Что такое пальпация в стоматологии. Цели и методы обследования стоматологического больного. Что такое пульпирование

8013 0

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец - на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.

Схема оттока лимфы от зубов показана на рисунках, эти схемы удобны в применении на практике.

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией по­лости рта. Санация является обязательным условием при обра­щении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изме­нения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать опре­деленную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует про­изводить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моля­ров), а затем слева направо осматривать зубы верхней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный уча­сток, а зондом проверяют все углубления, пигментированные уча­стки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незамет­ной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зу­бов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зонди­рованием можно обнаружить такую полость. Зондирование по­могает определить наличие размягченного дентина, глубину ка­риозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтоватого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрач­ность - живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление в начале по­мутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних фак­торов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окра­шивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы связано с лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия

Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для опре­деления состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда посту­кивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезнен­на. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Под пальпацией (лат. palpatio - ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец - на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») в стоматологии — это метод обследования челюстно-лицевой области больного вне и внутри полости рта, а также лимфатических узлов. По ощупыванию тканей полости рта можно судить о наличии болевых точек (при возникновении чувствительности к давлению), о плоскости участка мягких тканей, подвижности зубов и разрастание альвеолярного отростка. Пальпация зависит от очага поражения и его локализации в ротовой полости.
После осмотра пациента приступают к пальпации челюстно-лицевой области и шеи. Ощупывание позволяет определить характер болезненности, плотность тканей, наличие опухолей, протяженность очага воспаления. Пальпаторное исследование проводится бимануально - двумя руками. Ощупывание начинают со здорового участка в ротовой полости, постепенно двигаясь к патологическому очагу.

Доктор начинает пальпацию с челюстно-лицевой области, ощупывается область вне и внутри полости рта. Область лица и шеи пульпируется справа и слева. Затем проводится исследование регионарных подчелюстных и подбородочных и шейных лимфатических узлов, области ключицы. При различных стоматологических заболеваниях лимфоузлы могут быть увеличены. В норме лимфатические узлы абсолютно не определяются при пальпации, либо прощупываются очень слабо.
При подозрении на воспалительный процесс в подчелюстных слюнных железах и в области дна полости рта врачу-стоматологу необходимо одной рукой в направлении снизу вверх надавливать на подчелюстную область, указательный палец другой руки поместить в задний отдел полости рта. Исследование помогает установить: нет ли утолщения и болезненности выводных протоков.

Итак, пальпация может проходить в таком порядке:

• пульпируют нижнюю губу;
• подбородок;
• ветвь нижней челюсти;
• височно-нижнечелюстной сустав;
• область околоушной и слюнной железы;
• область щек;
• верхнюю губу;
• подбородочную и поднижнечелюстную область;
• боковую поверхность шеи.

Доктором отмечаются все утолщения и неровности, а также болевые ощущения пациента.

Пальпация бывает:

• поверхностной;
• глубокой;
• внеротовой;
• внутриротовой.

Подвижность зубов определяется как с помощью пальпации, так и с помощью инструментария. Существует три вида подвижности зубов:

• подвижность в орально-вестибулярном направлении;
• подвижность в орально-вестибулярном и переднезаднем направлениях;
• подвижность во всех направлениях и в вертикальном.

Пальпация - очень важный момент в стоматологическом обследовании больного, который может помочь в установлении правильного диагноза или определить патологические состояния тканей полости рта. Для этого доктору необходимо очень чутко «чувствовать» руками.

Перкуссию - постукивание по зубу - применяют для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Пальпацию - ощупывание - используют для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.

В одних случаях пальпацию производят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой - со стороны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями должно вызвать подозрение на ее озло-качествление или наличие сифилитической язвы.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:

• I степень - смешение в вестибулярно-оральном направлении;
• II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;
• III степень - смещение в вестибулярно-оральном, боковом и по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.

Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования, его применяют для выявления состояния пульпы.
В качестве раздражителя используют эфир, но чаще - холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простой способ - орошение зубов водой из шприца, однако иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50-52 °С - реакция на тепло, 17-22 °С - на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: возникает боль от холодного или теплого.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.