1 С 1984 по 2001 годы в клинике прооперированно 112 пациентов с заболеваниями или повреждениями внепеченочных желчных протоков с развитием механической желтухи. При формировании анастомозов использовалась прецизионная техника формирования соустий с использованием рассасывающегося шовного материала и сшиванием однородных тканей.

При дистальном поражении холедоха выполнялся арефлюксный холедохоеюноанастомоз с формированием клапана из слизисто-подслизистых оболочек холедоха и выделенной по Ру петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом на расстоянии 10-12 см. Эта операция проведена 67 (59,8%) больным. При поражении холедоха и сохраненном желчном пузыре с хорошо проходимым пузырным протоком при неоперабельных опухолях панкреатодуоденальной области у ослабленных, пожилых больных выполняли холецистоеюноанастомоз с изолированной петлей по Ру, с инвагинационным клапаном в отводящей петле тощей кишки и межкишечным анастомозом на расстоянии 10 - 12 см. Эта операция произведена 14 (12,5%) больным. При распространении опухоли на общий печеночный проток накладывали гепатикоеюноанастомоз с петлей по Ру и формированием инвагинационного клапана в тощей кишке на расстоянии 10 - 12 см от межкишечного анастомоза. Эта операция выполнена 10 (8,9%) пациентам: 9 - с раком поджелудочной железы, 1 - с продуктивным холангитом.

В 21 (18,6%) случаях при распространении опухолевого процесса или повреждении узкого общего печеночного протока при сохраненном желчном пузыре выполнили гепатикохолецистоеюноанастомоз с петлей по Ру длиной 12 см и инвагинационным клапаном в ней в модификации клиники.

1979 г. - создан и реализован в Томском государственном архитектурно-строительном университете (под руководством Г.Г.Волокитина) ряд технологий в стройиндустрии, в числе которых плазменная обработка строительных материалов (бетонных, известково -песчаных) с целью создания на их лицевой поверхности высококачественных защитно-декоративных стекловидных покрытий ;

1982 г. - применена электродуговая горелка для получения стекловидных покрытий на поверхности известково-песчаных, бетонных изделий ;

1986 г. - появление информации о новом материале "глазурованный бетон" (фирма "Ина Сейто Ко", Япония) для производства плит, черепицы, а также большеразмерных изделий для сборного строительства ;

1989 г. - создание (НИИ "Стройкерамика", СССР) опытного производства по выпуску керамико-цементных плит ;

1992 г. - создание промышленной линии глазурования бетонных изделий, серийное изготовление и распространение оборудования ;

2000 г. - разработка универсального состава легкоплавкой глазури для тяжелого бетона .

Глазурование безобжиговых материалов относится к развивающимся научным направлениям. В перспективе следует ожидать, наряду с усовершенствованием существующих технологий глазурования бетонных, железобетонных, известково - песчаных изделий, создания технологий глазурования и других безобжиговых материалов. Возможно также появление новых и усовершенствованных образцов оборудования (электропечи, плазмотроны, горелки) для оплавления глазурных и других стекловидных покрытий.

Литература:

1. Канаев В.К. Глазурование железобетонных стеновых панелей // Обзор.информ. Сер.5. Керамическая пром-сть. / ВНИИЭСМ. 1985. -Вып.1. - 37 с.
2. Гердвис И.А. Научные основы технологии керамического глазурования бетонных изделий // Тр. НИИ "Стройкерамика", 1973. -
3. Канаев В.К. Новая технология строительной керамики. - М.: Стройиздат, 1990. - 264 с.
4. А.с. .№ 627107 СССР, МКИ С 04 В. Способ изготовления глазурованных бетонных изделий / Табатчиков А.В. , Кухарь Г.П., Федынин Н.И. (СССР), 1978.
5. Волокитин Г.Г., Скрипникова Н.К., Шиляев А.М., Петроченко В.В., Коновалов И.М. Перспективы развития плазмотехнологических процессов в стройиндустрии // Нетрадиционные технологии в строительстве: Тез. докл. - Томск, 2001. - С. 7-24.
6. А.с. № 963978 СССР, МКИ С 04 В 41/45, В 44 D 5/00. Способ отделки строительных изделий / Лежепеков В.П., Поволоцкий Ю.А., Се-веринова Г.В. (СССР), 1982.
7. A new material: GMC - glazed concrete moldings // Interbrick. 1986. - Vol. 2. - P. 34-35.
8. Технологическая схема и оборудование опытного производства глазурованных крупноразмерных (400´400´20 мм) керамикоцементных плит в заводских условиях. Отчет о НИР / НИИ "Стройкерамика". - Железнодорожный-1, Моск. обл., 1989. - 16 с.
9. Радюхина Л.И., Салынский Б.И. Технология покрытия бетонных изделий цветными керамическими глазурями // Школа-семинар "Новые технологии и оборудование в производстве керамики": Тез. докл. -М., 1992. - С. 15-16.
10. Федосов С.В., Акулова М.В., Щепочкина Ю.А. Универсальный состав легкоплавкой глазури для отделки тяжелого бетона // Известия вузов. Строительство, 2000. - № 7-8. - С. 58-59.

Библиографическая ссылка

Г.К.Жерлов, Д.В.Зыков, К.М.Аутлев, А.И.Кузьмин БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 6. – С. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальныи диаметр вблизи общего желчного протока-3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальныи конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.

Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.

У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальныи клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальныи клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий.

Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.

Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.

Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.

Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки - шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюнальный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря.

Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.

На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвустороннеи стволовой ваготомиеи и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Геистера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

II. Устранение гемоторакса

30. Пункция плевральной полости.

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.

33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца.

35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

Осложнения при паховых грыжесечениях.

Новые методики пластики грыж.

1. Герниопластика по Lichtenstein

2. Герниопластика по e.Shouldice

53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Ушивание ран кишечника.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

1. Способ Витцеля.

2. Способ Штамма-Сенна-Кадера:

3. Способ Топровера:

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Операции при прободной язве желудка.

Ваготомия. Дренирующие операции.

65. Операция кишечного свища.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

70. Билиодигестивные анастомозы.

71. Удаление желчного пузыря.

72. Операции на общем желчном протоке.

I. Холедохотомия: 1. Супрадуоденальная 2. Ретродуоденальная 3. Трансдуоденальная

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Поясничная область, забрюшинное пространство, таз.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

I. Хирургические доступы к почкам:

V. Трансплантация почек.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Верхняя конечность

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

1) В верхней трети:

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

97. Ампутация плеча.

98. Хирургическое лечение панариция.

Нижняя конечность

103. Положение отломков при переломах бедренной кости на различных уровнях.

1) Переломы шейки

2) Чрезвертельные и межвертельные переломы

1) Верхняя треть

3) Нижняя треть

109. Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.

110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.

111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.

112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.

Реплантация.

113. Ампутация бедра.

114. Операции при варикозном расширении вен и флеботромбозах.

Хирургический инструментарий:

70. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

71. Удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Виды холецистэктомии:

а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки

б) лапароскопическая

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)

Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).

Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.

5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.

6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.

7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

"

1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:

А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

Владельцы патента RU 2357687:

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии гепатобилиарной области, может быть использовано при наложении билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой. Формируют билиодигестивное соустье в воротах печени путем анастомозирования трубчатых структур. Выделяют желчный проток. Транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления. На кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см. Накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания. Проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула. Затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа. Втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов. Стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени. Способ обеспечивает профилактику образования кишечных свищей, несостоятельности билиодигестивного анастомоза за счет надежной фиксации слизистой на дренаже без сопоставляющих швов и нарушения микроциркуляции в ней. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гепатобилиарной области, и используется при формировании билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой.

Известны способы наложения билиодигестивных анастомозов, которые выполняются при опухолевых поражениях проксимальных желчных протоков, осложненных механической желтухой , которые имеют общие недостатки:

Недостаточная герметичность анастомоза;

Высокий риск несостоятельности билиодигестивного анастомоза;

Технические сложности наложения анастомоза в труднодоступной анатомической зоне;

Частые рецидивы рубцевания анастомоза;

Отсутствие возможностей или трудности замены дренажа.

Способ дренирования желчных протоков, известный в литературе как способ Прадери-Смита, заключается в лапаротомии, проведении чреспеченочного дренажа в один из долевых протоков. При этом дистальный конец дренажа в просвете гепатохоледоха проводится ниже препятствия, а проксимальный выводится наружу. На дистальной части дренажа, расположенной в просвете кишки, раздувается вмонтированный баллончик, стенка кишки фиксируется путем подтягивания дренажа в сторону ворот печени .

Способ имеет существенные недостатки:

Не соблюдается принцип «соединения слизистой со слизистой», что приводит к удлинению сроков заживления анастомоза и в некоторых случаях к возникновению несостоятельности билиодигестивного анастомоза и его рубцеванию в поздние сроки;

Не обеспечивается достаточная герметичность анастомоза, что может также привести к несостоятельности;

Дренажное устройство, используемое в данных способах, отсутствует в свободной продаже, а изготовление в кустарных условиях не представляется возможным.

Частично устраняет эти недостатки способ формирования билиодигестивного анастомоза и устройство для его осуществления , заключающийся в том, что место анастомоза фиксируется раздувными баллонами дренажной трубки как со стороны протока, так и со стороны кишки. Однако данный метод также имеет недостатки: в связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей и нарушения кровоснабжения зоны формирования анастомоза.

Наиболее близким к предлагаемому по свой технической сущности, принятым нами за прототип является способ дренирования желчных протоков, заключающийся в формировании билиодигестивного анастомоза инвагинационным фиксированным швом на транспеченочном дренаже по Сейпол-Куриану . Подобная методика нами используется с 1982 года в реконструктивных вмешательствах на желчных путях.

По мере накопления опыта нами выявлены некоторые недостатки:

В связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей;

Имеется угроза соскальзывания фиксированной на дренаже слизистой кишки, что приводит к несостоятельности билиодигестивного анастомоза, образованию желчных свищей;

При сильном затягивании кисетного шва на дренаже с целью предупреждения соскальзывания нарушается микроциркуляция слизистой кишки, что приводит к некрозу данного участка и вследствие этого к несостоятельности билиодигестивного анастомоза.

Сущность изобретения состоит в том, что билиодигестивное соустье выполняется на «приспособленном» чреспеченочном дренаже-каркасе по Прадери с использованием вворачивающего фиксированного шва. Производится лапаротомия, из сращений выделяется общий желчный проток до отчетливо видимых стенок. Чреспеченочно проводится дренажная трубка по методике Прадери. Далее по традиционной методике готовится петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае культи кишки иссекается серозо-мышечная пластинка до 0,5 см в диаметре. Формируется дивертикулообразное выпячивание слизистой. На ее верхушечную часть накладывается кисетный шов атравматичными рассасывающими монофиламентными нитями, который без усилия фиксируется к дренажной трубке на кишечном конце дренажа в области заранее наложенной лигатуры для профилактики соскальзывания. Тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока. Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку.

Основной отличительный признак заявляемого способа - слизистая тонкой кишки фиксируется к «приспособленной» дренажной трубке и втягивается вместе с чреспеченочным дренажом в просвет протока путем тракции в проксимальном направлении дренажной трубки и фиксации в данном положении.

Принципиальная схема способа билиодигестивного анастомоза изображена на чертежах.

Условные обозначения: 1 - дистальная лигатурная метка (кишечный конец трубки); 2 - проксимальная лигатурная метка (печеночный конец трубки); 3 - боковые отверстия дренажной трубки; 4 -«дивертикулообразное» выпячивание слизистой кишки; 5 - кисетный шов на слизистой кишки, затянутый на дистальной лигатурной метке; 6 - фиксация слизистой кишки к слизистой желчного протока тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки.

На фиг.1 изображено устройство для дренирования, общий вид. На дренажную трубку накладываются 2 лигатуры-метки. Одна в 3-4 см от кишечного конца затягивается до образования вдавления (1). Вторая метка накладывается у места выхода дренажа из печени (2). В 2,5-3 см проксимальнее печеночной метки на дренаже выполняются боковые отверстия на 1/3 диаметра трубки с частотой до 1-1,5 см друг от друга (3). Формируется петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае проксимального конца тонкой кишки иссекается серозно-мышечная пластинка диаметром до 0,5 см (фиг.2). Слизистая кишки вытягивается наружу в виде «дивертикула» (4). На верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания накладывается кисетный шов. Через перфоративное отверстие «дивертикула» проводится дренажная трубка и кисетный шов затягивается на дистальной лигатурной метке (5), что предотвращает соскальзывание кисетного шва с дренажной трубки при подтягивании его с петлей кишки в просвет протока (фиг.3). Тракцией дренажной трубки в проксимальном направлении и фиксацией его слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока (6). Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец дренажа выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку (фиг.4).

Преимущества предлагаемого способа:

Сопоставление слизистой кишки и желчного протока в труднодоступной анатомической зоне без наложения швов на слизистую;

Техническая простота выполнения билиодигестивного анастомоза с сокращением продолжительности операции;

Доступность и дешевизна используемого в качестве дренажа материала («Пластиковые трубки от систем для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов ПК 21-01 однократного применения» (ГОСТ 25047-87));

Вдавление в области дистальной лигатурной метки позволяет выполнить надежную фиксацию слизистой кишки в зоне анастомоза;

Фиксация слизистой кишки к дренажной трубке без усилия не приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу данного участка анастомоза;

Формирование билиодигестивного соустья осуществляется без наложения швов, что предупреждает нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза;

Данный способ позволяет выполнить билиодигестивные анастомозы при опухолевой инфильтрации ворот печени.

Предложенный нами метод применен у 32 больных в паллиативных операциях на печени и желчных протоках по поводу онкологических поражений проксимальных внепеченочных желчных протоков.

Использование данного способа формирования билиодигестивного анастомоза позволило предупредить такие послеоперационные осложнения, как кишечные свищи, несостоятельность билиодигестивного анастомоза.

Применение данного способа наложения билиодигестивного анастомоза на практике показало его эффективность по сравнению с аналогичными конструкциями, применяемыми в билиарной хирургии.

Литература

1) А.А.Вишневский, Я.Л.Ульманис, Э.В.Гришкевич. Желчеотводящие анастомозы. - М.: Медицина, 1972. - 304 с.

2) Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4) В.А.Бахтин. Хирургическое лечение больных с очаговыми поражениями печени и гилюсными опухолями, осложненными механической желтухой: Дисс.…докт. мед. наук. - Пермь, 2000 - 96 с.- прототип.

Способ формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени, включающий анастомозирование трубчатых структур, отличающийся тем, что выделяют желчный проток, транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления, на кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см, накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания, проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула и затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа; затем втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов, стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени.