Реклама на портале

Лечение зл карциноида желудка травами. Может ли карциноид желудка перейти в злокачественную опухоль? Сокращения, используемые в протоколе

  • 1 Описание
  • 2 Как образуется?
  • 3 Распространенность
  • 4 Типы карциноида желудка
    • 4.1 Тип А
    • 4.2 Тип В
    • 4.3 Тип С
  • 5 Симптомы
  • 6 Диагностика
  • 7 Лечение
    • 7.1 1 тип
    • 7.2 2 и 3 тип
  • 8 Осложнения

К группе внешне доброкачественных, но способных метастазировать, опухолей нейроэндокринного типа относится карциноид желудка. Специфические признаки патологии — боли, ощущения переполненности в желудке, потдашнивание, рвота, запоры, чередующиеся с диареей. Для болезни характерно развитие карциноидного синдрома, проявляющегося в виде желудочно-кишечной непроходимости и/или кровотечений. Диагностируется недуг на основании оценки жалоб, анамнеза больного, результатов осмотра, клинических исследований и инструментального обследования больного органа. Единственно правильный метод лечения – операция с иссечением пораженного участка или гемиколэктомия. Для купирования симптоматики проводится курс медикаментозной терапии.

Описание

Карциноидная опухоль в желудке относится к нейроэндокринным образованиям. Для ее развития требуются мутированные клетки диффузной эндокринной системы. Разрастается карциноид в слизистой пораженного органа и характеризуется способностью секретировать биологически активные вещества, такие как простагландины, кинины, серотонин, калликреин. Чем выше синтез этих соединений, тем ярче проявляется симптоматика патологии.

Карциноидная опухоль в желудке – достаточно редкая патология, но количество случаев ее появления с каждым годом увеличивается. Недуг характеризуется вариабельным потенциалом злокачественности – от доброкачественных опухолей до высоко агрессивных раковых карциноидов.

Вернуться к оглавлению

Как образуется?

Карциноидная опухоль в желудке формируется из ECL-клеток (энтерохромаффиноподобных), расположенных на дне органа. При выработке желудочного сока ECL-клетки выступают буфером между G-частицами, продуцирующими гастрин, и обкладочными клетками. Когда происходит синтез гастрина, повышается уровень гистамина, вырабатываемого ECL-клетками, что провоцирует активизацию процессов создания соляной кислоты в обкладочных тканях. А повышенная кислотность желудочного сока тормозит G-клетки. В результате происходят нарушения в росте и воспроизведении ECL-клеток.

Довольно редко злокачественные карциноиды образуются вне зависимости от продукции гастрина.

Вернуться к оглавлению

Распространенность

Карциноиды в желудке встречаются довольно редко, но за последние 5 лет количество случаев выросло в среде женского населения.

Вернуться к оглавлению

Типы карциноида желудка

Все карциноидные опухоли в желудке классифицируют на 3 типа.

Вернуться к оглавлению

Тип А

Развивается на фоне хронической формы атрофического гастрита. Особенности этого типа:

  • низкая кислотность;
  • хроническое воспаление слизистой желудка;
  • повышенное количество гастрина и ECL-клеток;
  • анемия;
  • карциноиды — множественные, величиной не более 10 мм;
  • группа риска – люди от 60-ти лет.

Патология отличается благоприятным прогнозом, так как отдаленные метастазы развиваются только у 3-5% больных, летальность минимальна, симптомы практически не тревожат пациента. Опухоли этого типа встречаются в 70% всех случаев карциноидного поражения желудка. Визуально, под микроскопом, опухоли выглядят как небольшие образования, присоединенные к слизистой желудка. Реже наблюдается их рост в печень и регионарные лимфоузлы.

Вернуться к оглавлению

Тип В

Развивается на фоне синдрома Золлингера-Эллисона, характеризуемого развитием опухоли в поджелудочной железе на фоне гиперсекреции гастрина в желудке. Такую патологию еще называют гастриномой. Помимо поджелудочной, множественная эндокринная неоплазия первого типа может затронуть щитовидку и надпочечники. Общее число карционидов в желудке типа В – 8%. Визуальные особенности:

  • многоочаговость;
  • размер – менее 10 мм.

Вернуться к оглавлению

Тип С

Развивается самостоятельно и характеризуется крупным размером (более 10 мм). Такие карциноиды – очень агрессивные, так как быстро дают метастазы, отчего летальность — высокая. Их количество — 20% всех случаев. Чаще встречаются у мужчин (80%). Визуальные особенности:

  • единичные опухоли;
  • величина 20-30 мм;
  • отсутствие патологической деструкции желудочной слизистой.

Вернуться к оглавлению

Симптомы

Карциноиды могут характеризоваться изжогой, диареей или запорами.

Карциноиды желудка по течению часто схожи с язвой и могут характеризоваться изжогой, болями в эпигастрии, диареей или запорами. Возможно открытие желудочных кровотечений, которые проявляются почернением кала, кровавой рвотой. Карциноидный синдром в виде желудочно-кишечной непроходимости на фоне обструкция привратника и/или с массивными кровотечениями развивается редко. Еще реже развивается отдышка, гиперемия кожи (на фоне употребления некоторых пищевых продуктов — вина, желтого сыра). Особенностью клинической картины карциноидов желудка является возможность развития диареи и повреждения миокарда.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Своевременно определить карциноид в желудке затруднительно из-за бессимптомности течения и редкости патологии. 20-25% случаев диагностируется по результатам посмертного вскрытия или гистологического анализа биоптата, отобранного у больного при операции по другому случаю, например, при удалении острого аппендицита.

Выявить карциноидную опухоль возможно по результатам УЗИ, КТ, МРТ брюшины, гастроскопии. Реже патология диагностируется по результатам лабораторных тестов по высокому содержанию 5-ОИУК и 5-НТ в моче. Метастазы обнаруживаются по КТ, УЗИ печени, рентгенографии и сцинтиграфии костей.

Дифдиагностика проводится с целью исключения других онкопроцессов, хронического гастрита, острого и хронического аппендицита, язвы желудка.

Таблица предварительных результатов клинических и аппаратных исследований при положительном диагнозе:

Вернуться к оглавлению

Лечение

Терапевтическая схема подбирается в зависимости от типа карциноидной опухоли.

Вернуться к оглавлению

1 тип

Если обнаружено от 3-х до 5-ти небольших карциноидов, проводится их удаление посредством применения эндоскопической методики. Для контроля состояния и отслеживания возможного рецидива 1-2 раза в год проводится эндоскопическое обследование. Если обнаружены единичные опухоли небольшого размера, назначается альтернативная терапия с применением клиновидной лапароскопической техники удаления карциноида вместе с пораженным участком слизистой. При выявлении более 5-ти мало выраженных опухолей проводится частичная резекция пораженного органа. В качестве новой методики возможно применение медикаментозной схемы лечения карциноидов. На сегодняшний день эффективность проявляют аналоги соматостатина.

Вернуться к оглавлению

2 и 3 тип

Химиотерапия при 2 и 3 типе — малоэффективна.

Карциноиды лечатся резекцией самой гастриномы или масштабной резекцией пораженных тканей желудка. При обнаружении метастаз в печени решается вопрос о применении альтернативных методов:

  • эмболизации;
  • радиочастотной абляции;
  • криоабляции.

Химиотерапия — малоэффективна.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Частыми последствиями нелеченного карцинодиа являются такие патологии:

  • фиброзирование сердечной мышцы и забрюшинного пространства;
  • рецидивирующая непроходимость легкого и хронические пневмонии;
  • вторичное злокачественное образование в других органах ЖКТ.

Средний прогноз при карциноидной опухоли в желудке: 5-летняя выживаемость — 70-80%.

Первые симптомы рака двенадцатиперстной кишки

Многие люди задумываются, что такое рак двенадцатиперстной кишки, первые симптомы и причины его появления? Как и когда лечить? Сколько живут с этой болезнью?

Рак двенадцатиперстной кишки — это очень серьезное, смертельное онкологическое заболевание, опухоль расположена в начальном отделе тонкого кишечника. Данный недуг может поражать организм мужчин и женщин старше 55 лет. Но как всегда бывают исключения, и рак может возникнуть у молодых людей, но это единичные случаи.

Первые новообразования могут появляться из эпителия и углублений слизистой, плотных железистых тканей. Второе проявление — когда опухоль уже проросла в другой орган. Если карцинома поджелудочной железы достигает больших размеров и прорастает в эпителии 12-перстной кишки, то это очень опасно!

Данное заболевание проявляется на поздней стадии, тем самым затрудняя диагностику и лечение. В связи с этим почти невозможно распознать опухоль в начале ее развития.

Для того чтобы ответить какие причины влияют на развитие этой болезни и сколько живут люди с этим заболеванием, нужно проанализировать некоторые факты.

Причины развития

Онкологические заболевания, к сожалению, остаются секретом для науки в плане причин их появления.

Считается, что злокачественную опухоль 12-перстной кишки способны вызвать многие факторы. К ним можно отнести чрезмерное употребление:

  • спиртных напитков (алкоголизм);
  • наркотических веществ;
  • табачных изделий (не выявлено, какой именно компонент влияет на развития опухоли);
  • кофе (не выявлен отдельный компонент, влияющий на появление рака);
  • жира животных (повышенный выброс панкреозимина);
  • мяса.

На развитие рака 12-перстной кишки влияют такие заболевания:

  • сахарный диабет;
  • камни в моче;
  • панкреатит (хроническая форма).

И наследственный фактор тоже упускать не стоит из виду.

Однозначной причиной этого недуга не может быть ни одна из причин, так как они не имеют научного подтверждения и требуют исследований. Так что если человек ведет идеальный образ жизни, это не значит, что у него не может развиться столь коварная болезнь, как рак.

Что касается этиологических факторов, то они почти не известны.

Симптомы

Особую важность в диагностике играет симптоматика. Первые симптомы можно легко спутать с простым расстройством желудка. Но в дальнейшем, когда опухоль станет больше и начнет прорастать в стенки желудка, то появятся более весомые симптомы. Опухоль даст о себе знать через болевые ощущения. С некоей периодичностью боль будет возникать в подреберной области, также человек ощущает чувство тяжести в животе.

Болевые пороги у каждого человека индивидуальны:

  • может быть как острая, так и глухая боль;
  • боль может быть долгой или прерывистой;
  • иногда боль усиливается ко сну;
  • если поесть жирную пищу или выпить спиртного, боль может усилиться.

Чаще всего болевые признаки проявляются в период, когда желудок пуст. Но снижение аппетита — это есть главный первичный симптом рака.

В связи с тем, что рак двенадцатиперстной кишки проявляется так же, как и другие заболевания, связанные с пищеварительной системой, необходимо обратиться к врачу и не заниматься самолечением!

На более поздних стадиях начинают проявляться другие симптомы.

Проявление симптомов болезни рак 12 перстной кишки связано с:

  • закупоркой просвета кишки;
  • давлением опухоли на ближайшие органы;
  • общей интоксикацией организма;
  • анемией;
  • потерей веса;
  • кожным зудом.

Повышение температуры — это главный симптом поздней стадии.

При прогрессировании рака (увеличении опухоли) появляются другие признаки:

  • беспричинная тошнота, переходящая в рвоту, диарея;
  • резкое и частое повышение температуры;
  • слизистые оболочки сухие;
  • чувство апатии;
  • раздражительность;
  • частая отрыжка, беспричинная изжога;
  • возможны мигрени;
  • нарушается обычный ритм жизни;
  • может появиться желтуха;
  • наблюдается налет на языке;
  • больной сильно потеет, особенно во время сна;
  • могут возникнуть боли в пояснице;
  • ощущение твердого живота;
  • возникновение кровотечения;
  • угольно-черный кал.

На основании жалоб пациента, осмотра и современных инструментальных методов диагностики доктор сможет распознать болезнь.

Лечение

Рак двенадцатиперстной кишки лечится несколькими способами:

  1. Резекция (хирургическое удаление опухоли). Делают операцию при распространении опухоли на дуоденальный сосок и общий выводной проток. К операции допускаются больные не старше 75 лет, и если опухоль еще не дала метастазы. При операции удаляется часть 12-палой кишки.
  2. Частичное удаление двенадцатиперстной кишки вместе с развивающимся раком. Но эту процедуру делают только в том случае, если опухоль меньше 1 см и возраст не дает возможности удалить полностью все.
  3. Химиотерапия (уничтожает или замедляет рост опухоли). Проводится после хирургического вмешательства как закрепляющая мера. При этом окончательно уничтожаются раковые клетки.
  4. Радиационное излучение. Применяется только в комплексе с химиотерапией и операцией.
  5. Лучевая терапия. Проводится на раннем этапе развития опухоли, в том случае если есть шанс замедлить рост раковых клеток.

Возможность проведения операции определяется при помощи гистологического исследования (составляет около 70%).

Диагностика

Большинство людей задумываются о вероятности заболевания раком только тогда, когда их начинает что-то беспокоить, когда у человека начинается беспричинная рвота, когда появляются сильные боли в животе, непроходимость желудка и т.д.

Стоит заметить, что рентген проводят на любой стадии заболевания.

Он сканирует кишечник, тем самым помогает узнать, где расположена опухоль и каких она размеров. Еще больной проходит УЗИ, которое помогает определить изменения поверхностного эпителия слизистой. Дополнительно необходимо сдать кровь на анализ, кал, мочу. А также в последнее время популярна компьютерная томография (МРТ), ультразвуковое исследование и биопсия — берут кусочек опухоли, для того чтобы определить ее структуру.

Проводят инструментальное обследование ЭГДС. ЭГДС — это процедура, во время которой берется биохимический анализ.

В результате можно определить состояние:

  • желудка;
  • пищевода;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • желчного протока.

На основании диагностики врач сможет назначить правильное лечение. А при прохождении всего лечения можно прожить немалое количество лет. Главное, чтобы не было распространения метастазов.

В качестве профилактики необходимо кардинально изменить свой образ жизни и не допускать ни одной причины для возобновления болезни.

На вопрос, сколько человек проживет с таким опасным заболеванием, ответ простой: все зависит от него самого и отношения к собственному здоровью!

Первые симптомы и признаки гастрита желудка

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, настоящий бич современного человека. Причин для его появления множество: неправильное питание (нерегулярное, поспешное с проглатыванием недостаточно хорошо пережёванной еды), употребление пищи и напитков, раздражающих слизистую, бесконтрольный приём лекарственных средств, также раздражающих слизистую, наличие бактерий Helicobacter pylori.

Раннее выявление гастрита упрощает лечение болезни.

Гастрит бывает острым и хроническим, и если первую форму практически не пропустить, т. к. она сопровождается сильными болями в области живота, то со второй всё более сложно. У человека иногда возникают неприятные ощущения, которые проходят сами собой или подавляются каким-либо препаратом, приобретённым наугад. К сожалению, такое отношение к собственному здоровью может пагубно на нём отразиться, ведь гастрит, неприятный сам по себе, зачастую сопровождается опасными осложнениями и способствует развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже рака желудка. Поэтому очень важно знать и уметь распознавать первые признаки гастрита и его симптомы, а при систематических болях обращаться к врачу-гастроэнтерологу, даже если боли кажутся не сильными.
Важно! Запомните - самостоятельно поставить диагноз невозможно.

  • 1 Первые симптомы гастрита
    • 1.1 Специфические
    • 1.2 Неспецифические
  • 2 Осложнения при гастрите
  • 3 Диагностика гастрита

Первые симптомы гастрита

Специфические


Неспецифические

Эти признаки не всегда обозначают появление гастрита, но могут его сопровождать. В любом случае необходимо обращать внимание, если проявляются такие симптомы.

  • проблемы с работой кишечника, проявляются как в виде диареи, так и в виде запора;
  • незначительное, но регулярное повышение температуры тела до субфебрильной, т.е. до 37 градусов;
  • понижение аппетита без видимых причин;
  • снижение веса без каких-либо действий для этого со стороны человека;
  • повышение ломкости ногтей и выпадения волос;
  • слабость, бледность, сонливость, головокружение, потливость, раздражительность. Часто эти симптомы проявляются после приёма пищи, у человека появляется ощущение, что он «устал» во время еды;
  • появление заедов в уголках губ;
  • проблемы с сердечно-сосудистой системой - аритмия, сердцебиение, изменение артериального давления.

Всё это - проявления гастрита желудка. Согласитесь, уже крайне неприятно?

Осложнения при гастрите

Если вовремя не диагностировать заболевание, будет только хуже. Во-первых, сам гастрит, плохо пролеченный или не долеченный, будет регулярно рецидивировать. Во-вторых, он приносит с собой массу осложнений. Чтобы понять серьёзность ситуации, ознакомьтесь с их списком.

  1. Язва желудка. Повреждение стенок желудка без необходимого лечения будет только прогрессировать со временем, что закономерно приведёт к язве.
  2. Рак желудка. Запущенный гастрит или язва склонны к переходу в предраковое состояние, а затем - в рак.
  3. Панкреатит (воспаление поджелудочной железы) очень часто появляется на фоне желудочных заболеваний, особенно у тех, кто не соблюдает диету и не получает лечения.
  4. Анемия. В повреждённые стенки очень плохо всасываются витамины и микроэлементы, что приводит к анемии и авитаминозу.
  5. Анорексия. К ней приводят снижение аппетита и нарушение обмена веществ. Потеря веса может быть весьма значительной.
  6. Внутреннее кровотечение. Может появляться при эрозивном поражении.
  7. Перитонит и сепсис. Могут появляться при гнойном гастрите.

Диагностика гастрита

Чтобы поставить правильный диагноз, врач-гастроэнтеролог назначает различные специфические исследования. Основное из них - ФГС, фиброгастроскопия. Кроме того, назначаются ультразвуковые исследования брюшной полости и анализы крови и кала.

  1. ФГС. Пациенту через пищевод вводят зонд, оснащённый специальной камерой. Врач на мониторе аппарата видит стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, на основе чего ставит диагноз. Также с помощью зонда берут биоматериал для анализа: желудочный сок и биопсию (соскоб с повреждённых участков). Исследование проводится на голодный желудок и требует предварительного голодания около полусуток.
  2. УЗИ поджелудочной железы. Определяет, есть ли в работе данного органа нарушения, которые нередко сопровождают другие заболевания ЖКТ.
  3. Анализ кала на Helicobacter pylori. Определяет, есть ли в желудке данные бактерии.
  4. Анализы крови:
  • общий и биохимический – определяют, есть ли воспалительный процесс и изменения формулы крови;
  • антитела IgM, IgA и IgG к бактериям Helicobacter pylori – определяют стадию и интенсивность гастрита;
  • онкомаркеры – определяют, доброкачественными или злокачественными являются изменения в слизистой.

Многие современные клиники предлагают комплексную компьютерную диагностику желудочно-кишечного тракта. Результаты минимально травмирующих исследований обрабатываются специальной программой, которая определяет стадию и тип заболевания, после чего гастроэнтеролог ставит максимально точный диагноз и назначает соответствующее лечение.

В любом случае не стоит лениться идти к доктору и бояться процесса исследования. Многие страшные истории о ФГС, передаваемые из уст в уста, с развитием медицины стали сказками. Современные аппараты для исследований вкупе с анестезирующими препаратами позволяют даже фиброгастроскопию проводить почти безболезненно.

Если вы заметили у себя первые признаки гастрита, описанные в этой статье, непременно обращайтесь к врачу. Затягивать с диагностикой и лечением не стоит, т. к. пока вы ждёте, в желудке протекают разрушительные процессы. Заниматься самолечением тоже нельзя - без постановки диагноза невозможно подобрать подходящее лекарственное средство. И запомните - чем раньше обнаружить симптомы гастрита желудка и начать лечение, тем быстрее и эффективнее оно пройдёт. Будьте здоровы!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Желудка неуточненной локализации (C16.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Карциноид желудка"


Карциноиды желудка - это нейроэндокринные опухоли желудка.


Код протокола: РH-S-013 "Карциноид желудка"

Код МКБ: C16

Сокращения, используемые в протоколе:

НЭО - нейроэндокринные опухоли.

АД - артериальное давление.

ЭхоКГ - эхокардиограмма.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

КТ - компьютерная томография.

RW - реакция Вассермана.

ВИЧ - вирус иммунитета человека.

ЭКГ - электрокардиография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

КТ - компьютерная томграфия.

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь.

СМП - специализированная медицинская помощь.

Пользователи протокола: врачи онкологических учреждений и общей лечебной сети.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует конфликт интересов.

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).


Международная гистологическая классификация

G - Гистологическая степень злокачественности

Примечание:

10 пзбу: поле зрения при большом увеличении 2 мм², оценивают, по крайней мере, 40 полей (при 40 кратном увеличении микроскопа) в области с наибольшей плотностью митозов;

Ki -67/MIB1 антитела: % от 2000 опухолевых клеток в областях с наибольшим числом окрашенных ядер.

Общая классификация эндокринных опухолей ВОЗ:

1.Высокодифференцированные эндокринные опухоли:

Доброкачественное течение;

Неопределенное течение.

2. Высокодифференцированная эндокринная карцинома.

3. Низкодифференцированная эндокринная карцинома.

4. Смешанная эндокринная экзокринная опухоль.

5. Опухолеподобные образования.


Высокодифференцированные опухоли

Эндокринные опухоли желудка чаще всего бывают высокодифференцированными, более 90% приходится на новообразования энтерохромаффин-подобных клеток. Опухоли из этих клеток располагаются преимущественно в кислотопродуцирующей слизистой оболочке и выделяют гистамин, гистидиндекарбоксилазу и VMAT. На основе сопутствующих патологических состояний выделяют 3 типа этих новообразований.


Низкодифференцированные эндокринные карциномы

Низкодифференцированные эндокринные карциномы желудка - относительно редкие, крайне агрессивные большие опухоли (> 4 см). Чаще болеют мужчины. Обычно к моменту установления диагноза имеются обширные метастазы и смерть наступает в течение нескольких месяцев.


TNM (Международный противораковый союз, 2009)


Т- Первичная опухоль

ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.

Тis - Карцинома in situ/дисплазия; опухоль менее 0,5 мм, ограничена слизистой оболочкой.

Т1 - Опухоль размерами не менее 0,5 мм и не более 1 см в пределах слизистой оболочки или размерами не более 1 см в наибольшем измерении и прорастающая в подслизистую основу.

Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку и имеет размер более 1 см в наибольшем измерении.

Т3 - Опухоль прорастает в подсерозную основу.

Т4 - Опухоль прорастает в висцеральную брюшину (серозную оболочку) или в другие органы или соседние структуры.


Примечание: для любой Т добавляют символ (m), если опухоли множественные.


N - Регионарные лимфатические

NХ - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.


М - Отдаленные метастазы

М0 - Нет отдаленных метастазов.

М1 - Есть отдаленные метастазы.


Группировка по клиническим стадиям
I T1 N0 M0
IIА T2 N0 M0
IIВ Т3 N0 M0
IIIА Т4 N0 M0
IIIВ Любая T N1 M0
IV Любая T Любая N M1

Диагностика

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).

Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса отмечается боль в эпигастральной области, потеря веса, анемия.


Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).

В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца - трёхстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ.
Гиперемия кожи лица и приливы - часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома.
Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу). При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отёком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.

Абдоминальный карциноидный синдром обусловлен влиянием серотонина на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию. Он проявляется болями в животе схваткообразного характера, диспептическими и функциональными нарушениями (тошнота, рвота, диарея). Бронхоспазм связан с высвобождением серотонина, брадикинина, гистамина и проявляется приступами затруднённого дыхания.


Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица). Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астено-депрессивного синдрома.


Лабораторные исследования:

2. Общий анализ мочи - Изменения в анализе могут отсутствовать.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)

4. Коагулограмма - могут быть нарушения свертываемости крови.
5. Определение биомаркеров в крови:

Использование Маркер Специфичность
Общее Хромогранин А и В Высокая
Нейронспецифическая энолаза Средняя
Низкая
Специфическое Гистамин Высокая
Гастрин Высокая
Грелин Низкая

3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.


Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).

Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Основные диагностические мероприятия


Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови - наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи - изменения в анализе могут отсутствовать.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).

4. Кровь на RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген.

5. Группа крови, резус-фактор крови.

6. Коагулограмма.

7. Определение биомаркеров в крови:

Использование Маркер Специфичность
Общее Хромогранин А и В Высокая
Нейронспецифическая энолаза Средняя
Человеческий хорионический гонадотропин Низкая
Специфическое Гистамин Высокая
Гастрин Высокая
Грелин Низкая

Инструментальные исследования:

1. Эндоскопическое исследование желудка. Взятие биопсии и проведение иммуногистохимического анализа - хромогранин А, Ki-67.

2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. КТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Рентгенологическое исследование легких.


Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации - пункты 13.1.1. - 13.1.2.


Дополнительные диагностические мероприятия:

По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

1. Рентгеновские методы. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, легких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

Рентгенография пищевода, желудка, ирригография - применяются с целью контрастирования и визуализации измененных отделов ЖКТ при подозрении на наличие опухоли, а также вторичное вовлечение их в опухолевый процесс.

Экскреторная урография проводится для оценки выделительной функции почек, визуализации мочеточников и мочевого пузыря.

2. Эндоскопический метод - метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования.

3. Эзофагогастродуоденоскопия.
4. Бронхоскопия.
5. Колоноскопия.

6. Ультразвуковой метод - наиболее распространенный и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить ее локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень ее васкуляризации.

Ультразвуковая допплерография сосудов;

Эндосонография;

Интраоперационное УЗИ;

Лапароскопическое УЗИ.

7. Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ - наиболее информативные методы, позволяющие выявить опухоль от 1,0 см, выяснить степень ее местной распространенности, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. Данные методы уступают в эффективности лишь ангиографии и сканированию сандостатиновых рецепторов.

8. Радиоизотопные методы.
9. Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастазирования в кости скелета.
10. Сцинтиграфия с октреосканом.

11. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина.

12. ЭхоКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (в виде таблицы, напр.: дуоденальная язва)

Язвенная болезнь Полипы желудка Лимфома желудка

Для исключения злокачественного характера язвы необходима

множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы

Лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к

злокачественной трансформации

Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori
Обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8-12 нед после установления диагноза язвенной болезни Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия с иммуногистохимическим исследованием, наиболее часто речь идёт о В-клеточной лимфоме
Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: удаление опухоли.


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение

Показанием к хирургическому лечению карциноида желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.

Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.


Нейроэндокринные опухоли желудка лечатся в основном оперативно.


Алгоритм лечения нейроэндокринных опухолей желудка без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов (I и II стадия)

1 и 2 тип
Диаметр полипа < 1 см Наблюдение и ожидание
Диаметр полипа > 1см

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Диаметр полипа > 1см с поражением

мышечной пластинки

При 1 типе локальная резекция +

антрэктомия

3 тип

↓

Отсутствие эффекта от хирургического лечения

↓

При прогрессировании возможно применение биологической терапии или химиотерапии


Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).


В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.


Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6).

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корни брыжейки поперечно-ободочной кишки (№12- 14).

Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (№15-16).


Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства

Объем

лимфодиссекции

N1 N2 N3 N4
Стандартная гастрэктомия D1 + - - -
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 + + + +

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.


Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.


Во всех случаях НЭО желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно- тонкокишечным анастомозом по Ру.


При экзофитной опухоли, линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме в 8- 10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II с впередиободочным гастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.


Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка; прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.


Диагностированный на предоперационном этапе НЭО желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая) - показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются - таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.


Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет. Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.


Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных НЭО желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм.

Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.


В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном НЭО желудка новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.


В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5- фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.


Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным НЭО желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

Лечение по стадиям

Стадия

заболевания

Методы лечения

(для ВСМП и СМП)

Стадия I (T1N0M0) Наблюдение и ожидание и/или оперативное лечение

Стадия II (T2N0M0, T3N0M0)

При 1 типе локальная резекция + антрэктомия

При 2 типе только локальная резекция

При 3 типе лечение как при аденокарциномах желудка

Стадия III (Т любое N1M0)

Проксимальная или дистальная субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия в сочетании со стандартной лимфодиссекцией
Химиотерапия

Стадия IV (T любое N любое M1)

Химиотерапия


Рецидив

1. Операция (индивидуализированно):

Различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;

Эндоскопическое разрушение опухоли;

Постановка стентов.

2. Паллиативная химиотерапия (индивидуализировано).


Медикаментозное лечение


Химиотерапия


Химиотерапия:

1. Монохимиотерапия цитостатиками.

2. Полихимиотерапия цитостатиками.


Комбинированная химиотерапия:

1. Биотерапия + химиотерапия.

2. Симптоматическая терапия.


При нейроэндокринных заболеваниях желудка возможно применение следующих схем химиотерапии:

1. При высокодифференцированных нейроэндокринных карциномах: соматостатин или стрептозоцин/5-фторурацил или доксорубицин:

Стрептозоцин - 1 г/м², капельно, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й дни;

Фторурацил - 600 мг/м², капельно, в 1-й день или 325 мг/м², капельно, в 1-й,2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.
Повторение цикла каждые 4 недели.

Доксорубицин - 50 мг/м², капельно, в 1-й день;

Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 недели после инъекции о ктреотида.


Для больных ранее не получавших октреотид, лечение начинают с сандостатина в дозе 100 мкг, 3 раза в сутки, в течение 2 недель. При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на октреотид.


Доза октреотида может регулироваться после 3 месяцев лечения:

При хорошем контроле симптомов и биологических маркеров, доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 недели;

При возврате симптомов дозу повышают до 20 мг;

Если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30 мг каждые 4 недели.


Ланреотид - дозы и режимы подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120 мг, в/м, каждые 4 недели.

Октреотид депо, также как октреотид, применяют в дозе 20 мг, в/м, 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.

УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);

Общий анализ крови.


По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, ПЭТ-исследование.


Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 2. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011 4. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins; 5. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 6. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 7. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 8. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7 9. Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005 г 10. Щепотин И.Б., «Рак желудка», 227 с., 2000г. 11. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка», 159 с., 2000г. 12. Материалы конференций ASCO (42-ой конгресс, г.Атланта, 2006г.) 13. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) 14. Россия (19-ая Всероссийская конференция) 15. Материалы 5-го съезда онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, 2008 г.) 16. Материалы 6-го съезда онкологов и радиологов СНГ (г. Душанбе, 2010 г.) 17. Материалы 11-го, 12-го Мирового Конгресса ESMO по гастроинтестинальному раку (Барселона, 2009, 2010 гг.) 18. Материалы 9-го Международного Конгресса по Раку Желудка (Сеул, Корея, 2001) 172 19. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 20. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 21. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 22. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 23. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):


1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом карциноида желудка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом карциноида желудка) х 100%.


2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических

1. Д.м.н. Ижанов Е.Б. - врач высшей категории, зав. отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

2. Абзалбек Е.Ш. - врач высшей категории, врач отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

3. К.м.н. Ахетов М.Е. - врач высшей категории, врач отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

4. К.м.н. Смагулова К.К. - врач химиотерапии.

5. Д.м.н. Есентаева С.Е. - врач высшей категории, зам. дир. КазНИИОиР.


Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Эти опухоли, которые долгое время относили к новообразованиям, стоящим на грани между доброкачественными и злокачественными, в последние 10-15 лет твердо стали называть злокачественными, так как их склонность к инфильтрирующему росту и метастазированию была доказана фактами, не вызывающими никакого сомнения. Первое описание карциноидной опухоли принадлежит Langhans (1867), а название этим опухолям в 1907 году дал Oberndorfer. Карциноиды желудочно-кишечного тракта встречаются редко и составляют, по Данным Buchberger, Demmer (1960), В. П. Петрова, А. М. Тетдоева (1968), около 0,16-0,8% по отношению ко всем опухолям этой локализации. Что касается карциноидов желудка, то они в практической работе хирурга бывают еще реже. По данным Pestana, Beahrs, Wodner, к 1963 году были опубликованы данные о 90 карциноидах желудка. Карциноиды чаще всего локализуются в червеобразном отростке (до 70-90%), реже в тонкой кишке (до 10-23%) и очень редко - в желудке (около 2%, по данным Pearson, 1949).

В отечественной литературе к 1968 году опубликовано всего два сообщения о карциноидах желудка (В. П. Петров, А. М. Тетдоев). Карциноиды двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже, они описаны в работах Fisher, Flicks (1960) и Gerberg, Shields (1962).

Карциноиды образуются в подслизистом слое желудка, имеют желтовато-серый цвет. Это плотные небольших размеров (от 0,5 до 1,5 см) опухоли. Они могут быть множественными. Локализуются чаще всего в пилорическом отделе желудка. Слизистая над ними не изменена, но могут быть изъязвления, что обусловливает возникновение болей и открывает возможности перфорации и кровотечений различной интенсивности. Небольшие карциноиды по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли, а по мере роста и изъязвления ничем не отличаются от блюдцеобразного рака.

Гистологически карциноиды представлены мелкими округлыми и полигональными клетками, формирующими альвеолярные структуры и тяжи. Тесной связи клеточных комплексов со слизистой оболочкой желудка не обнаруживается. В стреме много сосудов, часто в ней развивается склероз и гиалиноз, и тогда опухоль напоминает скиррозный рак. Карциноиды берут начало из аргентофильных клеток Кульчицкого нервных сплетений, расположенных в подслизистом слое. Поэтому их можно отнести к нейрогенным (С. Л. Орлих, 1914; В. А. Явелов, 1966). Важной особенностью кардиноидов является выделение их клетками серотонина, значительное накопление которого в крови больного обусловливает возникновение приливов к голове, цианоза кожи лица, шеи, верхней половины туловища, телеангиэктатического расширения вен, отеков, приступов бронхиальной астмы, болей в животе и частого водянистого стула. У больных выявляется недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз устья легочной артерии. Этот симптомокомплекс, именуемый карциноидным синдромом, характерен для карциноидов различной локализации и, естественно, играет большую роль в клиническом проявлении заболевания. Результатом гиперпродукции серотонина является накопление в моче конечного продукта его метаболизма - 5-гидрооксииндолуксусной кислоты. В ранних стадиях болезни карциноидный синдром может отсутствовать. Его появление связывают с метастазами в печень и потерей ею способности инактивировать серотонин (Mattingly, Sjoerdsma, 1956; Fein, Knudtson, 1956; и др.). При локализации опухоли в желудке карциноидный синдром встречается редко, что вполне соответствует особенности их течения (редкое и позднее метастазирование). Первые сведения о карциноидном синдроме даны в литературе Biorck, Axen, Thorson в 1952 году.

Карциноиды обладают низким потенциалом злокачественности. Однако они в любой момент могут проявить признаки злокачественности и дать метастазы в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в отдаленные органы. Но и в этих случаях эта малая потенциальность злокачественности проявляется: многие больные при наличии метастазов живут по нескольку лет (до 10-13 лет). Судя по литературным данным, карциноиды желудка метастазируют редко и в поздние сроки заболевания. Lattes, Grossi (1956) из 40 больных с карциноидами желудка, собранных в литературе, метастазы обнаружили у 11. Лимфогенное метастазирование бывает и при небольших опухолях.

Карциноиды желудка растут медленно. Постепенно опухоль проявляет инфильтрирующий рост и вовлекает в процесс мышечную, слизистую и серозную оболочки желудка. Поэтому понятно, что развитие заболевания долгое время может ничем не проявляться. В последующем, по мере роста опухоли (которая редко достигает в диаметре 5-6 см), но прежде всего в связи с распадом и изъязвлением, появляется симптоматология, свойственная доброкачественной или злокачественной опухоли желудка. Это определяет особенность течения заболевания. Больные жалуются на боли в верхней половине живота, тошноту, понижение аппетита, а при кровотечениях развивается в различной степени выраженная анемия с сопровождающим ее симптомокомплексом (рвота с кровью, дегтеобразный кал, бледность, слабость, исхудание, головокружение и т. д.). Профузное кровотечение вызывает картину острой кровопотери (встречается редко).

Диагностика карциноидов желудка представляет большие трудности и, как правило, окончательно определяется после гистологического исследования удаленной опухоли. Из четырех описанных И. Н. Макаровым и соавт. (1968) больных у троих перед операцией был поставлен диагноз рака желудка и у одного - полипа. Облегчает диагностику появление карциноидного синдрома, определение в крови содержания серотонина, а в моче - 5-гидрооксниндолуксусной кислоты. Это вполне соответствует данным Mckirdie (1966): из 88 больных с карциноидами диагноз до операции поставлен лишь у 4 при наличии карциноидного синдрома. Правда, в литературе есть сообщения (Driessonc и соавт., 1964) о том, что карциноидный синдром могут вызвать различные злокачественные опухоли, давшие метастазы в печень.

Рентгенологическая картина не характерна, и карциноиды невозможно дифференцировать от доброкачественных опухолей или рака желудка. Фиброгастроскопия с биопсией делают дооперационное распознавание карциноида желудка возможным, что убедительно показал Э. А. Рохлин (1974).

Карциноиды подлежат хирургическому лечению - резекции желудка с выполнением онкологических правил. При невозможности сделать вывод о характере опухоли (при подозрении на доброкачественную опухоль) вопрос решает иссечение опухоли со срочным гистологическим исследованием.

Резекция желудка показана даже при наличии метастазов, ибо это значительно улучшает состояние больных, предупреждает серьезные осложнения (перфорацию желудка, профузное кровотечение и другие) и существенно удлиняет жизнь пациентов. Описаны случаи клинического выздоровления после резекции желудка при наличии метастазов в печени. Подлежат удалению и метастазы в случае возможности выполнения такой комбинированной операции. И. А. Марков, Т. А. Третьякова, В. И. Якушин при наличии карциноидного синдрома подчеркивают целесообразность консервативного лечения (хлорпропазин, гепарин, аминазин, гормональные препараты, радиоактивное золото и др.), которое некоторым больным дает временное улучшение.

Процент карциноидов желудка по отношению ко всем желудочным новообразованиям как доброкачественным, так и злокачественным за последние годы увеличился с 0,4% до 1,8%. Является ли это реальным биологическим увеличением заболеваемости или отражает изменение осведомленности об этих опухолях, остается неясным. Понятно, что истинная заболеваемость карциноидами не была оценена по достоинству до начала применения верхней эндоскопии.

Что такое карциноид, как он развивается и лечится?

Карциноидные опухоли были выделены в отдельную группу сравнительно недавно – в середине 1800-х годов, а название «карциноид» впервые было применено в 1907 году. Оно отображает тот факт, что данные опухоли – это что-то среднее между карциномами () и доброкачественными аденомами.

Карциноид желудка представляет собой редкую злокачественную опухоль, которая развивается в слизистой оболочке из энтерохромаффиноподобных эндокринных клеток. Их особенность заключается в возможности продуцирования различных гормонов (гистамин, серотонин и др.).

Новообразования могут представлять собой одиночные или множественные поражения. Опухоль способна проникать локально в более глубокие слои стенки желудка и соседних органов. У одиночных карциноидов больше шансов для развития метастазов по сравнению с множественными формами.

Важный факт! Карциноид желудка встречается в 10-30% случаев. Другие места его локализации – это кишечник, легкие, поджелудочная, печень.

Радует тот факт, что большинство видов карциноида желудка схожи по течению с доброкачественными опухолями. Только в редких случаях они образовывают метастазы. Но также встречаются агрессивные формы, которые отличаются плохими прогнозами. Стоит отметить, что при поражениях до 2 см риск развития метастатического заболевания составляет менее 10%, а для более крупных опухолей он увеличивается почти до 20%.

Классификация и типы карциноидных опухолей желудка

Учеными были описаны три типа карциноидов желудка, которые отличаются по характеристикам, строению, связи с гипергастринемией, а также по биологическому поведению.

  • Карциноиды 1-го типа составляют 70-80% и чаще встречаются у женщин в возрасте 50 лет и более. Характеризуются множественными небольшими повреждениями (до 1 см). Их ассоциируют с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом и пернициозной анемией. Карциноиды 1-го типа относительно доброкачественные, они редко склонны к метастазированию (менее 5% случаев обнаружения метастазов), имеют высокую степень дифференцировки и хороший прогноз. По форме представляют собой , иногда с язвой по центру.
  • Тип 2 – редкий, он встречается в 5% случаев. Характеризуется множественными небольшими поражениями, связан с гипергастринемией, синдромом Золлингера-Эллисона и множественной эндокринной неоплазией. Гистологически опухоли типа 2 похожи на первые, однако их злокачественный потенциал больше. По статистике риск метастазов для них составляет 12%.
  • Тип 3 составляет 20%. Он известен как спорадический карциноид желудка, поскольку в его возникновении нет связи с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом или синдромом Золлингера-Эллисона. 3 типа развиваются в нормальной слизистой желудка с нормальным уровнем гастрина. Они представляют собой большие одиночные поражения и часто имеют метастазы на момент постановки диагноза, что обуславливает высокие показатели летальности. Уникальной особенностью карциноида 3 типа является его связь с атипичным карциноидным синдромом, который, как считается, запускается гистамином. Интересно, что данные новообразования находят преимущественно у представителей мужского пола.

Причины возникновения

Причины карциноидных опухолей желудка точно не известны. Наиболее вероятная гипотеза гласит, что энтерохромаффиноподобные клетки трансформируются в карциноиды после хронической стимуляции высокими уровнями гастрина. Это видно у пациентов с ахлоргидрией, которая связана с хроническим атрофическим гастритом. Последовательность этих мутаций включает трансформацию из гиперплазии к дисплазии и, наконец, к неоплазии.

Примечательно, что онкология, появляющаяся на фоне атрофического гастрита, обычно доброкачественная.

Карциноиды 3 типа образовываются без признаков гиперплазии или предкарциноидной дисплазии в слизистой оболочке, поэтому их причины не известны вообще.

Механизм гиперпролиферации может быть связан с мутациями в гене Regl альфа, который в норме выступает как супрессор гастрина и стимулятор пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток.Патогенез опухолей типа 2 часто ассоциируется с инактивацией гена-супрессора опухоли MEN 1, расположенного на хромосоме 11q13.

Симптомы и проявления карциноидных опухолей желудка

Симптомы карциноида желудка практически не заметны на первых стадиях, поэтому наиболее распространенным сценарием является случайное обнаружение опухоли во время эндоскопии. Карциноид может никак себя не проявлять в течение 5 и даже 10 лет!

Лишь у некоторых пациентов появляются неспецифические симптомы, такие как:

  • тошнота, рвота, диспепсия – эти нарушения возникают вследствие гиперсекреции серотонина, который влияет на моторику ЖКТ. Еще некоторые жалуются на резкие боли в животе;
  • дискомфорт в области живота и раннее насыщение;
  • бронхоспазм.

Иногда случаются осложнения в виде желудочно-кишечных кровотечений и непроходимости. На поздних стадиях может наблюдаться анемия и истощение.

Одним из специфических симптомов карциноида желудка является карциноидный синдромом. Он возникает в редких случаях в результате выделения опухолью большого количества гормонов, которые влияют на ЖКТ и сердце.

Карциноидный синдром характеризуется приливами, диареей и правосторонней сердечной недостаточностью. Во время приливов человек ощущает жар, у него может покраснеть лицо, участиться биение сердца. Приступы в начале могут быть редкими, но затем они происходят все чаще и чаще. У некоторых они случаются из-за стресса или после употребления алкоголя. Сердечная недостаточность выражается в тахикардии, повышении артериального давления. Также люди жалуются на боль в сердце.

Карциноидный синдром может сопровождаться нервно-психическими расстройствами, а именно:

  • головной болью с тошнотой и рвотой;
  • вегетативными дисфункциями;
  • депрессией, сонливостью;
  • низким уровнем глюкозы в крови.Встречаются такие патологии у небольшого количества больных с карциноидом.

Стадии карциноида

Для данных нейроэндокринных опухолей выделяют 4 стадии:

  1. К первой стадии относят карциноиды от 0.5 мм до 1 см, которые находятся во внутреннем слое стенки желудка. Также 1 стадией считается маленькая опухоль до 1 см, которая проникла в подслизистый слой.
  2. Вторая стадия – это онкоопухоль больше 1 см, находящаяся в мышечном слое. На стадии 2Б происходит прорастание в подсерозную оболочку. Общая черта этих стадий – отсутствие каких-либо метастазов.
  3. На 3 этапе наблюдают инвазию в серозную оболочку желудка и в близлежащие ткани и органы. Этап 3Б характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом размеры опухоли могут быть любыми.
  4. Отличие 4 стадии – присутствие метастазов в дальних органах.

Важно! Новообразования до 0.5 мм, поражающие только слизистую оболочку, относятся к нулевой стадии и носят название карцинома in situ.

Диагностика заболевания

Большое значение при карциноиде имеют анализы на онкомаркеры. Такие опухоли зачастую вызывают повышение гастрина, гистамина и хромогранина А. Слишком большое содержание этих гормонов указывает на карциноидный синдром.

В анализе крови можно выявить анемию и повышение скорости оседания эритроцитов. Для обнаружения отклонений в работе других органов и систем проводят биохимические анализы мочи и крови.

Для поиска карциноидной опухоли и определения ее распространенности применяют стандартные методы рентгенографии и визуализации. Это может быть рентгеновский снимок грудной клетки, компьютерная томография, МРТ. Хорошие результаты показывает эндоскопия желудочно-кишечного тракта. При гастроскопии карциноиды обычно видны как полипоидные поражения или узелки. Эндоскопическое УЗИ выявляет гипоэхогенное новообразование, которое залегает в толще слизистой или подслизистой оболочки. Данная процедура полезна для определения глубины инвазии, а также оценки лимфатических узлов на метастазы.

Общепринятый (хотя и дорогостоящий) способ обнаружения карциноидных опухолей, а также других нейроэндокринных опухолей называется OctreoScan (сцинтиграфия с октреотидом). Он успешно используется в 85% случаев карциноидов и состоит из безвредной инъекции радиоактивного изотопа, который концентрируется в карциноидной опухолевой ткани. Затем проводится радиационное сканирование и получают изображение опухоли.

OctreoScan следует делать практически во всех случаях, даже когда диагноз известен. Это особенно важно в тех случаях, когда стандартные методы визуализации не позволяют установить расположение опухолей. Бывают случаи, когда присутствуют все симптомы и химические данные карциноидного синдрома, но стандартные тесты не выявляют онкологию. В этих случаях octreoscan может оказать большую помощь в подтверждении диагноза и обнаружении онкоочага.

Для обнаружения метастазов применяют:

  • КТ и УЗИ органов брюшной полости;
  • рентген грудной полости;
  • лапароскопию;
  • колоноскопию;
  • ангиографию;
  • сцинтиграфию костей;
  • эндосонографию.

Так как карциноидные новообразования оказывают влияние на сердце, то во время следует провести эхокардиограмму.

Лечение карциноида желудка

Лечение карциноида желудка, включая медицинское, эндоскопическое и хирургическое, определяется типом, размером и наличием .

Если была диагностирована опухоль 1 или 2 типа на ранних стадиях без метастазов, то могут использовать одну из тактик:

  • наблюдение (для полипов размером менее 1 см);
  • эндоскопическая резекция (для полипов размером более 1 см);
  • удаление карциноида желудка вместе с частью органа, пораженной новообразованием. Является стандартом для опухолей от 1 см, которые проникли в мышечную стенку.

Карциноиды 3 и 4 стадии (или любой стадии для 3 типа) лечатся, как , то есть путем частичной или тотальной резекции желудка вместе с прилегающими лимфатическими узлами. По мнению многих врачей субтотальная резекция показана для 1 и 2 стадии, а гастрэктомия – для более запущенных новообразований.

Линия резекции должна находиться в 5-10 см от края опухоли, поэтому она может захватить часть пищевода и кишечника. В дальнейшем культи этих органов соединяются хирургическим путем, и у человека остается возможность принимать пищу.

Могут дополнять или Дооперационная химия показана для всех нейроэндокринных опухолей 3 типа, начиная от 2 стадии.

Среди основных препаратов, которые применяются для лечения карциноидных опухолей желудка, находятся: Оксалиплатин, Иринотекан, Фторафур, Лейковорин.

По отдельности химиопрепараты не оказывают внушающих результатов, но различные их комбинации были довольно успешными.

Вот некоторые из них: Лейковорин + Фторурацил + Стрептозотоцин; Цитоксан + + Цисплатин. Те пациенты, у которых одна схема химиотерапии оказалась неэффективной по результатам анализов, могут хорошо отреагировать на других комбинацию лекарств.

Лучевая терапия при карциноиде полезна только для обезболивания. Для лечения метастазов в печени или других тканях она не подходит. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования в специализированных центрах за рубежом с использованием внутренних инъекционных радиоактивных изотопов у пациентов с карциноидами. Эта методика весьма многообещающая.

Пациенты на зачастую являются неизлечимыми. Им оказывают паллиативную помощь.

Например, проводят операции для различных целей:

  • снятия непроходимости кишечника;
  • устранения кровотечения;
  • уменьшения объема опухоли. Этот способ может эффективно уменьшить количество вредных гормонов, выделяемых карциноидом. Такая процедура во многих случаях дает длительный результат, так как опухоли этого типа растут медленно;
  • восстановления пищеварительной системы путем установки анастомоза или гастростомы.

Также на 4 стадии назначают химиотерапию, хотя стандартной схемы для лечения карциноида желудка нет. Врачу приходится выбирать препараты, способы и длительность их введения исходя из индивидуальных показателей.

Существует новая методика противоопухолевой терапии, которая помогает при карциноиде желудка – биотерапия. Она подразумевает прием Октреотида (или другого аналога соматостатина) и интерферона. Такое особенно помогает больным с карциноидным синдромом. До того, как биотерапия стала доступной, большинство пациентов с карциноидным синдромом умирали рано от вредного воздействия большого количества гормонов. Октреотид же позволяет увеличить продолжительность жизни на 5 лет и более.

Интересный факт! Аналоги соматостатина не только подавляют симптомы карциноидного синдрома, но, как полагают теперь, иногда ингибируют или даже обращают вспять рост опухолей.

Криоабляция или радиочастотная абляция используется в крупных медицинских центрах для уничтожения метастазов карциноида в печени, когда хирургическое вмешательство выполнить невозможно. Еще один способ дезактивировать карциноидные опухоли, которые распространились на печень, - это химоэмболизация. В артерию печени, снабжающую кровь метастазами, вводят химиопрепараты. Они концентрируются непосредственно в месте онкопроцесса и уничтожают его.

Прогноз для карциноидной опухоли желудка

Прогноз при карциноиде желудка в целом удовлетворительный, но он зависит от типа опухоли. Для 1 типа прогноз самый хороший: 5-летняя выживаемость составляет> 95%, для второго цифры немного ниже – 70-90%.

Самая низкая 5-летняя выживаемость наблюдается при карциноиде 3 типа, она составляет <35%.

Информативное видео:

Единственным методом лечения карциноидов желудка является хирургический. Однако пока еще нет единого мнения в отношении размеров оперативного вмешательства. А. К. Агеев, Eklof, Hines и Savage, учитывая мультицентрический генез карциноидов, настаивают на необходимости резекции всего желудка, в то время, как Martin и Atkins считают возможным ограничиться широким иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей. Мы считаем мнение первых авторов более обоснованным, так как при выявлении солитарного узла опухоли в момент операции более мелкие узелки множественной опухоли могут остаться незамеченными.

Кроме того, остающаяся после частичной резекции макроскопически нормальная слизистая оболочка желудка, в соответствии с предположением о мультицентрическом возникновении карциноидов, представляет потенциальную опасность метахронного появления новых очагов опухолевого роста.

В доступной нам литературе мы не могли найти рентгенологически хорошо документированного случая множественных карциноидов . Поэтому считаем уместным привести наблюдения В. Л. Черкеса, касающиеся редкого случая солитарного карциноида желудка.

Больная, 33 лет , поступила с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, появившиеся около года тому назад. Общее состояние удовлетворительное; нерезкая болезненность при пальпации эпигастральной области. Рентгенологически: в средней трети тела желудка в его просвет вдается овальное, четко очерченное образование размером 3х4 см; складки слизистой над ним сохранены. Заключение: экзофитная опухоль тела желудка.

При операции обнаружена экзофитная опухоль на передней стенке желудка до 4 см в диаметре, расцененная как злокачественная; метастазов не было. Произведена резекция 2/3 желудка. Больная выписана на 18-й день после операции. Гистологически: слизистая желудка атрофична. На ограниченном участке весь подслизитый слой желудка проращен опухолевыми клетками небольших размеров с овальными и круглыми ядрами. Клетки расположены массивными комплексами с формированием ж лезистоподобных образований. Все это укладывается в картину карциноида (из наблюдения В. Л. Черкеса).

Настоящее наблюдение иллюстрирует ряд особенностей карциноидов желудка: нехарактерные клинические проявления, рентгенологические данные, заставлявшие ограничиться диагнозом экзофитной опухоли желудка; окончательное установление диагноза карциноида возможно лишь при гистологическом исследовании. Отмеченный в данном наблюдении рентгенологический симптом сохранения складок слизистой, обнаруженный также Pochaczevsky и Sherman, нам кажется малоубедительным и скорее всего представляет результат проекционного наложения изображения складок противоположной опухоли нормальной стенки желудка.

Таким образом, современная литература располагает достаточно убедительными данными, которые показывают, чго первично множественные раки желудка нередки и имеют большое практическое значение. Поэтому онкологическая настороженность по отношению к раковому поражению желудка не должна ограничиваться предположениями о наличии только солитарного рака, по она должна распространяться и на поиски возможных первично множественных новообразований. Подобные первично множественные раки могут развиваться не только на фоне предраковых заболеваний желудка (полипы, гастриты, язвы), но и в макроскопически нормальной слизистой.