Фармакотерапия крапивницы. Острая крапивница. Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Практически все лекарственные препараты вызывают различные побочные эффекты.

Склонный к проявлению аллергических реакций человек, может столкнуться с высыпаниями на коже после приема определенных лекарств.

Чтобы избавиться от нежелательной реакции и не допустить ее проявления вновь, необходимо разобраться, что такое лекарственная крапивница (уртикария), какие меры применяются для борьбы с ней и профилактики.

А также научиться отличать симптомы аллергии от других кожных высыпаний.

Уртикария бывает:

• острая;
• хроническая.

Хроническая форма может длиться несколько месяцев, после чего благополучно проходит.

Ее виновники:

• пищевые продукты;
• стресс;
• бытовая химия;
• контакт с холодом;
• водой.

Аллергия на лекарства – это острая реакция организма с внезапным началом и скоротечным концом.

Лекарственная крапивница встречается в более чем 70% случаях всех побочных эффектов.

Медицинские работники, постоянно контактирующие с веществами химического происхождения, чаще всего страдают от кожного зуда и сыпи.

Болезнь появляется обычно после нескольких дней приема препарата.

В редких случаях может возникнуть в течение нескольких часов после приема вещества. Как правило, после отмены лекарства, все симптомы проходят сами.

Волдыри возникают на коже вследствие изменений подкожных сосудов, вызванных высвобождением организмом вещества гистамина.

Отек Квинке – опасная форма лекарственной крапивницы. Отек подкожных клеток бывает на любых участках тела. Например, на слизистых оболочках гортани, неба, миндалин.

Отек гортани без незамедлительного его устранения может вызвать:

• затрудненное дыхание;
• хрипоту;
• кашель;
• асфиксию и даже привести к летальному исходу.

Причины появления

Лекарства – синтетические вещества. Взаимодействуя с человеческим организмом, они не только помогают ему побороть различные заболевания, но и становятся виновниками нежелательных реакций.

Наиболее распространенной из них является крапивница.

Причины уртикарии:

• индивидуальная непереносимость препарата;
• склонность к любым аллергическим реакциям;
• генетически замедленный метаболизм химических препаратов;
• передозировка лекарства;
• внутривенное введение однократно больших доз препарата;
• прием одновременно нескольких препаратов, имеющих различный химический состав, которые нельзя сочетать между собой;
• необоснованный прием витаминов;
• прием лекарств и алкоголя;
• почечная или печеночная недостаточность.

Какие препараты вызывают заболевание

Следует помнить, что любые лекарства могут вызвать кожную сыпь, даже те, которые уже неоднократно успешно принимались.

Если аллергия на препарат была много лет назад, то она может проявляться каждый раз при взаимодействии организма с подобным веществом.

Антибактериальные препараты, имеющие побочные эффекты в виде крапивницы:

• сульфаниламиды («Сульфонамид», «Альбуцид»);
• тетрациклины («Вибрамицин»);
• пенициллины («Амоксиклав», «Аугментин»);
• аминогликозиды («Стрептомицин», «Гентамицин», «Неомицин»);
• хинолоны («Ципрофлоксацин»);
• левомицитин (используется как консервант в препаратах крови).

Другие лекарственные препараты:

• противоревматические (кодеин);
• барбитураты («Фенобарбитал»);
• лидокаин («Ксилестезин»);
• препараты йода (раствор Люголя, «Солутан»);
• болеутоляющие («Анальгин»);
• витамин А;
• витамин В и препараты его содержащие;
• местные анестетики («Новокаин», «Анестезол»).

Иногда одни и те же вещества вызывают повторное появление сыпи на фиксированных местах.

Видео: Один из видов болезни

Симптомы проявления

В большинстве случаев болезнь проявляется в острой форме, которая характеризуется следующими симптомами:

• внезапный сильный зуд всего тела или отдельных участков;
• покраснение кожных покровов;
• высыпания в виде волдырей по всему телу или в локализованных местах.

Больше подвержены сыпи:

• участки тела на сгибах рук и ног;
• лицо;
• живот.

Реже волдыри появляются на веках, слизистых оболочках рта, носа, половых органов.

Болезнь может сопровождаться дополнительно:

• головной болью;
• лихорадкой;
• суставными болями;
• слезотечением, насморком, зудом слизистых оболочек;
• затрудненным дыханием;
• спазмом бронхов;
• поражением почек и сердца.

Развитие и проявление болезни у детей

Симптомы лекарственной крапивницы у детей более выражены. Сыпь сопровождается повышением температуры, лихорадкой.

Появление сыпи у ребенка в кожных складках, в районе шеи, половых органов доставляет дополнительный дискомфорт.

Если в комнате, где находится больной, слишком жарко, то риск кожных осложнений повышается.

Расчесывая волдыри, ребенок рискует занести в незаживающие ранки инфекцию, что приводит к развитию дерматита.

Часто появляется сыпь на слизистых оболочках ротовой полости и горла.

Обильное питье, влажный воздух в комнате, прохлада сделают лечение лекарственной крапивницы более эффективным.

Также важно ношение свободной одежды из натуральных тканей, купание в ванне с добавлением настоев трав.

Как поставить диагноз

Для постановки диагноза берется клинический анализ крови и мочи.

Это делается еще и для исключения кожных инфекционных заболеваний.

Наличие эозинофилии (повышение количество эозинофилов) свидетельствует об аллергии.

Также лечащий врач обязан исключить аллергическую реакцию на пищу, различные добавки (консерванты, красители), химические средства наружного применения (косметика, бытовая химия), с которыми мог контактировать заболевший.

После проведения визуального осмотра и выяснения, какие препараты принимал пациент, ставиться окончательный диагноз, принимаются лечебные меры.

Для выявления аллергической сыпи на медикаменты не используют кожные тесты.

Лечение лекарственной крапивницы

Важно выяснить, какой именно препарат вызвал нежелательный эффект и незамедлительно отменить. Если препаратов несколько, то приходится отменять сразу все. В легких случаях этого достаточно, чтобы симптомы прошли без лечения.

Острые, мучительные, сопровождающиеся нестерпимым зудом, отеком, симптомы снимаются антигистаминными препаратами перорально («Лоратадин», «Гисманал»), которые:

• в течение 1–2 часов успокаивают уже проявившуюся симптоматику;
• наиболее эффективны при регулярном приеме курсом.

При тяжелых проявлениях кожной сыпи, назначают глюкокортикостероиды. Системно или местно.

Гормональные мази и кремы применять следует только под наблюдением врача.

Выведение большинства препаратов происходит почками с мочой, поэтому обязательно обильное питье.

Народные рецепты в помощь

Успокоить раздраженную кожу, снять зуд помогут ванны с добавлением отвара дубовой коры или ромашки (0,5 л на ванну).

Зверобойное масло также эффективно успокаивает зуд у взрослых и у детей.

Снять воспаление поможет тертый сырой картофель, на 10–15 минут приложенный к коже.

Успокаивающие сборы и настои трав против зуда для приема внутрь:

1. столовую ложку валерианы залить стаканом крутого кипятка, дать настояться 20 минут. Принимать в течение дня, разделив на три раза;
2. в таких же пропорциях настоянную мяту пить по полстакана два раза в день;
3. стаканом кипятка залить столовую ложку тысячелистника, настоять полчаса, разделить на три приема в день;
4. сок сельдерея пить до еды по чайной ложке три раза в день;
5. настойку боярышника и валерианы по 15 капель смешать со стаканом воды, выпивать перед сном;
6. пол чайной ложки порошка корня аира болотного принимать на ночь, запив водой;
7. смешать в равных пропорциях мелиссу, корни валерианы и измельченные шишки хмеля. В расчете одной столовой ложки смеси на стакан кипятка приготовить настой. Разделить на четыре приема в день.

Профилактика

Главная мера профилактики – это изучения анамнеза, выявление и полное исключение всех препаратов, на которые у пациента была аллергия.

Любое лечение всегда должен назначать врач. Заниматься самолечением чревато негативными последствиями и тяжелыми аллергическими реакциями.

Наличие таких хронических заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит считается противопоказанием для применения препаратов, обладающих аллергическими свойствами (например, пенициллин).

1. не стоит любое недомогание сразу лечить антибиотиками. Красное горло, насморк могут быть всего лишь проявлением вирусной инфекции. Антибиотик вирусы убить не может, он эффективен только при борьбе с бактериями;
2. антибиотик против бактериальной инфекции должен назначать врач;
3. прием витаминов часто бывает лишним и может привести к передозировке. Здоровый человек, у которого в рационе присутствует мясо, творог, каши, овощи и фрукты, в дополнительных витаминах не нуждается. Витамины – это тоже лекарства, которые должен назначать доктор только по показаниям;
4. хранить все лекарственные препараты необходимо как можно дальше от детей;
5. профилактический прием антигельминтных лекарств нецелесообразен, отравляет организм и может быть виновником кожных высыпаний;
6. необходимо знать и всегда помнить на какие именно препараты были аллергические реакции ранее. Сообщать о них, находясь на лечении у стоматолога, косметолога;
7. никогда не заниматься самолечением!

Хоть крапивница от лекарственных препаратов весьма неприятное явление, а волдыри иногда выглядят пугающе, в течение 1–2 суток после назначения лечения все проходит без следа.

Незамедлительное обращение к врачу, своевременная отмена препарата, на который возникла аллергия, не только помогут предотвратить развитие отеков в области гортани, но и хроническую уртикарию.

Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход:

1. Установление причинных факторов

2. Элиминация причинных агентов

Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.

Элиминация причинных агентов - залог успеха дальнейшей терапии.

При острой аллергической крапивнице показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд), энтеросорбции (энтеросгель, альгисорб и др.). При обострении ХК - элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы.

В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов последнего поколения.

Если пероральный прием а/г не оказывает существенного эффекта, проводится парентеральное введение системных антигистаминных препаратов 1 -го поколения (супрастин, тавегил), а также системных ГКС (дексаметазон, целестон) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32мг. Длительность парентеральной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.

Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в длительном приеме мембраностабилизаторов (кетотифен) и антигистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для обеспечения нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Из наиболее эффективных
антигистаминных препаратов последнего поколения следует назвать дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1 и Н2 блокаторов. Это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью.

При неэффективности мембраностабилизаторов и антигистаминных препаратов, особенно у больных с ХК, назначаются системные глюкокортикостероиды. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны и у них нарушен сон.

При холинергической крапивнице наиболее эффективны М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Эффективны антидепрессанты: доксепин (синекван), пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам (ксанакс), диазепам (валиум) и

Применение эфферентных методов терапии (например, плазмаферез при холодовой крапивнице).

Использование аллергоглобулина, гистаглобулина (п/к с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,1 мл до 1,0 мл, затем через день вводит 1,5 мл и 3 инъекции по 2,0 мл 1 раз в 3 дня.

Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница.

Санация очагов хронической инфекции у больных ХК с назначением курса антибактериальной терапии.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний в соответствии со стандартами МКБ10.

Наследственный ангионевротический отек связан с врожденным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента.

Провоцирующие факторы развития: травмы, ранения, операции, стрессы.

Для купирования острого отека используются заместительная терапия (введение свежей или замороженной нативной плазмы в объеме 250-3000 мл, С1-ингибитора в дозе 3000-6000 ЕД.), введение έ-аминокапроновой кислоты (100-200 мл 5% раствора до 4-6 раз/сутки, перорально 4 г/сутки), применение андрогенов для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон, данокрил (400 мг/сутки).

И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Захаржевская, кандидат медицинских наук
А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь - основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек).

Отек Квинке встречается достаточно часто. Считается, что 15-20% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы . Распространенность всех типов крапивницы у детей колеблется в пределах 2,1–6,7% .

В последние годы широко обсуждается классификация крапивницы.

Этиологические факторы крапивницы представлены в таблице 1 .

Таблица 1. Этиологические факторы крапивницы

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница по длительности течения подразделяется на острую и хроническую. Острая крапивница продолжается до 6 нед. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед, имеет волнообразное течение с чередованием рецидивов и ремиссий.

Острая крапивница . Основными этиологическими факторами острой крапивницы (ОК) являются пищевые продукты и лекарственные средства. Развитие крапивницы возможно при аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы) .

Наиболее часто заболевание обусловлено развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота ОК у больных с атопическими заболеваниями . Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавт., позволил установить, что ОК изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев .

В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавт., было выявлено, что у 50,2 % больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания - поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит .

Развитие крапивницы может быть обусловлено прямым высвобождением гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток без участия иммунологических механизмов. Ряд пищевых продуктов, лекарственных препаратов и химических веществ способны вызывать дегрануляцию тучных клеток. Употребление в пищу богатых гистамином продуктов также может явиться причиной крапивницы (табл. 2 ).

Таблица 2. Возможные механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов

Пищевые продукты Механизм Молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно реагирующие с пыльцой растений у больных поллинозом IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами Рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием вазоактивных аминов: гистамина, тирамина Рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия Гистаминолиберация

Хроническая крапивница (ХК) . По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами спонтанной хронической крапивницы являются инфекции - гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна .

Большой интерес вызывает частота выявления у больных ХК аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

Физическая крапивница

Физическая крапивница (ФК) развивается вследствие воздействия физических факторов. Механизм развития заболевания изучен недостаточно. Предполагается важная роль дегрануляции тучных клеток в формировании симптомов ФК. К физической крапивнице относятся холодовая, солнечная, тепловая, дермографическая, вибрационная крапивница и крапивница от давления.

Особые формы крапивницы - холинергическая, адренергическая, аквагенная.

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы.

Исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу. Проведение фармакотерапии. Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия . Больным с острой крапивницей, обострением хронической или физической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов второго поколения. В более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения (отсутствуют лекарственные формы для парентерального введения у Н1-блокаторов второго поколения), а также глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы . Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3-4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты второй генерации (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуют высокий профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов, они удобны в применении. Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой. Перед врачами общей практики, дерматологами, педиатрами встает вопрос: какой препарат назначить больному?

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использование в практической работе результатов проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств.

Тем не менее, большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения .

Учитывая участие гистамина в формировании всех симптомов крапивницы , антигистаминные препараты второго поколения являются препаратами первого выбора. Помимо непосредственного антигистаминного действия новые Н1-блокаторы обладают противовоспалительной активностью. Регулярный их прием облегчает течение заболевания и повышает качество жизни больных.

Нами было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения препарата кестин (эбастин) у больных с хронической крапивницей. В исследование были включены 40 больных с хронической крапивницей в возрасте 16–61 год. Женщин -35, мужчин - 5.

До включения в исследование больные не получали системные антигистаминные препараты в течение 7 дней и более. На протяжении всего исследования больные не получали макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азолы (интраконазол, кетоконазол). У больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний. По данным ЭКГ не отмечалось удлинения интервала QT.

В течение 8 нед 30 больных получали кестин 20 мг/сут и 10 пациентов получали плацебо.

Больные ежедневно вечером отмечали в дневнике выраженность зуда, количество и размер уртикарных высыпаний. Динамика симптомов оценивалась врачом при визитах. Врач и больные фиксировали возникновение нежелательных явлений, их проявления и необходимую терапию. Всего было 3 визита: первый визит - стартовый, второй - через 4 нед и третий визит - через 8 нед после включения в исследование.

Учитывая, что зуд является основным симптомом крапивницы, существенно снижающим качество жизни больного, в таблицах 4 и 5 приводится динамика выраженности зуда у больных через 4 и 8 нед терапии. В группе, получавшей кестин, у всех больных отмечалась регрессия выраженности данного симптома. Среди больных, получавших плацебо, эффективность терапии была значительно ниже - 5 (50%) пациентов были досрочно исключены из исследования в связи с отсутствием эффекта за то же время. Общая оценка эффективности свидетельствует о высокой эффективности кестина 20 мг/сут у больных хронической крапивницей по сравнению с плацебо (табл. 6 ).

Таблица 4. Динамика интенсивности зуда в группе больных, получавших кестин 20 мг/сут (количество больных)

Интенсивность зуда Первый визит Второй визит Третий визит Отсутствует 0 12 17 Легкий 4 12 10 Умеренный 17 6 3 Выраженный 9 0 0 Всего 30 30 30

Таблица 5. Динамика интенсивности зуда в группе больных, получавших плацебо (количество больных)

Интенсивность зуда Первый визит Второй визит Третий визит Отсутствует 0 2 1 Легкий 1 0 2 Умеренный 7 4 2 Выраженный 2 0 0 Всего 10 6 5

Таблица 6. Оценка эффективности терапии хронической крапивницы (оценка больными)

Эффективность Больные, получавшие кестин Больные, получавшие плацебо n % n % Значительное улучшение 26 87% 1 10% Незначительное улучшение 3 10% 3 30% Без изменений 1 3% 6 60% Всего 30 100 10 100

За весь период наблюдения в обеих группах не зарегистрировано седативного эффекта, серьезных нежелательных событий, удлинения интервала QT на ЭКГ не отмечено.

Таким образом, антигистаминные препараты второго поколения - высокоэффективные и безопасные лекарственные средства. Они являются препаратами первого выбора для контроля симптомов крапивницы у большинства больных. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что достижение фармакологического контроля симптомов крапивницы не исключает необходимости проведения тщательного диагностического поиска, выявления возможных причин развития крапивницы.

Для цитирования: Никитина И.В., Тарасова М.В. Хроническая крапивница // РМЖ. 2008. №8. С. 542

Аллергодерматозы, или аллергические заболевания кожи, в структуре аллергических болезней, по данным разных авторов, составляют от 7 до 73% . Распространенность этой патологии зависит от возраста, экологических и климатогеографических условий в регионе, сопутствующих заболеваний и т.д., однако достоверных сведений об этом показателе до настоящего времени нет, что связано с отсутствием единых подходов к терминологии, классификации, унифицированных методов диагностики и терапии данных форм аллергопатологии . Частота выявления аллергических заболеваний кожи уступает лишь бронхиальной астме, однако если учесть, что клинические проявления пищевой, лекарственной аллергии, аллергических реакций на ужаления и укусы насекомых и др., выражаются в виде аллергодерматозов, становится понятно, сколь важное практическое значение имеют аллергические поражения кожи в клинической практике врачей различных специальностей. Много-образие механизмов, принимающих участие в развитии аллергических заболеваний кожи, объясняет сложности создания унифицированной классификации и единых подходов к терапии и профилактике аллергодерматозов. Дерматозы могут быть как клиническим проявлением определенных заболеваний (аллергия, системные заболевания и др.), требующих четких, специфических подходов к лечению, так и служить реакциями на внешние воздействия (медикаменты, химические средства, пища, инфекция и др.) или на изменения внутренней среды организма и нуждаются в назначении симптоматических средств. Классификация аллегродерматозов отсутствует. Это затрудняет получение достоверной информации о распространенности, причинах и факторах развития, особенностях клинического течения и формах аллергических заболеваний кожи, что, несомненно, снижает эффективность терапии, прогноз и профилактику этой, наиболее часто наблюдаемой в клинике патологии .

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы аллергодерматозов является хроническая рецидивирующая крапивница. Хронической крапивницей (urticaria chronica) называют состояние, когда ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов.
Распространенность хронической крапивницы со-став-ляет от 0,1 до 0,5% в популяции . В среднем продолжительность заболевания составляет 3-5 лет. У 50% из тех, кто перенес заболевание, может вновь возникнуть обострение даже после длительной ремиссии. Женщины болеют крапивницей чаще мужчин, дети - чаще взрослых. У взрослых преобладает хроническая форма заболевания.
Единой общепринятой классификации крапивницы не существует. Предлагают выделять основные группы состояний, сопровождающихся появлением волдырей, объединенные сходными патогенетическими механизмами: обычная крапивница, физическая крапивница, кон-тактная крапивница, наследственная крапивница или наследственный ангиоотек, психогенная крапивница.
По течению различают хроническую персистирующую крапивницу, для которой характерно постоянное «обновление» уртикарной сыпи, и хроническую рецидивирующую, протекающую в виде обострений, чередующихся со светлыми промежутками, длящимися несколько дней.
В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают:
I. Иммунные формы крапивницы:
. IgE-зависимая крапивница (лекарственная, пи-ще-вая, к гельминтам);
. Компоненты комплемента - анафилотоксины С3а и С5а
. Комплемент-индуцированная крапивница. При-чи-ны - чаще наследственный или приобретенный дефицит С-1q-инактиватора, аутоиммунные заболевания (наследственный или приобретенный отек Квинке, анафилактоидная уртикарная реакция, уртикарный тип васкулита).
II. Неиммунные формы крапивницы. В основе ле-жит псевдоаллергическая реакция, при которой не происходит присущего истинной аллергической реакции взаимодействия между антигеном и антителом с образованием иммунного комплекса. Уровень Ig-E не повышается - исследование сыворотки с помощью радиоаллергосорбентного теста не информативно. Тучные клетки активируются непосредственно веществами - гистаминолибераторами:
. вследствие различных гистаминолибераторов (медикаменты, декстраны, бензоаты, пищевые продукты - клубника, креветки, кофе, шоколад);
. связанная с употреблением продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчености, кислая капуста и др.), вызванная воздействием некоторых физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка);
. вызванная бактериальными токсинами (очаги острых и хронических бактериальных инфекций).
Существует несколько механизмов реализации псевдоаллергических реакций, например механизм прямой активации комплемента, прямого высвобождения ме-диа-торов, повреждение фермента, реакция Яри-ша-Геркс-геймера, нейропсихогенный механизм. В ка-че-стве лабораторного теста при подозрении на псевдоаллергическую реакцию используют клеточный тест антигенной стимуляции (CAST). Для подтверждения диагноза назначают также провокационную диету, богатую биогенными аминами .
III. Пигментная крапивница (увеличение количества тканевых тучных клеток в коже, с поражением внутренних органов или без него; системный мастоцитоз).
Считается, что конечные этапы общего патофизиологического процесса крапивницы включают активацию тучных клеток и базофильных лейкоцитов, в результате которой выделяются медиаторы, увеличивающие проницаемость сосудов.
Этиология крапивницы, как и других аллергических заболеваний, весьма разнообразна, это полиэтиологическое заболевание. Преимущественное значение тех или иных аллергенов неодинаково расценивается различными исследователями. Возможно, такая неоднозначная оценка объясняется различием обследуемых контингентов больных, что, в свою очередь, может определяться разными климатическими, эко-логическими, производственными и другими условиями.
Различают экзогенные (физические - температурные, механические, химические - лекарственные средства, пищевые продукты) и эндогенные (патологические процессы во внутренних органах - холецистит, гастрит, панкреатит и др.) этиологические факторы. Многие авторы ведущую роль признают за инфекционными (преимущественно бактериальными) агентами, при этом источником бактериальной сенсибилизации вы-сту-пают чаще всего воспалительные очаги в пищеварительном тракте и в гепатобилиарной системе, реже - в синусах, миндалинах, зубах, половых органах. Дока-за-тельством роли бактериальной аллергии считается и частое обнаружение у больных с хронической крапивницей положительных кожных проб на бактериальные ал-лер-гены. К инфекционным агентам, наиболее часто вызывающим крапивницу у детей, относятся гельминты.
Дисбактериоз кишечника как одна из важных причин крапивницы оспаривается, однако исчезновение симптомов крапивницы после успешно проведенной коррекции дисбактериоза говорит само за себя.
Хронические воспалительно-инфекционные процессы в органах пищеварения и гепатобилиарной сис-те-ме рассматриваются как условия, способствующие накоплению в крови и тканях биологически активных ве-ществ без участия иммунопатологических механизмов, а роль основополагающих факторов отводится таким неинфекционным аллергенам, как пищевые, медикаментозные, пыльцевые аллергены и др.
Медикаменты, по мнению многих авторов, являются причиной крапивницы в четверти всех случаев (пенициллин, сульфаниламиды). Ведущее место принадлежит ацетилсалициловой кислоте, в этом случае возможно появление перекрестных реакции на вещества со сходным фармакологическим действием, например, на другие НПВП, а также на такие вещества, как пищевые пигменты (тартразин) и консерванты.
Возможно возникновение крапивницы, как следствие сенсибилизации к аллергенам насекомых перепончатокрылых - пчел, ос, шмелей, шершеней, бабочек, тараканов.
Ингаляторно поступающие вещества могут вызвать уртикарную реакцию. Наиболее частыми ингалянтами, вызывающими крапивницу, являются пыльца различных цветов, домашняя и книжная пыль, табачный дым, шерсть и чешуйки с кожных покровов различных животных, парфюмерные средства, споры грибов, формальдегид и др.
Причиной могут быть также химические вещества, способные индуцировать заболевание контактным путем. Наиболее часто это различные средства гигиены: шампуни, зубные пасты, стиральные порошки («аллергия домашних хозяек»), косметические средства, производственные химические аллергены.
Прямое воздействие на кожу физических факторов может вызвать появление волдырей, поэтому выделяют физическую крапивницу, как особую группу уртикарий.
Волдыри могут быть вызваны трением, механическим раздражением кожи, например, одеждой, при воспроизведении рефлекса дермаграфизма (фактициальная крапивница).
Низкие температуры могут вызвать холодовую крапивницу, высокие температуры - тепловую.
Аквагенная форма крапивницы возникает при контакте кожи с водой любой температуры, как холодной, так и горячей .
Реже крапивница может быть спровоцирована давлением: при длительном сдавлении кожи тесной одеждой, при длительном нахождении в вынужденном положении (особенно у тучных пациентов). Крайне редко крапивница может возникать от вибрации.
Ультрафиолетовое излучение бывает причиной солнечной крапивницы, однако ее возникновение, как правило, связывают с хроническими заболеваниями печени (цирроз, гепатит), а также с порфириями различного генеза.
К провоцирующим крапивницу эндогенным факторам относят и различные соматические заболевания. В этих случаях есть все основания расценивать заболевание, как аутоиммунный процесс, поскольку речь идет о крапивнице при системной красной волчанке, подагре, лимфомах кожи, полицитемии, макроглобулинемии, опухолях различной локализации. Крапивница может протекать циклически у женщин, совпадая с менструальным циклом, на протяжении 3-4 дней, до и во время мен-струации, что объясняется сенсибилизацией к соб-ствен-ным половым гормонам. Возможно появление кра-пивницы при патологически протекающей беременности (вследствие сенсибилизации к плацентарным бел-кам), при сахарном диабете, патологии щитовидной же-лезы.
Психологические факторы часто переоцениваются при сборе анамнеза у пациента с крапивницей. По данным многих исследователей, психогенная крапивница составляет менее 1/3 всех случаев уртикарий. Чаще всего у таких пациентов обнаруживают хроническое за-бо-левание желудочно-кишечного тракта, глистные ин-ва-зии и другие фоновые состояния, вызывающие уртикарии. Эмоциональные перегрузки могут провоцировать приступы холинергической крапивницы.
Некоторые наследственные дефекты в системе комплемента приводят к развитию наследственной крапивницы, сопровождающейся появлением гигантских волдырей. Наследственно обусловленной может быть также способность к синтезу в организме больного хо-лодовых гемолизинов и криоглобулинов, что приводит к развитию холодовой крапивницы.
Хроническая рецидивирующая крапивница обычно развивается на фоне продолжительной сенсибилизации организма. Рецидивы заболевания, характеризующиеся появлением волдырей на различных участках кож-ного покрова, сменяются ремиссиями различной длительности. Во время высыпания уртикарных элементов возможны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии, при отеке слизистой желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея. Му-чи-тельный зуд может обусловливать развитие бессонницы и невротические расстройства. В крови - эозинофилия и тромбоцитопения. Гистологически при хронической крапивнице в отличие от острой более выражен периваскулярный инфильтрат, который состоит преимущественно из Т- и В-лимфоцитов.
Диагностика хронической крапивницы при отсутствии клинических проявлений требует терпения; не-редко приходится госпитализировать пациентов сроком от 10 до 21 дня. Ring и Przibilla разработали трехступенчатый алгоритм для диагностики хронической крапивницы (табл. 1).
Диагноз не вызывает затруднений при наличии первичного морфологического элемента - волдыря, тогда как поиск этиологического фактора хронической крапивницы часто ставит врача в тупик. В этом случае крапивница называется «идиопатической» и требует длительного, порой непрерывного лечения в течение нескольких месяцев и лет. Поэтому основной задачей врача при ведении больных с хронической крапивницей становится выявление фактора или факторов, провоцирующих заболевание, и их устранение.
Существует целый ряд рекомендаций для больных с любой разновидностью крапивницы: прежде всего это соблюдение гипоаллергенной диеты, исключающей продукты, вызывающие гистаминолиберацию (кофе, цитрусовые, шоколад, орехи, мед, сыры, бананы и др.), образование гистаминоподобных веществ (квашеная ка-пуста), раздражающие желудочно-кишечный тракт (коп-чености, жареные и жирные блюда). Рекомен-ду-ет-ся также воздерживаться от приема алкоголя и не принимать без вес-ких причин медикаментозных препаратов. Противо-по-ка-за-на сауна, бассейн, мытье в очень го-ря-чей воде, интенсивное растирание кожи мочалкой или полотенцем. Следует носить одежду из хлопчатобумажных тканей и избегать использования антистатиков, а при стирке ис-пользовать гипоаллергенные моющие средства.
Базовыми препаратами для лечения хронической крапивницы являются антигистаминные средства (антагонисты или блокаторы Н1-рецепторов), что патогенетически обосновано и доказано многолетним клиническим опытом . Антигистаминные препараты обратимо блокируют рецепторы по принципу конкуренции с гистамином. Следует иметь в виду, что сродство специфических гистаминовых рецепторов к гистамину значительно выше, чем к синтетическим препаратам. Именно поэтому антигистаминные препараты особенно эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа. Если же аллергическая реакция уже развилась или возникли ее первые проявления, то блокаторы Н1-рецепторов препятствуют развитию эффектов новых порций выделяемого гистамина. Они не вы-тес-няют гистамин, уже связанный с рецептором, а лишь блокируют незанятые медиатором рецепторы или таковые, освобождаемые гистамином.
Необходимо отметить, что основным симптомом крапивницы, определяющим тяжесть ее течения, является кожный зуд. Поэтому эффективность H1-антигис-та-минных препаратов оценивается именно по степени уменьшения зуда кожи. Следует подчеркнуть, что сохранение или незначительное уменьшение количества волдырей при отсутствии или уменьшении интенсивности зуда не является основанием для отмены антигистаминного препарата. Кроме того, важен фактор времени. Неэффективный прием блокатора Н1-ре-цепторов в течение 2 дней не дает повода для смены препарата. Оценка эффективности назначенного препарата проводится в течение 5—7 дней. Для лечения хронической крапивницы требуется не менее 4—6 недель приема блокатора Н1-ре-цепторов.
Достаточно известны антигистаминные средства I по-коления, такие как дифенилгидрамин, клемастин, хло-ропирамин, прометазин, ципрогептадин, мебгидролин, демитенден. Все антигистаминные I поколения об-ла-дают тормозящим влиянием на ЦНС (сонливость, замедленность реакций, снижение памяти и т.д.), что огра-ничивает их применение в амбулаторной практике. Некоторые препараты (дифенилгидрамин, прометазин, в меньшей степени - клемастин, хлоропирамин) обладают атропиноподобным действием (тахикардия, расширение зрачков, снижение моторики и секреции пи-ще-варительного тракта). Часть средств этой группы могут вызывать токсикодермии, обладать фотосенсибилизирующим действием, другие - адреноблокирующими свойствами (особенно - прометазин). В связи с их антихолинергическим действием они могут вызывать возбуждение, дрожь, сухость во рту, задержку мочеотделения, запоры. Атропиноподобное действие может усугублять обструкцию бронхов (за счет повышения вязкости секрета) при бронхиальной астме. При длительном приеме может развиваться феномен тахифилаксии. Требуют осторожности при назначении пациентам с заболеваниями печени и почек.
С появлением селективных антигистаминных препаратов II поколения появились новые перспективы в лечении аллергических заболеваний, в том числе и хронической крапивницы. В эту группу входят: акривастин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левоцетиризин (Ксизал), эбастин. Указанные средства обладают рядом достоинств по сравнению с антигистаминными препаратами I генерации: отсутствует седативный эф-фект, не описан феномен тахифилаксии при продолжительных курсах лечения. Установлено, что до недавнего времени наиболее сильной способностью подавлять в терапевтических дозах реакцию на гистамин обладал цетиризин. Затем, по мере убывания антигистаминной активности, следовали эбастин, астемизол, лоратадин. На протяжении ряда лет цетиризин с успехом использовался для лечения хронической крапивницы. Лево-це-ти-ризин является новым высокоизбирательным блокатором Н1-рецепторов средством. Из-вест-но, что цетиризин — рацемическая смесь левоцетиризина и декстроцетиризина. Только R-энан-тио-мер, или активный стереоспецифический изомер, преимущественно связывается с H1-гистаминовым рецептором - это левоцетиризин. Объем распределения левоцетиризина является идеальным для антигистаминного препарата, связывающегося с Н1-рецепторами. Его малый объем распределения, меньший, чем у цетиризина, приводит к повышению безопасности из-за меньшей проницаемости через гематоэнцефалический барьер и низкого связывания с рецепторами головного мозга . Левоцетиризин характеризуется быстрой дозозависимой абсорбцией. Биодоступность левоцетиризина >77%, препарат подвергается минимальному печеночному метаболизму, т.е. не подвергается превращению с участием изоферментов системы цитохрома Р450. Левоцетиризин выводится преимущественно в неизмененном виде с мочой (85%) и фекалиями (13%). Изучение связывания in vitro с H1-ре-цепторами человека показало, что аффинность к Н1-ре-цепторам у левоцетиризина вдвое выше, чем у цетиризина, и почти в 30 раз выше, чем у декстроцетиризина. Время связывания с Н1-рецептором для левоцетиризина значительно превышает этот показатель для декстроцетиризина . В коже для максимального и эквивалентного подавления вызванной гистамином реакции гиперемии и волдыря требуется 2,5 мг левоцетиризина и 5 мг цетиризина. Более того, по сравнению с цетиризином левоцетиризин значительно эффективнее подавляет реакцию на гистамин в течение 32-часового периода. Его антигистаминный эффект продолжается в течение 24 ч, постоянная концентрация достигается через 2 дня приема препарата. Показано отсутствие угнетающего действия на когнитивные и психометрические функции в сравнении с плацебо . Левоце-тиризин практически не связывает мускариновые рецепторы, этот препарат высокоселективен в отношении Н1-рецепторов. По данным рандомизированных плацебо-контроли-руе-мых многоцентровых исследований в параллельных группах по эффективности и безопасности левоцетиризина при лечении больных с хронической крапивницей, препарат вызывает быстрое, выраженное, продолжительное действие на основные симптомы крапивницы: зуд и волдыри. Через 4 недели приема 85,3% пациентов, по-лу-чавших левоцетиризин, отметили исчезновение или значительное уменьшение кожного зуда. Тера-пев-ти-че-ский эффект левоцетиризина при постоянном приеме в течение 3 месяцев сохранялся неизменным . Весь-ма важным является вопрос о безопасности применения левоцетиризина. Клиниче-ские ис-следования показали отсутствие влияния левоцетиризина (в рекомендуемых дозах: 5 мг однократно в сутки) на когнитивные функции, быстроту реакции, способность к вождению. Тем не менее некоторые пациенты могут испытывать сонливость, слабость, объясняемые индивидуальным от-ветом на лекарственный препарат. Кроме того, в результате плацебо-кон-тролируемых исследований выявлено отсутствие кардиотоксичности у 30 здоровых волонтеров, принимавших по 30 мг левоцетиризина в сутки . Иссле-дования по взаимодействию левоцетиризина с другими медикаментами не проводились, но есть данные по отсутствию взаимодействия цетиризина с псевдоэфедрином, циметидином, кетоконазолом, эритромицином, азитромицином, диазепамом.
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, кромогликат натрия) оказывают тормозящее действие на высвобождение гистамина, брадикинина, лимфокинов и других медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции, из тучных клеток, нейтрофильных и базофильных лейкоцитов. Они способны ингибировать фосфодиэстеразу тучных клеток, таким образом снижая накопление в них цАМФ, что приводит к изменению проницаемости клеточных мембран. Активность фосфодиэстеразы уменьшается и в гладкомышечных клетках, что предупреждает констрикторное действие медиаторов на них. Некоторые препараты из этой группы обладают Н1-бло-кирующим действием (кетотифен). Терапевтический эффект этих препаратов развивается медленно, в течение 2-4 недель, поэтому курс должен быть достаточно продолжительным - не менее 4-8 не-дель. При хронической рецидивирующей крапивнице возможно применение препарата из группы Н1-блока-то-ров, с мембраностабилизирующим действием - оксатомида.
Гипосенсибилизирующее действие оказывают препараты кальция и тиосульфат натрия. Из препаратов кальция применяются хлорид кальция, глюконат кальция, пангамат кальция. Механизм противоаллергического действия этих средств до конца не выяснен, возможно, они снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшая отек сосочкового слоя дермы при формировании волдырей. Внутривенное введение солей кальция вызывает возбуждение симпатической нервной системы и выделение надпочечниками адреналина. Именно поэтому препараты кальция не рекомендуются пациентам с повышенным тонусом симпатической нервной системы (белый стойким дермографизм, выраженный пи-ломоторный рефлекс и др.). Тиосульфат натрия (ги-по-сульфит натрия) относят к специфическим антидотам, содержащим тиоловые группы. Оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, вводится внутривенно.
При мучительном зуде и резистентности к проводимой терапии назначают умеренные дозы глюкокортикостероидов (преднизолон). Вводимую внутривенно на-чальную дозу 40-60 мг постепенно снижают до поддерживающей, которая должна быть по возможности низкой. Описаны случаи успешного лечения хронической крапивницы, резистентной к другим препаратам, комбинацией глюкокортикостероидов с анаболическим стероидом станозолом, назначаемым внутрь в дозе 5-6 мг в сутки .
У некоторых пациентов назначение PUVA-тера-пии дает хорошие результаты. Аналогичный, а иногда и более выраженный клинический эффект дает облучение УФ-А. Облучение УФ-В при хронической крапивнице менее эффективно, чем при холинергической или фактициальной.
Плазмоферезу и иммуноадсорбции принадлежит не последнее место в лечении хронической крапивницы, резистентной к традиционной терапии, особенно если у пациентов выявляют аутоантитела к высокоаффинному фрагменту IgE (альфа-цепи), которые, связываясь с Ig-E-рецепторами на поверхности базофилов и тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и высвобождение гистамина. Кроме того, этот метод обеспечивает возможность уменьшения расходов, связанных с проведением дорогостоящих диагностических исследований у части пациентов.
Наружная терапия при хронической крапивнице весьма ограничена и призвана оказывать симптоматическое действие - уменьшать зуд. Возможно использование водных взбалтываемых взвесей с ментолом (0,5-1%), карболовой кислотой (0,5-1%), лимонной кислотой (0,5-1%). Наружные антигистаминные средства широко не применяются, так как не обладают до-ста-точно выраженным противозудным эффектом, могут оказывать фотосенсибилизирующее действие, при нанесении на обширную поверхность способны оказывать системное воздействие (сухость во рту, затруднение дыхания, возбуждение, спутанность сознания). При-ме-нение наружных кортикостероидов оправдано лишь при контактной крапивнице.
Таким образом, из группы антигистаминных препаратов, применяемых в комплексной терапии хронической крапивницы, наиболее эффективен левоцетиризин (Ксизал) в дозе 5 мг однократно в сутки, что психологически и практически удобней для пациента. В сравнении с антигистаминными препаратами I поколения Ксизал имеет несомненные преимущества: имеет стабильный интенсивный эффект одной дозы препарата (5 мг левоцетиризина) в течение 24 часов, т.е. при однократном приеме в сутки; начинает действовать уже через 12 минут; не угнетает познавательной функции и не вызывает сонливости; не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, что делает этот препарат идеальным для лечения хронической крапивницы у всех пациентов, в том числе страдающих заболеваниями печени. В силу своей эф-фек-тивности, высокой приверженности лечению, хорошей переносимости Ксизал (левоцетиризин) идеально подходит пациентам, ведущим активный образ жизни.

Литература
1. Ало А.Л. Частная аллергология. - М. - 1976. - 512 с.
2. Балаболкин И.И., Ефимова А.А. Влияние экологических факторов на распространение и течение аллергических болезней у детей. Иммунология. - 1991. - N 4. - С. 34-37.
3. Зверькова Ф.А. Об атопическом дерматите. Вестн. дерматол. - 1989. - 2. - С. 27-29.
4. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований //Докт. дисс. - Москва. - 1996.
5. Каламкарян А.А., Самсонов В.А. К вопросу о терминологии: диффузный нейродермит - атопический дерматит // Всестник дерматол. - 1988, - 2. - С. 10-16.
6. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология // 1990. - С. 1-3.
7. Лессоф М. Клинические реакции на пищу // Медицина. - Москва. - 1986. - 248 с.
8. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике // Докт. дисс. - Москва. - 1993. - 220 с.
9. Торопова Н.П., Синявская О.А., Градинаров A.M. Тяжелые (инвалидизирующие) формы атопического дерматита у детей // Методы медикосоциальной реабилитации. Русский медицинский журнал, Дерматология. - 1997. - 5. - N 11. - С. 713-720.
10. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология // ВНИРО. - Москва. - 1995.-С. 178-205.
11. Хутуева С.Х., Федосеева В.Н. Аллергия и экология // Нальчик. - 1992. - 68 с.
12. Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний // Москва. - 2004.-С.195-207.
13. Альтмаер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Под редакцией чл.-корр. РАМН Кубановой А.А. // Москва.ГЭОТАР-МЕД. - 2003.-С.483-491
14. Greaves M.W. Chronic idiopathic urticaria. Curr Opin Allergy Clin. Immunol., 2003, v. 3, p. 363-368.
15. Kozel M., Sabroe R. Chronic Urticaria. Aetiology, Management and Current and Future Treatment Options. Drug,2004, v. 64 (22), p. 2516-2536.
16. Grant J.A., Riethuisen J.M., Moulaert В., de Vos C. A double-blind, randomized, single dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression ofhistamine-induced wealand-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2002, v. 88, p. 190-197.
17. Gillard M., Christophe В., Wels B. et al. HI antagonists: receptor affinity versus selectivity. Inflamm. Res., 2003, v. 52 (Suppl 1), S49-50.
18. Gandon J.M., Allain H. Lack of effect of single and repeated doses of levocetirizine, a new anthihistamine drug, on cognitive and psychomotor functions in healthy volunteers. J.Clin. Pharmacol., 2002, v. 54, p. 51-58
19. Kapp A. and Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treat ment in patients suffering from chronic urticaria: a randomized , double-blind, placebo-controlled, parallel, multicenter study. Int. J. Dermat., 2005, doi: 10/1111/]. 1365-463.200502609.X
20. Xyzal. Product monograph. 2005, p. 71.

Актуальность крапивницы для педиатрии и, в том числе, детской стоматологии, определяется высокой распространенностью заболевания у детей и подростков, значительным преобладанием острых форм в сравнении с хроническими, а также полиэтиологичностью заболевания.

Крапивница - гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров. Важнейшей характеристикой высыпаний при крапивнице является мономорфность, т.е. кожная сыпь представлена одним морфологическим элементом (волдырем). Волдырь – это бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, бледнеющий при надавливании, сопровождающийся зудом и бесследно проходящий в течение суток.

Механизмы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток кожи. Под действием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания. Наиболее важным из них является гистамин, вызывающий ограниченную эритему, обусловленную местным расширением капилляров и артериол с образованием волдыря вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи. Гистамин и простагландин D2 активирует С-волокна, которые секретируют нейропептиды, вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток.

При крапивнице возможна любая локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Также возможно поражение слизистых: полости рта, гортани, пищевода. Размер высыпаний варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Возможно образование сливных элементов с фигурными очертаниями (гигантская крапивница).

При острой крапивнице обычно наблюдаются крупные генерализованные высыпания, которые стремительно развиваются и быстро разрешаются. При этом для хронической крапивницы, как правило, характерны немногочисленные высыпания значительно меньшего диаметра, сохраняющиеся несколько часов (до 24 часов).

Причины развития острой крапивницы

пищевые продукты: рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия;

пищевые добавки и лекарственные препараты: антибиотики, наиболее часто группа пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты).

Среди лекарственных средств, являющихся причиной аллергической реакции, чаще встречаются: антибиотики, особенно пенициллинового ряда - до 55% нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - до 25% сульфаниламиды - до 10% местные анестетики - до 6% йодсодержащие и бромсодержащие препараты - до 4% вакцины и сыворотки - до 1,5% препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты и другие средства, влияющие на метаболизм) - до 8% другие группы медикаментов - до 18%

Для аллергической крапивницы характерны следующие факторы:

причинно-следственная связь с аллергеном,

быстрое разрешение симптомов при лечении антигистаминными препаратами,

рецидивирование при повторном контакте с аллергеном,

распространенная крапивница может быть симптомом анафилаксии,

группы риска: молодые лица, лица с атопическим фенотипом,

характерна перекрестная чувствительность при контакте с родственными аллергенами

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов. При более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения(см.таблицы в приложении) и глюкокортикостероидов.

Госпитализация : если местная реакция или крапивница оказывается единственным проявлением аллергического процесса, стационарного лечения не требуется .

Отек Квинке

Отек Квинке – это заболевание, характеризующееся остро развивающимся ограничеснным глубоким отеком кожи и подкожной клетчатки или слизистой оболочки полости рта, губ, глаз, гортани, бронхов, гениталий. Морфологически это отек соединительнотканного слоя и гиподермы или подслизситого слоя.

Клинические особенности отека Квинке:

чаще ассиметричный отек,

бледно-розовый или цвета тела,

редко сопровождается зудом, гораздо чаще – жжением или болезненностью,

для разрешения отека требуется более 24 часов,

характерной локализацией являются гидрофильные ткани: лицо (периорбитальные области, губы), волосистая часть головы, полость рта (язык), глотка, половые органы, кисти, дорсальная поверхность стоп, но, в принципе, отек может иметь любую локализацию.

одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани, глотки и желудочно-кишечного тракта.

Отек слизистой ЖКТ может симулировать острую абдоминальную патологию, так как проявляется:

диспепсическими расстройствами(тошнота, рвота, нарушения стула),

острой болью в животе,

усилением перистальтики кишечника,

иногда - перитонеальными симптомами.

Поражение урогенитального тракта проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи.

Наиболее угрожающим состоянием является развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыхательной недостаточности. На его возникновение будут указывать:

лающий кашель,

прогрессирующее затруднение дыхания.

Опасной является локализация отека на лице, так как при этом возможно вовлечение мозговых оболочек , с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется клиникой синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота).

Госпитализация пациента с отеком Квинке обязательна!

Неотложная терапия острой крапивницы и отека Квинке

Прекратить вмешательство,

Обеспечить удобный доступ к ребенку,

Придать ему горизонтальное положение,

Ввести антигистаминные препараты в возрастной дозировке (Димедрол - Детям до 1 года - внутрь, в дозе 2–5 мг, 2–5 лет - 5–15 мг, 6–12 лет - 15–30 мг на прием или в/м 0,05 мл/кг)

При тяжелых случаях (генерализованная крапивница и/или отек Квинке)– адреналин п/к или в/м в возрастной дозировке (см. таблицу 19)

Преднизолон в/м или в/в 1-2 мг/кг (или больше – по показаниям)

Неотложная терапия отека Квинке отличается обязательным использованием преднизолона и адреналина в возрастной дозировке с учетом тяжести клинической ситуации и обязательности госпитализации ребенка даже при достижении непосредственного клинического эффекта!

Возрастные дозировки лекарственных средств, используемых для купирования клиники острой крапивницы и отека Квинке представлены в таблице…