Мази, гели

Лечение дискоординации родовой деятельности. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1-3 % от общего числа родов). Под дискоордина-цией родовой деятельности понимают отсутствие координирован-

ных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миомет-рия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» - понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

Распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

Отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

Спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие - спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки - расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, ко-

торая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тетании матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоор-динации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Диско-ординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибатель-ные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов.

Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточ-но-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кровоизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамнио-тического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лечения. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут играть роль и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:

Жалобы роженицы;

Оценка общего состояния женщины;

Данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

Результаты аппаратных методов обследования. Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором

жалоб: резкие боли (чаще - в крестце, реже - внизу живота), появляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тетании матки характер жалоб может измениться: боль становится постоянной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия.

Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.

Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повышенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. При сегментарном сокращении циркулярных мышц нижнего сегмента удается пальпировать «спастическое кольцо». И в том, и в другом случае головка остается подвижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается определить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки неравномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.

Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии динамики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внутреннего зева или прилегающего к нему нижнего сегмента пальпируется спастическое кольцо - «жом». Плоский плодный пузырь нередко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто имеет тенденцию к формированию неправильных вставлений. При тетании матки влагалищное исследование может выявить напряжение мышц тазового дна и спастическое сужение влагалища.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной

многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединяются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой сокращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки получают с помощью внутренней токографии, они значительно превышают нормальные цифры, равные 8-12 мм рт. ст.

Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией кесарева сечения.

Показаниями к оперативному родоразрешению служат:

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

Сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;

Первородящие старше 30 лет;

Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной

настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда готовым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралги-на) вводятся внутривенно. Токолитики (в-адреномиметики) используются в дозировках, достаточных для полного устранения су-дорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического

раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к в-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция раз-водят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию в-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

При раскрытии маточного зева более 3-4 см можно ввести 1-2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1-2 мл 2,5 % пипольфена).

Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, которая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне II-III или III-IV поясничных позвонков. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоятельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпиду-ральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е 2 (при раскрытии маточного зева до 4 см) или F 2 a (при большем раскрытии - 4-5 см).

В периоде изгнания после рождения головки плода может наступить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения II период родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах обязательна.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Консервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом женщины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпиду-ральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.

В современной акушерской практике для быстрого снятия тотального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раствора). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полного снятия сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10-12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40-60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения р-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию (3-адреномиметиков и ПГ Е 2 в латентную фазу или F 2 a в активную фазу периода раскрытия. Сочетанное применение этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокращения на фоне сохранения нормального базального тонуса миомет-рия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, токолиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмолитиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократительной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.

Профилактика внутриматочной гипоксии плода обязательна при всех нарушениях сократительной деятельности. Адекватная помощь роженице благоприятно отражается на состоянии плода: все средства и методы, применяемые для ликвидации судорожных сокращений, способствуют улучшению маточно-плацентарного кровотока, ликвидации переполнения интервиллезных пространств венозной кровью и увеличению притока артериальной крови. Не следует забывать об использовании общепринятых средств профилактики: глюкозы, витаминов В ъ В 6 и С, кокарбоксилазы, милдро-ната, ингаляций кислорода и др. Однако необходимо помнить, что все эти средства оказываются действенными только после ликвидации тотального спазма матки.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.

Причины дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки).

Классификация дискоординированной родовой деятельности

Общая дискоординация
гипертонус нижнего сегмента
тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
циркулярная гистоция шейки матки

Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности

Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты, акушерский наркоз. Эффективна электроаналгезия. В случае развития судорожных схваток, или тетании матки, лечение зависит от причины этого осложнения. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод при помощи акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании).

При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Дискоординация родовой деятельности - нарушение схваток, характеризующееся повышенным тонусом и отсутствием координации между отделами матки.

Патология встречается редко, основной причиной ее возникновения является неготовность организма женщины к родам.

Причины

Основные факторы развития дискоординации родовой деятельности:

Нарушения вегетативной нервной системы. Их возникновению способствуют стрессы, попытки родить ребенка, когда организм еще не готов.
Аномалии развития матки.
Узкий таз.
Неправильное положение плода.
Неправильное вставление головки плода в таз.
Миоматозный узел, расположенный в нижней части матки или шейке.
Психологическая неготовность матери к родам, страх, повышенный порог болевой чувствительности.
Стимуляция родов сильными препаратами при отсутствии показаний или без учета противопоказаний (врачебная ошибка).

Симптомы дискоординации родовой деятельности

Признаки, предшествующие дискоординированной родовой деятельности:

Незрелая шейка матки при доношенной беременности или на момент начала родов (определяет врач или акушерка влагалищным путем).
Патологический прелиминарный период (предродовое состояние, характеризующееся нерегулярными схватками и не приводящее к раскрытию шейки матки).
Дородовое отхождение околоплодных вод при маленьком раскрытии шейки матки.
Гипертонус матки (напряжение, увеличенные сокращения).
Предлежащая часть плода в начале родов не прижата ко входу в малый таз (определяет врач или акушерка с помощью наружных исследований).
При пальпации матка напоминает форму "вытянутого яйца" и плотно охватывает ребенка (определяет врач).
Часто сопровождается маловодием и фетоплацентарной недостаточностью (морфологические и/или функциональные нарушения в плаценте).

Основные симптомы дискоординации родовой деятельности:

схватки резко болезненные, частые, разные по силе и продолжительности;
боли чаще в крестце, реже бывают внизу живота;
беспокойное поведение женщины, чувство страха;
тошнота, рвота;
отсутствует раскрытие шейки матки;
гипертонус матки.

Степени тяжести и возможные осложнения:

1 степень : схватки частые, длительные, болезненные. Период расслабления укорочен. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, могут образоваться надрывы или разрывы. При влагалищном исследовании обнаруживается, что плодный пузырь имеет плоскую форму, передних вод мало.

Если произвести амниотомию или произойдет самостоятельное излитие вод, то схватки могут нормализоваться, стать менее болезненными и регулярными.

Если же плодный пузырь остается целым и вовремя не будет произведена коррекция сокращений матки спазмолитическими и обезболивающими средствами, то состояние будет усугубляться. Роды станут затяжными, а гипертонус возрастет. Дискоординация может перейти в слабость родовой деятельности (это, наоборот, сниженная активность матки, приводящая к ослаблению схваток).

На этом этапе важно раннее диагностирование патологии и начало лечения. 2 и 3 степень развиваются очень редко, так как существуют современные методы диагностики, которые позволяют выявить патологию еще на этапе начала развития. Не менее важным фактором является своевременное обращение роженицы в родильный дом за медицинской помощью. С началом родовой деятельности (схваток) следует сразу же вызвать акушерскую бригаду скорой помощи.

2 степень развивается чаще при клиническом узком тазе или применении непоказанной родостимуляции (врачебная ошибка). А также может являться следствием усугубления 1 степени.

Эта степень характеризуется длительным болезненным течением родов, шейка матки может оставаться незрелой спустя 8-10 часов начала родовой деятельности. Предлежащая часть плода долго остается подвижной и не прижатой ко входу в малый таз.

Давление в матке может повыситься и превысить норму, а это несет риск развития эмболии околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в кровоток матери). Также внутриматочное давление может, наоборот, понизиться, в результате чего есть вероятность возникновения преждевременной отслойки плаценты.

На этом этапе излитие околоплодных вод не изменит ситуацию, так как к этому времени передних вод может не остаться. Матка очень плотно охватывает плод и приобретает форму "вытянутого яйца" или "песочных часов". Такое состояние опасно и угрожает разрывом матки, а также механическим сдавлением и травматизацией органов плода.

Роженица ведет себя очень беспокойно, кричит, становится неуправляемой. Присутствует рвота, повышенная потливость, температура тела может достигать 39 градусов. Также повышается артериальное давление.

3 степень самая тяжелая. Матка в этом случае разделяется на несколько зон, где каждая берет на себя функцию пускового центра (в норме «водитель» ритма один, обычно в области дна матки). Каждый сегмент сокращается по своему ритму и частоте, поэтому друг с другом не совпадают. Роды в этом случае могут остановиться.

Схватки становятся редкими, слабыми и короткими, но тонус сохраняется (это единственное отличие от слабости родовой деятельности). Гипертонус носит постоянный характер, поэтому фаза расслабления отсутствует. Роженица перестает кричать, метаться, но ведет себя безучастно. Опасно это тем, что врачи могут ошибаться, поставить диагноз вторичной слабости и назначить родостимуляцию, которая абсолютно противопоказана при дискоординированной родовой деятельности.

Матка очень сильно охватывает плод, отчего он страдает. Иногда при 3 степени влагалищным путем у ребенка диагностируется родовая опухоль.

При третьей степени дискоординации родовой деятельности родоразрешение необходимо проводить путем операции кесарева сечения (если нет противопоказаний).

Диагностика

При поступлении роженицы в родильный дом врач изучает медицинскую карту (анамнез, течение беременности и пр.) для выявления факторов риска и угрожающих состояний. Оценивается общее состояние пациентки, соматическое здоровье и акушерская ситуация. Необходимо исключить узкий таз, неправильное положение плода, патологический прелиминарный период и другие возможные причины нарушения координации сокращения матки.

Врач оценивает характер родовой деятельности и ее эффективности каждые 1-2 часа на основании:

жалоб женщины;
общего состояния роженицы (болевая чувствительность, страх, беспокойство и пр.);
динамики раскрытия шейки матки;
состояния плодного пузыря;
наружных акушерских исследований (определение положения плода, предлежащей части и др.);
частоты, интенсивности, ритмичности схваток и периода расслабления;
аппаратных исследований (КТГ, наружная гистерография и внутренняя токография).

При КТГ и наружной гистерографии специальный датчик прикрепляют на живот, а при токографии - в матку. Эти исследования выявляют нерегулярность схваток, определяют продолжительность, частоту и силу сокращения матки, а также внутриматочное давление. С помощью КТГ можно еще и диагностировать гипоксию плода.

Родоразрешение при дискоординации родовой деятельности

Роды с данной патологией можно проводить через естественные пути или закончить операцией кесарева сечения, это зависит от степени тяжести и возникших осложнений.

При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению проводится медикаментозная терапия. Назначается внутривенное или внутримышечное введение спазмолитиков (Но-шпа, Баралгин) и обезболивающих препаратов (Промедол).

Для устранения гипертонуса матки используют бета-адреномиметики (Партусистен, Бриканил, Алупент). В норме через 30-40 минут схватки возобновляются и носят регулярный характер.

При дискоординированной родовой деятельности необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Амниотомия (искусственное вскрытие пузыря) проводится только после введения спазмолитиков.

Обязательно проведение профилактики гипоксии плода и плацентарной недостаточности (Эуфиллин, Реополиглюкин, Актовегин, Кокарбоксилаза, Седуксен).

При раскрытии шейки матки на 4 см проводят эпидуральную анестезию (делается в позвоночник).

В период потуг показана эпизиотомия (небольшое рассечение промежности), делается для того, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.

Показания к операции кесарева сечения:

отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход прошлых родов, невынашивание беременности и др.);
соматические заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные и пр.);
гипоксия плода;
крупный плод;
перенашивание беременности;
узкий таз;
неправильное положение плода или тазовое предлежание;
первые роды после 30 лет;
дискоординация родовой деятельности 2 и 3 степени тяжести;
неэффективность медикаментозной терапии.

При родах должны присутствовать: опытный врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и врач неонатолог.

Прогноз

Прогноз составляется исходя из возраста роженицы, состояния здоровья женщины и плода, анамнеза, течения беременности, акушерской ситуации.

В большинстве случаев роды завершаются благоприятно.

Некоторые исследования при беременности

При нормальном протекании беременности ближе к срокам родов наблюдаются предродовые сокращения стенок матки, которые зачастую безболезненные, но в основном они происходят ночью и провоцируют размягчение шейки матки.

К основным разновидностям аномалий относится дискоординация родовой деятельности, которая провоцирует нарушение нормального течения беременности. Подобные нарушения несут серьезную угрозу для здоровья женщины и плода, именно поэтому требуют своевременного врачебного вмешательства и медикаментозной коррекции.

Как протекает родовая деятельность

Чтобы понять, какие бывают осложнения родовой деятельности, важно четко представлять себе, как именно протекают роды в нормальном состоянии. Беременная женщина должна четко понимать, что представляет собой естественная родовая деятельность, каким образом можно распознать начало родов и от чего именно зависит интенсивность этого процесса.

Родовая деятельность по своей сути представляет собой сокращения стенок матки, чередующиеся с расслаблением. Схватки продолжаются на протяжении всего периода течения родов. В организме беременной они провоцируют различного рода изменения, в частности такие, как:

размягчение шейки матки;
раскрытие шейки матки;
продвижение ребенка по родовым путям;
рождение ребенка;
отделение плаценты от стенок матки;
выход плаценты.

Нормальное протекание родовой деятельности характеризуется динамичностью и регулярностью. Регулярность подразумевает схватки одинаковой продолжительности и интенсивности, имеющие равные промежутки времени. Динамичность подразумевает постепенное нарастание интенсивности и повышение периода продолжительности сокращений матки.

Схватки требуются для а также последующего продвижения плода по родовым путям. Матка несколько сжимается при схватках, она становится гораздо более плотной и несколько уменьшается в объеме, тем самым выталкивая ребенка. В норме, пока схватки слабые и короткие, раскрытие шейки матки происходит достаточно медленно, а когда сокращения становятся более интенсивными, отверстие в шейке матки все больше растягивается, и ребенок начинает постепенно продвигаться по родовым путям.

Что провоцирует возникновение дискоординации схваток

Дискоординация родовой деятельности характеризуется тем, что схватки протекают очень бурно, болезненно и зачастую недостаточно результативно. При этом раскрытия шейки матки и последующего продвижения ребенка не происходит. В отличие от многих других осложнений родов, дискоординация родовой деятельности симптомы с самого начала имеет достаточно выраженные, благодаря чему вполне возможно распознать ее протекание в организме. В отличие от естественного протекания родов (при котором первые схватки почти безболезненные), при нарушениях первые ощущения будут очень резкими и болезненными.

В нормальном состоянии родовая деятельность протекает достаточно медленно и постепенно, так как самые первые схватки, которые ощущает беременная, обычно продолжаются на протяжении нескольких секунд, а продолжительность между ними составляет не более 20 минут. Дискоординация родовой деятельности характеризуется тем, что с самого начала схватки становятся продолжительными и частыми, так как они продолжаются более 1 минуты, а интервалы между ними не превышают нескольких минут. Помимо этого, схватки достаточно нерегулярные и ощущаются они достаточно болезненно. Отсутствует при этом и положительная динамика течения родов и постепенное нарастание схваток.

Причины патологии

В отличие от естественного протекания родов, патологический процесс характеризуется болезненными, спастическими и нерегулярными сокращениями матки, а также отсутствием изменений ее структуры. При нарушениях нормального течения родов шейка матки не размягчается, она становится плотной и практически не раскрывается. Патологический процесс может продолжаться на протяжении нескольких суток.

Если возникает дискоординация родовой деятельности, причины этого могут быть самыми различными, в частности к подобному состоянию приводят:

нервные перенапряжения;
воспалительные процессы, протекающие в области матки;
обменные и эндокринные нарушения.

Помимо этого, дискоординация родовой деятельности причины может иметь и другие, так как к подобному нарушению приводят возрастные изменения. В частности патология может возникнуть, если возраст первородящей больше 30 или меньше 17 лет.

Особенности патологии

Многие беременные интересуются: дискоординация родовой деятельности - это что такое и каким образом развивается патология? Подобное нарушение характеризуется беспорядочными интенсивными сокращениями различных отделов матки, происходящих вследствие смещения области ритма. Одновременно подобное состояние может наблюдаться в нескольких отдельных зонах матки. При этом не происходит синхронности сокращения и расслабления.

Дискоординация родовой деятельности - это достаточно опасная патология, которая провоцирует нарушение маточных сокращений, а также несвоевременное отхождение околоплодных вод. Шейка матки становится гораздо более плотной, а края шейки матки становятся тугими и не поддаются растяжению.

Таким образом, дискоординация родовой деятельности (что это и каким образом проявляется подобная патология, мы обсудили выше) требует вмешательства специалистов, которые смогут быстро распознать происходящие нарушения в организме и подобрать наиболее подходящие методики проведения терапии.

Симптомы патологии

Дискоординация схваток считается самым необычным и достаточно опасным осложнением родовой деятельности. В отличие от многих других осложнений, причины возникшей патологии не связаны с состоянием здоровья беременной или с особенностями протекания процесса вынашивания ребенка. Основная причина нарушения связана с состоянием нервной системы женщины на момент начала родовой деятельности.

Схватки появляются благодаря прохождению нервных импульсов, посылаемых мозгом к матке. Если эти импульсы проходят достаточно часто и бессистемно, то возникает дискоординация родовой деятельности. Основной причиной подобного состояния и нарушения естественного протекания родов становится боязнь беременной перед родами.

В результате сбоев нервной системы сигналы, отвечающие за протекание родовой деятельности, поступают достаточно неравномерно и могут через определенное время ослабевать либо же, напротив, усиливаться. Из-за происходящих нарушений схватки становятся гораздо более болезненными и недостаточно продуктивными. Зачастую подобные схватки плохо влияют на самочувствие беременной и ребенка.

Основными признаками дискоординации родов считаются усиление болезненных ощущений в процессе родов, так как у женщины наблюдается паническая напряженность, страх родов и наличие отрицательных эмоций. При этом спастическое сокращение матки во время схватки может происходить не только в области продольных нервных волокон, но и в районе поперечных.

В некоторых случаях может происходить дискоординация родовой деятельности по типу дистоции шейки матки, которая возникает в результате наличия аномалий у плода или беременной женщины. Подобное состояние может наблюдаться по причине наличия достаточно узкого таза у женщины, что провоцирует сложное протекание родовой деятельности.

При нарушении нормальной родовой деятельности могут происходить множественные разрывы шейки матки, влагалища, а также надрывы стенок матки. Помимо этого, может наблюдаться затяжное протекание родов, а также в некоторых случаях происходит у ребенка.

Степени тяжести патологии

В процессе родов зачастую может наблюдаться дискоординация родовой деятельности. Классификация подобной патологии проводится исходя из степени тяжести и возможных осложнений болезни.

Первая стадия болезни характеризуется возникновением продолжительных, частых и болезненных схваток. Период расслабления значительно сокращается. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, и в результате этого могут возникать значительные разрывы. При проведении обследования обнаруживается то, что плодных вод очень мало. Если произойдет вскрытие плодного пузыря, то схватки могут сразу же нормализоваться.

Вторая степень патологии проявляется зачастую при наличии узкого таза у женщины или в результате применения определенной родостимуляции, которая запрещена беременной. Помимо этого, 2-я степень возникает в результате усугубления протекания 1-й стадии патологии. Эта стадия характеризуется достаточно продолжительным и болезненным протеканием родовой деятельности. Шейка матки может оставаться незрелой и на протяжении 10 часов после начала родов. Плод на протяжении всего времени остается в неподвижном состоянии и не продвигается к входу в малый таз. Подобное состояние грозит разрывом стенок матки, а также травмированием некоторых органов плода.

Третья стадия патологии самая тяжелая, так как матка в таком случае разделяется на несколько отдельных зон, где каждая перенимает на себя функцию своеобразного пускового центра. Каждый отдел матки сокращается по своему собственному ритму, которые совершенно не совпадают один с другим. Родовая деятельность в таком случае может полностью прекратиться.

Матка очень сильно сжимает плод, в результате чего он очень сильно страдает и иногда при естественных родах может диагностироваться опухоль. При протекании этой степени патологии показано проведение кесарева сечения, если не имеется противопоказаний проведения подобной операции.

Диагностика дискоординации родов

Мы уже знаем, что такое дискоординация родовой деятельности. Диагностика, лечение требуют грамотного, комплексного подхода. Очень важно своевременно распознать имеющиеся нарушения, так как это позволит подобрать требуемую методику терапии.

Диагностика подразумевает проведение кардиотокографии. При ее выполнении к животу беременной прикладываются датчики, закрепляемые эластичными лентами. Один из таких датчиков фиксирует сердцебиение малыша.

Другой датчик помогает контролировать процесс схваток. Все полученные результаты фиксируются в виде графиков. Анализируя полученные результаты, доктор может получить полное представление о протекании родовой деятельности и возможных ее нарушениях.

Лечение нарушения родовой деятельности

Лечение дискоординации родовой деятельности должно быть в первую очередь направленным на устранение патологического процесса. Если наблюдается сильное спазмирование матки, то беременной назначают транквилизаторы и спазмолитики. После прекращения действия применяемых веществ родовая деятельность приходит в норму.

Терапия должна быть направлена на устранение болезненных сокращений матки, а также на ускорение раскрытия шейки органа. Для лечения дискоординации родовой деятельности применяют обезболивающие препараты, спазмолитики, а также успокоительные средства. Для оперативной подготовки шейки матки к раскрытию и началу родовой деятельности применяют препараты на основе простагландина. Продолжительность курса терапии во многом зависит от особенностей течения патологического процесса, но он не должен длиться более 3-5 дней. При отсутствии требуемого эффекта от проводимой терапии показано кесарево сечение.

Что делать, если будущая мать подозревает, что у нее дискоординация родовой деятельности? Клиника патологии беременности обладает всеми требуемыми средствами для проведения качественной комплексной терапии, поэтому важно своевременно обратиться к доктору.

Профилактика

С целью проведения профилактики дискоординации родов показано тщательное соблюдение назначенного доктором режима, а также безболезненное и осторожное ведение всего процесса и полный контроль со стороны специалистов. Медикаментозная терапия проводится в обязательном порядке в качестве профилактики при наличии факторов риска возникновения аномалий сокращения матки.

Женщинам, входящим в группу риска, обязательно нужно проводить физиологическую и психологическую подготовку к родам, а также важно обучить беременную методикам мышечного расслабления. В обязательном порядке нужно контролировать тонус мускулатуры и не допускать стрессовых ситуаций. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 8-10 часов, а также важно грамотно организовывать дневной отдых. Предусматриваются продолжительные прогулки на свежем воздухе и правильно подобранное питание.

Протекание родов при дискоординации

Роды с дискоординацией проходят естественным путем или назначается кесарево сечение - все зависит от степени тяжести патологии и возникших осложнений.

При отсутствии показаний к операции проводится медикаментозная терапия. Для этого назначается введение спазмолитиков, в частности таких как "Баралгин" или "Но-Шпа". Помимо этого, применяются обезболивающие препараты. Для устранения гипертонуса матки применяются "Бриканил", "Партусистен", "Алупент", после чего буквально через полчаса схватки возобновляются и протекают нормально.

Обязательно показана профилактика гипоксии плода, а при раскрытии шейки матки на 4 см проводится обязательная эпидуральная анестезия (препарат вводится в позвоночник).

Если медикаментозная терапия не помогает, то проводится кесарево сечение., Основными показаниями к операции считаются:

неблагоприятный исход предыдущих родов;
наличие сопутствующих болезней;
крупный плод;
узкий таз;
перенашивание беременности;
неправильное положение плода.

При наличии рассматриваемой нами патологии во время родов обязательно должен присутствовать опытный гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.

Одно из осложнений, которое может развиться в течение родов – дискоординированная родовая деятельность. Чаще всего оно встречается у женщин моложе 18 лет или в возрасте более 35 лет, в результате сильного стресса перед родами, при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, а также заболеваниях матки.

Многочисленные факторы риска отражают разнообразие причин дискоординированной родовой деятельности. Однако главную роль среди них играет неготовность организма к родам, в том числе и психофизиологическая. Частота подобного осложнения составляет в среднем 2%.

Причины развития

В норме во время 2-го периода во время схваток матка сокращается сверху вниз, причем сильнее всего возбуждается ее верхний отдел (дно), в котором формируется источник сократимости; затем кольцо сокращенных мышц перемещается ниже, и формируется так называемый тройной градиент давления. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением этого градиента, то есть неправильным распределением внутриматочного давления.

Синонимом данного осложнения является маточная гипертоническая дисфункция.

Причины патологического состояния:

незрелость маточной шейки в начале родов;
рубцовое перерождение шейки после перенесенной диатермокоагуляции или других хирургических вмешательств;
повышенная плотность шейки, например, вследствие ее рубцовых изменений;
нервное возбуждение женщины, что способствует нарушению образования источника сократимости матки;
переутомление;
нарушенная иннервация внутренних половых органов, например, при полинейропатии в результате тяжелого диабета;
недостаточное формирование половых органов (инфантилизм), а также опухоли (например, крупная миома) и пороки развития ( , гипоплазия органа и т. д.);
перерастяжение матки: многоплодие, многоводие, поперечное расположение плода, переношенность;
гестоз беременных;
передозировка окситоцина.

Иногда дискоординированная родовая деятельность возникает вследствие нарушений развития плода при его внутриутробном инфицировании, пороках развития, .

Патогенез и виды заболевания

Мышечные волокна миометрия в среднем и верхнем отделе матки расположены косо и продольно, а иннервируются они преимущественно симпатическими нервами. В нижнем сегменте мышечные ткани лежат циркулярно, и у них преобладает парасимпатическая иннервация.

Симпатические и парасимпатические волокна возбуждаются попеременно, что приводит к постепенному раскрытию маточной шейки в .

Начинается волна мышечного сокращения в одном, чаще правом маточном углу и распространяется вниз. При этом его сила постепенно уменьшается. Дискоординация родовой деятельности проявляется при исходно повышенном тонусе матки, а также при преобладании парасимпатической иннервации над симпатическими нервными влияниями.

При аномальной сократительной маточной деятельности наблюдается один из следующих процессов:

повышение напряжения мышц нижнего маточного сегмента, когда волна схватки распространяется снизу-вверх;
тетания – судорожные неэффективные схватки;
неправильное расположение контракционного кольца (участка сокращенных маточных мышц, образующих своеобразную волну, «выжимающую» плод во время ).

Во всех перечисленных ситуациях скоординированная маточная деятельность нарушается: либо источник сократимости (водитель ритма) перемещается из верхнего угла матки в ее нижнюю часть, либо образуется сразу несколько таких очагов импульсации, которые приводят к хаотичному и неэффективному сокращению миометрия.

Классификация МКБ-10 присваивает дискоординированной родовой деятельности код О 62.4 – гипертонические, затянувшиеся, нескоординированные маточные сокращения. Российские акушеры нередко используют и дополнительную классификацию, по которой выделяют тоническую, спастическую и тетаническую стадии патологии. Также выделяется первичная дискоординация и вторичная, возникшая на фоне изначально нормальной сократимости матки во время родов.

Симптомы и осложнения

При первичной дискоординированной родовой деятельности нередко отмечается патологический прелиминарный (предродовый) период. Характерно отсутствие готовности организма к родам, незрелая шейка, перенашивание и раннее вскрытие околоплодного пузыря.

Если не устранить проявления первичной дискоординации или допустить ошибки в ведении 1-го родового периода, может возникнуть вторичная форма патологии. Она встречается при узком тазе, шеечной миоме.

Независимо от вида патологии при дискоординации отмечаются такие клинические проявления:

недостаточное раскрытие маточной шейки к началу 1-го родового периода;
гипертонус матки вне схваток, что может вызвать непрерывное судорожное сокращение ее мышц – тетанию;
схватки во очень частые, болезненные и сильные;
отмечается выраженная болезненность не только в нижней части живота, но и в поясничной области;
несмотря на схватки, шейка матки не раскрывается;
шейка отекает;
длительное стояние предлежащей части (головки или ягодиц) без входа ее в полость малого таза;
несвоевременное вскрытие наружной плодной оболочки.

Отличительные черты схваток при развитии дискоординированной родовой деятельности:

практически с самого начала становятся болезненными;
длительность уже первых схваток достигает минуты, а время между ними изначально меньше нормы;
они могут меняться по силе, интенсивности и болезненности;
нет постепенного нарастания родового процесса;
болезненность живота в промежутках между схватками проходит не полностью.

Возможные осложнения:

слабость сократимости миометрия;
нарушение кровотока в плаценте с развитием гипоксии плода и поражением его нервной системы;
разрыв матки;
значительное кровотечение в послеродовом периоде, вызванное нарушением сократимости миометрия;
или задержка частей последа.

Стадии

Тоническая

Парасимпатическая нервная система перевозбуждается, в результате происходит одновременный спазм как циркулярных мышц шейки, так и продольных мышц тела матки. В результате происходит не только замедление раскрытия шейки, но и повышение базального тонуса (напряжения) миометрия. Сокращения матки болезненны, и во время их края шейки напрягаются.

Спастическая

Возникает при отсутствии правильного лечения в 1-ой стадии либо в результате неправильного использования средств, усиливающих сократимость матки (окситоцина). Тонус круговых и продольных мышц продолжает нарастать. Особенно это касается шеечного сегмента. Схватки становятся спазматическими и очень болезненными, причем начинаются они из нижнего сегмента. Состояние пациентки ухудшается, она возбуждена и беспокойна. Нарушается маточно-плацентарный кровоток, возникают признаки .

Тетаническая

Характеризуется непроизвольными быстрыми хаотичными сокращениями миометрия одновременно во всех отделах, уплотнением и сужением шейки. В дальнейшем сокращения матки прекращаются, и ее мышцы приобретают состояние постоянно высокого тонуса, напряжения. Это сопровождается развитием постоянных тупых болей в животе. Гипоксия плода нарастает и возможна его внутриутробная гибель.

Лечебная тактика

При дискоординированной родовой деятельности необходим обязательный мониторинг сердцебиения плода во время родов и оценка состояния миометрия с помощью . При усилении признаков гипоксии клинический протокол требует провести кесарево сечение. Почти во всех остальных случаях роды можно вести консервативно. Исключения, при которых операция требуется сразу, – это переношенность, возраст пациентки более 35 лет, мертворождение в анамнезе, длительное бесплодие, тяжелые соматические заболевания, миома, тазовое предлежание, крупный плод.

Тактика в 1-ом периоде родов:

регионарная анестезия, чаще всего ;
при тетании возможно использование бета-адреномиметиков, ингаляционной анестезии;
при невозможности использовать регионарную анестезию назначают регулярное введение спазмолитических препаратов (баралгин), седативных и обезболивающих средств (промедол).

Эпидуральная анестезия приводит к прекращению болей, в результате чего пациентка успокаивается. В результате уменьшается выделение «медиаторов стресса» – катехоламинов, что ускоряет течение родов. Также обезболивание приводит к уменьшению гипоксии плода. Поэтому это первый и самый важный метод, с помощью которого проводится лечение дискоординированной родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия

Также возможно применение физиотерапевтических методов, например, электроанальгезии.

Когда шейка достигает зрелости, для стимуляции эффективной родовой деятельности показана амниотомия – искусственное вскрытие наружной оболочки плода.

Если все эти меры не приносят эффекта, показано кесарево сечение. Назначение средств для усиления сократимости матки и стимуляции родов (окситоцина) запрещено.

Второй период родов сопровождается появлением схваток. Для уменьшения их болезненности эпидуральную анестезию продолжают. Для ускорения появления головки производят пудендальное обезболивание (анальгезию промежности), при необходимости выполняют рассечение промежности – .

Также тактика лечения зависит от стадии, то есть тяжести дискоординированной родовой деятельности.

В первой стадии с пациенткой проводится беседа медицинского психолога, ее успокаивают, внушают уверенность в благоприятном исходе родов. Показана электроанальгезия или иглорефлексотерапия, нормализующие процессы возбуждения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Через каждые 3 часа вводят обезболивающие, антигистаминные средства и спазмолитики. После «созревания» шейки выполняют амниотомию, а также осуществляют профилактику гипоксии плода.

В спастической стадии и при значительном утомлении пациентки ей предоставляют сон на 3 -4 часа путем введения ГОМК или других препаратов для анестезии. В дальнейшем внутривенно вводятся обезболивающие и спазмолитические средства, проводится амниотомия.

Если развилась тетаническая стадия, но операцию выполнить невозможно, лечение дополняют медикаментами токолитического действия, расслабляющими матку, и медикаментозным сном. В крайних случаях применяется экстракция (извлечение плода) с помощью вакуумной аппаратуры или акушерских щипцов. Если плод гибнет, проводится операция по его разрушению и ручное обследование маточной полости с отделением последа.

Профилактика

Для предотвращения такого серьезного осложнения, как дискоординированная родовая деятельность, предлагаются следующие меры профилактики:

Своевременные медосмотры девочек и девушек для выявления инфантилизма и иных аномалий развития органов репродуктивной системы.
Полноценная психическая и физическая подготовка беременной к родам.
Выделение группы высокого риска, к которой относятся пациентки старше 35 лет, женщины с такими состояниями, как инфантилизм, многоплодная беременность, многоводие, диабет и ожирение у матери, неправильное формирование матки.
Госпитализация беременных из этой группы в 38 недель.

Во время лечения в стационаре таким пациенткам показаны:

введение лекарств, улучшающих обмен веществ в организме (витамины);
мониторинг сердечной деятельности плода;
определение, соответствуют ли друг другу размеры головки плода и тазового кольца матери;
медикаментозная профилактика дискоординации родовых сил препаратами простагландинов;
сеансы иглорефлексотерапии или электроанальгезии.