Реклама на портале

Психические расстройства после травмы. Психические нарушения при чмт Психические расстройства после чмт

Травматическое поражение головного мозга - распространенная патология, что составляет почти 20% от количества механических травм мирного времени. По результатам анализа санитарных потерь, во время локальных

войн черепно-мозговые травмы в сочетании с другими ранениями, заболеваниями и боевой психической травмой становятся ведущей патологией. По данным психиатрических служб, такие больные составляли 10% от количества человек, которые находились на диспансерном учете.

Психические нарушения, возникающие вследствие черепномоз-ковой травмы, разнообразны. их проявления имеют широкий диапазон - от легких астенических расстройств к слабоумию. Последствия черепно-мозговой травмы объединены в понятии "травматическая болезнь". Травматической болезнью следует считать травматические поражения головного мозга, имеющих общие этиологию, тенденцию к развитию и окончания, а также патологическую анатомию. Особенности психических нарушений при черепно-мозговой травме зависят от характера поражения, интенсивности и распространения травмы, ее локализации, временного фактора, осложнений, коморбид-ности, психогений, наслаиваются, и социальных условий.

Этиология, патогенез

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делят на закрытые и открытые. Среди закрытых различают ушибы (contusio), сотрясение (commotio), сжатие (compressio). Основаниями для разделения травм головы на открытые и закрытые является характер нарушения (возможность инфекционных осложнений и нейропсихологическая симптоматика) и особенности лечения (открытые травмы требуют хирургического вмешательства).

Очень актуальна проблема закрытых черепно-мозговых травм. Группировка закрытых травм черепа и соответствующих психических расстройств является нелегкой задачей, учитывая различные механизмы поражения, локализации, распространения и интенсивность, а также вследствие многообразие клинических проявлений и их зависимости от времени, прошедшего после травмы, и осложнения. Классификация закрытых ЧМТ предложил Пти в 1773 г. Ею пользуются до сих пор. Однако современные авторы подчеркивают, что компрессию не следует рассматривать как отдельную форму, поскольку она является следствием повышения давления и связана с увеличением количества это-реброспинальнои жидкости, с гематомами и отеком мозга, а в некоторых случаях - и с его набуханием. Предлагают также применять понятие "комоцийно-контузийний синдром" (Спа-сокукоцький). Комоция характеризуется не только своеобразным механизмом травмы (сотрясение), но и избирательной, преимущественно стволовой, локализацией.

По времени возникновения выделяют следующие стадии последствий ЧМТ: начальную, следующего сразу после травмирования; острую, которая длится 6 недель; позднюю и отдаленную.

В современной психиатрии наблюдается тенденция к унификации классификации с целью научного взаимопонимания и облегчения эпидемиологических исследований. В отечественной психиатрии различают: 1) психозы начального и острого периодов (сумеречные состояния, онейроид, делирий, корсаковский синдром, апа-Личный синдром, акинетический мутизм, аффективные психозы, бредовые психозы) и пароксизмальные состояния, 2) психические нарушения реконвалесценции и отдаленного периодов (травматическая астения, травматическая астения с преобладанием апатии, психопатоподобные расстройства, циклотимоподибни расстройства, пароксизмальные состояния и состояния измененного сознания, аффективные психозы, галюцинатор-но-бредовые психозы, паранойяльные состояния и паранойяльные психозы, травматическое слабоумие, травматический паркинсонизм). Понятия классической психиатрии, которые применяют в отечественной психиатрии, дополняют и совершенствуют. По МКБ-10 психические нарушения, обусловленные черепно-мозговой травмой, размещены в рубрике FO "Органические, включая симптоматические, психические расстройства".

293.0 Делирий, обусловленный...

294.0 Амнестический расстройство, обусловленное...

294.1 Деменция, обусловленная травмой головы.

Использование классификации DSM-IV позволяет кодировать на

оси III, заболевания соматическое или неврологическое.

Различают острые и хронические психические нарушения, возникающие вследствие травмы или в отдаленный после нее период.

В острых психических нарушений, возникающих непосредственно в результате мозговых травм, относятся:

♦ преходящие расстройства сознания;

♦ преходящие когнитивные нарушения;

♦ аффективные и вегетативные нарушения;

♦ острые травматические психозы; »

♦ острые психогенные реакции после ЧМТ.

К хроническим психическим нарушениям относятся:

♦ легкое когнитивное расстройство;

♦ органический эмоционально-лабильный (астенический) расстройство;

♦ органический тревожное расстройство;

♦ органический аффективное расстройство;

♦ органический бредовое расстройство;

♦ органический галлюцинаторными;

♦ длительные посттравматические когнитивные нарушения;

♦ органический амнестический синдром;

♦ делирий;

♦ деменция;

♦ органический расстройство личности;

♦ посткомоцийний синдром;

♦ травматическая эпилепсия;

♦ локальные нервно-психические расстройства.

Обычно психопатологические осложнения, обусловленные ЧМТ, имеют регредиентний характер течения. Зависимости от степени тяжести наблюдаются те или иные нарушения сознания. При легкой ЧМТ сознание возбуждено в форме оглушения. Больные вялы, заторможены, сонливы. На вопросы отвечают односложно. Появляются общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. В случае тяжелых травм расстройства сознания глубже - сопор или кома. В процессе выхода из такого состояния наблюдается несколько стадий, описанных Пенфильдом: I - восстановления пульса и дыхания после непродолжительной остановки; больной не двигается и не реагирует на раздражители; II - реакция на раздражители защитными движениями; восстановления зрачкового реакции; III - сложные реакции, словесные, в частности, при отсутствии ориентировки. В переходный период нередко бывают эйфория или раздражительность. Типичные симптомы: резкая слабость, адинамия, головная боль и головокружение. За редукции общемозговые-вых симптомов нередко выделяют локальные симптомы: паралич, парез, поражение органов чувств, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов и др.. Период, когда больной был без сознания, выпадает из памяти. После опритомнення наблюдаются МНЕС-тические нарушения. Посттравматическая (антероградная) амнезия является предиктором степени посттравматических когнитивных расстройств. Иногда возникает ретроградная амнезия, охватывающий промежуток времени до травмы. Ретроградная амнезия может иметь обратное развитие. Клинически это проявляется фрагментарными воспоминаниями. В ряде случаев наблюдается проходной или устойчивый кор-Саковский синдром.

В острый период церебротравматичних расстройств могут развиться преходящие очаговые проявления со агностическими, афа-зионной и апрактичнимы симптомами. В их патогенезе задействованы такие механизмы, как локальный отек и нарушение кровообращения.

Острые церебротравматични психозы - разновидность симптоматических (экзогенных) реакций, описанных Бонгоффером. Это делирий, эпилептический возбуждения, сумеречное состояние, амнезия, Галя-циноз, маниакально-экспансивный и параноидный психоз.

Острые травматические психозы за психопатологией отличаются от хронических. Согласно мнению К. Шнейдера, при хронических органических психозах лидируют когнитивные нарушения, тогда как осевой симптом острых психозов - нарушения сознания.

В ряде случаев острого травматического психоза нарушения сознания не такие четкие. На первый план выступают обратимые изменения в интеллектуальной и личностной сферах ("переходные синдромы").

Длительность острого травматического психоза не превышает бы нед. Развивается он по истечении первоначального периода обморока. Для патогенеза имеют значение ответ организма на механическое повреждение, снижение насыщения мозга кислородом и нарушения кровообращения. Вегетативно-эндокринные, сосудистые и церебрально-метаболические проявления усиливают друг друга. При этом диффузный отек мозга является определяющим в течении травматической болезни. Поскольку таких больных лечат зачастую не психиатры, а хирурги, то начальную психопатологическую симптоматику вроде незначительной эйфории, надокучливости, тревожности, депрессии или мании врачи расценивают как "психологически мотивированы" проявления. О ней не указывают даже в истории болезни.

В патопластици острых травматических психозов также играет роль возраст пострадавшего. Что молодой человек, то чаще бывают психомоторные и эпилептиформные расстройства. В зрелом возрасте преобладают аффективные, тревожные, ипохондрические, галюцы-наторни и бредовые расстройства. ,

Психопатологическая феноменология при ЧМТ зависит от очага поражения (характерна для открытых травм). По современным представлениям, левое полушарие большого мозга отвечает за формально-логические функции, тогда как правая - обеспечивает чувственно-образное восприятие мира. Признаками поражения правого полушария является правосторонняя гемиплегия, нарушение речи, розгальмова-ность или подавленное настроение. Поражение левого полушария клинически характеризуется левосторонней гемиплагиею, нарушением ориентировки в пространстве и времени, схемы тела и восприятия конструктивного праксиса и визуально-пространственного мышления. Если травмированы лобную долю, наблюдаются апато-абулическим расстройства, псевдопаралитической синдром, изолированная аграфия, лобная апраксия. Симптоматика поражения височной доли может быть представлена сенсорной афазией, слуховой агнозия, акалькулиею, слуховыми галлюцинациями и психосенсорные расстройствами. Для поражения теменной доли характерны апраксия, алексия и агнозия кожной и глубокой чувствительности, иногда - экстатическое состояние с ощущением "гибели мира". Симптоматика поражения затылочной доли состоит из зрительной агнозии, визуализации представлений и зрительных галлюцинаций. Она не является специфической для травматической болезни. Присущая органической мозговой патологии в целом.

Апатия или эйфория с пустой активностью, отдельные обедненные фантазии, конфабуляции - частые симптомы во время острого периода травматической болезни. Конфабуляции обычно выявляют при расспросы пациента об обстоятельствах травмы, особенно в тех случаях, когда нет объективной информации. Ундулюючий (волнообразное) состояние сознания и регредиент-ный характер течения травматической болезни могут вызвать подозрение в симуляции, особенно при рассмотрении уголовных дел. Эйфория, отсутствие критики и безопасность таких пациентов нередко завуалировали клиническую картину и приводят к недооценка тяжести состояния больного. Конфабу-ляторни переживания могут служить фабулой бредовых идей, которые развиваются. Чаще всего это экспансивное, депрессивное или ипохондрическое бред. В отличие от эндогенных аффективных расстройств, в случае экспансии болезнь имеет однообразный ход. Главный симптом - астения.

При неблагоприятной динамики травматической болезни, чаще всего у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, развиваются делирий или потьмарюеться сознание.

При травматическом делирии продуктивные психопатологические переживания не завершены, фрагментарны. Преобладает аффект тревоги или страха. Бывают светлые промежутки.

Сумеречное помрачение сознания указывает на пароксизмаль-нет тенденции течения болезни. Клиническая картина этих расстройств состоит из транзиторных, непродолжительных нарушений сознания с внезапным началом, с аффектом страха, тоски, ярости, дезориентации с яркими галлюцинациями или бредом. Поведение больных может быть грубой, агрессивной и непередбачува-ной. После окончания приступа наступает сон с амнезией всего, что происходило. Сумеречное расстройство сознания имеет важное судебно-психиатрическое значение, поскольку такие больные становятся опасными для себя и для окружающих, делая тяжкие общественно опасные поступки с типичными криминалистическими признаками. Свойственны особая жестокость, неожиданность, немотивированность содеянного. Причиненное не соответствует характеру личности, и после выхода из болезненного состояния пациент не пытается при-1 прятать следы преступления.

Бредовые и галлюцинаторные расстройства в острый период травматической болезни являются тяжелейшими для нозологической квалификации,] Y. Elsaesser (цит. по Г. грулю и др.). Посттравматические психозы и разделил на три группы: 1) явно "экзогенные психозы", имеющие шизофреническое окраски; 2) типичные эндогенные психозы, которые не отличаются от шизофрении, 3) все психотические состояния, имеющие частично органические, а частично эндогенные проявления.

Следует отметить то обстоятельство, что шизофреноподобных онейроидным состояния с мечтами могут иметь чисто травматическое происхождение, особенно за поражение теменной доли головного мозга. Эти состояния подобные эпилептической ауры и отличаются краткостью.

Дифференциально-диагностическими критериями разграничения шизофреноподобных и епилептикоформних травматических психозов могут служить клинические проявления (пароксизмальнисть, насыщения, полярность переживаний и типичные для епилептиформ-ных психозов ЭЭГ-изменения).

Галлюцинозы (зрительные и слуховые) могут также быть проявлением травматической болезни. их патогенез связан с локальными мозговыми нарушениями.

Аффективные травматические психозы протекают чаще в виде периодических депрессий и маний. Депрессия возникает на фоне * астении с эксплозивных, дисфорическом или ипохондрическими включениями. При маниях, что наблюдаются чаще, чем депрессия, больные грубые гневливые и подвержены ссорится поведения. Проявления аффективных травматических психозов обычно предшествует какая-то экзогенная вредность, через которую углубляется психоорганического симптоматика.

Кроме механических факторов, при ЧМТ большое значение придают психогенным, которые нередко сопровождают ее. Астенизация психики, один из ведущих симптомов при травматической болезни, является "основой", что способствует развитию психогенных расстройств. Клиническая диагностика психогенных расстройств строится в случае травмы на диссоциации между тяжестью физической травмы и проявлением психических расстройств. К остро возникших психогенных расстройств, коморбидных ЧМТ, по классификации И. А. Кудрявцева (1988), относятся: 1) истерические реактивные психозы (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуерильни синдромы, истерический стуnop, Бредоподобные фантазии, истерический галлюциноз) 2) эндо- формные реактивные психозы (параноидный реактивное состояние, галлюцинаторно-параноидный реактивное состояние, галлюцинаторно-параноидный ступорозном реактивное состояние, депрессивно-астенический реактивное состояние, депрессивно-ступорозные реактивное состояние и депрессивный).

Развитие той или иной формы реактивного психоза зависит от степени тяжести травматического патологии. Так, высшим проявления органических когнитивных расстройств у пациентов развиваются псевдодементни нарушения, в случае легких травматических повреждений - депрессивные расстройства.


Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотносить соответствующими этапами развития травматического заболевая:
  • 1) психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
  • 2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после травмы головного мола в начальный и острый периоды;
  • 3) подострые или затяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы;
  • 4) психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдаленные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя несколько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.

Симптомы и течение.

Психичесие нарушения, возникающие во время травмы или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-мозговой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпадение из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а нередко - - и предшествующего травме. Длительность этого периода различна - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в результате лечения. После каждой травмы с нарушением сознания отмечается посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми, чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очаговые неврологические нарушения.

Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы, чаще при ушибах, чем при сотрясениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при соматических болезнях (см.) и проявляются, главным образом, синдромами помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными нарушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является сумеречное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как правило, после кратковременного периода прояснения сознания и действия дополнительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка и др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследовательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружающих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочитость. Состояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на некоторое время вывести больного, но как только раздражитель прекращает действовать, больной опять погружается в сон. Описаны сумеречные состояния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги, правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.

Второй по частоте формой помрачения сознания является делирий, который развивается через несколько дней после восстановления сознания при воздействии дополнительных вредностей (существует мнение, что делирий обычно возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Состояние обычно ухудшается вечером и ночью, а днем появляется ориентировка в месте и времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые промежутки). Длительность психоза от нескольких дней до 2 недель. Ведущими в клинической картине являются зрительные галлюцинации - надвигающиеся толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе, пытается бежать, спасаться или предпринимает оборонительные действия, нападает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз либо закапчивается выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое состояние с грубыми нарушениями памяти - Корсаковский синдром.

Онейроидное состояние встречается сравнительно редко. Онейроид развивается обычно в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездвиженности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в которых фантастические события перемежаются с обыденными. Выражение лица либо застывшее, отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем. Довольно часто наблюдаются расстройства ощущений типа резкого ускорения или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом состоянии сохраняются в большей степени, чем при делирий. По выходе из психоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.

Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психоза, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо после периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нескольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем (см. Корсаковский психоз). Основным содержанием этого синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения запоминания, фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату, месяц, год, день недели. Не знает, где он находится, кто его врач. Пробелы в памяти замещает вымышленными событиями или имевшими место ранее. Сознание при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему состоянию резко снижена.

Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и продолжаются обычно в течение 1-2 недель после травмы. Настроение чаще бывает приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться вялостью и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько измененным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в памяти события этих дней.

Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрачности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.

Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются при ушибах мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с потерей сознания и судорогами, разной тяжести и продолжительности (от нескольких секунд до 3 минут). Встречаются также симптомы "уже виденного" (при попадании в незнакомое место кажется, что здесь уже был, все знакомо) и наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте больной чувствует себя как в совершенно незнакомом, невиденном прежде). Клиническая картина пароксизмов зависит от локализации очага повреждения головного мозга и его величины.

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда, когда после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это зависит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного в тот момент, состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимого лечения и воздействия дополнительных факторов, например, алкоголизации.

Травматическая энцефалопатия- самая распространенная форма психических расстройств в период отдаленных последствий травмы головного мозга. Выделяют несколько ее вариантов.

Травматическая астения (церебрастения) выражается, в основном, в раздражительности и истощаемости. Больные становятся несдержанными, вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми. Легко вступают в конфликт, потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных характерна быстрая утомляемость, нерешительность, неверие в собственные силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость, невозможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, головокружения, усиливающиеся при "плохой" погоде, перемене атмосферного давления.

Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничиваются узким кругом забот о собственном здоровье и необходимых условиях существования. Память обычно нарушена.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией чаще формируется улиц с патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях. У больного с истерическими особенностями личности выражена демонстративность в поведении, эгоизм и эгоцентризм: считает, что все силы близких должны быть направлены на лечение и уход за ним, настаивает, чтобы выполнялись все его желания и прихоти, так как он тяжело болен. У личностей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость, конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие больные склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками. В состоянии опьянения устраивают драки, погромы, потом не могут воспроизвести в памяти содеянное.

Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо с астенией, либо с психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями настроения в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий). Пониженное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью к себе, опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повышенное настроение отличается восторженностью, умиленностью со склонностью к слабодушию. Иногда отмечаются сверхценные идеи переоценки собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.

Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько лет после травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помрачение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном течении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. Эпилепсия).

Травматические психозы в период отдаленных последствий черепно-мозговой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.

Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих депрессий и маний (продолжительностью 1-3 месяца). Маниакальные приступы бывают чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрессии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением, вегетативно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здоровье. Депрессия с тревогой и страхом часто сочетается с помраченным сознанием (легким оглушением, делириозными явлениями). Если депрессии часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние провоцируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение то принимает вид эйфории и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости с напускным слабоумием и детским поведением. При тяжелом течении психоза возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного (см. Соматогенные психозы), что прогностически менее благоприятно. Приступы психозов обычно похожи один на другой по своей клинической картине, как и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.

Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается у мужчин после 40 лет, много лет спустя после травмы. Начало его обычно провоцируется оперативным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается остро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы слуха ("голоса") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в хронический.

Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепенно, в течение многих лет и выражается в бредовой трактовке обстоятельств Получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи отравления, преследования. У ряда лиц, особенно злоупотребляющих алкоголем, формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное, либо с частыми обострениями).

Травматическое слабоумие возникает примерно у 5 % лиц, перенесших черепномозговую травму. Чаще наблюдается как следствие тяжелых открытых черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных долей. Травмы в детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта. Способствуют развитию слабоумия повторные травмы, частые психозы, присоединяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спиртными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения памяти, снижение интересов и активности, расторможенность влечений, отсутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недопонимание ситуации, переоценка собственных возможностей.

Лечение.

В остром периоде травматические нарушения лечат нейрохирурги, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, в зависимости от характера и тяжести травмы (см. соответствующие разделы). Психиатры, в свою очередь, вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения психических нарушений как в остром периоде, так и Ь стадии отдаленных последствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и возможных осложнений. В остром периоде травмы необходим постельный режим, полноценное питание и заботливый уход. С целью снижения внутричерепного давления назначают мочегонные препараты (лазикс, мочевину, маннитол), вводят внутривенно сернокислую магнезию (курсовое лечение), в случае необходимости проводят люмбальную пункцию (в области поясницы) и выводят спинномозговую жидкость. Рекомендуется применение поочередно метаболических препаратов (церебролизина, ноотропов), а также средств, улучшающих циркуляцию крови (трентал, стугерон, кавинтон). При выраженных вегетативно-сосудистых нарушениях используют транквилизаторы (седуксен, феназепам), пирроксан, малые дозы нейролептиков (этаперазин). При сильном возбуждении применяют нейролептики в виде внутримышечных инъекций (аминазин, тизерцин). При галлюцинациях и бреде используют галоперидол, трифтазин и др. При наличии припадков и других эпилептических расстройств необходимо применение противосудорожных средств (фенобарбитал, финлепсин, бензонал и др.). Парадельно с лекарственными методами воздействия назначают физиотерапию, иглорефлексотерапию, различные методы психотерапии. В случаях тяжелых травм и длительного восстановительного периода необходима кропотливая работа по восстановлению трудоспособности и проведению профессиональной реабилитации.

Профилактика

психических нарушений при черепно-мозговых травмах заключается в ранней и правильной диагностике травмы, своевременном и адекватном лечении как острых явлений, так и возможных последствий и осложнений.

См.также:

Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга
В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств...

Психоэндокринные расстройства
Психоэндокринные расстройства - разновидность психосоматических заболеваний. С одной стороны, возникновение эндокринных заболеваний часто провоцируется воздействием психогенных факторов (диабет, тиреотоксикоз). С другой стороны, любая эндокринная патология сопровождается отклонениями в психической сфере, которые составляют психоэндокринный синдpoм или эндокринный психосиндром...


Внимание! Медицинская энциклопедия приведена на сайте исключительно для ознакомительных целей, и не является пособием для самолечения.

  • Позвонок.Ру не несет ответственности за возможные последствия от применения информации, приведенной в этом разделе. Лечение должно быть назначено врачом!
  • Все, что можно у нас приобрести Вы можете посмотреть по этой ссылке в интернет-магазине . Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговая травма составляет 40 % всех травматических повреждений человека [Бабчин А. И идр,1995] В нашей стране черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у 4 человек из 1000 населения [Лихтерман Л. Б. и др., 1993] Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Среди получивших травму пожилых людей преобладают женщины, среди детей - мальчики. В условиях учащающегося массового поражения населения травматическому повреждению головы все больше подвергаются дети, женщины и старики.

В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40-60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм (20-30 %), половина которого приходится на автодорожную травму На долю производственного травматизма приходится 4-12 %, на долю спортивного - 1,5-2 %.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга - очаговая, диффузная, сочетанная и по его тяжести - легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга) Легкая травма составляет до 83 % всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая - 8-10 % и тяжелая - 10 %. Выделяют острый, промежуточный, отдаленный периоды черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма имеет многообразные последствия и осложнения. Среди ликвородинамических нарушений часто отмечается гидроцефалия Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей Нередки гнойно-воспалительные осложнения - гнойный менингит, энцефалит и абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга [Харитонова К И, 1994] или как исход энцефалита [Верховский А. И., Хилько В. А., 1994]

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы. Так, у больных, наблюдавшихся в 40-х годах, она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. М. О. Гуревич, например, в 1948 г. писал, что «бессознательные состояния» в течение 2-3 нед оканчивались летально. В современной же нейротравматологической клинике длительная кома (продолжающаяся недели, месяцы) - обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о синдромах нарушений сознания, но и в известной степени усложнили классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла необходимость прежде всего в строгой оценке самого термина «длительная кома». Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии выживания больного. В 1969 г. М. А. Мяги считал длительным «бессознательное состояние» не менее 10 сут: «к этому времени у подавляющего большинства больных проходят явления жизнеопасной комы». С 1980 г. «пролонгированной» стали называть кому, длившуюся свыше 2 нед [ Bricolo A et al ., 1980]. В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел второй критерий - полнота восстановления психической деятельности после комы За предельную длительность комы стал приниматься период, после выхода из которого возможно более или менее полное восстановление

В настоящее время понятие «ушибы» в отечественной нейротравматологии употребляется чаще, чем «контузия» психической деятельности. Поэтому в 90-е годы начали считать длительной кому, продолжающуюся свыше 30 сут.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднительно, а порою и недостижимо. Из активной жизни при этом нередко выбывают лица наиболее трудоспособного возраста. В случаях черепно-мозговой травмы, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое обследование и лечение. Психические расстройства при черепно-мозговой травме отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк. Значительную часть психопатологии черепно-мозговой травмы составляют разной степени расстройства сознания, а также астенические состояния. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.

www.psychiatry.ru

Психические расстройства после травмы

Травматические повреждения головного мозга - одна из частых причин психических нарушений у детей. Чаще они наблюдаются у мальчиков школьного возраста. Ранние черепно-мозговые травмы нередко способствуют возникновению различных форм психического недоразвития.

По характеру травматического воздействия на головной мозг различают открытые травмы (с нарушением целости черепа) и закрытые травмы (без нарушения костных покровов). У детей чаще наблюдаются закрытые травмы, которые принято подразделять на коммоцию (сотрясение) и контузию (ушиб). У одного и того же больного нередко сочетаются коммоционные и контузионные явления, поэтому строгое клиническое разграничение этих понятий не всегда может быть проведено. Тем не менее такая дифференциация все же обоснована не только клиническими, но и анатомическими данными.

Настоящая лекция посвящается вопросам клиники, диагностики и терапии психических нарушений при закрытой травме головного мозга у детей и подростков. Эти психические нарушения встречаются непосредственно после травмы головы в виде острых травматических психических расстройств и в виде более отдаленных (часто выявляющихся спустя много лет) психических последствий.

В клинической картине закрытой травмы мозга различают ряд стадий, последовательно сменяющих одна другую: начальную (острейшую и острую), подострую, резидуальные состояния. Для каждой из этих стадий характерны не только определенные сомато-неврологические, но и психопатологические синдромы.

Изучение психических нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы представляет некоторые трудности, так как эти больные редко поступают в психиатрические стационары тотчас после травмы. Поэтому о картине первой стадии нам приходится судить только на основании анамнестических данных.

Несмотря на полиморфность психических расстройств, в острой и подострой стадии черепно-мозговой травмы (ушиба или сотрясения) можно выделить ряд общих признаков. Так, в начальной фазе отмечается расстройство сознания. Характер этого расстройства и его глубина могут служить не только диагностическим, но отчасти и прогностическим признаком.

При более легких травмах - сотрясении мозга - возникает внезапная потеря сознания с последующим его восстановлением в более или менее короткий срок. При тяжелых формах, чаще при контузиях мозга, расстройства сознания более длительны, разнообразны и достигают большой глубины. Наблюдаются коматозное и сопорозное состояние, оглушенность и сонливость с нарушением ориентировки в окружающем. Расстройства сознания при контузии могут возникнуть не сразу, а через некоторый период после травмы.

Неодинаков и тип восстановления сознания при легких и более тяжелых формах. В то время как для легких форм (чаще коммоций) характерен непосредственный переход к ясному сознанию, при более тяжелых травмах (чаще контузиях или контузионно-коммоционных синдромах) сознание восстанавливается постепенно, часто через ряд фаз помраченного сознания- сумеречных, аментивных и делириозных состояний.

В клинической картине периода выхода из бессознательного состояния отмечаются состояния адинамии, астении, резкой эмоциональной гиперестезии, головные боли, головокружение, расстройство сна, функциональные нарушения речи (чаще глухонемота), обильные вегетативные расстройства. При более легких формах (чаще при сотрясениях) психические нарушения нестойки. Это нерезко выраженные расстройства настроения, эпизодические страхи и галлюцинации, повышенная истощаемость. Нарушения памяти в виде амнезии момента травмы наблюдаются и в легких формах. При более тяжелых травмах мозга (чаще при осложнении контузией) в клинической картине этого периода выявляются более резкие психические расстройства - двигательное возбуждение с эйфорией, нарушением критики, нелепым поведением по типу пуэрильного, псевдопаралитического. Нередка, наоборот, апатия с вялостью, доходящая иногда до степени ступора. Часто развиваются сумеречные состояния сознания. Амнестические расстройства более грубые, нередко имеется корсаковский синдром. Наблюдаются очаговые нарушения (афазия, парезы, параличи), грубые расстройства интеллектуальной деятельности. Все эти явления при тяжелых травмах более длительны (от 3 до 8 месяцев).

Приведем клинический пример.

Вася, 13 лет. Два месяца назад получил травму головы, обстоятельства и характер которой неизвестны. В ночь после травмы беспокойно спал, вскакивал, стремился куда-то бежать. Утром ничего не помнил о случившемся, был вялым, адинамичным, растерянным, чего-то боялся. Не сразу отвечал на вопросы. Жаловался на головную боль, головокружение. Стереотипно потирал руками рот, закусывал губу Через несколько дней появились странности в поведении: уходил как будто в школу, но бегал по станции, уезжал с первым попавшимся поездом. Невпопад отвечал на вопросы. Временами возбуждался, пел циничные песни, переворачивал всё в доме, опрокидывал мебель, много курил и ел. Стал неопрятен калом. Около месяца лечился амбулаторно. До заболевания был послушным, тихим, уживчивым, несколько скрытным ребенком. Учился хорошо. Длительными и тяжелыми инфекциями не болел. Семейный анамнез без патологии.

При поступлении недостаточно ориентирован во времени. Без умолку, торопливо, невнятно говорит, кричит, свистит, хохочет, поет, всех обнимает. Циничен, грубо сексуален. Отвлекается. Ни на чем не может сосредоточиться, говорит, что у него в голове ветряная мельница, «пропеллер болтается», болит голова. Острит, иногда удачно, проявляя хорошую сообразительность. О прошлом рассказать не может Вспоминая о травме, конфабулирует, всякий раз говорит по-новому.

Такое состояние держится в течение 2 недель Настроение веселое, самооценка повышена. Всячески подчеркивает свое могущество. Требует на завтрак 3 кг груш и 5 плиток шоколада. Ест много и жадно. Мочится в постели. Иногда агрессивен, импульсивен.

В последующие 2 недели состояние резко изменилось. Производил впечатление оглушенного. Был безучастным к окружающему, двигательно заторможенным, молчаливым Не ориентировался в месте и во времени. Высказывал отрывочные идеи преследования.

Такие смены состояния происходили несколько раз в течение полугода без ясно очерченных светлых промежутков.

При сомато-неврологическом обследовании отмечаются задержка в росте, явления гипогенитализма, крипторхизм, небольшая анизокория с замедленной световой реакцией, окулостатический феномен. Координаторные пробы хуже справа. Сухожильные рефлексы повышены, с расширенной зоной, усиленные вазомоторные реакции, повышенная потливость. Внутренние органы в норме. Глазное дно: бледноватый сосок с расплывчатыми границами. Спинномозговая жидкость вытекала под повышенным давлением, по составу нормальная. На рентгенограмме черепа рельеф свода сглажен, обызвествленность вдоль швов, пальцевидные вдавления. Пневмоэнцефалография показала значительное расширение боковых и III желудочков, гидроцефалию.

В течение 2 недель больной получал внутримышечные инъекции 3 мл 25 %-ного раствора сульфата магния и 15 мл 40 %-ного раствора глюкозы, а при состоянии возбуждения - нейролептические препараты и транквилизаторы, вливания 10 %-ного раствора бромида натрия внутривенно, по 5мл.

После длительного пребывания в клинике выписан в состоянии значительного улучшения. Катамнез отсутствует.

Диагноз травматического психоза в данном случае не вызывает сомнений. Признаки этого заболевания имеются не только в психопатологической картине, но и в неврологических симптомах, сосудистых, вестибулярных расстройствах, а также в повышении давления спинномозговой жидкости и явлениях гидроцефалии.

Для травматического психоза характерна смена двух психопатологических состояний: в первом отмечались адинамия, двигательная заторможенность, нерезкая оглушенность, во втором - эйфория и резкое двигательное возбуждение, непродуктивная и нецеленаправленная деятельность со стремлением к шуткам, остротам. Многое в этой картине характерно для так называемого мориоподобного состояния.

И в первом, и во втором состоянии выражены нарушения памяти: конфабуляции, частичная амнезия момента травмы и предшествующего периода.

Следует особо отметить, что у больного и до травмы имелись явления гидроцефалии. Об этом свидетельствуют наличие пальцевых вдавлений на краниограмме и данные пневмоэнцефалографии. Отмечаются также некоторые диэнцефально-эндокринные особенности и в соматическом статусе больного. Можно предположить, что длительность травматического психоза и фазность состояний обусловлены преморбидным наличием внутренней гидроцефалии, диэнцефальной недостаточности. Гидроцефалия, по-видимому, способствовала также нарушению гидродинамического равновесия.

Возможно, что преморбидной неполноценностью мозга объясняется и большая выраженность травматического психоза. Этим осложняется и дальнейший прогноз.

У детей клиническая картина черепно-мозговой травмы на всех ее стадиях развития менее разнообразна и выраженные травматические психозы встречаются реже, чем в зрелом возрасте. Наиболее постоянным симптомом начала острой стадии травматического поражения головного мозга у детей является потеря сознания - от более легких (длительностью несколько секунд или минут) до более тяжелых форм (продолжительностью от нескольких часов до суток).

Синдромы измененного сознания, отмечаемые в подостро и стадии, у детей более однообразны и рудиментарны, чему взрослых. Наблюдаются состояния оглушенности, растерянности.

Делириозные состояния при травме у детей бывают значительно реже, чем при инфекциях. Обычно они кратковременны и рудиментарны и нередко возникают только ночью в виде страхов с галлюцинациями. Более часто развиваются сумеречные состояния. Во время этих состояний многие больные переживают ситуацию травмы. Часты ночные сумеречные состояния по типу страхов и снохождений.

Кроме потери сознания, отмечаются и другие общемозговые симптомы - головные боли, головокружение, рвота. Нередко у детей наблюдаются судорожные припадки, а в более тяжелых случаях менингеальные симптомы - ригидность затылка, симптом Кернига. Почти всегда нарушены вегетативные функции сна и аппетита, имеются профузная потливость, гиперсаливация, энурез. Особенно часты состояния сонливости в течение нескольких дней и даже недель. Наблюдается расстройство речи (заикание.) В острой стадии бывают сенсорные расстройства («голова стала большая, язык распух», «конечности непомерно длинные», окружающие предметы кажутся измененными).

Амнестический синдром отмечается у детей в более рудиментарной форме, выраженный корсаковский синдром встречается редко. Чаще имеют место корсаковоподобные синдромы: плохое запоминание текущих событий, слабая ретенция, недостаточная ориентировка во времени. Амнезия самого момента травмы наблюдается у многих детей.

Течение посттравматических нарушений различно по тяжести. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает в первые же дни от потери крови, острого повышения внутричерепного давления или поражения жизненно важных систем головного мозга. Опасны тяжелые переломы костей черепа.

Большей частью по окончании острой стадии начинается постепенное восстановление, которое в более легких случаях заканчивается в течение нескольких недель (от 2-3 до 6-8).

По окончании острой стадии в подостром, а иногда и в резидуальном периоде возникают явления астении с адинамией или двигательным беспокойством, лабильность настроения, повышенная раздражительность, капризность.

В резидуальном периоде картина церебрастении у детей складывается из ряда симптомов. Наиболее частыми являются головные боли. Они возникают спонтанно, но чаще при определенных условиях (в духоте, при беге, шуме, нагибании, резком повороте головы и т. п.). Иногда долго сохраняется перкуторная чувствительность в области ушиба.

Вестибулярные расстройства. Головокружения бывают реже, чем головные боли. Но иногда они наблюдаются в продолжение нескольких лет, а нередко впервые появляются через 1-2 года после травмы. Отмечается также нарушение статики при движении глаз (окулостатический феномен).

Характерны вегетативно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в усиленных вазомоторных реакциях, лабильности пульса, тахикардии, гипергидрозе (иногда асимметричном). Часто наблюдаются расстройства речи (заикание).

Исследование вегетативной нервной системы этих детей, проведенное В. Я- Деяновым, обнаружило диссоциацию сердечнососудистых рефлексов, их асимметрию. Кожно-вегетативные пробы указывают на изменение адаптации к боли, наличие болевых точек.

При исследовании спинномозговой жидкости в большинстве случаев обнаруживается повышенное внутричерепное давление. Пневмоэнцефалография нередко выявляет в резидуальной стадии открытую внутреннюю гидроцефалию, ограниченные и диффузно-слипчивые арахноидиты.

Среди субъективных жалоб часто фигурируют жалобы на резкое ухудшение памяти, раздражительность, утомляемость. Самые обычные раздражители даже в привычных жизненных условиях переносятся с трудом. Все вызывает вспышку раздражения с ярко выраженными вазомоторными реакциями. Часто дети жалуются на затруднения в школьных занятиях («стал плохо соображать», «иногда находит волна - ничего с собой сделать не могу», «голова тяжелая при чтении»).

Аффективные расстройства - жалобы на скуку, постоянные колебания настроения то в сторону подавленности, вялости, угрюмости, то чрезмерной веселости - занимают у детей видное место, так же как и страхи в подостром и резидуальном периоде.

Нередко у старших детей можно отметить и реактивные психогенные состояния, связанные с чувством неполноценности или жаждой внимания. В генезе этих состояний большую роль играет неправильное поведение родных: постоянные разговоры о перенесенной травме, опасения последствий, а также неудачи в школе вследствие снижения интеллектуальной продуктивности ребенка.

В этом периоде отмечается и наклонность к истерическим реакциям, встречающимся после легких травм (типа контузий) у детей и до травмы эмоционально возбудимых и неустойчивых.

Все перечисленные выше болезненные проявления постепенно сглаживаются. Как показывают наши наблюдения, отдельные симптомы далеко не одинаково стойки. Так, реактивные явления, связанные с испугом, довольно быстро исчезают. Пугливость, страх, расстройства сна наблюдаются з течение нескольких дней, а иногда недель и месяцев. Головные боли остаются чаще на 1-2 года, редко дольше. Изменения характера ребенка и нарушения его интеллектуальной работоспособности принадлежат к стойким симптомам, но и они в большей части случаев подвергаются обратному развитию.

Степень и темп регредиентности неодинаковы в различных случаях. При неблагоприятном течении, наличии грубого деструктивного процесса в подострой стадии уже ясно видны симптомы выпадения психических функций: более или менее стойкие нарушения интеллектуальной деятельности, изменения характера и поведения больного. В резидуальном периоде эти проявления дефекта выступают более ясно; отмечаются эпилептиформные припадки.

С. С. Мнухин описал периодические сумеречные состояния в отдаленном периоде травмы. Е. А. Осипова отмечает, что травматический психоз редко возникает немедленно после травмы. Затяжные формы травматического психоза с периодической сменой фаз часто наблюдаются в пубертатном возрасте. Исходным состоянием такого травматического психоза, по данным автора, в большинстве случаев является изменение характера по психопатическому типу.

Таким образом, болезненный процесс, обусловленный травматическим повреждением головного мозга, проходит определенные стадии развития и заканчивается либо полным восстановлением нарушенных функций, либо оставляет после себя более или менее выраженные явления психической неполноценности.

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм более разнообразны. М. О. Гуревич выделяет четыре основных клинических варианта: 1) травматическая церебрастения (или энцефалостения); 2) травматическая церебропатия (или энцефалопатия); 3) травматическое слабоумие; 4) травматическая эпилепсия,

При клиническом анализе наблюдений 78 детей, из которых 49 человек исследовались нами катамнестически совместно с Д. Л. Эйнгорн, были выделены следующие, наиболее часто встречающиеся симптомокомплексы посттравматических изменений психики:

Первую группу составили больные с клинической картиной церебрастении. Неспособность к напряжению и утомляемость в отличие от астенических состояний в острой и подострой стадии у этих детей были стойкими. Но, несмотря на это, приспособляемость у них была большей частью хорошая. Благодаря старательности, аккуратности эти дети компенсируют нарушения, вызванные травмой, учатся в школе, но продвигаются замедленным темпом.

Однако любое интеркуррентное заболевание, легкая физическая или психическая травма, усложнение жизненной ситуации, повышение требований вызывают обострение. Вновь возникают головная боль, головокружение, расстройство настроения, нарушение сна и др.

Нередко у этих детей на фоне астении развивается ипохондрический симптомокомплекс, в возникновении которого немалая роль принадлежит вазовегетативным нарушениям. У девочек иногда отмечается наклонность к истерическим реакциям. Эти формы посттравматической церебрастении часто называют травматическим неврозом. Это неправильно. Хотя психогенный момент и имеет какое-то значение в генезе отдельных симптомов, но в отличие от настоящего невроза не является причиной их возникновения. В основе болезни лежат расстройства, связанные с нарушением крово- и ликворообращения, а иногда и структурные мозговые нарушения.

Во второй группе больных наблюдаются два противоположных по клинической картине симптомокомплекса: первый с преобладанием апатии, вялости, медлительности, снижения активности, двигательной заторможенности (так называемый апатико-адинамический синдром), второй - гипердинамический синдром с двигательной расторможенностью, нередко эйфорией. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства: шумят, бегают, вертятся на скамье, вскакивают. Их веселость сочетается с неустойчивостью и беспечностью. Они добродушны, внушаемы, нередко обнаруживают стремление к остротам, шуткам, дурашливости (мориоподобное поведение), у них легко возникают вспышки раздражения с взрывчатостью, агрессией.

Оба этих синдрома - апатико-адинамический и гипердинамический - являются менее выраженной формой тех апатических и эйфорических состояний, которые наблюдаются и в острой, и в подострой стадии черепно-мозговой травмы. Но в отличие от последних, характеризующихся большой динамичностью, эти синдромы более или менее стойки, так же как стойко и длительно у этих детей снижение интеллектуальной деятельности и работоспособности. Отмечаются неспособность к усвоению нового материала, недостаточная ретенция приобретенных знаний, а также нарушение критики, психопатоподобное поведение. Дети не уживаются с коллективом. В связи с интеллектуальными нарушениями и плохим поведением они часто бывают вынуждены оставить школу.

Выраженность психических последствий часто зависит не только от характера и тяжести травмы, но и от почвы, на которую она подействовала. Почти у половины больных в анамнезе имелись указания на неблагоприятные или досрочные роды, асфиксию, задержку развития. Неблагоприятен и ранний возраст поражения (до 7 лет).

Психопатоподобное поведение отмечается и у другой группы больных, у которых на первый план выступают повышение влечений (жестокость, наклонность к бродяжничеству), а также угрюмость, хмурость со взрывчатостью, конфликтностью, иногда - повышенное, возбужденное настроение. Интеллектуальная продуктивность у таких детей резко нарушена: они утрачивают интерес к школе, чтению. Клиническая картина напоминает последствия эпидемического энцефалита. В анамнезе у этих детей тяжелые роды, задержка развития, различные органические церебральные заболевания, нередко и до травмы элементы психопатоподобного поведения.

Вторая группа представляет собой детский вариант тех форм, которые М. О. Гуревич называет травматической энцефалопатией. Особенностью их является частота психопатоподобных состояний. Прогноз в этих случаях значительно хуже, чем при травматической церебрастении. Однако, учитывая положительное влияние возрастного фактора - непрерывный рост и развитие, более широкие компенсаторные и репарационные потенции, следует использовать лечебные и педагогические возможности перевоспитания для включения ребенка в трудовую деятельность. Тем более, что некоторые патологические проявления, неправильно расцениваемые как стойкие, по существу являются лишь функционально-динамическими признаками затяжного течения поздней фазы травмы.

Явления травматической энцефалопатии наблюдаются и у детей третьей группы - с травматическим слабоумием. Снижение интеллектуальной деятельности вызвано у них не только недостаточностью осмышления и сообразительности, но и нарушением активности, инициативы, расстройством внимания и памяти. В некоторых случаях нерезко выражены амнестическая афазия и другие формы расстройства речи. При тяжелом психическом недоразвитии по типу олигофрении страдают суждения, умозаключения и критика. Эти состояния встречаются, глазным, образом после травматических повреждений в раннем детском возрасте.

В четвертой группе преобладают эпилептические пароксизмы. Это так называемая травматическая эпилепсия. Припадки появляются чаще всего вскоре после травмы в течение первого полугодия, иногда они могут начинаться через 2-3 года и даже через 5 лет.

Следует подчеркнуть, что наблюдаются различные клинические варианты припадков в зависимости от качества болезненного субстрата. Характерны припадки с подкорковым компонентом, богатством выразительных движений и вегетативных расстройств. Наряду с эпилептиформными припадками отмечаются и истероформные. С течением времени эпилептические приступы, а также дисфорические колебания настроения начинают преобладать. Частые припадки способствуют снижению интеллектуальной работоспособности, нарушению памяти, неспособности к усвоению новых навыков, снижению творческой инициативы в работе медлительности. Обнаруживаются и отдельные симптомы травматической церебрастении: повышенная утомляемость, истощаемость.

Прогредиентные формы травматической болезни, протекающей с эпилептическими припадками, могут принять и другой характер течения, если в их основе лежат более грубые церебральные нарушения (травматические кисты, некротические очаги их распада). В этих случаях может наблюдаться грубая и интеллектуальная недостаточность, смена апатических и эйфорических состояний, выраженная некритичность и т. д. Диагноз травматической эпилепсии здесь будет неверен. Правильнее будет расценить болезнь как органический церебральный процесс с эпилептическим синдромом.

Диагноз отдаленных последствий черепно-мозговой травмы обычно несложен. Затруднения могут возникнуть при сочетании ряда патогенных факторов в анамнезе (тяжелые инфекции, черепно-мозговые и психические травмы).

Для решения вопроса о ведущем значении одного из этих патогенных агентов важно учесть ряд клинических особенностей, отличающих травматическую астению от инфекционной и психогенной. Эти отличия сказываются и в общих для астенических (и психопатоподобных) состояний различной природы болезненных признаках. Так, например, у детей, перенесших травму головы, более резко выражена чувствительность к разным раздражителям, особенно к звуковым, тогда как сенсорные расстройства более характерны для инфекционной астении, чем для посттравматической. Для отдаленных последствий травмы головы типичны повышенная раздражительность, взрывчатость, склонность к агрессии; при постинфекционной же астении более выражены плаксивость, подавленность, страхи, тревожное ожидание несчастья. Резкие колебания уровня работоспособности, усталость после небольшого напряжения, рудиментарные явления амнестической афазии (особенно в отношении имен и названий) чаще наблюдаются при последствиях черепно-мозговой травмы.

При дифференциальном диагнозе не следует ограничиваться только анализом психопатологических явлений. Необходим учет соматического и неврологического состояния, результатов кранио- и электроэнцефалографии. Иногда приходится дифференцировать поздний травматический психоз от шизофрении. Эта необходимость может возникнуть в том случае, если больной перенес черепно-мозговую травму незадолго до начала шизофрении. Клинические проявления шизофрении будут здесь более сложными по структуре.

Для иллюстрации приводим историю болезни.

Миша, 14 лет. Отец грубый, властный, к детям холоден. Брат страдает шизофренией.

Раннее развитие больного правильное. Рос спокойным, общительным, хорошо учился. В возрасте 12 лет упал на катке, ударился затылком о лед, несколько минут был без сознания. Затем в течение нескольких часов блуждал, не мог найти дорогу домой. Сильно болела голова. После травмы стал жаловаться на головные боли, головокружения, которые усиливались в духоте, жаре. В течение последнего года самочувствие улучшилось, по-прежнему хорошо учился.

Год спустя изменился по характеру. Перестал общаться с друзьями и родной сестрой. Проводил все время дома, ставил «физические» опыты. Обвинял мать в том, что она изменилась, стала грустной, грубо требовал, чтобы она по этому поводу обратилась к врачу. Еще через год» возник приступ, когда внезапно почувствовал себя плохо, появились боли в голове и сердце, говорил, что умирает, звал на помощь. Через 15 минут все прошло. После этого сделался еще более замкнутым, хуже учился. Временами все вокруг представлялось чужим, незнакомым. Иногда казалось, что лица людей деревянные, его собственное лицо чужое, голова пустая.

Родителям, которые навестили его в лагере, заявил, что они не родные. Досрочно вернулся из лагеря домой. Пароксизмально повторялись приступы головной боли, внутри головы что-то переливалось, сердце останавливалось, боялся, что внезапно умрет, требовал скорую помощь. Такие состояния продолжались около 20 минут.

В физическом и неврологическом состоянии отклонений не отмечено. Глазное дно в норме.

В отделении большую часть времени проводит в постели. Избегает больных. Гипомимичен. Охотно говорит с врачом, отвечает тихо, монотонно, с большими паузами. Оживляется, рассказывая о своих ощущениях: «в голове что-то сжимается, трепещет», «то холодит, то горячит», «под кожей головы что-то ползает». Приступ начинается «от сердца»: чувствует, что умирает, испытывает страх. В голове что-то лопается, она становится деревянной, чужой, сам себе кажется чужим. Возникает ощущение, что кто-то им управляет. На свидание с родными выходит неохотно. Изредка садится играть в шахматы; выигрывая, не радуется успехам.

После лечения (инсулинотерапия, дегидратация) состояние постепенно улучшилось: стал спокойнее, тревога за здоровье уменьшилась, по-прежнему испытывал неприятные ощущения в голове Просил мать узнать у врача, не может ли в голове лопнуть сосуд.

Через год: не учится, не работает, мало выходит из дома, не встречается с друзьями Лекарства принимает неохотно, говорит, что раньше больше беспокоили ощущения, а сейчас - мысли о болезни.

В данном случае было необходимо провести дифференциальный диагноз между поздним травматическим психозом и шизофренией. В пользу травматического психоза свидетельствовали анамнестические данные (за год до настоящего заболевания мальчик перенес травму головы) и некоторые особенности клинической картины (сосудистые расстройства, головные боли и головокружения, обилие сенсорных расстройств, сенестопатий).

Однако все поведение больного в клинике, его бредовые идеи (родители не родные, им кто-то управляет) давали основание подозревать шизофрению. Наиболее существенные признаки шизофрении были в негативной симптоматике (нарастающая замкнутость, потеря привязанности к матери и другим близким, снижение интеллектуальной продуктивности, бездеятельность, пассивность при относительно сохраненном интеллекте).

Особенности клинической картины шизофрении у этого больного (обилие сенсорных и вегетативно-сосудистых расстройств) можно было объяснить тем, что шизофренический процесс развивался на органически измененной почве. Отсюда и большие затруднения при распознавании нозологической сущности заболевания.

Некоторые продуктивные психопатологические синдромы, наблюдающиеся у больного, неспецифичны для определенной нозологии. Пароксизмальные приступы страха за жизнь и здоровье с обилием патологических ощущений, симптомы дереализации и деперсонализации отмечаются и в клинической картине посттравматических психозов и у больных шизофренией.

Ипохондрический фобический синдром наблюдается также при травматических психозах.

Анализ клинической картины отчетливо доказывает, что эмоциональные изменения - появление аутизма, возникновение особых странных интересов, склонность к резонерству и самоанализу, наблюдающиеся у больного в начальной стадии психоза, типичны для шизофрении.

Характерными для шизофрении были и процессуальные расстройства мышления. Все эти клинические факты дали основание для диагноза шизофрении. Видоизмененность клинической картины связана с тем, что болезненный процесс развивается на фоне резидуального состояния после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Лечение. В остром периоде рекомендуются покой, холод на голову, сердечные средства. В состоянии комы ребенок должен лежать на боку во избежание попадания в дыхательные пути обильной слюны и рвотных масс Необходимо протирать полость рта, применять клизмы, при задержке мочи делать катетеризацию. В первые сутки больного кормить не следует, можно дать сладкий чай, глюкозу На 2-й день, если больной вышел из бессознательного состояния, дают чай, молоко, бульон. На 3-й день уже возможна разнообразная пища. Кормить следует каждые 2-3 часа маленькими порциями. При длительном бессознательном состоянии назначают внутривенные вливания 40 %-ного раствора глюкозы или подкожные инъекции ее 4,5 %-ного раствора объемом 200 мл.

Далее применяют дегидратирующие средства: 40 %-ный раствор глюкозы, 25 %-ный раствор сульфата магния, 10 %-ный раствор хлорида натрия, 40 %-ный раствор гексаметилентетрамина (уротропина). При спинномозговой пункции необходима осторожность, так как возможно вклинивание отекшей стволовой части мозга в тенториальное отверстие с тяжелыми последствиями со стороны дыхательного центра.

При подозрении на осложнение инфекцией назначают антибиотики. По окончании острого периода в основном проводят дегидратационную терапию: внутривенные вливания 1-З мл 20 %-ного раствора сульфата магния вместе с 10-15 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Можно ограничиться внутримышечными инъекциями от 3 до 5 мл 25 %-ного раствора сульфата магния ежедневно или через день. На весь курс - 12-15 инъекций. Детей освобождают от занятий на 2-3 недели, назначается постельный режим.

При наличии признаков ликворной гипертензии в подостром и позднем периоде и в случаях отдаленных последствий травм головы показана спинномозговая пункция. Нередко хороший результат дают физиотерапия, ионофорез с кальцием, ионогальванизация по 30 минут в день и рентгенотерапия.

При лечении психических расстройств, обусловленных травмой головного мозга, также применяют различные психофармакологические препараты. В острой стадии их следует назначать с большой осторожностью, сочетать с корректорами, особенно у детей младшего возраста. В последующей стадии травматической болезни, когда в клинической картине преобладает астения, сопровождающаяся эмоциональной гиперестезией и иногда депрессивным настроением, всегда применяют различные психотропные препараты типа транквилизаторов и антидепрессантов.

Но более длительное и планомерное лечение психотропными средствами проводят главным образом в резидуальном периоде, когда дети школьного возраста жалуются на затруднения в учебе, головные боли, повышенную раздражительность и утомляемость, у других больных наблюдаются более или менее выраженные психопатоподобные состояния, проявляющиеся в психомоторной неустойчивости, двигательном беспокойстве. И те, и другие больные требуют длительного лечения с применением различных психофармакологических средств. При наличии астении, повышенной утомляемости обычно назначают лечение витаминами трупы В и транквилизаторами (триоксазин 2-3 раза в день по 0,15 г)

При психопатоподобных проявлениях с двигательной расторможенностью применяют и нейролептики - аминазин, левомепромазин, у детей дошкольного возраста - тиоридазин

Для лечения психопатоподобных проявлений можно использовать и неулептил, который оказывает седативное действие, уменьшает двигательное беспокойство, нормализует поведение.

– общий ответ организма на травматическое воздействие. Включает в себя ряд приспособительных и патологических реакций, а также местных и общих изменений, происходящих в организме с момента травмы до выздоровления или смерти больного. Влияет на исход травмы, в значительной степени определяет прогноз в отношении жизни и трудоспособности. Включает в себя изменения в психоэмоциональной сфере, процессах метаболизма и гемостаза, состоянии иммунной системы, работе сердца, легких, органов пищеварения и ЦНС. Имеет стадийное течение.

МКБ-10

T79.8 Другие ранние осложнения травмы

Общие сведения

Травматическая болезнь – относительно новая концепция в травматологии , позволившая пересмотреть отношение к травме. Ранее как в практической медицине, так и в научных работах доминировал взгляд на травму, как на изолированное поражение определенного органа. Формирование концепции травматической болезни дало возможность рассмотреть изменения, происходящие в организме больного, как единую систему взаимосвязанных процессов. В настоящее время данная концепция считается общепризнанной и широко используется практическими врачами: травматологами , реаниматологами, терапевтами, хирургами, психологами, иммунологами, кардиологами , физиотерапевтами и другими специалистами, которые принимают участие в лечении больного на стационарном и поликлиническом этапах.

Выраженность изменений при травматической болезни напрямую зависит от тяжести травмы. У пациентов с легкими повреждениями болезнь протекает стерто, с отсутствием характерных периодов и осложнений. У больных с тяжелой и, особенно, сочетанной травмой (политравмой) этапы и симптомы проявляются более ярко, поскольку в данном случае имеет место синдром взаимного отягощения – ситуация, в которой патологические факторы не только «складываются» между собой, но и взаимно отягощают друг друга. В течении травматической болезни различают четыре периода.

Первый период травматической болезни

Начинается сразу после травматического воздействия и продолжается 6-12 часов. Может проявляться в виде терминального состояния или травматического шока . При повреждении груди возможно развитие острой сердечной или дыхательной недостаточности , при черепно-мозговых травмах – травматическая кома . В этом периоде пациенты находятся либо на догоспитальном этапе, либо на этапе поступления и обследования. На догоспитальном этапе проводят временную иммобилизацию, инфузионную терапию , искусственное дыхание, обезболивание и т. д.

При поступлении в стационар на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий осуществляют неотложные инвазивные манипуляции интенсивной терапии (трахеостомию , катетеризацию подключичной артерии, катетеризацию мочевого пузыря и т. д.). Выполняют диагностические манипуляции (люмбальную пункцию , лапароцентез), а также манипуляции и операции, направленные на устранение состояний, представляющих непосредственную угрозу для жизни пациента (плевральную пункцию , торакоскопию , лапароскопию и т. д.).

При благоприятном развитии событий этап завершается постановкой диагноза, устранением жизнеугрожающих состояний, относительной стабилизацией показателей дыхания и кровообращения и возмещением кровопотери. Из противошоковой палаты или операционной больных переводят в отделение реанимации. Основной причиной смерти пациентов в этом периоде являются несовместимые с жизнью повреждения, тяжелый шок и массивная кровопотеря с развитием ДВС-синдрома.

Второй период травматической болезни

Продолжается 12-48 часов. На этом этапе пульс, артериальное давление и другие показатели сохраняются в пределах нормы или приближаются к своим нормальным значениям, но организм функционирует неустойчиво. Пациенты находятся в отделении реанимации, им проводят интенсивную терапию. При необходимости в этом периоде осуществляют срочные хирургические вмешательства: операции на спинном мозге , позвоночнике , костях , магистральных сосудах конечностей и т. д.

План лечения, объем и способ оперативных вмешательств определяют индивидуально, с учетом характера травм, вероятности развития опасных осложнений, возраста и общего состояния больного, наличия острых и хронических заболеваний. В одних ситуациях оказывается целесообразным отложить операцию на более поздний срок, чтобы не увеличить опасность для жизни пациента. В других, напротив, может быть показано одновременное вмешательство на нескольких областях тела. Основной причиной гибели пострадавших в этом периоде является полиорганная недостаточность .

Третий период травматической болезни

Начинается на третьи сутки, может продолжаться до двух недель. На этом этапе наиболее высока вероятность развития осложнений. Во время предыдущих периодов организм пациента страдал от кровопотери, ДВС-синдрома и эндотоксикоза. Все перечисленное стало причиной формирования множественных очагов микротромбозов во внутренних органах: почках, кишечнике, печени, селезенке, легких и сердце. Теперь микроорганизмы, попадающие в кровь из ран, кишечника и верхних дыхательных путей, начали оседать в пострадавших участках, провоцируя образование очагов воспаления, отрыв тромбов и их миграцию по сосудистому руслу и т. д.

Особенно часто страдают легкие. Из-за воспаления базальная мембрана альвеол теряет способность пропускать кислород, в таких случаях возникает респираторный дистресс-синдром , заканчивающийся смертью в 90% случаев. У больных, перенесших тяжелый шок, на 3-6 сутки может развиться очаговая пневмония или синдром шокового легкого, также завершающийся летальным исходом. Возможна тромбоэмболия , а при тяжелой скелетной травме (например,

Продолжительность четвертого периода травматической болезни сильно колеблется в зависимости от локализации и тяжести травмы, а также от наличия и характера осложнений. Состояние организма постепенно улучшается, все жизненно важные функции нормализуются. В этом периоде осуществляются плановые операции по восстановлению поврежденных органов и тканей, назначается консервативное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия. Степень восстановления органов, пострадавших в результате травмы или осложнений, может сильно варьировать.

Наряду с традиционными медицинскими мероприятиями на этом этапе большое значение приобретает работа по нормализации психологического состояния пациентов. Травма, сопровождающаяся утратой способности к самообслуживанию, изменением условий жизни и социального статуса, является тяжелейшим стрессом не только для тела, но и для психики. А продолжительное лечение еще больше усугубляет эти изменения. Может наблюдаться повышенная агрессивность, утрата мотивации, эмоциональная лабильность , депрессия , наличие эффекта вторичной выгоды и т. д. Поэтому современные ученые и практические врачи, специализирующиеся на лечении травматической болезни, рекомендуют проводить реабилитацию с участием психологов и психотерапевтов.