Реклама на портале

Гиперкальциемия у онкологических больных развивается в результате. Что такое синдром гиперкальциемии, симптомы и лечение состояния. Терапия умеренной гиперкальциемии

В большинстве отделений интенсивной терапии в настоящее время есть возможность определять ионизированный кальций.

Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего Ca в сыворотке >10,4 мг% или ионизированного Ca в сыворотке >5,2 мг%. К основным причинам гиперкальциемии относятся гиперпаратиреоз, токсическое действие витамина D и злокачественные опухоли. Клинические проявления включают полиурию, запоры, мышечную слабость, спутанность сознания и кому. Диагноз устанавливают на основании результатов определения концентраций ионизированного Ca и паратиреоидного гормона в сыворотке.

Гиперкальциемия встречается у 5% госпитализированных больных и среди 0,5% населения.

Легкая и умеренная гиперкальциемия отмечается при показателях между 2,7 и 3,4 ммоль/л.

При показателях > 3,5 ммоль/л говорят о критической гиперкальциемии. В случае гиперкальциемического криза показатели кальция обычно выше 4 ммоль/л.

Причины гиперкальциемии

  • Гипертиреоз (имеется у 15-20% пациентов с гиперкальциемией).
  • Гранулематозные заболевания.
  • Лекарственное воздействие.
  • Интоксикация витамином D.
  • Токсическое действие теофиллина.
  • Обездвиженность.
  • Надпочечниковая недостаточность.
  • Рабдомиолиз.
  • Врожденная недостаточность лактазы.
  • индуцированная опухолью гиперкальциемия (наиболее частая причина! Обычно при карциномах бронхов, молочной железы и простаты, реже при множественной миеломе и при лимфомах)
  • Первичный гиперпаратиреоидизм (рНРТ), обычно вызывается аденомой (реже карциномой) паращитовидной железы
  • Продвинутая стадия почечной недостаточности (вследствие третичного гиперпаратиреоидизма, содержащих калий «связывателей» фосфата, замещения витамина D,)
  • Экзогенное поступление кальция («молочно-щелочной синдром»): замещение кальция (например, в постменопаузе, при длительной терапии стероидами), пищевые добавки, антациды
  • Гемоконцентрация (например, дегидратация, смещение жидкости из интравазального пространства в интерстиций, изменение положения тела) -> подъем общего содержания кальция
  • Дефицит протеина/альбумина
  • Препараты: передозировка витамина D или витамина А, тамоксифен, препараты лития, тиазидные диуретики, содержащие кальций катионообменники, передозировка теофиллина, эстрогены
  • Ацидоз: доля ионизированного кальция повышается (около 0,2 мг/дл или 0,05 ммоль/л на 0,1 рН-единицы)
  • Недостаточность коры надпочечников
  • Гипертиреоз
  • Саркоидоз, туберкулез, гранулематоз Вегенера (повышенная секреция витамина D)
  • Семейная гипокальциуретическая гиперкальциемия.
  • Гиперпаратиреоз
  • Злокачественные новообразования
  • Тиреотоксикоз
  • Иммобилизация
  • Болезнь Педжета
  • Болезнь Адцисона
  • Феохромоцитома
  • Почечная недостаточность
  • Состояние после пересадки почки

К развитию гиперкальциемии могут привести 3 основных патофизиологических пути. Это избыточная абсорбция кальция в ЖКТ, ослабленная экскреция кальция почками и усиленная резорбция костной ткани с высвобождением кальция.

Избыточная абсорбция кальция в ЖКТ

Избыточная абсорбция кальция в ЖКТ играет важную роль в патогенезе таких аномалий, как молочно-щелочной синдром, интоксикация витамином D, гранулематозные заболевания.

Молочно-щелочной синдром возникает вследствие избыточного потребления кальция и щелочей. Ранее основными источниками такого потребления были молочные продукты и бикарбонат натрия. В последнее время, однако, этот синдром чаще всего наблюдают у пожилых женщин, которые применяют карбонат или цитрат кальция для лечения или профилактики остеопороза. У больных отмечена типичная триада признаков гиперкальциемии, метаболический алкалоз и почечная недостаточность. Лечение гиперкальциемии у таких больных нередко бывает достаточно осложнено, поскольку из-за стойкого блокирования высвобождения ПТГ у них очень легко развивается гипокальциемия.

Гиперкальциемия при почечной недостаточности обычно встречается редко. Она может развиться только у больных, применяющих специальные пищевые добавки, содержащие кальций и витамин D. Эта патология, как и молочно-щелочной синдром, показывает, что даже при избыточном поступлении кальция в организм гиперкальциемия не может возникнуть при отсутствии нарушений функций почек.

Интоксикации витамином D обычно сопровождаются гиперкальциемией. Причиной этого считают прямую стимуляцию кальцитриолом абсорбции кальция в тонком кишечнике.

Для некоторых гранулематозных заболеваний (например, саркоидоза) характерно развитие вторичной гиперкальциемии. Причиной этого становится усиленная продукция кальцитриола активированными макрофагами, приводящая к стимуляции абсорбции кальция в тонком кишечнике. Чаще, однако, болезни данной группы сопровождаются гиперкальцинурией. Иногда причиной гиперкальциемии (также из-за избыточной продукции кальцитриола) могут стать лимфомы.

Усиленное высвобождение кальция из костной ткани

Усиленное высвобождение кальция из костной ткани - основная причина гиперкальциемии при первичном и вторичном гиперпаратиреозе, злокачественных новообразованиях, гипертиреозе, длительной иммобилизации, болезни Педжета и интоксикации витамином А.

Первичный гиперпаратиреоз . Гиперпаратиреоз обычно (в 80% случаев) связан с единичной аденомой паращитовидных желёз. У остальных больных выявляют диффузную гиперплазию, причём у половины таких пациентов эта гиперплазия связана с наследственным синдромом множественной эндокринной гиперплазии типа I (для которого характерны также аденомы гипофиза и островков поджелудочной железы) или типа II. Множественные аденомы паращитовидных желёз встречаются редко, а карциномы - ещё реже. Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе возникает вследствие активации высвобождения кальция из костной ткани, усиленной его абсорбции в тонком кишечнике (под действием кальцитриола) и стимуляции реабсорбции этого электролита в дистальных почечных канальцах. При первичном гиперпаратиреозе гиперкальциемия часто выражена слабо, протекает бессимптомно. Поэтому её часто выявляют при рутинном биохимическом анализе крови в ходе диспансерных обследований населения. Чаще всего первичный гиперпаратиреоз впервые выявляют улиц 50-60 лет, женщины страдают этой патологией в 2-3 раза чаще мужчин, причём в 2/3 случаев заболевшие женщины находятся в постменопаузе.

Вторичный гиперпаратиреоз часто становится причиной гиперкальциемии после трансплантации почки, когда, метаболизм витамина D и почечная функция восстанавливаются, а высвобождение ПТГ вследствие возникшего ранее увеличения железистой массы паращитовидных желёз остаётся усиленным. Обычно гиперкальциемия у таких пациентов самопроизвольно исчезает в течение первого года после пересадки почки.

Злокачественные новообразования - вторая по значимости причина гиперкальциемии. Повышение п при наличии злокачественных опухолей связано с несколькими патофизиологическими механизмами. Во-первых, опухоли продуцируют избыточные количества так называемых производных ПТГ-пептидов (пПТГп). Во-вторых, опухоли вызывают активную резорбцию костной ткани вокруг места своего расположения в ходе прорастания в неё (резорбция опосредуется продукцией клетками опухоли ряда цитокинов и активирующих лизис кости простагландинов). Наконец, в-третьих, многие опухоли (например, лимфомы) продуцируют кальцитриол. Иногда гиперкальциемию вследствие продукции опухолями пПТГп называют гуморальной опухолевой гиперкальциемией. В 70% случаев аминокислотная цепь пПТГп соответствует первым 13 аминокислотным остаткам ПТГ. Поэтому пПТГп обладают способностью связываться с рецепторами для ПТГ и вызывать соответствующую реакцию у тканей-мишеней (правда, не всегда идентичную реакции на ПТГ). Гуморальная опухолевая гиперкальциемия часто выявляется у больных с ранее выявленными опухолями или с признаками наличия опухоли на момент обращения за врачебной помощью. Концентрация Са2+ у них в крови может быть высокой. Иммунологически пПТГп отличаются от собственно ПТГ, поэтому с помощью общепринятых методов выявления ПТГ пПТГп не определяются. Однако доступны специальные наборы для определения именно пПТГп. Следует отметить, что наборы, определение пПТГп которыми основано на оценке С-конца этих пептидов, могут давать ложноположительные результаты при беременности и у больных с ХПН. Средняя продолжительность жизни больных с гуморальной опухолевой гиперкальциемией редко превышает 3 мес с момента диагностирования данного отклонения. Всегда продуцируют пПТГп плоскоклеточные формы рака, карциномы почек и большинство типов рака молочных желёз. При диагностике не следует исключать одновременного наличия первичного гиперпаратиреоза и новообразования. Показано, что многие злокачественные новообразования могут предрасполагать к развитию первичного гиперпаратиреоза.

Гиперкальциемия и локальный лизис костной ткани нередко наблюдают при множественных миеломах. Примерно у 80% больных с миеломами несколько раз на протяжении течения этой патологии развивается гиперкальциемия. Деструкция костной ткани связана с продукцией опухолевыми клетками интерлейкинов 1 и 6, а также фактора некроза опухолей β. Морфологически вызванные миеломами повреждения костей свидетельствуют об активации остеокластов без признаков усиления формирования новой костной ткани. В то же время при резорбции костей метастазами рака молочных желёз или простаты обычно заметны и признаки активации остеогенеза. Об этом же свидетельствует и усиленный захват радионуклидов остеобластами в местах таких повреждений.

Гипертиреоз сопровождается гиперкальциемией примерно у 10-20% пациентов. Причиной гиперкальциемии считают ускорение обновления костной ткани.

Длительная иммобилизация и болезнь Педжета также могут вызвать гиперкальциемию. Наиболее вероятно её возникновение у детей. У взрослых в таких ситуациях чаще наблюдается гиперкальцинурия.

Редко встречающиеся причины гиперкальциемии . Гиперкальциемия может также возникнуть вследствие применения препаратов лития (ионы лития могут взаимодействовать с сенсорными кальциевыми рецепторами), тиазидных диуретиков (нужно подозревать скрытый первичный гиперпаратиреоз) и при наличии редкого наследственного заболевания - семейной гипокальцинурической гиперкальциемии (СГГ).

СГГ. Обычно проявляется слабой гиперкальциемией в раннем возрасте, гипокальцинурией и нормальным или слабо повышенным содержанием ПТГ в крови на фоне отсутствия клинической симптоматики увеличения п. Из-за мутации сенсорные кальциевые рецепторы больных менее чувствительны к п. Поэтому для супрессии высвобождения ПТГ требуются более высокие значения этого показателя. Возможность СГГ нужно всегда иметь в виду, поскольку нередко больным с этой патологией ставят диагноз «первичный гиперпаратиреоз» и направляют на исследование паращитовидных желёз, чего в данном случае не требуется. Именно СГГ, видимо, следует диагностировать у небольшой части пациентов, которые были подвергнуты хирургическому вмешательству в целях удаления аденомы паращитовидных желёз, но у которых этой аденомы найти не удалось.

Симптомы и признаки гиперкальциемии

    • Рутинный биохимический скрининг у пациентов, не имеющих симптомов гиперкальциемии.
    • Общие симптомы: депрессия (30-40%), слабость (30%), утомляемость и недомогание.
    • Желудочно-кишечные симптомы: запор, отсутствие аппетита; неопределенные абдоминальные симптомы (тошнота, рвота), потеря массы тела.
    • Почечные симптомы: камни в почках (при длительном течении гиперкальциемии); нефрогенный несахарный диабет (20%); почечный канальцевый ацидоз 1 типа; преренальная почечная недостаточность; хроническая гиперкальциемическая нефропатия, полиция полидипсия или дегидратация.
    • Нейропсихические симптомы: возбуждение, депрессия, когнитивные расстройства; кома или ступор.
    • Кардиологические симптомы: гипертензия, аритмия.
    • Гастроинтестинальные симптомы: боли в животе, тошнота/рвота, запоры, панкреатит
    • Ренальные симптомы: полиурия (вследствие диуретического действия гиперкальциемии и АДГ-резистентности почек) и ассоциированная с ней полидипсия, нарушение функции почек, нефролитиаз
    • Неврологические симптомы: спутанность сознания, проксимальная мышечная слабость и быстрая мышечная утомляемость, ослабленные рефлексы, усталость, головные боли, редко атаксия, дизартрия и дисфагия, возможны расстройства сознания вплоть до комы
    • Психиатрические симптомы: депрессия, страх, ступор, психозы
    • Сердечно-сосудистые симптомы: в ранней фазе скорее гипертония, в динамике гипотония (вследствие дегидратации), нарушения сердечного ритма, остановка кровообращения
    • Другое: боли в костях, остеопения с повышенным риском переломов, потеря веса, зуд

При быстром возрастании концентрации кальция может развиться гиперкальциемический криз с эксикозом, спутанностью и расстройствами сознания и тяжелым нарушением функции почек.

Внимание: обезвоживание приводит к понижению скорости клубочковой фильтрации с уменьшением ренального выделения кальция, вследствие чего гиперкальциемия еще более усиливается.

Легкая гиперкальциемия во многих случаях протекает бессимптомно. При уровне Ca в сыворотке >12 мг% возможны эмоциональная неустойчивость, спутанность сознания, кома. Гиперкальциемия может сопровождаться нейромышечными симптомами, включая слабость скелетной мускулатуры. Часто имеют место гиперкальциурия и нефролитиаз.

Показания к проведению неотложной терапии

  • Концентрация кальция >3,5 ммоль/л.
  • Помрачение сознания или оглушение.
  • Гипотензия.
  • Тяжелая дегидратация, ведущая к преренальной почечной недостаточности.

Диагностика гиперкальциемии

  • Анамнез: основные заболевания (например, малигнома)? Лекарственные препараты? Повышались ли ранее показатели кальция?
  • Лабораторные данные:
    • определение общей концентрации кальция и концентрации альбумина или общего белка с соответствующей коррекцией общей концентрации кальция или определение ионизированного кальция
    • определение уровня фосфата и магния в сыворотке
    • функциональные параметры почек (креатинин, СКФ)
    • анализ газов крови: показатель рН (ацидоз?)
    • иногда уровень паратгормона и витамина D
    • исключение гипертиреоза (см. раздел «Нарушения функции щитовидной железы»)
    • определение кальция, выделяемого с мочой.

Внимание: псевдогиперкальциемия (повышенный общий кальций при нормальном показателе ионизированного кальция) может быть вызвана высвобождением кальция из активированных тромбоцитов (например, при эссенциальном тромбоцитозе) или гиперальбуминемией.

В случае гиперкальциемии, ассоциированной с малигномой, понижен уровень паратгормона. При первичном гиперпаратиреоидизме обычно понижены сывороточные уровни фосфата.

  • Диагностика основного заболевания: рентген скелета, остеолизы, поиск метастазов с помощью сцинтиграфии скелета, МРТ шеи при подозрении на первичный гиперпартиреоидизм (аденому паращитовидной железы)
  • ЭКГ: нарушения сердечного ритма, сокращение QT-интервала
  • УЗИ почек: указание на нефрокальциноз.

Гиперкальциемию диагностируют при концентрации Ca в сыворотке >10,4 мг% или ионизированного Ca в сыворотке >5,2 мг%. Ее часто обнаруживают при обычном лабораторном анализе крови. Уровень Ca в сыворотке бывает завышенным искусственно. Низкое содержание белка в сыворотке может маскировать гиперкальциемию. Если клинические данные (например, характерные симптомы) позволяют подозревать гиперкальциемию, то при измененных концентрациях общего белка и альбумина следует определять уровень ионизированного Ca в сыворотке.

Начальные исследования . Вначале необходимо проанализировать анамнез пациента, обратив особое внимание на результаты последних определений уровня Ca в сыворотке, провести физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки и направить кровь в лабораторию для определения электролитов, азота мочевины, креатинина, ионизированного Ca, РO 4 и щелочной фосфатазы и проведения иммуноэлектрофореза сывороточных белков. В >95% случаев эти исследования позволяют установить причину гиперкальциемии. В остальных случаях нужно измерять содержание интактного ПТГ.

Бессимптомная гиперкальциемия, длящаяся годами или выявленная у нескольких членов семьи пациента, позволяет заподозрить СГГ. При отсутствии явной патологии концентрация Ca в сыворотке <11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 мг% - на рак.
Определение концентрации интактного ПТГ помогает отличить ПТГ-опосредованную гиперкальциемию (гиперпаратиреоз или СГГ), от большинства ПТГ-независимых причин.

Рентгенография грудной клетки, черепа и конечностей способствует также обнаружению костных повреждений при вторичном гиперпаратиреозе. При фиброзно-кистозном остеите (обычно вследствие первичного гиперпаратиреоза) гиперстимуляция остеокластов вызывает разрежение костной ткани с фиброзной дегенерацией и образованием кист и фиброзных узелков. Поскольку характерные костные повреждения обнаруживаются только на относительно поздних стадиях заболевания, рентгенографию костей рекомендуют проводить только при наличии симптомов гиперкальциемии. В типичных случаях выявляются кистозные образования в костях, неоднородность структуры костей черепа и поднадкостничная резорбция фаланг и дистальных частей ключиц.

Гиперпаратиреоз . При гиперпаратиреозе уровень Ca в сыворотке редко превышает 2 мг%, но концентрация ионизированного Ca повышена почти всегда. На гиперпаратиреоз указывает низкий уровень РO 4 в сыворотке, особенно на фоне его повышенной экскреции почками. На первичный гиперпаратиреоз указывает отсутствие эндокринных опухолей в семейном анамнезе, облучение области шеи в детском возрасте или другие явные причины. Хроническая почечная недостаточность позволяет предполагать вторичный гиперпаратиреоз, но не исключает первичный. О первичном гиперпаратиреозе в таких случаях свидетельствует высокий уровень Ca в сыворотке при нормальном содержании РO 4 тогда как для вторичного гиперпаратиреоза характерно повышение концентрации РO 4 .

Необходимость выяснения локализации паратиреоидной аденомы перед операцией неоднозначна. С этой целью применялись КТ высокого разрешения (с биопсией под контролем КТ или без нее) и иммуноанализ крови из тиреоидных вен, МРТ. УЗИ высокого разрешения, ангиография с цифровым вычитанием. Все эти методы достаточно точны, но их применение не улучшает и без того высокую эффективность паратиреоидэктомии, выполняемой опытным хирургом. Визуализация околощитовидных желез с помощью технеция-99 сестамиби - более чувствительный и специфичный метод, помогающий обнаружить одиночную аденому.

При сохранении гиперпаратиреоза после операции или его рецидиве визуализация необходима, так как способствует обнаружению функционирующей паратиреоидной ткани в необычных местах шеи и средостения. Наибольшей чувствительностью обладает, вероятно, метод с технецием-99 сестамиби. Иногда перед повторной паратиреоидэктомией кроме этого метода требуется использовать и другие (МРТ, КТ или УЗИ высокого разрешения).

Злокачественные опухоли . При раке экскреция Ca с мочой обычно нормальна или повышена. Сниженный уровень ПТГ отличает гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию от гиперпаратиреоза. Ее можно диагностировать также, определяя родственный ПТГ пептид в сыворотке.

О миеломной болезни свидетельствует одновременное присутствие анемии, азотемии и гиперкальциемии или моноклональная гаммапатия. Диагноз подтверждают результатом исследования костного мозга.

СГГ . При гиперкальциемии и повышенном или высоконормальном уровне интактного ПТГ следует подумать о СГГ.

Молочно-щелочной синдром . Помимо потребления содержащих Ca антацидов в анамнезе на молочно-щелочной синдром указывает сочетание гиперкальциемии с метаболическим алкалозом и иногда - с азотемией и гипокальциурией. Подтверждает диагноз быстрая нормализация уровня Ca в сыворотке после отмены приема Ca и щелочей, хотя почечная недостаточность при наличии нефрокальциноза может сохраняться.

Лабораторно-инструментальные методы исследования при гиперкальциемии

  • Уровень кальция, магния и фосфатов в крови.
  • Концентрация мочевины и электролитов.
  • Концентрация паратгормона в плазме.
  • Содержания кальция в суточном объеме мочи.
  • Содержание цАМФ в моче.

Лечение гиперкальциемии

  • При уровне Ca в сыворотке <11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
  • При уровне Ca в сыворотке <18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
  • При уровне Ca в сыворотке <18, но >11,5 мг% или умеренно выраженных симптомах- бифосфонаты или другие снижающие уровень Ca средства.
  • При уровне Ca в сыворотке >18 мг% - гемодиализ.
  • При умеренном прогрессирующем первичном гиперпаратиреозе - хирургическая операция.
  • При вторичном гиперпаратиреозе - ограничение РO 4 , средства, связывающие Ca в кишечнике, иногда кальцитриол.

Лечение при гиперкальциемии зависит от степени прироста п. Основные цели терапии - активация экскреции Ca 2+ с мочой, ингибирование резорбции костной ткани и ослабление всасывания кальция в кишечнике.

  1. Экскрецию кальция с мочой можно стимулировать посредством увеличения объёма ВКЖ в комплексе с применением петлевых диуретиков. При увеличении объёма ВКЖ реабсорбция Na + в проксимальных канальцах будет усиливаться, а реабсорбция Ca 2+ - ослабляться. У больных с гиперкальциемией часто имеется ещё и гиповолемия. Это связано с тем, что усиленная реабсорбция Ca 2+ ослабляет реабсорбцию Na + . Кроме того, при гиперкальциемии ослабляется действие антидиуретического гормона. Из-за гиповолемии падает ГРФ. В таких обстоятельствах для активации экскреции Ca 2+ могут потребоваться достаточно высокие дозы петлевых диуретиков. При тяжёлой почечной недостаточности или полном отсутствии функций почек для устранения гиперкальциемии нужен ГД. Однако обычно при гиперкальциемии средней тяжести бывает достаточно мер по увеличению объёма ВКЖ, дополненных применением петлевых диуретиков.
  2. Блокирование резорбции костной ткани часто бывает жизненно необходимо при тяжёлой гиперкальциемии или гиперкальциемии средней степени. В экстренных случаях можно применить кальцитриол, который действует быстро, в течение 2 - 4 ч. Способностью блокировать активность остеокластов и усиливать экскрецию Ca 2+ почками обладает гормон кальцитонин. К сожалению, этот гормон способен снизить п только на 1-2 мг/100 мл, а его повторное введение нередко осложняется тахифилаксией. Поэтому сам по себе кальцитонин для блокирования резорбции костной ткани обычно не используют.
    • При лечении гиперкальциемии, возникшей вследствие активной резорбции костной ткани, высокую эффективность продемонстрировали бисфосфонаты. Эти аналоги неорганических пирофосфатов избирательно накапливаются в костной ткани, где они угнетают адгезию и функциональную активность остеокластов. Эффект применения бисфосфонатов проявляется медленно (на 2-3-й день с начала приёма), зато и сохраняется длительное время (несколько недель). Этидроновая кислота - первый препарат из группы бисфосфонатов, применённый для терапии гиперкальциемии. При его назначении |Ca 2+ ] п начинает снижаться на второй день после начала приёма, а максимальный эффект достигается к 7-му дню применения. Гипокальциемическое действие этидроновой кислоты может сохраняться несколько недель. Однако, если уже в первые 48 ч данное средство вызывает резкое падение п, следует отменить его применение, т.к. высок риск развития гипокальциемии. Этидроновую кислоту можно вводить внутривенно (7,5 мг/кг в течение 4 ч 3 дня подряд). Эффективнее, однако, применять разовое внутривенное введение этого агента. Памидроновая кислота существенно эффективнее этидроновой кислоты и поэтому применяется для терапии гиперкальциемии значительно чаще. Обычно её применяют внутривенно, вводя от 60 до 90 мг препарата за 4 ч. Доза памидроната зависит от исходной п у больного. При п не более 13,5мг/100мл вводят 60 мг агента; при п более 13,5 мг/100 мл - 90 мг. Падение п продолжается 2-4 дня, а эффект от однократной инфузии памидроновой кислоты сохраняется 1-2 нед. У большинства больных |Ca 2+ ] п нормализуется через 7 дней после использования данного лекарства. При далеко зашедшей почечной недостаточности дозировки препаратов следует изменить в соответствии с сохранившейся функцией почек.
    • Резорбцию костной ткани блокирует пликамицин (митрамицин). Но этот агент нельзя назначать больным с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью, а также лицам с заболеваниями костного мозга. К сожалению, значительное количество побочных эффектов (тошнота, токсическое действие на печень, протеинурия, тромбоцитопения) существенно снизило интерес к использованию данного препарата, в. Достаточно эффективно (несмотря на то, что механизм этого процесса пока неизвестен) блокирует резорбцию костнрй ткани нитрат галлияЭто соединение применяют в качестве дополнительного при терапии гиперкальциемии вследствие роста злокачественных новообразований. Его вводят непрерывной инфузией в дозе от 100 до 200 мг на 1 м 2 поверхности тела в течение 5 дней. Нельзя применять нитрат галлия у больных с ККС больше 2,5 мг/100 мл.
  3. Меры по ослаблению всасывания кальция в кишечнике. Такие меры применяют у больных со слабой гиперкальциемией. При некоторых типах новообразований (лимфомы, миеломы), интоксикациях витамином D и гранулематозе эффективно бывает применение кортикостероидов. В качестве альтернативы можно применить кетоконазол и гидроксихло-рохин. Убедившись в том, что у больного отсутствуют гиперфосфатемия и почечная недостаточность, можно применить обогащение рациона фосфатами. Правда, такое обогащение может вызвать диарею и не сопровождается снижением п больше, чем на 1 мг/100 мл.
  4. Решение о необходимости хирургического удаления аденомы паращитовидных желёз продолжает оставаться трудным. В 1991 году Национальный институт здоровья США принял следующие критерии необходимости такого вмешательства: п у больного превышает верхний предел нормы более чем на 1 мг/100 мл; имеются свидетельства резорбции костной ткани; плотность кортикальной минеральной части костей упала ниже нормы более чем на 2 стандартных отклонения с поправкой на возраст, пол и расовую принадлежность пациента; функции почек ослаблены более чем на 30%; у пациента имеются признаки мочекаменной болезни или нефрокальциноза; суммарная экскреция кальция с мочой выше 400 мг/сут, имеются приступы острой гиперкальциурии. Согласно данным исследований, примерно 50% пациентов с гиперкальциемией соответствуют этим критериям.

После разработки малотравматичного метода хирургического удаления аденом паращитовидных желёз критерии назначения хирургического вмешательства были значительно смягчены. Локализация аденомы уточняется с помощью сканирован»! После выявления очага его устраняют под местной анестезией. Концентрация ПТГ в крови больного контролируется непосредственно в ходе оперативного вмешательства. С учётом относительно малого времени полураспада ПТГ (около 4 мин), его концентрация в крови при успешном удалении опухоли обычно снижается уже в течение нескольких минут. Если такого снижения не происходит, больного подвергают общей анестезии и исследуют другую паращи-товидную железу. Комбинированное применение метода sestaMIBI-сканирования и определения концентрации ПТГ во время удаления опухоли позволяет успешно лечить аденомы паращитовидных желёз в подавляющем большинстве случаев.

Существуют 4 основных подхода к снижению уровня Ca в сыворотке:

  • снижение всасывания Ca в кишечнике;
  • стимуляция экскреции Ca с мочой;
  • торможение резорбции костной ткани;
  • удаление избытка Ca путем диализа.

Терапия зависит как от степени, так и от причин гиперкальциемии.

Поскольку обезвоживание представляет собой замкнутый круг, необходимо срочное восполнение жидкости посредством 9% раствора NaCl (примерно 200-300 мл/ час). Целью является диурез 4-6 л в день. Для предупреждения гиперволемии можно применять фуросемид. Высвобождение кальция из костей можно блокировать бифосфонатами (такими, например, как золедронат, памидронат, ибандронат, клодронат). Однако их действие начинается только через 48 часов и достигает максимума примерно через 4-7 дней.

Кальцитонин может привести к снижению уровня кальция уже через несколько часов, но снижение будет лишь умеренным.

Внимание: тахифилаксия через примерно 48 часов, поэтому всегда комбинированная терапия с бифосфонатами; симптомы приливов и аллергические реакции

Глюкокортикоиды эффективны, прежде всего, при множественной миеломе, лимфомах и гранулематозных заболеваниях.

При ограниченной функции почек или почечной недостаточности и непереносимости повышенного введения жидкости показана терапия диализом.

Цинакальцет (Mimpara) является кальциймиметиком, который разрешен для терапии первичного и вторичного гиперпаратиреоидизма.

Для этиотропной терапии или лечения основного заболевания применяются следующие мероприятия:

  • Неотложная паратиреоидэктомия при первичном гиперпаратиреоидизме (если консервативные мероприятия не дают эффекта)
  • Специфическая противоопухолевая терапия
  • Уменьшение дозы или отмена провоцирующих препаратов.

При тяжелой опухолевой гиперкальциемии терапевтические стратегии подбираются соответственно стадии опухоли (например, сдержанная терапия в рамках паллиативной ситуации).

Легкая гиперкальциемия . При легкой гиперкальциемии и слабо выраженных симптомах лечение откладывают до установления окончательного диагноза. Когда причина установлена, принимают меры к устранению основного заболевания. При выраженной симптоматике необходимо срочно снизить уровень Ca в сыворотке. Для этого можно назначить РO 4 внутрь. Поступая с пищей, он связывает Ca, препятствуя его всасыванию. Поскольку почти во всех случаях выраженной гиперкальциемии наблюдается гиповолемия, то в отсутствие тяжелой сердечной недостаточности вначале вводят 1-2 л солевого раствора за 2-4 ч. Чтобы обеспечить диурез на уровне примерно 250 мл/ч (необходимо ежечасное измерение), каждые 2-4 ч в/в вводят 20-40 мг фуросемида. Следует внимательно следить за больным, не допуская развития гиповолемии. Каждые 4 ч нужно определять содержание K и Mg в сыворотке, и при необходимости восполнять их дефицит в/в введением соответствующих растворов. Концентрация Ca в сыворотке начинает снижаться через 2-4 ч и за сут падает до почти нормального уровня.

Умеренная гиперкальциемия . При умеренной гиперкальциемии применяют изотонический раствор и петлевой диуретик (как при легкой гиперкальциемии) или - в зависимости от причины - средства, тормозящие резорбцию костной ткани (бифосфонаты, кальцитонин), кортикостероиды или хлорохин.

Бифосфонаты ингибируют активность остеокластов. Эти вещества обычно являются средством выбора при гиперкальциемии, с злокачественными опухолями. В этих случаях можно в/в вводить памидронат. Уровень Ca в сыворотке снижается в течение <2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 суток, или ибандронат, снижающий уровень Ca в сыворотке в течение 14 суток. При болезни Педжета и гиперкальциемии, сопутствующей раку, в/в вводят этидронат. Повторные в/в введения бифосфонатов при гиперкальциемии, связанной с костными метастазами или миеломной болезнью, могут вызвать остеонекроз челюсти. Некоторые авторы отмечают, что это осложнение чаще встречается при использовании золендроната. Описано и токсическое действие золендроната на почки. Для поддержания нормальных концентраций Ca можно применять и пероральные бифосфонаты (например, алендронат или ризедронат, но в терапии острой гиперкальциемии их обычно не используют.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) - быстродействующий пептидный гормон. Действие кальцитонина опосредовано угнетением активности остеокластов. Его применение при раковых гиперкальциемиях ограничивает непродолжительность эффекта и развитие тахифилаксии. Кроме того, примерно у 40% больных эффект вообще отсутствует. Однако сочетание лососевого кальцитонина с преднизолоном у некоторых больных раком позволяет купировать гиперкальциемию на протяжении нескольких месяцев. Если кальцитонин перестает действовать, его отменяют на 2 дня (продолжая вводить преднизолон), а затем инъекции возобновляют.

Некоторым пациентам с миеломной болезнью, лимфомой, лейкозом или метастазами рака приходится назначать по 40-60 мг преднизолона в день. Однако >50% таких больных не реагируют на кортикостероиды, а эффект, если и проявляется, то не раньше, чем через несколько дней. Поэтому обычно приходиться использовать другие средства.

Хлорохин ингибирует синтез 1,25(OH) 2 D и снижает концентрацию Ca в сыворотке при Caркоидозе. Повреждение сетчатки при применении этого препарата зависит от его дозы и требует осмотра глазного дна каждые 6-12 мес.

При раковой гиперкальциемии эффективен пликамицин 25, но при гиперкальциемии, имеющей другие причины, его применяют редко, так как существуют более безопасные средства.

При раковой гиперкальциемии эффективен и нитрат галлия, но он также используется редко, так как оказывает токсическое влияние на почки; опыт его применения ограничен.

Тяжелая гиперкальциемия . При тяжелой гиперкальциемии помимо других видов лечения может потребоваться гемодиализ с низким уровнем Ca в диализирующем растворе.

В/в введение РO 4 можно использовать только при угрожающей жизни гиперкальциемии, не поддающейся коррекции другими средствами, и при невозможности проведения гемодиализа.

Гиперпаратиреоз . Лечение гиперпаратиреоза зависит от его тяжести.

При бессимптомном первичном гиперпаратиреозе в отсутствие показаний к операции можно использовать консервативные методы, обеспечивающие поддержание низкой концентрации Ca в сыворотке. Больные должны вести активный образ жизни (т.е. избегать усугубляющей гиперкальциемию иммобилизации), придерживаться диеты с низким содержанием Ca, потреблять много жидкости (для снижения риска нефролитиаза) и отказаться от лекарственных средств, повышающих уровень Ca в сыворотке (например, от тиазидных диуретиков). Каждые 6 мес нужно проверять уровень Ca в сыворотке и функцию почек. Но даже в этих случаях существует риск субклинического поражения костей, артериальной гипертонии и увеличения смертности. При остеопорозе применяют бифосфонаты.

Пациентам с симптоматическим или прогрессирующим гиперпаратиреозом показана хирургическая операция. Относительно показаний к операции при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе мнения противоречивы. Паратиреоидэктомия увеличивает плотность костей и несколько улучшает качество жизни больных, но у большинства из них биохимические сдвиги или снижение плотности костной ткани сохраняются, хотя и не прогрессируют. Операция не устраняет опасений по поводу развития артериальной гипертонии и уменьшения продолжительности жизни. Многие специалисты рекомендуют хирургическую операцию.

Операция сводится к удалению аденоматозно измененной железы. До и после удаления предположительно измененной железы можно интраоперационно определять концентрацию ПТГ в крови. Снижение его уровня через 10 мин после удаления аденомы на 50% и более указывает на успешность операции. При поражении более 1 околощитовидной железы удаляют все железы. Иногда применяют криоконсервацию паратиреоидной ткани для последующей аутологичной трансплантации в случае развития постоянного гипопаратиреоза.

При тяжелом фиброзно-кистозном остеите, если за день до операции не вводить 10-20 г элементарного Ca, после операции может развиться длительная гипокальциемия с клиническими симптомами. Однако даже при введении Ca в предоперационном периоде могут потребоваться большие дозы Ca и витамина D для восстановления содержания Ca в костях.

Гиперпаратиреоз на фоне почечной недостаточности обычно бывает вторичным. Лечебные мероприятия одновременно являются и профилактическими. Одна из целей сводится к предотвращению гиперфосфатемии. Ограниченное потребление РO 4 с диетой сочетают со РO 4 связывающими средствами, такими как карбонат Ca или севеламер. Применение этих средств не исключает необходимости ограничения РO 4 в диете. Ранее для снижения концентрации РO 4 использовали вещества, содержащие алюминий, но (во избежание накопления алюминия в костях с развитием тяжелой остеомаляции) от применения этих веществ следует отказаться, особенно у больных, которым длительно проводят диализ. При почечной недостаточности опасно применять и витамин D, поскольку он усиливает всасывание РO 4 и способствует развитию гиперкальциемии. Использовать витамин D в лечебных целях следует лишь при:

  • симптоматической остеомаляции,
  • вторичном гиперпаратиреозе,
  • гипокальциемии после паратиреоидэктомии.

Хотя для купирования вторичного гиперпаратиреоза кальцитриол назначают вместе с препаратами Ca. В таких случаях для профилактики вторичного гиперпаратиреоза лучше применять парентеральную форму кальцитриола или аналогов витамина D (например, парикальцитол), поскольку более высокие концентрации 1,25(OH) 2 D прямо подавляют секрецию ПТГ. При простой остеомаляции обычно достаточно принимать кальцитриол, тогда как коррекция гипокальциемии, развивающейся после удаления околощитовидных желез, может потребовать длительного введения даже 2 мкг кальцитриола и >2 г элементарного Ca в день. Кальцимиметик цинакальцет изменяет «точку настройки» Ca-чувствительного рецептора паратиреоидных клеток и снижает концентрацию ПТГ у больных на диализе, не увеличивая при этом уровень Ca в сыворотке. При остеомаляции, вызванной приемом больших количеств содержащих алюминий Р04 связывающих веществ, перед введением кальцитриола необходимо вывести алюминий с помощью дефероксамина.

СГГ . Хотя при СГГ паратиреоидная ткань изменена, субтотальная паратиреоидэктомия не дает нужного результата. Это состояние редко проявляется клиническими симптомами и поэтому медикаментозная терапия обычно не требуется.

Проводят регидратацию путем внутривенно введения раствора натрия хлорида. Требуется возместить примерно 3-6 л жидкости в течение 24 ч в зависимости от состояния гидратации у пациента (требуется контроль ЦВД), диуреза и сердечной деятельности.

Если в течение 4 ч диурез отсутствует, следует катетеризировать мочевой пузырь и центральную вену для контроля ЦВД.

Диуретики: после восполнения дефицита жидкости необходимо назначить фуросемид, на фоне продолжающейся инфузии раствора натрия хлорида. Для предотвращения перегрузки жидкостью или дегидратации следует тщательно контролировать ЦВД.

Контролируют содержание электролитов, особенно калия и магния, плазменная концентрация которых может быстро снижаться на фоне проведения регидратационной терапии и назначения фуросемида. Возмещают калий и магний внутривенно.

Если вышеперечисленных мер недостаточно для снижения содержания кальция в крови, может потребоваться назначение следующих препаратов.

  • Кальцитонин 400 ME. Действие препарата начинается быстро, но эффект длится не более 2-3 дней (далее развивается тахифилаксия). Памидроновую кислоту назначают внутривенно. Золендронат вводят в течение 15 мин, он более эффективен и обладает большей продолжительностью действия.
  • Глюкокортикоиды. Преднизолон: наиболее эффективен при гиперкальциемии на фоне Caркоидоза, миеломной болезни и при отравлении витамином D.

Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия проявляется незначительными симптомами (умеренная усталость или сонливость).

Гиперкальциемия является наиболее частым из опасных для жизни метаболических нарушений при злокачественных новообразованиях. Чаще всего гиперкальциемией осложняются миеломная болезнь и метастатический рак молочной железы (до 40 % больных), однако она может развиться и у пациентов с лимфогранулематозом, лимфомами, лейкозами и т. д.. Несмотря на то что к гиперкальциемии могут приводить многие заболевания, чаще всего ее развитие обусловлено гиперфункцией паращитовидных желез или различными злокачественными опухолями.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии . Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью , наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.

При злокачественных новообразованиях за развитие отвечают два основных механизма. При одном из них (гуморальном) опухолевые клетки выделяют в системный кровоток биологически активные вещества, вызывающие повышенный остеолиз как в зонах метастатического поражения костей, так и за его пределами. Развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии может наблюдаться и при отсутствии метастатического поражения костей. Наиболее часто за развитие такого типа гиперкальциемии у онкологических больных отвечает паратиреоидподобная субстанция (протеин) и активная форма витамина D3.

При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.

Паратиреоидподобная субстанция (белок, частично гомологичный нормальному паратиреоидному гормону, но отличный от него при иммунологическом определении) отвечает за развитие гиперкальциемии при многих солидных опухолях, однако в онкогематологической практике имеет клиническое значение только у пациентов с Т-клеточной лимфомой/лейкемией. При лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, миеломной болезни развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии чаще связано с избыточным образованием активной формы витамина D3 (1,25 ОН2-витамин D3) под воздействием специфических ферментов, содержащихся в опухолевых клетках.

Выявление цитокинов, отвечающих за остеолитический тип гиперкальциемии , затруднительно в связи с невозможностью их определения в системном кровотоке. Считается, что в развитии остеолитической гиперкальциемии при различных злокачественных новообразованиях задействованы ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, PgE и т. д. Однако наиболее вероятно, что в большинстве случаев развитие гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями обусловлено комплексом биологически активных субстанций. Кроме того, необходимо помнить, что наличие у больного злокачественной опухоли не исключает наличия других причин гиперкальциемии (хроническая почечная недостаточность, передозировка витаминов групп D и А, гипертиреоз и т. д.).

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны и затрагивают многие органы и системы, а также способны «маскироваться» под другие заболевания. Развитие гиперкальциемии может сопровождаться следующими симптомами: жажда, потеря веса, полиурия, дегидратация, мышечная слабость, летаргия, судороги, психоз, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, почечная недостаточность, брадикардия и желудочковые аритмии. Тяжесть проявлений варьирует в широких пределах в зависимости от выраженности гиперкальциемии, скорости увеличения уровня кальция и общего состояния пациента. У пациентов с остро развивающейся гиперкальциемией наиболее частыми начальными симптомами являются тошнота, рвота, жажда и полиурия.

При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.

Уровень общего кальция сыворотки (рутинно определяемый в большинстве лабораторий) обычно адекватно отражает выраженность гиперкальциемии.
Однако только 40 % кальция сыворотки присутствует в физиологически активной ионизированной форме, в то время как 50 % связано с белками крови (в основном с альбумином) и до 10 % образует комплексы с анионами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом и др.). Биологические (и патологические) эффекты повышения уровня кальция зависят именно от величины ионизированной фракции. Доля ионизированного кальция увеличивается при гипоальбуминемии и, соответственно, снижается при гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни). Когда изменения затрагивают только уровень альбумина, для более точной характеристики выраженности гиперкальциемии может быть использована следующая формула:

корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х .

Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия , необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.

Разумеется, наилучшим лечением гиперкальциемии , обусловленной опухолевым ростом, является лечение основного заболевания, однако данное осложнение наиболее часто наблюдается у пациентов с распространенными опухолями, резистентными к противоопухолевой терапии. В связи с этим, а также учитывая, что гиперкальциемия представляет непосредственную угрозу для жизни больного, основным методом экстренной терапии являются симптоматические мероприятия, направленные на снижение уровня кальция в крови (за счет повышения экскреции кальция с мочой и уменьшения резорбции костной ткани).


Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов , снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).

Ключевым моментом в экстренной терапии больных с гиперкальцемией является гидратация, которая, кроме увеличения экскреции кальция, позволяет избежать последствий обезвоживания, обусловленного рвотой и полиурией. В то же время даже массивная гидратация (4 л в сутки и более) не позволяет купировать гиперкальциемию у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями. При проведении такого лечения временная нормализация уровня кальция наблюдается лишь у трети больных. Ранее широко использовавшаяся методика создания «форсированного диуреза» при помощи фуросемида, по данным исследований, к сожалению, не повышает эффективности гидратационной терапии.

Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.

Первой линией терапии, направленной на снижение резорбции костной ткани , в настоящий момент признаны бисфосфонаты (синтетические аналоги пирофосфата, устойчивые к воздействию пирофосфатазы). Данные препараты, связываясь с молекулами костного матрикса (кристаллические гидроксиапатиты), подавляют метаболическую активность остеокластов, что приводит к уменьшению резорбции костной ткани и соответственно снижению экстракции из нее кальция. Преимуществами бисфос-фонатов, определяющими их широкое использование, являются высокая эффективность (гиперкальциемия купируется у 80-100 % больных) при малой токсичности (у 20 % больных может развиваться повышение температуры тела, гриппоподобный синдром или умеренно выраженные местные реакции в области введения). Эффект бисфосфонатов развивается достаточно быстро (в течение нескольких дней) и длительно сохраняется.

В настоящий момент для использования доступны следующие препараты, показавшие свою клиническую эффективность : аредиа (памидронат), бондронат (ибандронат), зомета (золендронат). Кальцитонин (миакальцик) также обладает способностью снижать уровень кальция за счет увеличения его почечной экскреции и снижения резорбции костной ткани. Данный препарат является наиболее быстродействующим (начало действия через 2-4 ч). Основным недостатком кальцитонина является кратковременность действия. Пик терапевтического действия приходится на 24-48 ч лечения с последующим быстрым снижением эффекта. Кортикостероиды также способны тормозить резорбцию костной ткани остеокластами, однако из-за меньшей активности и большего количества побочных эффектов их используют только у пациентов с опухолями, чувствительными к данному виду терапии. Пликамицин (митрамицин) и нитрат галлия, используемые в зарубежной практике при резистентности к терапии бисфосфанатами, в России недоступны.

При выборе тактики ведения больного с гиперкальциемией необходимо оценить тяжесть состояния больного и уровень кальция в крови. Уровень общего кальция более 3 ммоль/л и/или наличие симптомов гиперкальциемии (особенно дегидратации, нарушений ЦНС) является абсолютным показанием для госпитализации. В случае гиперкальциемии пациенту немедленно должна быть начата гидратация. Скорость регидратации зависит от выраженности дефицита воды и наличия у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. При выраженной дегидратации и отсутствии сопутствующей патологии оптимальным можно считать введение физиологического раствора со скоростью 300- 400 мл/ч в течение 3-4 ч. Более медленная гидратация необходима при наличии кардиальной патологии, особенно застойной сердечной недостаточности.

Строгий контроль за диурезом (с поправкой на исходную дегидратацию), уровнем электролитов (калия, магния, натрия, хлора) и креатинина является необходимым при проведении такой терапии. Использование фуросемида допустимо только в случае задержки жидкости после адекватной регидратации. Сразу же после того, как будет налажен адекватный диурез (обычно через 2-3 ч после начала гидратации почасовой диурез становится равным объему вводимой жидкости), необходимо начать введение бисфосфонатов в рекомендованной дозе (аредиа 90 мг, бондронат 2-6 мг или зомета 4 мг). В связи с риском развития нефротоксичности необходимо строго соблюдать рекомендованную скорость введения (длительность инфузии: аредиа и бондронат - не менее 2 ч, зомета не менее 15 мин). Для пациентов, находящихся в критическом состоянии и/или при уровне кальция более 3,8 ммоль/л, рекомендуется использовать комбинацию бисфосфоната с кальцитонином (8 ME каждые 6 ч, внутримышечно 2- 3 дня), что позволяет добиться более быстрого эффекта.

У тяжелых больных злокачественные опухоли - самая частая причина гиперкальциемии. Обычно она бывает обуслов­лена усиленной резорбцией костей.

  1. Метастазы, -а; м. Вторичный очаг болезни, появившийся из-за переноса опухолевых клеток или микроорганизмов с током крови или лимфы из первичного очага. От греч. metastasis — перемещение.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqeasytooltip22" title="Метастазы">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать боль­шинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip36" id="jqeasytooltip36" title="Ткани">ткани остеокластами.
  2. Эктопическая продукция ПТГ встречается редко.Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия вызвана выработкой ПТГ-подобных пептидов различными видами опухолей (плоскоклеточным раком различной локализации, ра­ком почки, опухолями околоушных слюнных желез). ПТГ-по-добные пептиды стимулируют резорбцию костей и, связыва­ясь с рецепторами ПТГ в почках, повышают канальцевую ре-абсорбцию . ПТГ-подобные пептиды пробами на ПТГ не определяются.
    Метаболиты, -ое; мн. Промежуточное продукты обмена в-в в клетках человека, многие из к-рых оказывают регулирующее влияние на биохим. и физиол. процессы в организме.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title="Метаболиты">Метаболиты , например кальцитриол, вырабаты­ваются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeasytooltip14" title="Всасывание">всасывание кальция в кишечнике.
    Простагландины - семейство короткоживущих соединений, синтезируемых в клетках из 20-углеродных полиеновых кислот (чаще из арахидоновой) при участии простагландин-синтетазы; в зависимости от структуры кольца простагландины делят на 9 классов, представители которых в разных типах клеток обладают специфической активностью. Впервые выделены из секрета предстательной железы.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title="Простагландины">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухо­лями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, уси­ливая резорбцию кости.
    Опухоли, при которых гиперкальциемия развивается редко или никогда не развивается несмотря на высокую частоту ме­тастазов в кости.

в. Рак толстой кишки.

Диагностика

1. Проявления гиперкальциемии зависят как от сывороточного уровня свободного кальция, так и от скорости его нарастания. Если уровень кальция повышается быстро, оглушенность и Кома, -ы; ж. Угрожающее жизни состояние, вызванное нарушением функций ствола головного мозга; характеризуется полной утратой сознания человека, исчезновением мышечных рефлексов, нарушением кровообращения, дыхания и обмена в-в; глубокая К. сопровождается отсутствием даже примитивных ответных реакций (напр, на боль) и относится к терминальным состояниям

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title="Кома">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень каль­ция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip30" id="jqeasytooltip30" title="Симптоматика">симптоматика может быть лег­кой, даже если он превышает 15 мг%. а. Ранние симптомы

1) Полиурия, никтурия, полидипсия.

2) Потеря аппетита.

4) Слабость,

Поздние симптомы

1) Апатия, раздражительность, Депрессия - состояние патологически сниженного на¬строения с негативной, пессимистической оценкой своего настоящего, прошлого и будущего.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip5" id="jqeasytooltip5" title="Депрессия">депрессия , нарушение кон­центрации внимания, оглушенность, кома.

2) Выраженная мышечная слабость.

5) Нарушения зрения.

в. Лечение тиазидными диуретиками.

г. Передозировка витамина D или А.

д. Синдром Бернетта.

е. Семейная доброкачественная гиперкальциемия (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия).

ж. Другие причины:

1) обездвиженность при усиленном метаболизме костной ткани (например, при болезни Педжета, миеломной болезни);

2) туберкулез, Саркоидоз, -а; м. Заболевание неясного происхождения, сопровождающееся образованием специфич. гранулём в лёгких, лимфатич. узлах, на коже.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip32" id="jqeasytooltip32" title="Саркоидоз">саркоидоз;

6) ОПН в фазе восстановления диуреза;

7) тяжелые болезни печени;

8) отравление теофиллином.

14. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

1. На какие две главные категории делится гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях?

  • Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях
  • Локальная остеолитическая гиперкальциемия

2. Какие виды злокачественных новообразований связаны с гиперкальциемией?
Наиболее часто ассоциируется рак легких, особенно плоскоклеточная карцинома. Прочие опухоли, ассоциированные с гиперкальциемией - плоскоклеточные карциномы головы, шеи, пищевода и аденокарциномы почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, молочных желез и яичников.

3. Какова причина гуморальной гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях?
Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях является результатом секреции опухолью (как первичной, так и метастатической) в кровоток продуктов, вызывающих гиперкальциемию. Более, чем в 90% случаев гуморальным медиатором является паратгормон-родственный протеин (ПТГрП). Прочими гуморальными продуктами, редко секретируемыми и способствующими развитию гиперкальциемии, являются трансформирующий фактор роста альфа (ТФРа), фактор некроза опухоли (ФНО), различные интерлейкины и цитокины.

4. Что такое ПТГрП?
ПТГрП - белок, который имеет последовательность аминокислот, сходную с первыми 13 аминокислотами паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ и ПТГрП связываются с общим рецептором (ПТГ/ПТГрП рецептор), в результате чего происходит стимуляция костной резорбции и ингибирование экскреции кальция почками. ПТГрП находится в высоких концентрациях в грудном молоке и амниотической жидкости, но продуцируется почти всеми тканями организма; в течение беременности его концентрация в кровотоке возрастает. Его физиологическая эндокринная функция заключается в регулировании перехода кальция из материнского скелета и кро-вотока в развивающийся плод и грудное молоко. Как паракринный фактор, он регулирует рост и развитие многих тканей, преимущественно скелета и молочных желез.

5. Каким образом ПТГрП способствует развитию гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями?
При снижении дифференцировки некоторые злокачественные опухоли продуцируют большое количество необычных белков, таких, как ПТГрП. Повышенные концентрации ПТГрП стимулируют в целом костную резорбцию, наполняя кровоток избыточным количеством кальция; ПТГрП также действует на почки, предотвращая увеличение экскреции кальция в ответ на его повышение в крови. В результате совместного действия этих факторов увеличивается концентрация в плазме кальция. Гиперкальциемия индуцирует полиурию, следствием чего является дегидратация с повреждением почечных функций, что в свою очередь ведет к снижению экскреции кальция, замыкая патологический круг, и, в конечном счете, приводя к угрожающей жизни гиперкальциемии.

6. Как вы диагностируете гуморальную гиперкальциемию при злокачественных новообразованиях?
Гиперкальциемия у пациентов с установленной опухолью сама по себе заставляет заподозрить диагноз ее малигнизации. Изредка, однако, повышенное содержание кальция в крови - первое звено в диагностике являющейся причиной гиперкальциемии опухоли. Рутинные лабораторные анализы обычно выявляют гиперкальциемию, часто связанную с низким уровнем альбумина. Ключом к диагнозу является сниженный уровень интактиого ПТГ; эта находка надежно исключает гиперпарати-реоз и прочие причины гиперкальциемии, при которых интактный ПТГ повышенный, нормальный или очевидно высокий. Уровень ПТГрП почти всегда высокий, но этот дорогостоящий анализ в большинстве случаев не является необходимым. Если у пациента с выявленным этим диагностическим критерием ранее не была обнаружена какая-либо опухоль, необходимо провести тщательный поиск скрытой онкологической патологии.

7. Какие типы злокачественных опухолей ассоциированы с локальной осте-олитической гиперкальциемией?
Рак молочной железы с метастазами в кости, множественная миелома, лимфома и, редко, лейкемия.

8. Какова причина локальной остеолитической гиперкальциемии?
Локальная остеолитическая Гиперкальциемия обычно возникает при наличии раковых клеток во многих местах скелета. Патогенез включает выработку злокачественными клетками остеокласт-стимулирующих факторов прямо на поверхности кости. Подобные факторы включают ПТГрП, лимфотоксин, интелейкины, трансформирующие ростовые факторы, простагландины и прокатепсин D.

9. Как вы диагностируете локальную остеолитическую гиперкальциемию?
Диагноз достаточно прост, когда у пациента с каким-либо из описанных выше онкологических заболеваний развивается Гиперкальциемия. Дополнительно к гиперкальциемии у пациентов часто отмечаются нормальные показатели фосфора, низкий плазменный альбумин и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Опять же, ключом к диагнозу является определение сниженного уровня интактного ПТГ, указывающего на то, что гиперпаратиреоз в данном случае не имеет места. Пациентам с ранее невыявленными опухолями необходимо провести общий анализ крови, электрофорез белков в плазме и моче, сцинтиграфию костей; если эти исследования не окажутся информативными, необходимо сделать биопсию костного мозга.

10. Могут ли лимфомы обусловить гиперкальциемию посредством других механизмов?
Уникальным механизмом, идентифицированным при некоторых лимфомах, является экспрессия злокачественными клетками 1-альфа гидроксилазной активности, в результате чего происходит массивная конверсия 25-гидроксивитамина D в 1,25-ди-гидроксивитамин D. Это вызывает повышение всасывания кальция в кишечнике и в конечном счете ведет к гиперкальциемии, особенно при наличии сниженной экскреции кальция почками, что может возникать при дегидратации или повреждении соответствующей почечной функции.

11. Каков прогноз для пациентов с гаперкальциемией при злокачественных новообразованиях?
Поскольку гиперкальциемия обычно связана с поздними стадиями болезни, общий прогноз достаточно пессимистичен. В одном исследовании средняя продолжительность жизни пациентов с развившейся гиперкальциемией составила только 30 дней. Прогноз для ликвидации гиперкальциемии лучше, поскольку существует эффективное лечение.

12. Каково лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях?
Наиболее эффективные отдаленные результаты дает насколько возможно успешное лечение лежащей опухоли, обусловившей гиперкальциемию. Для пациентов с выраженной симптоматикой гиперкальциемии, однако, показано быстрое снижение уровня кальция. Начальной мерой почти у всех пациентов должно быть внутривенное введение физиологического раствора, с петлевыми диуретиками или без них для повышения почечной экскреции кальция. Одновременно проводится лечение для снижения костной резорбции. Наиболее эффективными являются памидронат (60-90 мг внутривенно (в/в) в течение нескольких часов - первый день и повторять каждые две недели в качестве поддерживающей терапии) и этидронат (7,5 мг/кг/день в/в ежедневно в течение 4-7 дней с последующим пероральным приемом 20 мг/кг/день в качестве поддерживающей терапии). В качестве альтернативы предлагается менее эффективный, но более быстро действующий кальцитонин (100-200 ЕД подкожно дважды в день ежедневно) вместе с преднизолоном (30-60 мг/день). При резистент-ной гиперкальциемии может потребоваться лечение пликамицином (25 мкг/кг в/в с повторением, при необходимости, через 48 часов), нитратом галлия (200 мг/м2/день в/в в течение 5 дней) или гемодиализ.

Гиперкальциемия определяется как заболевание, характеризующееся высокой концентрацией в крови кальция, при котором его показатели превышают отметку в 2,6 ммоль/л. Гиперкальциемия, симптомы которой зачастую и вовсе могут отсутствовать у больного, обнаруживается посредством исследования крови. Что касается основной причины ее возникновения, то она, как правило, определяется исходя из расспросов пациента относительно употребляемых им лекарств и питания. Между тем, определение причин гиперкальциемии преимущественно сводится к проведению для этого рентгенологических исследований и лабораторных анализов.

Общее описание

При наличии злокачественных новообразований, гиперкальциемия может возникнуть вследствие метастаз в кости опухоли, а также ввиду усиленной продукции опухолевых клеток, провоцирующих резорбцию в костной ткани. Кроме того, данное заболевание может возникнуть также по причине синтезируемого опухолевыми клетками паратиреоидного гормона и под воздействием иных специфических причин. Гиперкальциемия провоцирует образование спазма афферентных артериол, также она снижает уровень почечного кровотока.

При заболевании снижается клубочковая фильтрация, происходящая в отдельно рассматриваемом нефроне и в целом в почке, угнетению подвергается реабсорбция калия, магния и натрия в канальцах при одновременном повышении реабсорбции бикарбоната. Также важно отметить и то, что при этом заболевании увеличивается экскреция (выведение из организма) ионов водорода и кальция. За счет сопутствующего нарушения в функциях работы почек объясняется значительная часть тех проявлений, которые в целом присущи гиперкальциемии.

Гиперкальциемия: симптомы

Ранние симптомы заболевания проявляются в таких состояниях:

  • Потеря аппетита;
  • Тошнота;
  • Рвота;
  • Боли в животе;
  • Избыточная выработка почками мочи ();
  • Частый вывод жидкости из организма, приводящий к обезвоживанию со свойственными ему симптомами.

В острой форме проявлений гиперкальциемия характеризуется следующими симптомами:

  • Функциональные нарушения работы мозга (эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред, кома);
  • Слабость;
  • Полиурия;
  • Тошнота, рвота;
  • Повышение давления при дальнейшей его смене развивающейся дегидратацией гипотонии и последующим коллапсом;
  • Заторможенность, ступор.

Хроническая гиперкальциемия характеризуется меньшей выраженностью неврологической симптоматики. Возможным становится (с кальцием в их составе). Полиурия, наряду с полидипсией, развивается за счет снижения концентрационных способностей почек по причине нарушений в активной транспортировке натрия. Ввиду уменьшения объемов внеклеточной жидкости усилению подвергается реабсорбция бикарбоната, что оказывает способствующее влияние на развитие метаболического алкалоза, повышение же экскреции калия и секреции приводит к гипокалиемии.

При тяжелой и длительной гиперкальциемии почки претерпевают течение в них процессов с образованием кристаллов с кальцием, вызывающих серьезные поражения необратимого масштаба.

Гиперкальциемия: причины заболевания

Развитие гиперкальциемии может быть спровоцировано за счет повышения уровня всасываемости в ЖКТ кальция, а также при избытке его поступления в организм. Нередко наблюдается развитие заболевания среди людей, принимающих значительное количество кальция (к примеру, в процессе развития у них ) и антацидов, также содержащих в себе кальций. В качестве дополняющего фактора выступает употребление больших объемов молока в рационе питания.

Оказывает собственное влияние на повышение концентрации в крови кальция и переизбыток витамина D, который, кроме того, способствует увеличению его всасывания через ЖКТ.

Между тем, чаще всего гиперкальциемия возникает из-за (избыточной выработки паратгормона одной или несколькими паращитовидными железами). Порядка 90% из общего числа больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза сталкиваются с обнаружением у них доброкачественной опухоли одной из указанных желез. Для 10% остальных актуальным становится обыкновенное увеличение при выработке гормона в избыточном количестве. Крайне редким, однако не исключаемым явлением становится образование злокачественных опухолей паращитовидных желез за счет гиперпаратиреоза.

Преимущественно гиперпаратиреоз развивается среди женщин и пожилых людей, а также среди тех пациентов, которые прошли через лучевую терапию шейной области. В некоторых случаях гиперпаратиреоз образуется в качестве такого редкого наследственного заболевания, как множественная эндокринная неоплазия.

Достаточно частым явлением становится гиперкальциемия для больных с имеющимися у них злокачественными опухолями. Так, злокачественные опухоли, локализующиеся в легких, яичниках или почках начинают вырабатывать белок в избыточном количестве, он же впоследствии воздействует на организм по аналогии с паратгормоном. В конечном итоге это образует паранеопластический синдром. Распространение (метастазирование) злокачественной опухоли возможно к костям, чему сопутствует уничтожение костных клеток при одновременном их способствовании к выделению в кровь кальция. Данное течение свойственно опухолям, образующимся в частности в области легкого, молочной и предстательной желез. Поражающая костный мозг злокачественная опухоль также может способствовать разрушению кости наряду с гиперкальциемией.

В процессе развития иного типа злокачественных опухолей повышение концентрации в крови кальция на данный момент объяснениям не поддается по причине неполной изученности подобного течения патологии.

Примечательно, что гиперкальциемия также может являться спутником многих заболеваний, при которых происходит разрушение костей либо потеря кальция. В качестве одного из подобных примеров можно выделить . Развитию гиперкальциемии может способствовать и нарушение подвижности, что в частности актуально при параличах или длительности пребывания в постельном режиме. Эти состояния также приводят к потерям кальция костной тканью при последующем его переходе в кровь.

Лечение гиперкальциемии

На выбор способа лечения оказывают прямое влияние показатели концентрации в крови кальция, а также причины, способствующие его повышению в ней. Концентрация кальция в пределах до 2,9 ммоль/л предусматривает лишь необходимость в устранении основной причины. При тенденции к гиперкальциемии наряду с нормальной функцией почек основная рекомендация заключается в употреблении значительных объемов жидкости. Данная мера способствует предотвращению обезвоживания при одновременном выводе через почки избытка кальция.

При очень высокой концентрации, показатели которой превышают отметку в 3,7 ммоль/л, а также при проявлении нарушений в функциях головного мозга и нормальной функции почек введение жидкости производится внутривенно. Также основу лечения составляют мочегонные препараты (например, фуросемид), действие которых способствует увеличению вывода кальция почками. Безопасным и действенным лечением становится диализ, однако его применяют преимущественно в тяжелых случаях гиперкальциемии, при которых ни один другой метод не оказал должного воздействия.

При гиперпаратиреозе лечение в основном производится посредством хирургического вмешательства, при котором удаляется одна либо несколько паращитовидных желез. Хирургом в этом случае удаляется вся ткань железы, вырабатывающая в избытке гормон. В некоторых случаях локализация дополнительной ткани паращитовидных желез сосредотачивается вне железы, а потому этот момент важно определить до проведения операции. После ее завершения излечение наступает в 90% из общего числа случаев, что, соответственно, устраняет и гиперкальциемию.

При отсутствии результативности в указанных методах лечения назначаются гормональные препараты (кортикостероиды, бисфосфонаты, кальцитонин), при употреблении которых замедляется выделение из костей кальция.

Если гиперкальциемия была спровоцирована злокачественной опухолью, то можно утверждать о трудности в лечении этого заболевания. При отсутствии возможности контроля над ростом такой опухоли гиперкальциемия нередко рецидивирует, вне зависимости от применяемого в ее адрес лечения.

В случае проявления указанной симптоматики для диагностирования гиперкальциемии следует обратиться к лечащему терапевту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.