Реклама на портале

Лечение экссудативного плеврита: причины, симптомы и плевральная пункция. Воздействие факторов внешней среды. Лечение с помощью народных средств

плеврит экссудативный физкультура лечебный

Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения, является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.

Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно, появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит, расстраивается сон. Только через 3-4 нед состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39-40°С, возникает колющая боль в боку, усиливающаяся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) бессимптомное накопление выпота в плевральной полости, который выявляется подчас совершенно случайно.

При осмотре больного в разгар болезни отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно здесь определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или становится бронхиальным. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

В течении заболевания выделяют три фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Длительность и тяжесть плеврита определяются характером ведущего патогенетического фактора и состоянием макроорганизма. При туберкулезно-аллергическом экссудативном плеврите болезнь нередко продолжается 1-2 нед, тогда как у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, причем болезнь протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и т. д.). Экссудат может рассосаться полностью, не оставив после себя никаких изменений. Однако у большинства больных после рассасывания экссудата остаются спайки. При плохом рассасывании выпота большие фибринозные наложения ведут к образованию массивных шварт, серьезно затрудняющих вентиляцию легких. Развитие спаек может привести к осумкованию экссудата, который в этих условиях плохо рассасывается и нередко нагнаивается. Различают осумкованные костальный, наддиафрагмальный, медиастинальный, междолевой и верхушечный плевриты. (Лепорский А.А., 1955г.)

Наиболее часто скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты.

В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.

По мере утихания воспалительных явлений в очаге постепенно ликвидируется и зона перифокального воспаления в плевре. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него одышкой я сердцебиением; нарастает анемия, РОЭ повышена.

В период выздоровления у больного происходит обратное развитие экссудата (III период болезни). Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости. (Александров А.Н., 2000г.)

Небольшие плевральные сращения, оставшиеся после болезни, не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных. При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других - боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.

Все вышеописанные патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться возможно полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).

Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины данных физического обследования больного. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно при осумкованных плевритах. Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. При осумкованных плевритах место пункции лучше определять под контролем рентгеновского экрана. Содержание белка в плевральной жидкости обычно превышает 3%, относительная плотность - больше 1015. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Появление измененных лейкоцитов свидетельствует о переходе серозно-фибринозного плеврита в гнойный. При раке легкого, инфарктных пневмониях, травмах грудной клетки, геморрагических диатезах в экссудате находят большое количество эритроцитов. При плеврите туберкулезной этиологии туберкулезные микобактерии находят в экссудате далеко не всегда, однако при посевах на специальные среды их удается обнаружить в 80-90% случаев. (Александров А.Н., 2000г.)

Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать от крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания. При дифференциальной диагностике надо иметь также в виду рак легкого, эхинококкоз, абсцесс, которые имеют ряд сходных с плевритом симптомов (тупость, ослабленное дыхание и др.). Прогноз у большинства больных хороший. Лишь при образовании массивных шварт может наступить дыхательная недостаточность.Неврогенные механизмы при плеврите еще недостаточно изучены, но они играют, несомненно, первостепенную роль в возникновении этого заболевания. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.

Экссудативный плеврит представляет собой по-ражение плевры воспалительного характера, со-провождающееся накоплением жидкости в плев-ральной полости. По характеру жидкости экссудативные плевриты могут быть серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными.

При наличии в плевральной полости жидкости невоспалительного или неизвестного происхож-дения говорят о плевральном выпоте.

Этиология и патогенез

Этиологические факто-ры экссудативного плеврита в основном те же, что и при сухом плеврите. Кроме того, экссуда-тивный плеврит развивается при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатитах, циррозах и опу-холях печени, при некоторых системных заболе-ваниях.

При развитии воспалительного процесса в плевре происходит нарушение сосудистой прони-цаемости, повышение внутрисосудистого давле-ния, изменение коллагенового слоя висцерального листка плевры с последующим накоплением экссудата в нижнебоковых отделах плевральнойполости вследствие наибольшего отрицательного присасывающего давления в этих отделах. На-копление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушением функции органов дыхания и кровообращения.

Симптомы экссудативного плеврита

Заболевание экссудативный плеврит начинается постепенно, либо остро, с высокой температурой, сильными колющими болями в грудной клетке, мучительным сухим кашлем. При объективном обследовании отмечаются вынужденное положе-ние на больном боку, одышка, цианоз, отстава-ние грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При пальпации грудной клетки отмечается ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии над соответ-ствующей половиной грудной клетки обнаружи-вается притупление перкуторного звука. Вначале экссудат накапливается в реберно-диафрагмаль-ном синусе Притупление перкуторного звука при этом незначительное или не определяется. По мере накопления жидкости притупление перку-торного звука выявляется прежде всего в задне-боковых отделах грудной клетки. Затем возника-ет характерное расположение экссудата в виде параболической кривой, так называемой линии Дамуазо с наивысшей точкой по задней подмы-шечной или лопаточной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлянда с тимпани-том, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса — Грокко с притуплением перкуторно-го звука. При высоком стоянии жидкости отмеча-ется смещение органов средостения в здоровую сторону, что может обнаруживаться при перкус-сии сосудистого пучка средостения. При левосто-ронних экссудатах может исчезать простран-ство Траубе. По данным перкуссии можно при-близительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV реб-ра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При аускультации в зоне притупления дыхание ослаб-лено, в области треугольника Гарлянда — с бронхиальным оттенком. В верхней зоне при-тупления может прослушиваться шум трения плевры, который обычно появляется в начале и при рассасывании экссудата.

Рентгенологически выявляется плотная гомо-генная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдаются обли-терация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, при наклоне туловища вперед. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение сердца, приглушение его тонов, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут отмечаться признаки диффузного изменения мио-карда.

При развитии плеврита на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз. В моче на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболева-ния колеблется от l до 2 мес. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в пле-вральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.

В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выра-женной интоксикации, может наблюдаться ра-звитие острой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым течением и медленным рассасыванием.

В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. Эти плевриты характеризуются наличием атипичных плевраль-ных болей и отсутствием четких физикальных симптомов. Течение ограниченных плевритов длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плев-ритах, которые могут сопровождаться проры-вом в соседние органы и образованием сви-щей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз - экссудативный плеврит ставится на основании клинической картины (боль в боку, одышка, кашель, повышение температуры), физикальных данных (резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, выраженное притупление перкуторного звука с наличием линии Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов), рентгенологи-ческой картины (гомогенная тень с косой верхней границей).

Важное клиническое значение имеет диффе-ренциальная диагностика экссудативного пле-врита с плевральным выпотом невоспалительно-го характера, в частности с наличием транссуда-та.

Лечение экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита проводится в зависимости от основного заболе-вания (туберкулостатические препараты при ту-беркулезном плеврите; антибактериальная те-рапия при пара- и метапневмонических плеври-тах, глюкокортикоиды при ревматическом и волчаночном плевритах). При гнойных плевритах показана регулярная эвакуация гнойного содер-жимого и введение антибиотиков в полость плевры. Лечение гнойного плеврита целесообразно в условиях специализированного торакального отделения.

Во всех случаях независимо от этиологии заболевания показаны противовоспалительные средства (салицилаты, производные пирозолона, индометацин и др.), анальгетики, десенсибилизи-рующие и противокашлевые средства.

При массивных выпотах, сопровождающихся смещением средостения, появлением симптомов легочно-сердечной недостаточности, показана плевральная пункция с целью эвакуации жидко-сти.

По мере рассасывания экссудата назначаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющее ле-чение, при отсутствии противопоказаний — фи-зиотерапевтическое лечение.

Санаторно-курортное лечение проводится по-сле стихания воспалительного процесса в мес-тных или специализированных санаториях.

Прогноз и трудоспособность при экссуда-тивных плевритах определяется основным забо-леванием, возрастом больных, а также функцио-нальным состоянием системы дыхания и крово-обращения.

К заболеваниям органов дыхания еще относятся

Плеврит - воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Патогенез

Объём и состав плевральной жидкости значительно изменяется при патологических состояниях

Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднения венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, при застойной сердечной недостаточности или при снижении онкоточеского давления плазмы.

Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.Существенное влияние на проницаемость плевры оказывают воспалительные процессы – в первые сутки происходит расширение лимфатических капилляров, повышение проницаемости, отек ткани, через 24-48 часов наступает тромбоз капилляров, наложение фибрина и быстрая его организация в соединительную ткань, это приводит к анатомической и функциональной блокаде резорбирующего аппарата плевры - развивается сухой или экссудативный плеврит.

Классификация I. Этиология 1. Инфекционные плевриты 2. Асептические плевриты П. Характер патологического процесса 1. Сухой (фибринозный) плеврит 2. Экссудативный плеврит III. Характер выпота при экссудативном плеврите 1. Серозный 2. Серозно-фибринозный 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Эозинофильный 7. Холестериновый 8. Хилезный 9. Смешанный IV. Течение плеврита 1. Острый плеврит 2. Подострый плеврит 3. Хронический плеврит V. Локализация плеврита 1. Диффузный 2. Осумкованный (отграниченный) 2.1. Верхушечный (апикальный) 2.2. Пристеночный (паракостальный) 2.3. Костнодиафрагмальный 2.4.Диафрагмальный (базальный) 2.5. Парамедиастинальный 2.6. Междолевой (интерлобарный)

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ

Характерный симптом острого сухого плеврита - боли в грудной клетке, появляется при глубоком вдохе, усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. На высоте вдоха возможно появление сухого кашля.

Объективное исследование

Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание, причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями. При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками: шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

Шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

Шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь; при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается, в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков, в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;

Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

Рентгенологическое исследование легких - могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля.

Ультразвуковое исследование – можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

Клиническая картина экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

При осмотре больных:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидящее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения; При перкуссии легких :

    тупой перкуторный звук над зоной выпота (с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

    при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

    определяется смещение сердца в здоровую сторону . Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких:

    при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, над прилежащим к выпоту сдавленным легким может выслушивается бронхиальное дыхание;

    при меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

    бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы.

    наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

Рентгенологическое исследование легких с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты. Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко, можно обнаружить выпот объемом до 5 мл. при объеме более 100 мл информативность метода 100%.

Исследование плеврального выпота

Рисунок 7. Техника проведения плевральной пункции.

Выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Плевральную пункцию проводят в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиком и послойной анестезии проводят прокол плевры и удаление жидкости.

Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование.

Забор плевральной жидкости для лабораторного исследования

Диагностическая плевральная пункция

1-я пробирка

2-я пробирка

3-я пробирка

Клинико-биохимическое исследование и микроскопия окрашенного препарата

Микробиологическое исследование

Исследование на микобактерии

рН Белок ЛДГ Глюкоза Лейкоциты Бактерии

Посев на среды Выделение чистой культуры Определение чувствительности

Культуральный метод или ПЦР

Таблица 16. Характеристика плевральной жидкости при пневмонии.

Характеристика плевральной жидкости

Транссудат

Экссудат

Эмпиема

неосложненный парапневмонический выпот

осложненный парапневмонический выпот

Внешний вид

Прозрачная

Различная

Различная

Лейкоциты/мл

Вариабельно

Вариабельно

Нейтрофилез

Нейтрофилез

Нейтрофилез

Белок, г/л

Глюкоза, мг/дл

Сыворотке

>сыворотки

ЛДГ, МЕ/мл

Бактерии

Отсутствуют

Отсутствуют

Отсутствуют

Торакоскопия Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается в том, что он позволяет констатировать наличие воспалительного процесса плевры, установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;

Преобладание правосторонних выпотов;

Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;

Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого; высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;

Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды).

Лечение плевритов зависит от основного заболевания, приведшего к появлению плеврита.

При сухом плеврите мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов – либексин, глауцин.

При экссудативном плеврите показано проведение плевральной пункции не только с диагностической целью, но и с лечебной. Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости.

АБТ показана при инфекционной природе плеврита. Эмпирический выбор антибиотика при парапневмонических плевритах основывается на принципах лечения пневмонии, в зависимости от вероятного возбудителя, тяжести пневмонии.

ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 17. Дозы антибиотиков.

Название

Внутрь

Внутривенно

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Амоксициллин

0.5-1 г 3 раза

Амоксициллин/клав.

0.625 г 3 раза, 1 г 2 раза

1.2 г 3 раза

Тикарциллин/клав.

3.2 г 3 раза

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Цефуроксим

0.5 г 2 раза

0.75 г 3 раза

Цефотаксим

1-2 г 2-3 раза

Цефтриаксон

Цефтазидим

Цефепим

1-2 г 2 раза

КАРБАПЕНЕМЫ

Имипенем

0.5 г 3-4 раза

Меропенем

0.5 г 3-4 раза

МАКРОЛИДЫ

Азитромицин

0.5 г 1 раз

Эритромицин

0.5 г 4 раза

0.2 г 2-3 раза

Мидекамицин

0.4 г 3 раза

Кларитромицин

0.5 г 2 раза

0.5 г 2 раза

ХИНОЛОНЫ

Ципрофлоксацин

0.5-0.75 г 2 раза

0.2-0.4 г 2 раза

Респираторные

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Спарфлоксацин

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Гентамицин

3-5 мг/кг 1 раз

Амикацин

15-20 мг/кг 1 раз

ДРУГИЕ

Ванкомицин

Сестринский процесс при плевритах

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).

Этиология

Причины плевритов инфекционной этиологии :

    бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);

    грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);

    туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);

    сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;

Причины плевритов неинфекционной этиологии :

    злокачественные опухоли плевры, метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы,опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);

    диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);

    тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;

    прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Патогенез

    Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями (контактно, лимфогенно, гематогенно). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

    Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

    Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

    По характеру выпота:

– сухой (фибринозный);

– экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).

    По объему поражения:

– левосторонний;

– правосторонний;

– двусторонний.

    По течению:

– острые;

– подострые;

– хронические.

Фибринозный (сухой) плеврит

    Доминирует выраженный болевой синдром. Боли локализуются чаще всего в задне-боковых отделах нижней части грудной клетки.

    Общее состояние больного удовлетворительное.

    Температура субфебрильная, недомогание, слабость, уменьшение дыхательных экскурсий на пораженной стороне.

    Главный физикальный симптом - шум трения плевры.

    В крови отмечается увеличение скрости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда небольшой лейкоцитоз.

    Рентгенологическое исследование для диагностики сухого плеврита практически ничего не дает, однако оно должно осуществляться в обязательном порядке у всех соответствующих больных для выявления возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых лимфоузлах.

Серозный (серозно-фибринозный) плеврит

    Тяжесть общего состояния зависит от выраженности интоксикации и от объема и быстроты накопления плеврального экссудата.

    При значительном выпоте отмечается одышка, иногда цианоз.

    Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону.

    При осмотре грудной клетки - ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность или даже выбухание межреберных промежутков на больную сторону.

    Основным симптомом наличия выпота является массивное притупление перкуторного тона. Дыхание над зоной притупления при выпотном плеврите резко ослаблено. Голосовое дрожание в области скопления экссудата ослаблено.

    При «свободном» плевральном выпоте рентгенография выявляет затемнения в нижних отделах легочного поля.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры)

    Острое начало, боли в груди на пораженной стороне, подъем температуры тела до 39-40 °С.

    Симптомы гнойной интоксикации быстро прогрессируют.

    В случаях, когда эмпиеме предшествует абсцесс легкого, прорвавшийся в плевральную полость, осложнение распознается по внезапному ухудшению состояния больного, возникновению болей в груди и острых дыхательных расстройств.

    В крови определяется выраженный лейкоцитоз с большим нейтрофильным сдвигом влево.

    В пункции плевральной полости получают гной. Проводят посев на чувствительность к антибиотикам.

Лечение

    Антибактериальная терапия при инфекционно - аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.

    Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами.

    Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция).

    При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15 - 20 мг. 4.

    Включение средств, направленных на мобилизацию защитно - иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5 - 2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.

    Симптоматическая терапия - согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли).

    В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 - 3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания

    Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

    Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.

    Соберите набор для проведения плевральной пункции.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

Лихорадка;

Нарушение сна;

Беспокойство за исход лечения;

Потенциальные:

Эмпиема плевры;

Легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель : пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

План

Мотивация

1. Обеспечить проведение оксигенотерапии.

Для купирования гипоксии.

2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.

Для снятия страха перед процедурой.

3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.

Для уточнения диагноза и лечения.

4. Обеспечить регулярное проветривание палаты.

Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.

5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.

Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.

6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.

Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.

7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.

Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.

8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.

Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.

10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.

Для повышения защитных сил организма.

11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.

Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Оценка эффективности : пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.

Определение

Плеврит – это поражение плевры с образованием на ее поверхности фибрина (при сухом плеврите) или накоплением в ее полости экссудата (при экссудативном плеврите).

Экссудативный плеврит - болезнь дыхательной системы, характеризующееся воспалением плевры и накоплением жидкости в плевральной полости. Обычно поражение плевры является вторичным после основного патологического процесса.

Причины

Причиной болезни является инфекция (туберкулез, бактериальная, грибковая, вирусная), метастазы раковых клеток в плевре, аллергический и аутоиммунный процесс, диффузная патология соединительной ткани, травма.

Непосредственное повреждение плевры (травма, операция, опухоль, инфекция), контактный путь распространения процесса, воспалительная экссудация, ухудшение циркуляций крови и лимфы, повышение онкотического давления, ухудшение резорбции, накопления воспалительной жидкости в плевральной полости.

Симптомы

Интенсивность клинических проявлений болезни зависит от патологического процесса, этиологии, количества и характера экссудата. Главные жалобы: боль и ощущение тяжести в грудной клетке, одышка , кашель, дополнительные симптомы - общая слабость, повышенная температура тела, потеря аппетита и потливость.

Боль в грудной клетке - один из ведущих симптомов, обусловленных поражением плевры, может отличаться по своей интенсивности (от умеренного до острого). В период накопления экссудата интенсивность боли уменьшается, он исчезает или изменяется на одышку.

Одышка смешанного характера. Интенсивность ее зависит от количества экссудата, скорости его накопления, степени нарушения вентиляции пораженного легкого вследствие компрессии жидкостью и смещение органов средостения.

Кашель характерен для начальных стадий, сухой, в случае прогрессирования заболевания становится жидким.

Общее состояние больного - от средней тяжести к тяжелому.

Положение больного вынужденное - сидя без упора рук.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек: диффузный цианоз. В случае одновременного накопления жидкости в плевральной полости и средостении наблюдают отек лица и шеи, дисфагию и изменение голоса.

При осмотре грудной клетки - поверхностное частое дыхание смешанного типа. Грудная клетка асимметрична вследствие увеличения пораженной половины и отставание ее в акте дыхания - в ходе динамического осмотра.

При пальпации грудная клетка болезненна, ригидная, ослабленное голосовое дрожание на пораженной стороне.

Классификация

Различают следующие формы экссудативного плеврита:

  • в зависимости от этиологии: инфекционный, неинфекционный;
  • в зависимости от характера экссудата: серозный, серозно-гнойный, гнойный, геморрагический, холестериновый;
  • в зависимости от течения: острый, подострый, хронический;
  • в зависимости от анатомической формы: диффузный, локальный.

Диагностика

В случае накопления большого количества экссудата над легкими определяются клинико-диагностические зоны, согласно которым происходят изменения результатов перкуссии и аускультации этого органа.

При сравнительной перкуссии легких определяют глухой перкуторный звук над жидкостью.

При топографической перкуссии нижний край легких смещен вверх, дыхательная подвижность уменьшена.

При аускультации легких на начальной стадии обнаруживают участок с ослабленным везикулярным дыханием и шум трения плевры. При наличии экссудата зависимости от клинико-диагностических зон: над экссудатом зона со значительным ослаблением или отсутствием везикулярного дыхания; над зоной компрессионного ателектаза - патологическое дыхание бронхов, над зоной приглушенного легочного звука везикулярное дыхание отсутствует, вследствие ухудшения проведения звука.

Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови, анализ плевральной жидкости, рентгенологическое исследование.

Результаты дополнительного обследования

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитнов и формулы влево, увеличенная СОЭ.

Анализ плевральной жидкости. Характер плевральной жидкости зависит от этиологии болезни. Серозный экссудат характерен для туберкулеза, серозно-гнойный и серозно-фибринозный - для туберкулеза и ревматизма, гнойный - для гангрены легких с прорывом в плевральную полость. При микроскопическом исследовании в экссудате обнаруживают лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Преобладание в осадке лимфоцитов подтверждает туберкулезную природу экссудата; эозинофилов - ревматизм, аллергические заболевания; лейкоцитов, нейтрофилов - гнойные процессы.

Во время рентгенологического исследования - затемнение с наклонной наискось верхней границей жидкости и смещение средостения в здоровую сторону.

Профилактика

Профилактика данного заболевания состоит в первую очередь в предупреждении и грамотном, своевременном лечении заболеваний, вызывающих поражение плевры.

Прогноз частично благоприятный, если заболевание не связанно с другими патологиями организма, например красная волчанка или злокачественными заболеваниями.

При экссудативном плеврите терапия направлена прежде всего на основное заболевание. Кроме того, плеврит, поддается физической обработке - например, дыхательные упражнения, тепловое излучение грудинной раны - помогают предотвратить осложнения и улучшить общее состояние здоровья.

При медикаментозном лечении экссудативного плеврита доступны следующие опции:

Терапевтический плевроцентоз: чтобы снять тяжелые симптомы заболевания используют терапевтические пункций плевры (плевральная), которые обеспечат значительное облегчение.

Для лечения используют дренирование плевры, таким образом, инфекция, накапливаемый гной ликвидируется. После заражения, промывают дренирование – антибиотиками.