Остеосинтез плечевого сустава и кости: когда показан, виды операции, ее стоимость. Эффективность видов остеосинтеза при переломах плечевой кости и их последствиях Показания и запреты к операции

Остеосинтез плечевой кости проводится при переломе для сращения костных отломков. Операция показана не всегда, а только в том случае, если гипсование или вытяжение не даст результатов, и кости срастутся анатомически неправильно. Чтобы этого не произошло, используются вспомогательные конструкции (пластины, винты), которые надежно фиксируют отломки и не дают им расходиться.

Анатомия плечевой кости

Определение слова «плечо» в бытовом понятии расходится с его анатомическим обозначением. Люди считают плечом то место, на котором сидит попугай у капитана. Но на самом деле это отдел руки, который начинается от локтевого сустава вверх. Через ключицу и плечевой пояс плечо соединяется с туловищем. А благодаря особенностям суставного строения оно может свободно двигаться во все стороны.

Плечевая кость достаточно длинная, с трубчатой структурой. Верхушка заканчивается суставной головкой (эпифизом), которая соединяется с суставом ключицы. Ниже идет узкая канавка – анатомическая шейка, за которой, в свою очередь, находятся два бугорка: апофизы. К ним прикреплены костные гребни (на них держатся мышцы). Между апофизами и гребнями пролегает бороздка, а ниже ее, на границе с диафизом (телом) плечевой кости начинается хирургическая шейка. Это очень хрупкий участок, который чаще всего ломается.

Кстати! В детстве и юности верхний эпифиз состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгеновских снимках могут быть видны светлые полосы. Но это не трещины костей, а анатомические особенности в виде еще не до конца сросшихся концами плечевой кости.

Нижний конец плечевой кости расширен и немного загнут вперед. Он заканчивается надмыщелками, которые служат для прикрепления мышц. Между надмыщелками находится суставная поверхность, которая соединяет плечо с предплечьем (область от локтя ниже к кисти). Здесь же находится головка мыщелка, которая сочленяется с лучевой костью.

Остеосинтез при переломе плечевой кости может проводиться при повреждении тех или иных участков плеча, а именно:

  • проксимальный отдел (верхний);
  • тело плечевой кости (диафиз);
  • дистальный отдел (нижний).

Целесообразность проведения операции определяет врач после диагностики, которая включает рентгенограмму, минимум, в 2 проекциях, а также после осмотра пациента и консультации с ним или родственниками.

В чем заключается остеосинтез плеча

Представим себе, что человек сломал плечевую кость верхнего отдела плеча. Несмотря на кажущуюся маловероятность этого, перелом очень и очень возможен. Плечевая кость достаточно тонкая, хотя некоторые люди поднимают руками довольно тяжелые вещи. Правда, нужно «изловчиться», чтобы сломать именно ее. В быту такое может произойти при падении с кровати на бок (особенно, если у человека большая масса тела) или из-за резкого придавливания руки дверью.

Вернемся к примеру. Предположим, что перелом получился сложным, со смещением отломков. Некоторые из них даже могут повредить мышцы и торчать наружу. Т.е. просто вправить их и наложить гипс не получится. Нужна какая-то удерживающая сила, которая будет фиксировать отломки в анатомически правильном положении, чтобы они могли нормально срастись. И для этого и проводится остеосинтез – скрепление отломков пластиной и другими вспомогательными элементами.

Чтобы лучше понять принцип остеосинтеза, некоторые предлагают сравнить его с накладыванием заплатки на участок не трикотажной одежды с несколькими мелкими дырочками, например на рукаве. Если просто сшить их между собой, то вещь потеряет форму, и рукав станет коротким. А заплатка покрывает все дырочки, сохраняя комфорт при ношении вещи. То же и с остеосинтезом: пластина охватывает все отломки, поэтому они никуда не разъезжаются и спокойно срастаются.

Кстати! Металлическая пластина, выполненная из биосовместимых материалов, не только фиксирует отломки плечевой кости, но и удерживает нагрузку. Человек, которому провели операцию по остеосинтезу плеча, может начать пользоваться этой рукой гораздо раньше того, у кого просто наложен гипс.

Пластины для остеосинтеза плеча

Она только так называется – пластина для остеосинтеза. На самом деле, это целая конструкция, которая может иметь различные модификации. Например, при переломе хирургической шейки (это верхний отдел плечевой кости) используют трехмерную немного согнутую пластину, которую можно условно поделить на 2 участка.

Из верхнего торчит несколько штифтов: они прикрепляются к костям ключицы. Также штифты есть в нижней части пластины, и они вводятся, непосредственно, в плечо. Середина пластины, получается, ложится на сломанный участок плеча.

Если случился перелом тела плечевой кости (примерно посередине), то и пластина будет иметь анатомическую форму (т.е. почти прямая). Количество штифтов определяется физиологическими особенностями. Дело в том, что у пожилых людей очень рыхлые, почти пористые кости, поэтому при остеосинтезе придется фиксировать руку большим количеством крепежа.

Штифты для остеосинтеза плеча

Штифтование проводится при несложных закрытых переломах, когда отломок отходит от кости плеча недалеко. Операция по внедрению штифта называется интрамедуллярным (внутрикостным) остеосинтезом. Травматичность такого вмешательства минимальна, а нагружать поврежденную конечность можно и нужно уже на второй день после штифтования.

Кстати! Качественное отличие штифтования от установки пластины заключается в эстетической составляющей. В первом случае останется небольшой шрам, тогда как для остеосинтеза пластиной потребуется длинный разрез вдоль плеча. Хотя молодые люди маскируют оставшийся шов татуировкой, например, в виде продольной надписи.

Штифт представляет собой длинный стержень с конструкционными особенностями на концах (крючки или отверстия) для лучшей фиксации. Они вводятся прямо в костномозговую полость и составляют ось кости. Одновременно происходит репозиция (возвращение на анатомически правильную позицию) отломков, поэтому они срастаются без особых проблем.

Сначала производится сверление канала, диаметр которого должен быть уже диаметра штифта ровно на 1 мм. Это позволит штифту прочно удерживаться в полости кости и не выпадать из нее. Но для пущей прочности и фиксации иногда проводится остеосинтез плечевой кости блокирующими штифтами специальной конструкции.

Как проходит остеосинтез

Операция проводится под местным наркозом, только если перелом свежий (не прошло 24-36 часов) или несложный. Тогда пациенту могут сделать укол в шею, чтобы тот не чувствовал руку. Но он будет пребывать в сознании. Особо чувствительных пациентов, которые не хотят слышать разговоры врачей и звуки сверления собственных костей, а также тех, кто получил сложный перелом, погружают в наркотический сон.

Положение пациента со сломанным плечом на хирургическом столе определяет врач. Это либо лежа на спине, либо с немного приподнятым верхним участком тела. Произведя разрез и получив доступ к поврежденной кости, хирург-травматолог еще раз оценивает состояние перелома и приступает к остеосинтезу. Вся операция по времени занимает около 2 часов.

После выхода из наркоза пациент остается в больнице еще пару дней для контрольных осмотров. Затем его могут выписать, но придется поездить на перевязки в течение 8-10 дней. Проводить их первое время дома не следует! Незажившая рана должна обрабатываться в стерильных условиях стационара!

Одновременно с приходом на перевязки пациента осматривает врач, делает контрольный рентген, приглашает специалиста по ЛФК. Последний расскажет, какие нагрузки можно давать руке и какие упражнения нужно делать обязательно для разработки застоявшихся суставов.

Нужно ли удалять конструктивные элементы

Пластины и штифты используются как вспомогательные конструкции для фиксации сломанного плеча, и их нужно будет удалить, как только кость срастется. Примерные сроки удаления пластины или штифта – 8-10 месяцев после остеосинтеза. Именно за это время кости успевают срастись. Если не удалить металлоконструкцию, то в будущем это может стать причиной серьезных осложнений: от простых воспалений до остеомиелита.

Внимание! Пациенты часто оттягивают момент похода к врачу на повторную операцию, полагая, что месяцем-двумя позже – ничего страшного. Но если упустить момент, металлическая конструкция начнет обрастать надкостницей, и ее уже будет невозможно удалить без дополнительных травм.

Операция по удалению пластины или штифта не такая страшная и опасная, как кажется многим. Разрез обычно совершается по старым швам, поэтому дополнительного уродования кожи не происходит. Металлические конструкции достаточно легко извлекаются, не причиняя пациенту вреда. А полости, оставшиеся после них, быстро зарастают.

В целом, остеосинтез плеча считается довольно рациональной операцией, которая позволяет избежать вытяжения и длительного пребывания в лежачем положении, а также дает возможность быстро восстанавливаться и пользоваться сломанной конечностью. К тому же в последнее время развивается остеосинтез биодеградируемыми материалами, которые постепенно рассасываются внутри организма и не требуют дополнительного вмешательства спустя год.

1

Приведен анализ результатов лечения 328 пациентов с травматическими повреждениями плечевой кости на различных уровнях сегмента (проксимальный отдел – 119, средней отдел – 104, дистальный отдел – 105), в том числе 79 (24 %) больных с последствиями травм плечевой кости, которые были пролечены в ФГБУ «СарНИИТО» в период с 2009 по 2013 год. Для скрепления отломков плечевой кости использовались накостные пластины, интрамедуллярные стержни и аппарат внешней фиксации. На основании анализа результатов лечения пациентов авторы рекомендуют оптимальный выбор фиксатора перелома плечевой кости в зависимости от уровня повреждения. Кроме того, в статье приведено краткое описание, и клинические примеры использования оригинальных методик лечения переломов плечевой кости и их последствий, разработанных в СарНИИТО в рамках научно-исследовательских программ. Результаты лечения оценивались на основание клинических, лучевых и нейрофизиологических данных. Исходы лечения свежих переломов по системе СОИ – 1 составили 92 ± 2,3 % от анатомо-функциональной нормы. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 у пациентов с последствия травм плечевой кости укладывалась в диапазон 68-90 % от анатомо-функциональной нормы, что выше дооперационных показателей на 30 %.

плечевая кость

остеосинтез

ложный сустав

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология, европейские стандарты, диагностика и лечение. М.: Медицина; 2002. – 480 с.

2. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А. Норкин И.А. Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, исходы). Саратов: Изд-во Саратовского ГМУ; 2010. – 130 с.

3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. Новосибирск: Наука; 1997. – 188 с.

4. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняк И.И., Воронкевич И.А., Ласунский С.А. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013; (3): 154–161.

5. Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. М.: Новости; 2008. – 86 с.

Сегмент плечо и его суставы в жизни человека играют важнейшую роль - от косметического образа до трудовой деятельности. По литературным данным, частота повреждений плечевой кости составляет 13,5 %, среди других трав опорно-двигательного аппарата. Повреждения диафиза плеча чаще встречаются в возрасте 20-50 лет, и их доля колеблется от 50 до 72 % от всех переломов плечевой кости. Повреждения проксимального и дистального отделов (от 5 до 15 %) чаще встречаются у лиц старше 50 лет . Нарушение процесса консолидации перелома плечевой кости, приводящим к формированию ложных суставов достигают 15,7 %, из них половина случаев приходится на диафизарную часть плеча, и только треть (31,6 %) локализованы в дистальном отделе плеча . Высокий процент осложнений свидетельствует об изъянах в методологии лечения переломов плечевой кости и их последствий. Особенности анатомического строения сегмента плечо и его участие в функции суставов, разный уровень повреждения ограничивают универсальность и доминирование одного вида скрепления отломков (к примеру, чрескостного остеосинтеза).

Цель исследования - пропаганда новых технологий лечения переломов плечевой кости и их последствий и дифференциального выбора вида остеосинтеза в зависимости от уровня повреждений плеча.

Материалы и методы исследований

За период с 2009 по 2013 годы, в САРНИИТО пролечено 328 пациентов с повреждениями плечевой кости, что составило 5,3 % от общего количества больных с переломами и последствиями травм длинных трубчатых костей (6018 пациентов). С последствиями травм (ложные суставы, дефекты, несросшиеся переломы) к нам обратилось 79 пациентов, что составило 24 % от общего количества пациентов с повреждениями плечевой кости. Распределение переломов по уровню повреждения и видам остеосинтеза представлено в табл. 1, где уровни повреждения, обозначены согласно системе «Эсперанто …», 1997 г. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение переломов по уровням повреждения плечевой кости и видам оперативных вмешательств по данным архива СарНИИТО за 2009-2013 годы

В лечение переломов были использованы закрытые и открытые методы скрепления отломков. Внесуставные переломы проксимального отдела плечевой кости фиксировали накостным фиксатором из типичного доступа, в основном использовали пластины с угловой стабильностью винтов. При локализации перелома в верхней и средней трети диафиза вплоть до надмыщелковый зоны наиболее часто применяли интрамедуллярную фиксацию отломков (БИОС и система «Fixion»). Для хирургического лечения низко расположенных переломов плечевой кости (над- и чрезмыщелковые) в равной степени использовались накостный остеосинтез и чрескостный остеосинтез с применением спице стержневых аппаратов по оригинальной технологии САРНИИТО (патенты РФ № № 2312632, 74798).

Скрепление фрагментов плечевой кости при замедленно срастающихся переломах, ложных суставах и ложных суставах в форме дефекта до 5 см, в целом, не отличалась от острых повреждений. Путем механического воздействия на отломки плечевой кости преобразовывали патологический процесс в острый перелом и использовали различные способы стимуляции остеогенеза. Методики направленные на усиление костеобразования, обладали возможностью усиления васкуляризации за счет формирования периостально - медуллярных анастомозов в концах отломков и способствовали миграции минералов в зону патологии. В зависимости от патологических проявлений, сформировавшихся в области отломков плечевой кости, применяли разные способы стимуляции остеогенеза. При замедленной консолидации переломов и тугоподвижных ложных суставах проводили продольную остеотомию отломков в любой доступной плоскости со вскрытием костномозгового канала. Для сохранения величины отломков при их склерозе, прибегали к искусственной реконструкции Гаверсовой системы в концах отломков, путем перфорации концов отломков в поперечном и продольном направлениях. Для обеспечения миграции минералов в патологическую зону выполняли внедрение аутотрансплантата в метадиафизарную часть проксимального отдела кости. Трансплантация содержимого костномозгового канала, являющегося мощным стимулятором процессов регенерации костной ткани, обеспечивалась за счет формирования продольных отверстий концов отломков и расширения в костномозговой полости стержня Fixion (патенты РФ № № 2181267, 2375006, 2406462, 2438608).

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, ЯМРТ, КТ, нейромиография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров .

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты лечения переломов плечевой кости прослежены у всех пациентов в сроки до 1 года и более. Сращение независимо от локализации повреждения и типа фиксатора отмечено в сроки 4-6 месяцев. Рентгенологические признаки заживления костной раны дополнялись клинической картиной и восстановлением полной функции в суставах. Отсутствие диастаза между отломками и болевого синдрома, достаточная мышечная сила и восстановление функции суставов были основными критериями сращения перелома. Как правило, эти пациенты после 4-6 месячной реабилитации повторно обращались к врачу через 1-1,5 года для удаления конструкции. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 1-1,5 года достигали 86-98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении сегмента плечо. У пациентов с сочетанной травмой (повреждение плечевой кости и нейропатия лучевого нерва) функция кисти восстанавливалась к 3-4 месяцам после травмы.

При выборе фиксатора на уровнях I-II учитывали количество фрагментов плечевой кости, сформировавшихся после перелома и плотность костных структур. Для остеосинтеза двух фрагментарного перелома на фоне возрастного остеопороза применяли избран комбинированный остеосинтез, представленный фигурно изогнутой спицей, сформировавшей опорную площадку для межфрагментарной компрессии скобой с термомеханической памятью формы. Для фиксации двух-, трех фрагментарных переломов хирургической шейки плечевой кости на фоне удовлетворительной плотности костного вещества, приоритет отдавался накостному остеосинтезу с установкой пластин с угловой стабильностью винтов. При выборе фиксатора при переломах плечевой кости в верхней трети диафиза (уровень повреждения II-III), приоритет отдавался интрамедуллярным конструкциям, однако при наличии оскольчатых переломов с переходом на область шейки плеча применялись накостные пластины. На фоне возрастного остеопороза и истончения кортикального слоя, когда диаметр костномозгового канала достигал 12 мм и более (рис. 1, А).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки М., 70 лет: а) при поступлении; б) закрытое антеградное поочередное введение в канал плеча аллотранспланта и стержня Fixion IL (до его расширения); в) фиксация отломков стержнем Fixion IL после его расширения и поперечного блокирования

Для фиксации перелома использовали расширяющийся интрамедуллярный стержень «Fixion» в сочетании с костным аллотрансплантатом, введенным в костномозговой канал (рис. 1, Б и 1, В). Остеосинтез выполнен по разработанной в нашей клинике технологии (патент РФ № 2402298, 2009 г.).

При лечении поперечных, косых и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости на уровне III-VI предпочтение отдавалось закрытой репозиции переломов, под контролем электронно-оптического преобразователя, для фиксации отломков применяли блокирующийся интрамедуллярный остеосинтез (рис.2, А) и чрескостные аппараты внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (рис. 2, Б).

Для фиксации переломов в дистальном отделе на уровне перехода диафиза плечевой кости в метафиз (уровень VII-VIII) применяли чрескостный остеосинтез (39 случаев) и накостный остеосинтез (36 случаев). Сравнив результаты лечения, отдали предпочтения комбинированному (спице-стержневому) чрескостному остеосинтезу.

Рис. 2. Рентгенография больного Г., 52 лет, до и после операции, выполнен БИОС плечевой кости (А); рентгенография плечевой кости больного В., 46 лет до и после операции (Б), выполнен остеосинтез плечевой кости аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой космановке

В период 2009-2012 год в нашей клинике наблюдались 79 пациентов с последствиями переломов плечевой кости. Большинство пациентов составили женщины - 49 (62 %) в возрасте от 23 до 74 лет и 30 (38 %) мужчин в возрасте от 26 до 63 лет. Временной промежуток от получения травмы до поступления в наш стационар варьировал от 3-х месяцев до 2-х лет. У пациентов с последствиями переломов проксимального отдела плечевой кости (5 наблюдений) в виду бесперспективности реконструктивных операций выполнено тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

При оперативном лечении несросшихся переломов среднего и дистального отделов плечевой кости (16 наблюдений) с давностью от 4 недель до 3 месяцев с момента травмы или первичной операции, в 7 случаях выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) и в 9 случаях использовались интрамедуллярные стержни с блокированием. Для стимуляции костеобразования чаще всего использовалась продольная остеотомия концов отломков. Результаты лечения прослежены у 12 пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Сращения перелома диафиза плечевой кости было достигнуто в 14 клинических наблюдениях в сроки от 8 до 20 недель. Исходы лечения по системе СОИ - 1 составили 92 ± 2,3 % от анатомо-функциональной нормы. У 2-х пациентов сращение перелома плечевой кости не наступило, в дальнейшем им были выполнены повторные оперативные вмешательства.

Изучение протоколов операций пациентов с ложными суставами диафиза плечевой кости (58 наблюдений) показало, что тактика оперативного лечения зависела от наличия и величины дефекта костных структур, а также протяженности зоны склероза концов отломков. Аппарат внешней фиксации для фиксации ложного сустава использовался в 16 клинических наблюдениях, интрамедуллярный стержень с блокированием - в 30, стержень с системой внутриканального блокирования «Fixion» - в 12 случаях. У больных с ложными суставами (58 пациентов) сращение достигнуто в 55 случаях в сроки от 6 месяцев до 1 года. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 укладывалась в диапазон 68-90 % от анатомо-функциональной нормы, что выше дооперационных показателей на 30-40 %.

Для иллюстрации наблюдений приводим несколько клинических примеров.

Клинический пример оперативного лечения длительно существующего ложного сустава диафиза плечевой кости в форме дефекта при наличии выраженного склероза концов отломков. До обращения в нашу клинику, по месту жительства, пациентке выполнялся накостный остеосинтез перелома плечевой кости, перелом не сросся, сформировался ложный сустав. Рентгенография плеча показала полное закрытие просвета костномозгового канала, наличие торцевого дефекта костной ткани на протяжении 2-3 см, склероз концов отломков плечевой кости (рис. 3, А).

Рис. 3. Рентгенография плечевой кости больной К., 52 лет, через 1 год после первичной операции (А), рентгенография плечевой кости больной К. через 1 год после оперативного вмешательства (Б). От удаления стержня пациентка отказалась

Больной выполнено удаление пластины; экономная моделирующая резекция концов отломков для создания плотного контакта между отломками; путем продольного и поперечное сверления концов отломков с торцевой стороны на глубину 1,5-2 см; для фиксации избран стержень «Fixion» с максимальным расширением до 13,5 мм (рис. 3, Б).

После введения стрежня в полость плечевой кости выполнено его расширение, в результате содержимое костно-мозгового канала перемещено в область ложного сустава для стимуляции процессов регенерации костной ткани.

Общепринятое деление сегмента плечо на 3 уровня (проксимальный, дистальный и диафизарной) на наш взгляд совершенно недостаточно. Дифференцированный выбор фиксатора требует более точного ориентирования зоны повреждения. Система «уровень-позиция» по «Эсперанто» проверена временем, помогает врачам клиницистам выполнить тот или иной вид скрепления отломков.

Анализ лечения 328 пациентов с переломами и последствиями травм плечевой кости за последние годы показал, что доминирующая тенденция погружного остеосинтеза подтвердилась. При диафизарных повреждениях чаще использовался закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием отломков как снаружи (поперечно), так и изнутри (система Fixion). Накостная фиксация превалировала в проксимальной части сегмента (74 пациента), реже использовалась в дистальной (36 человек) и весьма редко - в средних отделах. По алгоритму, принятому в клинике при сочетанных повреждениях (кость-нерв), преимущество было отдано накостному остеосинтезу (11 пациентов).

Опыт лечения последствий переломов плечевой кости (длительно срастающиеся переломы и ложные суставы 79 человек), позволяет утверждать, что обычная техника обработки концов отломков до кровоточащей кости приводит к укорочению и не дает полной гарантии сращения кости. После закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) 7 пациентов повторно оперировались. Поэтому стимуляция костеобразования должна быть обязательным условием. Дополнительные очаги костеобразования с реваскуляризацией измененной костной ткани концов отломков обеспечивают эффект первичного заживления костной раны. Проверенные временем силовые воздействия (компрессия, дистракция, кручение) на концы отломков возбуждают остеогенез, а неподвижность обеспечивает условия минерализации вновь образованной остеогенной ткани.

Проблему лечения переломов в условиях возрастного остеопороза, широкого костно-мозгового канала диафизарной части сегмента мы предлагаем решать с использованием новых хирургических приемов (комбинации стержня с трансплантатом). Ложные суставы в форме дефектов кости до 4 см, по нашему мнению, не нуждаются в компенсации укорочения (удлинении) конечности.

Уровень повреждения по «Эсперанто»

Виды остеосинтеза

Интрамедуллярный остеосинтез

Накостный остеосинтез

Чрескостный остеосинез

Комбинированный остеосинтез

Проксимальный отдел

Уровень I

Уровень II

Диафизар-ный отдел

Уровень III - VI

Дисталь-ный отдел

Уровень VII

Уровень VIII

Оказание специализированной медицинской помощи пациентам при повреждении длинных костей обязывает травматолога-ортопеда придерживаться общепринятого регламента. Однако не всегда это возможно в силу разных причин, к примеру недостаточной оснащенность медицинских учреждений. Стандарты, в виде федеральных клинических рекомендаций оказания ортопедической помощи, не всегда возможно исполнить из-за разнообразия травмы костей и их локализации. Но, тем не менее, мы рекомендуем скреплять отломки, основываясь на локализации повреждений (табл. 2).

Библиографическая ссылка

Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВИДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 10-2. – С. 76-80;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6001 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Набор инструментов для остеосинтеза плечевой кости HWDA

  • Дистальное наведение без ЭОП - меньшее облучение при высокой точности нацеливания
  • Просверливание отверстий через направитель -нет необходимости в применении рентгеноконтроля
  • Удобная конструкция направителя - один боковой направитель на дистальное и проксимальное отверстия
  • Эргономичные инструменты в хорошо укомплектованном лотке.

Простая чистка инструментов.

Показания и подготовка к операции

Показания:

  • Переломы диафиза плечевой кости
  • Стабилизация отломков при поперечных и коротких косых переломах в средней трети плеча (типы А и В)
  • Субкапитальные переломы плечевой кости (используют короткие штифты)

Положение пациента на операционном столе, операционный доступ:

Пациента размещают в положении полулежа, обеспечивая свободное свисание руки вдоль туловища, чтобы за счет ее веса создавалось вытяжение. Для фиксации руки при введении штифта используют рентгенонегативную подвижную подставку. Предоперационной репозиции не требуется, достаточно выполнить её при введении направляющего стержня. Разрез кожи производят в верхней трети дельтовидной мышцы для того, чтобы не повредить подмышечный нерв. Раздвигая мышечные волокна у медиального края большого бугорка, разрезают суставную капсулу по краю хряща и вскрывают костномозговой канал.

ХОД ОПЕРАЦИИ

1 Под контролем ЭОП в костный канал вводят направляющий стержень размером 2,2 x 600 мм и проводят репозицию отломков. Одновременно измеряют длину стержня, чтобы рассчитать размер штифта. Длину штифта получают, вычитая из 60 см длину выступающей части стержня.

2 Для присоединения выбранного интрамедуллярного штифта к проксимальной части позиционера используют конический болт с резьбой, который вставляют через позиционер в штифт. Болт утягивают при помощи ключа 10 мм, а затем закрепляют на позиционере гайкой с фланцем, используя ключ 14 мм.

Для этого используют протектор мягких тканей 6 мм, муфту 3,2 мм и троакар 3,2 мм, которые помещают в любое отверстие рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

Далее выставляют длину дистального плеча, исходя из длины выбранного штифта. Помещают фиксирующий винт в нужное отверстие с помощью левосторонней отвертки 2,5 мм и завинчивают. Размеры можно определить по шкале, нанесенной лазером на рукоятке. При помощи фиксатора прикрепляют дистальную часть направляющего устройства к проксимальной. Помещают протектор мягких тканей в отверстие и закрепляют его сагиттальной ручкой. Проверяют положение отверстия в штифте при помощи троакара в гильзе для сверления. Снимают дистальную часть устройства.

4 Штифт с помощью проксимальной рукоятки вводят в костномозговой канал. (Без использования молотка.) Правильность введения проверяют под ЭОП. Выбранная глубина введения достигается, как только срез позиционера совместится с краем отверстия в кости.

5 Двойная ручка позиционера, расположенная во фронтальной и сагиттальной плоскостях, обеспечивает правильность фиксации. В соответствии с расположением отверстий на позиционере делают разрез скальпелем до кости, а протектор мягких тканей и гильзу для сверления вставляют в позиционер. Для завинчивания винта 3,8 мм отверстие просверливают дрелью 3,2 мм.

6 Необходимую длину блокирующих винтов определяют измерителем. Показатели на шкале соответствуют длине винта. Винты вставляют через протектор мягких тканей. рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

7 Для фиксации штифта в дистальном отделе кости вновь присоединяют отрегулированную дистальную ручку к проксимальной части позиционера и завинчивают фиксатор. Раздвоенный на конце кожух помещают в отверстие ручки и продвигают к кости, после чего легким поколачиванием закрепляют острия кожуха в кости, чтобы зафиксировать на ней дистальную часть устройства.

Раздвоенный кожух закрепляют при помощи сагиттальной части ручки.

Муфту и троакар вставляют в протектор мягких тканей, поколачиванием придают кости центральное положение, и высверливают отверстия.

Расчет длины и установку винтов производят упомянутым выше способом.

8 Фиксацию в сагиттальной плоскости производят упомянутым выше способом, присоединяя муфту к проксимальной части направляющего устройства. После завершения фиксации протектор ягких тканей и дистальную ручку снимают. Затем проводят рентгеноскопию для контроля положения штифта в переднезадней проекции. Проксимальную часть направляющего устройства снимают. При ушивании раны следует тщательно восстанавливать суставную капсулу. После этого накладывают швы на кожу. Рану промывают и устанавливают вакуум

Штифт плечевой:

  • 3 разных внешних диаметра: 6,5 мм, 7 мм, 8 мм
  • 9 различных длин: 180-300 мм в 15 мм
  • Выполняется из нержавеющей стали, титана и анодированного титана (Великобритания, США)

Штифт плечевой:

Антеградный и ретроградный метод установки

  • Точная фиксация положения - возможность плотной фиксации муфт и протекторов мягких тканей
  • Снижение риска падения инструмента на пол благодаря фиксации протектора мягких тканей и муфт
  • Удобный эргономичный лоток для размещения инструментария
  • Функционально продуманный инструментарий - гарантия точности выполнения манипуляций

Показания и подготовка к операции

Благодаря форме, структуре и ассортименту размеров антеградных и ретроградных штифтов, введение штифта возможно с обоих направлений.

ПОКАЗАНИЯ К БЛОКИРУЮЩЕМУ ВНУТРИКОСТНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ

  • закрытые переломы тела плечевой кости (2-5 секции);
  • открытые переломы (1 и 2 степени) при проникновении в здоровые мягкие ткани;
  • имеющиеся или возможные переломы патологической костной структуры;
  • замедленное срастание кости, ложные суставы

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

  • Закрытое введение штифтов не рекомендуется в случае первичного пареза лучевого нерва.
  • Длинные косые переломы с полным или удлиненным смещением не всегда могут быть восстановлены (из-за промежуточного положения мышцы). Если в начале хирургической репозиции выясняется, что ее нельзя провести под контролем ЭОП, то на выбор предлагается две возможности: выполнить открытую репозицию или найти другое решение (например, пластина).
  • Особые показания к блокирующему внутрикостному остеосинтезу при переломах collum chirurgicum: рекомендации на основании индивидуальной оценки (характер перелома, опыт оперирующего хирурга).
  • Блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется в случаях плечевого перелома с септическими осложнениями.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ

ПЛАНИРОВАНИЕ

Выбор метода операции

  • Преимущества антеградного метода: введение блокирующих винтов в головку плечевой кости легко выполняется с помощью кондуктора. При этом можно точно определить место входа (следовательно, и положение штифта в головке).
  • Недостатки: штифт может быть закреплен в головке только в одной плоскости. При дистальном нацеливании методом свободной руки существует высокий риск повреждения лучевого нерва (nervus radialis).
  • Антеградный метод рекомендуется при переломах в 5-6 секциях, так как дистальная часть подвержена ятрогенным переломам.
  • Преимущества ретроградного метода: при дистальном блокировании легче избежать повреждения лучевого нерва. Также можно избежать жалоб на повреждения вращательной манжеты плеча (антеградный метод).
  • Ретроградный метод внутрикостного остеосинтеза не рекомендуется при комбинации перелома collum chirurgicum с другими переломами, в особенности с переломом большого бугорка плечевой кости, поскольку при этом штифт невозможно ввести в желаемое место с уверенностью.

Предоперационное планирование

  • После тщательного изучения рентгеновских снимков, сделанных в обеих проекциях (переднезадней и боковой), делается вывод о наличии или отсутствии смещенной трещины между планируемым местом входа штифта и переломом (это может быть продолжением винтообразного перелома!).

При наличии такой трещины блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется (в особенности ретроградный метод операции).

  • Блокирующий внутрикостный остеосинтез также не рекомендуется для пациентов хрупкого телосложения (в особенности для женщин), если на рентгеновском снимке видно, что диаметр интрамедуллярного канала составляет менее 8 мм.
  • Блокирующий внутрикостный остеосинтез (в особенности ретроградный метод) можно уверенно рекомендовать, если квалификация оперирующего хирурга или медсестры, с учетом оборудования операционной, позволяют осуществить лечение интраоперационных ятрогенных повреждений (добавочных переломов) или сменить операционный метод в случае узкого интрамедуллярного канала.

АНТЕГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

Два варианта на выбор:

  • Положение «лежа на спине», рука находится на рентгенопрозрачном столе.

Во время операции весь плечевой сустав должен отображаться с помощью ЭОП.

Плечо располагается рядом с туловищем с согнутым локтем, предплечье лежит на туловище. В таком положении легко проникнуть в место входа, т.к. при этом наконечник акромиона не затрудняет движения шила.

  • Положение «на шезлонге»: в полулежачем положении.

Рука пациента свободно свисает рядом с туловищем (на весу), что облегчает проведение репозиции.

Данное положение напоминает положение руки на рентгенопрозрачном столе.

Для облегчения доступа к зоне операции поверните голову пациента в контралатеральном направлении.

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем. Интубированная голова прикрыта.

Операционный процесс

1 Перед тем, как выполнять кожный разрез, с помощью ЭОП убедитесь, что перелом можно восстановить, закрыть и совместить.

Если это не представляется возможным, необходимо рассмотреть другие способы остеосинтеза.

Сделайте продольный кожный разрез параллельно волокнам дельтовидной мышцы, антелатерально в 2-3 см над большим бугорком плечевой кости. Затем выполните разрез большого бугорка длиной в 1-1,5 см параллельно волокнам вращательной манжеты плеча. При этом волокна дельтовидной мышцы тупо отсепаровывают над плоскостью вращательной манжеты, а капсюль располагают медиально от верхушки большого бугорка.

Можно подобрать края вращательной манжеты плеча швами 1-1, что облегчит вскрытие и закрытие. Трепанация производится с помощью шила на границе начала суставного хряща медиально от края большого бугорка. В сомнительных ситуациях поместите конец шила на предполагаемое место входа и проверьте, совпадает ли он с соответствующей осью.

2 Определение длины плечевого штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего штифта, поворачивая руку в обе стороны. Если введение затруднено, вставьте направляющий штифт с концом, согнутым на 2-3 см, с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. В дистальном отношении штифт не должен достигать изогнутой, сужающейся части внутрикостного канала. В противном случае следует выбрать более короткий штифт (необходимо избегать ятрогенных переломов или выступания конца штифта из головки).

Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направляющего штифта, выступающего из головки.

3 Сборка штифта и кондуктора

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо направителя, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь. Это закрытое положение (Close).

Для разборки гайка с фланцем должна находиться в предыдущем положении. Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open). В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия направителя.

Сборка штифта и кондуктора

Соедините требуемый внутрикостный штифт с кондуктором следующим образом:

  • Вставьте в штифт переходник зажима сквозь кондуктор.
  • Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом.

Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону кондуктора.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед ведением штифта. Вставьте втулку дрели в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через втулку дрели вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через втулку дрели в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводник для сверла.

4 Вставление штифта в интрамедуллярный канал

Осторожно протолкните штифт вперед вдоль направляющего штифта. Вращательные движения следует применять лишь в тех случаях, когда продвижение штифта заблокировано. При необходимости можно применить осторожное постукивание молотком по ведущей головке.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Если штифт заблокировался, то необходимо вытянуть его обратно, заменить направляющий стержень и рассверлить штифт дрелью D = 8 мм. Затем попробуйте снова ввести первоначально выбранный штифт, либо подберите штифт меньшего диаметра. Перед введением проксимального (ангулированного) конца штифта, определите окончательное вращательное положение, а затем вставьте штифт в требуемое положение. Глубина конца штифта по отношению к хрящевой поверхности отмечается 2-миллиметровым желобком. Если он находится под контуром головы, значит, штифт вставлен правильно.

5 Проксимальное блокирование

  • Перед блокированием проверьте проксимальное и дистальное положение штифта и ширину зазора перелома с помощью ЭОП. Если результаты проверки соответствуют норме, то можно приступать к блокированию.
  • Сделайте скальпелем насечку мягких тканей над костью в соответствии с отверстиями кондуктора. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, введите троакар и вставьте их вместе в нацеливающее плечо кондуктора. Когда протектор мягких тканей будет плотно прижат к кости, закрепите сборку. Установите положение Close.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание проводника для сверла. Легко постучите молотком по верху троакара.

  • Подготовьте отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм сверлом 3,2 мм.

6 Замер длины

Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей. Блокирующие винты, установленные в плечевой головке, не должны проникать сквозь поверхность сустава.

Подходящая длина определяется по цветной метке. На верхней шкале расположены десятичные дроби и четные числа, а на нижней - числа, кратные пяти. Для чистки и стерилизации измеритель длины необходимо разобрать. Достаточно нажать крючок вниз, после этого измеритель легко разбирается.

7 Дистальное блокирование

Дистальное блокирование выполняется методом свободной руки. Прежде всего, следует установить на штифт латеромедиальные блокирующие винты. После проведения кожного разреза и разреза связок отсепаруйте мышечные волокна. Затем очень важно удостовериться (визуально или на ощупь) в том, что лучевой нерв не попал под позиционер, и что позиционер можно поместить непосредственно на кость.

Чтобы нацелить и ввести винты, используйте рентгенопрозрачный позиционер для введения винтов методом свободной руки, в который вставлен протектор мягких тканей. Завершив операцию, закрепите винт. Позиционер размещается под ЭПО, и его положение корректируется до тех пор, пока отверстие штифта не предстанет в виде полного круга.

После этого следует легкими ударами молотка скорректировать положение протектора мягких тканей и после очередной проверки ввести в него втулку дрели и троакар (дрель прочно установлена на кости). Снимите троакар и выполните просверливание. Затем снимите проводник для сверла, замерьте длину винта и введите его. Для сагиттального блокирования, которое проводится в переднее - заднем направлении через мышцы трицепса, поверните руку вовнутрь.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

При сверлении в переднее - заднем направлении соблюдайте осторожность, чтобы не просверлить кортикальный слой до локтевой ямки! Так как ЭОП настроена переднезаднюю проекцию, это позволяет обнаружить латередиальные отверстия. Спицу Киршнера или троакар можно установить в кондуктор для метода свободной руки. В том случае дистальные отверстия также следует поместить под усилитель изображения.

Послеоперационная обработка

После установки блокирующих винтов следует осмотреть плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции. Затем снимается проводник для сверла. После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставляется дренажная трубка. Во время закрытия раны будьте осторожны при восстановлении суставной капсулы и пластины мышцы-вращателя.

За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

«Лежа на спине». Рука находится на столике для руки; отведена под углом 45°, локоть согнут, кисть пронирована. Локоть опирается на две сложенные простыни. ЭОП должен быть установлен на передне-заднюю проекцию, при этом оба направления контролируются так, как описано в «Антеградном остеосинтезе».

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем.

Операционный процесс

1 Перед выполнением кожного разреза проводится закрытая репозиция перелома под контролем ЭОП. Проксимально от верха локтевого отростка выполняется кожный разрез длиной 6-8 см. Затем разрежьте связку и откройте внутрикостный канал, при этом волокна трицепса перпендикулярно разделяются сверлом D3,2 на расстоянии в 2,5 см от края fossa oleocrani cranialisa. После этого дрель следует приблизить к локтю и просверлить в краниальном направлении под углом в 30°.

Следует уделить особое внимание тому, чтобы место хода было расположено симметрично плечевой кости. Расширьте отверстие шилом и 9-миллиметровой разверткой, придавая ему овальную форму. Отверстие должно быть не менее 2,2-2,5 см в длину и около 1 см в ширину.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Лучше увеличить длину отверстия овальной формы, чем ошибочно просверлить вентральный кортикальный слой напротив отверстия. Рекомендуется углубить шилом за днюю стенку около fossa olecrani, чтобы напряжение конца штифта ослабло, и он бы легко принял требуемое положение.

Нельзя слишком приближаться к fossa olecrani: на дистальном конце интрамедуллярный канал загибается, что затрудняет введение штифта.

2 Определение длины штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего стержня, по поворачивая руку в обоих направлениях. Если введение затруднено, вставьте направляющий стержень с согнутым на 2-3 см концом с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направителя, выступающего из головки. Другой способ замера: измеритель длины помещается на плечо пациента, при этом требуемая длина штифта определяется под рентгеном.

3 Сборка штифта и кондуктора

Дистальное блокирование выполняется методом свободной До начала хирургического вмешательства рекомендуется установить гайку с фланцем на нацеливающее плечо позиционера.

Порядок установки гайки с фланцем

  • Нажмите рукой на плечо позиционера, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь.
  • Закрытое положение (Close). Для разборки гайка с фланцем должна находиться впредыдущем положении.

Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open).

В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия кондуктора.

Сборка штифта и позиционера

Соедините требуемый интрамедуллярный штифт с позиционером следующим образом:

  • Присоедините штифт переходником к нацеливающему зажиму.
  • Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом. Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону позиционера.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед введением штифта. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через проводник для сверла вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через проводник для сверла в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводника для сверла.

4 Введение штифта в интрамедуллярный канал

  • Если репозиция затруднена, то введение штифта выполняется с помощью направляющей спицы. Вводить штифт без направляющего штифта можно при закрытых и хорошо расположенных поперечных или коротких косых переломах. Если продвижение штифта затруднено, то для прохождения интрамедуллярного канала до места перелома рекомендуется использовать 8-миллиметровую развертку.
  • С помощью нацеливающего плеча штифт вводится рукой в интрамедуллярный канал. При необходимости следует воспользоваться ведущей головкой, прикрепив ее к проводнику для сверла.

Важно:

Штифты 6,5 мм не канюлированы.

  • При введении важно, чтобы нацеливающее плечо было обращено к задней поверхности плечевой кости. Требуется только осевое усилие: избегайте вращательных движений. Вращательные движения можно применять только тогда, когда штифт достигнет конечного положения.
  • Осторожно подведите штифт к перелому, проверьте репозицию, затем протолкните штифт к проксимальной части.

Отметка на кондукторе помогает достичь нужной глубины ввода, контролируя положение штифта. Расстояние между концом штифта и начальной отметкой со ставляет 2 мм.

Дистальный конец штифта должен немного выступать наружу, и один из блокирующих винтов закрепляется только в medial corticalis.

Допустимо приближение проксимального конца штифта к субхондральной части плечевой головки на 2 см.

5 Дистальное блокирование

При отсутствии ЭОП нацеливание двух блокировочных отверстий можно выполнить с помощью нацеливающего плеча.

Стержень для сверла вводится в протектор мягких тканей, затем их сборка вставляется в нацеливающее плечо. Поскольку зона операции открыта, протектор мягких тканей и стержень для сверла можно подвести непосредственно к кости или к нужному месту на штифте.

Зафиксируйте протектор мягких тканей, как только он достигнет поверхности кости.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание втулок. Легко постучите молотком по головке троакара, находящейся на поверхности кости. Отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм выполняется сверлом 3,2 мм.

Будьте осторожны при сверлении плечевой кости, чтобы не просверлить ее насквозь.

6 Замер длины

  • Снимите стержень для сверла. Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей.
  • Закрепите крючок измерителя длины в corticalis с обратной стороны, прижмите втулку-шкалу к кости и определите длину винта по цветной отметке.

Для стерилизации и чистки измерителя длины нажмите на крючок и разъедините устройство.

7 Проксимальное блокирование

Для нацеливания и введения штифтов используется рентгенопрозрачный позиционер для введения методом свободной руки.

  • Протектор тканей можно закрепить втулкой дрели.

Локализация и просверливание отверстий выполняется с помощью ЭОП. Позиционер помещается под ЭОП так, чтобы отверстие штифта отображалось в виде круга.

  • Слегка подбейте втулку молотком и после очередной проверки вставьте троакар, затем подбейте еще раз (при этом сверло прочно установлено на кости). Выньте троакар, затем выполните сверление.
  • Выньте стержень для сверла, замерьте длину винта и введите его. Если нужно установить фронтальный запор рядом с двумя сагиттальными, то следует повернуть руку так, чтобы блокировочное отверстие оказалось в поле зрения. Затем выполните блокирование одним из описанных выше методов. Троакар или спицу Киршнера также можно закрепить в позиционере для введения методом свободной руки. В этом случае отверстия располагаются под ЭОП.

Послеоперационная обработка

После установки дистальных винтов осмотрите плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции ЭОП. Снимите позиционер.

После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставьте дренажную трубку. Во время закрытия раны будьте осторожны с волокнами трицепса. За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

Извлечение плечевого штифта

Для извлечения плечевого штифта сначала вставьте шпильку экстрактора штифтов в проксимальный конец штифта. Затем выньте блокирующие винты из подкожных надрезов с помощью отвертки 2,5 мм. Извлечение штифта будет легче, если прикрепить к отвертке фиксатор винтов. Присоедините импактор для штифтов и извлеките штифт.

Переломы ключицы относятся весьма распространены. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата они занимают до 15%, что обусловлено высокой вероятностью травм пояса верхних конечностей в современной жизни. А сильное механическое воздействие извне способно не только поломать кость, но и способствовать смещению ее концов. Такая травма становится более тяжелой и требует несколько иных подходов в лечении.

Общие сведения

Анатомически ключица представляет собой небольшую трубчатую кость, соединяющую лопатку с грудиной. Она S-образно изогнута, что позволяет обеспечить должное отстояние плеча и полноценную функцию руки. Укрепляя пояс верхней конечности и связывая его с осевым скелетом, ключица создает условия для активной трудовой и повседневной деятельности человека. В ней различают такие отделы:

  1. Акромиальный.
  2. Грудинный.
  3. Диафизарный.

Переломы чаще возникают именно в последнем, поскольку именно в диафизе наблюдается максимальный изгиб, он обладает меньшей толщиной, а значит, и прочностью, в сравнении с суставными концами кости. Исходя из того, что ключица составляет опору для всей руки, ей приходится испытывать значительные нагрузки. А выдерживать их позволяют достаточно сильные мышцы:

  • Дельтовидная.
  • Трапециевидная.
  • Большая грудная.
  • Грудино-ключично-сосцевидная.
  • Подключичная.

Дополнительную стабилизацию обеспечивают связки: акромиально- и грудинно-ключичные, трапециевидная и коническая. Но даже это не спасает от переломов. Более того, рефлекторный спазм отдельных мышц способствует смещению костных фрагментов и усугублению травмы. А близкое расположение подключичных артерии, вены, нервного сплетения и верхнего отдела плевральной полости делает подобные переломы крайне опасными.

Ключица выполняет важную роль в функционировании верхней конечности. А выраженный мышечный и связочный аппарат призван защитить плечевой пояс от механического воздействия.

Причины

Появление перелома ключицы обусловлено различными причинами. В основном характерен непрямой механизм травмы – когда человек падает на вытянутую руку или боковую поверхность плеча, а также при поперечном сжатии пояса верхних конечностей (сдавление в завалах, дорожно-транспортных происшествиях, на производстве). Реже наблюдается прямое воздействие на кость во время удара в ключичную область тупым предметом (например, в контактных видах спорта). Способствовать перелому могут и другие факторы:

  1. Возраст (детский и пожилой).
  2. Обменные заболевания (остеопороз).
  3. Опухоли и метастазы (рак молочной и щитовидной железы).
  4. Инфекционные процессы (остеомиелит).

Когда перелом возникает на фоне процессов, снижающие минеральную плотность и прочность ключицы, его называют патологическим. Это требует дополнительного обследования для выявления первичного источника проблемы, ведь нарушения в организме могут иметь не только локальный, но и системный характер.

Причина перелома ключицы чаще кроется в непрямом механическом воздействии на плечо. Но могут быть и другие факторы, существенно облегчающие развитие травмы.

Классификация

Перелом ключицы со смещением может иметь различный характер. Классификация подобных травм учитывает многие моменты в развитии повреждения кости, что должно отражаться и в диагнозе. В основном выделяют следующие виды переломов:

  • Диафизарные, грудинного и акромиального конца.
  • Косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые.
  • Вне- или внутрисуставные.
  • Полные и неполные.
  • Закрытые или открытые.
  • Изолированные и сочетанные (переломовывихи).
  • Неосложненные или осложненные.

Типичное смещение костных фрагментов отмечается при переломах в средней трети ключицы (диафизарных), когда центральный отломок отклоняется вверх и назад, а крайний – наружу и вперед. Таким образом, формируется угол, открытый вниз и кпереди. Если же происходит перелом наружного конца ключицы, то периферический фрагмент остается связан с акромиальным отростком или грудиной, а центральный смещается кверху, часто имитируя вывих. Однако, некоторые переломы и в самом деле ассоциируются с дислокацией суставных поверхностей из-за разрыва удерживающих связок.

Симптомы

Перелом ключицы имеет достаточно характерную клиническую картину, что значительно облегчает постановку диагноза. Уже на этапе врачебного осмотра можно определить важные черты такой травмы. Нет сомнений в смещении фрагментов кости при выявлении следующих симптомов:

  1. Видимая или пальпаторная деформация с выступающими костными краями.
  2. Патологическая подвижность.
  3. Крепитация (хруст).
  4. Сглаженность надключичной ямки.
  5. Укорочение надплечья.
  6. Вынужденное положение руки: сгибание в локте, внутренняя ротация, отклонение вниз и вперед.
  7. Увеличение расстояния от остистых отростков до внутреннего края лопатки.

Это достоверные признаки перелома со смещением. Пациентов, конечно же, беспокоят боли в плечевом поясе, подвижность которого существенно ограничена (особенно отведение и поднятие руки). В месте повреждения заметны отечность, кровоизлияния или гематома, а если перелом открытый, то повреждены и кожные покровы.

После травмы ключицы отмечается ряд специфических признаков, указывающих на перелом со смещением, и другие симптомы, определяющие общую картину повреждения тканей.

Последствия

Перелом ключицы со смещением может привести к различным неблагоприятным последствиям. Одни из них связаны с самим характером травмы и расцениваются как ее осложнения, а другие возникают при несвоевременном обращении к врачу или ошибках, допущенных в процессе лечения. К таким состояниям можно отнести следующие:

  • Внутреннее или наружное кровотечение.
  • Неврологические нарушения в руке (плексопатия).
  • Пневмоторакс.
  • Вторичное смещение.
  • Формирование ложного сустава.
  • Сколиотическая деформация позвоночника.
  • Инфекционный процесс в кости (остеомиелит).

При неправильном сращении перелома нередко образуется внешняя деформация ключичной области, которая становится неприятным косметическим дефектом, особенно для женщин. Но гораздо большее значение имеет риск снижения физической активности или даже потери трудоспособности из-за неверного сопоставления костных отломков.

Дополнительная диагностика

Хотя диагноз перелома со смещением часто не вызывает сомнений у врача, но подтвердить его результатами дополнительного обследования все же необходимо. Помимо этого, важно установить целостность анатомических структур, лежащих в подключичном пространстве: сосудов, нервов, плевры. После клинического осмотра назначаются такие диагностические мероприятия:

  1. Рентгенография надплечья (в прямой проекции и под углом снизу-вверх).
  2. Компьютерная томография.
  3. Магнитно-резонансная томография.

Для установления состояния подключичной артерии делают УЗИ с допплерографией, нервную проводимость определяют с помощью нейромиографии, а пневмоторакс диагностируют на основании обзорного рентген-снимка грудной полости.

Диагностическая программа при переломе ключицы определяется самой травмой кости и сопутствующим поражением других анатомических образований.

Лечение

После получения травмы пациент должен в кратчайшие сроки обратиться за медицинской помощью в ближайшее лечебное учреждение. От своевременности проведения лечебных мероприятий во многом зависит исход перелома. Чтобы восстановить прежнюю физическую активность и предотвратить нежелательные явления, нужно довериться квалифицированным специалистам.

Догоспитальная помощь

Еще до обращения в травмпункт или стационар нужно оказать пострадавшему первую помощь. Это существенно улучшит его состояние и убережет от некоторых осложнений. Прежде всего следует обездвижить травмированную конечность с помощью косыночной повязки, и только потом в положении полусидя транспортировать пациента в медицинское учреждение. На место открытого перелома накладывается асептическая повязка. При этом категорически нельзя делать следующее:

  • Вправлять костные отломки.
  • Тянуть за верхнюю конечность.
  • Разгибать руку.
  • Наклоняться вперед.

Если самостоятельно или силами окружающих сделать необходимое не удается, то нужно без промедления вызывать бригаду скорой помощи.

Консервативные меры

В стационаре после соответствующих диагностических процедур пациенту назначается квалифицированная терапия. Консервативные мероприятия чаще всего заключаются в одномоментной репозиции костных отломков с дальнейшей их фиксацией в достигнутом положении.

На фоне местного обезболивания помощник врача становится сзади пациента, руками удерживает его за подмышечные впадины, и, упираясь коленом в спину, разводит и поднимает плечевой пояс. В таком положении хирург выполняет ручную репозицию сломавшейся ключицы. А затем, не ослабляя тяги, нужно зафиксировать конечность для благополучного сращения кости. Лучше это сделать с помощью следующих средств иммобилизации:

  • Гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна.
  • Шина Кузьминского.
  • Рамка Чижина.

Должной фиксации надплечья сложно достичь кольцами Дельбе или 8-образной повязкой – их используют при переломах без смещения. Но для пожилых пациентов, у которых жесткая иммобилизация может приводить к ограничению дыхательных экскурсий, подобные средства, несмотря на недостаточный эффект, все же применимы. Средства фиксации можно снимать через 4–6 недель от момента их наложения.

Консервативное лечение переломов заключается в придании ключице анатомически правильной формы (репозиция) и дальнейшей фиксации.

Хирургическая коррекция

Как правило, переломы хорошо срастаются и после консервативных мероприятий. Но в определенных условиях необходимость оперативного лечения является четко обоснованной. Это касается следующих случаев:

  • Открытые переломы.
  • Закрытый перелом с перпендикулярным разворотом костного фрагмента (риск повреждения сосудисто-нервного пучка).
  • Переломы, уже осложненные повреждением сосудов и нервов.
  • Невозможность консервативной репозиции.

Операция при переломе ключицы со смещением заключается в фиксации отломков путем остеосинтеза:

  1. Интрамедуллярного (стержнем или спицей, вводимыми внутрь костного канала).
  2. Накостного (с пластиной, закрепляемой винтами).
  3. Наружного чрескожного (штифтами или аппаратом внешней фиксации).

После устранения сдвига участков кости конечность фиксируется с помощью повязок Дезо, Смирнова-Вайнштейна или отводящей шины на срок от 4 до 5 недель.

Операция на ключице показана не всем пациентам с переломами, а только в определенных случаях.

Реабилитация

При переломе ключицы со смещением период восстановления продолжается не менее 1,5 месяцев. Костный дефект срастается за время иммобилизации, но трудоспособность полностью восстанавливается позднее. А у пожилых людей и само заживление нередко происходит медленнее.

Чтобы пациент быстрее вернулся к прежней активной жизни, необходима реабилитация после перелома. Дополнительное лечение необходимо и тем людям, у кого были осложнения со стороны нервного сплетения. Поэтому программа восстановительного лечения может состоять из таких средств:

  • Медикаменты (витамины, сосудистые, нейротропные).
  • Физиотерапия (электро- и фонофорез, магнитотерапия УВЧ).
  • Массаж.
  • Лечебная гимнастика.

Эти методы позволяют улучшить кровоток в пораженной области, нормализовать нейротрофические процессы и восстановить мышечный тонус, который снизился за время иммобилизации. Правильно сформированная программа реабилитации позволит избежать нарушений двигательной активности и в полном объеме восстановить функцию руки.

Костные фрагменты часто смещаются при переломах ключицы, что может создавать дополнительные риски для здоровья человека. Поэтому нужно вовремя обращаться к врачу и начинать лечение. Ранняя репозиция, надежная фиксация и активные реабилитационные мероприятия – главные предпосылки для полного восстановления после травмы.

Перелом хирургической шейки плеча: реабилитация и лечение

Перелом плечевого и лучезапястного сустава – это весьма распространенная травма, которая может возникнуть у молодых и у пожилых людей.

Анатомическое строение плечевой кости подразумевает три отдела:

  • Хирургическая шейка и головка плечевой кости – они располагаются в суставной сумке и служат составным элементом для верхней части сустава плеча. Перелом в этой зоне зачастую происходит в области бугорка и хирургической шейки плеча.
  • Мыщелковая зона или дистальная часть – соединяет предплечье с локтем. Переломы, происходящие в нижней части руки, их называют чрезмыщелковыми.
  • Тело плечевой кости, которое еще называют диафизом плеча. Это самая длинная часть кости плеча.

Самым распространенным является перелом хирургической шейки плеча и соединительных частей головки, а именно, большого бугорка. Повреждения головки и мыщелковой зоны относят к внутрисуставным травмам. Более того, вместе с костью плеча часто повреждаются нервы, плечевая артерия и мышечная система плеча.

Симптомы перелома плечевого сустава

К признакам перелома шейки плечевой кости относят:

  1. укорочение плеча;
  2. болевые ощущения в месте повреждения;
  3. кровоподтек, отечность в области травмы;
  4. деформирование плеча, если перелом со смещением;
  5. ограничение двигательной функции сустава;
  6. крепитация в области травмы (при пальпации можно нащупать треск осколков кости).

В некоторых случаях при вколоченных переломах, когда один костный отломок вколачивается в другой, вследствие чего получается крепкая фиксация, боль и прочие признаки часто выражены слабо. Поэтому человек, получивший такую травму, может еще пару дней не обращать на нее внимание.

Переломы шейки кости плеча, как и повреждение лучезапястного сустава, зачастую закрытые. Они часто осложняются повреждением нервов, что проявляется в нарушении чувствительности в области кисти и затруднительных движениях в пальцах и кисти.

Признаки перелома большого бугорка заключаются в болевых ощущениях над суставом плеча и хрусте в зоне повреждения при пальпации. При этом сустав практически не опухает, а визуальных проявлений деформации нет.

Также наблюдается ограниченная подвижность, особенно, если отвести плечо в сторону. Причем отведение часто отсутствует полностью, что свидетельствует о травмировании сухожилий надкостной мышцы.

При этом сосуды и нервы при таком типе перелома повреждаются нечасто. Как правило, травмируется надкостная мышца, после чего может произойти внезапное нарушение двигательной функции плеча.

Проявления перелома диафиза кости плеча заключаются в крепитации обломков, сильной боли и ограниченной подвижности в области локтевого и плечевого сустава. Также возникают такие симптомы, как укорочение конечности, кровоподтек, отечность и выраженное деформирование в случае смещения.

Для такого вида повреждений плечевого сустава, как и лучезапястного сведения, характерно травма сосудистой и нервной системы. Если затрагиваются нервы, то это отражается на двигательных возможностях пальцев, нарушении чувствительности и проявляется свисанием кисти.

К признакам чрезмыщелковых переломов относят:

  • возникновение хруста обломков, если ощупывать поврежденную руку;
  • болевой синдром в области предплечья и локтевого сустава;
  • при смещении происходит деформация;
  • отечность локтевого сустава;
  • ограничение подвижности локтя.

Если происходят чрезмыщелкоые переломы, тогда часто затрагивается плечевая артерия, что заканчивается гангреной руки. Главный признак травмирования артерии заключается в отсутствии пульса в области предплечья, где обычно он должен прощупываться.

Однако, переломы верхней части плеча следует уметь различать с ушибами, вывихами плеча и повреждениями локтевого и лучезапястного сустава.

Лечение

Выделяют 3 способа терапии переломов плечевого и лучезапястного сустава:

  • консервативная;
  • скелетное вытяжение;
  • хирургическая.

Простые переломы плеча и смещенные повреждения сустава исправляют с помощью одномоментной репозиции, то есть вправления. Лечение производится посредством наложения гипса, повязок либо специальных фиксирующих шин.

Лечение повреждений большого бугорка кости плеча, как правило, осуществляется с помощью накладывания гипсовой повязки. В качестве дополнительной терапии используется отводящая шина, препятствующая развитию тугоподвижности в плечевом соединении. Кроме того, шина способствует сращиванию надостной мышцы, которая зачастую повреждается в процессе перелома большого бугорка.

В случае переломов со смещением используется хирургическое лечение, в ходе которого обломок кости закрепляется с помощью винтов либо спиц, удаляющихся после нескольких месяцев терапии. В основном реабилитация длится от 2 до 3 месяцев, а гипсовая иммобилизация продолжается максимум до 6 недель.

В случае перелома хирургической шейки без смещения на больной участок накладывается гипс на 1 месяц, а после поводится восстановление, при котором следует разрабатывать руку. Если повреждение было со смещением и его удалось вправить, тогда лечение с помощью гипсовой иммобилизации затягивается на 6 недель.

Если перелом плечевого сустава, так же, как и лучезапястного, неправильный, тогда осуществляется оперативное вмешательство. Причем такое хирургическое лечение подразумевает фиксацию пластинами.

При переломах большого бугорка и вколоченных повреждениях применяется консервативное лечение, во время которого руку фиксируют на отводящей подушке, если повреждена надкостная мышца, либо по типу косынки. Реабилитация длится 4 недели, причем гипс в таком случае не налаживается.

Затем используется лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение. Продолжительность такой терапии занимается до трех месяцев.

Переломы тела кости плеча без смещения лечатся посредством накладывания гипсовой шины на 2 месяца. Переломы со смещением оперируют, а после руку фиксируют винтами, пластинами либо внутрикостными стержнями.

Затем на 1 – 1.5 месяца накладывается гипс, но, если перелом зафиксирован хорошо, тогда можно обойтись обычной повязкой – косынкой. После устранения гипса наступает восстановление, которое длится до 4 месяцев.

Реабилитация

Наиболее важной составляющей терапии перелома плечевого сустава является реабилитационный процесс. Он состоит из таких важных составляющих, как массаж, физиотерапия и лечебная физкультура. Причем физиотерапевтические процедуры должны проводиться курсами – до 10 процедур по прошествии нескольких недель после получения травмы.

Лечебная физкультура должна начинаться уже в первые дни после осуществления медицинского лечения. Так, по прошествии 3 дней с момента повреждения следует начинать делать активные движения, но без чрезмерной нагрузки пальцами больной руки. Также не стоит забывать про здоровую руку, которой тоже нужно делать упражнения.

По прошествии 7 дней после получения травмы или проведения операции нужно изометрически напрягать мышцы плеча. Изометрически – это означает, что упражнение должно выполняться без движения сустава. Но вначале следует потренировать здоровую руку и лишь потом переходить к больной.

Такие упражнения нужно делать не более 10 подходов в день. Для начала хватит 20 напряжений, а затем их количество следует постепенно увеличивать. Такая реабилитация необходима, чтобы мышечная система находилась в тонусе, а кровообращение в плече улучшалось, благодаря чему сращение костных тканей будет быстрым.

Когда повязка будет снята, можно приступать к разработке двигательной функции плечевого, локтевого и лучезапястного сустава.

Интрамедуллярный остеосинтез

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

  • небольшое повреждение мягких тканей;
  • малая потеря крови;
  • стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
  • непродолжительное время операции;
  • быстрое восстановление функций конечности;
  • отсутствие необходимости гипсования конечности;
  • возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Перелом плечевой кости не всегда удается вылечить консервативными методами. Особенно если имеет место нестабильный перелом со смещением. В таких случаях лучший вариант лечения - остеосинтез плечевой кости. Существуют разные способы его выполнения. Возможен остеосинтез плечевой кости пластиной, спицами, винтами, штифтами, аппаратами внешней фиксации.

Преимущества метода

Методика остеосинтеза обеспечивает правильное сопоставление и надежную фиксацию костных фрагментов. Обеспечивается возможность функционирования плечевого сустава с первых дней после операции, риск развития осложнений сведен к минимуму.

Сколько длится процедура

В зависимости от характера, локализации переломов и выбора методики, по которой ведется остеосинтез плечевой кости, процедура длится 50-90 минут.

Подготовка к процедуре

Остеосинтез плечевой кости в Москве выполняется после обследования больного, включающего физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Период реабилитации

Решение о применении иммобилизации принимается в индивидуальном порядке. С первых суток после операции назначается ЛФК с постепенным увеличением интенсивности занятий.

Противопоказания

Основные противопоказания для остеосинтеза плечевой кости:

  • местные и общие очаги инфекции в организме;
  • тяжелые заболевания в стадии декомпенсации;
  • психические расстройства.