенной бором в наружной костной пластинке костной дорожке. ТМО в области краниовертебрального перехода вскрывается линейным разрезом, дистальный конец катетера помещается в спинальное субарахноидальное пространство, проводится на 2-3 см вниз и также фиксируется за манжетку к ТМО. Рана тщательно послойно зашивается. При окклюзии обоих межжелудочковых отверстий катетеры устанавливаются в оба боковых желудочка.

Рис. 6.12. Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену

Указанные способы хирургического лечения гидроцефалии эффективны только при закрытых ее формах, когда нет нарушений резорбции ликвора в оболочках мозга. При открытой гидроцефалии они неэффективны, а в достаточно нередких ситуациях сочетания окклюзии ликворных путей с нарушениями всасывания ликвора обеспечивают лишь частичный эффект.

Открытая (сообщающаяся) гидроцефалия

Это состояние - всегда хроническое. Поскольку препятствия циркуляции ликвора по внутричерепным пространствам нет, дислокация мозга не развивается, и соответственно не возникает показаний к каким-либо ургентным вмешательствам.

С появлением в 50-х годах XX века клапанных имплантируемых шунтирующих систем открытая гидроцефалия перестала быть неизлечимым заболеванием. Сутью операции является отведение избытка цереброспинальной жидкости за пределы ЦНС в полости, где она может всасываться. Сегодня чаще всего, примерно в 95% случаев, осуществляют отвод ликвора из желудочков мозга в брюшную полость, такая операция называется вентрикулоперитонеостомией. Реже ликвор отводят в полость правого предсердия (вентрикулоатриостомия) и крайне редко - в плевральную полость. Изредка для лечения сообщающейся гидроцефалии (но чаще - при доброкачественной внутричерепной гипертензии или назальной ликворее) производят люмбоперитонеостомию - отведение спинно-мозговой жидкости из поясничного субарахноидального пространства в брюшную полость с помощью клапанной или бесклапанной системы.

Имплантируемые клапанные шунтирующие системы для дренирования желудочков мозга

Поскольку внутричерепное давление в норме поддерживается в определенном диапазоне (от 70 до 180 мм вод.ст. у взрослого), неконтролируемый сброс ликвора через бесклапанный шунт не обеспечивает поддержания этого параметра. Более того, при переходе в вертикальное положение вследствие давления столба жидкости в катетере сброс ликвора резко усиливается, внутричерепное давление существенно снижается, в ряде случаев - до отрицательных цифр. При этом, помимо головной боли, тошноты, вегетативных расстройств, из-за западения коры мозга и надрыва парасагиттальных вен могут возникать субдуральные гематомы - опасное для жизни осложнение.

Для предупреждения гипердренирования ликвора в шунтирующую систему включают высокотехнологичные клапанные устройства, обеспечивающие поддержание внутричерепного давления в нормальных или близких к нормальным пределах. Вся система изготавливается обычно из медицинского силикона, металлические детали (если они есть) в современных системах являются немагнитными.

Обычно клапан (рис. 6.13) содержит пружину или упругую мембрану, открывающую отверстие для оттока ликвора при давлении, превышающем заданное. После сброса необходимого количества ликвора внутричерепное давление снижается, и клапан закрывается. Система работает в автоматическом режиме.

Выделяют 3 основных группы клапанов: низкого давления открытия (40-60 мм вод.ст.), среднего (70-90 мм вод.ст.) и высокого (100-120 мм вод.ст.). Эти цифры могут варьировать у различных производителей. Все клапаны маркируются рентгеноконтрастными метками в виде точки. Клапаны низкого давления имеют 1, среднего - 2, высокого - 3 точки в ряд.

Существуют клапаны, давление открытия которых может быть изменено неинвазивно с помощью внешнего программатора. Эти клапаны имеют особую рентгеноконтрастную шкалу, напоминающую циферблат часов.

В некоторых системах регулируется не давление, а скорость оттока ликвора. В зависимости от уровня внутричерепного давления она может увеличиваться или уменьшаться. Массивный сброс лик-

Рис. 6.13. Клапан шунтирующей системы

вора через специальный канал происходит только в случае резкого повышения внутричерепного давления.

Давление открытия любого клапана устанавливается для положения больного лежа при давлении в дистальном катетере около 50 мм вод.ст. При переходе больного в вертикальное положение отрицательное гидростатическое давление столба жидкости в верхней части катетера приводит к возникновению сифонного эффекта - открытию клапана и сбросу ликвора при меньших, чем запрограммировано, цифрах внутричерепного давления. Для предупреждения сифонного эффекта разработаны антисифонные устройства либо интегрированные в современные клапаны, либо имплантируемые последовательно (дистально). В системах, регулирующих скорость оттока ликвора, сифонный эффект не столь выражен даже при отсутствии специальных антисифонных устройств.

Виды клапанов

Клапаны шунтирующей системы делятся на 2 основные группы: полусферические, имплантируемые во фрезевое отверстие (burrhole) и располагающиеся по ходу катетера (contur-flex). Последние клапаны (цилиндрические, овальные, полусферические) располагают в выточенном бором костном ложе или под мягкими тканями затылочной области. Они обеспечивают лучший косметический эффект, но часто менее доступны для пальпации и пункции (что важно в случае дисфункции шунта).

Редкие компоненты шунтирующих систем

Щелевидный клапан. Если дистальный катетер устанавливается в полость правого предсердия, для предупреждения заброса крови он обязательно снабжается щелевидным клапаном с давлением открытия около 50 мм вод.ст. Перитонеальные катетеры вентрикулоперитонеальных шунтов также обычно снабжены аналогичным щелевидным клапаном, но его можно отсечь, что и делают многие хирурги, - это несколько снижает риск дисфункции системы.

Горизонтально-вертикальный клапан может быть включен в состав люмбоперитонеального шунта. Он обеспечивает значительное увеличение давления сброса ликвора при переходе больного в вертикальное положение, предотвращая тем самым гипердренирование. Имплантируется в подвздошной области.

Прекамера - резервуар, входящий в состав некоторых шунтирующих систем, который можно пунктировать для исследования ликвора и определения полноценности работы системы.

Окклюдеры входят в состав некоторых клапанов. Позволяют при давлении на проксимальную полусферу прекратить приток, а на дистальную полусферу - отток ликвора из клапана; при пункции средней части клапана можно промыть систему в нужном направлении. При нажатии на среднюю часть клапана и закрытом проксимальном окклюдере происходит также прокачивание системы, что иногда дает возможность восстановить ее функционирование (при закупорке белковыми наложениями, сгустком крови и т.д.). Особый вариант окклюдера входит в редко используемый клапан Portnoy, однократное нажатие на этот окклюдер блокирует работу шунта.

Фильтр для опухолевых клеток устанавливается перед клапаном. Значительно снижает надежность работы шунтирующей системы, в настоящее время используется крайне редко.

Принципы подбора шунтирующей системы

1. Давление открытия клапана. Заранее подобрать оптимальный клапан для каждого больного сложно. Дело в том, что в ответ на выведение цереброспинальной жидкости через шунт не только снижается внутричерепное давление, но и меняются скорость продукции ликвора и другие параметры ликвородинамики, причем характер и степень этих изменений очень варьируют. Поэтому у некоторых больных для новых условий ликвородинамики может потребоваться клапанная система с другими характеристиками. Оптимальным представляется применение программируемых клапанов, однако широкое применение таких шунтов во многих странах сдерживается их высокой стоимостью.

Наиболее универсальным является клапан среднего давления, сегодня в России он имплантируется в большинстве случаев. Клапан низкого давления применяют у новорожденных, а также по специальным показаниям (например, для дренирования арахноидальных кист). Клапан высокого давления используют редко, преимущественно им заменяют ранее имплантированный клапан среднего давления при синдроме гипердренирования желудочков.

2. Вид клапана (устанавливаемый во фрезевое отверстие - burr hole - или в стороне от него - contour-flex, см. рис. 6.13) принципиального значения не имеет.

3. Размер клапана. У новорожденных и детей используют клапаны меньшего диаметра и менее выступающие («низкопрофиль-

ные»). Для взрослых размер клапана принципиального значения не имеет.

4. Место имплантации дистального катетера. Чаще всего дистальный катетер имплантируют в брюшную полость, поскольку всасывающая способность брюшины в норме обеспечивает полное всасывание поступающего ликвора даже в случае его гиперпродукции. Немаловажно, что белки цереброспинальной жидкости поступают через воротную вену в печень и не попадают в системный кровоток, т.е. не вызывают аутоиммунных реакций.

При наличии противопоказаний (спаечный процесс после многочисленных операций на брюшной полости, перитонита и т.д.) катетер (снабженный щелевидным клапаном) устанавливают в полость правого предсердия. Эта операция была широко распространена, но в связи с выявлением характерной триады осложнений, появляющихся через 10-15 лет функционирования шунта - миокардиопатия, микроэмболии со створок щелевидного клапана и нефропатия - сегодня она производится очень редко.

Отведение ликвора в плевральную полость, в почечную лоханку или мочеточник, в желчный пузырь используют крайне редко, при невозможности выполнения вентрикулоперитонеостомии или вентрикулоатриостомии.

Техника имплантации клапанной шунтирующей системы

Вентрикулоперитонеостомия. Под наркозом широко обрабатывают операционное поле - голову, шею, грудь, живот, отграничивают простынями и обычно заклеивают прозрачной хирургической пленкой область предполагаемого проведения катетера и разрезов. Производят разрез кожи передней поверхности брюшной стенки, выделяют брюшину, берут на держалку (или пунктируют брюшину троакаром, через который погружают в ее полость перитонеальный катетер). Производят разрез кожи на голове, накладывают фрезевое отверстие (обычно в 3 см выше и кзади высшей точки ушной раковины для клапана burr hole или в другом месте, например в точке Кохера, для других систем; в последнем случае производят дополнительный разрез в заушной области). Специальным длинным проводником с оливообразным наконечником формируют туннель в подкожной клетчатке и проводят в нем перитонеальный катетер из раны на животе в рану на голове. Пунктируют боковой желудочек катетером на мандрене, устанавливают катетер вблизи межжелудочкового отверстия (Монро). Вентрикулярный катетер

укорачивают, соединяют с помпой, к ней же присоединяют перитонеальный катетер и проверяют функционирование системы (из перитонеального катетера должен поступать ликвор). Если используется клапан contour-flex, предварительно бором в кости вытачивают ложе для него и катетеров или помещают клапан под мышцы затылочной области. Надсекают брюшину и погружают перитонеальный катетер в ее полость на 20 см. Раны послойно зашивают наглухо.

При вентрикулоатриостомии цереброспинальная жидкость из желудочков мозга отводится в правое предсердие (рис. 6.14). С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в теменной или лобной области, устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы. Далее катетер проводится под кожей головы и шеи. Кардиальный конец шунтирующей системы вводится через небольшой разрез по краю грудиноключично-сосцевидной мышцы спра-

Рис. 6.14. Шунтирующие операции: а - вентрикулоперитонеостомия; б - вентрикулоатриостомия

ва в лицевую или внутреннюю яремную вену и продвигается под рентгенологическим контролем в предсердие, располагающееся на уровне VII шейного - I грудного позвонков. Техника люмбоперитонеостомии

Больной лежит на боку, обычно - на правом (рис. 6.15). Производят небольшой разрез кожи в межостистом промежутке на поясничном уровне (обычно между позвонками L IV -L V). Выполняют люмбальную пункцию толстой иглой с боковым срезом (игла Туохи), через которую в спинальное субарахноидальное пространство устанавливают тонкий перфорированный силиконовый катетер. Производят разрез кожи в левой подвздошной области и выделяют брюшину. Катетер в подкожной клетчатке переводят из раны на спине в рану на животе и погружают в полость брюшины на 15-20 см. Если используется горизонтально-вертикальный клапан, он соединяется с люмбальным и перитонеальным катетерами (и обычно прекамерой) и строго вертикально подшивается к апоневрозу в подвздошной области. Раны зашивают наглухо.

Противопоказанием для применения дренажных систем при лечении гидроцефалии являются бактериальный менингит нетуберкулезной этиологии, а также крайняя степень гидроцефалии.

Рис. 6.15. Люмбоперитонеальное шунтирование

Относительное противопоказание - высокое содержание белка в цереброспинальной жидкости, поскольку в этом случае даже специально разработанные для таких условий системы часто выходят из строя.

Осложнения. Процент основных осложнений - «дисфункций шунтирующей системы», особенно при операции в раннем детском возрасте, достаточно велик. В течение 1-го года после имплантации шунтирующей системы повторное вмешательство по поводу ее дисфункции производят примерно у 20% больных. На протяжении жизни повторные вмешательства, иногда многократные, требуются 40-50% пациентов с имплантированными шунтами.

Главные виды осложнений - механическая дисфункция (70%), шунт-инфекция (15%), гидродинамическая дисфункция (10%) и субдуральные гематомы (5%).

Механическая дисфункция чаще всего обусловлена нарушениями техники имлантации шунтирующей системы - перегибами катетеров, их отсоединением, проколами и т.д. Другими причинами механической дисфункции могут быть закупорка отверстий вентрикулярного катетера спайками, если он соприкасается с сосудистым сплетением бокового желудочка, блокада клапана отложениями белка, скоплением опухолевых или воспалительных клеток, кровяным сгустком, спаечный процесс в брюшной полости. По мере роста ребенка перитонеальный катетер подтягивается и затем выходит из брюшной полости, иногда ликвор продолжает оттекать по сформировавшемуся вокруг катетера каналу, но чаще требуется удлинение перитонеального катетера. Заранее имплантировать длинный перитонеальный катетер нельзя, поскольку при длине внутрибрюшинной части свыше 20 см повышается риск петлеобразования и кишечной непроходимости.

Шунт-инфекция чаще всего обусловлена интраоперационным инфицированием имплантируемой системы или нарушением техники зашивания ран. 75% шунт-инфекций возникают в 1-й месяц, в 90% случаев патогенами являются Staphylococus epidermidis или St. aureus. В некоторых случаях инфицирование шунтирующей системы происходит при обострении вялотекущего воспалительного процесса в оболочках мозга. В отдаленном периоде возможно гематогенное инфицирование шунта, в первую очередь - вентрикулоатриального. Поэтому пациентам с вентрикулоатриальным шунтом рекомендуют профилактический прием антибиотиков при возник-

новении любых воспалительных процессов (панариций, фурункул и т.д.), при лечении зубов, цистоскопии и т.д. Консервативное лечение шунт-инфекции малоэффективно, практически всегда приходится удалять всю шунтирующую систему и реимплантировать новую после санации воспалительного процесса.

Гидродинамическая дисфункция. Как уже говорилось, предсказать степень и характер изменения параметров ликворопродукции после имплантации шунтирующей системы трудно. Поэтому в некоторых случаях шунтирующая система не обеспечивает поддержания внутричерепного давления в физиологических рамках. Эти отклонения могут носить характер гипоили гипердренирования; проблема решается заменой клапана на клапан более низкого или высокого давления соответственно либо при наличии имплантированного программируемого шунта неинвазивным изменением параметров сброса ликвора. Особый вариант гидродинамической дисфункции - синдром щелевидных желудочков - редкое состояние, обусловленное не столько неправильной работой шунтирующей системы, сколько изменением эластических свойств мозга на фоне шунта. Характеризуется непереносимостью даже незначительных колебаний внутричерепного давления, что проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, снижением уровня сознания. Желудочки мозга при этом выглядят спавшимися, щелевидными. Определенную пользу может принести изменение параметров работы программируемого шунта или замена клапана на обеспечивающий несколько большее давление открытия, но часто ситуация бывает малокурабельной.

Гипердренирование в вертикальном положении особенно характерно для бесклапанных люмбоперитонеальных шунтов. Для предупреждения такого осложнения целесообразно применение горизонтально-вертикального клапана, стоимость которого сопоставима со стоимостью программируемого вентрикулоперитонеального шунта. Поэтому люмбоперитонеальные шунты используют редко.

Субдуральные гематомы после имплантации шунтирующей системы развиваются у 3-4% детей и 10-15% взрослых, причем для лиц в возрасте 60 лет и старше эта цифра может достигать 25%. Основной причиной развития субдуральных гематом, как и хронических субдуральных гематом при ЧМТ (см. главу 11), является атрофия мозга, приводящая к натяжению и обрыву парасагитталь-

ных вен. В отличие от ЧМТ субдуральные гематомы на фоне шунта в большинстве случаев бывают небольшими, не прогрессируют и не вызывают симптоматики. Клинически значимые субдуральные гематомы возникают преимущественно у больных с выраженной гидроцефалией и с синдромом гипердренирования (в частности, на фоне сифонного эффекта).

В отношении асимптомных субдуральных гематом принята консервативная тактика - диспансерное наблюдение за больным, МРТили КТ-контроль.

При субдуральных гематомах, вызывающих клиническую симптоматику, производят закрытое наружное дренирование гематомы (см. главу 11) и одновременно уменьшают пропускную способность шунта (заменой или перепрограммированием клапана на более высокое давление).

Несмотря на определенные проблемы, использование клапанных шунтирующих систем является методом выбора в лечении открытой гидроцефалии. На сегодня сотни тысяч детей, которым были имплантированы такие системы, выросли нормальными людьми, активными и иногда - высокопоставленными членами общества.

767 0

Анатомия шишковидного тела и прилежащих структур

Шишковидное тело - небольшое образование овальной или круглой формы диаметром от 5 до 10 мм.

Оно располагается в четверохолмной цистерне и прилежит к задней стенке третьего желудочка, сверху - к валику мозолистого тела, подушкам зрительных бугров сбоку, четверохолмной пластинке и верхушке червя мозжечка снизу и сзади.

Шишковидное тело состоит из краниального и каудального слоев, между которыми расположен так называемый карман шишковидного тела.

Третий желудочек - это воронкообразная, узкая щель в проекции средней линии головного мозга. Через отверстия Монро спереди и сверху он сообщается с двумя боковыми желудочками, а сзади - через сильвиев водопровод - с четвертым желудочком (рис.1).

Рис.1. Схематическое изображение третьего желудочка, пинеальной области и прилежащих структур в срединно-cai итталыгой (а), аксиальной (б) и фронтальной (срез на уровне massa intermedia третьего желудочка) (в) плоскостях:

1 - хиазма, 2 - карман зрительного нерва, 3 - конечная пластинка, 4 - гипоталамическая борозда, 5 - massa intermedia, 6 - передняя спайка, 7 - клюв мозолистого тела, 8 - отверстие jMonpo, 9 - прозрачная перегородка, 10 - свод, 11 - сосудистое сплетение третьего желудочка, 12 - мозолистое тело, 13 - верхний листок tela choroidea, 14 - нижний листок tela choroidea, 15 - внутренняя вена, 16 - нижний сагиттальный синус, 17 - мозговая полоска зрительного бугра (stria medullaris thalami), 18 - надэпифизарный карман, 19 - спайка поводков, 20 - шишковидное тело, 21 - валик мозолистого тела, 22 - вена Галена, 23 - прямой синус, 24 - прецентральная вена мозжечка, 25 - верхушка червя мозжечка, 26 - четверохолмная цистерна, 27 - церебелло-мезенцефалическан цистерна, 28 - верхний парус, 29 - четвертый желудочек, 30,31 - нижние и верхние бугорки четверохолмной пластинки, 32 - водопровод мозга, 33 - карман шишковидного тела, 34 - задняя спайка, 35 - покрышка среднего мозга, 36 - мост, 37 - сосцевидное тело, 38 - премамилярная мембрана, 39 - воронка третьего желудочка, 40 - стебель гипофиза, 41 - головка хвостатого ядра, 42 - колонки свода, 43 - подкорковые ядра, 44 - третий желудочек, 45 - подушка зрительного буфа, 46 - затылочные доли, 47 - передние рога боковых желудочков, 48 - перикаллезные артерии, 49 - сосудистое сплетение бокового желудочка, 50 - переход tela choroidea третьего желудочка в сосудистое сплетение бокового желудочка через хороидальную щель, 51 - tela choroidea и включенные в нее внутренние вены.

В третьем желудочке различают крышу, дно, переднюю, заднюю и две боковые стенки.

Крыша третьего желудочка слегка изогнута кверху и распространяется от отверстия Монро спереди до надэпифизарного кармана кзади. В ней различают четыре слоя: нейрональный слой (свод), две полупрозрачные мембраны арахноидальной оболочки tela choroidea и расположенный между ними сосудистый слой - т.н. сосудистая основа третьего желудочка (tela choroidea ventriculi tertii).

Сосудистый слой сформирован из задних медиальных ворсинчатых артерий и их ветвей и двух внутренних вен мозга с их притоками. Именно в этом слое образуется сосудистое сплетение третьего желудочка, бахромки которого свободно свисают в полость третьего желудочка.

Крыша третьего желудочка по бокам ограничена щелью, расположенной между латеральным краем свода и верхнемедиальной поверхностью зрительного бугра. Через эту щель, которую называют ворсинчатой (хороидальной), сосудистое сплетение третьего желудочка переходит в сосудистое сплетение бокового желудочка.

Задняя стенка третьего желудочка, являющаяся частью пинеальной области, простирается от надэпифизарного кармана сверху до оральных отделов сильвиева водопровода снизу. При осмотре спереди задняя стенка третьего желудочка состоит сверху вниз из следующих образований - надэпифизарного кармана, спайки поводков, шишковидного тела и его кармана, задней спайки и водопровода мозга (рис.2).


Рис.2. Анатомический препарат мозга (срединно-сагиттальный срез):

1 - хиазма, 2 - воронка третьего желудочка, 3 - передняя спайка, 4 - отверстие Монро, 5 - прозрачная перегородка, 6 - свод, 7 - зрительный бугор, 8 - мозолистое тело, 9 - задняя спайка, 10 - tela choroidea и включенные в нее внутренние вены, 11 - валик мозолистого тела, 12 - шишковидное тело, 13 - вена Галена, 14 - четверохолмная цистерна, 15 - четверохолмная пластинка, 16 - верхушка червя мозжечка, 17 - водопровод мозга, 18 - верхний парус, 19 - четвертый желудочек, 20 - покрышка среднего мозга, 21 - сосцевидное тело, 22 - премамиллярная мембрана.

Надэпифизарный карман сформирован верхней поверхностью шишковидного тела снизу и нижним слоем tela choroidea третьего желудочка сверху. Шишковидное тело распространяется кзади в четверохолмную цистерну и, как было отмечено выше, делится на краниальный и каудальный слои. Спайка поводков, которая соединяет два поводка, входит в состав краниального слоя шишковидного тела, а задняя спайка - каудального слоя. Оральное отверстие водопровода мозга имеет форму треугольника, основание которого образовано задней спайкой, а боковые стенки - центральным серым веществом среднего мозга.

Боковые стенки задних отделов третьего желудочка образованы зрительными буграми. В нижнем направлении зрительный бугор переходит в гипоталамус, границей перехода между ними служит не всегда четко выраженная борозда гипоталамуса , идущая от отверстия Монро до сильвиева водопровода. В верхней части боковой стенки третьего желудочка локализуется слегка выступающая складка - striae medullaris thalami. Это образование тянется кпереди от поводка вдоль верхнемедиальной поверхности зрительного бугра близ прикрепления нижнего слоя сосудистой основы. Поводки выглядят как расположенные кпереди от шишковидного тела небольшие продольные возвышения на дорсомедиальной поверхности зрительного бугра.

Massa intermedia (см. рис.1) встречается приблизительно в 75% случаев и располагается на расстоянии 2,5-6,0 мм кзади от отверстия Монро.

Артериальное кровоснабжение

В кровоснабжении пинеальной области и опухолей этой локализации основную роль играет задняя медиальная ворсинчатая артерия. Она чаще отходит от сегмента Р-2А задней мозговой артерии и нередко представлена несколькими стволами. Задняя медиальная ворсинчатая артерия следует параллельно и медиально по отношению к задней мозговой артерии и направляется к четверохолмной цистерне.

Далее она проходит сбоку от шишковидного тела, принимает вертикальное положение и внедряется в крышу третьего желудочка. В структуре последней задняя медиальная ворсинчатая артерия идет медиально и параллельно по отношению к соответствующей внутренней вене мозга, кровоснабжая сосудистое сплетение третьего желудочка.

На своем пути задняя медиальная ворсинчатая артерия отдает ветви к покрышке среднего мозга, медиальному и латеральному коленчатым телам, к четверохолмной пластинке, к подушке и медиальной части зрительного бугра и, наконец, шишковидному телу и спайке поводков, Артерия шишковидного тела входит в него сбоку, причем в 30% случаев шишковидное тело имеет одностороннее кровоснабжение.

Другим источником кровоснабжения образований пинеальной области является длинная опоясывающая артерия, которая может быть представлена несколькими стволами (до 4-х). Она чаще начинается от сегментов Р-1 или Р-2А задней мозговой артерии и идет параллельно задней мозговой артерии, огибая средний мозг, где отдает ветви к ножке мозга и коленчатым телам. Конечные ветви артерии достигают четверохолмной пластинки, кровоснабжая в основном верхние бугры.

Так как терминальные ветви опоясывающей артерии кровоснабжают дорсолатеральные и претектальные части среднего мозга, окклюзия данной артерии может вызывать развитие синдрома Парино. Количество ответвлений данной артерии к четверохолмной пластинке обратно пропорциально количеству ветвей задней медиальной ворсинчатой , снабжающих четверохолмие.

Венозная система вены Галена

Основным венозным сосудом пинеальной области является вена Галена (большая вена мозга). Она формируется путем соединения главных своих притоков - внутренних и базальных мозговых вен (рис.3).


Рис.3. Схематическое изображение системы большой вены мозга и ветвей задних ворсинчатых артерий:

1 - задняя артерия мозолистого тела; 2, 25 - медиальные вены затылка; 3, 24 - вены боковых желудочков; 4, 22 - задние медиальные ворсинчатые артерии; 5, 23 - базальные вены (Розенталя); 20 - вены зрительного бугра; 8, 13 - задняя и передняя вентрикуломедулярные вены; 9 - сосудистое сплетение бокового желудочка; 11 - задние медиальные ворсинчатые вены; 14 - хвостатое ядро; 15 - поверхностные и глубокие вены головки хвостатого ядра; 16 - межжелудочковое отверстие Монро; 17 - вены прозрачной перегородки; 18 - таламостриарная вена; 19 - зрительный бугор; 20 - вены зрительного бугра; 21 - внутренняя вена мозга; 26 - большая вена мозга (Галена); 27 - прямой синус. (Коновалов А.Н., Блинков СМ., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии. М.: Медицина, 1990)

Длина основного ствола большой вены мозга непостоянна и колеблется от 0,2 до 3 см, составляя в среднем 0,5-0,9 см. Она обычно прилежит к нижней поверхности валика мозолистого тела. Перед впадением в прямой синус расширяется, формируя так называемую ампулу вены Галена. Между прямым синусом и веной Галена образуется угол, открытый книзу и несколько кзади, величина которого различна: 45-60° у брахицефалов и до 100-125° у долихоцефалов. Формирование вены Галена может происходить или у переднего края валика мозолистого тела (при большой длине вены) или у заднего его края.

Парная внутренная вена мозга образуется у отверстия Монро путем слияния септальной, таламостриарной и ворсинчатых вен. Обе внутренние вены направляются кзади в составе сосудистой основы третьего желудочка. В них впадают субэпендимарные вены боковых желудочков, нередко базальные (Розенталя) и внутренние затылочные вены.

Salamon & Hung делят базальную вену на три сегмента: передний, или прямой сегмент; средний, или педункулярный; и задний, или задний мезенцефалический, сегмент. Терминальная часть базальной вены впадает или в галенову или во внутреннюю вену.

Существует несколько вариантов взаимоотношения этих важных венозных коллекторов:

1) обе базальные вены впадают в вену Галена;
2) базальные вены впадают во внутренние вены мозга;
3) базальные вены впадают во внутреннюю вену с одной стороны и в вену Галена с другой.

Кроме основных - внутренних и базальных вен, впадающих в вену Галена, имеется множество более мелких притоков - прецентральная мозжечковая вена, внутренняя затылочная вена, задняя перикаллезная вена, вена шишковидного тела, задняя мезенцефалическая вена и задняя вена бокового желудочка. Количество притоков вены Галена колеблется от 4 до 15.

Внутренняя затылочная вена собирает кровь от нижней-медиальной поверхности затылочной доли, следует вперед и медиально и впадает в вену Галена. В редких случаях она впадает в базальную вену или во внутреннюю вену мозга. Некоторые авторы отмечают, что гемианопсия, возникающая в ряде случаев при использовании супратенториального доступа, может быть обусловлена повреждением этой вены. Задняя перикаллезная вена образуется на дорзальной поверхности мозолистого тела, следует в заднем направлении параллельно задней перикаллезной артерии и впадает в систему вены Галена.

Прецентральная мозжечковая вена формируется в четырехугольной дольке мозжечка, на вершине и в скате червя и впадает в нижнюю полуокружность вены Галена.

Вены шишковидного тела представлены внутренним и наружным сплетениями, состоящими из нескольких венозных стволов (от 1 до 5), которые, сливаясь в единый ствол, впадают в вену Галена.

Прямой синус образуется кзади от валика мозолистого тела слиянием нижнего сагиттального синуса и вены Галена (рис. 1 ,а), затем следует дорзально вниз, достигая синусного стока.

Анатомия среднего мозга

Средний мозг представляет собой наименьшую из частей головного мозга. Дорсально он простирается от основания шишковидного тела до заднего края пластинки четверохолмия, а вентрально - от сосцевидных тел до переднего края моста; в нем проходит водопровод мозга, который соединяет третий и четвертый желудочки мозга. Дорсальная часть среднего мозга включает в себя пластинку четверохолмия, вентральная часть - ножки мозга и заднее продырявленное вещество, латеральная часть - ручки четверохолмия (рис.4).


Рис.4. Схематическое изображение среднего мозга: а) дорзальиой поверхности и б) поперечною сечения на уровне верхних бугорков четверохолмия.

1 - верхняя ножка мозжечка, 2,3 - ручки нижнего и верхнего бугорков (brachia colliculi inferior et superior), 4 - внутреннее коленчатое тело, 5 - шишковидное тело, 6 - зрительный бугор, 7 - треугольник поводка, 8 - отверстие Монро, 9 - свод, 10 - боковой желудочек, 11 - третий желудочек, 12 - massa intermedia, 13 - спайка поводков, 14 - подушка зрительного бугра, 15, 16 - верхний и нижний бугорки четверохолмия, 17 - блоковый нерв, 18 - уздечка паруса, 19 - четертый желудочек, 20 - верхний парус, 21 - основание ножки (пирамидные пути), 22 - красное ядро, 23 - медиальная петля, 24 - водопровод мозга, 25 - периакведуктальное серое вещество, 26 - ядро третьего нерва, 27 - черная субстанция, 28 - третий нерв.

Средний мозг от диэнцефальной области орально ограничен бороздой, расположенной между зрительным трактом и ножкой мозга. Каудально от моста отграничен понтомезенцефальной бороздой. Последняя, в свою очередь, начинается от слепого отверстия, огибает ножки мозга и соединяется с латеральной мезенцефалической бороздой, которая представляет собой вертикальную борозду между покрышкой и основанием ножки мозга.

Пластинка четверохолмия простирается от основания шишковидного тела до переднего края верхнего паруса. Она состит из четырех частей, каждая из которых представляет собой возвышение в виде полусферы. Оба передних возвышения называются верхними, а два задних, меньших по размеру, - нижними бугорками. Продольная борозда между бугорками в задней части ограничена двумя пучками светлых волокон, которые идут к верхнему парусу и называются уздечками переднего мозгового паруса. Латеральнее от основания уздечки с каждой стороны выходит блоковый нерв.

Каждый бугорок кнаружи переходит в ручку четверохолмия. От верхнего бугорка отходит верхняя ручка четверохолмия, которая тянется в виде четкого выраженного светлого тяжа между зрительным бугром и медиальным коленчатым телом и исчезает в области латерального коленчатого тела. Верхний бугорок, верхняя ручка четверохолмия, латеральное коленчатое тело и подушка зрительного бугра соединяются со зрительным трактом. От нижнего бугорка отходит нижняя ручка четверохолмия, которая имеет вид короткой полоски скрывающейся под медиальным коленчатым телом.

Базальная поверхность ножек большого мозга вместе с задним продырявленным веществом образует вентральную часть среднего мозга, которая спереди ограничена зрительным трактом, сзади - варолиевым мостом. На поперечных разрезах выделяют основание ножки и покрышку. Между ними в виде полумесяца, обращенного выпуклостью вниз, лежит серовато-черного цвета структура - черная субстанция. Снаружи основание ножки и покрышка разграничены двумя бороздами: медиально посредством sulcus mesencephali medialis и латерально посредством sulcus mesencephali lateralis. Дорсально над покрышкой расположена четверохолмная пластинка.

Ножки мозга в виде массивных продольно исчерченных тяжей выходят из варолисва моста и направляются, расходясь в стороны, к зрительным буграм. Между ножками мозга находится мсжножковая ямка, дно которой образовано задним продырявленным веществом, усеянным многочисленными отверстиями, через которые проходят перфорирующие сосуды.

Водопровод мозга представляет собой канал, выстланный эпендимой и соединяющий третий желудочек с четвертым. Дорсально водопровод ограничен пластинкой четверохолмия, а вентрально - покрышкой. На поперечном разрезе в местах перехода в третий и четвертый желудочки он имеет вид треугольника с основанием, обращенным вверх, и верхушкой - вниз, в средних отделах его сечение имеет вид эллипса,

Вокруг водопровода мозга располагается центральное серое вещество (stratum griseum centrale). В нем на уровне верхних бугорков четверохолмия лежат ядра глазодвигательного нерва, к которому каудальнее примыкает небольших размеров ядро блокового нерва, а кпереди расположено ядро задней комиссуры и заднего продольного пучка. Вентрально и латерально от центрального серого вещества находится сетчатое образование (ретикулярная формация). Между основанием ножки и покрышкой располагается черная субстанция, которая доходит до гипоталямуса, а между черной субстанцией и центральным серым веществом находится на поперечном разрезе круглое красное ядро покрышки.

Наружный слой верхних бугорков четверохолмия образован stratum zonale. Внутри бугорков расположен stratum griseum colliculi superioris, нижний бугорок четверохолмия заключает заложенное в центре ядро - nucleus colliculi inferioris.

В заднем продырявленном веществе находятся разрозненные нервные клетки, образующие ganglion interpedunculare.

Глазодвигательный нерв начинается в ядре третьего нерва, лежащем на уровне верхнего бугорка четверохолмия, вентрально от водопровода мозга, в дне центрального серого вещества.

Ядро образуется из нескольких клеточных групп. На аксиальном срезе среднего мозга различают два латеральных и заключенное между ними медиальное ядра.

Кроме того, медиально от крупноклеточного латерального главного ядра и впереди медиального мелкоклеточного ядра располагается меньшее латеральное мелкоклеточное ядро, которое называется также ядром Вестфаля-Эдингера. Медиальное мелкоклеточное ядро представляет собой центр для иннервации m. ciliaris, обеспечивающий процесс аккомодации. В крупноклеточном латеральном ядре имеется пять групп нервных скоплений, иннервирующих mm. levator palpebrae, rectus superior, rectus internus, obliquus inferior и rectus inferior.

Пучки волокон глазодвигательного нерва, выходящие из отдельных частей ядра, идут в вентральном направлении и выходят из мозга в sulcus medialis mesencephali у медиального края ножки мозга. Волокна из латерального главного ядра частично перекрещиваются, и, таким образом, волокна для m. levator palpebrae и т. rectus superior начинаются на одноименной стороне, волокна для mm.rectus internus и obliquus inferior на одноименной и противоположной и волокна для m. rectus inferior только на противоположной.

Блоковый нерв образуется в nucleus nervi trochlearis, которое расположено кзади от ядра глазодвигательного нерва на уровне нижних бугорков четверохолмия. Волокна нерва тянутся в дорсальном и каудальном направлениях, перекрещиваются в переднем мозговом парусе и выходят из мозга позади четверохолмия с обеих сторон frenulum veli medullaris anterioris.

Четверохолмная цистерна

Четверохолмная цистерна представляет собой пространство между арахноидальной оболочкой и мозговым веществом покрытым пиальной оболочкой, заполненное цереброспинальной жидкостью (рис.5).


Рис.5. Четверохолмная цистерна (а) и субарахноидальныс щели четверохолмной цистерны (б).

12 - артерии, 22 - вена Галена, 149 - мозжечок, 150 - мозолистое тело, 188 - четверохолмная цистерна, 215 - затылочная доля, 232 - сосудистая оболочка головного мозга, 234 - сосудистая оболочка мозжечка, 236 - tela choroidea ventriculi tertii, 254 - соединительнотканные струны, 261 - субарахноидальные ячеи, 295 - четверохолмная пластинка, 297 - шишковидное тело, (Барон М.А., Майорова НА. Функциональная стерео-морфология мозговых оболочек. М. Медицина, 1982.)

Через нее проходят крупные сосуды пинеальной области, окруженные арахноидальными трабекулами или струнами. В точках крепления струн к большой вене мозга имеются конические расширения. Струны передают на вену ритмические пульсации артерии и предохраняют вену от спадения при перепадах давления ликвора.

Четверохолмная цистерна расположена кзади от четверохолмной пластинки и сообщается сверху с задней перикаллезной цистерной, снизу - с церебелломе-зенцефальной цистерой («прецентральная мозжечковая цистерна»), снизу и латерально - с задними частями охватывающей цистерны, которая располагается между средним мозгом и парагипокампальной извилиной, и латерально - с ретроталамической цистерной, огибающей заднюю поверхность подушки зрительного бугра до ножки свода.

Мозжечковый намет

Мозжечковый намет покрывает сверху мозжечок, поддерживая большие полушарии головного мозга. Край вырезки намета сбоку и сзади огибает оральные отделы ствола мозга. Вырезка мозжечкового намета - единственное сообщение между супра- и субтенториальными пространствами. Пространство, ограниченное вырезкой мозжечового намета, делится на три части - переднюю, среднюю и заднюю. В заднем секторе вырезки мозжечкового намета (кзади от среднего мозга) располагаются шишковидное тело и вена Галена. Расстояние между крайней задней точкой вырезки мозжечкового намета до шишковидного тела в среднем равняется 18,6 мм.; величина этого расстояния колеблется от 10 до 30 мм.

Мозжечковый намет имеет три источника кровоснабжения:

1) артерии, отходящие от интракавернозной части внутренней сонной артерии:

А) базальная артерия мозжечкового намета (артерия Bernasconi-Cassinari) - ветвь менингогипофизарного ствола,
б) маргинальная артерия намета - ветвь артерии нижнего кавернозного синуса. Базальная артерия мозжечкового намета направляется кзади и латерально вдоль места прикрепления намета к каменистой части височной кости. Маргинальная артерия в проксимальной ее части (в стенке кавернозного синуса) следует латерально над отводящим нервом, затем рядом с блоковым нервом, занимая по отношению к нему верхнезаднее положение, после чего внедряется в край намета. Иногда эта артерия отсутствует;

2) ветви верхних мозжечковых артерий, которые переходят на намет в средней части его свободного края;

3) ветвь задней мозговой артерии (артерия Davidoff & Schecter), которая, огибая ствол мозга, располагается под свободным краем намета и входит в мозжечковый намет вблизи его верхушки. Эта артерия может давать ветви к верхнему червю и нижним бугоркам четверохолмия.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури