Забрюшинная фибросаркома. Саркомы брюшной полости - симптомы, диагностика, лечение. Саркома поджелудочной железы
Лейомиосаркома забрюшинного пространства — раковая опухоль, которая формируется в гладкой мышечной ткани. Локализация злокачественного образования способна быть разнообразной. Патология характеризуется агрессивным течением и способностью давать метастазы на ранних стадиях.
Причины и группы риска развития саркомы забрюшинного пространства и брюшной полости
Раковые опухоли образуются из клеток эпителия. Описываемый вид формирования поражает соединительную ткань. Практически все органы, которые находятся в обозначенной области, ее имеют. Поэтому болезнь может поразить печень, поджелудочную железу, мочевой и желчный пузырь, желудок и петли кишечника. Кроме этого, патология нередко затрагивает саму стенку брюшины. Спровоцировать ее способны разные факторы.
- Постоянные травмы: ожоги, переломы, рубцы, операции, наличие инородного тела. После них начинается процесс регенерации тканей. Клетки делятся так активно, что иммунитету становится тяжело выявлять и уничтожать недифференцированные элементы. Они скапливаются в поврежденных тканях, а потом из них формируется саркома.
- Действие канцерогенных веществ: асбест, мышьяк, диоксид, бензол, толуол, стирол. Их молекулы способны проникать в ядра клеток и вызывать мутацию на уровне ДНК. Это приводит к утрате функций их самих и будущих поколений.
- Радиоактивное облучение. Его воздействие тоже вызывает мутацию клеток, отчего их следующее поколение не идентифицируется иммунной системой, поэтому формируется злокачественное образование. Спровоцировать подобные процессы способно превышение дозы лучевой терапии, последствия аварии на АЭС, нарушение правил безопасности при работе с рентгеновским оборудованием.
- Инфекции. Проникновение вируса герпеса восьмого типа и ВИЧ-1 в ядра клеток повреждают их ДНК. Начинается процесс мутации, который тоже приводит к образованию недифференцированных клеток.
- Генетическая предрасположенность. У некоторых людей ген, отвечающий за остановку опухолевого процесса, поврежден. Воздействие любого фактора-провокатора, перечисленного выше, приводит к злокачественному образованию.
В большинстве случаев саркома мягких тканей передней брюшной стенки является вторичной опухолью, развившейся в результате метастазов.
Классификация саркомы
В зависимости от того, какие именно ткани вовлечены в патологический процесс, выделяются несколько разновидностей онкологической опухоли. Все они представлены в следующей таблице.
| Название | Особенности структуры | Характерная локализация | Степень агрессивности |
| Липосаркома | Формируется в жировой ткани. Внешне похожа на один большой узел. Редко встречаются множественные очаги. Опухоль растет очень быстро. За короткое время больной набирает вес в 10-20 кг. | Верхняя часть забрюшинного пространства. | Негативный прогноз выживаемости. |
| Лейомиосаркома | Поражает гладкую мускулатуру. Имеет характерную клиническую картину, позволяющую определить опухоль на ранних этапах развития. У пациента появляются боли, отдающиеся в грудь и позвоночник, возникает тошнота, сильное головокружение, которое может заканчиваться кратковременной потерей сознания. Наблюдаются перепады артериального давления, проблемы с дефекацией. | Костные ткани, внутренние органы, лимфатические узлы и головной мозг. | Агрессивное заболевание, для которого характерно ранее метастазирование и частое рецидивирование. Прогноз для трудоспособности и выживаемости является неблагоприятным. |
| Фибросаркома | Развивается в толще мышц. Там образуется болезненный, круглый и очень плотный узел, имеющий бугристую поверхность. Кожа над ним не видоизменена. | Обычно формируется глубоко в мышцах, но при предшествующих механических травмах и воздействий ионического облучения может возникать в подкожной жировой клетчатке. | Обнаружение опухоли на ранних стадиях позволяет формулировать благоприятные прогнозы. На более поздних сроках выживаемость составляет 40-50% |
| Гистиоцитома | Состоит из пенистых макрофагов и различных воспалительных клеток. Внешне опухоль похожа на узел с нечеткими контурами с мелкими кровоизлияниями внутри. | Забрюшинное пространство. | Рано начинает давать метастазы в легкие и в регионарные лимфатические узлы. |
| Рабдомиосаркома | Формируется из незрелой поперечно-полосатой мышечной ткани | Забрюшинная клетчатка | Если диагностируется рабдомиосаркома брюшной полости, прогноз определяется в зависимости от локализации, размера новообразования, а также возраста пациента. Самое благоприятное течение характерно для эмбриональной формы. |
| Ангиосаркома | Происходит из перителия и эндотелия сосудов | Чаще всего поражаются нижние конечности, но как разновидность встречается ангиосаркома брюшины. | Прогноз жизни крайне негативный, за всю историю болезни известны десятичные случаи выздоровления. |
Клиническая картина
Забрюшинная саркома быстро растет, в своем развитии достигает больших размеров, поэтому оказывает давление на окружающие органы. Появление симптомов зависит от того, где протекает процесс. Если вблизи нервных столбов или корешков, формируются сильные болевые ощущения в соответствующих областях. В таких ситуациях становятся возможными парезы и параличи.
Когда рост саркомы перекрывает полую вену, сильно отекают и становятся синюшного цвета ноги. При затруднении печеночного кровообращения в брюшной полости начинает скапливаться выпот, развивается асцит. Присутствуют отеки конечностей, у мужчин наблюдается расширение вен семенного канатика. Больные жалуются на постоянное ощущение дискомфорта, они быстро насыщаются едой, тело худеет, но объем талии увеличивается. Рукой можно нащупать растущее новообразование. Возникают признаки нарушения пищеварения (тошнота, рвота, запоры, вздутие), сильная слабость, быстрая утомляемость.
На поздних стадиях повышается температура тела, она держится постоянно и плохо сбивается жаропонижающими препаратами.
Диагностика
Установление причин недомогания начинается с осмотра больного, описания его клинического состояния. Особое внимание обращается на наличие внешних признаков саркомы (истощение, бледность, отечность, желтуха), присутствие симптомов интоксикации (повышенная температура тела, ночная потливость, слабость, отсутствие аппетита).
Если опухоль растет на брюшной стенке, она хорошо прощупывается при пальпации. Для уточнения ее типа, определения локализации и уровня злокачественности, больному выписывается направление на лабораторные анализы. Обязательно проводится биопсия и последующая гистология полученного биологического материала, цитогенетическое исследование. Специальных онкомаркеров для саркомы пока не существует, но если развитие опухоли находится на третьей или на четвертой стадии, общий и биохимический анализ крови показывает характерные отклонения.
Обязательно проводится КТ и УЗИ. С их помощью оценивается размер образования, его структура, определяется наличие или отсутствие капсулы, очагов некроза внутри саркомы, состояние органов, расположенных по соседству.
Методы терапии
Максимальный эффект обеспечивает только комбинированный подход. Сначала осуществляется операция. Во время нее производится удаление образования с захватом двух сантиметров здоровых тканей. Хирурги стараются максимально сохранить функции больного органа.
После операции назначается химиотерапия и облучение. В вену больного водится комбинация средств, действие которых нарушает синтез ДНК и останавливает деление клеток саркомы. Препараты назначаются курсами. Каждый длится три-четыре недели. Доза рассчитывается индивидуально, с учетом веса больного и стадии развития саркомы. Параллельно принимаются противоопухолевые лекарства. Описываемый вид злокачественного образования чувствителен к облучению, поэтому лучевая терапия тоже обязательно включается в общую схему лечения.
Отсутствие терапии приводит к стремительному разрастанию опухоли. Она начинает сдавливать соседние органы. В них нарушается кровообращение, постепенно утрачиваются функции. Саркома дает метастазы. Они вместе с лимфатическим током распространяются по всему организму и формируют вторичные участки поражения.
Саркома печени – это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из соединительнотканных элементов печени и кровеносных сосудов. Саркома имеет вид узла с более плотной консистенцией, чем окружающие печень ткани. Узел имеет бело-желтый или серовато-красный цвет и усеян сосудами. Злокачественное новообразование может достигать больших размеров, в редких случаях, даже с человеческую голову. При больших опухолях, ткани печени подвергаются сдавливанию и атрофии. В некоторых случаях, саркома печени имеет несколько узлов, которые вызывают значительное увеличение печени.
Саркома может быть вторичной, то есть появиться в результате метастазирования другого опухолевого очага. В данном случае, опухоль может иметь, как единичный узел, так и несколько новообразований сразу. Основная причина вторичной саркомы печени – меланома кожи. Симптоматика, схожа с симптомами рака печени. Основные признаки заболевания, это резкое похудение, боли в правом подреберье, повышенная температура, желтизна кожных покровов.
Очень часто саркома печени осложняется внутренними кровоизлияниями, внутрибрюшинными кровотечениями и распадами опухоли. Диагностируют саркому с помощью ультразвукового исследования, лапароскопии и магнитно-резонансной томографии. Лечение хирургическое. Если у пациента единичный узел, то его вырезают, если множественные узлы, то проводят курс химиотерапии и лучевого облучения.
Саркома желудка
Саркома желудка – представляет собой вторичное опухолевое заболевание, которое появляется из-за метастазирования из других пораженных органов. Болеют, как правило, женщины детородного возраста. Локализуется саркома на теле желудка, при этом во входной части и выпускном отделе новообразования появляются реже. По характеру роста, саркомы желудка делятся на: эндогастральные, экзогастральные, интрамуральные и смешанные. Кроме того, в желудке встречаются все гистологические типы сарком: нейросаркомы, лимфосаркомы, веретеноклеточные саркомы, фибросаркомы и миосаркомы.
Симптоматика заболевания разнообразна. Ряд опухолей протекает бессимптомно, и обнаруживаются на последней стадии развития. Чаще всего пациенты жалуются на тошноту, урчание в желудке, вздутие живота, тяжесть и затруднение эвакуаторной функции. Кроме вышеописанной симптоматики, у пациентов наблюдается истощение организма, повышенная раздражительность и депрессивность, утомляемость, слабость.
Диагностика саркомы желудка – это комплекс мероприятий, сочетание рентгенологических методов и эндоскопии. Лечение злокачественного поражения, как правило, хирургическое. Больному проводят полное или частичное удаление органа. Также используют методы химиотерапии и лучевого облучения для предупреждения метастазирования и уничтожения раковых клеток. Прогноз при саркоме желудка зависит от размеров опухоли, наличия метастазов и общей картины заболевания.
Саркома почки
Саркома почки – это редкая злокачественная опухоль. Как правило, источником саркомы выступают соединительнотканные элементы почки, стенки почечных сосудов или почечная капсула. Особенность саркомы почек в том, что она поражает оба органа, слева и справа. Опухоль может быть плотной фибросаркомой или с мягкой консистенцией, то есть липосаркомой. Согласно гистологическому анализу, саркомы почек состоят из: веретенообразных, полиморфных и круглых клеток.
Клиническая картина саркомы почки представляет собой боли в области почки, прощупывание небольшого уплотнения, появление в моче крови (гематурия). Кровь в моче встречается у 90% пациентов с саркомой почки. При этом болезненные ощущения могут полностью отсутствовать, но кровотечения могут быть настолько обильными, что кровяные сгустки застревают в мочеточнике. В некоторых случаях, кровяные сгустки образуют внутренний слепок мочеточника и приобретают червеобразную форму. Кровотечения возникают из-за нарушения целостности сосудов, прорастания опухоли в лоханку или из-за сдавливания вен почек.
Саркома быстро развивается и прогрессирует, достигая значительных размеров. Легко прощупывается, подвижна. Болезненные ощущения распространяются не только на место локализации опухоли, но и на соседние органы, вызывая тупую боль. Лечение опухоли может быть как хирургическое, так и методами химиотерапии и лучевого облучения.
Саркома кишечника
Саркома кишечника может поражать как тонкую, так и толстую кишку. Именно от вида поражения зависит и лечение заболевания. Но не стоит забывать, что толстый и тонкий кишечники состоят из ряда других кишок, которые тоже могут быть источником появления саркомы.
Саркома тонкого кишечника
Как правило, заболевание встречается у мужчин, в возрасте от 20 до 40 лет. Новообразование может достигать больших размеров, иметь высокую плотность и бугристую поверхность. Чаще всего, саркома локализуется в начальном отделе тощей кишки или в конечной части подвздошной кишки. Редкостью является опухоль на двенадцатиперстной кишке. По характеру роста саркомы, онкологи различают саркомы, растущие в брюшную полость, то есть экзоинтестиальные и эндоинтестинальные – прорастающие в стенки тонкой кишки.
Метастазируют такие саркомы поздно и, как правило, в забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы, поражая легкие, печень и другие органы. Симптоматика заболевания проявляется слабо. Как правило, больной жалуется на боли в животе, снижение массы тела, нарушения работы пищеварительного тракта, тошноту, отрыжку. При саркомах на последних стадиях развития, больной страдает от частого вздутия живота, рвоты и тошноты.
На поздних стадиях развития, можно прощупать подвижную опухоль, которая сопровождается асцитом. Пациент начинает жаловаться на отечность, кишечную непроходимость. В некоторых случаях, врачи диагностируют начало перитонита и внутренние кровотечения. Основной вид лечения – операция, предполагающая удаление пораженной части кишечника, лимфатических узлов и брыжейки. Прогноз зависит от стадии саркомы кишечника.
Саркома толстого кишечника
Особенность саркомы толстого кишечника – быстрый рост опухоли и течение заболевания. Как правило, с момента первой стадии до четвертой, проходит менее года. Саркомы толстой кишки часто метастазируют, при этом гематогенным и лимфогенным путем, поражая множество органов и систем. В ободочной кишке, опухоли встречаются редко, чаще всего саркома поражает слепую, сигмовидную кишку и прямокишечный отдел. Основные гистологические виды злокачественных опухолей толстого кишечника: лейомиосаркома, лимфосаркома, веретеноклеточная опухоль.
На первых стадиях, заболевание протекает бессимптомно, вызывая частые поносы, потерю аппетита и запоры. В некоторых случае, опухоль провоцирует появление хронического аппендицита. Болезненные ощущения не имеют выраженности и носят неопределенный характер. Если саркома метастазирует, то боли появляются в области поясницы и крестца. Из-за столь скудной начальной симптоматики, саркому диагностируют на поздних стадиях в осложненном виде.
Для диагностики саркомы толстого кишечника используют методы магнитно-резонансной томографии, рентген и компьютерную томографию Лечение предполагает резекцию пораженного отдела кишечника, курсы лучевого облучения и химиотерапии.
Саркома прямой кишки
Саркома прямой кишки, также относится к поражениям кишечника. Но данный вид опухоли встречается крайне редко. В зависимости от ткани, из которой новообразование развивается, опухоль может быть липосаркомой, фибросаркомой, миксосаркомой, ангиосаркомой или состоять из нескольких неэпителиальных тканей.
По результатам гистологического исследования, саркомы могут быть: круглоклеточными, ретикулоэндотелиальными, лимфоретикулярными или веретеноклеточными. Симптоматика зависит от размера, формы и локализации опухоли. На первых стадиях, новообразование выглядит как небольшой бугорок, который быстро увеличивается и склонен к изъязвлениям. Как правило, пациенты жалуются на патологические выделения из прямой кишки в виде кровавой слизи или просто крови в больших количествах. Возникает ощущение недостаточно опорожненного кишечника, истощение организма и частые позывы к дефекации.
Лечение саркомы прямой кишки предполагает радикальное удаление опухоли и части кишки с прилегающими к ней тканями. Что касается химиотерапии и лучевого излечения, то данные методы используют только в том, случае, если ткани новообразования чувствительны к данному типу лечения. На последних стадиях развития, саркома кишечника имеет неблагоприятный прогноз.
Забрюшинная саркома
Забрюшинная саркома отличается глубокой локализацией в брюшной полости, тесным соприкосновением с задней стенкой брюшины. Из-за опухоли пациент ощущает ограничения во время дыхания. Саркома быстро прогрессирует и достигает значительных размеров. Новообразование оказывает давление на окружающие ткани и органы, нарушая их работу и кровоснабжение.
Так как забрюшинная саркома располагается вблизи нервных корешков и стволов, опухоль давит на них, что способствует разрушению позвоночника и негативно влияет на спинной мозг. Из-за этого, больной ощущает боли, а иногда и паралич. Если саркома забрюшинного пространства развивается возле кровеносных сосудов, то она пережимает их. Из-за подобной патологии, нарушается кровоснабжение органов. Если давление оказывается на нижнюю полую вену, то у пациента наступает отечность нижних конечностей и стенок живота, а иногда и посинение кожи. Лечение саркомы хирургическое, в комплексе с методами химиотерапии и лучевого облучения.
Саркома селезенки
Саркома селезенки – злокачественная, редко встречающаяся опухоль. Как правило, поражение селезенки имеет вторичный характер, то есть опухоль развивается из-за метастазирования из других источников поражения. Основные гистологические виды саркомы селезенки: лейомиосаркомы, остеосаркомы, миксосаркомы и недифференцированные саркомы.
- На ранних стадиях, симптоматика заболевания скудна. Позже, прогрессирование опухоли приводит к увеличению селезенки, метастазированию и интоксикации организма. В этот период пациент ощущает прогрессирующую слабость, анемию и повышенную температуру тела. Заболевание сопровождается и неспецифическими клиническими симптомами: апатия, боли при пальпации брюшной полости, увеличение мочи и частые позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота, потеря аппетита.
- На поздних стадиях, саркома селезенки вызывает истощение организма, асцит, выпот жидкостей с кровью в плевральную полость и плеврит, то есть воспаление. В некоторых случаях, саркома проявляет себя, только достигнув больших размеров. Из-за столь поздней диагностики существует высокий риск развития острых состояний, которые могут привести к разрыву органа.
Диагностируется саркома селезенки с помощью ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также с помощью рентгеноскопии. Подтверждают диагноз с помощью биопсии и исследования взятого образца ткани. Лечение предполагает хирургическое вмешательство и полное удаление пораженного органа. Чем раньше было диагностировано заболевание и назначено лечение, тем благоприятнее прогноз и выше выживаемость пациентов.
Это делает возможным выполнение органосохранных операций. А также предупреждает рецидивы болезни, позволяет уменьшить дозу облучения или отказаться от проведения лучевой терапии.
Пациент: больной Я.
Возраст: 35 лет
В 1990 году у больного была выявлена липосаркома (саркома забрюшинного пространства). 05.07.1990 г. произведена операция - удаление опухоли забрюшинного пространства. Гистологическое заключение № 52199-07: высокодифференцированная липосаркома.
Через 5 лет после радикальной операции, при контрольном обследовании выявлен рецидив саркомы. 20.11.1995 г. в Институте хирургии им. Вишневского, г. Москва, произведена операция - удаление рецидивной липосаркомы забрюшинного пространства, нефрэктомия и адреналэктомия слева.
Масса липосаркомы достигала 10 кг.
Через год после операции, у больного вновь выявлен рецидив саркомы. Рекомендовано повторное удаление рецидива. Больной был экстренно прооперирован в связи с разрывом селезенки и внутрибрюшинным кровотечением, связанными с прорастанием опухоли в селезенку. Произведено удаление рецидивной опухоли, спленэктомия, резекция участка диафрагмы.
Уже в марте 1997 г., через 3 месяца после оперативного лечения, вновь выявлен еще рецидив. Больному рекомендовано только симптоматическое лечение.
02.04.1997 г. больной поступил в клинику “К-тест”.
При поступлении состояние ближе к удовлетворительному, однако выражена общая слабость, больной отмечает непостоянные простреливающие боли в животе. При КТ определяется объемное образование в брюшной полости больших размеров 170 × 130 мм. Оно распространяется на левый купол диафрагмы, тесно прилежит к желудку и оттесняет левую долю печени. А также распространяется в область ложа левой почки - 50 × 30 мм. Липосаркома имеет неоднородную, низкоплотностную структуру.
09.04.1997 г. проведен первый сеанс общей гипертермии с химиотерапией (доксорубицин, циклофосфан, метотрексат) с максимальной температурой 42,8 °С.
В постгипертермическом периоде отмечалась тошнота I степени. После проведения дезинтоксикационной терапии больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
05.05.1997 г. больной повторно поступил в клинику через 1 месяц. Состояние удовлетворительное, больной отмечает ликвидацию болей в животе. На компьютерной томограмме размер саркомы составляет 170 × 100 мм, то есть отмечается стабилизация.
06.05.1997 г. проведен 2 сеанс общей гипертермии с химиотерапией (доксорубицин, циклофосфан, метотрексат) с максимальной температурой 42,9 °С. После проведения дезинтоксикационной терапии больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
Следующее поступление в клинику “Ктест” – 02.06.1997 г. При контрольной КТ отмечено, что размеры объемного образования в брюшной полости уменьшились более чем на 50 %. При этом границы не определяются, резко изменилась структура саркомы: преобладает жировой компонент.
Дополнительное образование в ложе левой почки уменьшилось до 20 × 15 мм (рис. 2). Сделан вывод о частичной регрессии опухоли.
05.06.1997 г. проведен третий сеанс общей гипертермии с химиотерапией (доксорубицин, циклофосфан, метотрексат) с максимальной температурой 42,9 °С. Постгипертермический период без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после сеанса гипертермии.
30.06.1997 г. больной поступил в клинику через 3 недели после третьего сеанса гипертермии. Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, сохраняется стабилизация.
01.07.1997 г. проведен четвертый сеанс общей гипертермии с химиотерапией (доксорубицин, циклофосфан, метотрексат) с максимальной температурой 43,0 °С. Постгипертермический период без особенностей. После проведения дезинтоксикационной терапии больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
Вновь больной поступил в клинику 19.08.1997 г., через 1,5 месяца после четвертого сеанса лечения.
На контрольной КТ определяется объемное образование в брюшной полости без четких контуров, отмечается уменьшение мягкотканного компонента и плотности и преобладание жирового компонента. Дополнительное образование в ложе левой почки не дифференцируется.
21.08.1997 г. проведен пятый сеанс общей гипертермии. Схема химиотерапии изменена и включала доксорубицин, винкристин, дакарбазин. М аксимальная температура составила 43,0 °С. Лечение больной перенес без осложнений.
22.09.1997 г. больной поступил в клинику. Сохраняется удовлетворительное общее состояние больного, жалоб не предъявляет. На компьютерной томограмме саркома в брюшной полости прежних размеров.
Таким образом, после проведения 5 сеансов общей гипертермии с химиотерапией была достигнута частичная регрессия. Продолжительность ремиссии составила 5,5 месяца с момента проведения первого сеанса лечения.
25.09.1997 г. произведена операция - удаление рецидива саркомы в брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечалась анемия IV степени, больному переливалась эритроцитарная масса. Выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.
31.01.2003 г. больной жив, ремиссия сохранилась.
Период наблюдения липосаркомы у данного больного составил 5,9 лет с момента начала лечения.
Данный пример иллюстрирует возможность успешного лечения рецидивирующей липосаркомы забрюшинного пространства.
После проведения пяти сеансов общей гипертермии с полихимиотерапии липосаркома частично регрессировала, при этом наблюдался стойкий субъективный эффект. На высоте полученного эффекта больному был удален рецидив опухоли в брюшной полости, после чего отмечена длительная ремиссия заболевания.
Фибросаркому относят к злокачественным мягкотканным опухолям, а основу ее образует незрелая соединительная ткань. Основную массу пациентов с этой неоплазией составляют дети и молодые люди, в зрелом и пожилом возрасте заболевание диагностируется исключительно редко. Наибольшая частота всех случаев фибросаркомы выявляется в возрасте до пяти лет, где на ее долю приходится едва ли не половина всех мягкотканных новообразований.
Обычно опухоль поражает конечности, причем, ноги страдают чаще, и располагаясь в толще мышц, связок, жирового слоя долгое время остается незамеченной. Возможна и другая локализация фибросаркомы, в частности, забрюшинной пространство. Эта форма патологии очень опасна, так как есть определенные сложности в диагностике, а хирургическое удаление может стать очень травматичным и даже не выполнимым ввиду вовлеченности внутренних органов.
Нередко опухоли мягких тканей называют раком, но это не совсем верно. Как известно, раки имеют эпителиальное происхождение, – соединительнотканное, поэтому фибросаркому неправомерно называть «раком мышцы», «раком ноги» и т. д.
Причины и разновидности фибросарком
Над разгадкой причины появления опухоли бьются ученые уже много лет, но до сих пор остается невыясненным происхождение большого числа неоплазий. Почему развивается фибросаркома – вопрос из числа неразрешенных. Есть данные, что роль играют хромосомные аномалии и спонтанные мутации, произошедшие во внутриутробном периоде под воздействием внешних причин, и тогда опухоль может появиться в детстве.
Риск фибросаркомы у взрослых связывают с ионизирующей радиацией . Например, многократные облучения в связи с другой онкопатологией, неоправданные рентгенологические исследования. Важно отметить, что новообразование может появиться спустя 10-15 лет после факта облучения, о котором заболевший может к тому моменту даже забыть.
Среди возможных причин рассматриваются травматические повреждения и рубцы . Поскольку большинство ученых склоняется к спонтанному появлению опухолевого узла, то травмы и рубцы воспринимают, скорее, как провоцирующий фактор, запускающий рост уже существующей неоплазии, которая до поры до времени была в «спящем» состоянии.
При любом типе опухоли важно правильно определить ее гистологический вариант и степень дифференцировки клеточного компонента. При фибросаркоме выделено две разновидности :
- Высокодифференцированная;
- Низкодифференцированная неоплазия.
Высокодифференцированная фибросаркома обладает меньшим потенциалом злокачественности и растет медленнее. Она состоит из веретеноподобных клеток, которые правильно ориентированы в массе ткани и окружены волокнами коллагена.
Низкодифференцированная фибросаркома очень злокачественна по течению, рано метастазирует, растет быстро, истощая пациента в короткие сроки. Она состоит преимущественно из клеток, которые поддерживаются небольшим количеством волокнистого компонента. Клетки такой опухоли очень полиморфны, сильно отличаются от нормальных, активно делятся, поэтому патологические митозы – характерный признак этого варианта неоплазии.
гистологический снимок фибросаркомы
Фибросаркома способна к распространению как по лимфатическим, так и по кровеносным сосудам, но гематогенный путь преимущественен. Вторичные неопластические узлы обнаруживают в легких, костях, печени. Врастание опухоли в окружающие ткани сопровождается их разрушением, повреждением сосудов и нервов, внедрением в кости.
Проявления фибросаркомы
Симптоматика фибросарком зависит от места роста образования, размеров, степени вовлечения окружающих тканей, нервно-сосудистых стволов. Коварство неоплазии состоит в том, что довольно долго она может вообще не давать никаких симптомов, а больной обратится за помощью тогда, когда опухоль достигнет значительных объемов. Располагаясь в глубине мягких тканей или мышц, она какое-то время не мешает движениям и не вызывает боли, поэтому остается незамеченной.
мягкотканная саркома на ноге
По мере роста фибросаркомы, появляется изменение конфигурации конечности – деформация, опухолевидное образование и увеличение размеров становятся видны невооруженным глазом. Если опухоль прорастает составные элементы сустава, то нарушается его подвижность, больной хромает или не может выполнять движения руками, пальцами.
При прощупывании места предполагаемой опухоли возможно обнаружение плотного узла, кожа над которым либо не изменена, либо истончается и содержит множество расширенных вен. Прорастание фиброзной тканью очага опухолевой трансформации создает впечатление подобия капсулы, и опухоль можно принять за вполне доброкачественную, обычно имеющую четкие границы.
Небольшие фибросаркомы могут легко смещаться при пальпации, но по мере того, как размеры их увеличиваются, теряется и подвижность Неоплазия внедряется в тканевые элементы и сдвинуть ее куда-либо становится сложным. Болезненность проявляется при вовлечении нервов и сосудов, а если опухоль проросла в кость, то боль станет постоянной и очень мучительной.
Рост новообразования неизбежно нарушает и общее самочувствие. Забирая себе питательные вещества и энергетические субстраты, фибросаркома способствует потере массы тела вплоть до истощения, анемии, сильной слабости. Опухолевые метаболиты отравляют организм, нарастает интоксикация, лихорадка становится постоянной. Все более ухудшающееся самочувствие, ограничение привычной активности, боль неминуемо ведут к депрессии, подавленности, снижению эмоционального фона.
Четвертая стадия фибросаркомы мягких тканей проявляется не только симптомами интоксикации и кахексии, но и признаками метастатического поражения других органов. Чаще всего страдают легкие и печень, а пациент жалуется на кашель, одышку, боли в животе или желтуху.
Диагностика и лечение
К сожалению, более 70% больных приходят к врачу в запущенной стадии. Виной всему – длительный скрытый период и скудная симптоматика, не толкающая пациента на срочный визит к онкологу.
При подозрении на фибросаркому пациента первым делом направят на рентгенографию, затем проведут ультразвуковое исследование пораженной области. Уточняющими методами считают КТ и МРТ. План обследования обязательно включает лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентген легких и сцинтиграфию скелета для исключения метастазов.
слева: КТ, справа: УЗИ органов брюшной полости
Лечение фибросаркомы зависит от стадии, места локализации образования, размеров и степени вовлечения окружающих тканей. В арсенале онкологов есть хирургический способ, который считается основным в подавляющем большинстве случаев, возможны химио- и лучевая терапия. Для каждого больного врач выбирает оптимальный метод лечения, но возможно и их сочетание.
Хирургическая операция позволяет наиболее полно удалить опухолевую ткань, а наилучшие результаты достигаются при высоко дифференцированных фибросаркомах. При повышении степени злокачественности одной лишь операции может быть недостаточно, и тогда она дополняется облучением или химиотерапией. Сочетание последних двух методов без хирургического вмешательства возможно при тяжелом состоянии пациента и высоком операционном риске, но в этом случае вероятность полного удаления опухоли и, соответственно, излечения, очень мала.
Риск рецидивов новообразования и возможность отдаленного метастазирования есть всегда при злокачественных неоплазиях, и чем ниже степень дифференцировки фибросаркомы, тем чаще возникают эти осложнения. Для их профилактики в послеоперационном периоде рассматривается вопрос дополнительного противоопухолевого консервативного лечения, хорошие результаты показывают нео- и адъювантная терапия.
Хирургическое лечение состоит в иссечении опухолевой ткани. Поскольку фибросаркомы часто располагаются на конечностях, то еще до недавнего времени хирурги производили в основном ампутации. Однако анализ результатов лечения показал, что органосохраняющие операции не уступают по своей эффективности, но позволяют сохранить и конечность, и ее функции, минимизируя инвалидизацию пациентов.
Органосохраняющими вмешательствами считают всевозможные резекции, но объем удаляемой ткани не должен быть менее 5-6 см. Радикальное лечение – ампутация конечности. На второй стадии заболевания возникает необходимость в облучении до и после операции, а уже на третьей стадии добавляется химиотерапия. Четвертая, самая тяжелая, стадия часто не оставляет возможности удалить опухоль, поэтому лечение включает симптоматические средства и химиопрепараты.
фибросаркома, подготовленная к хирургическом удалению
Если объем опухоли требует удаления больших фрагментов тканей, то лечение дополняется различными видами пластики и реконструктивных операций, возможна пересадка собственных тканей пациента, установка синтетических материалов.
Показаниями к ампутации могут стать:
- Большой объем пораженных тканей, когда не представляется возможным сохранить конечность (поражены мышцы, крупные сосуды и нервные стволы, вовлечены суставы и т. д.);
- Рост фибросаркомы на кистях или стопах.
В этих случаях вопросы масштаба вмешательства решаются индивидуально с учетом рисков метастазирования и рецидива опухоли. При фибросаркоме кисти или стопы ампутация и экзартикуляция считаются довольно эффективными.
Лучевая терапия применяется в виде дистанционного облучения и брахитерапии, когда в зону опухолевого роста вводятся компоненты, усиливающие местное действие облучения. При фибросаркомах высокой злокачественности суммарная доза максимальна – 70 Гр, разделенных на 30-35 сеансов. В случае высокодифференцированных фибросарком облучение помогает удалить остаточную опухолевую ткань, которую невозможно иссечь хирургически, при этом оно должно быть начато не позднее месяца с момента операции.
Как самостоятельный метод лечения облучение применяется при неоперабельных неоплазиях, то есть локализация, размеры опухоли, состояние пациента не позволяют ее иссечь. Облучение таким больным назначается в максимальной дозе – 70 Гр за 35 сеансов.
Медикаментозное лечение с помощью химиопрепаратов довольно эффективно при мягкотканных злокачественных опухолях. Используемые средства – доксорубицин, винкристин, циклофосфан, цисплатин и другие. Схема подбирается индивидуально в соответствии с гистологическим строением неоплазии и ее чувствительностью к конкретному лекарству.
Если химиотерапия проводится до планируемого удаления опухоли, то ее называют неоадъювантной. Препараты назначаются в несколько курсов с промежутком в две-три недели. Цель неоадъювантного лечения – разрушить микроскопические метастазы и уменьшить размеры самой опухоли, что в дальнейшем облегчит задачу хирурга и позволит сохранить максимальный объем тканей.
Послеоперационное лечение (адъювантная химиотерапия) направлено на борьбу с возможными «остатками» опухоли, а также микрометастазами и отдаленными очагами опухолевого роста. Препараты назначаются в несколько курсов, но не менее трех.
Параллельно с основными этапами лечения, показана симптоматическая и поддерживающая терапия. Больному необходимы обезболивающие, противорвотные средства, препараты, уменьшающие тошноту (особенно, на фоне химиотерапии), витамины и микроэлементы. В тяжелых случаях проводятся инфузии для восстановление кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса крови.
После прохождения лечения необходимо обеспечить динамическое наблюдение и контроль за пациентом, что достигается регулярными посещениями онколога. Первые три года это делается однократно в три-четыре месяца, на четвертом году – раз в 6 месяцев, затем – ежегодно.
Помимо осмотра, следует проходить рентгенологическое исследование органов грудной клетки и УЗИ живота для исключения метастатических очагов ежегодно при дифференцированных фибросаркомах, а при агрессивных новообразованиях – каждые 6 месяцев. Для исключения рецидива назначается КТ и/или МРТ пораженной области ежегодно.
Прогноз при фибросаркомах может быть благополучным только при высокой степени дифференцировки неоплазии и раннем обнаружении заболевания, при условии прохождения больным всех этапов противоопухолевого лечения. Если фибросаркома обнаружена поздно, имеет высокую степень злокачественности, уже успела дать метастатические отсевы, то вероятность благополучного исхода резко снижается, а выживает при этом не более половины пациентов.
Видео: место лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей
Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Реферат. Саркома - это заболевание мягких тканей, характеризующееся высокозлокачественным активным течением. Для пациентов этой группы при первичном лечении рекомендуется комбинированная терапия. Мы исследуем и разра¬батываем современные лекарства для лечения сарком мягких тканей.
Ключевые слова: эпидемиология, локализация, морфология, саркома, диагностика, стадирование, лечение.
I. Эпидемиология
Саркомы мягких тканей - это опухоли внескелет-ной соединительной ткани тела человека, т.е. связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из шванновских клеток примитивной эктодермы и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и мезотелий. Эта разнородная группа опухолей объединена из-за схожести морфологической картины, механизмов возникновения и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются крайне редко в молочной железе, почках, предстательной железе, легких и сердце и отличаются большей чувствительностью к режимам лечения, использующимся для лечения сарком, а не опухолей эпителиальной природы тех же органов. Номенклатурная классификация отражает микроскопическую картину и степень дифференцировки, при этом в некоторых случаях может указывать и на органную принадлежность - лейомиосаркома имеет характеристики гладкомышечной ткани, микроскопически и наиболее часто возникает в органах с наибольшим количеством гладкомышечных волокон (матка, ЖКТ), в то время как синовиальная саркома не возникает из синовиума.
1. Заболеваемость
Саркомы костей и мягких тканей - сравнительно редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения, 80% составляют саркомы мягких тканей. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности.
2. Этиология
Генетическая предрасположенность играет роль в следующих случаях:
Невоидный базально-клеточный синдром (синдром Горлина) - это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными проявлениями в виде множественных базально-клеточных карцином, эпидер-моидных кист, вдавлениями кожи на ладонях и стопах, а также кистами нижней и верхней челюстей, ребер, позвонков, короткими пястными костями, фибромами яичников и гипертелоризмом. Наиболее часто возникают медуллобластома и фибросаркома челюсти;
Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузе-на) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, веснушками аксилярной области и гигантскими невусами, а также билатеральными акустическими невромами, менингеомами, фиброзной дисплазией костей. Наиболее часто возникают нейрофибросар-кома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%), феохромоцитома, астроцитома и глиома;
Туберозный склероз (болезнь Борневилля) - аутосомно-доминантное нарушение с кожными проявлениями в виде гипопигментированных ма-кул, аденом сальных желез, паховых фибром, также характеризуется проявлениями эпилепсии, задержкой умственного развития, гамартомами головного мозга, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и сердца (у большинства пациентов выявляется рабдомиома сердца), наиболее часто возникают астроцитомы и глиобластомы;
Синдром Гарднера - аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся кожными изменениями в виде дермоидных или эпидермоидных кист, кист сальных желез, липом, фибром и десмоидов, а также полипами толстой кишки, множественными остеомами, включая кости черепа и челюсти. Очень часто встречается аденокарцинома толстой кишки;
Синдром Вернера (прогерия) - аутосомно-рецессивное нарушение, характеризующееся преждевременным старением с изменениями кожи по типу склеродермии, облысением, трофическими язвами конечностей. Наиболее часто возникают саркомы и менингеомы (10%).
У пациенток с наличием вторичного лимфостаза после мастэктомии с лимфодиссекцией значительно повышается риск развития ангиосарком (синдром Стьюарда-Тревеса).
Травма. Этиологическая связь между травмой и саркомами отсутствует. У большинства пациентов травма привлекает внимание к выросшей опухоли и является совпадением.
Анцерогены. Отмечено увеличение количества случаев ангиосарком у пациентов, работавших с ви-нилхлоридом и мышьяком. Исследования не показали зависимость частоты возникновения сарком от таких канцерогенов, как хлорфенолы и феноксиуксусные кислоты.
Радиация. Радиоиндуцированные саркомы встречаются редко и могут возникать в тканях, подверженных ионизирующему излучению. Остео-саркома и злокачественная фиброзная гистиоци-тома являются наиболее часто встречающимися гистологическими подтипами. Эти опухоли обычно возникают через 6-30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет) и крайне редко встречаются в ранние сроки (2-4 года). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирую-щие агенты (циклофосфамид и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.
Иммуносупрессия. Наиболее частым примером является саркома Капоши у больных СПИДом, ХЛЛ и аутоиммунной гемолитической анемией, а также больных после трансплантации органов.
Вирусная этиология. Вирус гепреса 8-го типа (HHV8) выявляется у больных СПИДом; ДНК HHV8 выявлялась в кожных образованиях гомосексуальных мужчин, не инфицированных ВИЧ, при классической и эндемической (африканской) формах саркомы Капоши.
II. Локализация сарком мягких тканей
1. Саркомы мягких тканей конечностей составляют 60% от общего числа и возникают на нижних и верхних конечностях в соотношении 3:1. Около 75% сарком (включая саркомы костей) возникают в области коленного сустава.
2. Саркомы головы и шеи возникают редко, с частотой не более 10%.
3. Туловище и забрюшинное пространство - 30%, при этом 40% составляют забрюшинные опухоли.
III. Морфология
1. Трансформация и дедифференцировка доброкачественной опухоли мягких тканей в злокачественную встречается редко. Различия в частоте встречаемости различных гистологических подтипов сарком мягких тканей обусловлены разными заключениями патомор-фологов, а не вариабельной частотой встречаемости разных подтипов.
2. Биология каждого подтипа опухоли может варьировать от доброкачественной без метастатического потенциала, более агрессивной с местно-инвазивным ростом, до злокачественной с высоким метастатическим потенциалом. Для каждого гистологического подтипа сарком тенденция к метастазиро-ванию напрямую зависит от размера и степени злокачественности опухоли. Так, высокозлокачественные опухоли размером более 5 см считаются опухолями с очень высоким потенциалом метастазирования и наоборот.
3. Основными характеристиками злокачественности являются: частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность. Клеточная анаплазия, или полиморфизм, и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. В разных классификациях используют 3-ю или 4-ю степень.
4. Цитогенетика: хромосомные изменения описаны во многих саркомах. В настоящее время их идентификация исп ользуется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа. Клинического применения эти данные пока не получили.
IV. Местно-агрессивные опухоли мягких тканей
1. Нодулярный фасциит - псевдосаркоматозный, или пролиферативный, фасциит лечится простым иссечением. Морфологически дифференциальный диагноз проводится с фибросаркомой. Эта опухоль, как правило, не превышает 5 см в диаметре, обычно бессимптомна, с момента появления растет очень быстро до указанного размера, затем рост замедляется, и наступает плато.
2. Атипичная липоматозная опухоль - синоним липосаркомы 1-й степени злокачественности. Не обладает метастатическим потенциалом, но требует широкого иссечения в связи с высоким риском местного рецидивирования. Обычно возникает в брюшной полости или забрюшинном пространстве, может достигать больших размеров и вызывать сложности при удалении из-за близости к внутренним органам. Эта опухоль может дедифференцироваться в злокачественную фиброзную гистиоцитому (дедифферен-цированная липосаркома).
3. Десмоид - опухоль низкой степени злокачественности, характеризующаяся инвазивным ростом. Синонимы: агрессивный фиброматоз или мышечно-апоневротический фиброматоз. Требует широкого иссечения, так как при положительном/пограничном крае резекции высока частота местных рецидивов. Лучевая терапия помогает достичь лучшего локального контроля, применяется в первичном лечении рецидивных опухолей или в качестве адъюванта после хирургического иссечения. В лечении пациентов с рецидивами в облученной зоне или требующим обширных резекций, или с нерезектабельными опухолями возможно проведение системной химиотерапии. Использование тамоксифена дает 15-20% объективных ответов, доксорубицин в комбинации с дакарбазином - более 60%. Имеются данные об эффективности еженедельного введения метотрексата в низких дозах. Ответы, как правило, медленные и отсроченные.
4. Гигантоклеточная опухоль сухожилий и синовиальных оболочек возникает на кисти и требует обычного иссечения. Если вовлечены крупные суставы, то может быть использована тотальная синовиумэкто-мия. Иногда эти опухоли вызывают эрозию костных структур и рентгенологически могут выглядеть как первичные опухоли костей.
V. Часто встречающиеся саркомы мягких тканей
1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является наиболее часто встречающейся саркомой мягких тканей. Возникает в возрастной группе 50-70 лет. Морфологически характеризуется большой кле-точностью и плеоморфизмом, имеет очень агрессивное течение. Миксоидный вариант (в настоящее время миксофибросаркома) течет менее агрессивно.
2. Рабдомиосаркома - различают 3 типа: плео-морфная, альвеолярная и эмбриональная. Эмбриональная является наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом у детей. Это системное заболевание, и после постановки диагноза лечение начинается с системной химиотерапии, далее - оперативный этап или лучевая терапия для достижения локального контроля с последующей послеоперационной химиотерапией. Плеоморфный вариант обычно возникает во взрослом возрасте, отличается плохим прогнозом и крайне низким процентом излечения.
3. Липосаркома - миксоидная липосаркома является аналогом липосарком 2-й степени злокачественности, характеризуется вялотекущим течением и может метастазировать в мягкие и жировые ткани различных локализаций и брюшную полость. Плео-морфная липосаркома - это опухоль 3-й степени злокачественности (G3), возникает, как правило, на конечностях и метастазирует в легкие.
4. Лейомиосаркома возникает из гладкомышеч-ных клеток, может локализоваться в любой части организма, беря начало из гладко-мышечных клеток сосудистой стенки. Наиболее часто возникает в матке или органах ЖКТ. Лейомиосаркомы ЖКТ редко отвечают на химиотерапию, в то время как лейо-миосаркомы матки чувствительны к ифосфамиду с доксорубицином и комбинации гемзара с таксотером. Лейомиосаркомы кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся к достаточно доброкачественным опухолям, не метастазируют и лечатся только хирургическим методом.
5. Синовиальная саркома. Гистологически выделяют 2 вида - монофазная и бифазная. Обычно возникает на конечностях, однако может быть также на туловище, брюшной стенке или внутренних органах. Отличается агрессивным ростом и хорошей чувствительностью к химиотерапии. В 1/3 случаев на рентгенограммах обнаруживают кальцинаты.
6. Нейрофибросаркома - злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, или злокачественная шваннома. Часто возникает у пациентов с болезнью Реклингаузена. В 50% возникает у больных с нейрофиброматозом.
7. Ангиосаркома - опухоль сосудистого происхождения. (Лимф)ангиосаркомы встречаются редко, часто бывают вторичными после мастэктомии из-за хронического лимфостаза. (Гем)ангиосаркомы могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются в коже и поверхностных мягких тканях головы и шеи.
8. Гемангиоперицитома встречается крайне редко, характеризуется вялотекущим ростом и местным ре-цидивированием. Гистологически обладает сходством с синовиальной саркомой.
9. Альвеолярная саркома мягких тканей. Клеточная природа происхождения неизвестна. Во взрослом возрасте опухоль наиболее часто выявляется в толще мышц бедра, в детском возрасте, как правило, - в области головы и шеи.
10. Эпителиоидная саркома чаще встречается в виде опухолевого образования дистальных отделов конечностей, исходя из апоневротических структур. Высока частота метастазирования в кожу, ПЖК, жировую ткань, кости и лимфатические узлы. Местные рецидивы обычно возникают выше места предыдущей операции.
VI. диагностика
1. Большинство пациентов предъявляют жалобы на бессимптомное опухолевое образование. Симптоматика появляется вследствие сдавления жизненно важных структур, таким образом небольшое образование на кисти может вызывать боль или нарушение двигательной активности, а большое образование на спине не вызывает никаких симптомов. Симптомы могут появиться из-за сдавливания или тракции нервных стволов. Около 20-25% обращаются уже с диссеминированным процессом - метастазами в легкие, кости и печень (по частоте встречаемости).
2. Техника выполнения биопсии опухоли крайне важна, основополагающим моментом является выбор места биопсии. Биопсия должна быть выполнена в месте, которое будет впоследствии входить в зону иссечения опухоли согласно правилам абластики. В настоящее время широко используется открытая биопсия опухоли, что связано с возможностью получения большего количества опухолевого материала для качественного морфологического исследования.
3. В план обследования больных саркомами мягких тканей должны входить:
Компьютерная томография (для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства);
Магнитно-резонансная томография (для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи);
Компьютерная томография легких.
VII. Стадирование
TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а - поверхностно расположенные, b - прорастающие в фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшин-ного пространства).
Система стадирования AJCC, 2002, 6-я версия
G - степень злокачественности:
G1 - высокодифференцированная;
G2 - умеренно дифференцированная;
G3 - низкодифференцированная;
G4 - дедифференцированная (только для 4-ступенчатой системы);
N - регионарные лимфоузлы;
N0 - нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов;
N1 - метастазы в регионарные лимфоузлы;
T - первичная опухоль;
T1a - поверхностная опухоль;
T1b - глубокая опухоль;
T2 - опухоль более 5 см в диаметре;
T2a - поверхностная опухоль;
T2b - глубокая опухоль;
M - отдаленные метастазы;
M0 - нет отдаленных метастазов;
M1 - есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
T1a, b N0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе);
T2a, b N0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе).
Стадия II.
T1a, 1b N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе); T2a N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе).
Стадия III.
T2b N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе).
Стадия IV.
Любая T N1 M0, любая G. Любая T N0 M1, любая G.
В системе TNM представлена 4-ступенчатая шкала степени злокачественности, однако уже после 2002 г. принято использование 3-ступенчатой системы, в которой G3 и G4 объединены вместе, что не меняет сути и проще в использовании.
Определение степени злокачественности сарком очень важно для выбора тактики дальнейшего лечения. Существует 2 системы определения - система NCI (Национальный онкологический институт США) и система FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). По системе NCI оценивается гистологический подтип, количество клеток в поле зрения, плеоморфизм, количество митозов и выраженность очагов некрозов.
Различают:
Grade 1 - 1-я степень злокачественности (вы-сокодифференцированная - наилучший прогноз, редко метастазирует, практически не чувствительна к химиотерапии).
Grade 2 - 2-я степень злокачественности (умеренно дифференцированная).
Grade 3 - 3-я степень злокачественности (низко-дифференцированная, плохой прогноз, очень часто метастазирует, большинство химиочувствительны).
В Европе наиболее часто используется система FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer), которая также является 3-ступенчатой, причем оценивается суммарный балл по дифференцировке опухоли, митотическому индексу и количеству некрозов. По сути степени обеих шкал совпадают.
VIII. Лечение
1. Хирургия
Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком (en bloc) с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитоток-сической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется. 2. Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения ра-меров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50-54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера.
Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования пато-морфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения.
Трахитерапия может проводиться периопера-ционно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности).
И нтраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии.
3. Химиотерапия
Изучение значения адъювантной химиотерапии с доксорубицином при саркомах мягких тканей дало противоречивые результаты. Метаанализ 2008 г., основанный на данных 1568 больных из 14 клинических исследований, показал абсолютное преимущество адъювантной терапии в 6% случаев для локального безрецидивного интервала и в 10% - для появления отдаленных метастазов. К 10 годам наблюдения влияния на общую выживаемость выявлено не было. Достаточно низкие показатели эффективности, возможно, связаны с тем, что при подсчете результатов не учитывался гистологический подтип опухоли (в исследование включались пациенты с ГИСТ, альвеолярными и светлоклеточными саркомами, которые не чувствительны к стандартной химиотерапии, а также с забрюшинными саркомами). Принято считать, что больные с высокой степенью злокачественности (Gr. 3 и 4) и опухолями более 5 см могут участвовать в клинических исследованиях по изучению новых режимов адъювантной химиотерапии. Результаты одного из подобных исследований, проведенных в Италии, с использованием эпидоксорубицина (фарморубицин) в дозе 60 мг/м2 в 1-й и 2-й дни, ифосфамида - 1,8 г/м2 в 1-5-й дни с месной и филграстимом - 300 мкг/сут в 8-15-й дни, 5 курсов каждые 3 нед продемонстрировали достоверное увеличение безрецидивной (медиана 48 мес и 16 мес; р=0,04) и общей (медиана 75 мес и 46 мес; р=0,03) выживаемости . Радикальная операция зачастую невозможна у больных с ретроперитонеальными саркомами. Однако рандомизированные исследования не выявляют улучшения результатов при использовании предоперационной неоадъювантной или послеоперационной адъю-вантной химиотерапии в этой подгруппе больных. В некоторых ситуациях лучевая терапия или химиотерапия могут быть использованы перед операцией для сокращения размеров опухоли и увеличения возможности радикальной органосохраняющей резекции. После операции возможно продолжение лучевой терапии. При опухолях более 5 см после радикальной операции проводится лучевая терапия.
Изучается одновременная химиотерапия доксорубицином и лучевая терапия в виде наружного облучения в качестве неоадъювантного метода с последующей операцией и продолжением облучения. Результаты неоадъювантной химиотерапии в сочетании с регионарной гипертермией у больных с ретроперитонеальными и висцеральными саркомами показали улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости для больных, ответивших на лечение. У больных с IV стадией процесса хирургический метод может быть также использован в случае операбельных легочных метастазов. У отдельных больных оперативное удаление метастазов обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость и даже излечение. Чаще всего это бывает при изолированных легочных метастазах.
В одном из исследований из 719 больных с метастазами сарком мягких тканей в легкие были потенциально резектабельны 213 (30%), у 161 (22%) можно было произвести радикальную резекцию легочных метастазов.
Следующие положения принимают во внимание для оценки возможности резекции при метастатической болезни:
1. Нет экстраторакальных проявлений, плеврального выпота и метастазов в лимфоузлы корня и средостения.
2. Первичная опухоль излечена или может быть излечена.
3. Нет противопоказаний для торакотомии и резекции метастазов.
4. Радикальная резекция представляется возможной. Многие центры используют торакотомию с резекцией метастазов, другие - видеоторакоскопию (VATS).
В опубликованных результатах резекции метастазов сарком мягких тканей (СМТ) в легкие 3-летняя выживаемость составила 46-54%, а 5-летняя выживаемость - 37-40%. Прогностическими факторами являются длительный безрецидивный интервал (>2,5 года), микроскопическое отсутствие опухолевых клеток в краях резекции и гистологически низкая степень злокачественности первичной опухоли (1-я и 2-я), а также размеры (<2 см) и количество метастазов. При благоприятных факторах прогноза 5-летняя выживаемость составила 60%. Описаны повторные метастазэктомии при рецидиве метастазирования в легкие .
Вопрос о целесообразности до- или послеоперационной химиотерапии остается открытым. Возможно, предпочтительнее предоперационная химиотерапия для определения ее эффективности у конкретного пациента и выработки более рациональной дальнейшей тактики. Метастазы в печени также могут быть резецированы, однако мировой опыт невелик, хотя создается впечатление об увеличении выживаемости в случае радикальности подобных вмешательств. Описаны резекции печени и высокочастотные абляции. Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Для больных с распространенным процессом системная терапия все еще является паллиативной, однако может продлить выживаемость, улучшить общее состояние и качество жизни. Выбор терапии должен быть индивидуализирован и основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли и ее биологических характеристиках, а также состоянии и предпочтениях пациента. Отдельно рассматриваются вопросы лечения гастро-интестинальных опухолей (ГИСТ) и рабдомиосарком, которые чаще поражают детей. В настоящее время разные морфологические типы сарком мягких тканей требуют разной терапии.
Линовиальная саркома и миксоидная липосар-кома являются наиболее чувствительными к химиотерапии: миксоидная липосаркома - к доксорубицин-содержащим режимам, синовиальная саркома - к алкилирующим агентам, таким как ифосфамид.
Лейомиосаркомы матки, эндометриальные стромальные саркомы, миксофибросаркомы, дедиф-ференцированные липосаркомы, злокачественные опухоли оболочки периферических нервов имеют индивидуальную вариабельность чувствительности к химиотерапии. Объективные эффекты при этих опухолях возможны и при применении антрациклин/ ифосфамид- и гемцитабин/доцетакселсодержащих режимов. Активность гемцитабина с доцетакселом первоначально была отмечена при лейомиосаркомах матки и желудочно-кишечного тракта. Она составила 53%. В дальнейшем эффективность комбинации в одном исследовании - 43%, в другом - 18% была получена и при забрюшинных лейомиосаркомах, при лейомиосаркомах конечностей, остеосаркомах, злокачественных фиброзных гистиоцитомах, саркоме Юинга, злокачественных опухолях оболочки периферических нервов. Сравнение активности комбинации гемцитабина с доцетакселом и монохимиотерапии гемцитабином показало преимущество комбинации.
Диксоидные липосаркомы оказались особенно чувствительны к новому препарату трабектидину (йонделис) - уникальному агенту из морского продукта, который действует на ядерную ДНК, повреждая механизмы репарации.
Ангиосаркомы, особенно в области головы, чувствительны к таксанам. Липосомальный доксорубицин (доксил в США, келикс в Европе) также эффективен при ангиосаркомах.
Для других типов сарком, не чувствительных к обычным цитостатическим агентам, изучение молекулярных механизмов патогенеза может открыть новые терапевтические стратегии, как это, например, продемонстрировано для распространенных гастро-интестинальных опухолей (ГИСТ) с помощью иматини-ба мезилата (гливек) и сунитиниба (сутент). Имеются также данные об эффективности иматиниба мезилата (гливек) у больных с дерматофибромой протуберанес и десмоидных опухолях. Появились сообщения об активности сорафениба (нексавар) - мультитаргет-ного тирозинкиназного ингибитора, блокирующего RAF-киназу и блокирующего внутриклеточную порцию рецепторов VEGF, при ангиосаркомах и некоторых подтипах лейомиосарком. Стабилизация процесса с удлинением выживаемости может быть основной целью при использовании таргетных препаратов. Первым препаратом, активным при саркомах мягких тканей, в 1970-е годы был доксорубицин, эффективность которого зависит от дозы (>60 мг/м2 или же 70 мг/м2) и составляет от 10 до 25%. Менее кардиотоксичные антрациклины эпидоксорубицин (фарморубицин) и липосомальный доксорубицин (доксил, келикс) оказались равноэффективными доксорубицину по данным немногочисленных сравнительных рандомизированных исследований. Липосомальный доксорубицин активен при ангиосаркомах.
Алкилирующий препарат ифосфамид является вторым эффективным лекарством при саркомах мягких тканей, вызывая 7-41% объективных эффектов у больных, ранее получавших доксорубицин. Дозы и режимы ифосфамида широко варьируют, однако желательно иметь в виду необходимость достаточной для эффекта дозы - 6 г/м2. Некоторые авторы отмечают, что его эффективность дозозависима и необходимо применять >10 г/м2. Прямое сравнение одного доксо-рубицина - 75 мг/м2 3 нед и двух режимов ифосфа-мида -3 г/м2 4 ч ежедневно 3 дня или 9 г/м2 в виде 72-часовой инфузии у больных с метастазами сарком мягких тканей показало одинаковые результаты по эффективности, но большую токсичность режимов ифосфамида. Следует помнить, что ифосфамид всегда используют с уропротектором месной.
Доцетаксел (таксотер) при саркомах мягких тканей относительно неактивен, за исключением ангиосар-ком. Паклитаксел также используют для лечения ангиосарком, особенно головы. Имеется сообщение о большей эффективности еженедельного режима.
Другими препаратами, обладающими эффективностью >20% при саркомах мягких тканей, являются винорельбин, стандартные дозы мето-трексата, темозоломид (особенно при лейомио-саркомах), цисплатин, карбоплатин, трабектидин. Отмечена также эффективность гемцитабина в одном из исследований при лейомиосаркомах не-гастроинтестинального происхождения у 4 из 10 больных. В других исследованиях эффективность меньше. Эффективность комбинации гемцитабина (фиксированная скорость инфузии) и доцетаксела или винорельбина подчеркивается многими авторами как для лейомиосарком матки и желудочно-кишечного тракта, так и для лечения других типов мягкотканых сарком. Топотекан также обладает активностью при лейомиосаркомах (нематочного происхождения).
Много лекарственных комбинаций изучено при саркомах мягких тканей:
оксорубицин + ифосфамид + месна.
М AID (месна, доксорубицин, ифосфамид, дакар-базин).
емцитабин + доцетаксел или винорельбин.
Альтернирующие курсы ифосфамида с этопози-дом и винкристина с доксорубицином и циклофосфаном (VAC/IE).
фосфамид, этопозид и цисплатин.
CYVADIC (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, дакарбазин).
АС (митомицин, доксорубицин, цисплатин). оксорубицин + дакарбазин (AD). фосфамид + липосомальный доксорубицин.
Эффективность этих режимов составляет 16-46% с ПР у 5-10% больных и длительностью безрецидивной выживаемости у 1/3 больных ПР.
Сравнение комбинированных режимов с монотерапией доксорубицином показало увеличение частоты объективных эффектов при использовании комбинаций без влияния на выживаемость. ПР не превышали 10%.
Длительные инфузии препаратов менее токсичны. Лечение в любом случае должно быть индивидуализировано. В случаях, когда необходимо быстрее повлиять на симптомы болезни и вызвать уменьшение опухоли, например при местно-распространенном процессе (неоадъювантная химиотерапия) с целью дальнейшей операции, предпочтительнее комбинированные режимы.
IV. Новые подходы
Трабектидин (EJ-743, ecteinascidin, йонделис) - новый алкалоид из морского продукта Esteinascidia turbinate оказался достаточно эффективным при саркомах мягких тканей, особенно при миксоидных липосаркомах и лейомиосаркомах. Механизмом действия является повреждение ядерной ДНК путем нарушения механизма репарации. В исследовании II фазы трабектидин был эффективен у 17% больных, с учетом стабилизации - у 24%. Медиана выживаемости составила 15,8 мес, и 72% больных были живы в течение первого года наблюдения. Побочными проявлениями были: нейтропения IV ст. - 33%, подъем трансаминаз III-IV ст. - 33%, тошнота III ст. - 14%, усталость III-IV ст. - 11%. Высокая эффективность тарбектидина наблюдалась при миксоидных липо-саркомах. Она составила 51% полных и частичных регрессий. 88% больных наблюдались без прогрес-сирования в течение 6 мес .
Сорафениб (нексавар) - мультитаргетный тиро-зинкиназный ингибитор.
II фаза изучения продемонстрировала объективные эффекты при лейомиосаркомах (5%) и ангиосаркомах (15%). Более того, 74% больных ан-гиосаркомами и 54% больных лейомиосаркомами не прогрессировали в течение 12 нед .
Сунитиниб (сутент) - мультитаргетный тирозин-киназный ингибитор. Отмечена некоторая активность в отношении таких химиорезистентных сарком, как светлоклеточная и альвеолярная саркома мягких тканей .
Бевацизумаб (авастин) - моноклональное антитело, ингибирующее фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Показана возможность объективных эффектов и стабилизации у больных лейомиосаркомами при использовании комбинации доксорубицина и бевацизумаба. Кардиотоксичность ограничивает возможность использования данной комбинации . Производное камптотецина - пероральный препарат гиматекан (Gimatecan) вызвал стабилизацию болезни по данным II фазы у 35% больных саркомой Юинга, лейо- и липосаркомой.
IX. режимы химиотерапии
Монохимиотерапия
оксорубицин - 30 мг в/в 2 раза в нед в течение 3 нед.
Д оксорубицин - 30 мг/м2 в/в с 1-го по 3-й день.
оксорубицин - 60-75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед.
пирубицин (фарморубицин) - 100 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед.
фосфамид - 5 г/м2 в/в либо в/в инфузией в 1-й день или 1,6-2,5 г/м2/сут в течение 5 дней с уропротектором месной (уромитексан) из расчета 120% от дозы ифосфамида одновременно с ним.
емцитабин - 1200 мг/м2 за >120 мин 1-й и 8-й дни каждые 21-й день с фиксированной скоростью инфузии 10 мг/м2/мин.
инорельбин - 25-30 мг/м2 в/в 1 раз в нед в течение 8-10 нед. Полихимиотерапия A1
оксорубицин - 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.
илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 нед. GemTax
емцитабин - 900 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й и 8-й дни в/в.
аксотер - 100 мг/м2 в 8-й день. илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов.
Для пациентов, уже получавших химиотерапию, проводится редукция доз гемцитабина до 675 мг/м2 в 1-й и 8-й дни и таксотера до 75 мг/м2 также на фоне КСФ. Интервал 3 нед. MAID
есна ОД - 8000 мг/м2 в виде 96-часовой ин-фузии (2000 мг/м2/сут 4 дня).
оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии в/в.
фосфамид - 6000 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии или по 2000 мг/м2 в/в в виде 4-часовой ин-фузии 1-3-й дни.
акарбазин - 900 мг/м2 в виде 72-часовой ин-фузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед. ADIC
оксорубицин - 90 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в.
акарбазин - 900 мг/м2 в виде 96-часовой ин-фузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед. G/ADIC
иклофосфамид - 600 мг/м2 в/в в 1-й день.
оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в.
акарбазин - 1000 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед.
Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме VAI
инкристин ОД - 2 мг в 1-й день. оксорубицин - 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.
фосфамид - 2,5 г/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии 1-4-й дни.
есна - 500 мг/м2 в 1-й день вместе с ифосфа-мидом, далее 1500 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней.
илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 нед. VAC
инкристин - 2 мг/м2 в 1-й и 8-й дни в/в, интервал 5 нед.
актиномицин - 0,5 мг/м2 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни (повторять каждые 3 мес, до 5 курсов).
Ц иклофосфамид - 300 мг/м2 ежедневно в течение 7 дней каждые 6 нед. VAdriaC
инкристин - 1,5 мг/м2 1-, 8-, 15-й дни в течение первых 2 курсов, далее только в 1-й день.
оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 48-часовой инфузии.
иклофосфамид - 600 мг/м2 в течение 2 дней. Интервал 3 нед и далее.
фосфамид - 1800 мг/м2 + месна в течение 5 дней.
топозид - 100 мг/м2 1-5-й дни. Интервал 3 нед.
Литература
1. Frustaci, S. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial / S. Frustaci, F. Gherlinzoni, A. De Paoli // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19 (5). - P. 1238-1247.
2. Gossot, D. Resection of pulmonary metastases from sarcoma: can some patients benefit from a less invasive approach? / D. Gossot, C. Radu, P. Girard // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87 (1). - P. 238-243.
3. Pfannschmidt, J. Pulmonary metastasectomy for soft tissue sarcomas: is it justified? / J. Pfannschmidt, H. Hoffmann, T. Schneider, H. Dienemann // Recent. Results Cancer Res. - 2009. - Vol. 179. - P. 321-336.
4. Blackmon, S.H. Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival / S.H. Blackmon, N. Shah, J.A. Roth // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88 (3). - P. 877-884.
5. Demetri, G.D. Efficacy and safety of trabectedin in patients with advanced or metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide: results of a randomized phase II study of two different schedules / G.D. Demetri, S.P. Chawla, M. von Mehren // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27 (25). - P. 4188-4196.
6. Pacey, S. Efficacy and safety of sorafenib in a subset of patients with advanced soft tissue sarcoma from a Phase II randomized discontinuation trial / S. Pacey, M.J. Ratain, K.T. Flaherty // Invest. New Drugs. - 2009. - Dec. 18.
7. Stacchiotti, S. Sunitinib in advanced alveolar soft part sarcoma: evidence of a direct antitumor effect / S. Stacchiotti, T. Negri, N. Zaffaroni // Ann. Oncol. - 2011. - Jan 17.
8. Ganjoo, K.N. New developments in targeted therapy for soft tissue sarcoma. Curr / K.N. Ganjoo // Oncol. Rep. - 2010. - Vol. 12 (4). - P. 261-265.
