Реклама на портале

Кольцевая мышца прямой кишки называется. Анатомия сосудов кишечника - артерии, вены. Кровоснабжение прямой кишки

2. Кровоснабжение мочеточника

6. Кровоснабжение яичника

7. Кровоснабжение матки

8. Кровоснабжение влагалища

Список литературы

1. Кровоснабжение прямой кишки

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин — матка и влагалище.

Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крестцовый изгиб, flexura sacralis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный изгиб, flexura perinealis, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпуклостью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки, ampulla recti Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом, canalis analis. Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.

В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены).

Рис. 1. Прямая кишка, rectum. (Передняя стенка удалена.) 1 - ampulla recti; 2 — columnae anales; 3 — sinus anales; 4 — linea anwectalis; 5 — m. sphincter anl extemus; 6 — m. sphincter ani internus; 7 — plica transversa recti.

2. Кровоснабжение мочеточника

Кровеносные сосуды мочеточника происходят из нескольких источников. К верхней части мочеточника подходят мочеточниковые ветви (rr. ureterici) из почечной, яичниковой (яичковой) артерий (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica). Средняя часть мочеточника кровоснабжается мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви (rr. ureterici) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.

3. Кровоснабжение мочевого пузыря

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно - к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно - с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин - матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся - ретроперитонеально.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечнопузырное углубление), у женщин - на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобковопредстательная связка, lig. puboprostaticum, а у женщин - лобково-пузырная связка, lig. pubovesic ale.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии - ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).

Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

4. Кровоснабжение семенного пузырька

Семенной пузырек, vesicula (glandula) seminalis, - парный орган, располагающийся в полости малого таза латерально от ампулы семявыносящего протока, сверху от предстательной железы, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря. Семенной пузырек является секреторным органом. Брюшина покрывает только верхние отделы его. Поверхность семенного пузырька бугристая. Семенной пузырек имеет переднюю, обращенную к мочевому пузырю поверхность, и заднюю поверхность, прилежащую к прямой кишке. Длина семенного пузырька около 5 см, ширина - 2 см и толщина - 1 см. На разрезе он имеет вид сообщающихся друг с другом пузырьков.

Снаружи семенной пузырек имеет адвентициальную оболочку, tunica adventitia.

Выделительный проток семенного пузырька соединяется с конечным отделом семявыносящего протока и образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, прободающий предстательную железу и открывающийся в предстательную часть мужского мочеиспускательного канала, сбоку от семенного холмика. Протяженность семявыбрасывающего протока составляет около 2 см, ширина просвета - от 1 мм в начальной части до 0,3 мм у места впадения в мочеиспускательный канал.

Сосуды и нервы семенного пузырька и семявыносящего протока. Семенной пузырек кровоснабжается из нисходящей - ветви артерии семявыносящего протока (ветвь пупочной артерии). Восходящая ветвь артерии семявыносящего протока приносит кровь к стенкам семявыносящего протока. Ампула семявыносящего протока получает кровь по ветвям средней прямокишечной артерии и нижней пузырной артерии (из внутренней подвздошной артерии).

Венозная кровь из семенных пузырьков по венам оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а затем во внутреннюю подвздошную вену. Лимфа от семенных пузырьков и семявыносящего протока оттекает во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Семенные пузырьки и семявыносящий проток получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию из сплетения семявыносящего протока (из нижнего подчревного сплетения).

5. Кровоснабжение предстательной железы

Предстательная железа, pro stata , - непарный мышечно - железистый органвыделяет секрет, входящий в состав спермы.

Предстательная железа расположена в передненижней части малого таза под мочевым пузырем, на мочеполовой диафрагме. Через предстательную железу проходят начальный отдел мочеиспускательного канала, правый и левый семявыбрасывающие протоки.

Мочеиспускательный канал входит в основание предстательной железы, при этом большая часть железы остается позади от него, и выходит из железы в области ее верхушки.

Поперечный размер предстательной железы достигает 4 см, продольный (верхне-нижний) равен 3 см, переднезадний (толщина) - около 2 см. Масса железы 20-25 г. Вещество предстательной железы имеет плотную консистенцию и серовато-красный цвет.

Кровоснабжение предстательной железы. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется многочисленными мелкими артериальными ветвями, отходящими от нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий (из системы внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от предстательной железы оттекает в венозное сплетение простаты, из него - в нижние мочепузырные вены, которые впадают в правую и левую внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды предстательной железы впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

6. Кровоснабжение яичника

Яичник, ovarium (греч. oophoron), - парный орган, женская половая железа, располагается в полости малого таза. В яичниках развиваются и созревают женские половые клетки (яйцеклетки), а также образуются поступающие в кровь и лимфу женские половые гормоны. Яичник имеет овоидную форму, несколько уплощен в переднезаднем направлении. Цвет яичника розоватый.

Поверхности яичника переходят в выпуклый свободный (задний) край, margo liber, спереди - в брыжеечный край, margo mesov aricus, прикрепляющийся к брыжейке яичника. На этом крае органа находится желобовидное углубление, получившее название ворот яичника, hilum ovarii, через которые в яичник входят артерия, нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.

Возле каждого яичника расположены рудиментарные образования - придаток яичника, околояичник (придаток придатка) и везикулярные привески, остатки канальцев первичной почки и ее протока.

Придаток яичника (надъяичник), epoophoron, находится между листками брыжейки маточной трубы (mesosalpinx) позади и латеральнее яичника и состоит из продольного протока придатка, ductus epoophorontis longitudinalis, и нескольких извитых впадающих в него канальцев - поперечных проточков, ductuli transversi, слепые концы которых обращены к воротам яичника.

Околояичник, paroo~phoron, - незначительных размеров образование, которое также залегает в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Около-яичник состоит из нескольких разобщенных слепых канальцев.

Яичник кровоснабжается ветвями яичниковой артерии (a. ovarica - от брюшной части аорты) и яичниковых ветвей (rr. ovaricae - из маточной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды яичника впадают в поясничные лимфатические узлы.

7. Кровоснабжение матки

Матка, uterus (греч. metra), - непарный полый мышечный орган, в котором развивается зародыш, вынашивается плод. Расположена матка в средней части полости малого таза, лежит позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в переднезаднем направлении. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки, fundus uteri, - верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб и переходящая в ее тело. Тело матки, corpus uteri, конусовидное, представлено средней (большей) частью органа. Книзу тело матки переходит в округленную часть - шейку матки, cervix uteri. Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью шейки, portiovaginalis cervicis, a верхняя часть шейки матки, лежащая выше влагалища, называется надвлагалищной частью шейки, portio supravaginalis cervicis. На влагалищной части видно отверстие матки, ostium uteri (маточный зев), ведущее из влагалища в канал шейки матки и продолжающееся в ее полость.

Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии - ветви внутренней подвздошной артерии. Каждая маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая ветви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которого берут начало маточные вены, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки.

8. Кровоснабжение влагалища

Влагалище, vagina (colpos), - непарный полый орган, имеющий форму трубки, расположенной в полости малого таза и простирающейся от матки до половой щели. Внизу влагалище проходит через мочеполовую диафрагму. Длина влагалища 8-10 см, толщина ее стенки - около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует тупой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Влагалище своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием влагалища.

Влагалищные артерии происходят из маточных артерий, а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Венозная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

Список литературы

1.Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1985.

2.Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека: Учебник для студентов биологических специальностей высших учебных заведений. - М.: Высшая школа, 2000.

3.Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: Учеб.:в 3 т. М.: Медицина, 1978-1981.

Прямая кишка — конечная часть пищеварительного тракта человека.

Анатомия и физиология прямой кишки отличается от таковых толстого кишечника. Прямая кишка имеет длину в среднем 13-15 см, диаметр кишки колеблется от 2,5 до 7,5 см. Прямая кишка условно делится на две части: ампула кишки и анальный канал (заднепроходной). Первая часть кишки находится в полости малого таза. Позади ампулы находится крестец и копчик. Промежностная часть кишки имеет вид щели, расположенной продольно, которая проходит через толщу промежности. У мужчин перед прямой кишкой находится предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь и ампула семявыносящих протоков. У женщин — влагалище и матка. В клинике удобно использовать условное деление прямой кишки на такие части:

  1. надампулярная или ректосигмовидная;
  2. верхнеампулярная;
  3. среднеампулярная;
  4. нижнеампулярная часть;
  5. промежностная часть.

Клиническая анатомия органа

Прямая кишка имеет изгибы: фронтальные (имеются не всегда, переменчивые), сагиттальные (постоянные). Один из сагиттальных изгибов (проксимальный) соответствует вогнутой форме крестца, имеющий название крестцового изгиба кишки. Второй сагиттальный изгиб имеет название промежностный, проецируется на уровне копчика, в толще промежности (см. фото). Прямая кишка с проксимальной стороны полностью покрыта брюшиной, т.е. находится интраперитонеально. Средняя часть кишки расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной с трех сторон. Конечная или дистальная часть кишки не покрыта брюшиной (находится экстраперитонеально).

Анатомия прямокишечных сфинктеров

На границе между сигмовидной кишкой и прямой находится сфинктер сигморектальный или по автору О`Берна-Пирогова-Мютье. Основу сфинктера составляют гладкомышечные волокна, расположенные циркулярно, а вспомогательным элементом является складка слизистой оболочки, занимающая всю окружность кишки, расположенная циркулярно. На протяжении кишки расположены еще три мышечных жома.

  1. Третий сфинктер или проксимальный (по автору Нелатона), имеет примерно такое же строение как и первый сфинктер: в основе лежат циркулярные гладкомышечные волокна, а дополнительным элементом является циркулярная складка слизистой, занимающая всю окружность кишки.
  2. Внутренний сфинктер прямой кишки, или непроизвольный. Находится в области промежностного изгиба кишки, заканчивается на границе, где соединяется поверхностный слой наружного сфинктера заднего прохода с подкожным его слоем. Основа сфинктера состоит из утолщенных гладкомышечных пучков, которые идут в трех направлениях (циркулярно, продольно и поперечно). Длина сфинктера от 1,5 до 3,5 см. Продольные волокна мышечного слоя вплетаются в дистальный отдел сфинктера и в наружный сфинктер заднего прохода, соединяясь с кожей последнего. Толщина этого сфинктера больше у мужчин, постепенно она увеличивается с возрастом или при некоторых заболеваниях (сопровождающихся запорами).
  3. Произвольный наружный сфинктер. Основу сфинктера составляет поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Непосредственно сфинктер расположен в области тазового дна. Длина его колеблется от 2,5 до 5 см. Мышечная часть сфинктера представлена тремя слоями волокон: подкожная часть кольцевых мышечных волокон, скопление поверхностных мышечных волокон (объединяются и прикрепляются к костям копчика сзади), слой глубоких мышечных волокон связан с волокнами лобково-прямокишечной мышцы. Наружный произвольный сфинктер имеет вспомогательные структуры: кавернозная ткань, артериоло-венулярные образования, соединительнотканная прослойка.

Все прямокишечные сфинктеры обеспечивают физиологический процесс акта дефекации.

Строение стенок

Стенки прямой кишки состоят из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого (см. фото). Верхняя часть кишки покрыта серозной оболочкой впереди и с боков. В самом верхнем отделе кишки сероза покрывает заднюю часть кишки, переходит в брыжейку mesorectum. Слизистая оболочка прямой кишки человека формирует множественные продольные складки, которые легко расправляются. От 8 до 10 продольных слизистых складок анального канала являются постоянными. Они имеют форму столбиков, а между ними расположены углубления, называемые анальными пазухами и заканчивающиеся полулунными заслонками. Заслонки, в свою очередь,образуют немного выступающую зигзагообразную линию (ее называют аноректальной, зубчатой или гребешковой), которая является условной границей между плоским эпителием прямокишечного анального канала и железистым эпителием ампулярной части кишки. Между заднепроходным отверстием и анальными пазухами находится кольцевидная зона, называемая геморроидальной. Подслизистая основа обеспечивает легкое перемещение и растяжение слизистой оболочки, благодаря своей рыхлой соединительнотканной структуре. Мышечный слой сформирован двумя видами мышечных волокон: наружный слой имеет продольное направление, внутренний-циркулярное. Циркулярные волокна утолщаются до 6 мм в верхней половине промежностной части кишки, тем самым образуя внутренний сфинктер. В наружный жом частично вплетаются мышечные волокна продольного направления. Они же соединяются с мышцей, поднимающей задний проход. Наружный сфинктер, высотой до 2 см и толщиной до 8 мм, имеет в своем составе произвольную мускулатуру, охватывает промежностный отдел, им также заканчивается кишка. Слизистый слой стенки прямой кишки покрыт эпителием: анальные столбы выстланы плоским неороговевающим эпителием, пазухи — многослойным эпителием. Эпителий содержит кишечные крипты, распространяющиеся только до кишечных столбов. Ворсинок в прямой кишке нет. Небольшое количество лимфатических фолликулов находится в подслизистой основе. Ниже пазух кишки находится граница между кожей и слизистой заднего прохода, которую именуют заднепроходно-кожной линией. Кожа заднего прохода имеет плоский неороговевающий многослойный пигментированный эпителий, в ней выражены сосочки, в толще находятся анальные железы.

Кровоснабжение

Артериальная кровь подходит к прямой кишке по непарной верхней прямокишечной и прямокишечным артериям (средним и нижним). Верхняя прямокишечная артерия является последней и самой крупной веточкой нижней брыжеечной артерии. Верхняя прямокишечная артерия обеспечивает основное кровоснабжение прямой кишки до ее анального отдела. От ветвей внутренней подвздошной артерии отходят средние прямокишечные артерии. Иногда они отсутствуют или развиты не одинаково. От внутренних срамных артерий отходят ветви нижних прямокишечных артерий. Они обеспечивают питание наружного сфинктера и кожи анальной области. В слоях стенки прямой кишки располагаются венозные сплетения, носящие названия: подфасциальное, подкожное и подслизистое. Подслизистое, или внутреннее, сплетение связано с остальными и расположено в виде кольца в подслизистой оболочке. Оно состоит из расширенных венозных стволов и полостей. Венозная кровь оттекает по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, по средним и нижним прямокишечным венам в систему нижней полой вены. Между этими сосудами есть большая сеть анастомозов. В верхней прямокишечной вене отсутствуют клапаны, поэтому вены в дистальном отрезке прямой кишки часто расширяются и развиваются симптомы венозного застоя.

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды и узлы играют большую роль в распространении инфекций и опухолевых метастазов. В толще слизистой оболочки прямой кишки лежит сеть лимфатических капилляров, состоящей из одного слоя. В подслизистом слое есть сплетения лимфатических сосудов трех порядков. В циркулярном и продольном слоях прямой кишки залегают сети лимфатических капилляров. Серозная оболочка также богата лимфатическими образованиями: имеет поверхностную мелкопетлистую и глубокую широкопетлистую сети из лимфатических капилляров и сосудов. Лимфатические сосуды органа делятся на три типа: экстрамуральные верхние, средние и нижние. От стенок прямой кишки лимфу собирают верхние лимфатические сосуды, они идут параллельно веткам верхней прямокишечной артерии и впадают в лимфатические узлы Героты. Лимфа от боковых стенок органа собирается в средние лимфатические сосуды прямой кишки. Они направляются под фасцией мышцы, поднимающей задний проход. От них лимфа поступает в лимфоузлы, находящиеся на стенках таза. От нижних прямокишечных лимфатических сосудов лимфа идет к паховым лимфоузлам. Сосуды начинаются от кожи заднего прохода. С ними связаны лимфатические сосуды от ампулы кишки и от слизистой оболочки анального канала.

Иннервация

Разные отделы кишки имеют отдельные ветви иннервации. Ректосигмовидная и ампулярная части прямой кишки иннервируются в основном за счет парасимпатической и симпатической нервной системы. Промежностный отдел кишки — за счет ветвей спинномозговых нервов. Этим можно объяснить невысокую болевую чувствительность ампулярного отдела прямой кишки и низкий болевой порог анального канала. Симпатические волокна обеспечивают иннервацию внутреннего сфинктера, ветви срамных нервов – наружного сфинктера. От 3 и 4 крестцовых нервов отходят ветви, обеспечивающие иннервацию мышцы, поднимающей задний проход.

Функции

Основная функция этого отдела кишечника заключается в эвакуации каловых масс. Эта функция в большей мере контролируется сознанием и волей человека. Новыми исследованиями было установлено, что между прямой кишкой и внутренними органами и системами организма существует нейрорефлекторная связь, осуществляемая посредством коры головного мозга и нижних этажей нервной системы. Из желудка пища начинает эвакуироваться уже спустя несколько минут после еды. В среднем, от содержимого желудок освобождается через 2 часа. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 литров жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 литров жидкой части химуса. В виде каловых масс из организма эвакуируется до 250-300 грамм. Слизистая прямой кишки человека обеспечивает всасывание таких веществ: хлорид натрия, вода, глюкоза, декстроза, спирт, многих лекарственных средств. Около 40% от общей массы фекалий составляют непереваренные остатки пищи, микроорганизмы, продукты жизнедеятельности пищеварительного тракта. Ампулярная часть кишки выполняет функцию резервуара. В ней каловые массы и газы скапливаются, растягивают ее, раздражают интероцептивный аппарат кишки. Импульс от высших отделов центральной нервной системы достигает поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, гладкой мускулатуры кишки и исчерченных волокон брюшного пресса. Прямая кишка сокращается, происходит поднятие заднего прохода, сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы тазового дна, расслабление сфинктеров. Это физиологические механизмы, обеспечивающие акт дефекации.

Измерение температуры в прямой кишке

Прямая кишка является замкнутой полостью, поэтому температура в ней относительно постоянная устойчивая. Поэтому результаты термометрии в прямой кишке являются наиболее достоверными. Температура прямой кишки почти равна температуре органов человека. Такой способ термометрии применяют у определенной категории пациентов:

  1. больные с выраженным истощением и слабостью;
  2. дети в возрасте до 4-5 лет;
  3. пациенты с термоневрозами.

Противопоказаниями служат болезни прямой кишки (геморрой, проктит), задержка стула, когда ампулярная часть кишки заполнена фекалиями, диарея. Прежде чем начать измерение температуры, нужно смазать конец термометра вазелиновым маслом. Взрослый пациент может лежать на боку, детей удобней уложить на живот. Градусник вводят не более чем на 2-3 см. взрослый пациент сам может это сделать. Во время измерения пациент продолжает лежать, градусник удерживается пальцами кисти, которая лежит на ягодицах. Исключается резкое введение термометра, его жесткая фиксация или движение пациента во время измерения. Время измерения составит 1-2 минуты, если вы используете ртутный термометр.

Нормальная температура в прямой кишке 37.3 — 37.7 градусов.

После измерения термометр поместить в дезинфицирующий раствор, хранить в отдельном месте. О заболеваниях прямой кишки могут свидетельствовать следующие симптомы.

  • Запоры. Чтобы определить причину запоров, следует получить консультацию у специалиста и пройти необходимые исследования. Запоры могут быть признаком серьезных заболеваний: кишечной непроходимости, опухолевых заболеваний, дивертикулеза кишечника.
  • Симптомы, свидетельствующие о наличии хронической анальной трещины: кровянистые выделения алой кровью после акта дефекации, болевые ощущения перед и после дефекации. Это заболевание врач- проктолог обнаружит при обычном визуальном осмотре.
  • Резкая интенсивная боль в области прямой кишки, нарушение общего самочувствия и повышение температуры с признаками интоксикации являются показаниями для вызова специалистов скорой помощи. Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о воспалительном процессе подкожной жировой клетчатки — парапроктите.
  • Поводом для обращения к специалисту служат неспецифические симптомы, характерные для многих заболеваний прямой кишки (рак, полипы, геморрой): резкая потеря в весе, в каловых массах есть примесь крови, слизи, больного беспокоят сильные боли до и после акта дефекации.

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестц ового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 с м. Она име ет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево. У проксимальн о й границы прямой кишки поперечные полулунные складки слизистой оболочки сигмовидной кишки в прямой кишке уступают место более гладкой эпителиальной выстилке. Тонкая розовая слизистая оболочка покрывает крестцовый и промежностный изгибы кишки и доходит до верхней части заднепроходного канала.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из 2 слоев: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного. Продольный мышечный слой охватывает прямую кишку со всех сторон и расположен более или менее равномерно на всем ее протяжении. Внутренний циркулярный слой расположен по окружности прямой кишки в виде разновеликих колец и спиралей, которые, последовательно сокращаясь, медленно перемещают содержимое прямой кишки к анальному отверстию. Мышечные пучки циркулярного слоя местами значительно утолщаются, исполняя роль сфинктеров.
Циркулярный слой мышечной оболочки прямой кишки играет роль регуляторов тонуса кишечной стенки, а продольный слой обеспечивает распространение перистальтических и пропульсивных сокращений. Особенность строения стенки прямой кишки, обеспечивают ее эластичность стенок прямой кишки, поэтому может растягиваться, увеличиваться в объеме и служить временным резервуаром для кишечного содержимого. Слизистая оболочка прямой кишки дает возможность растяжению ее стенок при заполнении содержимым с последующим образованием многочисленных поперечных и продольных складок после ее опорожнения.
Поперечные складки, спиралевидно переходят одна в другую. Во время дефекации (опорожнения) указанные складки придают движению каловых масс поступательно- вращательный характер и выполняют функцию своеобразного тормоза, который препятствует быстрому продвижению кала к заднему проходу.

АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ



Через заднепроходной треугольник проходит прямая кишка, которая заканчивается задним проходом - (анальный канна). Задний проход представляет собой щелевидное отверстие, которое переходит в заднепроходной канал - (анальный канал).
В зависимости от протяженности выделяют два названия анального канала: длинный (около 4-4,5 см) «хирургический» и короткий анатомический анальный канал. Анатомический анальный канал (более короткий), около 2 см, имеет протяжение от анальных заслонок до края анального отверстия. Длинный «хирургический» (около 4-4,5 см) анальный канал, верхней границей, которого является «гребешковая линия или уровень мышц, поднимающих задний проход. Это соответствует дистальному концу расширенной, или ампулярной, части прямой кишки. В спокойном состоянии анальный канал имеет вид сагиттальной щели, боковые стенки которого соприкасаются при смыкании. При прохождении кала анальный канал приобретает округлые контуры, с изменением его от 3 до 6 см. Просвет анальной части представляет собой переднезаднюю щель, боковые стенки которой находятся в тесном контакте. В верхней части заднепроходного канала на слизистой оболочке имеется еще один ряд продольных складок, известных под названием «анальных столбов» (столбы Морганьи). Между которыми находятся заднепроходные (анальные, Морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками(заслонки Болла). Морганьевые крипты являются устьем анальных желез. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий анальный канал. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. Воспалительный процесс в анальной железе, может быть причиной развития острого парапроктита. Выстилка анального канала от аноректальной линии до заднепроходного отверстия представлены плоским неороговевающим эпителием без придатков кожи. Выстилку анального канала называют анодермой.

Мускулатура.



В промежностном изгибе прямой кишки толщина циркулярной мышцы увеличивается, образуя внутренний сфинктер, тянущийся в дистальном направлении около-30 мм и представляющий самый внутренний слой мышечной стенки заднепроходного канала на протяжении проксимальных 30 мм его общей длины. Толщина мышц внутреннего сфинктера составляет по окружности от 3 до 5 мм. Кнаружи от волокон внутреннего сфинктера расположены волокна продольной мышцы. У аноректальной границы продольная мышца сливается с направленными вниз волокнами лобково-копчиковой мышцы, образуя объединенный продольный мышечный слой, который расщепляется для того, чтобы пропустить обе стороны наружного сфинктера.
Волокна мышц, вплетающихся на уровне анальных заслонок называются, связкой Паркса, которая поддерживает слизистую. Нарушение связок Паркса вызывает постоянный сдвиг анальной слизистой оболочки вниз, при котором она теряет нормальную топографическую связь со сфинктерами.

Поперечнополосатая мускулатура . Дистальнее гладких мышц располагаются волокна наружного сфинктера.
Выделяют: глубокую порцию наружного сфинктера в виде кольца охватывает центрально расположенный внутренний сфинктера нижние волокна прикрепляются к копчику, спереди к луковице пещеристых тел у мужчин и констрикторам влагалища у женщин.
Поверхностная порция: начинается от задней поверхности копчика и копчиково-анальной связки, вокруг заднего прохода делится на две части, охватывая его с обеих сторонни прикрепляется к сухожильному центу промежности.
Подкожную часть сфинктера принято рассматривать как многопучковое кольцо мышц, без выраженных вентральных и дорсальных связок. Поверхностная часть это эллиптическая мышца, прикрепленная сзади к копчику, отчасти образует наиболее поверхностный слой постанальной пластины.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Кровоснабжение прямой кишки и анальных сфинктеров обеспечивается пятью артериями: непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий.
Верхняя ректальная артерия (A.rectalis sup) является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии. На уровне S III верхняя прямокишечная артерия делится дихотомически на правую и левую ветви, проходящие по обеим сторонам дистальной части прямой кишки. Каждый сосуд разделяется на ряд мелких артерий, проходящих ниже уровня аноректального кольца приблизительно до уровня заслонок Морганьи. В среднем пять ветвей верхней ректальной артерии достигают этого уровня . Meintjes (2000) при помощи цветного дуплексного сканирования установил, что есть шесть постоянных ветвей верхней ректальной артерии в 1, 3, 5, 7, 9, и 11 часов(в положении на спине).
Средняя ректальная артерия (A.rectalis med) непостоянна, обнаруживается в у 70% случаев либо с одной или обеих сторон, встречается в подслизистом слое анального канала.
Нижние ректальные артерии (A.rectalis inf.) являются ветвями внутренней «срамной» артерии, посылает свои ветви через наружный сфинктер заднего прохода до дистальной части канала. Затем, ветви проходят проксимально в подслизистый слой.
По мнению большинства исследователей существует наличие анастомозов между артериями, питающими прямую кишку и задний проход.
Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Thomson (1975) показал очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими заднепроходный канал. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе воротной вены. Средняя и нижняя прямокишечная вены впадает в системе нижней полой: Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Анатомия геморроидальных узлов .


Геморроидальное сплетение - является врожденным венозным сплетением, заложенным в процессе эмбриогенеза и рас
положенным в верхней части заднего прохода. Геморроидальные сплетения можно видеть при аноскопии как подслизистые подушки. Впервые описание каверно зной сосудистой ткани дал F.C. Stelzner (1962). Он обнаружил наличие кавернозной сосудистой ткани, расположенной в переходном отделе прямой кишки сразу перед аноректальной линией, является источником формирования внутренних геморроидальных узлов.
Особенностью строения кавернозных вен является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капиляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен.

Thomson (1975) показал, что сосудистая ткань, которую он назвал «сосудистыми подушками» (vascular cushions), сконцентрирована на уровне 3-4, 7 и 11 часов (по условному циферблату) в канале вровень или выше анальных заслонок. Эти подушки находятся в подслизистом и включают расширенные кровеносные сосуды (в основном, вены), гладкие мышцы и соединительную ткань.
Примерно к 10 годам жизни кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы. Кавернозная ткань прямой кишки у детей развита слабо. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18-40 лет.

W. Thomson (1975) показал, что гладкая мышца подслизистого слоя отходит частично от самого внутреннего сфинктера и частично от волокон длинной порции этой мышцы, связывающей фасциальные перегородки внутреннего сфинктера. Мышца Трейца формирует сеть соединительной ткани вокруг венозных геморроидальных сплетений и фиксирует заднепроходный канал во. время дефекации. Она также укрепляет перианальную кожу вследствие проникновения волокон сквозь дистальный участок внутреннего сфинктера. Эластичные кавернозные тельца, окружённые соединительнотканными структурами и мышцей Трейца, дают возможность геморроидальным узлам изменяться в размерах и участвовать в удерживающей функции анальных сфинктеров.

Прямая кишка – «прямой» орган у низших млекопитающих – отсюда и ее латинское название. Однако у людей она изгибается, прилегая к крестцовой впадине, начиная с мыса крестца и заканчиваясь ниже копчика. Взаимоотношение прямой кишки с анальным каналом имеет первостепенную важность, так как работа сфинктерного аппарата, контролирующего эвакуацию кала, обеспечивается нервами, находящимися в опасной зоне, которые могут быть повреждены при хирургических вмешательствах в глубине таза. Прямая кишка расположена глубоко в тазу, находится в тесном контакте со многими жизненно важными органами и поэтому операции на ней чрезвычайно сложны. Особенно большие сложности возникают при необходимости восстановить кишечную непрерывность, так как операция происходит в ограниченном пространстве.

Прямая кишка распространяется от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия и имеет протяженность 12–16 см. Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней – надампулярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также анальным каналом.

Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4‑го крестцового позвонка (и частично 5‑го), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.

Слизистая оболочка прямой кишки имеет продольные складки, которые часто называют морганиевыми столбиками. Между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных ее отделах. Одна из них соответствует положению n. sphincter tertius и находится на границе между ампулярной и надампулярной частями кишки. Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две – на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка – valvula Houstoni. При наполнении кишки эти складки могут расправляться и увеличивать ее объем.

На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius). Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно‑полосатых мышечных волокон (рис. 193).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной – a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными – a. rectales media (ветвь a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna) (рис. 194).

Вены прямой кишки (рис. 195) относятся к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение, которое располагается в разных слоях кишечной стенки. Различают наружное и внутреннее геморроидальные сплетения. Наружное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены подслизистого сплетения имеют особое – кавернозное строение. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. На участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием – zona hemmoroidalis (венозное кольцо) – подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные (рис. 195).

Рис. 193. Анатомия прямой кишки. 1 – средняя поперечная складка (valvula Houstoni); 2 – верхняя поперечная складка (valvula Houstoni); 3 – мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 4 – нижняя поперечная складка (valvula Houstoni); 5 – заднепроходные (анальные) столбы (Morgani); 6 –зубчатая линия; 7 – внутреннее геморроидальное сплетение; 8 – анальная железа; 9 – внутренний анальный сфинктер; 10 – наружное геморроидальное сплетение; 11 – анальные крипты; 12 – наружный анальный сфинктер

Рис. 194. Кровоснабжение прямой кишки. 1 – нижняя брыжеечная артерия; 2 – сигмовидные артерии; 3 – брыжейка сигмовидной кишки; 4 – верхняя прямокишечная артерия; 5 – верхняя прямокишечная артерия (разветвление); 6 – внутренняя половая артерия; 7 – нижняя прямокишечная артерия; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 – запирательная артерия; 10 – срединная крестцовая артерия; 11 – верхняя пузырная артерия; 12 – нижняя пузырная артерия; 13 – средняя прямокишечная артерия; 14 – верхняя прямокишечная артерия

Рис. 195. Вены прямой кишки. 1 – нижняя полая вена; 2 – общие подвздошные вены; 3 – срединная крестцовая вена; 4 – нижняя брыжеечная вена; 5 – сигмовидные вены; 6 – верхняя прямокишечная вена; 7 – наружная подвздошная вена; 8 – внутренняя подвздошная вена; 9 – запирательная вена; 10 – пузырные (верхние) и маточные вены; 11 – средняя прямокишечная вена; 12 – внутренняя половая вена; 13 – портокавальные анастомозы; 14 – нижние пузырные вены; 15 – внутренняя половая вена; 16 – нижняя прямокишечная вена; 17 – венозное сплетение прямой кишки; 18 – наружное геморроидальное сплетение; 19 – внутреннее геморроидальное сплетение

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела – в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы.

Для успешного выполнения оперативных вмешательств в тазу знание детальной анатомии мезоректума и его содержимого у взрослых играет важнейшую роль.



Мезоректум (совокупность тканей, располагающихся между стенкой прямой кишки и ее висцеральной фасцией) не описывается как идентифицируемая структура в большинстве работ, посвященных анатомии человека, хотя упоминается многими эмбриологами.

Мезоректум происходит от дорзальной брыжейки – общей висцеральной брыжейки, окружающей прямую кишку, и покрывается слоем висцеральной фасции, обеспечивающей относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый Heald. Целью хирургического вмешательства является получение доступа, при этом оставаясь именно в этом фасциальном слое. Сзади этот слой проходит между висцеральной фасцией, окружающей мезоректум и париетальной пресакральной фасцией (рис. 196). Последний слой обычно упоминается как фасция Вальдейера. Снизу, на уровне S4, эти фасциальные слои (мезоректальный и Вальдейера) объединяются в ректосакральную связку, которая должна быть разделена при мобилизации прямой кишки.

Более точное представление о прямой кишке, мезоректуме, иннервации и васкуляризации их и окружающих структур появились недавно. Новые разработки в методах визуализации: эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ), несомненно, прольют свет на «нормальную» анатомию этих структур.

Рис. 196. Мезоректум. 1 – мезоректум; 2 – лимфатические узлы; 3 – висцеральная фасция; 4 – просвет прямой кишки. Т – опухоль прорастающая в мезоректум

Что такое Геморрой

Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением. По данным различных авторов, этим заболеванием страдают до 10–15 % взрослого населения. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 35–40 %. За врачебной помощью обращаются от 10 до 60 % пациентов с этим заболеванием. Многие больные в течение длительного времени занимаются самолечением и обращаются за помощью только при развитии различных осложнений, с которыми самостоятельно они справиться не могут.

В переводе с греческого слово «геморрой» означает кровотечение, и оно является основным симптомом данного заболевания. Геморрой – это одна из самых древних болезней человека. Еще за 2 тысячи лет до нашей эры, в Египте, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени даже пытались оперировать больных геморроем, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Симптомы этого заболевания упоминаются в работах Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами, с тем, что люди, употребляющие много крепких напитков и острой пищи, больше подвержены этому заболеванию.

Лишь в XVIII веке были обнаружены кавернозные образования в дистальной части прямой кишки. Механизмы же патогенеза геморроя были изучены гораздо позже, через сто лет, большой вклад в это внесли известные русские хирурги Н. В. Склифосовский, А. В. Старков, П. А. Бутковский и А. Н. Рыжих.

В 30‑х годах XX века для лечения геморроя Миллиганом и Морганом была предложена операция – геморроидэктомия. Различные ее модификации применяют и в настоящее время.

Этиология и патогенез

Геморроидальные узлы представляют собой не что иное, как увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки. Эти сплетения представляют собой артериовенозные анастомозы и располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах (в положении пациента на спине) соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии (рис. 197).

Рис. 197. Локализация геморроидальных узлов. 1 – на заднебоковой стенке (на 7 часах по циферблату); 2 – на переднебоковой (на 11 часах); 3 – на боковой стенке (на 3 часах); 4 – верхняя прямокишечная артерия

Кавернозные сплетения – не патология, а нормальные пещеристые сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе у эмбрионов и детей. У детей кавернозные образования прямой кишки развиты плохо, размеры их небольшие, пещеристые полости (синусы) нечеткие. С возрастом размеры синусов и отдельных кавернозных сплетений увеличиваются и это есть анатомический субстрат будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Геморроидальные сплетения являются важным анатомическим образованием, играющим решающую роль в так называемом «тонком» анальном держании стула. Благодаря их эластичной консистенции возникает задержка венозного оттока крови при напряжении m. sphinkter ani internus. Все это делает возможным удержание в ампуле прямой кишки твердых компонентов кала, воздуха и жидкости. Расслабление же сфинктера во время дефекации приводит к оттоку крови из геморроидальных сплетений и опорожнению ампулы прямой кишки. Необходимо отметить, что такой физиологический механизм осуществляется при формировании нормальных каловых масс. Слишком твердые каловые массы тормозят позывы на дефекацию, при этом геморроидальные сплетения переполняются кровью намного дольше. В последующем происходит их патологическое расширение и дальнейшая трансформация в геморрой. С другой стороны, и жидкий стул стимулирует слишком частое опорожнение прямой кишки, которое происходит, как правило, на фоне не до конца расслабленного сфинктера и все еще переполненных геморроидальных сплетений. Возникает их постоянная травматизация, что в конечном счете приводит к вторичным изменениям, т. е. к формированию геморроя. Важное значение в развитии геморроя имеет нарушенное соотношение между притоком и оттоком крови из кавернозных тел. Такие факторы как беременность и роды, ожирение, чрезмерное злоупотребление алкоголем и кофе, хроническая диарея, сидячий, малоподвижный образ жизни, натуживание при дефекации, курение, подъем тяжестей, длительный кашель приводят к повышению внутрибрюшного давления и застою крови в малом тазу. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и последующему их выпадению из анального канала.

Классификация

По этиологии:

1) врожденный (или наследственный);

2) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). По локализации (рис. 198):

1) наружный геморрой (подкожный);

2) внутренний геморрой (подслизистый);

3) комбинированный.

По клиническому течению:

1) острый;

2) хронический.

Выделяют 4 стадии хронического геморроя:

I стадия проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают.

II стадия – геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

III стадия – геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.

IV стадия – геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления.

Кроме того, выделяют три степени тяжести острого геморроя:

I степень – наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.

II степень – характерны выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании прямой кишки, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

Рис. 198. Локализация геморроя. 1 – внутренний; 2 – наружный

III степень – вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация при этом резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно‑багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина. При отсутствии лечения может наступить некроз узлов. Клиническая картина и данные объективного исследования

Жалобы. У больного появляются жалобы, как правило, при возникновении осложнений геморроя – тромбозе геморроидальных узлов или кровотечении из этих узлов. При этом пациентов беспокоят выпадение или выпячивание из ануса плотного, болезненного узла (при тромбозе), наличие в стуле алой крови (при кровотечении) – от мелких капель и прожилок до обильных кровотечений. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством дискомфорта, распирания или даже боли в области заднего прохода, анальным зудом – последний нередко предшествует эпизодам кровотечений. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной острой пищи, что обусловлено застоем крови в области малого таза.

При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланном анодермой. Она вместе с прилежащей кожей иннервируется соматическими сенсорными нервами, которые обладают ноцицепцией (физиологической способностью воспринимать и передавать боль), что и является причиной выраженной боли в области заднего прохода при обострении наружного геморроя и вмешательствах в этой зоне. При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, которая иннервируется вегетативными нервами и относительно нечувствительна к боли. Все это и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя.

При сборе анамнеза можно проследить определенную последовательность появления жалоб. Одним из первых симптомов является анальный зуд. Кровотечение, как правило, появляется позднее. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению.

Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и др.).

Объективное обследование больного начинают с осмотра анальной области. При этом можно увидеть увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах (рис. 199). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются в указанных местах, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. Внутренние узлы могут напоминать «тутовую ягоду» и легко кровоточат при контакте. При натуживании больного узлы могут выпячиваться наружу. При пальцевом исследовании можно определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. Поэтому при явном тромбозе геморроидальных узлов пальцевое исследование следует проводить с особой осторожностью или даже воздержаться от него. При длительно существующем геморрое может развиться даже снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки.

Обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющее оценить форму и стадию патологического процесса. Кроме того, необходимо обследовать вышерасположенные отделы прямой кишки и исключить другие заболевания, в частности опухолевый процесс.

Для этого следует выполнить ирригоскопию и/или фиброколоноскопию. Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспалительные заболевания или дивертикулез толстой кишки при которых бывает выделение крови из прямой кишки. При этом следует обратить особое внимание на наличие у пациента таких тревожных симптомов, как наличие чередования запоров и поносов, вздутия живота, периодических схваткообразных болей в животе, появление патологических примесей (слизи, крови) в кале, снижение массы тела, лихорадки, анемии и др. Кроме того, ректальное кровотечение может быть вызвано и аденоматозными полипами, язвами, трещинами заднего прохода.

Зуд в области заднего прохода может возникнуть и при гельминтозе, контактном дерматите, недостаточной гигиене аноректальной области. Боль при дефекации или при пальпации геморроидальных узлов может быть признаком не только тромбоза наружных геморроидальных узлов, но и трещины заднего прохода (может быть сопутствующим заболеванием у 20 % лиц, страдающих геморроем) или перианального (интерсфинктерного) абсцесса.

Кроме того, как уже указывалось, причиной варикозного расширения вен прямой кишки может быть портальная гипертензия.

Осложнения

1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой оболочки над геморроидальным узлом, при этом кровь изливается из эрозий или диффузно. Она бывает свежей и жидкой. Кровь появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение больные отмечают периодически, чаще оно наблюдается при запоре. При раке прямой кишки или при язвенном колите кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал. Повторные, даже небольшие, геморроидальные кровотечения, как уже отмечалось, могут привести к анемии.

2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, пальцевое исследование бывает болезненным.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при пальпации и дефекации. Острое состояние длится 3–5 дней, после чего узел подвергается соединительнотканному изменению. Затем при ректальном исследовании он прощупывается в виде плотного узелка.

4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой), или постоянно (выпадающий геморрой).

Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.

Диета. При геморрое необходимо питаться регулярно, в одно время, употреблять в пищу больше растительной клетчатки на фоне увеличенного потребления воды (1,5–2 литра в сутки). Следует ограничить продукты из белой рафинированной муки, цельного молока, при этом кисломолочные продукты можно и нужно употреблять ежедневно, особенно обогащенные бифидо– и лактобактериями. Усиливает моторику кишечника питье минеральных вод. Рекомендуются высоко– и среднеминерализованные воды, а также воды, содержащие ионы магния и сульфаты, такие как «Ессентуки», «Московская». Необходимо исключить спиртные напитки, а также острые, пряные, жареные, копченые блюда, поскольку употребление указанных продуктов ведет к увеличению кровотока в перианальной области и застою крови в области малого таза.

Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидального узла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного обострения геморроя. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого‑либо из симптомов. При кровотечении следует оценить величину кровопотери, его интенсивность и выраженность постгеморрагической анемии. Следует отметить, что профилактика обострения, прежде всего, заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров, которые встречаются более чем у 75 % пациентов, заболевших геморроем. Увеличенный прием клетчатки и жидкости приводит к размягчению каловых масс, профилактике запоров и снижению продолжительности и интенсивности натуживания во время дефекации. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки – 25–30 г в сутки. Получить ее можно, употребляя в пищу богатые клетчаткой продукты, такие как сухие завтраки, хлеб из муки грубого помола, неочищенный рис и макароны из непросеянной муки, фрукты, овощи и салаты (овощи и фрукты – хотя бы по три порции ежедневно), а также бобовые (чечевица, фасоль, горох и т. п.). При неэффективности диетотерапии следует прибегать к слабительным препаратам (например фибодел, регулан, нормакол, нормакол‑плюс, метил целлюлоза).

Показанием для консервативного лечения является начальная стадия хронического геморроя. Оно складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

Для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и суппозиториев. Для местной терапии применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Кроме того, эффективны новые обезболивающие препараты нефлюан и эмла, имеющие высокую концентрацию лидокаина и неомицина.

Комбинированные препараты, содержащие обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, показаны при тромбозе геморроидальных узлов, осложненном их воспалением. К этой группе препаратов относятся проктоседил и гепатотромбин Г, выпускаемые в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Фармакокинетика последнего препарата заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающий эффект. Для купирования воспаления, кроме местного лечения, применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).

Основой общего лечения является применение флеботропных лекарственных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. К этой группе относятся такие препараты, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также препараты нового поколения: детралекс, цикло‑3 форте, гинкор‑форте, эндотелон и др.

При неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и хирургические методы.

Существуют следующие основные типы малоинвазивных вмешательств при геморрое: инъекционная склеротерапия, инфракрасная коагуляция, лигирование латексными кольцами, криотерапия, диатермическая коагуляция, биполярная коагуляция.

На I стадии геморроя достаточно эффективно зарекомендовала себя склеротерапия. Склерозирующий препарат (этоксисклерол, тромбовар, фибровейн) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии. Как правило, достаточно 1 мл склерозирующего вещества, процедура повторяется 2–3 раза в течение двух недель. Для склерозирования по Blanchard (рис. 200) раствор склерозанта вводится непосредственно в область сосудистой ножки геморроидального узла в типичных местах (3, 7, 11 ч).

Рис. 200. Введение склерозанта в область сосудистой ножки геморроидального узла (по Blanchard)

Терапевтический эффект заключается не в нарушении кровоснабжения геморроидальных узлов, как предполагалось ранее, а в их фиксации выше зубчатой линии. Преимущество склеротерапии в достаточно низком уровне послеоперационных осложнений. Основной недостаток, ограничивающий применение этой малоинвазивной методики – высокий уровень рецидивов – до 70 % через три года после терапии. Эффективным методом, особенно показанным при кровоточащем геморрое в I стадии, является инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов. Лечебный эффект при этом основан на стимуляции некроза слизистой оболочки путем термокоагуляции.

Методика лигирования увеличенных геморроидальных узлов (оптимально ее проведение при II стадии заболевания) с помощью резинового кольца, приводящая к их некрозу и отторжению, была предложена в 1958 г. Р. С. Blaisdell, а впоследствии просто усовершенствована и упрощена J. Barron (1963). В настоящее время данный метод лечения геморроя эффективно применяется многими проктологами (рис. 201).

Оперативное лечение проводится у больных с III и IV стадией заболевания.

Рис. 201. Лигирование внутренних геморроидальных узлов. А – захват геморроидального узла зажимом; Б – сброс латексного кольца на шейку узла; В – ножка узла лигирована. 1 – внутренний геморроидальный узел; 2 – лигатор; 3 – латексное кольцо; 4 – зажим

Наиболее распространенным методом в настоящее время является операция геморроидэктомия по Миллигану – Моргану, которая дает хорошие результаты. Суть операции заключается в иссечении геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечении узла. Как правило, иссекают три наружных и соответствующие им три внутренних узла на 3, 7, 11 часах, с обязательным оставлением перемычек слизистой оболочки между ними во избежание сужения анального канала. Применяют три модификации операции:

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами (рис. 202);

Открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит) (рис. 203);

Под слизистая геморроидэктомия (из под слизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой. Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго является альтернативой классическому хирургическому вмешательству по иссечению геморроидальных узлов (рис. 204). В 1993 г. итальянец Антонио Лонго разработал принципиально новый подход к оперативному вмешательству при геморрое. Суть операции заключается в проведении циркулярной резекции и ушивании выпадания слизистой с геморроидальными узлами. Во время операции по Лонго удаляют только часть слизистой оболочки прямой кишки, которая находится выше зубчатой линии.

Рис. 202. Закрытая геморроидэктомия. А – иссечение геморроидального узла;

Б – рана анального канала после удаления узла;

В – ушивание раны анального канала непрерывным швом

Рис. 203. Открытая геморроидэктомия. Рана анального канала остается открытой

Дефект слизистой оболочки сшивают с помощью циркулярного сшивающего аппарата по типу «конец в конец». В результате геморроидальные узлы не удаляются, а подтягиваются вверх и резко уменьшаются в объеме за счет уменьшения притока крови в кавернозные тельца. Вследствие иссечения циркулярной полоски слизистой создаются такие условия, при которых кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному запустеванию и зоблитерации.

Рис. 204. Операция Лонго. А – наложение циркулярного кисетного шва на слизистую оболочку прямой кишки выше геморроидального узла; Б – затягивание кисетного шва между головкой и основанием сшивающего аппарата; В – внешний вид анального канала после прошивания слизистой, геморроидальных сосудов и подтягивания геморроидальных узлов

Прогноз при геморрое, как правило, благоприятный. Применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь хороших результатов у 85–90 % больных.

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямо‑кишечной клетчатки. При этом инфекция проникает в ткани около‑прямокишечной области из просвета прямой кишки, в частности из анальных крипт и анальных желез.

Парапроктит по частоте занимает 4‑е место после геморроя, анальных трещин и колитов (до 40 % всех заболеваний прямой кишки). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение колеблется от 1,5:1 до 4,7:1.

Этиология и патогенез

Как уже отмечалось, острый парапроктит возникает в результате попадания инфекции в параректальную клетчатку. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, стафилококк, грамотри‑цательные и грамположительные палочки. Чаще всего выявляется полимикробная флора. Воспаление, вызванное анаэробами, сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной специфического парапроктита.

Пути попадания инфекции разнообразны. Микробы проникают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития посттравматического парапроктита. Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита.

Классификация

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса – на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затеков – на подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно‑прямокишечный (ишиоректальный), тазово‑прямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (один из видов тазово‑прямокишечного) (рис. 205).

Можно выделить 4 степени сложности острого парапроктита.

К парапроктитам I степени сложности относятся подкожные, подслизистые, ишиоректальные формы, имеющие интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки, межмышечный (интерсфинктерный) парапроктит.

Ко II степени сложности – ишио‑, ретроректальные формы парапроктита с транссфинктерным сообщением через поверхностную порцию анального жома (менее 1/2 порции, т. е. менее 1,5 см).

К парапроктитам III степени сложности отнесены формы как и при II степени, но с затеками, пельвиоректальные парапроктиты с захватом 1/2 порции анального жома (более 1,5 см толщины), рецидивные формы.

К парапроктитам IV степени сложности относятся все формы (ишио‑, ретро‑, пельвиоректальные) с экстрасфинктерным ходом, с множественными затеками, анаэробный парапроктит.

Рис. 205. Варианты локализации гнойников: 1 – подкожный; 2 – межмышечный;

3 – ишиоректальный; 4 – пельвиоректальный.

Выделяют подкожный, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит (подробнее об этом написано далее). Клиническая картина и данные объективного исследования

Начало заболевания, как правило, острое. При этом появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке имеются болезненный инфильтрат в области заднего прохода и гиперемия кожи, сопровождаемые повышением температуры тела. Боли нарастающие, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации. При пальпации, кроме болезненности, отмечается размягчение и флюктуация в центре инфильтрата.

Клиника ишиоректального абсцесса начинается с общих симптомов: плохого самочувствия, познабливания. Затем появляются тупые боли в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Местные изменения – асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи – присоединяются в поздней стадии (на 5‑6‑й день).

Пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу, протекает наиболее тяжело. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, оз

Непарная верхняя геморроидальная артерия – является конечной вет­вью также непарной нижней мезентериальной артерии. Ветви ее идут по задней поверхности прямой кишки и разветвляются по ее стенкам. Ветви ее участвуют в снабжении кровью – справа на 7, 11 часов, слева – одним стволиком на 3 часа дистальной части сигмы.

Парная средняя геморроидальная артерия является ветвью подчрев-ной артерии или внутренней срамной артерии. Ветви ее разветвляются в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя /парная/ геморроидальная артерия отходит от срамной арте­рии з седалищно-прямокишечной ямке и снабжает кровью анальный канал кишки.

Вены. Одноименные вены идут параллельно соответствующим артериям. Все вместе они образуют венозное сплетение прямой кишки. Следует различать два сплетения. Наружное – образует венозную сеть в окружающей клетчатке и в мышечном слое, и внутреннее – оно располагается в подслизистом слое. Из венозной сети прямой кишки образуются венозные стволы. Верхняя прямокишечная вена идет с верхней геморроидальной артерией, впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь через воротную вену в печень. Средние и нижние прямокишечные вены, как и вены других внутренностей малого таза изливают кровь через подчревные вены в подвздошные и в нижнюю полую вену. Thomson /1975/ показал, что сосудистая ткань сконцентрирована на 4, 7, 11 часов. Эти сосудистые подушки находятся в подслизистой и поддерживаются соединительной тканью и гладкой мышцей (Трейца), после разрыва которой сосудистая ткань пролабирует, возникает геморрой.

Иннервация. Кожа области заднего прохода и произвольные мышцы прямой кишки иннервируются корешками 3-4-5 крестцовых нервов.

Физиология прямой кишки. Деятельность толстого кишечника тесно связана с функционированием всего организма.

Как известно, у человека за сутки из тонких кишок в толстые перехо­дит около 4000 г пищевой кашицы (химуса). Из 4 л химуса в толстых киш­ках остается 150-200 сформированного кала. Он состоит из остатков не переваренной пищи, из продуктов жизнедеятельности кишки и из живых и мертвых бактерий. Количество бактерий занимает значительную часть ка­ла – до 50% и более.

Важнейшими функциями прямой кишки и анального канала являются:

1) резервуарная – накапливание и держание каловых масс;

2) эвакуаторная, т.е. акт дефекации;

3) всасывательная.

А.М.Аминев большое значение придает типу дефекации. Он вы­деляет два основных типа дефекации: одномоментный и двух- или многомоментный тип. При первом типе дефекация совершается одномоментно, быстро. При втором – после нескольких напряжений брюшного пресса вы­брасывается все содержимое, скопившееся в прямой кишке. Но не ощуща­ется полного опорожнения кишечника. У человека остается чувство не­удовлетворенности, незаконченности. Через несколько минут появляется повторный, настоятельный позыв на дефекацию. Выбрасывается вторая порция содержимого кишечника. Объясняется это особенностями нервной системы, а также формой кишки. При ампулярной кишке весь кал скап­ливается в ампуле и выбрасывается одномоментно. При цилиндрической форме прямой кишки чаще наступает двухмоментная дефекация. Послед­няя, как считает Аминев, способствует возникновению некоторых заболе­ваний прямой кишки. Двух- и многомоментные акты дефекации, которые длятся иногда до 15-30 и более минут способствуют, по его мнению, рас­ширению венозной сети прямой кишки, ведут к растяжению подвешиваю­щего аппарата, способствуя возникновению геморроя, выпадению прямой кишки и т.д.