Реклама на портале

Эмпирическая терапия сепсиса. Лечение сепсиса и септического шока. Специфические виды сепсиса

ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

  • увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
  • предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
  • иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
  • усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Материал подготовила Ильич Е.А.

💡 А также по теме:

  • Сроки и причины смерти при септическом шоке При любых патологических состояниях всегда есть конкретная причина смерти, и при септическом шоке умирают от полиорганной недостаточности, мезентериальной ишемии или госпитальной пневмонии. А вот...
  • Национальные, региональные и мировые тенденции распространенности бесплодия Сколько бесплодных пар в мире? Не просто бездетных, а желающих стать родителями, но не способных. Почти 48,5 миллионов, где-то больше, где-то меньше, но 10 женщин из ста не могут родить ребёнка...
  • Может ли ЭКО спровоцировать рак? Первый ребенок «из пробирки» Луиза Браун сегодня счастливая мать двоих детей, зачатых естественным путем. Успехи последних десятилетий в преодолении бесплодия огромны. Ежегодно в мире проводится...
  • 📕 Клинические рекомендации Грипп у взрослых (сокращённый вариант) Зачем авторам рекомендаций напоминать, что «персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче»? Не для того ли, чтобы снять ответственность с...
  • Долгосрочная выживаемость после венозного тромбоза Даже самый маленький, по клиническим меркам, венозный тромбоз не позволяет свободно вздохнуть и расслабиться, поскольку возможен рецидив и даже смерть, а средняя продолжительность жизни сокращается...

Микробиологическая диагностика сепсиса.

Основана на микробиологическом (бактериологическом) исследование периферической крови и материала из предполагаемого очага инфекции. При выделении типичных патогенов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата; если выделены МБ, являющиеся кожными сапрофитами и способные контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Диагноз сепсиса следует считать доказанным, если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм и есть признаки ССВО. Если из крови выделяется микроорганизм, но нет признаков ССВО, бактериемия транзиторная и сепсисом не является.

Основные требования к проведению микробиологического исследования крови:

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения АБ; если больной уже получает АБТ, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата

2. Стандарт исследования крови на стерильность - забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов); при наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера (кроме случаев подозрения на катетер-ассоциированный сепсис).

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики: кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин, непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом.

NB! Отсутствие бактериемии не исключает сепсис , т.к. даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 45%.

Для постановки диагноза сепсиса следует также провести необходимые лабораторно-инструментальные исследования для оценки состояния ряда органов и систем (согласно классификации сепсиса – см. вопрос 223), оценить общую тяжесть состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.


Основные принципы терапии сепсиса :

1. Полноценная хирургическая санация очага инфекции - без устранения очага инфекции проведение интенсивных мероприятий не приводит к значительному улучшению состояния пациента; при обнаружении источника инфекции следует максимально дренировать его, по показаниям произвести некрэктомию, удалить внутренние источники контаминации, устранить перфорации полых органов и др.

2. Рациональная антибиотикотерапия - может быть эмпирической и этиотропной; в случае с неустановленным очагом инфекции следует применять АБ максимально широкого спектра действия.

Принципы антибиотикотерапии:

АБТ при сепсисе должна назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия); после получения результатов бактериологического исследования режим АБТ может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности (этиотропная терапия)

На этапе эмпирической АБТ необходимо применять АБ с широким спектром активности, а при необходимости и комбинировать их; выбор конкретной эмпирической АБТ осуществляется на основании:

а) спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага

б) уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга

в) условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный

г) тяжести инфекции, оцененной по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II

При внебольничном сепсисе препараты выбора цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, при нозокомиальном сепсисе препараты выбора карбапенемы (имипенем, меропенем) + ванкомицин или линезолид + ванкомицин.

При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма необходимо проводить этиотропную АБТ (метициллинчувствительный стафилококк – оксациллин или оксациллин + гентамицин, метициллинрезистентный стафилококк – ванкомицин и/или линезолид, пневмококк – цефалоспорины III поколения, при неэффективности – ванкомицин, энтеробактерии – карбапенемы и т.д., анаэробы – метронидазол или линкозамиды: клиндамицин, линкомицин, кандиды – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

АБТ сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента, исчезновения основных симптомов инфекции, отрицательной гемокультуры

3. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса:

а) гемодинамическая поддержка :

Мониторинг гемодинамики проводится инвазивно с помощью плавающего катетера типа Сван-Ганц, который вводится в легочную артерию и позволяет полностью оценить состояние кровообращения у постели больного

Проведение инфузионной терапии с помощью р-ров кристаллоидов и коллоидов с целью восстановления тканевой перфузии и нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гемостаза, снижения медиаторов септического каскада и уровня токсических метаболитов в крови

В течение ближайших 6 ч необходимо достигнуть следующих целевых значений : ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит > 30%, сатурация крови в верхней полой вене 70%.

Объем инфузионной терапии подбирается строго индивидуально с учетом состояния пациента. Рекомендуется в первые 30 мин инфузионной терапии ввести 500-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, р-р Рингера, р-р «Нормосоль» и др.) или 300-500 мл коллоидов (р-ры дестрана, альбумина, желатиноля, гидроксиэтилкрахмалы), оценить результаты (по повышению АД и сердечного выброса) и переносимость инфузии, а затем повторить вливания в индивидуальном объеме.

Введение средств, корректирующих состояние крови: инфузия криоплазмы при коагулопатии потребления, переливание донорской эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина ниже 90-100 г/л

Применение по показаниям вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием - показаны, если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, которая должна контролироваться не только по уровню системного давления, но и по наличию в крови продуктов анаэробного метаболизма типа лактата и т.д. Препараты выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке - норадреналин и дофамин / допамин 5-10 мкг/кг/мин через центральный катетер, препарат первого ряда для повышения сердечного выброса – добутамин 15-20 мкг/кг/мин в/в

б) коррекция острой дыхательной недостаточности (РДСВ) : респираторная поддержка (ИВЛ) с параметрами, обеспечивающими адекватную вентиляцию легких (РаО 2 > 60 мм рт.ст., РvО 2 35-45 мм рт.ст., SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

в) адекватная нутритивная поддержка – необходима, т.к. ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом, при котором организм покрывает свои энергетические затраты за счет переваривания собственных клеточных структур, что приводит к эндотоксикозу и потенцирует полиорганную недостаточность.

Чем раньше начата питательная поддержка, тем лучше результаты, способ питания определяется функциональной способностью ЖКТ и степенью питательной недостаточности.

Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/сут в острую фазу и 35 – 50 ккал/кг/сут в фазу стабильного гиперметаболизма

Глюкоза < 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Витамины - стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + вит В1 и В6 (100 мг/сут) + вит А,С,Е

Микроэлементы - cтандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула)

Электролиты - Na + , K + ,Ca2 + соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме

г) гидрокортизон в малых дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней - ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет скорее отменить сосудистую поддержку, показан при наличии признаков септического шока или адреналовой недостаточности

д) антикоагулянтная терапия : активированный протеин С / зигрис / дротрекогин-альфа – антикоагулянт непрямого действия, оказывает также противовоспалительный, антитромбоцитарный и профибринолитический эффкты; применение активированного протеина С в дозе 24 мкг/кг/час в первые 96 часа сепсиса снижает риск летального исхода примерно на 20%

е) иммунозаместительная терапия : пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня - ограничивает повреждающее действие провосполительных цитокинов, увеличивает клиренс эндотоксинов, устраняет анергию, усиливает эффекты бета-лактамов. Внутривенное введение иммуноглобулинов – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, увеличивающий выживаемость.

ж) профилактика тромбоза глубоких вен у длительно лежащих пациентов: гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к 7-10 дней под обязательным контролем АЧТВ или низкомолекулярные гепарины

з) профилактика стресс-язв ЖКТ : фамотидин / квамател 50 мг 3-4 раза/сут в/в, омепразол 20 мг 2 раза/сут в/в

и) экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез)

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);

§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

сепсис антибиотик терапия цефалоспорин

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки

(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки

(газовая гангрена, менингит)

Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15 мг/кг в сутки 2

Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2

Фторхинолоны

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Комбинированное применение антибактериальных препаратов

Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

§ положительная динамика основных симптомов инфекции;

§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;

§ отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.

    презентация , добавлен 11.05.2017

    Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.

    презентация , добавлен 14.02.2016

    Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.

    дипломная работа , добавлен 18.07.2014

    Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.

    презентация , добавлен 25.01.2015

    Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

    презентация , добавлен 12.11.2017

    Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

    курсовая работа , добавлен 21.10.2014

    Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

    реферат , добавлен 29.10.2009

    Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.

    презентация , добавлен 13.05.2015

    Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.

    презентация , добавлен 27.03.2014

    Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С). Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Этиологическая диагностика сепсиса

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительно лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Именно поэтому микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага(ов) инфекции и периферической крови. В том случае если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них. Например, в случае сепсиса, развив

шегося на фоне поздней нозокомиальной пневмонии, при выделении из дыхательных путей P . aeruginosa в высоком титре, а из периферической крови – коагулазонегативного стафилококка, последний, скорее всего, следует расценивать как контаминирующий микроорганизм.

Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основными требованиями при этом являются: максимальное приближение к очагу инфекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования. Перечисленные требования удается соблюсти в наибольшей степени при использовании специально разработанных приспособлений промышленного производства (специальные иглы или системы для забора крови, совместимые с транспортными средами, контейнерами и т.д.).

Использование приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода подручных средств (посуда из-под пищевых продуктов) должно быть исключено. Конкрентные протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения и строго выполняться.

Особо важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование периферической крови. Наилучшие результаты удается получить при использовании сред промышленного производства (флаконов) в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий. Однако необходимо иметь ввиду, что бактериемия  присутствие микроорганизма в системном кровотоке не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроорганизмов даже при наличии факторов риска, но без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа, должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия. Её возникновение описано после лечебных и диагностических манипуляций, таких как бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.

При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis , другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотношения стоимость-эффективность. При высокой стоимости расходных материалов для исследования частота выделения анаэробов крайне низка. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно ограничиться забором крови в один флакон для исследования аэробов. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.

Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С ). Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С ).

Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае целью исследования является оценка степени контаминации микробами внутренней поверхности катетера и забор крови из катетера является адекватным поставленной цели исследования. Для этого следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом. В некоторых системах для посева крови используются специальные магистрали, позволяющие производить забор крови из вены без помощи шприца – самотеком, под присасывающим действием вакуума во флаконе с питательной средой. Эти системы имеют преимущество, т.к. исключает один из этапов манипуляции, потенциально повышающий вероятность контаминации - использование шприца.

Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее }