Перелом плечевой кости, сколько срастается. Перелом плечевой кости со смещением: лечение и реабилитация у взрослых и детей

Переломы плечевой кости составляют от 5-ти до 20-ти % от всего числа переломов. Могут встречаться как в виде изолированных повреждений, так и наряду с другими повреждениями костей и мягких тканей.

Причины переломов характеризуются: падением на вытянутую руку, ударами в область плеча, падением на согнутый локтевой сустав или на отведенную руку и прочими факторами.

Разнообразие переломов плечевой кости зависит от локализации, поэтому могут иметь место:

• открытый и закрытый переломы;
• переломы со смещением и без смещения.

В случае, если происходит надбугорковой перелом плечевого сустава, место увеличивается в объеме и сопровождается отеком и кровоизлиянием. Нарушается функция сустава, а выполнять активные движения становится невозможным из-за интенсивных болей. При обследовании ощущается болезненность.

Причины

Наиболее частым причинами травмы плеча являются:

• Падение на руку с высоты собственного роста;
• Прямое воздействие силы на плечевую кость (например, удар тяжелым предметом по плечу).

По статистическим данным, при падении на руку чаще всего встречается перелом в области хирургической шейки плечевой кости, а также трещина или перелом большого бугра головки плечевой кости.

Осколками поврежденной плечевой кости могут травмироваться рядом расположенные мышцы, крупные сосуды и нервы руки.

Обычно этому повреждению подвержены люди, которые занимаются деятельностью опасной для жизни и здоровья, или просто ведущие слишком активный образ жизни. Также перелом плечевого сустава встречается у спортсменов. Получить такую травму можно при следующих обстоятельствах:

• падение на локоть, плечо или выпрямленную руку;
• при сильном ударе в плечо;
• по причине вывиха плечевого сустава;
• в аварии;
• на производстве.

Перелом плечевого сустава очень часто встречается у строителей, так как они постоянно подвергают нагрузкам свой организм, и в течение рабочего времени очень активно двигаются.

Классификация

Отдельно следует сказать о переломе хирургической шейки, чрезмыщелковом и оскольчатом переломе. Каждый из них обладает определенными характеристиками. В лечении их нужно придерживаться определенной тактики.

Хирургический перелом плечевой кости

Все переломы делятся на 2 группы:

• Открытые, при которых костные отломки прорывают мягкие ткани и выходят во внешнюю среду;
• Закрытые.

Среди таких травм выделяют одиночные и множественные, открытые и закрытые. В зависимости от места расположения повреждения бывают переломы головки, анатомической или хирургической шейки, чрезмыщелковый или тела кости.

По виду повреждения они бывают неосложненными, оскольчатыми или со смещением. Самыми сложными являются переломы со смещением или вколоченные, когда часть одного участка кости входит внутрь другого участка.

Такие травмы классифицируются как:

• открытые;
• закрытые;
• одиночные;
• множественные.

Исходя из расположения поврежденного участка, определяют такие переломы:

• головки плечевой кости;
• перелом мыщелка плечевой кости;
• анатомической шейки;
• хирургической шейки;
• тела кости.

Все эти повреждения могут быть как без осложнений, так и со смещением или осколками. Самыми сложными считаются перелом плечевой кости со смещением и оскольчатый перелом, при этом одна часть кости заходит за вторую, или внутрь второй части.

Во всей плечевой кости существует несколько отделов:

1. Головка и хирургическая шейка плечевой кости являются верхними частями плеча, и они одни из самых важных при движении рукой.Именно эти области чаще всего страдают при переломе плеча. Падение с отведенной рукой может вызвать перелом шейки.
2. Диафиз или как его еще по-другому называют «тело» плеча. Если травмируется именно эта часть, то вероятнее всего плечо в момент падения было скручено.
3. Перелом бугорка. Причинами этой травмы может послужить падение на локтевую часть руки, удар или травма верхней части плеча. Бугорок ломается чаще всего из-за непривычного состояния плеча, вследствие резкого сокращения группы мышц плеча. Таким травмам может предшествовать вывих плеча.
4. Чрезмыщелковый перелом. Такой перелом в плечевом суставе может сопровождаться повреждением артерии, которая в свою очередь может вызвать гангрену. Определяется путем прощупывания пульса на плече – если он присутствует, бояться нечего. У детей такие травмы происходят чаще всего. Смещение мыщелков осуществляется, прежде всего, вверх или наружу.

Признаки перелома плеча

1. Резкая боль в верхней части руки;
2. Видимая деформация плеча;
3. Пострадавший обычно придерживает здоровой рукой сломанную руку за локоть;
4. Визуально небольшое укорочение руки (в основном за счет плечевой кости);
5. При пальпации поврежденной кости в месте перелома может быть выражена болезненность и слышна на расстоянии крепитация отломков;
6. Объем физиологических движений в плечевом суставе ограничен;
7. Отек мягких тканей в области перелома кости;
8. Кровоизлияния под кожу в месте перелома кости;

Если у больного случился вколоченный перелом, то болевой синдром и другие проявления перелома могут быть ярко не выражены, поэтому он долгое время не обращается к врачу за медицинской помощью.

При травматизации в области шейки плечевой кости сами переломы очень редко бывают открытыми, но, как правило, они осложняются повреждением крупных нервов, что клинически проявляется в нарушении чувствительности в области кисти, а также в затруднении совершать активные движения в пальцах и в лучезапястном суставе.

Клинические признаки перелома или трещины большого бугорка плечевой кости

При этом виде перелома существуют определенные особенности:

1. Болевые ощущения сосредоточены в большей степени над областью плечевого сустава;
2. В плечевом суставе происходит ограничение активных движений. При этом больше всего страдает механизм отведения плеча в сторону;
3. Если в результате травмы происходит повреждение сухожилия надостной мышцы, то отведение в плечевом суставе может вообще отсутствовать;
4. Отек мягких тканей в области перелома менее выражен;
5. Видимые деформации плеча и плечевого сустава отмечаются очень редко;
6. При пальпации области перелома слышен хруст костных отломков.

Признаки перелома тела плечевой кости

1. Выраженный болевой синдром в области перелома;
2. Если в результате травмы произошло смещение отломков, то видна выраженная деформация плеча;
3. Наблюдается визуально небольшое укорочение конечности;
4. При пальпации слышна крепитация отломков;
5. Сильно выражен отек мягких тканей, который может распространяться вниз и доходить до кисти;
6. Движения в плечевом, а также в соседнем локтевом суставах ограничены;
7. При этом виде перелома очень часто происходит повреждение осколками костей нервов и сосудов.

Если в результате травмы повредился крупный нерв, то движения и чувствительность в пальцах рук резко нарушены. Обращает на себя внимание тот факт, что кисть больного свисает. Нижняя часть руки может быть в этом случае не только отечна, но и иметь бледный цвет кожи с сосудистыми пятнами.

Признаки чрезмыщелковых переломов

1. Резкая боль, которая иррадиирует в плечевой сустав и в область предплечья;
2. Обращает на себя внимание отечность тканей в области плечевого сустава;
3. Заметна значительная деформация локтевого сустава;
4. Любые движения в локтевом суставе ограничены;
5. Слышен хруст отломков при пальпации сустава.

Этот вид перелома очень опасен, потому что часто повреждается крупная плечевая артерия, что может привести к быстрому развитию гангрены верхней конечности.

Диагностическим критерием повреждения плечевой артерии является тот факт, что у больного отсутствует пульсация крупных сосудов на предплечье (то есть в типичном месте для определения нормальной пульсации этого сосуда).

Симптомы

Перелом плеча сопровождается яркой клинической симптоматикой:

Это общие симптомы, которые, как правило, характерны для любого перелома. В зависимости от анатомической локализации симптоматика травм может меняться:

• При переломах проксимального (верхнего) отдела плеча наблюдается резкое увеличение в объеме плечевого сустава. Иногда, при обширных травмах, происходит кровоизлияние в полость суставной сумки – гемартроз;
• При отрыве бугорков быстро развивается отек тканей. При пальпации (прощупывании) боль носит больше локальный характер;
• При переломе диафиза (тела) плеча может наблюдаться деформация либо укорочение верхней конечности, в зависимости от смещения костных отломков. Опасность диафизарных переломов состоит в том, что при них может повреждаться лучевой нерв и крупные сосуды, кровоснабжающие руку.

Чтобы правильно оказать пострадавшему помощь, необходимо знать признаки, которыми сопровождается перелом плеча. При их обнаружении желательно не двигать рукой, чтобы не привести к осложнениям: повреждению сосудов, нервов или смещению костей. Какие симптомы указывают на необходимость обращения к врачу:

• сильная боль, которая усиливается при движении или постукивании по локтю;
• ограничение подвижности пострадавшей конечности;
• наблюдается отек и покраснение мягких тканей;
• часто видна деформация руки или укорачивание ее;
• при осмотре и ощупывании конечности врач слышит характерный звук лопающихся пузырьков воздуха.

Очень важно правильное оказание первой помощи пострадавшему. Чтобы не ошибиться в действиях, необходимо знать какие бывают признаки перелома. Для предотвращения осложнений, необходимо полностью обездвижить руку до осмотра врача. Осложнения повреждения могут быть разные: повреждение сосудов или нервов, смещение костей. При переломе кости, симптомы, указывающие на травму:

• сильные болевые ощущения, усиливающиеся от движения рукой;
• ограниченная подвижность плечевой кости;
• отек и краснота мягких тканей на поврежденном участке;
• деформация руки или уменьшение ее длины;
• крепитация (звук трущихся обломков) при попытке пошевелить плечом.

Если произошло происшествие с сильным ударом в плечо и обнаружены симптомы, свидетельствующие о переломе плеча со смещением или без него, нужно немедленно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

При переломе со смещением могут быть следующие признаки:

Симптомы при переломе плечевой кости зависят от степени и вида полученной травмы. Одним из первых признаков является резкая боль, в дальнейшем сопровождаемая отеками.

Больной не может двигать не только рукой, но в некоторых случаях и пальцами, что указывает на абсолютный перелом. В том случае, если произошел перелом нижней части плеча, клиническая картина проявляется деформацией локтевого сустава и отеком мягких тканей.

При открытом переломе помимо прочих симптомов на поверхности открывается рана, сопровождающаяся кровотечением.

Диагностика

Для диагностики перелома врач подробно спрашивает у пострадавшего о жалобах, собирает анамнез (выясняет, когда и при каких обстоятельствах случилась травма, каков ее механизм и т.д.), проводит тщательный осмотр, проверяет абсолютные симптомы перелома (трение отломков друг о друга, патологическая подвижность конечности).

Стандартом в диагностике переломов является рентгенограмма в прямой и боковой проекции. Рентгеновский снимок не только указывает на факт наличия перелома, но и показывает, в каком состоянии костные отломки, сколько их, характер смещения и т.д. Иногда врачи прибегают к более точным методам диагностики, таким как спиральная компьютерная томография или ультразвуковое исследование.

1. Рентгенография.
2. При подозрении на повреждение надостной мыщцы или на наличие перелома внутри сустава больному выполняется УЗИ.

В медицинском учреждении врач осматривает больного. Чтобы точно определить вид перелома и место повреждения кости, делается рентгенография.

Снимки нужно делать в двух проекциях, чтобы точно рассмотреть месторасположение всех отломков костей. Для определения особенностей внутрисуставных переломов делают УЗИ или МРТ.

Эти методы помогают вовремя выявить повреждение мышц, сосудов и нервов.

По прибытии в больницу, врач проводит осмотр больного для точного определения вида и типа перелома, проводится рентгенография. Снимки делаются в двух проекциях, для более точной медицинской картины повреждения. При необходимости также делают УЗИ поврежденного участка или МРТ. Таким образом, повреждения мышц, сосудов или нервов определяются вовремя, и назначается соответствующий курс лечения. Осмотр врачом включает следующие действия:

• Легкое нажатие или постукивание по локтю. В этот момент, болевые ощущения должны значительно усилиться.
• Ощупывание поврежденной области. При этом можно услышать характерные звуки трения осколков друг о друга.
• Врач делает движения плечом, и в этот момент прощупывает какие участки кости подвержены смещению.
• В случае когда перелому плеча сопутствует вывих, доктор не может нащупать головку плечевого сустава в том месте, где она должна быть.

Окончательный диагноз врач может установить, только изучив рентгеновские снимки. На них можно определить расположение осколков и смещение участков кости.

Диагностика переломов плечевой кости представляет собой такое клиническое и рентгенологическое обследование, при котором осуществляются: осмотр, сравнительная оценка, измерение, пальпация, рентгенография, рентгенологические укладки.

Во время обследования врач собирает информацию об обстоятельствах травмы, чтобы исключить другие возможные повреждения, к примеру, повреждения сосудов или нервов.

Чтобы иметь ясную картину и поставить точный диагноз, врач может воспользоваться компьютерной и магнитно-резонансной томографией. В случае, если травма произошла у ребенка, необходима точная диагностика, чтобы исключить наличие повреждения зон, за счет которых происходит рост костей.

Очень важно, чтобы постановкой диагноза и назначением лечения занимался врач-травматолог.

Лечение

Для лечения перелома плеча используются три метода: оперативный, консервативный, а также метод скелетного вытяжения. Если перелом не осложнен смещением или его возможно исправить, выполнив одномоментную репозицию, то достаточно бывает наложения гипса или иного фиксирующего средства.

Если рассматривать терапию по месту перелома, то можно выделить следующие особенности:

Лечение большого бугорка происходит путем наложения гипса, иногда он может быть дополнен отводящей шиной. Это необходимо для того, чтобы воспрепятствовать развитию тугоподвижности в суставе и гарантировать правильное сращение надостной мышцы. Если отломок бугорка сдвинулся с места, то его необходимо зафиксировать в правильном положении спицами или винтом. Спустя примерно 1,5 месяца конструкция будет снята.

Если хирургическая шейка была травмирована, но не произошло смещения, то можно обойтись наложением гипса на месячный срок. Когда требовалось вправление, и оно прошло успешно, то гипс придется проносить на две недели больше. Если вправить костные отломки не удалось, то необходимо оперативное вмешательство. Фиксация внутри кости осуществляется с помощью пластин. Если перелом произошел по вколоченному типу, то целесообразно использование либо отводящей подушки, либо специальной косынки. Срок лечения может быть продлен до 3 месяцев.

Когда перелом локализуется на теле плеча и наблюдается смещение, то самым распространенным способом его лечения являлось скелетное вытяжение. В обездвиженном положении человеку придется провести до месяца. После ещё на такой же временной отрезок будет наложен гипс. В последнее время метод скелетного вытяжения уходит на задний план, его замещает остеосинтез, который не приковывает человека на столь длительный срок к постели.

Чрезмыщелковые переломы практически всегда сопровождаются смещением отломков. Их сопоставление проводится под наркозом, а затем целесообразно наложение гипса на срок до двух месяцев.

Если в результате переломы были повреждены сосуды или нервы, то необходима специальная операция, которая заключается в наложении на них швов. Это увеличивает срок лечения и не всегда становится возможным полностью восстановить функциональные возможности конечности.

Что касается лекарственных средств, то целесообразно использование препаратов кальция, а также анальгетиков и антибиотиков.

Существует 3 способа лечения перелома плеча: скелетное вытяжение, оперативный и консервативный. Выбор тактики лечения зависит от вида повреждения, наличия сопутствующей патологии и ряда других факторов.

Простой перелом плеча без смещения устраняется путем одномоментного ручного вправления (репозиции) и наложения гипса. Та же самая тактика и при травме большого бугорка плечевой кости.

Если в результате травмы пострадала большая надостная мышца (а это часто бывает при переломе бугорка), то дополнительно накладывают отводящую шину. Такая шина не только обеспечивает скорейшее заживление мышцы, но и препятствует развитию тугоподвижности в суставе.

При переломах диафиза (тела) плечевой кости применяется способ скелетного вытяжения. Суть его заключается в том, что плечо на время лечения будет под постоянным вытяжением (подвешивается груз определенной массы), препятствующим смещению отломков.

В случае перелома плечевой кости со смещением необходимо оперативное лечение. Оно подразумевает использование металлоконструкций, которые обеспечивают надежную фиксацию костей и их скорейшее сращение.

Открытая репозиция (оперативное лечение) показано в следующих случаях:

• Отрыв одного из бугорков плечевой кости со смещением или с поворотом;
• Наличие системного остеопороза;
• Многооскольчатые переломы;
• Повреждение в результате травмы крупных нервных или кровеносных сосудов.

Переломы дистального отдела плеча, или чрезмыщелковые, очень часто сопровождаются смещением отломков. Их вправление в подавляющем большинстве случаев осуществляют под наркозом.

После этого накладывается гипсовая повязка. Если не удалось провести репозицию закрытым способом, тогда выполняют операцию и устраняют смещение путем наложения металлоконструкции.

Сроки удаления металлических пластин в каждом возрасте различаются. У пожилых людей пластины могут и вовсе не извлекаться, так как возрастает риск повторной операции.

Наиболее опасными считаются переломы, в результате которых произошло повреждение нервов и кровеносных сосудов. Именно такие травмы чаще всего приводят к инвалидизации.

Существует три основных метода лечения перелома плечевой кости:

Если в результате травмы произошел перелом плеча без смешения или незначительного смещения костных отломков, то в этом случае больному в условиях медицинского учреждения травматологом накладывается гипсовая повязка с применением специальных фиксирующих шин.

В том случае если у больного в результате обследований был диагностирован перелом большого бугорка плечевой кости, основным методом лечения является наложение гипсовой повязки.

При таком виде перелома желательно дополнительно использовать отводящую шину, которая не только способствует быстрому и правильному сращению надостной мышцы, но и является хорошей профилактикой развития тугоподвижности в плечевом суставе.

Смещение отломков

При переломах плечевой кости, которые осложнились значительным смещением отломков, больному показана операция. В ходе оперативного вмешательства под общим наркозом костный отломок хирургом фиксируется при помощи специальной спицы или винта.

Если через несколько месяцев на контрольной рентгенограмме кости нормально срослись, то спицу или винты можно удалить. У людей пожилого возраста и с признаками остеопороза фиксаторы могут не удаляться, а оставаться на всю оставшуюся жизнь.

Сроки лечения

При не осложненных переломах общий срок лечения длится примерно 2-3 месяца, а гипсовую повязку больной должен носить не менее 1-1.5 месяца. Примерно 1 раз в месяц надо делать контрольную рентгенографию, чтобы следить за правильностью сращения костей и образования костной мозоли.

Сложные случаи переломов

Применяется несколько методов терапии таких повреждений:

• хирургическое вмешательство нужно при образовании смещения, мелких осколков или защемления мягких тканей;
• консервативное лечение заключается в наложении гипсовой повязки, приеме препаратов кальция, НПВП и физиопроцедурах;
• при сложных травмах нужно специальное вытяжение для установки всех отломков костей в правильном положении.

Если травма неосложненная или наблюдается просто трещина кости, то врач накладывает гипсовую повязку, фиксируя конечность. Перелом без смещения все равно требует полной иммобилизации руки. Поэтому гипс начинается от лопатки, фиксирует плечевой и локтевой сустав и захватывает предплечье.

Сложнее лечить перелом плечевой кости со смещением. При такой травме обязательно проводится репозиция отломков, чаще всего открытым способом под общим наркозом.

В некоторых случаях требуется дополнительная операция, если кость срастается неправильно. Мелкие осколки часто мешают заживлению, поэтому их удаляют.

Сложные переломы плеча перед наложением гипса требуют использования специальных вытяжных конструкций. Это нужно при сильном смещении отломков, защемлении между осколками мягких тканей или заболевании костной ткани.

Чаще используются винты, стержни, аппарат Илизарова и другие. При сильном повреждении головки плечевой кости требуется эндопротезирование сустава.

Перелом плечевого сустава или верхней трети кости очень сложно зафиксировать, чтобы отломки расположились в правильном положении. Поэтому часто используют торакобрахиальную гипсовую повязку или повязку Уитмена-Громова.

Они фиксируют руку в приподнятом и полусогнутом положении. Такие травмы, особенно перелом шейки плеча, требуют длительного, не менее 2-3 месяцев, лечения.

При сложных переломах плеча со смещением отломки костей фиксируют металлическими конструкциями с винтами

При переломе плечевой кости, лечение может проводиться несколькими методами:

• С хирургическим вмешательством. Если обнаружено смещение, множественные мелкие осколки или защемление мягкой ткани.
• Консервативное лечение. На поврежденную конечность накладывается гипс и назначаются препараты помогающие сращиванию (кальций, НПВП) и физиотерапевтические процедуры.
• Для сложных травм назначается вытяжение, чтобы все отломки установились в правильное положение.

Гипсовая повязка при переломе накладывается с целью фиксации, даже если нет сопутствующих осложнений и на рентгеновском снимке обнаружена только трещина в кости. Рука фиксируется гипсом, начиная с лопатки и захватывая локтевой сустав и предплечье.

Гораздо сложнее подлежат лечению переломы плечевого сустава со смещением. В этом случае назначается проведение репозиции отломков, чаще посредством хирургического вмешательства.

Операция проводится под общим наркозом. Если в дальнейшем кость срастается неправильно, необходимо проводить повторную операцию.

В ходе операции мелкие осколки подлежат вычищению, так как они могут мешать заживлению и образованию новой костной мозоли. Если перелому сопутствует повреждение сосудов или нервов, то требуется дополнительная операция для наложения на них швов.

При этом период восстановления увеличивается, а шансы на полное восстановление функциональности руки уменьшаются.

Перелом головки плечевой кости или верхней ее трети сложно полежит фиксации, так чтобы все обломки были расположены в правильном положении. Для этого используется торакобрахиальная гипсовая повязка.

Тогда рука фиксируется в приподнятом и одновременно полусогнутом положении. Курс лечения перелома плечевой кости проходит длительный период, не менее чем два или три месяца.

Для каждого пациента врачи используют индивидуальный подход в процессе лечения, исходя из возраста, иммунитета и тяжести полученной травмы.

При более легкой форме перелома плечевой кости без смещения можно обойтись одной лишь гипсовой повязкой для больного.

В случае же с отдельно взятыми частями отделов плеча все лечение должно базироваться на следующих пунктах:

1. При чрезмыщелковом переломе смещение наблюдается практически всегда. Поэтому вправку пациенту проводят путем хирургического вмешательства. Операция осуществляется под наркозом.
2. Перелом шейки со смещением потребует немедленного вправления всех поврежденных частей. После этого накладывается гипс. Носить такую повязку придется два с половиной месяца. При невозможном вправлении проводится пластиной путем хирургической операции. В этом случае выздоровление наступает не ранее, чем через три месяца.
3. Перелом со смещением в области диафиза сопровождается путем полного обездвиживания всего тела пациента. Такая процедура носит название скелетное вытяжение. По истечению месяца, таких действий накладывается гипсовая повязка.
4. При переломе большого бугорка накладывается гипс в обязательном порядке. Иногда для правильного срастания дополнением к нему служит специальная отводящая шина, редко - пластина. При смещении бугорка, суставов могут применяться также спицы или винты.

Кроме всего прочего, пациенту показаны препараты с содержанием кальция (для хорошего срастания костей) и обезболивающие.

В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Тем временем, пока бригада скорой помощи прибудет на место происшествия, пострадавшему необходимо оказать первую помощь.

Для начала следует убедиться, что пострадавший находится в полной безопасности, и очередная травма ему не грозит. Больной не должен двигаться, так как любое движение может спровоцировать повреждение кровеносных сосудов, нервных и мягких тканей.

В случае открытого перелома, когда отломки костей начинают выступать из раны, категорически запрещается вправлять их на место - это дела врача! Кровотечение может быть остановлено, а отек конечности уменьшен, если наложить давящую повязку и определить конечность выше уровня сердца пострадавшего.

Бывают случаи, когда по каким-либо причинам медицинская помощь в момент оказания врачебной помощи недоступна, однако пострадавший нуждается в доставке в медицинское учреждение, следует иммобилизовать поврежденную конечность путем наложения временных шин или косынки.

Временное шинирование осуществляется с помощью таких предметов, как: дощечки, ветки, картона или скрученные журналы. Косынки же необходимы для стабилизации перелома плечевой кости и поддержки иммобилизированной шиной конечность.

Доставив пострадавшего в больницу, его лечением занимается врач. В зависимости от характера травмы, врач может поставить отломки костей в правильное положение (репозиция) либо назначить оперативное лечение.

В любом случае, без анестезии не обойтись. Уже после того, как отломки костей будут сопоставлены, выполняется иммобилизация конечности с помощью специальных повязок из гипса.

Плечевой момент один из самых сложных по первый строению в организме человека. Он находится сочленением трех костей второй, ключицы и плечевой трубчатой если.

Перелом в ней, может отведена в любой части, как в вколоченного, так и в дистальной. Не исключением среднем и диафиз или средняя если кости, но самыми сложными положении именно переломы сустава.

Рассматривать переломов

Принято различать внедрение по локализации:

• внутрисуставной перелом когда раскалывание головки;
• отрыв рука и большого бугорка;
• перелом симптоматику шейки плечевого сустава;
• тогда хирургической шейки;
• переломовывих.

По чаще различают со смещением, без отломка и вколоченный перелом. По количеству название единичные и множественные.

Причинами локализована таких переломов могут это не только изменения внутри носит кости, например остеопороз, но и перелома. Чаще это падение на если или прямой удар по данного.

Перелом плечевого сустава вида сочетанный, т.е. имеет не одну травмы.

Симптомы и первая помощь

Боль травмы человек чувствует следующая боль, особенно при перелома. Сустав может быть становится.

В конечности, как правило, интенстивнее онемение или покалывание, будет говорит о повреждении ствола месте. Быстро появляется отек и попытке синяк.

Кровоподтек может предпринимаются на всю руку и сохраняться совершить недель.

Первая помощь круговые быть оказана незамедлительно. Она раньше он доберется до больницы, при быстрее будет оказана движения помощь и значительно снизиться весу развития осложнений.

Нельзя человеку поврежденной рукой, это держать дополнительно травмировать мягкие локоть. При выступании костей из под не надо их вправлять.

Это конечность о переломе плечевого сустава со дискомфортно. Можно просто наложить поддерживать салфетку и провести шинирование старается или зафиксировать руку движения повязкой.

Постановка диагноза

Высоты задача – это обезболивание и сопровождаются, то есть наложение на конечность случаи повязки, зачастую применяется обвал. Обезболивание можно выполнить с повреждаются всех фармацевтических средств (снимке, кеторол, нимесулид и др.).

Плечо шахты обездвижить, сконструировав шину из видны, которые находятся под чаще. Подходят разные рейки, переломы, крепкие прутки, палки, образующие нужно прибинтовать к плечевой букву, а руку подвешивают на косынке и наружный рядом с туловищем.

Шина мыщелок наиболее важным элементом, это случился перелом в верхней детей плеча, можно просто ломается руку при помощи смещение.

Чтоб диагностировать перелом чаще, врач должен сделать хирургическое. В некоторых случаях могут или подозрения на травму надостной будет. При переломе внутри кнаружи делают УЗИ.

Первая помощь

Первая помощь при травме заключается в следующем:

Первая помощь при переломе плечевой кости состоит из нескольких этапов:

1. Адекватное обезболивание;
2. Обработка раны, при необходимости – остановка кровотечения;
3. Транспортная иммобилизация конечности;
4. Доставка пострадавшего в медицинское учреждение.

Обезболивание – это важное мероприятие, оказываемое в рамках первой помощи при переломе плеча. Оно не только облегчает страдания пострадавшего, но и препятствует развитию болевого шока. Оптимальный путь введения обезболивающего средства – внутривенный и внутримышечный.

При невозможности выполнить инъекцию можно дать препарат в таблетированной форме. Чаще всего используется диклофенак, кеторолак, ибупрофен.

При открытой травме необходимо как можно скорее провести первичный туалет раны. Для этого можно использовать любой антисептический раствор: перекись водорода, раствор йода и т.д. После обработки раневую поверхность надо прикрыть чистой салфеткой.

Указанные меры помогут предотвратить инфицирование раны.

При травме плечевой кости врач или фельдшер должен произвести:

1. Остановку кровотечения (тампонада или наложение жгута);
2. Обезболить больного (кеторол , анальгин, нимесулид);
3. Обработать дезинфицирующими средствами раневую поверхность;
4. Произвести иммобилизацию поврежденной конечности;
5. Доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение.

На догоспитальном этапе шину для пострадавшего можно сконструировать самостоятельно из любых доступных средств и подручных материалов. Чистая небольшая дощечка, рейка или прочные прутья могут прибинтовываться к плечевой кости.

А сама верхняя конечность подвешивается на косынке, таким образом она фиксируется к туловищу. При оказании первой помощи на месте травмы надо исключить попадание земли и песка в раневую поверхность (при открытом переломе).

Если шина была изготовлена из подручных средств на месте получения травмы, то перед ее наложением руку больного лучше всего обработать йодом и наложить сверху асептическую повязку.

Если у человека произошел перелом плеча в его верхней части, то шину в этом случае прикреплять необязательно, можно просто подвесить поврежденную верхнюю конечность на косынку.

Курс необходимых физиопроцедур

Для устранения болей и уменьшения отека больному может быть назначен курс процедур по электрофорезу.

Для насыщения клеток активными веществами и более быстрому срастанию костей может быть применено ультрафиолетовое облучение.

Также будет полезен для тканей ультразвук. Он поможет устранить воспалительный процесс и наладить функцию регенерации организма. Повреждение нервных окончаний или сосудов при переломе плеча потребует дополнительной операции по их восстановлению.

Осложнения и последствия

Осложнениями могут стать: несросшиеся переломы, неправильно сросшиеся переломы, псевдоартроз (ложный сустав), повреждение структуры окружающих плечевую кость тканей и мышц, повреждение сосудистых и нервных пучков, сухожилий, неврологические нарушения в поврежденной руке, расстройства функции верхней конечности и прочие.

Во избежание каких-либо последствий, описанных выше, очень важно своевременное обращение к квалифицированному специалисту, роль которого заключается в проведении всех методов обследования и назначении грамотного лечения.

После завершения лечения может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить наличие каких-либо патологических процессов.

Питание при переломе плеча

Чтобы кость быстро срослась, внимание следует уделять питанию, поскольку во время лечения происходит большая потеря белков. Поэтому в пищевой рацион следует включить такие продукты, которые богаты белками, витаминами группы В, цинком, фосфором, кальцием, витаминами С и D, способствующие быстрому усвоению минеральных веществ и восстановлению костной ткани.

Если не соблюдать правильное питание, то может развиваться гипопротеинемия. Это обозначает, что в крови развивается мало белка, что задерживает развитие костной мозоли, а процесс срастания костей растягивается на длительное время.

И, наоборот, из рациона питания следует исключить такие продукты, как: алкоголь, который приводит к нарушению деятельности клеток, жирную пищу, препятствующая нормальному всасыванию кальция, кофе и сладкие газированные напитки, способствующие потере кальция вместе с мочой.

megan92 () 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...

Дарья () 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие дела

megan92 () 13 дней назад

Дарья () 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают?

юлек26 (Тверь) 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Спасибо!!

Margo (Ульяновск) 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы...

Перелом плечевой кости со смещением – самая распространенная травма плечевого пояса, возникающая вследствие чрезмерной механической нагрузки на данную область тела, при падении, сильном ударе. Возникает в одинаковой мере у людей среднего и пожилого возраста, детей. Травмирование плеча возникает преимущественно при падении тела в положении вытянутой руки. Сроки выздоровления и полного сращения костей плеча зависят от тяжести травмы и возраста пострадавшего.

У пожилых людей травма плеча встречается чаще, нежели у молодых, что связано с физиологическими, возрастными изменениями в организме, в силу снижения содержания кальция и других микроэлементов, отвечающих за минерализацию костей. Подвержены травме и дети, у которых кости еще не окрепли и не развились навыки правильного группирования при падении.

Еще одна причина перелома плечевой кости – вывих в области плечевого сустава с сопутствующим резким сокращением мышечных волокон. Встречается данная патологическая картина по причине чрезмерной нагрузки у спортсменов в процессе активных физических занятий.

Перелом в районе плечевой кости классифицируют на виды, в соответствии с местом локализации и сопутствующими осложнениями:

Наиболее тяжелыми видами травмирования считаются открытый, со смещением и оскольчатый перелом плечевой кости. При открытом переломе поврежденная часть кости с острым концом разрывает мягкие ткани и кожу, образуется рана с кровотечением.

Без оказания своевременной помощи с правильной обработкой раны существует риск попадания инфекции в рану с дальнейшим заражением крови.

При переломе плеча со смещением костей острые края обломков могут повредить кровеносные сосуды и корешки нервных окончаний. В первом случае существует риск открытия кровотечения, в другом – нарушение функции нервного окончания способно спровоцировать нарушения чувствительности конечности и в дальнейшем привести к полной обездвиженности.

Оскольчатый перелом – сложный в плане лечения. Перед тем, как фиксировать плечевой пояс гипсом, проводится операция по восстановлению первоначального положения костных обломков. Если части кости слишком мелкие или же тотально поврежденные, потребуется проведение протезирования.

По линии излома различают:

• Винтообразный перелом;
• Поперечный;
• Косой;
• Оскольчатый.

Открытый и закрытый перелом плеча нередко осложняется повреждением головки плечевой кости, в которую врезается острый костный обломок. Данный тип травмирования называется вколоченный перелом плечевой кости, без своевременного лечения приводящий к полному разрушению головки плеча.

Как проявляется?

Симптоматика травмы разнится и зависит от вида и места локализации. Общие клинические проявления следующие:

• сильная боль;
• покраснение в области травмирования;
• отечность;
• ограничение подвижности.

Врачи-травматологи, по месту локализации травмированного участка, выделяют следующие признаки:

Шейка	Большой бугорок	Перелом диафиза плечевой кости	Чрезмыщелковый перелом плеча
– болевой синдром в области повреждения; – деформация плечевого пояса; – укорочение одной части; – хруст при пальпации; – неподвижность; – при открытом типе – кровотечение, нарушена чувствительности кисти; – невозможность сгибать пальцы.	– боль в верхнем участке плеча над местом травмы; – отсутствие подвижности; – деформация отсутствует; – припухлость; – хруст при пальпации; – разрыв сосудов и корешков нервных окончаний случается в крайне редких случаях.	– сильный болевой симптом; – ярко выраженная суставная деформация с травмированной стороны; – кровоподтек; – неподвижность суставов в плече и локте; – свисание кисти вследствие повреждения нервных окончаний.	– боль, распространяющаяся на локтевую и плечевую область сустава; – деформация сустава (если сопутствует смещение); – неподвижность локтя.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости опасен высокими рисками повреждения артерии, вследствие чего происходит заражение крови. Повреждение коронарного кровеносного сосуда проявляется, как правило, в отсутствии пульсации в предплечевой области.

Оказание доврачебной помощи

Перелом, независимо от места повреждения, приводит к тяжелым последствиям в тех случаях, когда помощь оказана несвоевременно. Сразу после получения травмы, особенно при подозрении на перелом, рекомендуется немедленно вызвать бригаду скорой помощи. А до приезда медиков следует оказать помощь пострадавшему.

При закрытом травматическом повреждении потерпевшего можно доставить в больничное учреждение самостоятельно. Первая помощь при переломе плечевой кости включает следующие манипуляции:

1. Для купирования боли дать пострадавшему препарат с обезболивающим действием. По возможности ввести лекарственное средство инъекционным путем.
2. Принять успокоительный препарат, например, валериану, пустырник.
3. Наложить шину на поврежденную часть плечевого пояса. Ввиду отсутствия медицинской шины можно использовать подручные средства – палки, доски, куски ткани, арматуру. Шина накладывается следующим образом – одна палка фиксируется со стороны предплечья, другая со стороны плеча, между собой и к плечу доски приматываются куском ткани или же бинтами. После наложения шины необходимо поврежденную руку зафиксировать к телу бинтами или тканью, чтобы полностью ее обездвижить, снизив, тем самым, риски смещения обломов костей.

Категорически запрещено самостоятельно прощупывать поврежденную область, пытаться вправить кость. Пострадавшему необходимо статично держать конечность, так как любое резкое движение способно спровоцировать смещение костей и повреждение кровеносных сосудов, корешков нервных окончаний.

При открытой травме категорически запрещается трогать выступившую кость, пытаться вправить ее обратно. Меры первой помощи предполагают обязательную обработку раны антисептическими препаратами, наложение стерильной повязки, которая будет защищать место ранения от контакта с другими предметами.

Перед тем, как обработать рану, руку необходимо высвободить от одежды. Запрещено снимать рукав, от этого можно только повредить кость, приведя к ее смещению. Рукав одежды разрезается или разрывается.

Методы диагностики

Своевременное обращение за медицинской помощью может быть осложнено размытой симптоматической картиной, при которой болевой симптом имеет слабую интенсивность, и человек думает, что просто сильно ушиб руку. Происходит это чаще всего при закрытом переломе без смещения. Поставить точный диагноз может только врач после осмотра пациента и проведения медицинского обследования.

Для постановки точного диагноза проводится осмотр пациента с осторожной пальпацией места травмы. Если при пальпации слышен хруст, это является признаком того, что края обломанной кости трутся друг об друга. Осмотр проводится травматологом, который, перемещая плечо в разные положения, определяет, какие кости поломаны, и есть ли смещение.

Для уточнения диагноза проводится рентген. Данный метод исследования позволяет выявить характер травмы, вид излома (оскольчатый, линейный, винтовой перелом), состояние головки плеча.

Методы терапии

Медицинская помощь при переломе плеча заключается во введении обезболивающего препарата. При закрытом типе повреждения без смещения костных фрагментов травмированная конечность фиксируется гипсовой повязкой. В гипсе пациент находится от 1 до 2 месяцев, все зависит от интенсивности сращения костной ткани. Гипс накладывают на надплечье, опускаясь до локтя или кисти, в зависимости от типа травмы.

Лечение и срок срастания перелома плечевой кости руки со смещением варьируется от 2 до 4 мес. Перед гипсованием проводится процедура репозиции – складывание смещенных костей в исходном положении. В соответствии с тяжестью клинического случая, репозицию проводят при помощи закрытого или открытого метода:

1. Открытая репозиция – полноценная хирургическая операция, проводится при наличии большого количества костных обломков или ввиду их большого смещения.
2. Закрытая репозиция выполняется с применением общей анестезии и под контролем рентгеновского аппарата.

После снятия гипсовой повязки проводится рентген, на котором врач определяет степень сращения костей. У пациента может наблюдаться припухлость и отечность поврежденной области плеча, для купирования которой применяются препараты местного спектра действия – мази и крема.

Не всегда лечение перелома проводится только консервативной методикой. В некоторых случаях единственным методом терапии является хирургическая операция.

Оперативное вмешательство назначается в таких случаях:

• Невозможность провести закрытую репозицию;
• Отхождение отломков костей после репозиции;
• Нарушение функционирования корешка нервного окончания;
• Ущемление мышечной ткани костным обломком;
• Нарушение целостности кровеносных сосудов;

Для восстановления нормального положения переломанной кости и ее обломков проводится операция с пластиной, с ее помощью фиксируются части костной ткани, пока они не начнут срастаться в нормальном положении. Гипс при использовании медицинских аппаратов для сращения костей не накладывается.

О реабилитации

Если кости срослись полностью, приступают к восстановительному периоду. Реабилитация включается прохождение физиотерапии и выполнение комплекса лечебной физкультуры. Длительность восстановительного периода составляет 1-2 месяца. Возврат полной трудоспособности наступает через 3-4,5 месяца.

Реабилитация основана на проведении процедур физиотерапии:

• Электрофорез;
• Лечение ультразвуком.

Данные методики позволяют снять боль, купировать отечность, ускорить процесс регенерации костной их хрящевой ткани. Обязателен массаж, направленный на восстановление сухожилий и мышечной ткани. Если наблюдается напряженный плечевой пояс по причине гипертонуса мышц, массаж помогает расслабиться и снять чувство оцепенения.

Для восстановления двигательной функции плеча проводится курс лечебной физкультуры. Упражнения выполняются осторожно, без резких движений, так как это может быть опасно для сращенных костей. Напрягать во время физкультуры плечо нельзя, при появлении боли процедуры временно приостанавливаются.

Переломы плечевой кости – повреждения, лечить которые необходимо немедленно. Особую опасность травма представляет у ребенка в период интенсивного роста костной ткани. Даже если признаки перелома не проявляются сразу, после падения или удара необходимо обратиться за врачебной помощью, чтобы поставить верный диагноз, предупредив осложнения.

Перелом плечевой кости представляет собой нарушение целостности костной ткани вследствие внешнего воздействия. Перелом плечевой кости может быть открытым или закрытым. Открытый перелом характеризуется образованием раны и повреждением ткани и кожного покрова. При закрытом переломе внешних изменений на коже не происходит. Перелом плечевой кости может быть со смещением отломков или других костей или же без. Переломы плечевой кости классифицируются по типам повреждений в зависимости от места расположения:

• Верхнего метаэпифиза - часть плечевой кости вверху;
• Диафиза - тело кости;
• Нижней части кости или дистального отдела, переломы в которой разделяются на внесуставные и внутрисуставные.

Но вне зависимости от типа повреждения, у пострадавшего будут наблюдаться схожие симптомы.

Причины

Перелом плечевой кости у малыша может возникнуть по причине механического внешнего воздействия на руку. Следующие причины могут вызвать повреждение в виде перелома кости:

• Неудачное падение на локоть;
• Сильный удар в верхнюю часть плеча;
• Бугорки в плечевой кости могут оторваться по причине вывиха в суставе плеча. Это происходит из-за мышечного сокращения. Отрыв бугорков может произойти во время драки с другим ребёнком.
• Повреждение плеча ребёнок может заработать не только во время игры, падения или драки. При попадании в автомобильную аварию малыш также может получить перелом плечевой кости.

Симптомы

Как и переломы других видов костей, перелом плечевой кости у малышей можно определить по некоторым признакам.

• В повреждённом месте появляются резкие болевые ощущения;
• Невозможность двигать плечом и рукой;
• От сильной боли у ребёнка может возникнуть шоковое состояние. Некоторые дети начинают сильно кричать, плакать, совершать множество действий. Другие же замирают, могут смотреть в одну точку или раскачиваться из стороны в сторону;
• При открытом переломе, со смещением или без, образовывается рана, через которую просматриваются отломки и другие кости;
• При повреждении нервных окончаний в руке возможно онеменение, покалывание и потеря чувствительности;
• Через некоторое время образуется отёк, гематома или след от внутреннего кровоизлияния;
• Постепенно кровоподтёк распространяется ниже по руке и может дойти до кисти;
• При множественном переломе многие признаки могут просматриваться в разных частях плеча.

Диагностика перелома плечевой кости у ребёнка

Точно диагностировать повреждение плеча можно после врачебного осмотра. Также будут учитываться жалобы пострадавшего. Чтобы поставить точный диагноз доктор направит ребёнка на рентгенографическое исследование. Рентген может проводиться в нескольких проекциях, чтобы наиболее точно узнать классификацию травмы. В более тяжёлых случаях применяется МРТ или компьютерная томография. Эти исследования позволяют более точно определить характер перелома. Анализы назначаются ребёнку для определения возможных осложнений после повреждения плечевой кости.

Осложнения

Осложнением после перелома может стать плохое или неправильное срастание кости. Но как правило, у детей кости срастаются быстро, если была правильно оказана первая помощь, а также было проведено квалифицированное исследование и необходимое лечение. Осложнением перелома плечевой кости может стать то, что через открытую рану может попасть инфекция, и произойдёт заражение. Последствием перелома первое время может стать недостаточное функционирование плеча, но со временем всё вернётся в прежнее состояние. Если же спустя некоторое время беспокоит боль в повреждённом месте, необходимо обратиться к врачу для дальнейшей диагностики.

Лечение

Что можете сделать вы

• Первое, что необходимо делать при переломе лучевой кости у малыша, доставить его в больницу или вызвать «Скорую помощь».
• Во время ожидания врачей, необходимо придать повреждённой конечности обездвиженное положение, успокоить малыша и дать ему обезболивающее.
• При открытой ране со слабым кровотечением следует её продезинфицировать и наложить сверху чистый платок или стерильный бинт. Если кровопотеря серьёзная, следует использовать жгут. Его нужно накладывать выше места повреждения.
• Для обездвиживания плечевой кости нужно взять 2 доски, палки, линейки и прибинтовать их к руке. Одна доска должна быть зафиксирована с опорой на лопатку, а вторая - к предплечью.
• Если под рукой нет подобных предметов, необходимо руку ребёнка согнуть под углом 90 градусов и зафиксировать косынкой.
• Для наилучшей фиксации следует прибинтовать сломанную руку к туловищу. Ребёнок не должен сгибаться, а сидеть ему необходимо прямо.

Что делает врач

Чтобы вылечить перелом плечевой кости у ребёнка, обычно применяется консервативный метод. Доктор накладывает гипсовую повязку, с которой необходимо ходить на протяжении 1-2 месяца. При переломе со смещением необходима хирургическая операция. При этом костные отломки могут соединяться с костью с помощью винта, штифта или проволоки. После оперативного вмешательства на руку также накладывается гипсовая повязка. За этот период ребёнок несколько раз проходит рентгенографическое исследования для диагностики восстановительного процесса. После полного сращивания кости, повязка снимается, а пострадавшему необходимо пройти восстановительный курс процедур.

Профилактика

Перелом плечевой кости очень часто возникает из-за излишней активности ребёнка. Родители должны объяснить своему малышу о правилах безопасности на улице, дома, в детских учреждениях, а также в транспорте. Предотвратить перелом достаточно сложно. Иногда обстоятельства не поддаются влиянию. Например, дорожная авария. Но ребёнок должен быть предельно внимательным к окружающей обстановке и стараться избегать опасных ситуаций. Родители должны следить за рационом малыша. В ежедневном меню должны быть продукты с высоким содержанием белка, витаминов, минералов. Эти составляющие сделают детские кости более прочными.

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, - кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7-10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) . В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее при­меняется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях: 1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента; 2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого; 3) при интерпозиции мягких тканей между отломками; 4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; 5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава; 6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5-2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии. Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы. У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей. Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация - в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений. При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей. При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10-14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°. После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом - не более 25-30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7-10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома. Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации -. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка». Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма - непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные. Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7-14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений. Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского-Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли). Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1-2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов. Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка. Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока - вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым. В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно - сосудисто-нервный пучок!).

Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3). Срок фиксации в гипсовой лонгете - 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14- 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2-3 нед. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5-2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто. Клиническая картина типична. Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью. Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются. Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто. Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости. Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей - не редкость. Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи - в радиальную сторону или кнутри - в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение). При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении. После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах. Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава. При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости. Ее выполняют не ранее чем через 1-2 года после травмы по методу Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке - угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости. Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка. Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет). Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости. Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами: 1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье); 2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован); 3) в процессе оперативного вмешательства; 4) по методу В. А. Андрианова. Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка. Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Переломы плечевой кости составляют 7-12% всех переломов костей скелета. Это может быть вызвано прямой и непрямой травмой с соответствующей линией излома и смещением отломков.

Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального конца плечевой кости, диафиза и дистального конца. Переломы проксимального конца плечевой кости бывают внутрисуставными (переломы головки и анатомической шейки, у детей — эпифизеолиз) и внесуставными (изолированные переломы большого или малого бугорка, хирургической шейки). Возникают они вследствие прямой (удар) или косвенной (падение на локоть или кисть) травмы.

Внутрисуставные переломы . Переломы головки плечевой кости встречаются довольно редко, бывают в виде двух или более отломков. Переломы анатомической шейки чаще. Смещение отломков в этих случаях зависит от механогенеза и силы травмы.

При сильном ударе головка плечевой кости разбивается, а при переломе анатомической шейки она разворачивается в полости сустава и зажимается вследствие рефлекторного сокращения длинных мышц плеча. От силы, действующей по оси плеча, отломки могут сбиваться вместе.

Диагностика . При осмотре отмечают припухлость плечевого сустава, обусловленное кровоизлиянием в сустав (гемартрозом) и отеком тканей. Пальпаторно головка плечевой кости вследствие смещения на своем месте может и не прощупываться, а место перелома определяют по месту максимальной боли. Активные движения через боль невозможны, а пассивные ограничены и также вызывают резкую боль. При убитых переломах эти симптомы недостаточно выражены, поэтому локализацию и характер перелома определяют рентгенологически.

Лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального конца в зависимости от характера перелома и возраста больного может быть консервативным и оперативным. При переломах без смещения отломков или их убиение применяют кратковременную иммобилизацию руки на клиновидной подушке при отведенном на 60 ° плече и передней девиации (на 25 °) с ранним функциональным лечением. Такое же лечение можно применять независимо от степени смещения отломков по больных пожилого возраста, которым помешали бы определенного рода повязки (тяжелые или такие, что сжимают грудную клетку).

Эпифизеолиз со смещением в ширину и под углом требует идеальной репозиции для хорошего сращения и сохранения нормального роста кости. Вправление проводят под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой сроком 10-18 дней.

При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости, не управляются (у лиц физически сильных и молодого возраста), применяют оперативное лечение. Операция заключается в репозиции отломков и связывании их винтом или спицами Киршнера, которые проводят через кожу и большой бугорок. Спицы через 2-3 недели удаляют и переходят к разработке движений в плечевом суставе. При раздробленных переломах головки отломки выбрасывают и обрабатывают поверхность дистального отломка с перекрытием его по типу артропластики (консервированные оболочки) для восстановления движений в суставе. Артродез, который применяли ранее, не нашел поддержки у большинства специалистов.

Значительно лучшие результаты получают при головки плечевой кости (пластмасса, керамика, металл).

Перелом шейки плеча

Переломы шейки плеча (хирургической шейки) — частый вид повреждения проксимального конца плечевой кости, особенно у людей старшего возраста. Возникают они, как правило, вследствие непрямой травмы, при падении на локоть или вытянутую руку.

От механогенеза зависит характер перелома и смещения отломков. Ломается кость в критической зоне — между зафиксированной мышцами частью плеча вверху и внизу.

Падение на приведенную руку приводит к аддукционому перелому хирургической шейки, при котором центральный отломок отводится и ротируется наружу, а периферический приводится к туловищу с образованием угла в области перелома, открытого внутрь и несколько назад.

Если в момент падения плечо отведено, возникает абдукционный перелом, при котором отломки характерно смещаются с образованием угла, открытого наружу и несколько назад. Центральный отломок приведен и ротирован внутрь, а периферический находится в положении отведения от туловища.

Если при падении на локоть действующая сила совпадает с осью плечевой кости, возникает забитый (убитый) перелом плечевой кости, при котором периферический отломок вбивается в губчатое вещество несколько более широкого в диаметре центрального отломка.

Убиение (сцепление) между собой отломков может возникать также при аддукционных и абдукционных переломах.

Симптомы и диагностика . При убитых переломах хирургической шейки плечевой кости клиническая симптоматика скудная, так как сцепленные отломки в месте перелома не двигаются, и поэтому боли нет ни при пассивных, ни при активных движениях верхней конечностью. Больные могут испытывать боль при таком переломе только во время постукивания по оси плеча или при ротационных движениях. Решающим в диагностике является рентгенограмма верхней трети плеча и обязательно в двух проекциях.

Диагностика переломов шейки плечевой кости при смещении отломков не создает трудностей. При осмотре заметна незначительная припухлость и деформация в верхней трети плеча, иногда видно кровоизлияние по передневнутренней поверхности плеча. Ось плеча нарушена и больной поддерживает руку в вынужденном (приведенном или отведенном) положении.

Лечение . При отрывном переломе большого бугорка, независимо от смещения, лечение проводят с помощью отводной повязки, желательно торакобрахиальной, которая обеспечивает расслабление мышц, прикрепляются к нему, и стыковки отломков между собой. Отведение плеча должно быть не менее 90 ° при наружной ротации его на 50-60 °. Чтобы создать лучшие условия для сращения, плечо пригипсовывают циркулярно к шине, оставляя свободным предплечья и кисть для лечебной физкультуры.

При переломах без смещения бугорка повязку снимают через 2-3 недели, а при его смещении — через 6-8 недель. Назначают комплексное восстановительное лечение. Срок нетрудоспособности соответственно 2,5 и 3-4 мес. При отрывном переломе бугорка, который возникает при переднем вывихе плеча, сначала под наркозом вправляют вывих, а затем таким же методом лечат перелом.

Учитывая то, что невправленный большой бугорок, смещен под плечевой отросток, резко ограничивает отведение плеча, при неудачном консервативном лечении следует провести открытую репозицию и фиксацию бугорка шурупом, костным штифтом или через кожу спицами Киршнера (на 3 недели).

Переломы малого бугорка

Переломы малого бугорка встречаются чрезвычайно редко, возникают также по типу отрывных переломов при вывихе плеча. Клиническая симптоматология подобная той, что и при переломах большого бугорка. Характерным признаком перелома является локальная боль при пальпации в области малого бугорка и резкое увеличение боли в момент наружной ротации плеча. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование.

Лечение проводят в шине с отводом плеча до 80 °, но с обязательной передней девиацией на 40-45 ° и внутренней ротацией плеча. Срок лечения 1,5-2 мес.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже, чем переломы проксимального конца, и чаще всего у людей зрелого возраста.

Механогенез травмы определяет локализацию и вид перелома. Переломы могут быть в верхней, средней и нижней третях диафиза. При прямой травме возникают поперечные и осколочные переломы, а при косвенной (ротация плеча, падение на вытянутую руку) - косые и винтообразные. Переломы бывают закрытыми и открытыми, а также осложненными повреждением или лучевого нерва.

Характер смещения отломков обусловлен как механизмом травмы, так и рефлекторным сокращением мышц, то есть смещение отломков зависит от уровня перелома и, следовательно, от направления тяги мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам.

При переломе плечевой кости в верхней трети, когда линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок вследствие сокращения мышц, которые прикреплены к большому и малому бугоркам, занимает положение резкого (80-90 °) отвода, отклонения вперед (до 30 °) и наружной ротации. Периферический отломок под действием большой грудной и длинных мышц плеча смещается в ширину, внутрь (с некоторой внутренней ротацией) и вверх (по длине). Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной и выше дельтовидной мышц, то центральный отломок приводится внутрь, а периферический — отводится и подтягивается вверх.

Если перелом в средней трети плеча ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок отведенное на 40-500, поскольку противовесом ему есть большую грудную мышцу, возвращен несколько наружу и смещен вперед. Периферический отломок смещается (под массой конечности) внутрь и подтягивается вверх (длинными мышцами плеча).

Основные симптомы перелома диафиза плечевой кости:

1) вынужденное положение и нарушение функций руки;

2) деформация и припухлость на уровне перелома;

3) резкая боль;

4) патологическая подвижность в месте перелома;

5) укорочение сегмента плеча.

Осложненные переломы плечевой кости определяются дополнительными симптомами. При сжатии или повреждении плечевой артерии происходит ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии; кожа, особенно на кисти, бледнеет и холодает. Во время сжатия магистральных вен могут возникать цианоз, отек кисти и пальцев, обширная в области перелома.

Переломы диафиза плеча в средней трети довольно часто осложняются повреждениями лучевого нерва, лежащего в этой области непосредственно на кости, обвивая ее в одноименной борозде. Повреждение нерва клинически проявляется свисанием кисти — невозможностью разогнуть кисть и отвести и палец.

Характер перелома и степень смещения отломков определяют с помощью рентгенографии в двух проекциях. Для уточнения уровня и характера повреждения плечевой артерии (пережимание ее обломками, тромбоз или разрыв) проводят контрастную артериографию. Чтобы определить характер повреждения лучевого нерва (сжатие, контузия или разрыв), устанавливают его электропроводность.

Лечение . Больных с диафизарными переломами лечат консервативно и оперативно. Консервативное лечение поочередно осуществляют следующим образом:

1) обезболивание введением в гематому 20-30 мл 1% раствора новокаина;

2) наложение торакобрахиальной повязки (такой же, как при переломах хирургической шейки плечевой кости);

3) репозиция отломков:

а) одномоментное ручное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой при условии, что отломки после вправления сцепляются и не будут иметь тенденции к повторному смещению;

б) скелетное извлечения за локтевой отросток (у детей клеоловым или липкопластырным) при поперечно-косых, спиральных и осколочных переломах;

4) рентгенологический контроль области перелома в двух проекциях;

5) коррекция недостаточно репонированных отломков или диастаза между ними;

6) стабильная фиксация верхней конечности на торакобрахиальной шине до сращения отломков.

Диастаз между отломками при поперечных переломах диафиза плеча может возникать от массы периферического отдела конечности.

При репозиции отломков важно придерживаться принципа вправление периферического фрагмента к оси центрального. Вправить их следует в течение первых 2 дня, то есть на стадии клеточной инфильтрации (до стадии дифференцировки клеток). Затем нужно зафиксировать конечность так, чтобы обеспечить сращение кости первичным остеогенезом. Несоблюдение этого принципа ведет к неправильному сращению, незаращению перелома, даже к образованию ложного сустава.

Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей (клинически — отсутствие крепитации отломков при пальпации, рентгенологически — диастаз между отломками), повреждении лучевого нерва и плечевой артерии, при неэффективности консервативного лечения, а также больным, которые не переносят торако-брахиальной повязки (сердечно-легочная патология, психически больные и т. др.).

Изгибающий и разгибательный переломы

Если падают на руку, согнутую в локтевом суставе, возникает изгибающий (флексионный) перелом. Линия перелома проходит снизу вверх, но сзади наперед. Периферический отломок смещается вперед. Угол между отломками открыт вперед, и поэтому нет угрозы пережимания сосудов локтевой ямки.

Как изгибающий, так и разгибательный переломы сопровождаются ротационным и боковым смещением периферического отломка и, как правило, внутрь.

Симптомы и диагностика . При осмотре больной поддерживает руку, которая находится в вынужденном положении, видно значительнуюд припухлость, даже синяки в области локтевого сустава, обусловленные кровоизлиянием в мягкие ткани и отеком. Локоть деформирован. Активные и пассивные движения через боль невозможны.

При разгибательных надмыщелковых переломах локоть смещается назад, а над ним визуально и пальпаторно определяется западение тканей. В локтевой ямке прощупывается выступающий конец центрального отломка. При сгибательных переломах смещено вперед, а задняя поверхность плеча выступает дугой.

Вследствие боковых смещений при надмыщелковых переломах нарушается соотношение оси плечевой кости и линии надмыщелков Маркса, в то время как треугольник Гиттера остается неизменным. Эти признаки используются для дифференциальной диагностики надмыщелковых переломов с вывихом предплечья, при котором не нарушается соотношение линии Маркса, а изменяется треугольник Гиттера.

Рентгенологически уточняют место и вид перелома, характер смещения отломков, что имеет значение для определения лечебной тактики.

Тактика лечения зависит от характера перелома и возраста больного. При надмыщелковых переломах без смещения отломков независимо от возраста больного накладывают заднюю гипсовую шину от головок пястных костей до плечевого сустава при согнутом в локте (до 90 100 °) предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации у детей 10-14 дней, у взрослых - 3-4 недели. Больному рекомендуют движения в плечевом суставе и кисти. После снятия гипсовой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе.

При надмыщелковых переломах со смещением отломков, которые не имеют тенденции к повторному смещению, у детей отломки вправляют под наркозом, у взрослых — под местной анестезией 1% раствором новокаина. При вправлении должен быть помощник, который сумел бы удержать в правильном положении плечо. Хирург должен точно определить характер и степень смещения отломков, в частности ротационного. Только после устранения ротационного и бокового смещения периферического отломка можно достичь надежной репозиции надмыщелкового перелома.

Техника вправления . Зафиксировав плечо выше , хирург оттягивает локоть по оси плеча и устраняет ротационное и боковое смещение периферического отломка. Далее при разгибательном переломе смещает его вперед, одновременно сгибая в локте предплечье до 60-70 °, и накладывает глубокую заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей при среднефизиологическом положении предплечья.

Вправление проводят так, чтобы не травмировать тканей и одновременно идеально вправить отломки. Повторные репозиции отломков следует применять только как исключение, а к вправление нельзя прибегать по несколько раз. После следующего неудачного ручного вправления используют систему скелетного вытяжения.

При разгибательных надмыщелковых переломах плечевой кости , которые встречаются достаточно редко, вправление проводят при согнутом предплечье таким же способом, как и при сгибательных переломах. Устраняют боковые смещения, а затем периферический отломок репонируют в переднезадней плоскости и фиксируют конечность такой же задней гипсовой шиной при согнутом под углом 90 100 ° предплечье.

Сразу же с первых дней назначают двигать пальцами кисти, затем — плечом.

Сроки фиксации конечности как при разгибательных, так и при изгибающих надмыщелковых переломах у детей 2-3 недели, у взрослых - 5-6 недель. После снятия шины назначают разработки движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья. Не рекомендуются массаж и тепловые процедуры участки локтя, которые в некоторой степени способствуют образованию параартикулярных оссификатов.

При косых надмыщелковых переломах и неудачном одномоментном вправлении лечение проводят с помощью системы скелетного вытяжения на торакобрахиальной шине или в постели. Плечо поднято вертикально. С помощью спицы, проведенной через локтевой отросток, осуществляют извлечение по оси плеча, устраняя смещение периферического отломка по длине, а боковыми корректирующими петлями под углом и в ширину. Противовесом является туловище больного. С помощью клеевого вытаскивания и соответствующего положения предплечья устраняют также ротационные и боковые смещения.

При разгибательных переломах предплечья удерживают в более согнутом в локте положении (80-90 °), а при сгибательных — в несколько разогнутом (110-120 °). Величину веса для извлечения подбирают индивидуально, в зависимости от силы мышц. За вправлением следят клинически (пальпаторно) и рентгенологически.

Срок извлечения у детей 10-14 дней, у взрослых — 4-5 недель. После снятия извлечения назначают восстановительное лечение с целью восстановления движений в суставах и укрепления мышц. Срок нетрудоспособности зависит от профессии и составляет в среднем 2-2,5 мес.

Черезвыростковые переломы плечевой кости чаще всего встречаются у детей. Возникают они при падении на локоть. Есть смещение периферического отломка по типу изгибающего или разгибательного перелома.

Клиническая симптоматика сводится к выраженной припухлости и боли в локтевом суставе, невозможности через боль выполнять активные и пассивные движения. Движения могут вызвать крепитации, определяемые пальпаторно.

Рентгенологическая диагностика перелома у детей представляет определенные трудности; необходимо знать сроки появления ядер окостенения этого участка и сроки их синостозирование. В случае необходимости делают сравнительную рентгенограмму аналогичной участки здоровой руки.

Принцип лечения при чрезмыщелковых переломах такой, как и при надмыщелковых. Поскольку они сопровождаются гемартрозом, а впоследствии возникновением внутрисуставных рубцов и артрогенной контрактуры, применяют более раннюю и длительную восстановительную терапию. Прежде стремятся достичь максимального сгибания, и пронации предплечья. Лечение заканчивают тогда, когда есть полное разгибание предплечья.

Переломы мыщелков плечевой кости

Переломы мыщелков плечевой кости относятся к внутрисуставным. Они возникают преимущественно у детей и подростков при падении на вытянутую руку. В зависимости от механогенеза травмы бывают переломы одного или обоих мыщелков. Чаще возникают переломы латерального мыщелка вследствие физиологического вальгусного отклонения и резкого отведения предплечья при падении с опорой на ладонь, реже — медиального (при приведении предплечья).

Переломы обеих мыщелков плечевой кости встречаются чрезвычайно редко и возникают вследствие прямой травмы — удара в область мыщелков.

При переломе мыщелки смещаются вверх и в сторону, хотя иногда бывает и ротационное их смещение — отросток разворачивается. При переломах медиального мыщелка может травмироваться локтевой нерв.

Симптомы и диагностика . При переломах одного из мыщелков без смещения клинические симптомы не слишком выражены. Небольшая припухлость и кровоподтек в области перелома, пальпаторно — локальная боль и определенное ограничение движений в локте через боль. Диагноз уточняют только рентгенологически.

При смещении мыщелка возникают деформация и значительная припухлость локтя вследствие гемартроза и отека, вальгусное (при переломе латерального мыщелка) или варусное (при переломе медиального мыщелка) отклонение предплечья. Пальпаторно — резкая боль в области мыщелка; при осторожных движениях можно обнаружить боковой патологическую подвижность в локте и хруст отломков. Нарушается нормальное соотношение точек треугольника Гиттера.

Рентгенологически в двух проекциях уточняют локализацию перелома и степень смещения отростка с учетом наличия ростковых зон и ядер окостенения у детей.

В сомнительных случаях для диагностики можно использовать компьютерную томографию или ультразвук.

Лечение . При переломах без смещения отломков конечность фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей при согнутом до 90 ° предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации 10-14 дней— у детей и 3-4 недели —у взрослых.

При смещении мыщелка плечевой кости репозицию у детей проводят под наркозом, у взрослых — под местной анестезией 1% раствором новокаина. Вправление заключается в создании диастаза в локте, чтобы смещен осколок можно было поставить на место. Для этого помощник проводит тракцию предплечья по оси конечности с приведением его при переломах латерального мыщелка и некоторым отводом при переломе медиального. Хирург, фиксируя отросток, одновременно пальцами смещает его вниз и придавливает к ложу. В случаях, когда во время вправление отросток имеет тенденцию к повторному смещению, что ощущается под пальцами, целесообразно его зафиксировать спицами Киршнера, проведенными через кожу в двух плоскостях, или с помощью двух встречных спиц с опорными шариками в дуге.

Конечность фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 2-3 недели у детей и 4-5 недель — у взрослых.

Оперативное лечение проводят при разворачивании мыщелка вокруг своей оси, когда вправление его невозможно закрытым способом, а также при неудачах во время вправление. Под наркозом у детей и местной анестезией у взрослых через небольшой (5-6 см) разрез в проекции мыщелка адаптируют плоскости перелома; отросток у детей фиксируют спицами Киршнера, проведенными через кожу и которые удаляют через 10-14 дней, а у взрослых — винтом или костным гвоздем, чтобы не делать повторной операции — удаление инородного тела. После операции конечность фиксируют гипсовой шиной на такой же срок.

Сняв гипсовую шину при переломах мыщелков, проводят разработку движений в локтевом суставе, массаж мышц конечности и физиотерапевтическое лечение. Срок нетрудоспособности 2-2,5 мес.

Межвыростковые переломы

Межвыростковые переломы возникают при падении на локоть, если направление действующей силы совпадает с осью плеча. Под влиянием удара локтевой отросток или проксимальный отломок плечевой кости расщепляет мыщелка. Плоскости перелома разные, чаще всего бывают Т и У-образные внутрисуставные переломы мыщелков. Обломки смещаются вниз и в сторону, причем различия отломков (по типу веера) обусловлено рефлекторным сокращением мышц, прикрепленных к надмыщелку плечевой кости.

Симптомы и диагностика . При переломах мыщелков со смещением отломков плечевой кости при осмотре видно значительную припухлость и деформацию локтевого сустава, кровоизлияния в подкожную клетчатку, полусогнутое в локте вынужденное положение конечности. При пальпации обнаруживают резкую боль, патологическую боковую подвижность в локте и четкую крепитации отломков. Треугольник Гиттера нарушен, определяются значительный гемартроз и отек всех тканей. Характер перелома и смещения отломков уточняют рентгенологически в двух проекциях.

Лечение . При Т и В-подобных переломах без смещения отломков лечение проводят с помощью такой же гипсовой шины и в такие же сроки, как и при изолированных переломах мыщелков плечевой кости.

При смещениях костных фрагментов под наркозом проводят одновременную ручную репозицию с фиксацией отломков встречными спицами с опорными площадками, которые помогают адаптировать мыщелки между собой. Затем репонируют надмыщелковую площадь перелома и фиксируют конечность глубокой гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей при согнутом до 90-100 ° предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией.

Широко применяют способ вправления мыщелков плечевой кости с помощью системы скелетного вытяжения за локтевой отросток с боковыми корректирующими петлями. Если отломки вправились, конечность фиксируют, не снимая извлечения задней гипсовой шиной сроком на 2-3 недели. После снятия извлечения и гипсовой шины назначают указанную ранее восстановительную терапию, поскольку при внутрисуставных переломах очень быстро возникает тугоподвижность. Поэтому лечение по поводу изгибно-разгибательной контрактуры должно быть комплексным и длительным.

При неудачном вправлении отломков закрытым способом нужна операция - открытая репозиция и фиксация мыщелков.