Реклама на портале

Что делать при кишечной непроходимости? Кишечная непроходимость

Острая непроходимость кишечника - одно из наиболее грозных патологических состояний, встречаемых в абдоминальной хирургии.

СИНОНИМЫ
Илеус, ileus (от древнегреческого eileos - «заворот, закупорка кишечника»), occlusio intestini , obstructio intestinalis .

Для кишечной непроходимости (точнее - непроходимости кишечника) характерно нарушение пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не составляет какую-то отдельную нозологическую форму, а служит осложнением самых различных заболеваний: грыж передней брюшной стенки, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Однако, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, его сопровождают типичные клинические проявления. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при не схожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно её рассматривают особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и в медицинской статистике.

КОД ПО МКБ-10
К56.6. Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.

Эпидемиология

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5:100 000 населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология занимает одно из первых мест среди всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30-60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще возникает у детей, странгуляционные формы - преимущественно у больных старше 40 лет. Обтурационную кишечную непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно наблюдают у пациентов старше 50 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50% всех наблюдений данного патологического состояния.

Профилактика

Предотвратить развитие кишечной непроходимости можно путём целенаправленного выявления пациентов с грыжами и желчнокаменной болезнью, широкого использования эндоскопических методов оперативных вмешательств на органах брюшной полости (минимизация спаечного процесса), применения видеолапароскопического способа лечения спаечной болезни, раннего выявления во время диспансерного обследования и своевременного радикального лечения опухолей толстой кишки. Больным, перенёсшим оперативные вмешательства на органах брюшной полости, необходимо изменять привычный для них пищевой режим. Им показано дробное питание с ограничением продуктов, содержащих в большом объёме клетчатку и различные раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта специи.

Классификация

  • Динамическая (функциональная) непроходимость:
    - спастическая;
    - паралитическая.
  • Механическая непроходимость.
    По механизму развития:
    - странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование);
    - обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или жёлчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид);
    - смешанная (инвагинационная, спаечная).
  • По уровню препятствия:
    - высокая (тонкокишечная);
    - низкая (толстокишечная).
Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфофункциональная классификация, согласно которой по механизму возникновения различают динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую .

При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально различие странгуляции и обтурации кишки.

При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлечена брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависит от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим по уровню обструкции различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Этиология

В основе развития механической кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врождённого или приобретённого характера. Такими предрасполагающими моментами могут быть врождённая долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины. Чаще эти факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесённых воспалительных заболеваний, травм и операций. Для появления острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может быть причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасны в клиническом плане плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, - доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием провоцирующих факторов . Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

  • употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;
  • мобильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
  • переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации).
Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообразны. Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патоморфология

Патологические изменения кишечника и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от её вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение поражённого участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические изменения наступают значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счёт перерастяжения приводящего отдела кишечника содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишке проксимальнее уровня препятствия. Она раздувается от переполняющих её газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счёт развития отёка, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт.ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает ишемическое её повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт.ст., возникают необратимые некротические изменения кишечной стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и вглубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи с чем в её толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на брыжейку отёк увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов возникает ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отёку кишки и её брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяжённости, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение границ участков нежизнеспособной кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос об объёмах резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко возникают в 2 местах или более. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно-сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения как в стенке кишки, так и в её брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

По клиническому течению различают острую и хроническую непроходимость кишок.

Острая непроходимость кишок встречается чаще хронической. Последняя является следствием длительно протекающего заболевания кишечной стенки или же брыжейки кишок и ее сосудов и нервов, а также каких-либо врожденных состояний.


Виды непроходимости кишечника

Хроническая кишечная непроходимость

Хроническая непроходимость кишечника развивается в течение нескольких недель или месяцев, пока внезапно не перейдет в острую .

Острая непроходимость кишечника

Острая непроходимость является опасным заболеванием , так как при ней очень быстро развиваются необратимые изменения в организме, которые не всегда удается ликвидировать даже после восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта .

  • динамическая, возникающая в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки ;
  • механическая, когда имеются механические препятствия для прохождения пищи по кишечной трубке.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость кишечника, в свою очередь, подразделяется на два вида:

  • спастическая , возникающая в результате резкого спазма отдельного участка кишечной стенки, например рефлекторный спазм при прохождении камня по мочеточнику;
  • паралитическая , которая чаще всего является следствием нейротоксических влиянии и осложняет какое-либо тяжелое заболевание, например перитонит .

В врачебной практике чаще приходится иметь дело со спастической непроходимостью кишечника.

Механическая непроходимость кишечника

Механическая непроходимость подразделяется на два вида:

  • обтурационная;
  • странгуляционная.
Обтурационная форма

При обтурационной непроходимости происходит закупорка (обтурация) просвета кишки , чаще всего изнутри, и при этом не нарушается кровообращение кишечника.

Обтурационная непроходимость возникает при таких расстройствах:

  • опухоли кишечника ;
  • рубцовое сужение кишечника;
  • закупорка желчным камнем ;
  • аскаридоз (из-за клубка аскарид).
Странгуляционная форма

При странгуляционной непроходимости закрытие просвета кишки происходит извне , и при этом наступает нарушение брыжеечного кровообращения со сдавлением большего и меньшего участка кишки, которое нередко заканчивается его омертвением. В этом заключается исключительная опасность странгуляционной непроходимости.

К странгуляционной непроходимости кишечника относят такие нарушения:

  • все виды ущемленных грыж ;
  • заворот кишок;
  • узлообразование;
  • спаечная болезнь .

Признаки кишечной непроходимости

Клиническая картина непроходимости кишечника весьма разнообразна и зависит от непосредственных причин, вызвавших непроходимость.

Однако имеется ряд общих симптомов, характерных для непроходимости кишок вообще.

Боль в животе

При обтурационной непроходимости боли обычно бывают слабее, развиваются постепенно.

Рвота

Другой важный симптом непроходимости кишок - рвота. Чем выше (ближе к желудку) располагается препятствие, тем скорее появляется и чаще бывает рвота. При непроходимости нижних отделов, например при раке прямой кишки, рвоты может и не быть. Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, затем появляется рвота с примесью желчи .

При длительной и упорной рвоте, особенно когда к непроходимости кишечника присоединяется перитонит, рвотные массы приобретают резкий неприятный запах и имеют желтовато-грязный вид , напоминающий детский кал (каловая рвота).

Задержка стула и газов

Основным симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов, которая сопровождается нарастающим вздутием живота .

Задержка стула и газов может быть полной, и тогда очень быстро нарастает вздутие живота, рано появляется рвота. При низкой непроходимости кишечника, например при раке прямой кишки , задержка стула наблюдается в течение недели и более. При этом больные ощущают сильное желание опорожнить кишечник , но это им никак не удается, даже после принятия слабительного и попытки постановки клизм.

Вместе с задержкой газов и стула у больных появляется нарастающее вздутие живота, нередко асимметричное, т. е. одна половина живота бывает резко вздута, тогда как другая опавшая.

В ранние сроки непроходимости кишечника, когда еще не присоединился перитонит , живот при пальпации мягкий, болезненность определяется по всему животу с ее усилением над местом препятствия в кишке.

Диагностика острой непроходимости кишечника

Большое значение для диагностики острой непроходимости кишечника имеет аускультация живота .

В начальном периоде боле ши выслушиваются усиленные перистальтические шумы , нередко совпадающие со схваткообразными болями:

  • урчание;
  • бульканье;
  • звучные шумы с металлическим оттенком;
  • шум падающей капли.

При толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку при аускультации, а нередко и без нее, определяется шум плеска , который возникает вследствие сотрясения скопившейся в петлях кишечника жидкости.

Полное отсутствие звуков при выслушивании («гробовая тишина») - грозный симптом, свидетельствующий о паралитической непроходимости кишечника и перитоните.

При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее обычно оказывается пустой, сфинктер зияет. Этот важный симптом описан русским хирургом И. И. Грековым и носит название «симптома Обуховской больницы ».

При больших сроках заболевания иногда определяется свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение и тактика кишечной непроходимости

Больные с подозрением на непроходимость кишечника нуждаются в срочной госпитализации в хирургическое отделение и, как правило, подлежат оперативному лечению.

Результат операции находится в прямой зависимости от сроков до операции.

Транспортировка больных с непроходимостью кишечника производится лежа на носилках.

При сроках доставки больного более 4 ч можно ввести обезболивающие средства .

При выраженной рвоте и признаках интоксикации больные транспортируются с зондом в желудке. Им проводятся внутривенные капельные вливания.

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

  • странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
  • обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
  • смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Острая кишечная непроходимость – патологическое состояние, для которого характерно нарушение продвижения поступающей пищи по желудочно-кишечному тракту человека. Причины возникновения болезни могут быть динамическими, функциональными и механическими. Закупорка кишки чаще всего провоцируется инородными телами, новообразованиями, спазмами или грыжами. Но на самом деле причинных факторов довольно много и патогенез острой кишечной непроходимости сложен.

На сегодняшний день медицинская статистика такова, что диагностируется у девяти процентов от общего числа пациентов, поступающих в медицинское учреждение с острой хирургической патологией органов, расположенных в брюшной полости. Чаще всего недуг выявляется у людей из старшей и средней возрастной категории (от 25 до 50 лет). Но не исключено, что симптомы острой кишечной непроходимости проявятся и у детей. У них же чаще диагностируют механическую непроходимость, обусловленную перекрытием просвета кишки инородным телом, которое малыш мог проглотить, или же инвагинацию. В целом же, от патологии чаще страдают представители сильной половины человечества. По МКБ-10 (международная классификация болезней) острая кишечная непроходимость имеет собственный код - К56.6.

Острая кишечная непроходимость относится к экстренным состояниям, поэтому её диагностику важно провести в наиболее краткие сроки и сразу же оказать помощь пострадавшему. Стоит отметить, что консервативные методики эффекта не приносят, поэтому лечить недуг можно только при помощи операции. В противном же случае велик риск не только развития серьёзных осложнений, но также и летального исхода.

Классификация

Классификация острой кишечной непроходимости основывается на причинах, которые провоцируют её возникновение, а также на патогенезе. В зависимости от этого, патология делится на две большие группы:

  • динамическая острая кишечная непроходимость . Подразделяется на несколько подгрупп в зависимости от того, какие причины спровоцировали закупорку кишки. Чаще всего этот вид непроходимости развивается вследствие нарушения функционирования других органов в теле человека. К примеру, часто бывает так, что клиника острой кишечной непроходимости проявляется после проведения операбельного вмешательства, в качестве рефлекторной реакции организма на поражение спинного или головного мозга, прочее. Стоит отметить, что более подвержены этому типу болезни люди пожилого возраста;
  • механическая острая кишечная непроходимость . Подразделяется на два вида – обтурационную непроходимость и странгуляционную. Патогенез острой кишечной непроходимости первого типа проявляется вследствие перекрытия просвета кишки инородными телами, каловыми камнями, скоплением глистов, желчными камнями. Странгуляционная форма характеризуется заворачиванием и ущемлением кишечника, что становится причиной нарушения в нём микроциркуляции и развития очагов некроза.

Причины развития

Клиника острой кишечной непроходимости развивается чаще всего из-за следующих причин:

  • формирование в просвете кишки новообразования доброкачественного или же злокачественного характера. В таком случае острая кишечная непроходимость лечение предполагает хирургическое, но также в план могут включать лучевую терапию и химиотерапию;
  • ущемление грыжи;
  • заворот кишок или же образование узлов;
  • перекрытие просвета кишки спайками, которые сформировались вследствие ранее проведённого хирургического вмешательства на органах брюшной полости;
  • инвагинация кишечных стенок. Данное патологическое состояние характеризуется тем, что определённый участок одной кишки втягивается в другую;
  • перекрытие просвета кишки каловыми и желчными камнями, инородными предметами или же скоплением глистов.

Как было сказано выше, динамическая форма непроходимости часто развивается вследствие ранее проведённого операбельного вмешательства, перитонита, отравления организма.

Способствовать прогрессированию болезни могут ещё несколько этиологических факторов:

  • анатомически удлинённая сигмовидная кишка;
  • открытая или закрытая травма брюшной полости;
  • дивертикулярная болезнь толстого кишечника;
  • формирование грыжи передней брюшной стенки;
  • протекание в органах, локализованных в брюшной полости, воспалительных процессов.

Клиническая картина

Клиника острой формы непроходимости проявляется очень ярко – постепенное нарастание интенсивности симптомов для недуга не характерно. Болезнь выражается симптомами нарушения функционирования кишечника:

  • тошнота и рвотные позывы;
  • интенсивный болевой синдром;
  • метеоризм и усиление перистальтики (кишечник пытается сам протолкнуть преграду, которая перекрывает его просвет);
  • нарушение выделения каловых масс и газов. У человека обычно наблюдается запор.

Болевой синдром при острой кишечной непроходимости выражен очень интенсивно. Боль локализуется в области пупка, но не иррадиирует. Имеет схваткообразный характер. В момент приступа человек принимает вынужденное положение, которое позволяет ему немного уменьшить проявление боли. У больного могут проявиться в этот период признаки шока – учащение ЧСС, бледность кожного покрова, выделение холодного и липкого пота, прочее. Уже при выражении этого признака требуется доставить больного к врачу и провести диагностику, которая даст возможность определить истинную причину состояния.

Второй симптом – рвота. По её характеру врач может даже сказать, на каком уровне произошло перекрытие просвета кишки. К примеру, если рвота обильная и в ней просматриваются частички пищи, которую человек употреблял накануне, то в таком случае поражён тонкий кишечник. Но бывает и так, что сначала выделяются рвотные массы с пищевыми частицами, затем они становятся жёлтыми из-за примеси желчи, а после тёмно-зелёными – каловая рвота. Это говорит о поражении толстого кишечника.

Нарушение выделения каловых масс и газов. Сначала этот процесс может быть не нарушен, так как рефлекторно опорожняются нижние участки кишечника. Но после этого формируется стойкий запор и вздутие живота. При визуальном осмотре можно выявить, что живот больного увеличен, но асимметрично. Кроме этого, на нём можно отметить усиленную перистальтику.

При выражении таких признаков медлить нельзя – требуется доставить больного в медицинское учреждение к врачу хирургу, который сможет провести полноценную диагностику и лечение острой кишечной непроходимости.

Диагностические мероприятия

Квалифицированному доктору выявить наличие непроходимости кишечника в острой форме не составит труда. Предположить такой диагноз можно уже при первичном опросе и осмотре пациента. Врачу важно уточнить, когда именно впервые проявились симптомы, насколько они интенсивны, не проводилось ли ранее операбельное вмешательство на брюшной полости. Далее выполняется физикальный осмотр. Из-за сильного болевого синдрома не всегда удаётся провести полноценную пальпацию живота.

В стандартный план диагностики при подозрении на непроходимость кишечника входят следующие анализы и обследования:

  • анализ крови и урины общеклинический;
  • биохимия крови;
  • обзорная рентгенография брюшной полости. Может проводиться как с применением контрастного вещества, так и без него. Если у доктора есть подозрение на возможное прободение кишки, то в таком случае стандартная бариевая смесь заменяется на водорастворимое контрастное вещество;
  • ультразвуковое обследование органов брюшной полости;
  • компьютерная томография;
  • ректороманоскопия или колоноскопия (если пациент ребёнок, то ему такого рода диагностическое вмешательство выполняется под общим наркозом).

На основании полученных результатов ставится диагноз, и врач подбирает наиболее эффективный способ устранения непроходимости.

Лечение

Лечение острой кишечной непроходимости проводится в три этапа. На первом важно нормализовать состояние больного и восполнить в его теле водный баланс. С этой целью внутривенно вводятся изотонические растворы. В этот период могут также вводиться и дополнительные лекарственные средства, в частности антибактериальные препараты.

Второй этап – эвакуация содержимого из пищеварительного тракта. Важно полностью очистить кишечник от скопившегося в нём содержимого. Для этой цели используется специальный назогастральный зонд.

Третий этап – хирургическое вмешательство. Выполняется под общим обезболиванием. Применяется лапаротомия. Врач-хирург, после вскрытия передней брюшной стенки, производит устранение инвагинации, если такая имеется, а также непосредственной причины непроходимости – рассекаются спайки, удаляются доброкачественные новообразования, выводится инородный предмет. Если имеются очаги с некротизированными тканями, то обязательно производится их резекция.

После проведения операции на протяжении нескольких недель существует вероятность развития послеоперационных осложнений. В этот период больному назначаются определённые лекарственные средства для стабилизации его состояния. Кроме этого, очень важно соблюдать диету, предписанную лечащим врачом. На протяжении нескольких дней после вмешательства может потребоваться парентеральное кормление. Постепенно человека будут переводить на нормальное питание. Стоит отметить, что диету потребуется соблюдать не только в послеоперационном периоде, но и на протяжении некоторого времени после него. Из рациона полностью исключаются:

  • алкогольные напитки;
  • газированные напитки;
  • кофе и крепкий чай;
  • острые, солёные и жирные блюда;
  • пряности;
  • маринады и соленья;
  • грибы;
  • сдобная выпечка, сладости;
  • жирное мясо и рыба, прочее.

Вместо этого, в рацион нужно включить:

  • диетическое мясо и рыбу, приготовленные на пару, в духовке или отваренные;
  • печёные фрукты и овощи;
  • отвары и компоты;
  • супы на овощном бульоне;
  • нежирные молочные продукты и прочее.

Точную диету, которую потребуется соблюдать пациенту, должен расписать его лечащий врач. Он же и скажет, на протяжении какого периода времени нужно соблюдать её. Человеку, который был прооперирован по поводу непроходимости кишечника, потребуется периодически (два раза в год) наблюдаться у гастроэнтеролога.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.

Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.

Виды и причины

Существует несколько разновидностей КН.

1. Согласно причинам возникновения различают врожденную и приобретенную формы. Врожденная форма выявляется в младенческом возрасте и вызвана аномалиями развития тонкой или толстой кишки. Приобретенная форма становится результатом определенных процессов, которые проходят в организме человека, как правило, в более взрослом возрасте.

2. Различают также функциональную и механическую КН.

Функциональная КН — возникает как результат негативных процессов в кишечнике, после которых он полностью или частично прекращает функционировать. Причинами возникновения закупорки такого типа могут стать разнообразные факторы:

  • сопутствующие заболевания ЖКТ;
  • воспаления брюшной полости (а именно, такие болезни, как аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит);
  • операции, которые проводились на брюшной полости;
  • внутренние кровотечения;
  • травмы живота;
  • обильная тяжелая еда в большом количестве после долгого голодания;
  • кишечная колика.

Все эти процессы могут привести к функциональной закупорке кишки, которая проявляется в двух формах: как спастическая и как паралитическая закупорка. Спастическая КН характеризируется спазмом определенного участка кишок. Спазм может проявляться в тонкокишечном или в толстокишечном отделах. На более поздних сроках заболевания, через 18-24 часа после начала спазмолитической закупорки может проявиться паралитическая форма, при которой парализуется весь кишечник.

Второй вид заболевания – механическая КН. В отличие от функциональной формы, при механической разновидности моторика кишечника продолжает активно работать, но существующая преграда мешает ему вывести каловые массы наружу. В свою очередь, механическая закупорка делиться на две формы относительно того, появились ли при закупорке нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте.

А) Странгуляционная непроходимость. В этом случае наблюдаются нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте. Причины такого явления следующие:

  • запущенная грыжа (кишечные петли ущемляются в грыжевом отверстии);
  • спайки;
  • перекручивание кишечных петель вследствие жизнедеятельности кишечника;
  • образование узлов в кишках.

Б) Обтурационная кишечная непроходимость, при которой нарушение кровообращения ЖКТ не наблюдается. Как правило, она возникает, когда кишки закупориваются

  • инородным телом;
  • комком глистов;
  • опухолями (опухоль может возникнуть как в кишке, так и в других органах, например, опухоли матки, почек, поджелудочной железы могут закупоривать кишки);
  • каловым камнем.

По клиническому течению различают острую и хроническую формы кишечной непроходимости. Острая форма КН проявляется резко и болезненно, с каждым часом все усугубляясь, плоть до летального исхода. Хроническая форма вызвана ростом спаек или опухолей в желудочно-кишечном тракте. Она развивается очень медленно, время от времени напоминая о себе симптомами метеоризма, запора и поноса, чередующихся между собой. Но рано или поздно, когда опухоль вырастает до определенного состояния, она закупоривает кишку полностью, и проблема переходит в острую фазу со всеми негативными последствиями.

Симптомы кишечной непроходимости у взрослых


Важно заметить, что существует основной комплекс симптомов кишечной непроходимости, которые проявляются одинаково в любом возрасте. Так, признаком кишечной непроходимости на раннем этапе являются три основных симптома:

  • боль в животе (чаще всего он наблюдается в районе пупка);
  • запор и невозможность выхода газов;
  • рвота.

Через 12-18 часов к течению кишечной непроходимости могут добавиться новые симптомы:

  • выраженная перистальтика;
  • живот раздувается и принимает неправильную форму;
  • наблюдаются кишечные шумы, урчание;
  • обезвоживание;
  • сухость во рту.

На третьи сутки после возникновения болезни, если не начать своевременное лечение, у больного начинается лихорадка и шоковое состояние. Исходом такого состояние может быть перитонит и смерть больного. Это является серьезным заболеванием, при котором очень важно вовремя обратиться за медицинским лечением.

Есть некоторые особенности симптомов непроходимости, которые должен знать каждый.

Рвота . Рвота при кишечной непроходимости сначала имеет цвет и запах желудочных масс, но через некоторое время она приобретает желтоватый цвет и запах кала. Это происходит тогда, когда кишечник, не имея возможности освободиться от каловых масс естественным путем, использует для их эвакуации путь через желудок. Как правило, это касается ситуаций, когда возникает тонкокишечная непроходимость.

Если случается толстокишечная непроходимость, то кишечник не в состоянии «вытолкать» все каловые массы вспять по длине кишок. В этом случае в животе происходит бурление, урчание, «переливание», болезненные спазмы, но не происходит облегчения в виде рвоты, хотя постоянная тошнота присутствует.

Понос . Иногда при кишечной непроходимости может проявляться кровавый понос. Он свидетельствует о внутреннем кровоизлиянии.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо исключить другие болезни с похожей симптоматикой:

  • язвенная болезнь;
  • аппендицит;
  • холецистит;
  • воспаления гинекологического характера у женщин.

После этого проводиться исследование для подтверждения диагноза КН и правильного медикаментозного или хирургического лечения.

  • Прежде всего, осмотр и опрос больного (при острой форме пациент может сказать точное время, когда начались болевые процессы), обязательно проводится пальпация живота. С помощью пальпации можно оценить состояние больного, выявить место закупорки и даже в некоторых случаях определить ее причину, будь то каловый камень, спайки или заворот кишок.
  • Рентген с контрастным веществом (барием). Эта процедура определяет, если ли наличие непроходимости. Также с помощью рентгена можно точно узнать место ее локализации в тонком или толстом кишечнике.
  • Ультразвуковое исследование ЖКТ.
  • Коллоноскопия. Эта процедура дает возможность исследовать весь кишечник, найти и осмотреть проблемную его часть.

Лечение кишечной непроходимости


Особенности лечения зависит от формы кишечной непроходимости, от ее запущенности и медицинских прогнозов в каждом конкретном случае. Если пациент обратился за помощью на ранних стадиях КН, то существует вероятность, что будет проведена консервативная терапия:

  • очищение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта через специальный зонд;
  • введение препаратов, стимулирующих моторику;
  • введение препаратов, снимающих спазмы с ЖКТ.

Если после консервативного лечения в течении 12 часов не наблюдается улучшения состояния больного, применяют хирургическое вмешательство. В процессе операции хирурги проводят разрез брюшной полости, определяют причину проблемы и устраняют ее в зависимости от формы заболевания, например:

  • удаляют часть кишки при ее некрозе;
  • удаляют спайки и опухоли;
  • исправляют завороты и узлы кишок;
  • при перитоните проводят санацию и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период

В большей степени послеоперационный период при непроходимости кишечника зависит от тяжести состояния больного и проведенной операции. Как правило, в первые несколько дней пациенту назначается постельный режим.

В первое время питание может вводиться больному внутривенно. Спустя несколько дней можно принимать перетертую белковую пищу. Далее назначается диетический стол №2.
Наряду с этим проводиться медикаментозное лечение. Назначаются антибактериальные препараты во избежание воспалительных процессов в организме. Кроме того, необходимо нормализовать водно-солевой обмен, который был нарушен во время заболевания. Для этого назначаются специальные препараты внутривенно или подкожно.

После выписки необходимо придерживаться диеты №4, которая создана для людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Диета


После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.

Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников.

Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.

В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:

  • крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
  • нежирные сорта мяса и рыбы;
  • овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
  • фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
  • нежирный творог, ацидофилин;
  • компоты и кисели из фруктов и ягод.

При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:

  • жирное мясо, рыба;
  • крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
  • бобовые, грибы;
  • копченые, соленые, острые, пряные продукты;
  • газировки, кофе, алкоголь;
  • сладости и шоколад;
  • свежий хлеб и сдобная выпечка;
  • белокачанная капуста;
  • яблоки;
  • кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.

Осложнения

Кишечная непроходимость является очень опасным заболеванием с серьезными осложнениями, которые возникают уже на 2-3 сутки. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно очень усугубить ситуацию вплоть до летального исхода. Через несколько суток после начала острой закупорки тонкого или толстого кишечника могут начаться такие негативные процессы, как перфорация кишки.

Перфорация кишки при КН случается тогда, когда происходит омертвение (некроз) какой-то части кишки из-за нарушения кровообращения. Так как долгое время каловые массы скапливаются, не имея выхода, и под их давлением происходит разрыв стенки омертвевшей кишки, так ее стенки теряют эластичность.

Перитонит – инфицирование брюшной полости. Как правило, возникает вследствие перфорации кишки и попадания каловых масс в брюшину. При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство.

Профилактика

Для того, чтобы минимизировать появление кишечной непроходимости или исключить ее рецидив после операции, необходимо придерживаться следующих правил.

  • Своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут напрямую вызвать КН: и , опухоли в кишечнике и других органах, близких к нему.
  • При вынужденных операциях на брюшной полости отдавайте предпочтение лапароскопическим способам хирургического вмешательства, поскольку после лапароскопии образование спаечных процессов минимальное.
  • Придерживайтесь дробного питания. Переедание может негативно сказаться на кишечнике после операции непроходимости, которая проводилась ранее. Исключите из рациона вредную пищу.
  • Активный образ жизни очень важен для здоровья ЖКТ, поскольку держит на необходимом уровне моторику кишечника.