Реклама на портале

Плечевое сплетение. Характеристика повреждения плечевого сплетения: методы диагностики и лечения патологии


Среди самых распространенных поражений плечевого нервного сплетения выделяют неврит плечевого нерва, поражение локтевого нерва и повреждение или сдавление срединного нерва в плечевом суставе. К наиболее часто встречающимся поражениям пояснично-крестцового сплетения относятся поражения бедренного, малоберцового и большеберцового нерва.

Неврит плечевого нерва: симптомы и лечение

Причиной неврита плечевого нерва является воспалительно-аллергическое поражение плечевого сплетения после иммунизации. Страдают этим повреждением плечевого нерва лица молодого возраста. Начало острое, без видимых причин.

Основной симптом неврита плечевого нерва - сильная режущая боль в области надплечья, начинающаяся ночью, иногда отдающая в плечо. Через несколько часов развивается слабость отдельных мышц в области плечевого пояса и плеча. Из-за интенсивной боли приходится держать руку неподвижно. Чаще страдает правое плечевое сплетение, чувствительные нарушения наблюдаются очень редко.

Прогноз благоприятный. В большинстве случаев боль прекращается в течение недели, у остальных сохраняется не более 3 месяцев. Двигательные нарушения начинают регрессировать иногда лишь через 9-12 месяцев. Выявив симптомы неврита плечевого нерва, лечение назначает врач.

Лечение. В острой стадии применяют противовоспалительные средства, кортикостероиды, позже местные тепловые и другие физиотерапевтические процедуры. Также при лечении неврита плечевого нерва показана лечебная физкультура.

Повреждение срединного нерва в плечевом суставе: симптомы и лечение поражения

Причинами повреждения срединного нерва в плечевом суставе являются:

  • травма: поражение плеча при переломе средней части плечевой кости, локтя; чаще всего ладонной поверхности запястья при любой резаной ране, даже поверхностной;
  • сдавление: головой спящего партнера - «паралич влюбленных»; наложение жгута; после длительной езды на велосипеде - «паралич велосипедистов».

Симптомы. При попытке сжимания пальцев в кулак больной может согнуть только пальцы локтевого края кисти, мышцы которых иннервируются локтевым нервом. При поражении срединного нерва формируется так называемая «благословляющая кисть», нарушается отведение большого пальца, то есть при попытке взять в руку широкий стакан или бутылку кисть неплотно прилегает к предмету и между большим и указательным пальцами образуется своего рода «плавательная перепонка» («симптом бутылки»). Также симптомом повреждения срединного нерва является ограниченная атрофия, вовлекающая лишь наружную часть основания большого пальца.

Лечение поражения срединного нерва назначается такое же, как и при поражении лучевого нерва.

Сдавление срединного нерва (синдром запястного канала)

При синдроме запястного канала происходит сдавление срединного нерва.

Причины сдавления срединного нерва: (понижение функции ), амилоидоз (нарушение белкового обмена), подагра, . Чаще страдают женщины во время беременности и при климаксе. Резкое увеличение массы тела может способствовать развитию синдрома.

Симптомы. Человек просыпается ночью после непродолжительного сна с ощущением онемения и отечности одной или обеих кистей. Движения в пальцах замедленны и неловки, а тянущая боль может охватывать всю конечность. Если встряхнуть или помассировать кисти, наступает облегчение, но спустя небольшой промежуток времени боли возобновляются. Утром первые движения затруднены из-за неловкости и онемения пальцев.

Лечение. При отсутствии объективных признаков поражения нерва достаточна иммобилизация лучезапястного сустава во время ночного сна с применением специальной шины, накладываемой на ладонную поверхность. Если этот способ оказывается неэффективным - оперативное лечение. Выраженная атрофия мышц обычно не восстанавливается, однако нарушение чувствительности и боли исчезают в большинстве случаев достаточно быстро. В более легких случаях рекомендовано местное введение 1 мл суспензии кортикостероидов в запястный канал.

Симптомы поражения локтевого нерва, лечение и ЛФК

Поражение локтевого нерва - это самая частая периферическая нейропатия.

Она может быть:

  • травматической: при тупом ударе или резаной ране, иногда перелом в области локтя или вывих. Спустя годы после повреждения локтя может развиться отставленная нейропатия локтевого нерва;
  • хроническое сдавление локтевой борозды: у людей, чья профессиональная деятельность связана с длительной опорой на локоть: работа на телефоне, тонкая обработка изделий;
  • у пациентов, длительно прикованных к постели;
  • аномалия локтевой борозды: дислокация локтевого нерва, повторяющиеся движения в локтевом суставе, например у рабочих штамповочных или сверлильных машин;
  • артрозы ;
  • хроническое сдавление на уровне запястья: при использовании различных рабочих инструментов, таких как нож, деревообрабатывающий станок, кувалда, пневматические приспособления.

Симптомы. Клиническая картина характеризуется, прежде всего, слабостью межкостных мышц, в результате безымянный палец и мизинец находятся в положении переразгибания в пястно-фаланговых суставах и неполного сгибания в межфаланговых суставах («когтистая лапа»), когда два пальца с локтевого края кисти отведены от остальных. Ещё один симптом поражения локтевого нерва – неполное отведение и приведение пальцев. Из-за слабости мышцы, приводящей большой палец, при попытке удержать плоский предмет между большим и указательным пальцами больной вынужден сильно сгибать большой палец в межфаланговом суставе. Граница нарушений чувствительности всегда проходит по середине безымянного пальца и бывает четкой. Мышечная атрофия больше всего выражена в промежутке между большим и указательным пальцами.

Лечение. Избегать повреждающих факторов и часто повторяющихся движений, при необходимости сменить работу, носить мягкую прокладку со стороны локтя. При хроническом сдавлении на уровне запястья воздерживаться от усиливающих сжимание факторов, при необходимости продолжения профессиональной деятельности носить твердые поддерживающие шины для ладонной поверхности. Необходимость хирургического лечения поражения локтевого нерва возникает крайне редко.

ЛФК при лечении поражения локтевого нерва включает следующие упражнения:

1. Исходное положение: сидя у стола; рука, согнутая в локте, опирается о край стола, предплечье перпендикулярно столу.

2. Опуская большой палец вниз, поднять вверх указательный, затем проделать наоборот. Повторить по 8-10 раз.

3. Здоровой рукой захватить основные фаланги 2-5 пальцев поврежденной руки так, чтобы большой палец здоровой руки располагался на стороне ладони, а другие - с тыльной стороны кисти. Сгибать и разгибать основные фаланги пальцев. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгибать средние фаланги.

Симптомы и лечение поражения бедренного нерва

Причины поражения бедренного нерва: поясничная гематома или оперативное вмешательство, изредка при внезапном переразгибании в тазобедренном суставе, при геморрагических диатезах.

Симптомы. Развивается слабость разгибателей голени (больной испытывает трудности при подъеме по лестнице), ослабевает коленный рефлекс. Также симптомом поражения бедренного нерва является нарушение чувствительности на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Лечение. В некоторых случаях лечение не требуется, и можно восстанавливаться по своему усмотрению. В этом случае любое лечение, направленное на повышение мобильности во время восстановления, будет положительным. Поддерживающая терапия обычно применяется, если симптомы появляются внезапно, если есть лишь незначительные ощущения изменений.

Поражение малоберцового нерва: симптомы и лечение

Причинами поражения малоберцового нерва являются: травмы и параличи. Это могут быть травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих в коленном суставе, при неудачном движении - подворачивание стопы), паралич от сдавления (сдавление головки малоберцового нерва при сидении нога на ногу.

Также причиной этого поражения нерва в крестцово-поясничном сплетении являются неловкая поза в бессознательном состоянии, давление гипсовой повязки, определенные виды деятельности, связанные с длительным положением на корточках и на коленях (группа риска - лица астенического телосложения), инъекционный паралич (проведение инъекции в седалищный нерв или в непосредственной близости от него).

Симптомы. Характерным симптомом поражения малоберцового нерва является нарушение походки - степпаж (петушиная походка): слабость разгибателей стопы и пальцев формирует «свисающую стопу», при каждом шаге пациент вынужден высоко поднимать ногу, чтобы при последующем выбрасывании ее вперед носок стопы не волочился по земле.

При инъекционном параличе клиническая картина развивается следующим образом: примерно в половине случаев выявляется парез (слабость), развившийся сразу, и лишь у четверти пациентов он сопровождается острой болью.

Лечение. Срочная хирургическая ревизия для удаления остатков инъекционного раствора. Во время лечения поражения малоберцового нерва производится освобождение его от любых сращений.

Симптомы и причины поражения большеберцового нерва

Причинами поражения большеберцового нерва являются: повреждения в подколенной ямке (при огнестрельном ранении), вывих в коленном суставе, перелом большеберцовой кости со смещением фрагментов, профессия, при которой необходимо постоянно нажимать и отпускать педаль (гончар).

Симптомы. Слабость всех сгибателей стопы и пальцев, затруднения при ходьбе на носках, снижение ахиллова рефлекса. Также симптомом поражения большеберцового нерва является снижение чувствительности на подошве.

Лечение. При выраженных симптомах этого поражения нерва в пояснично-крестцовом сплетении проводится оперативное высвобождение ствола нерва, при легких случаях - ношение подходящей обуви, стелек-супинаторов, которые поддерживают свод стопы, разгрузочная гимнастика.

Статья прочитана 5 379 раз(a).

Достаточно много. Это может быть результат родовой травмы (сдавление в родах инстру-ментами или растяжение сплетения при рождении). Костная мозоль, образовавшаяся после перелома ключицы, может сдавливать спле-тение. Вывих головки плечевой кости также может стать причиной повреждения сплетения. Кроме того, травма холодным оружием, жгут, наложенный на длительный срок, контрактура лестничных мышц и др. причины.

Так, периферический паралич и анестезия верхней конечности наблюдаются обычно при поражении всего плечевого сплетения (рис. 15). Этиология этого процесса травматическая, довольно часто может быть родовая травма, вывих головки плеча, растяжение и даже надрыв сплетения из-за силового отведения и поднятия плеча, неловкого движения при занятиях гимнастикой.

При повреждении верхнего первичного ствола сплетения 5,6 шейных корешков наблюдается паралич, атрофия проксимальных мышц конечности (двуглавой, дельтовидной плечевой, плечелучевой и супинатора). При этом плечо свободно свисает, предплечье находится в состоянии пронации, а ладонь обращена назад. Невро-патологи называют этот симптом «официант, ожидающий чаевых», или паралич Дюшена — Эрба (верхний паралич).

Если в процесс вовлекаются соседние корешки, то наблюда-ются параличи следующих мышц: передней зубчатой мышцы, ромбовидной мышцы, поднимающей лопатку, а также трехглавой мышцы, лучевых сгибателя и разгибателя кисти, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы, а также сгибателей и разги-бателей большого пальца. Наблюдаются атрофия мышц лопатки, невозможность отведения и поднятия плеча, сгибание руки в лок-тевом суставе. Исчезают рефлекс двуглавой мышцы и лучевой рефлекс. Наблюдается расстройство чувствительности , которая идет вдоль всей верхней конечности по ее наружной поверхно-сти.

Выше ключицы, кнаружи от прикрепления грудино-ключичной-сосцевидной мышцы лежит точка Эрба, болезненная при ощупы-вании. Электростимуляция этой точки вызывает общее сокращение всех мышц, страдающих при параличе Дюшена-Эрба.

Повреждения нижнего первичного (С7-Th1) ствола сплетения приводят к парезу мышц предплечья, к параличу и атрофии сги-бателей пальцев, а также мелких мышц кисти и пальцев (рис. 16). При этом движение плеча сохраняется (синдром «кошачьей лапы»). Это паралич Дежерин-Клюмпке (нижний паралич). Он обычно проявляется после чрезмерного оттягивания ручки ре-бенка вверх в родах, при дистоции плечиков ребенка, при узком тазе или крупном плоде , так как это приводит к нарушению со стороны Th1.

Повреждение этого участка сплетения может возникнуть и при прямом воздействии на него (ранение, вправление вывиха плечево-го сустава и т.д.), как правило, тяжесть паралича зависит от тяже-сти повреждения нервов сплетения. При этом наблюдается пара-лич глубоких мышц кисти (мышцы возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных мышц), онемение в зоне иннервации локтевого нерва. Анестезии охватывают внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисти. При вовлечении в процесс первого грудного позвонка Th1 параллельно с этим может появить-ся синдром Бернара — Горнера (птоз, сужение зрачка и односторон-ний ангидроз).

Паралич Дежерин — Клюмпке может развиваться при ряде пато-логических процессов в области 1-го ребра: опухоль верхушки лег-кого, добавочное шейное ребро, результатом чего является давле-ние на нижний ствол плечевого сплетения.

При поражении подмышечного нерва (n. axillaris) больному невозможно поднять руку до горизонтально уровня. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы, на-рушается чувствительность по латеральной поверхности верхнего края плеча. Кроме того, развивается разболтанности в плечевом су-ставе.

Неврит лучевого нерва (n. radialis) встречается чаще других, и его проявления зависят от уровня поражения. При поражении не-рва в подмышечной области возникает прежде всего паралич мышц, которые иннервируются лучевым нервом.

Повреждение лучевого нерва в средней трети плеча может про-исходить в результате перелома плечевой кости в этой области и при переломе шейки лучевой кости (рис. 1.8.6). Возникают гипестезия на задней поверхности плеча и слабость разгибания предплечья, угнетение трицепс-рефлекса. Разгибание кисти и основных фаланг II-V пальцев становится невозможным. При этом кисть больного при-обретает форму свисающей кисти (лапа тюленя) (рис. 18), так как нарушается иннервация мышц-разгибателей запястья и пальцев. Повреждение лучевого нерва делает невозможным разгибание и отведение боль-шого пальца (паралич длинной отводящей мышцы большого паль-ца).

Супинация разогнутого предплечья невозможна (согнутого возможна за счет двуглавой мышцы). Сгибание пронированного предплечья также невозможно вследствие паралича плечелучевой мышцы. Области гипестезии распространяются на наружную часть тыльной поверхности кисти, основных фаланг I, II и лучевую поверхность III пальца.

При более дистальных поражениях лучевого нерва страдают в основном разгибатели кисти и пальцев.

При повреждении срединного нерва, особенно в локтевой обла-сти и на предплечье, нарушается пронация, ладонное сгибание ки-сти, сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев в связи с патологией иннервации поверхностного и глубокого сгиба-телей пальцев с лучевой стороны. Противопоставление I пальца и сгибание его концевой фаланги становится невозможным из-за по-ражения длинного и короткого сгибателей большого пальца. Нару-шается также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев из-за паралича I и II червеобразных мышц. В результате попытка сжать пальцы в кулак приводит к тому, что II и III пальцы остаются выпрямленными — симптом «рука проповед-ника» (рис. 19).

Кроме того, возможны атрофия мышц возвышения большого пальца, потеря функции противопоставления I пальца, нарушение сгибания пальцев. Приведение большого пальца к указательному придают кисти вид, который обозначается как симптом «обезья-ньей кисти» (рис.20). Кроме того, на ладонной поверхности выпа-дает чувствительность I, II, III пальцев и прилегающей к ней по-ловины IV пальца. На тыльной поверхности кисти страдает кожная чувствительность II, III и IV пальцев. Могут появиться трофические расстройства, похолодение кожи пальцев, ее сухость, шелушение, синюшность. Материал с сайта

ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ - полное поражение плечевого сплетения.

Этиология и патогенез

Встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков, что характеризуется выпадением двигательных функций и чувствительности во всей руке.

Клиника

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба). Клиническая картина: свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка) вследствие выпадения функций мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, дву- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, наблюдается болезненность в точке Эрба над ключицей. С двуглавой мышцы рефлекс отсутствует, карпорадиальный - снижен.
Одной из форм поражения верхнего ствола является - невралгическая амиотрофия плечевого пояса Ларсонейджа-Тернера. Клиническая картина характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов или дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, а впоследствии - атрофия дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой мышц.

При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (мышц задней поверхности плеча, задней стороны предплечья); наблюдается невозможность разгибания предплечья, кисти (характерное положение кисти - свисающая кисть) и основных фаланг, однако сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы. Пальцы согнуты в основных фалангах. Зона анестезии - участок тыльной поверхности 1 пальца и промежутка между I и II пястной костями. Также частично нарушается зона иннервации срединного нерва, при этом наблюдается парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке - поражение нижнего первичного ствола (СVI_II-- ThI). Это паралич мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются на коже внутренних отделов кисти (возможна и гипестезия всех пальцев), предплечья и плеча. На стороне поражения развивается синдром Бернара- Горнера.

Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. При этом возникают паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, длинной ладонной мышцы, круглого пронатора и парез сгибателей пальцев и кисти.

При поражении медиального пучка клиника будет проявляться нарушением функций локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частичным выпадением функций срединного нерва. Клиническая картина будет напоминать поражение нижнего ствола плечевого сплетения, однако синдром Бернара-Горнера будет отсутствовать.

Травма заднего пучка ведет к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагностика

Основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине: нарушении соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативно-трофических расстройствах; проведении ЭМТ.

Лечение

Целями лечения будут устранение причины и восстановление функции поврежденных нервных волокон (улучшение их проводимости), предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин, галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение - невролиз (при неполном перерыве или сдавлении нерва мобилизируют нерв, сохраняя сопровождающие его сосуды). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудного спинальных нервов.Первичные пучки сплетения образуются: верхний - от слияния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и нижний образуется от слияния VIII шейной и I и II грудных передних ветвей

ПОРАЖЕНИЯ КОРЕШКОВ И ПЕРВИЧНЫХ СТВОЛОВ

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательнолоктевого, сгибательнолоктевого и карпо-радиального рефлексов. При высоких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц.

Поражение C v - С щ корешков или верхнего первичного пучка сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц. Угасает сгибательнолоктевой и может быть ослаблен карпо-радиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны - по корешковому (C v - C V1) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение C VIII - D n корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц, и сгибателей пальцев и кисти - так называемый нижний паралич сплетения. Чувствительность нарушается по корешковому (C V1I] - D n) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Поражение C VII корешка или первичного среднего пучка сплетения вызывает значительное выпадение функции лучевого нерва и частичное - срединного

Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков составляется вторичный наружный пучок. Из передних же ветвей нижнего пучка составляется вторичный внутренний пучок. Наконец, из всех задних ветвей первичных пучков образуется вторичный задний пучок. Наименования вторичных пучков обусловлены расположением их относительно a. axillaris.

Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности:

наружный пучок - п. musculocutaneus и верхнюю ножку п. media-ni;

задний пучок - п. axillaris и п. radialis;

внутренний пучок - п. ulnaris, нижнюю ножку п. mediani и nn. cutanei brachii и antibrachii mediales (см. рис. 32).

Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции п. musculocutanei, частичное - п. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное - п. radialis (mm. brachioradialis, supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего первичного пучка и поражения вторичного наружного заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожно-мышечного нерва и ограниченным выпадением функции лучевого (за счет mm. brachioradialis и supinator). Разница же заключается в том, что при поражении первичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функции п. axillaris, который при поражении наружного вторичного пучка не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение п. mediani.

Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первичного пучка дают сходную клиническую картину, т.е. комбинацию поражения п. ulnaris, nn. cutanei brachii и antibrachii mediales и частичного поражения п. mediani, его нижней ножки. Симптома Хорнера в данном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается (см. выше).

Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения п. axillaris и п. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis и supinator). Сходство с клинической картиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинаковом выпадении функции п. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция п. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция п. mediani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в состав вторичного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вторичного заднего пучков, но в первом случае - в комбинации с частичным поражением п. mediani, а во втором (задний пучок) - с поражением п. axillaris.

Функция п. axillaris выпадает при поражении как первичного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.

Наконец, п. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в первом случае - в комбинации с п. axillaris, а во втором - с частичным поражением п. mediani.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Общая неврология

При входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой.. поражение заднего столба спинного мозга вызывает утрату суставно мышечного и вибрационного чувства на стороне..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Общая неврология
1. Кортико-спинальный путь: анатомия, физиология, симптомы поражения на разных уровнях. Пирамидный путь, или tractus corticospinalis,начинается на в

Симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей
IV. Поражение бокового столба спинного мозга с проходящим в нем пирамидным пучком (tractus corticospinalis lateralis) вызывает диффузный (книзу от уровня поражения) центральный паралич муску

Чувствительность, виды чувствительности, виды чувствительных расстройств
По средствам ощущений (чувствительности) устанавливается связь организмасо средой,ориентировкав ней.По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздраже

Синдром поражения поперечника спинного мозга на верхне-шейном уровне
III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже иной, а именно сегмент

Синдром поражения пояснично-крестцового сплетения
II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннер

Синдром поражения нервов нижней конечности
I. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна вс

Глазодвигательные нервы
VI пара, п. abducens - двигательный нерв. Ядро (двигательное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки. Корешковые волокна направляются от ядра к основа

Дислокационные синдромы
Дислокация и вклинение головного мозга. При анализе патогенеза различных поражений головного мозга и в первую очередь тех, которые приводят к увеличению его объема, необходимо учитывать, что интрак

Бульбарный и псевдобульбарный паралич
Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного

Мозжечок, его связи, функции,симптомы поражения
Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tent

Зрительные бугры, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Продолжением мозгового ствола кпереди являются зрительные бугры, расположенные по сторонам III желудочка.Зрительный бугор представляет собой мощное скопление серого вещества

Подкорковые узлы (зкстрапирамидная система), Анатомия, физиология, симптомы поражения
К базальным ганглиям относятся следующие анатомические образования: nucleus caudatus и nucleus lentiformis с его наружным ядром (putamen) и двумя внутренними (globus pallidus). Они

Локализация функций в коре головного мозга
деление корковых «центров» на проекционные и ассоциационные необоснованно: существуют анализаторы (корковые и их отделы) и в их пределах - проекционные области. Двигательны

Афазии, виды афазий, их топико-диагностическое значение
Речь является одной из поздних (филогенетически новых) функций больших полушарий. Речь является только человеческой функцией; Человеческое мышление всегда является словесным. Словес

Память, дисмнестические синдромы
Память- свойство мозга, обеспечивающие усвоение из прошлого опыта необходимой информации, хранения её и воспроизведен ия. Она является основой для формирования мышления, поведения,

Мышление и интеллект, их нарушения
Интелект-психическая функция, включающая способность к познанию.Уровень знаний и способность их использовать.В патологии интеллекта выделят умственную отсталость и деменции.Их отлич

Гнозис и праксис, синдромы нарушений
Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мо

Сознание и его нарушения
Сознание- совокупность психических процессов, обеспечивающих осознание себя, ориентацию в пространстве, времени, и окр. Среде.Оно определяется уровнем бодорствования и позновательных функций. Завис

Расстройства внимания и восприятия
Внимание-форма организации психической деятельности в результате которой в сознании происходит выделение объектов и событий. 1)Активное из-за интеллектуальной волевой актив

Симптомы поражения лобной доли головного мозга
II. Поражение лобной доли (области, расположенной кпереди от передней центральной извилины) в правом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых явлений выпадения или ра

Симптомы поражения височной доли головного мозга
IV. Поражение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов. Все же в большинстве случаев удается установить некоторые симптомы выпадения и

Симптомы поражения теменной доли головного мозга
III. Поражение теменной доли вызывает главным образом чувствительные расстройства..Астереогнозия является результатом поражения как задней центральной извилины, так и

Симптомы поражения затылочной доли головного мозга
V. Поражение затылочной доли как области, связанной с функцией зрения, вызывает зрительные расстройства. Очаги в области fissurae calcarinae, расположенной на внутренней пове

Симпатический отдел вегетативной нервной системы, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегменто

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами. В кранио-булъбарном отделе различаем: 1) систему висцеральных ядер

Синдромы нарушения функции тазовых органов
Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частя

Оболочки головного и спинного мозга, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех листков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и

Ликворная система головного мозга, физиология и патология ликвородинамики, патологические ликворные синдромы. Диагностические методы
Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых. Отток ее из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боко

Гипертензионные и гидроцефальный синдромы. Диагностические критерии. Методы параклинической диагностики
Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и

Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга. Осуществляется парными внутренними сонными (а. carotida interna) и позвоночными (а. vertebralis) артериями. Внутренняя сонная артерия берет начало от

Судорожные синдромы, их диагностическая значимость, виды фокальных припадков
-------------- 47. Рентгено – радиологические методы диагностики. Краниография. Ч

Электрофизиологические диагностические методы
Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрац

Частная неврология
1. Цереброваскулярные заболевания– классификация. Сосудистые заболевания нервной системы являются одной из наиболее частых причин летальности и инвалидизац

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) являются ранней стадией ХСМН. Для них характерно преобладание субъективных расстройств: эпизодических головных болей, ощущения

Дисциркуляторная энцефалопатия
Клинические проявления. В отличие от НПНМК дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) характеризуется мелкоочаговыми диффузными изменениями в мозге, обусловленными недостаточностью мозгового кровообращени

Нарушения спинального кровообращения
Сосудистое поражение спинного мозга может быть обусловлено рядом факторов. Патология аорты может быть следствием ее атеросклероза или коарктации. Атеросклероз аорты характеризуется

Острые нарушения спинального кровообращения по ишемическому типу
Чаще возникают в нижних отделах спинного мозга, реже – в шейном. Провоцирующие факторы – легкая травма, физическое напряжение, резкое движение, прием спиртных напитков, охлаждение. Развива

Нарушения спинального кровообращения по геморрагическому типу
Клинические проявления. Выделяются следующие клинические формы. 1. Гематомиелия (синдром БроунСекара, сирингомиелический синдром Минора, переднероговой синдром). 2. Гема

Вторичные гнойные менингиты
Этиология и патогенез. Микроорганизм может проникать непосредственно в ЦНС через раневое или операционное отверстие, фистулу либо возможен источник инфекции в крови, ушах, синусах или в других обла

Вирусные менингиты
Острый серозный менингит вызывается различными вирусами. Наиболее часто возбудителями серозных менингитов являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов. Известны острый лимфоцитарны

Клещевой энцефалит
Заболевание вызывается фильтрующимся нейротропным вирусом клещевого энцефалита. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе являются иксодовые клещи. Вирус попадает в организм человека двумя п

Вторичные энцефалиты
Вторичные энцефалиты наблюдаются при общих инфекциях. 11. Воспалительные заболевания – миелиты. Миелиты:Миелит –

Токсоплазмоз нервной системы
Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое простейшим Toxoplasma gondii и приводящее к тяжелому поражению нервной системы и внутренних органов. Человек заражается от домашних животных, чаще вс

Абсцесс головного мозга, эпидурит
Абсцесс головного мога, эпидурит. Абсцесс головного мозга – ограниченное скопление гноя в веществе мозга. Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, реже –

Травмы головного мозга
Травмы головного мозга Следствием черепномозговой травмы часто бывает повреждение сосудов самого мозга, его оболочек и черепа. Эти сосудистые изменения могут быть чрезвычай

Закрытая черепномозговая травма
Выделяют три основные формы закрытых черепномозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Сотрясение головного мозга.

Травмы спинного мозга
Повреждения спинного мозга. Причины, приводящие к повреждению спинного мозга при травме позвоночника, разнообразны. Ими могут быть травмирование спинного мозга и ег

Опухоли головного мозга
Не только злокачественные опухоли инфильтрируют и разрушают мозг, приводя к гибели больного. Доброкачественные новообразования вследствие их неуклонного роста в ограниченном простра

Опухоли спинного мозга
Опухоли спинного мозга: Спинальные опухоли принято подразделять на первичные и вторичные. В группу первичных опухолей включают новообразования, исходящие из

Амиотрофический боковой склероз
Амиотрофический боковой склероз:Боковой амиотрофический склероз (БАС) – хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, избирательно поражающ

Дегенеративные заболевания, приводящие к развитию деменции
Дегенегативные заболевания приводящие к развитию деменций: ВИЧассоциированный познавательнодвигательный комплекс.В этот комплекс нарушений, обозначаемый ране

Острые демиелинизирующие заболевания
Острые демиелинизирующие заболевания:Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) – острое воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся остр

Мигрень и другие цефалгии
Мигрень:Мигрень. Особый вид приступообразной головной боли, которая является самостоятельной нозологической формой. Этиология и патогенез. Одним из основны

Лицевые вегеталгии, невралгия тройничного нерва, лицевые боли
Лицевые вегеталгии, невралгия тройничного нерва, лицевые боли:Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами разд

Миастении, миастенические синдромы
Миастении, миастенические кризы: Миастения, астенический бульварный паралич (myasthenia gravis pseudoparalitica) характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц.

Эпилепсия
Эпилепсия:Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.

Неврозы и вторичные неврологические расстройства
Неврозы и вторичные неврологические расстройства: Невроз – расстройство психической деятельности, спровоцированное психотравмирующим фактором и проявляющее

Невроз навязчивых состояний
Клинические проявления. Невроз навязчивых состояний, или обсессивнофобический невроз, проявляется главным образом непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, пр

Истерический невроз
Истерия – один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувст

Наследственные и генетически обусловленные заболевания - атоксии
Мозжечковая атаксия Пьера Мари – наследственное дегенеративное заболевание с преимущественным поражением мозжечка и его проводящих путей. Тип наследования аутосомнодоминантный. Возн

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3).

Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его

Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья.

надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.

1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов.

2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва.

3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов.

Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок.

На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.

1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.

2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6 I , C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва.

3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.

Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки.

Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.

Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.

1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально.

2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5— Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз.

3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует

отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.

4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5— C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.

5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5— C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.

6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.

Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.

1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5— C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи.

Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).

При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.

2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1 ) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis).

Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).

Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы.

Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти.

1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья.

Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва.

Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти.

Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).

Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.

3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis) y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди.

Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение

сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).

4. Срединный нерв (п. medianus ) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.

На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).

Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.

Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца.

В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.

Рис. 8.8. Поражение срединного нерва.

а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.

5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8— Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).

На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/ mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor

digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.

Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).

В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).

Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).

6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8— Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).

Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б).

Рнс. 8.10. Тест большого пальца.

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва).

7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7 h2 ) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4).

Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.

Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.

Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.

В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков).

Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.

I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде-ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2—4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.

Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере-дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C v —C VI . При пальпации выяв-ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па-рализованных мышц.

Плечевая плексопатия Эрба—Дюшенна чаше возникает при травмах, воз-можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс-твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.

2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу-чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех-главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш-ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву-ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо-радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по-лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль-ной поверхности кисти.

3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин—Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин—Клюмке возника-ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра-дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко-роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам,

проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин-номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди-нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не-рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.

Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.

Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни-кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко-вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару-шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не-рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч-ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы-ваются отдельные его пучки.