Методы обследования Особенности анамнеза и жалобы. Неврологическое обследование Неврологический осмотр детей до 4 лет
При осмотре ребёнка педиатр оценивает неврологический статус, а так же делает заключение о его нервно-психическом развитии (его соответствии возрасту), о чём оставляется запись в истории болезни или амбулаторной карте. Исследование неврологического статуса новорождённого и грудного ребёнка включает оценку:
Спонтанного положения и двигательной активности ребёнка на спине и на животе;
Мышечного тонуса при пассивных движениях в конечностях, тракции за руки, подвешивании;
Безусловных рефлексов новорождённых и сухожильных рефлексов;
Зрительных и слуховых реакций (фиксация взгляда, слежение, поворот на звук);
Моторики: удержания головы, хватания, переворачивания, ползания, посадки, вставания, ходьбы;
Измерение окружности головы и размера родничков и швов;
Выявление патологических глазных знаков (косоглазие, анизокория, асимметрия глазных щелей, нистагм, симптом «заходящего солнца»);
Оценку эмоциональных реакций и доречевого развития.
У новорождённого повышен тонус сгибателей конечностей (лабиринтный рефлекс) – лёжа на спине руки согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях и приведены к животу. Гипертонус проходит к 1-2 месяцам жизни, сначала в верхних, затем в нижних конечностях. Для новорождённого в состоянии бодрствования характерны спонтанные хореические (атетозоподобные) движения, носящие двухсторонний ассиметричный, медленный характер с элементами «плавающих» движений, сопровождающиеся запрокидыванием головы и выгибанием туловища.
При оценке нервно-психического развития ребёнка старше 1 года также исследуются:
ü моторика (ходьбы, мелкая моторика) и координация движений;
ü бытовые навыки и самообслуживание (приём пищи, одевание, гигиенические навыки);
ü общение и игровая деятельность;
ü речь (словарного запаса, артикуляции и грамматики);
ü обучение (чтение, письмо, счёт, успеваемость в школе).
Рефлексы новорождённых
Исследование рефлексов является важнейшей составляющей оценки неврологического статуса новорождённого и ребёнка 1 года жизни. С рождения имеются пожизненные автоматизмы: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, орбикуло-пальпебральный, надбровный и сухожильные рефлексы. Специфические рефлексы новорождённых и детей грудного возраста могут быть разделены на две группы: первая – имеющиеся при рождении и утрачиваемые в последующем (оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелэнцефальные позотонические рефлексы), вторая – отсутствующие у новорождённого и появляющиеся в определенном возрасте (мезэнцефальные установочные автоматизмы). Рефлексы новорождённых могут характеризоваться как нормальные, повышенные, спонтанные, истощаемые, сниженные, симметричные и ассиметричные. Рефлексы должны проверяться троекратно.
Таблица 1
Рефлексы новорожденных
| Рефлекс | Описание | Возраст | |
| Сегментарные двигательные автоматизмы Рефлексы орального автоматизма (замыкаются на ствол) | |||
| Сосательный | При введении пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Отсутствует при поражении ствола, повышен при поражении полушарий. | Сохраняется в течение 1 года жизни и дольше | |
| Хоботковый | Удар или касание пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. При поражении ствола может отсутствовать. | До 2-3 мес. | |
| Поисковый рефлекс (Куссмауля) | При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Рефлекс наиболее выражен до кормления. Отсутствует при поражении ствола и у недоношенных, повышен - при поражении полушарий. | Угасает обычно к 1-1,5 месяцам (может до 3-4 месяцев) | |
| Ладонно-ротовой Бабкина | При надавливании большим пальцем на область ладони, ближе к тенару, открывает рот, отклоняет нижнюю губу и сгибает голову в сторону руки. Отсутствует при поражении ствола и периферическом парезе руки. При поражении полушарий усиливается после 5 месяцев. | Угасает с 2 до 3-4 месяцев | |
| Спинальные автоматизмы | ||||||
| Защитный | Поворачивает голову в сторону при укладывании на живот. При патологии ЦНС не поворачивает голову или продолжительно запрокидывает её назад. С 2-3 месяцев - упор на руки, лежа на животе. | До 1,5-2 месяцев | ||||
| Опоры и шаговый рефлекс (автоматической ходьбы) | Взятый подмышки в вертикальном положении опирается ногами об опору на слегка согнутые в коленях ноги, может при этом их перекрещивать на уровне низа голеней. При наклоне вперёд делает шаговые движения. При патологии ЦНС опора и шаги не наблюдается. После 3-4 месяцев реакция опоры ослабевает до развития способности стоять. | Выявляется с 7-10 дня, угасает после 1-1,5 месяцев (до 3-4 месяцев). | ||||
| Робинсона рефлекс (обезьяний или хватательный). Веркома рефлекс (аналог со стоп). | Непроизвольное хватание предмета или вложенных пальцев, вложенного в кисть, ребёнок может быть поднят вися на пальцах. При патологии ЦНС может отсутствовать, при спастических состояниях сохраняться отчётливо выраженным после 6 месяцев. Сгибание пальцев при давлении на подошвенную поверхность стопы. | Сохраняется до 4-6 месяцев, далее постепенно уменьшается. | ||||
| Ползания (Бауэра) рефлекс. | Лёжа на животе, совершает некоординированные движения руками и ногами, напоминающие плавающие. При подставлении к стопам ладони движения усиливаются, ребёнок ползёт вперёд. В положении на спине и боку подобных движений не наблюдается. При патологии ЦНС может отсутствовать или быть отчётливо выраженным после 6 месяцев. | Появляется с 3-4 дня жизни, сохраняется до 4-5 месяцев, затем угасает | ||||
| Рефлекс Моро (стартовый рефлекс, испуга, объятия) | Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза, внезапным разгибанием ног, громким звуком, дуновением в лицо и т. д. Ребёнок разводит руки в стороны и разжимает кулачки, с последующим их сведением (как бы обхватывает или пытается обнять). Отсутствие или ослабление рефлекса у новорождённого свидетельствует о поражении спинного мозга или ствола. При поражении полушарий может сохраняться позже 6 месяцев и быть спонтанным. | Выражен с рождения, угасает с 3 до 4-5 месяцев (дольше могут сохраняться отдельные элементы) | ||||
| Переса рефлекс | Если провести пальцами, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, слегка надавливая, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности, может быть мочеиспускание и дефекация. Может отсутствовать при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. | До 3-4 месяцев | ||||
| Рефлекс Галанта | Если провести пальцем вдоль позвоночника сверху вниз новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Может отсутствовать при спинальной травме. | Вызывается с 5-6 дня жизни, сохраняется до 3-4 месяцев. | ||||
| Надсегментарные позотонические автоматизмы | ||||||
| Миелоэнцефальные позотонические автоматизмызамыкаются на продолговатый мозг, их сохранение при поражении полушарий ко 2 полугодию жизни препятствует дальнейшему овладению двигательными навыками. | ||||||
| Лабиринтный тонический рефлекс | В положении на спине преобладает тонус сгибателей, в положении на животе – разгибателей. Сменяется лабиринтным установочным рефлексом. | До 2 месяцев | ||||
| Симметричный шейный тонический рефлекс | В положении на спине сгибание головы вызывает сгибание рук и разгибание ног, разгибание головы вызывает противоположные изменения тонуса. | До 1,5-2,5 месяцев | ||||
| Ассиметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна | Поворот головы вызывает повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей - с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 месяцев (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП. Наиболее выражен у недоношенных. | До 3-4 месяцев | ||||
| Мезэнцефальные установочные автоматизмыразвиваются параллельно редукции миелоэнцефальных рефлексов, связаны со средним мозгом, обеспечивают выпрямление туловища и развитие двигательных функций. | ||||||
| Туловищная выпрямительная реакция | При прикосновении стоп к опоре наблюдается выпрямление головы. | С 1-1,5 месяцев | ||||
| Верхний лабиринтный установочный рефлекс Ландау | Ребёнок в положении на животе или при горизонтальном подвешивании поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками. | С 3-4 месяцев | ||||
| Нижний лабиринтный установочный рефлекс Ландау | В положении на животе или при горизонтальном подвешивании разгибает и поднимает ноги (поза ласточки). Происходит смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный, что является антигравитационной реакцией. | С 5-6 месяцев | ||||
| Простые шейный и туловищный установочные рефлексы | При пассивном и активном повороте головы в ту же сторону поворачивается туловище, что позволяет ребёнку переворачиваться со спины набок. Сменяется цепным установочным рефлексом к 6-7 месяцам. | Появляется с 1-2 месяцев, хорошо выражен к 3-4 месяцам. | ||||
| Шейный и туловищный цепные установочные рефлексы | При повороте головы в туже сторону последовательно поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и тазовый пояс, что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. | Появляется к 4-6 месяцам, отчётливо выражен в 5-7 месяцев | ||||
| Другие рефлексы | ||||||
| Кернига симптом | Невозможность пригнуть подбородок к груди из-за гипертонуса шейных разгибателей. Симптом Брудзинского также может быть положительным. | До 4-6 месяцев | ||||
| Бабинского рефлекс | При штриховом касании пальцем по боковой поверхности стопы от пятки к мизинцу происходит веерообразное разведение пальцев с тыльным разгибанием большого пальца. Спонтанный, выраженный и ассиметричный рефлекс может свидетельствовать о центральном парезе или угнетении головного мозга. | Умерено выраженный рефлекс может выявляться у здоровых детей на 1 году жизни. | ||||
Статико-моторное развитие
Основными достижениями статико-моторного развития ребёнка считаются способность сидеть (садиться), стоять с поддержкой, ползать, ходить с опорой (поддержкой), стоять и ходить самостоятельно. Ниже приведены средние и крайние сроки овладения ребёнком данными навыками.
Держать голову - 3 месяца (2-4 месяцев).
Направленное движение рук (тянется к игрушке) - 4 месяца (2,5-5,5 месяцев).
Переворачиваться со спины на живот - 5 месяцев (3,5-6,5 месяцев).
Сидеть - 6 месяцев (5-8 месяцев).
Ползанье - 7 месяцев (5-9 месяцев).
Целенаправленное хватание - 8 месяцев (5,5-10 месяцев).
Вставать - 9 месяцев (6-11 месяцев).
Шагать с поддержкой - 9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев).
Самостоятельное стояние - 10,5 месяцев (8-13 месяцев).
Самостоятельная ходьба - 11,5 месяцев (9-14 месяцев).
Указанные сроки имеют значительный индивидуальный диапазон, на который влияют многие эндогенные и экзогенные факторы. Значение имеет питание, особенности ухода и социальные условия. Для оценки моторного развития необходимо учитывать анамнез, неврологическое и соматическое состояние. Если ребёнок не сидит в 6 месяцев – это вариант нормы; если посадка отсутствует в 7 месяцев – это не доказывает, что он отстаёт в развитии, но даёт повод для прицельного осмотра ребёнка врачом; если способность самостоятельно садиться не развивается к 8 месяцам – это уже задержка моторного развития.
Психо-речевое развитие
На 1 году жизни в периоде доречевого развития выделяют период гуления (2-5 месяцев) и лепета (5-9 месяцев). Гуление характеризуется певучим произношением преимущественно гласных звуков, вначале спонтанным, затем – усложняющимся по структуре, приобретающим разнообразную эмоциональную окраску и обращённость ко взрослому. Лепет представляет собой слоги, не имеющие словесного оформленного значения, которые вначале характеризуется спонтанным повторением звуковых сочетаний, затем (с 7-8 месяцев) – многократным повторением звукосочетаний произнесённых взрослым. С 9 до 12 месяцев на основе лепета появляются первые слова. К 1 году ребёнок обычно активно использует до 10 слов (слоговых) и понимает до 20 слов.
Выделяют активную речь (произношение слов) и пассивную (понимание обращённой речи).
Развитие речи имеет широкий индивидуальный диапазон. О задержке речевого развития можно говорить на 2-3 году жизни. У части детей вследствие индивидуальных особенностей развития на 2 и даже 3 году жизни активная речь может быть очень ограничена или отсутствовать, при этом в последующем эти дети имеют нормальное развитие. Пассивная речь у них, как правило, развита лучше. Тем не менее, дети у которых активная речь отсутствует к 3 году жизни, требуют консультации специалистов, возможно – проведения корригирующих методик.
По данным ВОЗ до 25% 4 летних детей имеют серьёзные нарушения речевого развития. Нарушение развития речи может сочетаться с общим отставанием психического развития, но в ряде случаев нарушение речи изолированно и его коррекция может способствовать общему развитию. Нарушение речевого развития может иметь парциальный характер и затрагивать только артикуляцию и произношение (дисартрия, дислалия), грамматический строй (дислексия), письменную речь (дисграфия). Данные нарушения способны существенно нарушить обучение и социализацию ребёнка.
Особенности обследования детей обусловлены затруднениями или даже невозможностью применения некоторых методик, используемых у взрослых; рядом не характерных для взрослых этиологических и патогенетических факторов, симптомов и синдромов; различными критериями нормы и патологии в каждом возрастном периоде и др. Поэтому детская невропатология выделяется как самостоятельная дисциплина.
При обследовании ребенка
особенно важно свести к минимуму факторы, искажающие диагностическую информацию: соблюдение комфортной температуры помещения, возможно более краткий период обнажения тела ребенка, установление контакта соответственно возрасту и развитию ребенка, проведение неприятных приемов исследования (болевая чувствительность, болевые зоны, защитные рефлексы и др.) на заключительном этапе осмотра и т. д.
Врач должен проявить максимум наблюдательности при возникновении любых (как положительных, так и отрицательных) реакций.
Непосредственное изучение жалоб и анамнеза возможно только у детей старшего возраста, но и в этих случаях следует прибегать к контролирующему расспросу родителей, воспитателей, соседей (в отсутствие ребенка). У детей младшего возраста используют только объективный анамнез. Большее значение, чем у взрослых, у детей имеют наследственный, пре- и перинатальный анамнез, соматическое и психоневрологическое развитие, перенесенные инфекции и травмы, условия жизни и учебы.
При изучении соматического статуса помимо исследования органов и систем (консультация педиатра) важно обратить внимание на соответствие роста, умственного, физического и полового развития возрасту, развитие черепа (размеры, форма, состояние родничков и др.). У маленьких детей более частыми, чем у взрослых, общемозговыми симптомами являются генерализованные судороги. Головная боль выявляется иногда лишь по соответствующим изменениям поведения и мимики.
Признаком внутричерепной гипертензии , а иногда единственным симптомом менингита у грудного ребенка может быть напряжение или выбухание родничка. Тонические менингеальные симптомы могут отсутствовать или маскироваться физиологическим мышечным гипертонусом. Поэтому обращают внимание на менингеальные контрактуры (поза лягавой собаки и др.), поведение (необычное беспокойство или, наоборот, акинезия), симптом подвешивания Лесажа.
Функции черепных нервов и двигательных систем выясняются при наблюдении за реакциями ребенка на запахи, появление предмета в поле зрения, освещение глаз, звуки, при наблюдении за движениями глаз, мимикой, сосанием, глотанием, дыханием в спокойном состоянии, при плаче или крике, поведением при ходьбе, обращении с игрушками, протягиваемыми предметами и др. Важна констатация недоразвития (у новорожденного) или поздней задержки физиологических рефлексов - сосательного (сохраняется до 1 года), хоботкового (до 3 мес), поискового - подготовительных движений к еде при прикосновении к губам (до 3-4 мес).
Следует напомнить, что являются физиологическими мышечный гипертонус (до 4-5 мес), оральные автоматизмы (до 1 года), симптомы Бабинского, Россолимо и их аналоги (до 1, реже до 2 лет). Брюшные рефлексы появляются в 5-6 мес и позже. Функции мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал, и мышцы - наружного сжимателя заднего прохода становятся произвольными (при правильном воспитании) к 2 годам.
Высшие корковые функции выясняют при опросе контактирующих с ребенком лиц (особенности характера, поведения, приобретение навыков, учеба и т. п.), при наблюдении за поведением и эмоциями ребенка, его реакциями на родителей, незнакомых лиц, новые предметы, обследование и т. д.
Необходимо при сопоставлении клинических данных и результатов дополнительных исследований учитывать возрастные особенности состава спинномозговой жидкости, кранио- и спондилограмм, электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы и др.
НЕОНАТОЛОГИЯ. (ШАБАЛОВ).
Неврологический осмотр новорожденного ребенка должен начинаться со стандартизации условий осмотра, так как неадекватная температура помещения, характер освещения влияют на получаемые рефлексы, реакции и др. Осмотр осуществляется при оптимальной температуре палаты около 24-26°С после 2-З - минутной адаптации ребенка в развернутом виде. При низкой температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Освещение должно быть симметричным относительно новорожденного, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При осмотре необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагитальной плоскости, так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечаются снижение мышечного тонуса, а на противоположной - повышение.
Необходимо также учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как после насыщении ребенок расслаблен у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Далее целесообразно определить состояние, в котором находится новорожденный, так как одни и те же показатели рефлексов и реакций могут быть физиологичными для одного состояния ребенка и патологичными для другого. По Х. Прехтлу и Д. Й. Бейнтема (1964) различают следующие СОСТОЯНИЯ, новорожденного:
1. Глаза закрыты, дыхание равномерное движений нет.
2. Глаза закрыты, дыхание неравномерное значительных движений нет.
З. Глаза открыты, значительных движений нет.
4. Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет.
5. Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние.
6. Любое другое состояние (описать, в т.ч. - кома).
Оптимальным для осмотра является состояние 4.
Коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности (раздражители) оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.д.) и скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
Существенное значение в определении коммуникабельности поведения новорожденного имеют взаимодействие ребенка и исследователя и поэтому велика роль не только нижеописанных реакций новорожденного, но и настойчивость в их получении. В ответ на световой раздражитель ребенок смыкает веки (если глаза открыты) или жмурится (если глаза открыты). У некоторых новорожденных отмечается фиксация взгляда на яркий предмет, а иногда даже слежение. При слуховом раздражении у новорожденного может возникнуть закрывание глаз (кохлеопальпебральный рефлекс ) или сужение зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс ). В ряде случаев возникает генерализованная stагtle - реакция (см. ниже), элементом которой может быть рефлекс Моро . Для оценки коммуникабельности ребенка важна разница слуховой и зрительной реакций на одушевленные (лицо и голос исследователя) и неодушевленные (искусственные и естественные источники света, трещотка, звонок, хлопок) раздражители. Наличие поискового, ладонно-ротового, хватательных рефлексов и рефлекса Бабинского (см. ниже) свидетельствует о наличии тактильной чувствительности.
Покалывание ребенка иглой вызывает нахмуривание бровей, сжимание глаз, наморщивание носогубной борозды, открытие рта, надувание губ, растягивание рта, напряжение языка, дрожание подбородка, крик, а также двигательную реакцию: флексия с аддукцией конечностей. Болевая реакция возникает через несколько секунд после нанесения раздражения, что обусловлено медленной проводимостью по нервам новорожденного в силу недостаточной миелинизации.
Снижение перечисленных реакций может являться либо признаком угнетения центральной нервной системы в результате ряда соматических и неврологических заболеваний, либо поражения соответствующего анализатора. Так отсутствие реакции на боль может быть следствием наследственной сенсорной полиневропатии.
Среди признаков общей активности ребенка необходимо отметить спонтанную двигательную активность . Ее оценка достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение суток. Обычно с движения заключаются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры; движения рук на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кулаков. Наличие хореoатетoидного компонента в движениях, являющегося физиологическим для новорожденных детей, свидетельствует о преобладании экстрапирамидной моторики и заключается в беспокойстве языка, растопыривании и независимых друг от друга движений пальцев.
Мимика новорожденного достаточно богата, как правило, симметрична и заключается в сжимании глаз, нахмуривании лба, углублении носогубных складок, напряжении языка, открывании рта. Асимметрия лица возможна в первые сутки вследствие особенностей прохождения головы ребенка через родовые пути. С другой стороны, асимметрия лица может обусловлена поражением краниальной иннервации.
Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координированы и толчкообразны, у ряда детей может отмечаться горизонтальный нистагм в покое, а его наличие при вращении ребенка является признаком сохранности вестибулярного аппарата. Постоянный или длительный (более 20 секунд) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии (II стадия), внутричерепного кровоизлияния, вертебрально-базилярной недостаточности вследствие спинальной травмы на уровне пятого (или) шестого шейного сегментов спинного мозга. Наличие преходящего сходящегося косоглазия может быть физиологической особенностью здорового новорожденного, но требует дальнейшего динамического наблюдения. Стойкое сходящееся косоглазие с приведением одного глазного яблока свидетельствует о поражении отводящего нерва, расходящееся косоглазие свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва и, как правило, ассоциируется с птозом на стороне поражения и расширением зрачка (мидриаз ).
В норме зрачки у новорожденного ребенка округлой формы симметричны и имеют диаметр 2-3 мм. Симметричное сужение зрачков (миоз ) отмечается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии; односторонний миоз, ассоциирующийся с птозом и энофтальмом, являются признаками поражения спинного мозга на уровне седьмого шейного сегмента на стороне сужения зрачка (синдром Бернара-Горнера ), при наличии также атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга. Симметричный мидриаз отмечается при 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии. Односторонний мидриаз, наряду с указанным выше поражением глазодвигательного нерва, может свидетельствовать о поражении среднего мозга, а при ассоциации с птозом на стороне мидриаза и гемипарезом на противоположной формируется синдром Вебера.
Состояния, приводящие к сужению глазной щели, описаны выше. Расширение глазной щели, ассоциирующееся со сглаженностью носогубной складки и гипомимией нижней половины лица, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов на стороне расширения глазной щели и девиацией языка в противоположную сторону, свидетельствует о поражении пирамидных путей на стороне расширения, глазной щели. При расширении глазной щели с невозможностью сомкнуть веки (лагофтальм), отхождением вверх глазного яблока (феномен Белла ), повышенным слезотечением или, наоборот, сухостью глаза можно говорить о периферическом поражении ]лицевого нерва или ядра. Наличие подобной симптоматики с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне свидетельствует о поражении среднего мозга (синдром Мийяра-Гюблера ); сочетание признаков периферического пареза лицевого нерва с нарушением сосания, глотания, атрофией мышц языка, а также в ряде случаев с деформацией ушного хряща и недоразвитием нижней челюсти свидетельствует о врожденном (как правило, аутосомно-доминантном) недоразвитии ядер лицевых нервов (синдром Мебиуса )
При спонтанных движениях глазных яблок вниз или при быстром перемещении головы в пространстве между веком и радужкой появлется белая полоса склеры (симптом Грефе ). Симптом Грефе может встречаться у здоровых недоношенных и незрелых детей, а также доношенных детей первых дней жизни. Этот симптом может возникать при гидроцефалии, синдроме внутричерепной гипертензии, билирубиновой энцефалопатии.
Асимметричное открывание рта при зевании и крике у ребёнка может быть признаком одностороннего поражения двигательной порции тройничного нерва. Нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка у новорожденного могут быть связаны с поражением каудальной группы краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), при этом снижение глотательного рефлекса свидетельств о периферическом поражении каудальной группы нервов (бульбарный паралич ), повышение - о поражении надъядерных образований (псевдобульбарный паралич ).
Крик новорожденного является одним из важнейших показателей его общей активности и оценивается по интенсивности и характеру. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Слабый крик отмечается при всех заболеваниях как неврологических (ввутрячерепные кровоязлияния, нейроинфекции, II стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии), так и соматических (сепсис, пневмония и т.д.), сопровождающихся синдромом угнетения центральной нервной системы. Раздраженный крик характерен для всех состояний как неврологических (1 стадия гипоксически-ишемической, внутричерепные кровоизлияния), так и метаболических (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия и т.д.), которые сопровождаются повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью или повышением внутричерепного давления. Монотонный крик может свидетельствовать о врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии. “Гнусавый” оттенок крик приобретает при поражении каудальной группы краниальных нервов или надъядерных волокон снабжающих эти ядра.
Частотная характеристика крика новорожденного соответствует 400-650 Гц (то есть нотам до - соль первой октавы). Появление крика с частотой 8О0-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией свидетельствует о наличии у ребёнка боли.
Тремор определяется как периодическое колебание вокруг фиксированной оси определенной амплитуды и частоты. Он встречается почти у половины новорожденных и, наряду с флексорной мышечной гипертонией, стойкими рефлексами новорожденных и высокими периостальными рефлексами, определяет состояние jitteriness , которое у здоровых детей обусловлёно гипернорадреналинемией, однако может быть также следствием гипергликемии, гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотического абстинентного синдрома, сепсиса, 1 стадия гяпоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепного кровоизлияния. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или возбужденном состоянии новорожденного, а также некоторых стадиях сна являются физиологическим явлением. По распространенности тремор может захватывать подбородок, язык, а также конечности.
Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной активности новорожденного. Можно говорить об активном мышечном тонусе ребенка (поза) и пассивном , величина которого определяется при проверке подвижности в суставах. У здорового доношенного ребенка отмечается так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса (руки согнуты во всех суставах, приведены у туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя остальными; ноги согнуты в суставах и отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание). В ряде случаев отмечаются преимущественное физиологическое повышение мышечного тонуса в руках по сравнению с ногами и экстензия шеи. Об активном мышечном тонусе новорожденного можно судить также при удержании ребенка в воздухе лицом вниз, при этом голова ребенка располагается на одной линии с туловищем, руки ребенка слегка согнуты, а ноги вытянуты.
Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах до 150°, отведение в сторону согнутых бедер на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре в можно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При проведении тракции новорожденного (подтягивании за запястья) при нормальном мышечном тонусе происходит незначительное разгибание локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса во флексорах с подтягиванием ребенка к рукам исследователя.
Мышечный тонус может изменяться в зависимости от конституции и физиологического состояния ребенка. Поэтому нестойкие и незначительные изменения в мышечном тонусе не надо рассматривать как заведомо патологические. Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется мышечной дистонией.
Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в состояние подвешивания у ребенка резко согнуты руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания), угловые показатели, указанные выше, существенно снижены. Подобное повышение мышечного тонуса характерно для начальных стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияний. В ряде случаев происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки разогнуты. Экстензорная гипертония максимально выражается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для III стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, менингитов, энцефалитов, внутричерепных кровоизлияний (особенно в заднюю черепную ямку). Для билирубиновой энцефалопатии также характерна специфическая поза ребенка с “вытянутыми” конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.
Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным.
При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая поза новорожденного - поза «лягушки» (разогнутые во всех суставах конечности, бедра отведены и наружно ротированы, живот широкий и упощенный). Объем пассивных движений увеличен, при подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова закрокидывается назад. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности (сепсис, пневмония, синдром дыхательных расстройств, внутриутробные инфекции различной этиологии, метаболические нарушения, 11-111 стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепные кровоизлияния, спинальная родовая травма, нервно-мышечные заболевания (в т.ч. болезнь Верднига-Гоффманна). Необходимо отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка.
Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными нарушениями (родовая спинальная травма).
Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании не менее трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трех пробах, или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс считается нормальным: при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся в трех пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорит о его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствует о повышении рефлекса. Под зкзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного, опоры и шагового).
Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны, и их оценка, изолированно от других показателей малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов. Симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем угнетении центральной нервной системы вследствие соматических и метаболических заболеваний новорожденных, а также при 11 и 111 стадиях гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой спинальной травме, наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в соответствии с зонами иннервации.
Симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов характерны для ряда соматических и метаболических заболеваний и состояний новорожденных (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при вышеописанном явлении jitteriness, 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение периостальных рефлексов вместе с гипокинезией, повышением мышечного тонуса и краниальной иннервации может быть свидетельством поражения прецентральной извилины противоположного полушария головного мозга или нисходящих пирамидных путей .
Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеют ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства по выявляемости и выраженности.
Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных (“первичных”, “безусловных” рефлексов). Большинство рефлексов новорожденных, отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенно топическое значение. В связи с их многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных. При поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в сторону раздражителя (поисковый рефлекс) , при лёгком прикосновении пальцем к губам новорожденного отмечается вытягивание губ (хоботковый рефлекс) , при вкладывании соски в рот возникают сосательные движения (сосательный рефлекс) . При надавливании на область тенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья (ладонно-ротовой рефлекс Бабинского ), при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследователя (верхний хватательный рефлекс), а в случае возможности приподнимания ребёнка (рефлекс Робинсона) .
Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено его принадлежностью к так называемой startle - реакции (реакции вздрагивания) или arousal - реакции (реакции пробуждения), то есть довольно сложному поведенческому акту новорожденного. Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т.д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (1 фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза).
При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражения (рефлекс Галанта).
Ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору стоит на полусогатуых ногах (рефлекс опоры), при наклоне ребенка вперед ребенок делает шаговые движения (шаговый рефлекс), при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.
В положении ребенка на животе при прикладывании ладоней исследователя к его стопам возникает рефлекторное отталкивание и ползание (рефлекс Бауэра) . При надавливании на подушечку стопы в области II-III пальцев возникает подошвенное сгибание (нижний хватательный рефлекс Веркома), при штриховом раздражении подошвы возникает её разгибание и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского). Сроки угасания основных рефлексов и реакций новорожденных по Л. О. Бадаляну с соавт. (1980) представлены на рисунке 1.
Изменение в активности рефлексов новорожденных может быть обусловлено теми же состояниями, что и изменения периостальных рефлексов. Снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Это же касается и рефлекса Моро, однако его снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного. Другими важными показателями общего функционального состояния новорожденного служат нижний подошвенный рефлекс и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возникает при тяжелом угнетении нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после 5-х суток жизни.
Своеобразие рефлекторной деятельности новорожденного ребенка является наличие специфических вестибулярных рефлексов . При наклоне головы новорожденного, лежащего на спине, повышается флексорный тонус в руках, а экстензорный - в ногах, при разгибании головы - противоположная реакция (симметричный шейнотонический рефлекс). При повороте головы ребенка в сторону происходит разгибание в руке и ноге на стороне поворота и сгибание на противоположной стороне. Наиболее выражены шейно-тонические рефлексы у детей 36-37 недели гестации и их чрезмерная выраженность у доношенного новорожденного встречается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, билирубиновой энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях.
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной нервной системы. Среди показателей вегетативной функции новорожденного ребенка иеобходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника и бронхиальную секрецию.
При симпатикотонии отмечается мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ, “судорожное” дыхание, снижение перистальтики кишечника, скудная слюнная и бронхиальная секреция. Со стороны кожных покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма.
Преобладание симпатикотонии отмечается в острую фазу ряда соматических заболеваний новорожденных (сепсис, пневмония), а также характерно для 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, дебютов менингоэнцефалитов. В связи с гипернорадреналинемией симпатикотонические состояния сопровождаются тремором.
Доминирование парасимпатического (и содружественного ему серотонинергического) тонуса проявляется миозом, артериальной гипотензией, брадикардией и брадипноэ, аритмичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный. Преобладание парасимпатикотонии характерно для тяжелых (иногда, терминальных) форм соматических и неврологических заболеваний (сепсис, синдром дыхательных расстройств, менингоэнцефалит, 11 стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии, субтенториальные кровоизлияния). Чаще в неонатологической практике отмечается неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетатавной дистонии или синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания, меняющейся бронхиальной и слюнной секреции. Кожные покровы принимают пятнистый (“мраморный”) оттенок. Если при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя - бледной (симптом “арлекина»), можно предположить незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также синдром вегетативной дистонии у доношенных детей, что чаще встречается при внутричерепных кровоизлияниях.
Необходимо отметить, что динамическое изучение состояния нервной системы здоровых новорожденных свидетельствует о наличии почти у половины детей транзиторных физиологических изменений в неврологическом статусе ребенка,. заключающихся в преходящем косоглазии или эпизодически плавающих движениях глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком треморе и незначительном изменении амплитуды периостальных рефлексов, незначительном повышении наиболее физиолгического мьшечного тонуса, снижении рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры в первые четверо суток жизни при наличии соответствующей динамики: преобладание симптомов угнетения в первые сутки жизни с нарастанием угнетения на вторые сутки и наименьшими проявлениями угнетения к четвертым суткам исчезающих в конце периода новорожденности. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорожденного к категории физиологических или патологических необходимы его оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде случаев использование адекватных дополнительных методов исследования.
В оценке состояния новорожденного или ребенка грудного возраста особенно большое значение имеет хорошо собранный анамнез, включая период беременности и родов. Необходимо самым. тщательным образом выяснить, как протекала беременность у матери, имели ли место какие-либо осложнения (токсикоз, кровотечения и пр.), какими заболеваниями она страдала в этот период. Важно установить, в какие сроки беременности были эти осложнения или заболевания. Попутно следует поинтересоваться, имелись ли какие-либо неврологические заболевания среди близких родственников, выяснить бытовые условия семьи. Подробно следует выяснить, как протекали роды (нормальные, тяжелые, затяжные, слишком быстрые). Желательно, особенно в случаях патологических родов, познакомиться с выпиской из истории болезни соответствующего лечебного учреждения.
Следует выяснить, родился ли ребенок в срок, недоношенным или переношенным, применялось ли хирургическое вмешательство во время родов, закричал ли сразу или были признаки асфиксии, в течение какого времени применялись методы реанимации.
Какова его масса при рождении? Имелись ли судорожные состояния, приступы цианоза в первые часы жизни? Громко ли плакал новорожденный? Долго ли держалась желтуха новорожденных? Энергично или вяло сосал грудь?
Необходимо подробно выяснить, как протекало дальнейшее развитие ребенка.
С какого возраста стал держать головку, переворачиваться на бок, на живот, когда стал сидеть, вставать и самостоятельно ходить? С какого времени начал смеяться, следить за окружающими его лицами и предметами? Рос спокойным или, наоборот, был слишком беспокойным, сколько часов в сутки спал? Затем следует уточнить, чем ребенок болел. Обратить внимание, не было ли судорожных состояний с потерей сознания? Отмечались ли подъемы температуры, период сильного беспокойства? Не было ли травм - падения с кровати, стула и т. д. ?
При расспросе следует выяснить, идет ли речь о резидуальных явлениях, развившихся в прошлом - внутриутробном поражении, результате родовой травмы, перенесенного ранее менингоэнцефалита или имеет место текущий процесс, развивающееся в настоящий момент заболевание.
Неврологическое обследование новорожденных и грудных детей проводится по схеме, которая применяется при обследовании детей старшего возраста:
1) исследование черепных нервов;
2) двигательной сферы;
3) рефлекторной сферы;
4) чувствительной сферы;
5) менингеальньх симптомов.
Для успешного исследования неврологического статуса необходимо соблюдение определенных условий: ребенок по возможности должен быть спокоен, осмотр следует проводить в комнате с достаточно высокой температурой воздуха (25-27°С), чтобы исключить реакции, связанные с воздействием температурного фактора. Нецелесообразно смотреть ребенка сразу после кормления или перед кормлением, что может сказаться на состоянии общего и неврологического статуса
Начинается осмотр ребенка при его положении на спине. Активному обследованию предшествует наблюдение; отмечают цвет кожи ребенка, дыхание, спонтанные движения - симметричны ли они, какие движения превалируют - сгибательные или разгибательные. Экстрапирамидные и атетоидные движения наблюдаются у новорожденных и в норме; если же они совсем отсутствуют или повышены- это уже признак патологии. Слабое дрожание конечностей можно расценивать как физиологический феномен, сильное дрожание - проявление патологического состояния. Наблюдают за выражением лица, за его мимикой. Важным является оценка дисэмбриологических стигм: неправильное строение и расположение ушных раковин, гипертелоризм (широкая переносица), прогнатизм (запавщий подбородок), низкий рост волос на лбу. Надо обратить внимание на форму головы. Череп может быть долихоцефалический - вытянутый в переднезаднем направлении, брахицефалический - вытянутый в поперечном направлении, башенный - вытянутый вертикально; так, возможна деформация головы, которая не связана с изменением покровных костей черепа, а.с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Необходимо учитывать величину черепа: нормальный, уменьшенный - микроцефалия, увеличенный - макро- или гидроцефалия. Размеры окружности головы у доношенных новорожденных детей составляют 33-37,5 см.
Средняя окружность головы у детей от рождения до 1 года:
При рождении - 35,3 см
1 мес - 37,2 см
2 мес - 39,3 см
3 мес - 40,4 см
6 мес - 43,4 см
9 мес - 45,3 см
12 мес - 46,8 см
Необходимо обследовать большой родничок, его размеры не должны превышать 2,5 х 3 см. При пальпации черепа голову грудного ребенка берут за затылок таким образом, чтобы обоими большими пальцами можно было прощупать большой родничок, коронарный и сагиттальный швы, а указательными и средними пальцами - ламбдовидный шов и его окружение. К моменту рождения коронарный шов должен быть закрыт, сагиттальный шов, соединяющий большой и малый роднички, может быть раскрыт не более чем на 0,5 см. Затем проводится перкуссия: короткими, но достаточно сильными ударами простукиваются коронарный и сагиттальный швы, а также лобная, височная и затылочная области. По звуку можно судить о наличии гидроцефалии или о расхождении швов («звук треснувшего горшка»), Признаками внутричерепной гипертензии у детей служат следующие симптомы: беспокойство, рвота, наступающая независимо от кормления, отсутствие интереса к окружающим, отставание в развитии. Размер черепа ребенка увеличен: череп может быть асимметричным, большой родничок выпячен, напряжен, костные швы расходятся, подкожные вены головы расширены. Особенно важным симптомом внутричерепной гипертензии у детей является патологическое увеличение размеров головы.
К симптомам, указывающим на возможность повышения внутричерепного давления, относятся также башенный череп с высоким лбом («лоб Сократа»), долихоцефалический череп с резко выступающим затылочным бугром с тенденцией запрокидывания головки назад (преобладание тонуса в разгибателях шеи).
Симптом Грефе-при неподвижном стоянии глазных яблок с раскрытием верхних век над радужкой остается полоска склеры. Симптом «заходящего солнца» заключается в том, что при наклоне головы кпереди глазные яблоки опускаются книзу и над радужкой появляется полоска склеры. Наличие этого симптома свидетельствует о гипертензии в области III желудочка и водопровода мозга.
После внешнего осмотра ребенка, пальпации и перкуссии черепа, измерения его окружности приступают к исследованию черепных нервов.
Черепные нервы.
(обонятельный нерв). Для исследования обоняния у маленьких детей следует применять вещества с сильным запахом. На резкий запах ребенок морщит нос, смыкает веки, кричит, иногда чихает.
(зрительный нерв). О сохранности зрительной функции можно судить по реакции ребенка на раздражение глаз ярким источником света - в ответ на раздражение ребенок закрывает глаза.
(глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза.
Движение глазных яблок у новорожденных - толчкообразное осуществляется раздельно, бинокулярное зрение еще отсутствует. По мере фиксации взора, когда ребенок начинает следить за предметами, движения становятся плавными, содружественными. Выраженный нистагм, особенно в сочетании с широкими зрачками и отсутствием зажмуривания на свет, характерен для слепых и слабовидящих детей.
К концу 1-го месяца жизни в норме у детей появляется реакция сосредоточения в ответ на звуковые и зрительные раздражители с фиксацией взора на предмете.
С момента рождения имеется живая реакция зрачков на свет, следует обратить внимание на величину и равномерность зрачков, выяснить, имеется ли косоглазие и нистагм. При послеродовом травматическом плексите возможен симптом Бернара-Горнера.
(тройничный нерв). Двигательная порция проверяется у новорожденных при акте сосания. В случае пареза двигательной части тройничного нерва подбородок смещается в больную сторону, затрудняется акт сосания, развивается атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне. При поражении первой ветви тройничного нерва отсутствует корнеальный рефлекс.
(лицевой нерв). Функция лицевого нерва у новорожденного исследуется при наблюдении за состоянием мимической мускулатуры во время сосания, плача.
(слуховой и вестибулярный нерв). При резком звуковом раздражении новорожденный отвечает вздрагиванием, испугом, смыканием век, поворотом головы, миганием, наморщиванием лба, открыванием рта. Отсутствие реакции на громкий звук является показателем нарушения слуха. К 3-му месяцу ребенок начинает реагировать на звуки, поворачиваться в направлении источника звука.
Функции вестибулярной порции нерва характеризуются врожденными рефлексами Моро, шейно-тоническим рефлексом, тоническими лабиринтными рефлексами (см. ниже).
(блуждающий и языкоглоточный нервы). При поражении этих нервов наблюдается нарушение глотания, ребенок с трудом берет грудь, захлебывается, поперхивается, меняется звучность голоса, плач становится глухим, тихим, с носовым оттенком. На стороне поражения мягкое небо свисает, его подвижность снижена по сравнению с противоположной стороной.
(добавочный нерв). При поражении добавочного нерва наблюдается кривошея, ребенок не может повернуть голову в здоровую сторону, плечо на стороне поражения несколько опущено.
(подъязычный нерв). В норме у новорожденного язык все время находится в активном движении. При центральном парезе подвижность языка в полости рта недостаточна, затрудняется акт сосания. Периферический парез сопровождается развитием атрофий и фибриллярных подергиваний.
Двигательная сфера . Определение двигательной функции у ребенка начинается с осмотра позы, мимики, активности движений в конечностях. Здоровый новорожденный первые два месяца, лежа на спине, производит постоянные хаотические движения конечностями, обращает на себя внимание преобладание группы сгибателей: руки и ноги несколько согнуты, приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании. Такое положение носит название «поза эмбриона». Головка имеет тенденцию к запрокидыванию за счет повышения тонуса в разгибателях шеи. В норме мышечный тонус до 1 1/2-2 мес повышен в разгибателях шеи, в сгибателях конечностей, что и придает им флексорную позу. И только головка имеет тенденцию к разгибанию.
Для исследования активных движений конечностями применяют следующий прием. Подложив ладони под спинку ребенка, поднимают его так, чтобы на одной ладони лежала голова, а на другой - туловище; парализованные или гипотонические конечности при этом будут свешиваться. Если лежащего на спине новорожденного ребенка посадить, потянув за кисти рук, то руки его некоторое время остаются в умеренно согнутом положении, головку ребенок несколько секунд держит прямо. У гипотоничных детей этого не наблюдается. При укладке ребенка на живот здоровый новорожденный вертит головкой, иногда удерживает ее несколько секунд, пробует ползти. При повышенном тонусе и опистотонусе ребенок может держать головку более продолжительное время. В случае гипотонии ребенок голову не поднимает, лежит беспомощно распластавшись. Если ребенка, лежащего на животе, приподнять в вертикальное положение, поддерживая двумя руками за грудку, то здоровый новорожденный, преодолевая силу тяжести, держит голову, туловище и до определенной степени конечности. У гипотонического ребенка голова и конечности вяло свисают.
. Уже у новорожденного ребенка коленный рефлекс вызывается, однако это не всегда удается сделать вследствие повышения мышечного тонуса, свойственного новорожденным. Ахиллов рефлекс у нормальных новорожденных и грудных детей в 10-15% не вызывается. Брюшные рефлексы в большинстве случаев могут быть вызваны уже у 2-месячного ребенка. Первые месяцы они вялые, после 4 мес становятся живыми. Кремастерный рефлекс нередко вызывается уже у новорожденных мальчиков.
У новорожденного вызываются рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц, с шиловидного отростка.
Исследование чувствительности у очень маленьких детей затруднено. У новорожденных все-таки выявляется реакция на тепловые и холодовые раздражения в виде изменений двигательной активности и плача.
До 3-месячного возраста произвольные координированные движения у ребенка отсутствуют; 4-месячный здоровый ребенок уже может брать в руки свои игрушки. Исследование координаторных проб возможно лишь у детей старшего возраста. У детей младшего возраста координацию движений можно исследовать во время игры.
Исследование у новорожденных и детей грудного возраста имеет ряд особенностей. Следует иметь в виду, что вследствие раскрытия родничков и частично швов, напряжение мозговых оболочек не происходит, ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига и симптом Брудзинского до 4-6 мес отмечается в норме. Более эффективным показателем раздражения мозговых оболочек у новорожденных и детей грудного возраста является выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. При этом отмечается также общая гиперестезия, опистотонус. Симптом «подвешивания» Лесажа проявляется поджиманием ножек.
Важным показателем степени созревания нервной системы, жизнеспособности новорожденного являются имеющиеся у него безусловные рефлексы.
Оральные сегментарные автоматизмы - поисковый рефлекс Куссмауля заключается в том, что при поглаживании пальцем или соской угла рта ребенок поворачивает головку в сторону раздражения, приоткрывает рот.
Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного при раздражении полости рта. Сосательный рефлекс можно вызвать у ребенка до года. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) возникает при надавливании на ладонную поверхность обеих кистей в области тенара. В ответ ребенок должен открыть рот и согнуть голову. Утрата этого рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы.
Хоботковый рефлекс вызывается быстрым легким ударом пальцем по губам, в ответ возникает сокращение, вытягивание губ «хоботком».
Рефлекс Моро (или рефлекс обхватывания) отражает состояние вестибулярной системы, наблюдается в норме до 3 мес. Рефлекс вызывается применением каких-нибудь внезапных раздражителей (звук, удар по подушке) и считается положительным, если у лежащего на спине грудного ребенка наступает разгибательная реакция и разведение рук и ног а затем сгибательная реакция и приведение в первую очередь рук.
Усиление рефлекса Моро, его возникновение без нанесения раздражений свидетельствуют о повышенной судорожной готовности. Отсутствие рефлекса Моро обычно сопряжено с нарушениями вестибулярной системы и двигательными нарушениями центрального или периферического характера.
Рефлекс Магнуса-Клейна свидетельствует о функциональной зрелости VIII-XI пар черепные нервов и их связей с двигательными системами. Если быстро повернуть голову лежащего на спине ребенка в какую-либо сторону, то конечности одноименной стороны разгибаются, а противоположной стороны - сгибаются. Ребенок принимает позу «фехтовальщика». Этот рефлекс исчезает к концу 1-го года.
Хватательный рефлекс - при легком раздражении ладони пальцы ребенка рефлекторно сжимаются и охватывают пальцы врача с такой силой, что иногда его удается приподнять на несколько секунд из лежачего положения. Сила сжатия должна быть равномерной с обеих сторон. В норме этот рефлекс исчезает в 2-4-месячном возрасте.
Подошвенный рефлекс - при нажатии пальцем на подошву появляется сгибательное движение Подошвы и поджимание пальцев. Является аналогом хватательного рефлекса. В норме исчезает в 9-11-месячном возрасте, когда ребенок начинает ходить.
Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных . Если держать ребенка вертикально без опоры, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный стопами на опору ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения Рефлекс ползания Бауэра -при укладывании новорожденного на живот он начинает совершать ползающие движения. При упоре ладонью врача на стопы ребенок рефлекторно отталкивается ногами и ползание усиливается.
Рефлекс спинного хребта Таланта - при несильном раздражении пальцем кожи параллельно позвоночнику туловище разгибается, конечности на стороне раздражения поджимаются. Данный рефлекс вызывается в норме до 3-4 мес.
Лабиринтные рефлексы появляются в возрасте 3 мес. Для их исследования надо прикрыть глаза ребенку, приподнять его в горизонтальном положении и наклонить вперед, назад и в сторону. Несмотря на изменение положения, ребенок будет держать голову приподнятой, лицо вперед.
Следует помнить, что в процессе развития ребенка эти рефлексы исчезают, уступая место произвольным движениям. При поражении нервной системы исчезновение врожденных рефлексов запаздывает. Их обнаружение в более позднем возрасте является признаком, свидетельствующим о поражении тех или иных отделов центральной нервной системы.
Цель обследования у детского невролога – подтвердить (или исключить) неврологическую основу имеющихся симптомов.
Адаптированное к возрасту ребенка обследование должно оценить все основные неврологические функции адекватным, полноценным и надежным образом. Чем младше ребенок, тем труднее решить, какие компоненты исследования уместно применить. Когда ребенок становится старше, может быть принято решение об исследовании только определенных функций и аспектов.
Существуют симптомы, которые исследуют только у маленьких детей и не имеют отношения к старшим детям. Интерпретация симптомов носит определенную специфику в каждой возрастной группе
Возможности неврологического осмотра ребёнка
- Выявление локальной патологии.
- Выявление неврологических расстройств (парезы, атаксии, гиперкинезы).
- Определение степени общей незрелости центральной нервной системы без признаков ее поражения.
- Определение патологических или отклоняющихся от нормы неврологических функций в сочетании с симптомами поведенческих и нейропсихологических нарушений.
Важным элементом является время: необходимо провести более одного обследования, чтобы следить за динамикой симптомов.
Неврологическое обследование ребенка в значительной степени зависит от возрастных норм и сфокусировано на изменениях со стороны нервной системы, то есть незрелости и/или патологических процессах. Поэтому, за исключением острых состояний, необходимо проведение нескольких обследований с определенными интервалами времени, включающих сравнение с возрастными нормами.
Тщательная подготовка консультации и привлечение родителей к диагностической работе делают оценку более эффективной. Сбор анамнеза лучше проводить без ребенка, поэтому желательно присутствие третьего лица. На осмотр желательно принести имеющиеся заключения обследований, предыдущих осмотров, школьные тетради, дневники, тестирования.
Важно помещение, где проводится осмотр. Оно должно быть теплым, просторным, с детской мебелью, игрушками. Очень хорошо, когда осмотр проводится на дому. Здесь ребенок находится в естественной безопасной и комфортной для него обстановке, он ведет себя непринужденно. Поэтому, ценность таких осмотров всегда выше. Это относится в первую очередь к диагностике расстройств аутистического спектра.
В настоящее время очень важны консилиумные осмотры, когда присутствуют сразу два или три специалиста. Это дает больше информации о состоянии пациента, это более точная верификация диагноза. Консилиумные осмотры должны проводиться в комфортной уютной обстановке, более длительные по времени. К этому осмотру обычно заранее подготавливаются и родители и ребенок.
Приглашаем вас пройти обследование у детского невролога в Одинцово, в нашем Центре Доктор Квант профессиональные психоневрологи с обширным клиническим опытом диагностируют заболевание и проведут комплексную терапию, направленную на улучшение состояния и выздоровления вашего ребенка.
