Рак тела матки 2 стадия рецидив. Рак тела матки. Лечение рецидивов и метастазов. Прием противозачаточных средств

Обзор

Рак матки - распространенное злокачественное новообразование тела матки у женщин. Его также называют раком эндометрия

Рак матки - занимает 1 место в структуре женских онкологических заболеваний половой системы, на 2 месте стоит рак шейки матки. Среди всех женских злокачественных опухолей рак эндометрия уступает лишь раку молочной железы.

Рак тела матки чаще поражает женщин после менопаузы (старше 50 лет), пик заболеваемости наблюдается у женщин в возрасте 65-69 лет. Примерно 5-6% случаев рака у женщин - это рак матки. Наиболее распространенный симптом рака эндометрия - появление кровянистых выделений из влагалища вне месячных, что всегда должно быть поводом для обращения к гинекологу.

В большинстве случаев рак матки начинается в клетках, из которых состоит внутренняя слизистая оболочка матки - эндометрий, поэтому рак матки зачастую называют раком эндометрия. Реже злокачественная опухоль формируется из мышечной ткани матки. Такое новообразование называют саркомой матки, и его лечение может отличаться от лечения рака эндометрия. В данной статье в основном описывается рак эндометрия.

Точная причина рака матки неясна, но известны факторы, которые могут повысить риск развития этого заболевания. Одним из них является нарушение гормонального фона. В частности, риск развития рака матки увеличивается, при повышении содержания в организме гормона эстрогена. Нарушение гормонального фона может быть вызвано рядом причин, включая менопаузу , ожирение, диабет и гормонозаместительную терапию. Также риск развития рака матки слегка возрастает при длительном приеме лекарства от рака груди под названием тамоксифен.

Симптомы рака матки

Первыми признаками рака матки становятся водянистые бели и кровянистые выделения из влагалища вне месячных. Постепенно выделения становятся более обильными, больше напоминая маточное кровотечение . Как правило, любые кровянистые выделения из влагалища у женщин в менопаузе являются подозрительными на раковые изменения.

Вероятными признаками рака тела матки у женщин репродуктивного возраста являются:

• более обильные месячные, по сравнению с обычными;
• влагалищное кровотечение между менструациями.

Более редкими симптомами рака эндометрия могут быть боли внизу живота и неприятные ощущения во время полового акта.

Если рак достигает поздней стадии, он может проявляться:

• болью в спине, ногах или области таза;
• отсутствием аппетита;
• усталостью;
• тошнотой и общим недомоганием.

Влагалищные бели и тем более кровянистые выделения не связанные с менструацией должны быть поводом для обязательного обращения к гинекологу . Эти симптомы характерны для многих заболеваний: полипов или миомы матки , половых инфекций , рака матки и других отделов женской репродуктивной системы.

Причины и факторы риска рака матки

Организм состоит из миллионов различных клеток. Рак развивается тогда, когда некоторые из них начинают неограниченно размножаться, образуя объемное новообразование - опухоль. Злокачественная опухоль может поражать любую часть тела, где произойдет сбой в системе регуляции клеточного деления и роста.

Рак тела матки склонен к быстрому росту и распространению на соседние органы и ткани. Обычно раковые клетки разносятся по организму через лимфатическую или кровеносную систему. Лимфатическая система - это совокупность узлов и каналов, распространенных по организму и связанных между собой подобно кровеносной системе. По лимфатическим и кровеносным сосудам опухолевые клетки могут распространиться в любую часть тела, включая кости, кровь и органы. Это называется метастазированием.

Факторы, увеличивающие риск развития рака матки:

• Возраст. Риск развития рака матки увеличивается с возрастом, в большинстве случаев болезнь диагностируют у женщин старше 50 лет.
• Эстроген. Риск развития рака матки связан с уровнем эстрогена в организме. Это один из гормонов, регулирующих работу женской репродуктивной системы. Эстроген стимулирует выход яйцеклетки из яичника, деление и рост клеток эндометрия. Прогестерон подготавливает оболочку матки к приему яйцеклетки из яичника. Обычно уровень эстрогена сдерживается прогестероном. Но гормональный баланс в организме может нарушаться. Например, после менопаузы организм перестает вырабатывать прогестерон, но все еще синтезирует небольшое количество эстрогена. Этот эстроген вызывает деление клеток эндометрия, что может повысить риск развития рака матки.
• Гормонозаместительная терапия. Из-за связи между эстрогеном и раком матки гормонозаместительная терапия эстрогенами должна назначаться только женщинам, которым удалили матку. В остальных случаях необходимо давать комбинацию эстрогена и прогестерона, чтобы снизить риск рака матки.
• Лишний вес или ожирение. Так как эстроген может вырабатываться жировой тканью, лишний вес или ожирение повышает уровень эстрогена в организме. Это значительно увеличивает риск развития рака матки. Риск развития рака матки у женщин с избыточным весом в 3 раза выше, чем у женщин с нормальным весом. При ожирении - в 6 раз выше, чем у женщин с нормальным весом. Поэтому важно знать, как рассчитать индекс массы тела .
• Отсутствие родов. У нерожавших женщин риск развития рака матки выше. Это может быть связано с тем, что повышение уровня прогестерона и понижение уровня эстрогена во время беременности защищает слизистую оболочку матки.
• Тамоксифен. Женщины, принимавшие тамоксифен (гормональный препарат для лечения рака груди), могут иметь повышенный риск развития рака матки. Однако польза от лечения тамоксифеном превышает этот риск.
• Сахарный диабет. Женщины с сахарным диабетом в два раза чаще подвержены развитию рака матки, чем остальные. Диабет повышает уровень инсулина в организме, что, в свою очередь, может стимулировать выработку эстрогена.
• Поликистоз яичников (ПКЯ). Женщины с синдромом поликистозных яичников (ПКЯ) более подвержены развитию рака матки, так как у них повышено содержание эстрогена в организме. У женщин с ПКЯ в яичниках образуются кисты, что может вызывать такие симптомы, как нерегулярные или скудные месячные, аменорею, а также проблемы с зачатием, ожирение, акне и избыточное оволосение (гирсутизм).
• Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия - это утолщение слизистой оболочки матки. У женщин с таким заболеванием повышен риск развития рака матки.

Диагностика рака матки

Первичной диагностикой рака матки занимается врач гинеколог. Он проводит гинекологический осмотр и может при необходимости выполнить ряд других исследований. При подозрении на рак тела матки гинеколог направит вас на консультацию к гинекологу-онкологу, которого можно выбрать, перейдя по ссылке. Кроме того, потребуются дополнительные анализы и обследования.

Кровь на онкомаркеры.

Для диагностики онкологического заболевания матки иногда проводят анализ крови, так как раковая опухоль выделяет в кровь определенные химические вещества, так называемые опухолевые маркеры.

Однако результаты анализ крови на онкомаркеры не всегда точны и достоверны. Наличие онкомаркеров в крови не означает наверняка, что у вас рак матки, а у некоторых женщин с раком матки этих веществ в крови, напротив, не находят.

Трансвагинальное УЗИ

Вам также могут назначить трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Это тип диагностики, при которой используется небольшое сканирующее устройство в виде зонда. Его вводят во влагалище, чтобы получить подробное изображение внутреннего строения матки. Эта процедура может быть немного неприятной, но обычно не причиняет боли.

Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить уплотнение слизистой оболочки матки, которое может свидетельствовать о наличии раковой опухоли.

Биопсия матки

Если трансвагинальное УЗИ показало уплотнение стенок матки, скорее всего, вам назначат биопсию, чтобы уточнить диагноз. Биопсия заключается в заборе небольшого образца клеток слизистой оболочки матки (эндометрия). Затем этот образец проверяется в лаборатории на наличие раковых клеток.

Биопсия проводится различными способами:

• аспирационная биопсия - в матку через влагалище вводится небольшая гибкая трубка, которая всасывает клетки эндометрия;
• гистероскопия с биопсией - в матку через влагалище вводится небольшое оптическое устройство, с помощью которого врач может рассмотреть слизистую оболочку матки и специальным хирургическим инструментом взять образец ткани из подозрительного участка слизистой.

Как правило, при подозрении на рак тела матки в процессе гистероскопии проводится полное удаление эндометрия - выскабливание. Это простая хирургическая процедура проводится под общим наркозом. Затем удаленные ткани направляются в лабораторию для анализа.

Дополнительные исследования при раке тела матки

Для определения стадии рака, размеров опухоли, наличия метастазов (дочерних опухолей) и разработки оптимальной тактики лечения назначаются дополнительные исследования:

• рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы проверить, не распространился ли рак на легкие;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) для выявления метастазов и уточнения размеров опухоли;
• компьютерная томография (КТ), когда при помощи ряда рентгеновских снимков создается подробное изображение внутреннего строения организма, чтобы проверить, не распространился ли рак на другие органы;
• дополнительные анализы крови для проверки общего состояния организма и работы некоторых органов.

Стадии рака матки

Существуют следующие стадии рака эндометрия:

• стадия 1 - опухоль в пределах тела матки;
• стадия 2 - рак распространился на шейку матки;
• стадия 3 - новообразование вышло за пределы матки, повреждает окружающие ее ткани или в лимфоузлы;
• стадия 4 - рак распространился на мягкие ткани брюшной полости или в другие органы, например, мочевой пузырь, кишечник, печень или легкие.

Шансы на излечение от рака матки зависят от стадии, на которой диагностируется заболевание. Если рак матки диагностируется на стадиях 1 или 2, шансы того, что вы проживете еще пять лет, составляют 70–80%. Многие женщины с раком на первой стадии полностью излечиваются.

Если заболевание диагностируется на стадии 3, шансы того, что вы проживете еще пять лет, составляют 40-50%. Примерно в 25% случаев рак матки диагностируется на четвертой стадии. К этому времени шансы прожить еще хотя бы пять лет составляют всего 20–30%.

Лечение рака матки

Основной метод злокачественной опухоли эндометрия - удаление матки, яичников и маточных труб. Иногда, в зависимости от стадии и степени распространения рака, используют комбинированное лечение: после операции назначается курс лучевой или химиотерапии, чтобы убить оставшиеся раковые клетки, если они есть.

В редких случаях, у молодых женщин, которые еще не достигли менопаузы, матку оставляют, чтобы сохранить репродуктивную функцию. Тогда рак матки лечат при помощи гормональной терапии.

На поздних, неизлечимых стадиях опухоли обычно используют химиотерапию. В этом случае целью лечения является достижение ремиссии, когда раковая опухоль уменьшается в размерах, благодаря чему улучшается самочувствие и качество жизни. Но даже в запущенных случаях рака иногда проводят хирургическое лечение, чтобы удалить как можно больше опухолевых клеток. В дополнение назначается лучевая, гормональная или химиотерапия, чтобы облегчить боль, уменьшить размеры оставшейся опухоли и замедлить её рост.

Хирургическая операция при раке матки

Основной метод лечения рака матки 1 стадии - экстирпация матки с придатками - полное удаление матки, шейки матки, яичников и маточных труб. Хирург также может взять образцы клеток из лимфоузлов в области таза и брюшной полости, а также других прилегающих тканей. Если в них находят раковые клетки, операцию дополняют удалением лимфоузлов.

Чаще всего при экстирпации делается один большой разрез на животе, чтобы хирург мог получить доступ к матке и удалить ее. Это называется лапаротомией. Иногда есть возможность провести удаление матки с придатками через небольшие точечные разрезы - лапароскопический доступ. В ходе лапароскопической экстирпации матки с придатками делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальный оптический прибор (лапароскоп) и другие хирургические инструменты. Благодаря этому хирург может видеть, что происходит внутри живота, и удалить матку через влагалище.

Восстановление после лапароскопической операции происходит гораздо быстрее, так как вмешательство менее травматично для организма.

После операции, даже находясь в постели, рекомендуется как можно скорее начинать двигаться. Это важно для улучшения кровообращения и профилактики закупорки сосудов тромбами. Лечащий врач в больнице должен показать вам упражнения, которые помогут избежать осложнений.

Еще одним возможным методом лечения с амых ранних стадий рака тела матки является эндоскопическая абляция эндометрия . Это самый щадящий метод оперативного лечения злокачественной опухоли матки. Абляцию применяют у женщин пре и постменопаузального возраста, когда удаление матки противопоказано по состоянию здоровья, и женщина не планирует рождение детей. Операция проводится без разрезов. Через влагалище и шейку матки вводят специальные инструменты, которые, используя энергию электрического тока или лазера, уничтожают весь эндометрий вместе с раковыми клетками.

При раке матки 2 и 3 стадии проводят расширенную экстирпацию матки , то есть удаляют матку, шейку матки, верхнюю часть влагалища, маточные трубы, яичники и жировую клетчатку с лимфатическими узлами, окружающую эти органы. После операции нередко требуется лучевая или химиотерапия, чтобы снизить риск повторного развития опухоли.

Если опухоль достигла больших размеров и не может быть удалена полностью проводят циторедуктивную операцию - удаление максимально возможного объема раковых клеток. Цель такой операции - облегчить симптомы, продлить жизнь и улучшить её качество.

Лучевая терапия при раке матки

Лучевую терапию используют в комбинации с хирургическим лечением, чтобы уменьшить размеры опухоли перед операцией или для профилактики рецидивов рака после удаления матки. Иногда облучение используют в случаях, когда операция невозможна.

Для лечения рака матки используются два типа лучевой терапии:

• контактная лучевая терапия (брахитерапия) , когда в матку вводится пластиковый аппликатор с радиоактивным источник и происходит облучение большой дозой непосредственно пораженных тканей, с минимальным воздействием на здоровые органы;
• дистанционная лучевая терапия , когда область таза облучается при помощи специального прибора, фокусирующего лучи в месте расположения опухоли, воздействие распространяется и на окружающие ткани.

Вам нужно будет приходить в больницу на сеансы дистанционной лучевой терапии пять дней в неделю, с перерывом на выходные. Сеанс длится несколько минут. Курс лучевой терапии длится около четырех недель, в зависимости от стадии рака и расположения опухоли в матке.

Некоторые женщины помимо дистанционной лучевой терапии проходят также контактную (брахитерапию). Существуют различные типы брахитерапии с низкой, средней или высокой дозой радиации. При низкой дозировке облучение происходит медленнее, поэтому устройство может находиться в матке дольше. Контактная лучевая терапия обычно проводится в стационаре. Обсудите это со своим врачом.

Лучевая терапия имеет побочные эффекты: раздражение и покраснение кожи, выпадение волос , сильную усталость. Лучевая терапия на область таза может влиять на работу кишечника, вызывать тошноту и понос. Большинство побочных эффектов пройдут по завершении лечения, но примерно у 5% женщин развиваются хронические побочные эффекты, такие как понос и кровотечение из заднего прохода.

Химиотерапия при раке эндометрия

Химиотерапия используется чаще после операции, чтобы максимально снизить риск повторного развития рака. С помощью химиотерапии лечат также поздние стадии рака, когда полностью удалить опухоль до конца не возможно. Тогда этот метод лечения помогает замедлить рост опухоли, снизить выраженность симптомов, продлить жизнь и улучшить её качество.

Обычно химиотерапия проводится циклами, периоды лечения - курсы химии, чередуются с периодами отдыха, чтобы организм мог восстановиться. Лекарства чаще вводят внутривенно. Лечение, как правило, проводят в больнице, но иногда допускается химиотерапия на дому. Это нужно обсудить с врачом.

Побочные эффекты химиотерапии:

• тошнота;
• рвота;
• выпадение волос;
• усталость.

Также повышается риск заражения крови (сепсиса), так как химиотерапия ослабляет способность организма бороться с инфекциями. Побочные эффекты должны пройти, когда вы завершите лечение.

Гормональная терапия рака тела матки

Так как развитие рака эндометрия может быть связано с влиянием эстрогена, в ряде случаев для лечения используют гормональную терапию. Обычно для этих целей назначают прием синтетического прогестерона или гормоны, влияющие на функцию половой системы. Лекарства чаще вводят внутримышечно с различной частотой, в зависимости от схемы лечения. Иногда переходят на таблетированные формы гормонов.

В основном гормональная терапия используется для лечения начального рака матки у молодых женщин, которым важно сохранить репродуктивную функцию. Если лечение оказалось успешным и опухоль исчезла, женщинам назначают другую схему гормональной терапии, чтобы восстановить менструальный цикл. На это уходит около 6 месяцев.

Иногда гормональную терапию применяют как подготовительный этап к операции, чтобы уменьшить размеры опухоли. Реже такой вид лечения назначают на поздней стадии или в случае повторного роста рака.

Лечение может иметь побочные эффекты, включая легкую тошноту, слабые мышечные судороги и прибавление в весе. Во время терапии прекращаются месячные, развивается искусственная менопауза. Обсудите это со своим врачом.

Клинические испытания

В лечении рака матки был достигнут большой прогресс. С каждым годом увеличивается продолжительность жизни женщин с диагнозом рак тела матки. Удалось сократить количество побочных эффектов от лечения. Отчасти это стало возможно благодаря клиническим испытаниям, когда новые методы лечения и комбинации методов лечения сравниваются со стандартными.

Для некоторых пациентов с раковыми заболеваниями участие в клинических испытаниях становится шансом на излечение, так как в ходе исследования используются новые препараты, которые могут оказаться очень эффективными в лечении рака. Как правило, эти препараты являются дорогостоящими, но при участии в исследовании назначаются бесплатно.

Если вам предложат участие в клиническом испытании, нужно будет внимательно ознакомиться с информацией об исследовании и оформить письменное согласие. Вы можете отказаться или прервать свое участие в испытании, это не повлияет на ваше лечение.

Существует единая база клинических испытаний, которые в настоящий момент проводятся или планируются к проведению в России по профилю «Онкология». С этой информацией можно .

Жизнь с раком матки

Операция при раке тела матки и другие методы лечения переносятся тяжело. В период восстановления, который может занять от полутора до трех месяцев нельзя поднимать тяжести (например, детей или тяжелые сумки) и выполнять работу по дому, сопряженную с большими физическими нагрузками. Рекомендуется отказаться от вождения автомобиля в течение 3-8 недель после удаления матки.

По окончании курса лечения, нужно регулярно проходить плановые осмотры. Все женщины, пролеченные по поводу рака тела матки, состоят на диспансерном учете у онколога. Во время плановых посещений врача женщина сдает необходимые анализы и иногда проходит инструментальные исследования (УЗИ, МРТ и др.) для контроля за опухолью.

Секс и социальная адаптация после удаления матки

Рак матки и его лечение могут повлиять на половую жизнь следующим образом:

• Преждевременное наступление менопаузы: удаление яичников может спровоцировать преждевременное угасание репродуктивной функции женщины и сбой в выработке половых гормонов. Симптомы менопаузы включают в себя сухость влагалища и потерю полового влечения.
• Изменения влагалища: после лучевой терапии при раке матки влагалище может сузиться и потерять эластичность. Иногда это является препятствием для интимной близости. Помочь может использование влагалищных расширителей - специальных пластиковых конусов, которые нужно вводить во влагалище для растяжения его стенок. Можно растянуть влагалище, занимаясь сексом, либо при помощи пальцев или вибратора.
• Снижение либидо: после лечения рака матки многие женщины теряют интерес к сексу. Лечение может вызвать сильную усталость, диагноз - нервное потрясение, а невозможность иметь детей - растерянность и подавленность.

Поэтому временная потеря интереса к половой жизни вполне естественна. Постарайтесь обсудить свои чувства с вашим партнером. Если вы замечаете, что проблемы в половой жизни со временем не проходят, найдите хорошего психотерапевта . Врач может назначить вам курс антидепрессантов или предложить сеансы психотерапии. Существуют группы поддержки людей, больных раком, где можно получить совет от человека, прошедшего через тоже, что и вы.

Чтобы получить совет, моральную поддержку, помощь в решении правовых и даже медицинских вопросов, вы можете посетить портал «Движение против рака» или «Проект СО-действие» , который занимается комплексной поддержкой людей с онкологическими заболеваниями. Всероссийская горячая круглосуточная линия психологической помощи онкологическим больным и их близким 8-800-100-01-91 и 8-800-200-2-200 с 9 до 21 часа.

Льготы для больных раком

На весь период лечения и реабилитации выдается оплачиваемый больничный лист. Если после лечения остаются ограничения трудоспособности или женщина уже не может выполнять прежнюю работу (например, связанную с вредными условиями труда), её направляют на медико-санитарную экспертизу для оформления инвалидности. В дальнейшем положено денежное пособие по инвалидности.

Денежное пособие также выплачивается безработным гражданам, ухаживающим за тяжелобольным человеком. С более подробной информацией вас должен ознакомить лечащий врач.

Больные онкозаболеваниями имеют право на получение бесплатных лекарств из перечня льготных лекарственных средств. Для этого потребуется рецепт от лечащего врача. Иногда рецепт выписывает врачебная комиссия.

Профилактика рака тела матки

К сожалению, надежных способов наверняка обезопасить себя от рака матки пока не существует. Однако известно немало факторов, избегая которых можно существенно снизить риск рака эндометрия.

Наиболее эффективный способ предотвратить рак матки - поддерживать нормальный вес. Лучший способ не допустить лишнего веса или ожирения - правильно питаться и регулярно заниматься спортом.

Рекомендуется рацион с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки, включая цельнозерновые продукты и не менее пяти порций овощей и фруктов в день (всего около 400-500 гр в день). Некоторые исследования позволяют предположить, что рацион, богатый соевыми продуктами, может помочь предотвратить рак матки. Соя содержит изофлавоноиды, которые защищают слизистую оболочку матки. Помимо самой сои, можно есть сыр тофу. Вместе с тем достоверных подтверждений данной гипотезы пока недостаточно.

Большинству людей рекомендуется не менее 150 минут (двух с половиной часов) аэробной нагрузки средней интенсивности в неделю (например, езда на велосипеде или быстрая ходьба). Лучше всего распределить эту нагрузку в течение недели хотя бы на пять отдельных тренировок. Если вы никогда не занимались спортом или не занимались им долгое время, пройдите медицинский осмотр, прежде чем приступать к тренировкам.

Результаты исследований показали, что длительный прием перорального контрацептива может снизить риск развития рака матки. Другие типы противозачаточных средств, такие как контрацептивный имплантат и внутриматочная система выделяют прогестоген (синтетический прогестерон). Это также может снизить риск развития рака матки.

К какому врачу обратиться при раке матки?

С помощью сервиса НаПоправку вы можете найти гинеколога-онколога или онколога . При необходимости можно вызвать онколога на дом. На нашем сайте вы можете выбрать онкологическую клинику или центр онкологии, ознакомившись с отзывами и другой информацией о них.

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk . NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Copyright notice: “Department of Health original content 2019”

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Содержание статьи

Заболеваемость рака тела матки

За последнее десятилетие в России, как и в большинстве стран мира, наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки. Так, в структуре заболеваемости раком женских половых органов в России рак тела матки с 1995 г. занимает первое место. Наибольший прирост заболеваемости отмечается среди молодых женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости раком тела матки в России за последние К) лет вырос на 25,8%, а среди женщин до 29 лет - на 50%, в возрастных группах 40-49 лет - на 12,3%, 50-56 лет - на 15,6%, в 2006 г. он составил 14,5 на 100 000 женского населения. Такое увеличение заболеваемости раком тела матки может быть объяснено не только увеличением продолжительности жизни женщин, но и прогрессирующим ростом таких болезней, как нарушение овуляции, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки, генитальный эндометриоз. Перечисленные болезни, сочетаясь чаще всего с метаболическими нарушениями (ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет), образуют синдром эндокринной патологии.

Этиология, патогенез рака тела матки

Рак тела матки относится к гормонально-зависимым опухолям. В патогенезе имеют значение нейрообменно-эндокринные нарушения, генетические и этнические факторы, а также канцерогенные воздействия. Большая роль отводится эстрогенам, причем наибольшее значение имеет относительная гиперэстрогения (на фоне выраженного дефицита прогестерона), а также длительность действия эстрогенов, а не величина их концентрации в крови.
Эндокринно-обменные и генетические факторы обусловливают возникновение гиперпластических процессов, а дополнительное воздействие на этом фоне способствует развитию неопластической трансформации. Существует два патогенетических варианта.
У больных с I патогенетическим вариантом вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются изменения в репродуктивной и энергетической системах (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия). Чаще это женщины репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых в анамнезе имеется гиперпластический процесс эндометрия. В яичниках выявляются гипертекоз, текоматоз и гиперплазия стромы, кроме того, у значительного числа больных наблюдается поликистоз яичников. Часто встречаются первично-множественные опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Опухоль обычно высокой или умеренной степени дифференцировки, чаще с неглубокой инвазией и низкой потенцией климфогенному метастазированию; с высокой чувствительностью с прогестагенам (гормонозависимый тип). 1 патогенетический вариант встречается у 60-70% больных раком тела матки. Прогноз относительно благоприятный (5-летняя выживаемость - 75-80%).
II патогенетический (автономный) вариант наблюдается у 30-40% больных. Эндокринно-обменные нарушения при нем выражены нечетко или совсем отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия. У больных этой категории чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы опухоли с глубокой инвазией миометрия и частым метастазированием в лимфатические узлы. Опухоль не обладает гормональной зависимостью. Прогноз менее благоприятный (5-летняя выживаемость - 50-60%).

Факторы риска рака тела матки

1. Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона.
2. Отсутствие родов, при этом риск развития рака тела матки в 2-3 раза выше, чем у рожавших.
3. Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения рака тела матки в 2,4 раза. Это объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных циклов.
4. Ожирение увеличивает риск возникновения рака тела матки в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 10-22 кг, и в 10 раз, если превышает на 22 кг. (Это происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной клетчатке и, следовательно, гиперэстрогении).
5. Синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников, наличие гормонально-зависимых опухолей в анамнезе (при перенесенном ранее раке молочной железы в 14 раз чаще встречается рак тела матки).
6. Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без прогестинов увеличивает риск возникновения рака тела матки в 4-8 раз, длительный прием эстрогенов - в 10-15 раз.
7. Прием тамоксифена увеличивает риск возникновения рака тела матки в 8 раз.
8. При сахарном диабете риск возникновения рака тела матки увеличивается в 3 раза.
9. Наследственный фактор.

Патологическая анатомия рака тела матки

Рак тела матки имеет в основном экзофитную форму роста, реже встречаются эндофитная и смешанная. Опухолевый процесс локализуется преимущественно в области дна матки (47,5%), но может поражать как нижний сегмент (27,6%), так и всю полость матки (24,9%).
В 80% случаев рак тела матки представляет собой аденокарциному (высоко-, умеренно и низкодифференцированную). В 15-25% встречается железисто-плоскоклеточный рак, когда аденокарцинома эндометрия содержит участки плоскоклеточной метаплазии. Характеризуется благоприятным прогнозом.
Серозно-папиллярный рак составляет 5-6% среди злокачественных опухолей тела матки. Наблюдается в старшей возрастной группе, отличается крайне агрессивным течением, морфологически по строению имеет сходство с серозным раком яичников и маточных груб; сопровождается глубокой инвазией и частым лимфогенным метастазированием, распространяется перитонеально независимо от глубины инвазии. Прогноз неблагоприятный.
Светлоклеточный рак составляет 4-6%; возникает в более пожилом возрасте, имеет крайне агрессивное течение (только при 1а-стадии прогноз более благоприятный); 5-летняя выживаемость - 33-60%.
Плоскоклеточный рак встречается крайне редко. Прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость при I стадии - 36%.
Муцинозный рак составляет 5%. Морфологически сходен с муцииозной карциномой яичников и эндоцервикса. В большинстве случаев - это высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом.
Недифференцированный рак также встречается редко (6%), в основном у больных пожилого возраста. Опухоль характеризуется гиперэкспрессией р53, высоким индексом апоптоза по отношению к другим редким формам рака тела матки. Клиническое течение крайне неблагоприятное. Основными факторами прогноза являются стадия заболевания и гиперэкспрессия р53.

Метастазирование рака тела матки

Распространяется рак тела матки преимущественно по лимфатическим путям, реже - гематогенно и имплантационно. Регионарными являются лимфатические узлы малого таза и парааортальные. Лимфогенное метастазирование зависит от многих факторов: так, у больных в возрасте до 30 лет метастазы практически не определяются; при высокодифференцированном раке тела матки диагностируются у 3%, умеренно дифференцированном - у 9% и низкодифференцированной аденокарциноме - у 18% больных. При инвазии миометрия менее половины его толщины наблюдаются - у 5%, при более глубокой - у 25%; при низкодифференцированном раке с глубокой инвазией достигают 46%; при размерах опухоли менее2 см - 4%, более2 см - 15%, а при опухолях, занимающих всю полость матки, - у 35% больных. При переходе опухоли на шейку матки лимфогенная диссеминация наблюдается у 15-30% больных; при распространении за пределы матки частота метастазов в тазовые лимфатические узлы составляет 32%, а в поясничные - 20%. Примерно у 50-70% больных с метастазами в тазовых лимфатических узлах выявляются метастазы в парааортальных узлах. Придатки матки поражаются у 10-18% больных посредством распространения опухоли из верхней части тела матки по протяжению или гематогенным путем. При этом нередко возникает опухолевая диссеминация по брюшине с имплантационным поражением большого сальника. Частой локализацией метастазов является влагалище, реже (при гематогенном метастазировании) - легкие (до 30-35%), печень (5-8%) и кости (5-6%).

Клиника рака тела матки

Частым и наиболее ранним проявлением заболевания являются бели и кровянистые выделения. У женщин репродуктивного возраста они носят характер менометроррагий или появляются в межменструальном периоде. В постменопаузе они могут быть скудными и появляться после физической нагрузки. Характерно наличие серозных или гнойных сукровичных выделений у женщин пожилого возраста при отсутствии воспалительных заболеваний гениталий. При стенозе цервикального канала у больных этой категории кровотечения отсутствуют и развивается гемато- или пиометра с гнойными выделениями из половых путей. Гематометра и пиометра являются клиническими признаками, ухудшающими прогноз. Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и поясничной области, носят схваткообразный или постоянный характер. Появление постоянных болей свидетельствует о сдавлении нервных стволов растущей опухолью матки, параметральными опухолевыми инфильтратами и/или метастазами в лимфатических узлах. При переходе патологического процесса на соседние органы возникает нарушение их функции, причем наиболее часто - дизурические расстройства.

Диагностика рака тела матки

В ранней диагностики рака тела матки большое значение имеют результаты УЗТ и цитологического исследования аспирата из полости матки, проводимые больным группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Распознавание рака тела матки основывается на детальном изучении данных анамнеза, ректовагинального гинекологического исследования. УЗТ с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с допплеромерией позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, глубину инвазии миометрия, состояние яичников (метастатическое изменение, первично множественные опухоли); УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние парааортальных лимфатических узлов. Окончательный диагноз можно установить после раздельного диагностического выскабливания матки под контролем гистероскопии. Для уточнения степени распространенности процесса проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям - экскреторная урография, цистоскопия, ректороманоскопия, сканирование и рентгенологическое исследование костей скелета. Уточняющими методами диагностики рака тела матки могут быть компьютерная и магнитно-резонансная томография.
У значительного числа больных раком тела матки (особенно при серозно-папиллярном) отмечается повышение уровня опухолевого маркера СА 125 в сыворотке крови. При выявлении его повышения до начала лечения в дальнейшем этот признак можно использовать как в качестве теста, определяющего течение заболевания, так и для динамического контроля.
Определение рецепторов прогестерона и эстрогенов позволяет решить вопрос о целесообразности назначения гормонотерапии. Большое значение имеет определение таких независимых прогностических факторов, как плоидность опухолевых клеток, пролиферативный индекс, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов (ERBB2, мутация гена р53).

Лечение рака тела матки

Используются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой и комплексный методы, а также гормоно- и химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется только при ранних стадиях. Чаще всего выполняется экстирпация матки с придатками и по показаниям - лимфаденэктомия. При переходе опухоли на шейку матки показана расширенная экстирпация матки с придатками. Во время лапаротомии необходимо произвести смывы с брюшины дугласова пространства, ревизию органов малого таза и брюшной полости, лимфатических узлов. При серозно-папиллярном раке производится биопсия брюшины, как при раке яичников. Показаниями к лимфаденэктомии являются: инвазия более половины миометрия, метастазы в яичники и другие внематочные метастазы, низкодиференцированная аденокарцинома, серозно-папиллярный, светлоклеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак тела матки, визуальные и пальпируемые лимфатические узлы. При метастазах в яичники и серозно-папиллярном раке тела матки показано еще и удаление большого сальника.
Комбинированное лечение включает хирургический и лучевой компоненты, осуществляемые в различной последовательности. Наиболее часто используется комбинированный метод с послеоперационным облучением через 10-14 дней после операции (с целью предотвращения местных и регионарных метастазов). Наружное облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или установках, генерирующих в мегавольтном диапазоне. Обычно облучению подвергается область малого таза с помощью 2 статических противолежащих нолей размерами (14-16) х (16-18) см либо методом ротации с использованием биаксиллярного или осевого, четырехосевого или тангенциального способов. Разовая доза за сеанс - 2 Гр, суммарная - 40-50 Гр, ритм облучения - 5 раз в неделю. Для предотвращения развития рецидивов и метастазов во влагалище дополнительно в послеоперационном периоде облучают своды влагалища с помощью специального эндостата на шланговых гамма-терапевтических установках. Доза за сеанс составляет 3 Гр (на глубине 0,5 см), суммарная доза - 21 -27 Гр; проводят 2-3 сеанса в неделю, возможно в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Сочетанное лучевое лечение

Сочетанное лучевое лечение рака тела матки состоит из внутриполостного введения радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза. Внутриполостное облучение проводят в основном на аппаратах с автоматизированной подачей источников («АГАТ-ВУ», «АНЕТ-В», «Селектрон», «Микроселектрон»). Размещение источников во время сеанса облучения позволяет создать дозное поле нужной конфигурации и равномерно облучить всю полость матки. Иногда применяют и ручное введение шаровидных аппликаторов или линейно-расположенных источников. Дистанционное облучение, как и при РШМ, осуществляется на ускорителях электронов или гамма-терапевтических установках. Суммарные дозы в контрольных точках составляют: точка А - 60-80 Гр, точка В - 50-60 Гр; при этом доза на эндометрий составляет 100 Гр и более.
Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте в основном проводится только больным с абсолютными противопоказаниями к операции.

Гормонотерапия

Мета-анализ всех крупных рандомизированных исследований, результаты которых опубликованы в период с 1966 по 2000 г., показал нецелесообразность назначения адъювантной прогестинотерапии первичным больным раком тела матки (при I и II стадиях), особенно в группе низкого риска из-за ее низкой эффективности и побочных явлений. Подобные данные были получены и при использовании в качестве адъювантной терапии тамоксифена, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и ингибиторов ароматазы. После мониторинга в течение в среднем 56 мес. не было выявлено различий по показателям безрецидивного периода и общей выживаемости в группах больных с адъювантной гормонотерапией или без нее.
Проведение самостоятельной гормонотерапии возможно у женщин репродуктивного возраста при предраке и начальном раке тела матки. Лечение может проводиться только в специализированном учреждении и по строгим показаниям с учетом многих факторов.
С паллиативной целью гормонотерапия (± химиотерапия) показана при распространенном раке тела матки, если рецепторный статус опухоли позитивный или неизвестен, но это хорошо дифференцированная опухоль, а также при поздних рецидивах (> 12 мес.). Целесообразно использовать таблетированные прогестины: медроксипрогестерона ацетат по 200-400 мг ежедневно или мегестрола ацетат по 320 мг ежедневно. Эффект проводимого лечения может быть оценен только через 3 мес. В последнее время ставится вопрос об использовании ингибиторов ароматазы (фемара, аримидекс).
При рецепторнегативных опухолях, с низкой степенью дифференцировки, неэндометриоидных, а также при быстром прогрессировании заболевания (что не позволяет ожидать результатов гормонотерапии) лечение необходимо начинать с химиотерапии с/без гормонотерапии.

Химиотерапия

Лекарственное лечение используется у больных с распространенным раком тела матки и высоким риском рецидива: низкая степень дифференцировки опухоли, неэндометриоидный тип (серозно-папиллярный, светлоклеточный и др.), а также любого строения с глубокой инвазией (> 1/2), с распространением на цервикальный канал, придатки или регионарные лимфатические узлы.
Наибольшей эффективностью обладает схема:
Общая эффективность составила 82%, причем полная ремиссия наступила в 44%; время без прогрессирования - 32 мес., медиана выживаемости - 42 мес. (Sabbatini P. et al., 2001).
Возможно проведение химиотерапии в монорежиме (цисплатин по 40 мг/м2 или таксол по 60 мг/м2 еженедельно в течение 5 нед.) во время адъювантной лучевой терапии на малый таз и/или зону парааортальных лимфатических узлов, т.е. химиолучевое лечение.

Комплексный метод лечения

Комплексный метод лечения применяется в основном при распространенных формах рака тела матки, его рецидивах и метастазах, когда хирургическое и/или лучевое лечение сочетается с химио- и гормонотерапией.
Планирование лечения рака тела матки по стадиям
I стадия
IА:
при высоко- и умеренно дифференцированных опухолях, отсутствии васкулярной инвазии, локализации опухоли в верхней и средней 1/3 тела матки и небольших ее размерах достаточно выполнить экстирпацию матки с придатками без адъювантной терапии;
при низкодифференцированном раке тела матки, при наличии сосудистой инвазии, локализации опухоли в нижней 1/3 или занимающей всю полость матки после операции целесообразно провести внутри полостную лучевую терапию.
IB:
при поверхностной инвазии, локализации опухоли в верхней 1/3 тела матки, небольших ее размерах, высокодифференцированной аденокарциноме без васкулярной инвазии - экстирпация матки с придатками без адъювантной терапии;
при инвазии менее 1/2 миометрия, высоко- и умеренно дифференцированной опухоли с ее локализацией в верхней 1 /3 тела матки после операции показана внутри полостная лучевая терапия;
при глубокой инвазии - до 1/2 миометрия, низкодифференцированной аденокарциноме и локализации ее в нижней 1/3 - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах - послеоперационная внутриполостная лучевая терапия;
при наличии метастазов в лимфатических узлах или невозможности выполнения лимфаденэктомии в послеоперационном периоде проводится наружное облучение + внутриполостное.
IС:
вне зависимости от степени дифференцировки опухоли на I этапе - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде - наружное облучение малого таза ± внутриполостная лучевая терапия ± химиотерапия или химиолучевое лечение при наличии неблагоприятных факторов (показания к химиотерапии).
II стадия
II А:
расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При высокой и
умеренной степени дифференцировки опухоли, при отсутствии опухолевых эмболов в сосудах и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная внутриполостная лучевая терапия;
при низкой степени дифференцировки опухоли, наличии васкулярной инвазии или метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное + внутри полостное облучение ± химиотерапия.
IIВ:
расширенная экстирпация матки с придатками. При высоко- и умеренно дифференцированной опухоли, отсутствии метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное ± внутри полостное облучение;
при низкодифференцированном раке тела матки, наличии сосудистой инвазии и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное облучение + внутриполостное или по показаниям - химиолучевое лечение.
III стадия (выявляется у 7-10% больных)
IIIA:
при наличии только положительной перитонеальной цитологии, высокой степени дифференцировки опухоли, небольших ее размерах, поверхностной инвазии и локализации процесса в верхней 1/3 матки - экстирпация матки с придатками без адъювантного лечения;
при положительной перитонеальной цитологии, умеренно- или низкодифференцированной опухоли больших размеров и глубокой инвазии - экстирпация матки с придатками и адъювантное сочетанное лучевое лечение ± химиотерапия или химиолучевое лечение;
при поражении яичников - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + удаление большого сальника. В послеоперационном периоде - адъювантная лучевая терапия: при высокодифференцированной опухоли - только наружное облучение + химиотерапия + прогестинотерапия; при умеренно- и низкодифференцированной - сочетанное лучевое лечение + химиотерапия ± прогестинотерапия;
при поражении только серозной оболочки - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия с последующим сочетанным лучевым лечением ± химиотерапия.
IIIВ:
при поражении влагалища вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально + адъювантная сочетанная лучевая терапия в сочетании с химио- и прогестинотерапией;
при метастазах в лимфатических узлах малого таза - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + адъювантная сочетанная лучевая терапия и прогестинотерапия;
при метастазах в парааортальные лимфатические узлы - попытка их удаления. При невозможности выполнения парааортальной лимфаденэктомии - адъювантная сочетанная лучевая терапия малого таза и облучение зоны парааортальных лимфатических узлов + прогестинотерапия + химиотерапия или химиолучевое лечение.
При IV стадии заболевания планирование лечения осуществляется по индивидуальному плану, в основном оно является комплексным. IV стадия рака тела матки выявляется примерно у 3% больных.

Прогноз рака тела матки

5-летняя выживаемость зависит от многих факторов: у больных моложе 50 лет она составляет 91,2%, старше 50 лет - 70-60,9%; при высокодифференцированном раке тела матки - 92%, умеренно- и низкодифференцированном - 86 и 64% соответственно; при поверхностной инвазии миометрия - 80-90%, при глубокой инвазии - 60%; при отсутствии опухолевых эмболов в лимфатических узлах при I стадии - 91%, при наличии их - 73%; при отсутствии метастазов в лимфатических узлах - 90%, при их наличии - 54%; при отсутствии диссеминации по брюшине - 88%, при ее наличии - 50%. Кроме того, большое прогностическое значение имеют содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, содержание в опухоли нростагландинов типа Е, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов, в частности мутации гена Р53.
Выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от степени дифференцировки опухоли составляет: в стадии IA - 83-96%; IB - 82-95%; 1С - 73-90%; НА - 60-90%; IIВ - 55-75%; IIIA-59-72%; II IB,С - 42-59%; IV- 18-35%. 5-летняя выживаемость больных при сочетанной лучевой терапии как самостоятельном методе: I-II стадий - 61-88%, при III-IV - 14-49%.

Лечение рецидивов и метастазов рака тела матки

Время появления колеблется от 6 мес. до 36 лет. Большинство рецидивов рака тела матки возникает в течение первых 2 лет - около 60%. После хирургического и комбинированного лечения рецидивы чаще локализуются в культе влагалища, после сочетанного лучевого - в матке и лимфатических узлах малого таза. При местных рецидивах и одиночных метастазах проводится гормонотерапия в сочетании с хирургическим лечением (если оно возможно) и лучевой терапией (дистанционной, внутриполостной, внутритканевой). При множественных метастазах назначается только гормонотерапия: медроксипрогестерона ацетат по 200-400 мг ежедневно или мегестрола ацетат (мегейс) по 320 мг/сут. ежедневно длительно. Проведенные крупные рандомизированные исследования показали, что увеличение дозы прогестинов не улучшает результатов лечения, но увеличивает побочные эффекты. Оценивают эффективность через 2-3 мес. Если достигнута ремиссия или стабилизация, то лечение продолжают до прогрессирования. При относительных противопоказаниях к назначению прогестинов (болезни сердца, сосудов, непереносимость препарата) назначают тамоксифен по 20 мг 2 раза в день с дальнейшей оценкой эффективности. Сочетанное применение прогестинов с тамоксифеном не показало преимуществ по сравнению с использованием этих препаратов в режиме монотерапии.
При местном рецидиве с распространением на тело матки после сочетанного лучевого лечения показана операция - экстирпация матки с придатками и при возможности - лимфаденэктомия с последующим назначением гормонотерапии + химиотерапия. При выявлении метастазов в лимфатических узлах - лучевая терапия с учетом ранее примененных доз на фоне гормонотерапии. В отдельных случаях допустима лимфаденэктомия.
Гормонотерапия более эффективна при рецептороположительных опухолях, если рецидив возник в сроки более12 мес., а также при эндометриоидных формах рака тела матки, и при метастазах в легкие. Эффект гормонотерапии при рецидивах лучше, чем при первично-распространенном процессе.
При неэффективности гормонотерапии назначается химиотерапия. Таким образом, медикаментозное лечение при прогрессировании заболевания, при его рецидивах и метастазах следует начинать с гормонотерапии.

Заместительная гормонотерапия

Наличие рака тела матки в анамнезе в течение длительного времени считали противопоказанием к заместительной гормонотерапии. Проведенные исследования не показали увеличения риска рецидивов у больных, получавших заместительную гормонотерапию, а число рецидивов и смертей даже было ниже. Назначение эстроген-гестагенной терапии (индивин, климодиен, ливиал, климадинон) показано женщинам пременопаузального возраста через 1-3 года после окончания лечения, т.е. по завершении периода, в течение которого чаше всего возникают рецидивы и метастазы. До этого для уменьшения приливов назначают прогестагены (медроксипрогестерона ацетат по 10 мг/сут. внутрь или по 150 мг в/м каждые 3 месяца) или негормональные препараты - клонидин или белладонну/фенобарбитал/эрготамин. Назначение заместительной терапии позволяет ликвидировать явления постовариоэктомического синдрома, а именно: его ранних (психоэмоциональных и вазомоторных симптомов), средневременных (дерматоурологических) и поздних (остеопороз) симптомов.

Рак эндометрия относится к наиболее частым опухолевым заболеваниям женского населения. Этим заболеванием чаще всего болеют женщины после наступления менопаузы, в возрасте 60-70 лет.

Рак эндометрия обычно начинает свой рост из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки, то есть эндометрия. Иногда рак эндометрия называют раком матки, что не совсем верно: помимо упомянутого эндометрия, опухолевыми могут становиться и мышечные клетки. Раковая опухоль, состоящая из мышечных клеток, называется саркомой (лейомиосаркомой), она встречается достаточно редко, составляя примерно 5% злокачественных опухолей матки.

Рак эндометрия можно обнаружить на ранней стадии. При этом заболевании возникают частые кровотечения из влагалища вне периода менструаций или после наступления менопаузы. Если опухоль обнаружить рано, при хирургическом удалении матки удасться удалить из организма все раковые клетки. Рак эндометрия первой (I) стадии успешно излечивается в более, чем 90% случаев.

К сожалению, не всегда опухоль обнаруживается на такой ранней стадии. Иногда на момент постановки диагноза раковая опухоль непосредственно прорастает в соседние органы или образует отдаленные метастазы.

Симптомы

Рак эндометрия - это опухоль, которая развивается в течение нескольких лет. Первым ее проявлением могут быть влагалищные кровотечения вне периода менструаций.

Чаще всего рак эндометрия возникает у женщин после менопаузы. Тем не менее, иногда раком эндометрия болеют и молодые женщины в возрасте до 40 лет.

К симптомам рака эндометрия относятся:

• увеличение длительности кровотечений при месячных или кровотечение вне «критических» дней;
• увеличение частоты месячных кровотечений в возрасте, приближающемся к менопаузе (это могут быть настоящее выделение крови из влагалища или просто пятна крови на нижнем белье);
• любые кровотечения из влагалища после наступления менопаузы;
• выделения из влагалища розового или белесого цвета или бесцветные;
• боль внизу живота (развивается обычно при далеко зашедшем заболевании);
• боль во время полового акта;
• потеря веса.

Иногда возможно бессимптомное течение заболевания, когда опухоль долгое время, до поздних стадий, не оказывает влияния на самочувствие женщины.

Причины

Рак эндометрия развивается из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки. Причины, по которой нормальные клетки вдруг начинают бесконтрольно расти, пока до конца не известна. Предполагается, что на развитие рака эндометрия оказывает влияние изменение уровня женского полового гормона — эстрогена. Сейчас известны многие, но далеко не все факторы, которые могут вызывать повышение уровня этого гормона. Также предполагается связь развития рака эндометрия с возникновением мутаций в определенных генах, исследования в этой области продолжаются.

В яичниках образуются два основных женских половых гормона — эстроген и прогестерон. Уровни этих гормонов изменяются каждый месяц, соответственно фазе цикла. Эндометрий реагирует на эти изменения: увеличивается в толщине в течение первой фазы цикла, и, если не наступает беременность, эндометрий отторгается во время второй фазы.

Если баланс гормонов сдвигается в сторону эстрогена, который стимулирует рост эндометрия, то вместе с этим повышается риск развития рака эндометрия.

Известны следующие факторы риска повышения уровня эстрогена:

Большая продолжительность менструаций

Имеется в виду начало месячных в возрасте до 12 лет и их прекращение после 50. Чем больше по времени у женщины были менструации, тем дольше повышенные концентрации эстрогена действовали на клетки эндометрия.

Отсутствие беременностей

Согласно данным многолетних наблюдений, беременность в какой-то мере защищает от развития рака эндометрия, хотя причина этого до сих пор остается неясной. Во время беременности в организме повышен уровень и эстрогена, и прогестерона. Вероятно, прогестерон нивелирует влияние эстрогена на эндометрий.

Нерегулярные месячные циклы

Выход яйцеклетки из яичника, происходящий каждый месяц, регулируется уровнем гормона эстрогена. Нерегулярные менструации или ановуляторные циклы повышают суммарное время воздействия эстрогена на организм женщины и на эндометрий в частности. Нарушения цикла могут быть вызваны различными причинами, среди которых, например, избыточный вес или синдром поликистоза яичников . При указанных состояниях нарушается правильный баланс половых гормонов, что приводит к нарушению овуляции и менструации. Если вылечитьсиндром поликистоза яичников, то менструальные циклы и овуляция восстановятся и снизится риск развития рака эндометрия.

Избыточный вес

Эстрогены синтезируются в основном в яичниках, но еще одним источником эстрогенов в организме является жировая ткань. При ожирении в организме вырабатывается большее количество эстрогенов, что повышает риск возникновения рака эндометрия и некоторых других органов.

Фактором риска также является употребление большого количества жиров в пищу, так как это ведет к увеличению веса. Некоторые исследователи считают, что употребление большого количества жиров напрямую влияет на уровень эстрогенов, увеличивая риск рака эндометрия.

Диабет

Ожирение и диабет II типа очень часто сочетаются, поэтому диабет относится к факторам риска рака эндометрия. Тем не менее, результаты некоторых исследований указывают, что диабет дополнительно увеличивает риск рака эндометрия.

Прием гормональных препаратов (эстрогена)

Эстроген стимулирует рост эндометрия. Лечение препаратами эстрогена в периоде после менопаузы (гормон-заместительная терапия) помогает бороться с неприятными симптомами, такими как приливы — но, в то же время, увеличивает риск развития рака эндометрия. Гормон-заместительная терапия с использованием препаратов эстрогена и прогестина (синтетический аналог прогестерона) снижает риск развития рака, так как прогестин вызывает слущивание эндометрия. С другой стороны, комбинированная гормон-заместительная терапия имеет свои побочные эффекты.

Опухоли яичников

Некоторые опухоли яичников вырабатывают гормон эстроген, что повышает вероятность развития рака эндометрия.

Существуют и другие факторы риска развития эндометрия:

Возраст

Злокачественные опухоли эндометрия развиваются на протяжении многих лет, поэтому с возрастом риск заболевания увеличивается. 95% случаев рак эндометрия возникает у женщин после 40 лет.

Перенесенный рак груди или яичников

У этих заболеваний факторы риска общие с раком эндометрия.

Прием тамоксифена

При лечении рака груди применяется препарат тамоксифен, риск развития рака эндометрия при его приеме достаточно высок и составляет 1 на 500 женщин, принимающих препарат. Несмотря на то, что основной эффект тамоксифена — блокирование действия эстрогенов, он обладает и некоторым эстроген-подобным действием, которое, вероятно, и вызывает избыточный рост эндометрия. Если вы постоянно принимаете Тамоксифен, вам следует ежегодно проходить обследование у врача. Срочно обратитесь ко врачу, если вы отметите выделение крови из влагалища.

Наследственный неполипоидный рак толстой кишки

Это передаваемое по наследству заболевание происходит из-за нарушения в гене, ответственном за ремонт поломок ДНК. У женщин с этим наследственным нарушением также повышен риск заболеть раком эндометрия.

Если у вас есть факторы риска заболевания раком эндометрия, это не значит, что он у вас обязательно разовьется. Вам следует лишь быть более внимательной к состоянию своего здоровья, и особенно — следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. Стоит отметить и то, что у многих женщин, заболевших раком эндометрия, не было выявлено никаких факторов риска.

Осложнения

Большинство раков эндометрия, обнаруженных на ранних стадиях, успешно поддаются лечению. Тем не менее, встречаются и иногда выявляются и запущенные случаи.

Рак эндометрия может вызывать боль внизу живота или боли при мочеиспускании. При запущенных стадиях опухоли эти боли усиливаются. Лечение рака может ослабить эти боли.

Как уже указывалось, один из первых симптомов рака эндометрия — это выделение крови из влагалища. При потере большого количества крови может развиться анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия сопровождается повышенной утомляемостью и одышкой. Лечение анемии ведут параллельно с лечением рака.

Самопомощь

Когда вы узнаете, что у вас рак эндометрия, неизбежно появляются вопросы, могут возникнуть страхи, сомнения. Вас несомненно будет интересовать, как это заболевание изменит вашу жизнь, сможете ли вы заниматься привычной работой? Вы захотите узнать о вашем заболевании, его проявлениях и способах лечения; о том, сколько будет стоить ваше лечение и сколько времени вам придется провести в больнице. Даже если у вас ранняя стадия и хороший прогноз, вы неизбежно будете волноваться по поводу возможного рецидива заболевания.

Существует много источников информации, из которых вы и ваши родные и близкие смогут узнать интересующую информацию. Самое главное, чтобы вы никогда не оставались один на один со своими вопросами и страхами.

Всегда лучше знать, что вас ждет

Узнайте как можно больше о вашем заболевании — вид опухоли, стадию, возможности лечения и возможные побочные эффекты. Вы можете напрямую поговорить обо всем с вашим лечащим врачом. Чем больше вы будете знать, тем более активную позицию вы сможете занять в процессе вашего лечения. Кроме беседы с врачом, вашим источником информации могут стать книги из библиотеки или ресурсы сети Интернет.

Будьте активны в принятии решений

Несмотря на плохое самочувствие, упадок сил и духа, всегда принимайте самое активное участие в принятии решений о вашем лечении. Такие вопросы касаются вас напрямую, и не следует предоставлять родственникам и врачам решать все за вас. Вы можете проконсультироваться со специалистом из другой больницы прежде, чем начинать лечение — всегда хорошо знать мнение независимого эксперта.

Обеспечьте себе поддержку

Поддерживайте отношения с родными и близкими, это поможет вам пережить болезнь. Семья и друзья — ваши самые лучшие союзники на этом нелегком пути, но иногда может потребоваться поддержка совсем иного рода. Существуют специальные общества взаимопомощи больных раком, в которых вы встретите полное понимание и поддержку.

Когда следует обратиться к врачу

Рак эндометрия лечится тем легче, чем раньше он был обнаружен.

При появлении беспокоящих симптомов, особенно выделения крови из влагалища, обязательно сходите на прием к врачу-гинекологу. Вам следует быть внимательной к состоянию своего здоровья, следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. При этом указанные симптомы могут быть проявлением вовсе не рака эндометрия, а других, доброкачественных заболеваний, таких как инфекции половых органов, фиброиды или полипы матки. Тем не менее, важно показаться врачу при появлении любых необычных явлений.

Если у вас повышен риск развития рака эндометрия, то врач может предложить набор мероприятий по скринингу (регулярные исследования в целом здоровых женщин без признаков заболевания). Если у вас уже был рак эндометрия, врач назначит регулярные осмотры для того, чтобы следить за возможным рецидивом заболевания.

Что ждет у врача

Проблемой рака эндометрия занимается врач-гинеколог.

Во время осмотра гинеколог обследует недоступные глазу внутренние половые органы, к которым относится матка. При этом он может обнаружить узловые образования или другие изменения. При необходимости вам могут быть проведены следующие исследования.

Мазки по Папаниколау

Взятие образца клеток из шейки матки (нижняя, узкая часть органа, соединяющаяся с влагалищем) — это способ скрининга другого заболевания — рака шейки матки. Эндометрий же обычно начинает расти внутри полости матки, поэтому это исследование редко поможет выявить рак эндометрия. Тем не менее, рак шейки матки также очень частое заболевание и мазок по Папаниколау — важный элемент регулярного обследования женщин в постменопаузе.

Биопсия

Биопсия эндометрия выполняется для взятия образца ткани эндометрия. Во время этой процедуры из полости матки для анализа берется небольшой кусочек выстилки — эндометрия, для исследования под микроскопом. Исследование выполняется прямо в кабинете врача и обычно не требует обезболивания.

Расширение и выскабливание

Если в результате биопсии эндометрия было получено недостаточно материала или в были получены клетки рака, вам скорее всего назначат процедуру, называемую выскабливанием. В полость матки будут введены специальные инструменты, с помощью которых со внутренней стенки матки будет снят эндометрий, чтобы затем исследовать его под микроскопом. Процедура проводится в операционной, под анестезией.

УЗИ вагинальным датчиком

Данное исследование дает врачу возможность увидеть строение органов вашего таза. Для этого во влагалище вводят специальный датчик продолговатой формы. Он испускает звуковые волны высокой частоты, которые, отражаясь от внутренних органов, возвращаются обратно к датчику. На экране монитора можно будет увидеть такие принципиальные детали строения, как неровности внутренней выстилки матки — эндометрия.

Если в результате проведенных исследований будет поставлен диагноз рака эндометрия, вам будут назначены дальнейшие исследования для установления стадии процесса, распространения опухоли на соседние органы. Дополнительные исследования могут включать рентген органов грудной клетки, компьютерную томографию, анализ крови на онкомаркер СА 125 (содержание СА 125 в крови увеличивается при некоторых злокачественных опухолях яичников и эндометрия).

Окончательное определение стадии рака эндометрия возможно только во время хирургической операции.

Стадия I

Опухоль распространилась только в пределах матки

Стадия II

Опухоль распространилась на тело и шейку матки, и это значит, что она более не ограничена маткой в своем росте, но пока не вышла за пределы тазовой области.

Стадия III

Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, возможно поражение лимфатических узлов тазовой области.

Стадия IV

Опухоль вышла за пределы тазовой области, возможно наличие отдаленных метастазов.

Внушает оптимизм тот факт, что 75% случаев рака эндометрия диагностируются на I-II стадиях.

Основной способ лечения рака эндометрия — хирургический. Операция состоит в удалении только матки (гистеректомия) или матки с трубами и яичниками (гистеректомия и сальпингооофоректомия). Во время операции также удаляются лимфатические узлы, так как в них могут содержаться клетки рака.

После хирургического удаления матки вы больше не сможете иметь детей, поэтому многим женщинам сложно решиться на эту операцию. Тем не менее, при выполнении такой объемной операции удается как удалить из организма все опухолевые клетки, так и, во многих случаях, избежать дальнейшего лечения.

Если опухоль распространилась на соседние органы, вам может потребоваться дополнительное лечение, помимо операции.

Лучевая терапия

Принцип метода состоит в использовании направленного и очень интенсивного рентгеновского излучения для уничтожения клеток опухоли. Лучевую терапию применяют в том случае, когда считают высоким риск рецидива опухоли в зоне операции, например, после удаления только матки. Лучевое воздействие на опухоль может быть выполнено также и до операции, чтобы уменьшить ее в размерах. Например, если опухоль очень быстро растет или глубоко прорастает мышечную стенку матки и сосуды.

Другой формой лучевой терапии является брахитерапия, когда источник излучения располагается не вне тела, а вводится непосредственно вблизи опухоли. В случае с раком эндометрия, источник излучения вводится в полость матки и воздействует на внутренний слой выстилающих ее клеток. При брахитерапии наблюдается значительно меньше побочных эффектов, чем при традиционной лучевой терапии. Недостаток брахитерапии заключается в том, что воздействие производится только на очень небольшую часть тела.

Гормональная терапия

Если опухоль дала метастазы в другие органы, применение аналогов гормона прогестерона может остановить рост этих новых опухолевых очагов. Для гормональной терапии метастазов рака эндометрия применяются более высокие дозы прогестина (синтетический аналог прогестерона), чем при заместительной гормональной терапии для снятия неприятных симптомов в постменопаузе.

Прием прогестерона может быть выходом для еще молодых женщин, желающих иметь детей (то есть не согласных на хирургическое удаление матки), у которых обнаружены ранние формы рака эндометрия. Применение прогестина в данном случае не гарантирует полного излечения от заболевания, зато позволяет иметь детей.

Химиотерапия

Препараты для химиотерапии подавляют опухолевый рост. Химиотерапия показана не всем пациенткам с раком эндометрия. Зачастую она проводится с использованием нескольких препаратов одновременно, наиболее эффективных их комбинаций. Препараты вводятся внутривенно или принимаются в виде таблеток. С током крови они доставляются до опухолевых клеток и вызывают их гибель.

Тем не менее, у каждого метода лечения есть свои побочные эффекты. Уточните у вашего врача, какие побочные эффекты могут возникнуть во время приема этих препаратов.

Если у вас запущенный случай рака эндометрия или рецидив ранее леченого заболевания, стандартные схемы лечения могут вам не подойти. Узнайте у вашего лечащего врача о возможности участвовать в клинических исследованиях, где испытываются самые новые и перспективные методы лечения.

После того, как вы прошли лечение рака эндометрия, врач назначит вам регулярные осмотры, чтобы проследить за отсутствием признаков рецидива заболевания. Во время такого осмотра доктор осмотрит вас и, может быть, назначит лабораторные анализы, выполнит мазок по Папаниколау или назначит рентгеновский снимок органов грудной клетки.

Профилактика

Нет способа предотвратить большинство случаев рака эндометрия, но можно устранить некоторые факторы риска заболевания.

Профилактический прием прогестина

Так как эстроген стимулирует рост эндометрия, прием в постменопаузе эстрогена может повысить риск рака эндометрия. Добавление прогестина к эстрогену позволит уменьшить этот нежелательный эффект (прогестин вызывает слущивание эндометрия). Однако сам факт заместительной гормональной терапии несет в себе некоторые риски, о которых вам необходимо поговорить с врачом.

Прием противозачаточных средств

Если вы принимали оральные контрацептивы менее 10 лет назад, ваш риск заболеть раком эндометрия снижается. Защитный эффект этих препаратов тем больше, чем дольше вы их принимали.

Следите за своим весом

Избыточный вес — один из основных факторов риска развития рака эндометрия. Избыток жировой ткани ведет к повышенному уровню эстрогена, то есть повышает риск рака эндометрия. Поддержание нормального веса снижает риск многих заболеваний, и рак эндометрия лишь одно из них.

Определение

Рак эндометрия является наиболее частым типом гинекологического рака и четвертым по частоте раком у женщин в большинстве стран мира (после рака молочной железы, толстой кишки и легких). Только в США ежегодно выявляют 35 000 новых случаев рака эндометрия и 6 000 женщин с этим заболеванием умирают. Кроме того, в течение последних десятилетий имеет место рост частоты рака эндометрия.

Относительно благоприятным фактором является то, что рак эндометрия имеет ранние симптомы и может быть точно диагностирован. Рак эндометрия занимает третье место среди причин смертности от гинекологического рака (после рака яичников и шейки матки). Рак эндометрия считают «эстрогензависимым» видом рака вследствие наличия сильной корреляции между утечкой экзогенных эстрогенов при отсутствии прогестерона и развитием рака эндометрии.

Причины

Доказано, что ожирение, хроническая ановуляция, раннее менархе, малое количество родов и поздняя менопауза (после 50 лет) связаны с увеличением риска рака эндометрия. Эти же факторы увеличивают также риск гиперплазии эндометрии. Степень риска прогрессии гиперплазии эндометрия в рак эндометрия зависит от типа гиперплазии. Наибольший риск прогрессии в рак (29% случаев при отсутствии лечения) имеет атипичная сложная гиперплазия эндометрия. Атипичная гиперплазия эндометрия имеет черты клеточной атипии (увеличение ядер, их неправильная форма, гинерхромазия, увеличение митозов т.п.).

Другие факторы риска включают сахарный диабет, гипертензию, наличие рака молочной железы или рака яичников, отягощенный семейный анамнез по раку эндометрия. Но эти факторы риска могут быть связаны с ожирением. С другой стороны, применение комбинированных оральных контрацептивов может предотвратить развитие рака эндометрия у женщин, принимавших КОК в течение не менее 12 мес.. Но, несмотря на известные факторы риска, эффективный скрининг рака эндометрия отсутствует. Ни цитологическое исследование по Папаниколау, ни биопсия эндометрия не могут считаться скрининговыми методами диагностики рака эндометрия. Некоторые специалисты предлагают как скрининговый тест рака эндометрия в постменопаузе определения толщины эндометрия (М-эхо) по данным ультрасонографии – толщина эндометрия у женщин в постменопаузе не должна превышать 4 мм..

Рак эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (25%) и постменопаузе (75%) случаев. Средний возраст пациенток с раком эндометрия составляет 61 год, хотя заболевание нередко манифестирует в 50-59 лет. Большинство случаев рака эндометрия выявляются на ранних стадиях и имеют низкую степень градации, сопровождается более благоприятным прогнозом и меньшей смертностью больных.

Факторы риска рака эндометрия:

• отсутствие родов;
• поздняя менопауза;
• сахарный диабет;
• применение тамоксифена;
• ожирение;
• избыток массы.

Симптомы

Наиболее частым симптомом рака эндометрия являются нерегулярные маточные кровотечения (постменопаузальные кровотечения, меноррагии, посткоитальные или межменструальные кровотечения), которые имеют место у 90% больных. Некоторые пациентки в постменопаузе могут жаловаться на чрезмерные водянистые вагинальные выделения. Боль в грудной клетке и костях имеет место при метастатическом поражении. При объективном обследовании обращают внимание на наличие ожирения, гипертензии, сахарного диабета, признаков метастазами (плевральный экссудат , асцит, гепатоспленомегалия, генератизированная лимфаденопатия, наличие объемного образования в брюшной полости). При гинекологическом исследовании при ранних стадиях заболевания могут не проявляться патологические признаки. При более распространенных стадиях рака эндометрия зев шейки матки может быть открытым, шейка может быть твердой и увеличенной, тело матки может быть нормальных или увеличенных размеров. Важным моментом является оценка состояния придатков с целью выявления распространения заболевания или наличия сопутствующего рака яичников.

Прогностические факторы. Определяющим фактором прогноза рака эндометрия является стадия заболевания. Младшие пациентки обычно имеют лучший прогноз, чем больные старшего возраста. Гистопатологические градация опухоли является важным прогностическим фактором. Низкодифференцированные опухоли имеют высокую степень градации и худший прогноз относительно возможности распространения за пределы матки. Глубина инвазии в миометрий является вторым наиболее важным прогностическим фактором. Прогноз значительно ухудшается, если инвазия в миометрий превышает 1/3 его толщины.

Опухоли с высокой степенью градации и глубокой инвазией имеют больший риск метастазов в тазовые лимфоузлы, положительной перитонеальной цитологией и локальных рецидивов. Неблагоприятным фактором также является наличие инвазии в лимфоваскулярное пространство и отсутствие экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также анеуплоидность опухоли.

Важным прогностическим фактором рака эндометрия также является гистологический тип опухоли. Другие важные прогностические факторы включают наличие метастазов в тазовые лимфоузлы, начальный объем опухоли, распространение опухоли на шейку матки, метастазы в яичники и позитивные данные перитонеальных смывов. Опухоли размером > 2 см. имеют больший риск метастазов в лимфоузлы.

Классификация

Выделяют два разных патогенетических варианта рака эндометрия. Наиболее частым является рак эндометрия у молодых женщин в перименопаузе с наличием в анамнезе хронического эстрогенного воздействия. Этот тип рака получил название эстрогензависимых рака эндометрия (первый патогенетический вариант), который возникает путем прогрессии гиперплазии эндометрия. Такие опухоли обычно являются высокодифференцированными и имеют благоприятный прогноз.

Второй патогенетический вариант рака эндометрия относится к эстрогеннезависимому типу - этот тип рака обычно не ассоциируется с гиперплазией эндометрии и чаще возникает у старших худощавых женщин в постменопаузе. Этот рак является менее дифференцированным и имеет несколько худший прогноз.

Наиболее частым типом рака эндометрия аденокарцинома (эндометриоидная аденокарцинома в 80% случаев). Другие типы рака эндометрия включают муцинозные (5%), светлоклеточный (5%), папиллярный серозный (4%) и плоскоклеточный рак (1%). Инвазивная аденокарцинома чаще возникает вследствие пролиферации железистых клеток эндометрия. Степень аномалий этих железистых клеток составляет основу гистопатологических градации опухоли.

Метастатическое поражение эндометрия может иметь место при опухолях молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы. Около 3% случаев рака тела матки представлены саркомы, в частности саркомы эндометриальной стромы и злокачественными смешанными опухолями.

Диагностика

Хотя фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки является «золотым стандартом» диагностики аномальных (нерегулярных) маточных кровотечений и рака эндометрия, современная офисная (амбулаторная) биопсия эндометрия имеет диагностическую точность 90-98%, не требует анестезии и не занимает операционного времени. Итак, в современных условиях, биопсия эндометрия становится стандартом ведения больных. Если адекватная биопсия эндометрия не может быть выполнена по причине дискомфорта пациентки, наличия цервикального стеноза или недостаточного количества полученного при биопсии материала, выполняют гистероскопию с фракционным выскабливанием эндометрия и эндоцервикса с целью визуализации поражения и получения данных прицельной биопсии.

Кроме биопсии эндометрии важным диагностическим мероприятием у пациенток в постменопаузы с вагинальными кровотечениями является цитологическое исследование эпителия шейки матки по Папаниколау. У 30-40% пациенток, больных раком эндометрия. имеющиеся аномальные данные мазка по Папаниколау.

Ультразвуковое исследование выполняют с целью выявления миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, наличие объемных образований в области придатков матки, таза и печени. Дополнительные методы обследования при распространенных стадиях болезни включают рентгенографию органов грудной клетки, КТ и МРТ.

Профилактика

В большинстве случаев лечение рака эндометрия требует следующих мер:

• хирургического стадирования;
• тотальной гистерэктомии с двусторонней сальпинго-офоректомией (абдоминальная, лапароскопическая или вагинальная (при І стадии);
• послеоперационной лучевой терапии (преимущественно для пациенток с высоким риском рецидивного заболевания).

Показания к биопсии тазовых и парааортальных лимфоузлов, а также цитологического исследования перитонеальных смывов включают:

• III стадию рака эндометрия;
• II стадию рака эндометрия при размере опухоли> 2 см.;
• глубокую инвазию миометрия > 1/2 толщины;
• распространение опухоли на шейку матки;
• неблагоприятный гистологический тип опухоли (папиллярный серозный, светлоклеточный и аденосквамозный рак).

Биопсию сальника выполняют обычно при неблагоприятном гистологическом типе рака эндометрия (папиллярный серозный рак).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Тела матки неуточненной локализации (C54.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак тела матки"

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остается одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1).

Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 г. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).

Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы, вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводиться в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

Код протокола: РH-O-001 "Рак тела матки"

Код МКБ: С 54

1. Перешеек матки (С 54.0).

2. Эндометрий (С 54.1).

3. Миометрий (С 54.2).

4. Дно матки (С 54.3).

5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6. Тело матки (С 54.9).

7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. СА 125 - сancerantigen 125, онко-маркер специфического антигена.

2. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

4. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

5. РЭА - раково-эмбриональный антиген.

6. УЗИ - ультразвуковое исследование.

7. ЭКГ - электрокардиография.

8. Л/узлы - лимфатические узлы.

9. РТМ - рак тела матки.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Стадия	Описание
Стадия I	Опухоль ограничена телом матки
IA	Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IB	Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
Стадия II	Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы матки
Стадия III	Местное или регионарное распространение опухоли
IIIA	Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIB	Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIC
IIIC1	Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC2	Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVB	Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и паховых лимфоузлах
Стадирование лейомиосарком
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	< 5.0 см
IB	> 5.0 см
Стадия II	Опухоль распространяется на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие ткани малого таза
Стадия III
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV
IVA
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для эндометриальной, стромальной саркомы и аденосаркомы
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	Опухоль ограничена эндометрием, эндоцервиксом без инвазии в миометрий
IB	Инвазия менее или половина толщины миометрия
IC	Инвазия более половины толщины миометрия
Стадия II	Распространение на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие структуры малого таза
Стадия III	Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для карциносарком такое же как для карцином эндометрия
Примечание: синхронные опухоли тела матки и яичников/малого таза ассоциированные с эндометриозом яичников/тазовой брюшины должны быть классифицированы как две первичные опухоли Наличие буллезного отека слизистой не достаточно для стадирования опухоли как IVA

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее, не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1-ой и 2-ой стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ).

2. Взятие смывов из брюшной полости и малого таза.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник, печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов; пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области).

4. Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5. Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6. Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Нехирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G):

1. Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

2. G1 - высокодифференцированная.

3. G2 - умереннодифференцированная.

4. G3 - низкодифференцированная.

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

1. G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

3. G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

1. Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике, повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

2. Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

3. Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.

Основные гистологические типы опухолей тела матки

Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные:

Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией);

Муцинозная аденокарцинома;

Серозно-папиллярная аденокарцинома;

Светлоклеточная аденокарцинома;

Недифференцированная аденокарцинома;

Смешанная карцинома.

2. Неэпителиальные:

Эндометриальные, стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома);

Гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом;

Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);

Смешанная эндометриальная, стромальная и гладкомышечная опухоль;

Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;

Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные).

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:

Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста);

Карциносаркома - злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная);

Карцинофиброма.

4. Прочие:

Стромально-клеточные;

Герминогенные;

Нейроэндокринные;

Лимфома.

Прогностические критерии высокого риска РТМ

1. Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли).

2. Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В).

3. Вовлечение лимфоваскулярного пространства.

4. Положительные перитонеальные смывы.

5. Серозно-папиллярный рак.

6. Светлоклеточный рак.

7. Переход на цервикальный канал (стадия II).

Диагностика

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча II, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4).
При необходимости, биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.

У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо дополнять осмотр трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.

Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо дополнять план обследования проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение

Лимфаденэктомия

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования. Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).

Исследование, проведенное в Великобритании - MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования, влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

Адъювантная лучевая терапия

Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.

В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1-ой стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96%-я 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.

Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1-ой стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

1. Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя.

2. Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6-ти рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1-ой стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов (23, 24, 25).

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Стадия III

Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна, рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадиях рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26). Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

Общие положения

Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.

Установление диагноза в послеоперационном периоде

Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:

Степень дифференцировки;

Глубина инвазии в миометрий;

Гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14).

Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазией в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме. В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.

Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутствием вовлечения лимфоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения.

Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты

Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).

У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.

Диагноз у молодых женщин

Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 -ти лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.

Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.

Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы, окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом.

В последней публикации в этой связи сообщено о 4-х из 12-ти больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4-х в дальнейшем забеременели (27).

Наблюдение

Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состояния пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Одно проспективное (28) и несколько ретроспективных исследований (29-32), проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.

Канадское исследование (33), заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными, - ПАП-тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии (33).

Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога:

1. В течение первых 2-х лет - каждые 3 месяца.

2. В течение третьего года - каждые 4 месяца.

3. В течение 4-5-го года - каждые 6 месяцев.

Рецидивы

Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно если это изолированные образования малого таза и возникшие позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.

Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранных для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют.

Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3-х и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии (26, 34).

A - данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований.

B - данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.

C - данные ретроспективных исследований.

D - данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

1. Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С .

2. Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С .

3. Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А .

4. Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B .

5. Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A .

6. Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус .

7. Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A .

Морфологическое исследование

Биоптат эндометрия

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко-, умеренно- и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации. Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся); распространение по длине, ширине; количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях - наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90%-ную точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jac ues et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, чтобы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.

Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

Гистотип опухоли с включением подтипов;

Степень дифференцировки;

Глубину инвазии в миометрий;

Толщину свободного от опухоли миометрия;

Наличие либо отсутствие лимфатической инвазии;

Вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer . Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma . Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse . Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.