Реклама на портале

Методика проведения колоноскопии для врачей. Колоноскопия. Лекарства в ход

Существует раздел медицины, занимающийся заболеваниями толстого кишечника – колопроктология. Данная область знаний изучает работу дистальных отделов пищеварительного тракта, а также множество патологических процессов, протекающих в нем. Для изучения структуры и моторики толстого отдела кишечника было разработано множество диагностических методик, облегчающих работу врачу-проктологу. Одной из таких является колоноскопия. Этот метод заключается в использовании специального оптоволоконного кабеля, передающего изображение просвета пищеварительной трубки на монитор. Помимо диагностики, колоноскопию можно использовать для несложных лечебных манипуляций, позволяющих устранить патологическое формирование еще на ранней стадии развития.

Принцип проведения колоноскопии

Во многих цивилизованный странах проведение эндоскопического обследования считается обязательным для всех людей старше 40 лет. Процедура входит в стандартный страховой пакет, поэтому выполняется в плановом порядке. Благодаря этой манипуляции можно выявить предраковые состояния на ранних стадиях и предотвратить их дальнейшее развитие в карциному. На сегодняшний день существуют и другие инструментальные методы исследований, но они во много раз проигрывают колоноскопии по части информативности и эффективности.

Устройство колоноскопа

Внешний вид колоноскопа напоминает черную трубку. Длина стандартного прибора составляет 2м. Внутренний слой состоит из оптоволокна, передающего изображение на монитор. На латыни волокна будут звучать как фибры. Ввиду этой особенности эндоскопические методы исследования также называют фиброскопией.

Наружный слой прибора представлен защитной оболочкой, предотвращающей повреждение оптоволоконных элементов. Кроме этого, в защитном слое проходят тросики, благодаря которым дистальный конец колоноскопа может осуществлять движения в двух плоскостях. В наружной оболочке также проходит кабель подсветки и трубки для подачи воздуха. Ввиду особенности подготовительного этапа, стенки кишечника могут спадаться, поэтому для их расправления применяется струйная подача воздуха, позволяющая продвинуть прибор дальше.

Что такое фиброскопия? Как было указано выше, фиброскоп – это обобщающее понятие, включающее в себя все приборы, в основе которых лежит применение оптоволокна.

На головке также имеются специальные щипцы, благодаря которым можно произвести забор биологического материала для дальнейшего исследования врачом-гистологом. Новые модели колоноскопов оборудованы на конце камерой, необходимой для фиксирования «интересных» участков слизистой оболочки толстой кишки. Диаметр обычного аппарата составляет не более 1,5 см.

Зачем проводить?

Почти треть всех случаев рака толстой кишки диагностируется на поздних стадиях, когда лечение будет трудным и дорогостоящим. Все люди старше 50 лет имеют повышенный риск развития онкологии кишечника. Если у близкого родственника была зафиксирована карцинома или какое-либо другое новообразование пищеварительного тракта, то рекомендуется провериться и другим членам семьи. При наличии родственника, страдающего от патологических новообразований кишечника, рекомендуется выполнить проверку кишечника до 50 лет.

Существуют заболевания толстой кишки, которые не относятся к злокачественным, но в связи особенности развития способны перерождаться в рак. Благодаря колоноскопии можно зафиксировать данные предраковые формирования и успешно удалить их.

Рак толстой кишки – это большая проблема, беспокоящая все медицинское сообщество. Ежегодно только в одной Европе от этого заболевания погибает четверть миллиона человек. В США относительный показатель смертности немного меньше, но это связано с высоким уровнем профилактики. С недавних пор в западной Европе проводится кампания по пропаганде здорового образа жизни и необходимости раннего выявления колоректального рака. Министерство здравоохранения пытается объяснить населению, что колоноскопия – это «золотой стандарт» в выявлении злокачественных новообразований толстой кишки. Благодаря плановому обследованию у лиц старше 50 лет удается зафиксировать опухоль на ранних стадиях и успешно провести её удаление. Например, в Германии большинство обследований проводится в амбулаторных в условиях, т. е. без предварительной госпитализации в стационар.

Заболевания, выявляемые при колоноскопии

Показания

Колоноскопия – это манипуляция, назначаемая проктологом для исследования толстой кишки. Как правило, больные обращаются к доктору с жалобами на различные проявления кишечной патологии. Чтобы получить более детальную информацию о состоянии данного отдела пищеварительного тракта назначается эндоскопическое исследование. Исходя из полученной информации, врач определяет тактику дальнейшего лечения. Типичными состояниями, требующими назначения колоноскопии, являются:

  • Патологические выделения в кале (кровь, слизь);
  • Регулярные нарушения стула по типу диареи или запоров;
  • Неуточненные боли в абдоминальной области;
  • Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, сочетающееся с диареей;
  • Снижение массы тела на фоне немотивированного расстройства стула;
  • Забор биологического материала для дальнейшего исследования врачом-гистологом.

Противопоказания

Колоноскопия обладает высокой эффективностью в плане обнаружения патологических новообразований кишечника. Однако, для данной процедуры существует ряд противопоказаний, ограничивающих возможность проведения манипуляции для определенного круга пациентов.

Перечень состояний, являющихся противопоказаниями для выполнения колоноскопии:

  • Инфаркт миокарда;
  • Перфорация стенки кишки;
  • Инсульт головного и спинного мозга;
  • Воспаление брюшины;
  • Неспецифический язвенный колит в стадии обострения.

Инфаркт миокарда – это тяжелое, угрожающее жизни состояние. При его диагностике пациента необходимо срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. На данном этапе любые эндоскопические вмешательства на толстой кишке будут нецелесообразны.

Перфорация кишечника способна значительно ухудшить состояние больного за очень короткий промежуток времени. Для её лечения производится лапаротомия с дальнейшим обнаружением и ушиванием отверстия. Процедура весьма сложная и требует длительного реабилитационного периода. При перфорации кишечника колоноскопия абсолютно противопоказана.

Неспецифический язвенный колит – это неприятное состояние способное значительно ухудшить качество жизни пациента. Его течение характеризуется сменой периодов ремиссии и обострения. Выполнение колоноскопии в период обострения будет крайне нежелательным для обследуемого ввиду высокого риска развития кровотечения и перфорации.

Разновидности колоноскопии

Поскольку научный прогресс не стоит на месте, то он продолжает разрабатывать диагностические методики, облегчающие жизнь врачам и пациентам. Фиброскопия – это сравнительно новый метод исследования заболеваний кишечника, в особенности в странах СНГ, однако, разработчики медицинского оборудования не прекращают улучшать используемые технологии. Метод колоноскопии за годы своего существования дополнялся и совершенствовался, что позволило ему стать стандартом диагностики при большинстве заболеваний толстой кишки. В ходе разнообразных модификаций было разработано несколько видов колоноскопии.

Илеоколоноскопия

Колоноскопия подразумевает исследование прямого, сигмовидного, подвздошного и слепого отдела толстой кишки. Современное оборудование позволяет также исследовать дистальные отделы тонкой кишки. В зависимости от аппарата удается рассмотреть от 5 до 100 см подвздошной кишки. Это очень важно ведь данный отдел считается труднодоступным в плане исследования. При наличии патологического новообразования в данной области илеоколоноскопия считается наиболее подходящей диагностической методикой.

Хромоколоноскопия

При этом типе колоноскопии используются специальные красители, позволяющие отделить здоровые клетки от патологических. В зависимости от преобладания того или иного процесса будет отличаться впитывание красителя. Патологически измененные участки слизистой оболочки, благодаря воздействию красителя, выделяются на фоне здоровых тканей, что позволяет выполнить прицельную биопсию или произвести иссечение пораженной области. Краситель является полностью безопасным для человеческого организма, с его помощью удается зафиксировать следующие изменения эпителия толстой кишки:

  • Дисплазия;
  • Атипия слизистой;
  • Метаплазия эпителия.

Узкоспектральная эндоскопия

В некоторых случаях требуется провести дополнительную визуализацию изучаемых структур. С этой целью была разработана методика, основанная на использовании узких полос синего и зеленого цвета. Благодаря синему освещению удается лучше выделить капилляры слизистой оболочки и усилить её рельеф. Зеленый свет проникает глубже, поэтому с его помощью удается визуализировать венулы, расположенные в поверхностном слое внутренней стенки кишки.

В норме на мониторе слизистая оболочка приобретает салатовый оттенок, капилляры становятся коричневыми, а венулы – голубыми. Согласно статистическим исследованиям, данный метод нисколько не уступает по информативности хромоколоноскопии.

Эндосонография

Данный метод исследования сочетает в себе диагностические способности УЗИ и эндоскопии. Для проведения эндосонографии необходимо иметь гибкий эндоскоп, содержащий в себе видеокамеру и ультразвуковой датчик. Частота ультразвуковой волны в стандартных датчиках достигает 20 Гц. При проведении стандартного УЗИ четкость изображения может страдать ввиду особенности прохождения ультразвуковой волны через плотные структуры органов. При эндосонографии удается повысить четкость визуализации путем максимального приближения датчика к исследуемому органу. Методику можно сочетать со стандартными УЗИ режимами, такими как доплеровское исследование. В этом режиме удается оценить скорость кровотока в изучаемых сосудах. Доплеровское сканирование является необходимым при подозрении на непроходимость артерий органов брюшной полости.

Эндосонография считается очень важным диагностическим исследованием в практике врача-онколога. Благодаря эндоУЗИ, удается зафиксировать опухоль на ранней стадии и успешно произвести её удаление. В исследованиях толстой кишки эндосонография необходима при наличии у больного хронического недержания кала и при повреждении анального сфинктера. Также процедура требуется при подозрении на рак толстой кишки и для забора биологического материала из лимфатических узлов или патологических новообразований.

Что это такое, видеокапсульная колоноскопия? Сейчас активно внедряется в практику видеокапсульная эндоскопия. Суть метода заключается в том, что пациенту дают проглотить капсулу, содержащую внутри себя камеру. Видеокапсульная эндоскопия обладает высоким уровнем информативности, но она все еще уступает колоноскопии. Во-первых, метод недостаточно распространен, и необходимое оборудование имеется даже не во всех крупных медицинских центрах. Во-вторых, колоноскопия позволяет выполнять определенный набор манипуляций, благодаря которым осуществляется лечебный эффект. В-третьих, стоимость видеокапсульной эндоскопии еще весьма высока.

Размеры капсулы

Биопсия

Только после забора биологического материала и на основании результатов гистологического исследования можно установить наличие злокачественного процесса. Нельзя подтвердить диагноз, основываясь лишь на результатах визуализирующих методов исследования, поэтому биопсия является важным этапом при лечении онкологических заболеваний. В зависимости от полученного результата подбирается лечебная тактика и решается вопрос об объеме хирургической манипуляции. Чтобы повысить успешность биописии рекомендуется сочетать её вместе хромэндоскопией. Некоторые новообразования, имеющие плоскую форму, невозможно отличить от участков здоровой ткани, поэтому подкрашивание является крайне необходимым.

Благодаря устройству аппарата можно проводить хирургические манипуляции небольшой сложности. При обнаружении полипов, аденом и других доброкачественных новообразований небольших размеров врач–эндоскопист производит удаление опухоли. Данная процедура считается очень качественной, ведь в отличие от стандартных операций, требующих вскрытия брюшной полости, эндоскопическое удаление полипов менее травматично для больного.

Методика

Для проведения фиброскопии кишечника необходимо наличие колоноскопа, Устройство колоноскопа довольно сложное, но благодаря этой особенности удается выполнить множество манипуляций, позволяющих не только диагностировать, но и лечить ряд заболеваний. Головка колоноскопа снабжена:

  • Фонариком. Необходим для подсвечивания и лучшей визуализации просвета кишечника;
  • Трубка для подачи воздуха. Если пациент правильно был подготовлен, то в его пищеварительном тракте будут отсутствовать химус и каловые массы. Стенки кишки спадутся, поэтому для продвижения прибора и предупреждения травмы слизистой создается напор воздуха из трубки.
  • Видеокамера. Производит запись «интересных» участков слизистой оболочки. В спорных моментах доктор пересматривает запись исследования, чтобы лучше оценить характер патологии, определить степень повреждения и подобрать наиболее подходящую тактику лечения.
  • Щипцы. Необходимы для забора биологического материала.

Для проведения колоноскопии пациенту нужно пройти в манипуляционный кабинет, раздеться ниже пояса и лечь на кушетку. Положение обследуемого должно быть на левом боку. Данная особенность расположения больного позволяет облегчить прохождение колоноскопа по кишечнику. После того как пациент займет необходимое положение в задний проход будет введена головка колоноскопа. Для расправления слизистой оболочки подается напор воздуха. При поворотах головки прибора удается рассмотреть труднодоступные участки внутренней стенки прямой кишки. Врач-эндоскопист при продвижении колоноскопа по толстому кишечнику проводит оценку структуры, складчатости, цвета и сосудистого рисунка слизистой оболочки. При обнаружении подозрительных новообразований производится забор биологического материала. Для получения более точных результатов в трудных ситуациях рекомендуется дополнительно окрашивать подозрительные участки эпителия.

Обезболивание

Определенных показаний о необходимости общей анестезии при проведении колоноскопии нет. Однако, ввиду особых пожеланий пациента, при повышенной чувствительности заднего прохода может потребоваться «усыпление» обследуемого. Несмотря на свою эффективность колоноскопия все же является довольно неприятной процедурой. Некоторые больные ввиду раннего неприятного опыта, связанного с исследованием, могут наотрез отказаться от манипуляции. В таких ситуациях общая анестезия является жизненно важной необходимостью, без которой не удастся произвести, требуемую диагностику и лечение. Основные показания для проведения общей анестезии при колоноскопии:

  • Желание обследуемого избежать дискомфорт во время процедуры;
  • Неприятный опыт при проведении предыдущей колоноскопии;
  • Улучшение уровня информативности в связи с выключением психологической и болевой составляющей;
  • Удаление множественного полипоза в плановом порядке;
  • Патологическое удлинение сигмовидного отдела кишки (долихосигма);
  • Повышенная эмоциональная возбудимость больного;
  • Детский возраст.

Подготовка

Для получения качественных результатов от колоноскопии необходимо провести предварительную подготовку. С этой целью доктор назначает пациентам ограничительную диету и промывание кишечника. требует убрать их употребления фрукты и овощи на 2-3 дня до исследования. Очищение кишечника от каловых масс проводится либо с помощью клизмы, либо благодаря слабительным препаратам, принимаемым накануне манипуляции. От качества подготовительного этапа зависит информативность, а также комфортность в проведении для пациента и врача-эндоскописта.

Послеоперационный период

Несмотря на минимальную травматичность и отсутствие тяжелых повреждений кишечника, колоноскопия является оперативным вмешательством, требующим в течение определенного времени соблюдать постельный режим. Длительность постельного режима устанавливается лечащим врачом. В большинстве случаев больной может покинуть стены лечебного учреждения уже в первый день после манипуляции.

Если колоноскопия носила лечебный характер, и при этом были повреждены участки слизистой, рекомендуется в течение двух недель избегать применения некоторых препаратов (аспирин, ибупрофен, анальгин, парацетамол). Это позволит снизить вероятность развития послеоперационного кровотечения. Помимо того, необходимо отказаться от приема препаратов, снижающих свертываемость крови. Доктору нужно проинформировать пациентов о возможных осложнениях от приема лекарственных средств из этой группы.

Если во время колоноскопии производилась биопсия или удаление полипов, то в течение нескольких дней возможно появление кровянистых выделений в стуле. Если кровотечение обильное или продолжается более 48 часов, то необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Оценка статьи: 1 , средняя оценка: 5,00 из 5)


Все материалы на сайте сайт представлены
для ознакомления, возможны противопоказания, консультация с врачом ОБЯЗАТЕЛЬНА! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.

Толстая кишка - дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным заднепроходным отверстием. Общая длина кишки ~ 1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:

1. Слепая.

2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая обо-дочная и сигмовидная).

Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.

В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела :

2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).

3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки :

1. Промежностный (заднепроходный, анальный канал — длиной от 1, 5 до 4 см.).

2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).

3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).

4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.

Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Ориентиры при фиброколоноскопии:

Абсолютные:

1. Баугиниева заслонка

2. Анальный сфинктер

3. Послеоперационные ориентиры.

Относительные:

1. Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии.

2. Схождение теней в виде «гусиной лапки».

3. «Зайчик» от света на брюшной стенке.

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).

2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.

3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):

Источника кровотечения;

Болезни Крона;

Терминального илеита;

Лимфоидной гиперплазии;

Инородных тел.

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.

Эти образования расположены:

1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).

2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).

3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша.)

4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).

5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста.)

6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).

7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).

8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).

9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).

10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О"Берна-Пирогова-Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии :

Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д.) ;

Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.

В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопи...

Техника выполнения колоноскопии при долихосигме

В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопия, несомненно, играет первостепенную роль.

Большая часть колоноскопий в нашей стране выполняется в амбулаторных условиях, поэтому безболезненное проведение колоноскопии является весьма актуальной задачей для эндоскопистов.

Предложенная H.Kashida техника выполнения колоноскопии при достаточном опыте эндоскописта является очень эффективной, позволяет выполнять данную процедуру без боли и достаточно быстро . В среднем купол слепой кишки достигается за 7-8 минут и на 70-80 см аппарата.

Основные принципы данной методики выполнения колоноскопии заключаются в следующем:

1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.

Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3. Избегайте чрезмерной инсуффляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.

Излагаем дополнение к методике H.Kashida для выполнения колоноскопии у пациентов с долихосигмой. Метод наш основан на фиксации сигмовидной кишки на эндоскопе за счет ротации аппарата и подтягивании, и на продвижении эндоскопа вперед на ротации по часовой стрелке и поддержании просвета винтами в интраперитонеально расположенных сигмовидной и поперечной ободочной кишке.

В норме у взрослого человека длина сигмовидной кишки в среднем равняется 25-50 см: такая кишка расценивается как нормосигма. При длине сигмовидной кишки менее 25 см говорят о брахисигме, при длине более 50 см – о долихосигме. Удлиненная сигмовидная кишка при этом часто имеет повышенную подвижность, что сопровождается нарушением формирования и пассажа каловых масс. Частота долихосигмы среди населения достигает 25%, однако из-за стертости клинических проявлений и сложности диагностики патология выявляется далеко не во всех случаях. Долихосигма может являться врожденным или приобретенным состоянием. Приобретенная долихосигма возникает вследствие нарушений пищеварения, связанных с процессами длительного брожения и гниения в кишечнике. Обычно этому подвержены люди старше 45-50 лет, ведущие малоподвижный образ жизни, занятые сидячей работой, злоупотребляющие мясной пищей и углеводами, часто испытывающие стрессы. Вместе с тем, некоторые авторы полагают, что долихосигма всегда является врожденной аномалией, а проблемы с пищеварением вызывают лишь манифестацию клинических проявлений при имеющихся анатомических предпосылках.

Долихосигмой обычно считается удлиненная двупетлистая или многопетлистая сигмовидная кишка, имеющая патологическую подвижность, свободно перемещающаяся в брюшной полости и сохраняющая добавочные петли и после опорожнения кишки.

Если еще к этому присоединяется спаечный процесс с вовлечением петель сигмовидной кишки, например после перенесенной внутриполостной операции, то задача выполнения безболезненной колоноскопии становится весьма непростой.

Одним из немаловажных моментов для выполнения успешной колоноскопии является завоевание доверия у пациента до начала исследования и постоянное общение с пациентом вовремя исследования.

Многопетлистость сигмовидной кишки при долихосигме на колоноскопии проявляется чаще всего в многочисленных достаточно острых углах и поворотах, которые надо пройти не перерастягивая, во избежание болевого синдрома.

Для прохождения таких острых углов рекомендуем пользоваться следующей техникой: доходим и упираемся (до появления красного пятна) дистальным концом эндоскопа в этот угол, далее начинаем выполнять постепенную ротацию эндоскопа по часовой стрелке на месте для фиксации пройденного отдела сигмовидной кишки на аппарате до тех пор, пока подтягивание аппарата не будет способствовать подтягиванию кишки. Если ротация недостаточная, то подтягивание аппарата будет сопровождаться соскакиванием с угла, при достаточной же ротации и фиксации кишки на аппарате подтягивание будет способствовать выпрямлению угла. Далее необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа в сторону предполагаемого хода кишки (ход кишки можно предугадать по расположению складок) и начать постепенно и аккуратно подтягивать эндоскоп на себя без подачи воздуха во избежание соскакивания и до появления просвета. Таким образом, фиксируя кишку и сглаживая угол, мы добиваемся эффекта карабканья дистального конца эндоскопа по складкам проходимого угла. Если вовремя подтягивания дистальный конец эндоскопа все же соскакивает с угла, все действия следует повторить. Такая фиксация кишки за счет ротации и подтягивание помогают проходить не только острые углы сигмовидной кишки, но и селезеночный и печеночный углы, углы поперечной ободочной кишки, помогают выпрямлять так называемую α (альфа) петлю (петлю сигмовидной кишки, выполняющую поворот на полные 360°). Некоторые выраженные альфа петли (определить такую петлю можно по явному сдавлению извне проходимого участка сигмовидной кишки ранее пройденным участком кишки), в том числе сформированные врачом при продвижении аппарата, можно выпрямить в противоположность выше сказанному ротируя эндоскоп против часовой стрелки и подтягивая на себя до момента расправления, который хорошо ощущается оператором. После выпрямления кишки в той же ротированной позиции продвигаем аппарат вперед.

Некоторые винтообразные повороты можно проходить просто на «ротации на месте» в сторону предполагаемого хода кишки, без подачи воздуха во избежание расправления поворота. Получаем эффект штопора. Если данный маневр оказывается недостаточным для прохождения поворота, можно к нему добавить постепенное подтягивание эндоскопа на себя, но при этом повышается риск соскакивания. После нескольких ротаций по часовой стрелке винтообразный поворот влево легко преодолевается ротацией против часовой стрелки.

Если же угол кишки не настолько острый, и ход кишки хотя бы немного визуализируется (угол тупой), то такой угол проходим движением вперед и ротацией в сторону поворота. Реже в таких случаях при сложной кишке приходится комбинировать движение вперед с ротацией в сторону, противоположную повороту.

Задержка дыхания пациентом после глубокого вдоха помогает проходить не только селезеночный и печеночный углы (за счет опускания диафрагмы), но также может помочь при прохождении углов при многопетлистой долихосигме. Задержка дыхания в некоторых случаях облегчает продвижение аппарата и при гипертонусе (спастической дискинезии) толстой кишки.

Если нет противопоказаний, исследование начинаем на левом боку пациента. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и врача. Для безболезненного прохождения некоторых углов можно попросить пациента лечь на спину, а далее и на правый бок. При необходимости можно менять положение пациента несколько раз.

Интраперитонеально расположенные сигмовидная и поперечная ободочная кишка легко растягиваюся при колоноскопии, поэтому как и указывал H.Kashida при прохождении данных отделов для их сбора (присборивания) очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя. Если это не помогает и сигмовидная кишка все же тянется, иначе говоря, если вы вводите аппарат, а дистальный конец при этом вперед не продвигается, в таком случае эндоскоп продвигаем вперед ротируя по часовой стрелке и поддерживая просвет винтами. То есть выполняется маневр, состоящий из трех одновременно совершаемых действий: продвижения вперед, ротации по часовой стрелке и поддержания просвета винтами. Данные действия не всегда технически просто выполнить одновременно, но в один прием они являются очень эффективными даже при очень сложной долихосигме.

Продвижение вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами могут потребоваться для прохождения поперечной ободочной кишки, когда необходимо придать дополнительную жесткость рабочей части колоноскопа во избежание растягивания сигмовидной и поперечной ободочной кишки.

Еще два маневра могут помочь собрать кишку при прохождении интраперитонеально расположенных отделов: это винтообразные движения (обычно по часовой стрелке) или синусоидальные движения в одной плоскости рабочей частью колоноскопа. Также эти движения позволяют рассредоточить сбор петель на малом участке рабочей части эндоскопа, что может сдерживать аппарат и вызывать болевые ощущения при продвижении вперед у пациентов с долихосигмой.

Аспирация воздуха и сдавление медсестрой живота пациента в надпупочной области в направлении эпигастрия облегчают прохождение поперечной и восходящей ободочной кишки. Если при аспирации воздуха в канал колоноскопа присасывается слизистая, а подтягивание аппарата не желательно, то для отрыва аппарата достаточно использовать резкий поворот винтом.

Редко начало выведения аппарата может стать болезненным для пациента или способствовать соскальзыванию аппарата (как результат сбора многопетлистой сигмовидной кишки), в таких случаях достаточно несколько раз слегка потрясти аппарат на месте, после чего можно продолжить выведение.

При правильном и полноценном сборе рельеф слизистой интраперитонеально расположенных органов (сигмовидной и поперечной ободочной кишки) при выведении аппарата напоминает гармошку.

Заключение:

1. Все острые углы и повороты проходим посредством подтягивания зафиксированной за счет ротации аппарата кишки при минимальной подаче воздуха.

2. Во избежание растяжения в сигмовидной и поперечной ободочной кишке очень эффективным является продвижение аппарата вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами.

3. Для сбора кишки можно использовать винтообразные или синусоидальные движения рабочей частью эндоскопа.

Список литературы:

1. Kashida, H. Insertion technique for colonoscopy. Image training for the insertion of colonoscope / H. Kashida // Clinical Gastroenterology. – 1999. – 14 (1). – P. 65-78.

Способ может быть использован в медицине, а именно в диагностике. Вводят колоноскоп. Дозированно нагнетают воздух. Проводят активную ручную коррекцию и фиксацию положения подвижных петель сигмовидной и поперечно-ободочной кишок. Пациенты с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов в момент прохождения их колоноскопом делают глубокий диафрагмальный вдох с задержкой дыхания на 5-7 с. Способ позволяет снизить время и травматичность исследования. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопическим методам исследования. Предложено несколько методик проведения колоноскопа . Обычно эндоскоп вводят в задний проход в положении больного на левом боку. После того как аппарат введен в дистальный отдел сигмовидной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении производят дальнейшее исследование толстой кишки. Методики проведения колоноскопа различаются тем, кто проводит аппарат - сам эндоскопист или ассистент . Однако при использовании этих методик продвижение аппарата по толстой кишке происходит за счет его проталкивания (способ проталкивания). В нашей стране широко применяется ротационный способ проведения колоноскопии, разработанный в НИИ проктологии. Ротационный способ исключает насильственное продвижение аппарата. Он разработан с учетом особенностей строения толстой кишки, которая имеет фиксированные участки: прямая, нисходящая, восходящая кишки, селезеночный и печеночный изгибы. Эти фиксированные участки используют в качестве опоры для аппарата, а подвижные сигмовидная и поперечно-ободочная кишки укорачивают ротациями ствола эндоскопа . Для удержания эндоскопа, расположенного в сигмовидной кишке в выпрямленном состоянии, в его инструментальный канал было предложено вводить упругую стальную проволоку или помещать ствол эндоскопа в специальную упругую пластиковую трубку, что оставляло инструментальный канал эндоскопа свободным . Для преодоления наиболее "трудных" участков - селезеночного и печеночного изгибов - все врачи-эндоскописты используют метод "выпрямления" кишки. Он заключается в следующем. Конец эндоскопа сильно сгибают и цепляют за выступающий изгиб кишки или располагают в поперечном к просвету кишки направлении, а сам аппарат осторожно извлекают. Однако при наличии спаечного процесса в брюшной полости применение данного приема не будет успешным. Этот прием опасен у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными параколитом. Кроме того, все манипуляции, связанные с "подтягиванием" и "выпрямлением" острых селезеночного и печеночного отделов кишки и ротацией ствола аппарата, во время которой происходит натяжение брыжейки, доставляют пациенту массу болевых ощущений. Наиболее близким по технической сущности является способ придания больному положения Тренделенбурга (положение тела с приподнятым ножным концом и опущенным головным) при провисании поперечно-ободочной кишки и образовании острых селезеночного и печеночного изгибов . Способ придания различных положений на разных этапах проведения колоноскопии весьма затруднен у тучных и ослабленных больных, увеличивает длительность исследования, а также лишает исследователя возможности ручной фиксации подвижных участков кишки и делает невозможным визуальный контроль свечения конца аппарата через переднюю брюшную стенку. Цель предложенного способа - сокращение времени исследования, снижение травматичности и профилактика возможных осложнений (перфорация опухоли и параколитических абсцессов), а также снижение или устранение болевых ощущений во время прохождения наиболее трудных участков толстой кишки. Цель достигается глубоким диафрагмальным вдохом пациента с последующей задержкой дыхания на 5-7 секунд и активной ручной коррекцией и фиксацией подвижных петель толстой кишки с помощью ассистента. Способ осуществляется в положении больного на спине. После пальцевого исследования конец аппарата вводится в ампулу прямой кишки и производится дозированное нагнетание воздуха до расправления стенок. Эндоскоп продвигается в сигмовидную кишку. Сигмовидная кишка нередко имеет длинную брыжейку и дополнительную петлю (долихосигма). Ассистент по команде оператора активно осуществляет ручную коррекцию положения и фиксацию подвижных петель сигмовидной кишки, делая преодоление этого участка быстрым и практически безболезненным. Далее производится беспрепятственное продвижение эндоскопа по прямому участку - нисходящей кишке. Селезеночный изгиб можно быстро и безболезненно выпрямить, если попросить больного сделать "глубокий вдох животом и задержать дыхание на 5-7 секунд". При глубоком вдохе диафрагма сокращается, опускается и отдавливает селезеночный изгиб книзу, делая его менее острым (фиг.1) по сравнению с исходным положением (фиг.2). Кишка, таким образом, сама "нанизывается" на аппарат. Этому также способствует ограничение подвижности поперечно-ободочной кишки в каудальном направлении благодаря желудочно-ободочной связке. Проведение эндоскопа по поперечно-ободочной кишке, как правило, затруднений не вызывает. Но при U-образной или V-образной (провисающей) поперечно-ободочной кишке , а также при наличии спаечного процесса применяется мануальная коррекция положения кишки ассистентом. При прохождении печеночного изгиба также используется прием глубокого вдоха с задержкой дыхания. Это позволяет быстро и безболезненно осмотреть восходящую и слепую кишки. Данный способ наиболее эффективен в особенно сложных случаях у пациентов с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов. Таким образом, использование предлагаемого способа колоноскопии позволяет сократить время исследования, уменьшить травматичность процедуры, снизить или устранить болевые ощущения во время прохождения наиболее "трудных" участков толстой кишки, уменьшить объем противопоказаний к тотальной колоноскопии у ослабленных больных и больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Способ позволяет отказаться от использования обезболивающих средств. Источники информации 1. Березов Ю.В., Сотников В.Н., Корнилов Ю.М. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки. - Вестник АМН СССР, 1972, 2, с. 68-69. 2. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. - М.: Медицина, 1977, с. 135-138. 3. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. - М.: Медицина, 1985, с. 65-67. 4. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. -Клин.мед., 1978, 2, с. 135-141. 5. Юхвидова Ж. М. , Зиновьев О.И. Опыт применения колонофиброскопии. - Сов. мед., 1972, 4, с. 22-27. 6. Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., Тихонова А.Ф. Новый метод исследования толстой кишки - колонофиброскопия. - Клин.мед., 1972, 10, с. 98-102. 7. Williams Ch. Colonoscopy: a critical comment. - Acta gastroenterolog. Belg., 1974, vol. 37, 2, p. 129-139. 8. Wolff W.,Shinya H. Colonofiberscopy.- J.A.M.A, 1971, vol. 217, 11, p. 1509-1512. 9. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Изд. Казанского университета, Казань, 1966, с. 73, 129.

Формула изобретения

Способ колоноскопии, включающий введение колоноскопа, дозированное нагнетание воздуха, продвижение колоноскопа, активную ручную коррекцию и фиксацию положения подвижных петель сигмовидной и поперечно-ободочной кишок, отличающийся тем, что пациенты с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов в момент прохождения их колоноскопом делают глубокий диафрагмальный вдох с задержкой дыхания на 5-7 с.

Похожие патенты:

Для определения морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки;

Для определения характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки;

Для контроля эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы.

Противопоказания (абсолютные):

Выраженная легочная и сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых

соматических заболеваний, при которых колоноскопия может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;

Тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная опасность возникновения грозных осложнений - кровотечений, перфорации;

Несформировавшиеся толстокишечные свищи;

Разлитой гнойный перитонит.

Противопоказания (относительные):

Острые воспалительные заболевания анальной и перианальной области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина);

Ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана и др.)*;

Ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи.

* После аппендэктомии колоноскопию можно выполнить через 2 нед. Культю прямой кишки после операции Гартмана осматривают через 10-14 дней. После операций на желчных путях больного можно осмотреть через 7-10 дней.

Аппаратура

Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части:

Сигмоидоскопы 65-85 см;

Короткие колоноскопы 105-110 см;

Средние колоноскопы 135-145 см;

Длинные колоноскопы 165-175 см.

Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой половины толстой кишки, а длинные - для осмотра всей толстой кишки, тотальной колоноскопии. В последние годы разработаны специальные педиатрические колоноскопы, диаметр рабочей части которых не превышает 11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп.

Методика выполнения исследования

В положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо- видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проекции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок, левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится возможным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке. Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоскопических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,локализацию и протяженность поражения по анатомическим отделам толстой кишки.

Методика забора материала для гистологического исследования

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки является обязательным для морфологической верификации заболеваний, оценки степени активности воспалительных изменений и дисрегенераторных процессов. При опухолях толстой кишки гистологический материал забирается по той же схеме, что и в желудке, не менее 5-6 кусочков. Каждый фрагмент маркируется, и ему присваивается индивидуальный номер.

Врачом-патологоанатомом оцениваются следующие признаки:

Полнота забора материала;

Толщина слизистой оболочки толстой кишки до мышечной пластинки собственного слоя;

Признаки метаплазии и дисплазии эпителия;

Состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиброз, отек, расстройства кровообращения);

Наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, активность воспаления;

Присутствие лимфатических фолликулов и их структура;

Наличие других изменений, характерных для особых форм колитов.

6.2.2. Колоноскопия лечебная плановая

Показания:

Клинические и рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить рак толстой кишки;

Полипы проксимальных отделов толстой кишки;

Полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии;

Диффузный полипоз;

Кровотечения из прямой кишки;

Рентгенологически диагностированная опухоль толстой кишки;

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы;

Любой патологический процесс в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

Острая фаза ишемического колита;

Коррозийные поражения толстой кишки (химические ожоги) в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки;

Тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются:

Заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом);

Ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза;

Психические заболевания с изменениями личности;

Большие вентральные и внутренние грыжи.

Эндоскопическая полипэктомия

Наиболее частой причиной проведения плановой лечебной колоноскопии являются доброкачественные образования толстой кишки - полипы. Слово «полип» произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает «многоногий». Полип - это опухоль, возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого образования на ножке либо на широком основании, небольших размеров, покрытая слизистой оболочкой.

Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы: неопластические, имеющие связь с развитием колоректальной карциномы, и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные), не склонные к злокачественному перерождению.

Техника выполнения процедуры

Одиночные полипы толстой кишки удаляют эндоскопическим методом (одним из известных способов) путем электроэксцизии, электрокоагуляции, механического скусывания, инъекций склерозантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологическое исследование удаленного полипа. Методика механического скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет установить его гистологическую структуру.

Техника выполнения колоноскопической полипэктомии диатермической петлей практически не отличается от полипэктомии во время гастроскопии.

Диатермическая петля набрасывается на полип и низводится к его основанию. Петлю медленно затягивают, вызывая ишемизацию тканей полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток высокой частоты. Электроэксцизия проводится в смешанном режиме, чередование резания и коагуляции. После отсечения полипа тщательно осматривается его ложе на случай возможного кровотечения, после чего отсеченный полип извлекается и направляется на гистологическое исследование.