Реклама на портале

Ревматоидная полимиалгия симптомы. Ревматическая полимиалгия — подходы к лечению. Причины ревматической полимиалгии

3
1 ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», Чебоксары
2 ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Чебоксары
3 ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары; ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии, Чебоксары

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы с типичными проявлениями, «визитной карточкой» которого является сочетание болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом, выраженным терапевтическим эффектом небольших доз преднизолона, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет. Разработанные современные классификационные критерии призваны облегчить своевременную постановку диагноза, однако не умаляют важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Приводится дифференциальная диагностика РПМ. Несмотря на классический дебют и дальнейшее течение заболевания, своевременная диагностика значительно запаздывает, что обусловлено низкой осведомленностью врачей о данной патологии. Представлен клинический случай у пациентки в возрасте старше 50 лет. У больной наблюдались двусторонние боли в области плечевого пояса и повышение острофазовых показателей крови, также имелись утренняя скованность более 45 мин, двусторонний синовит плечевых суставов, отсутствие повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, что позволило расценить это состояние как РПМ. Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона. Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза. После назначения глюкокортикоидов пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах.

Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, классификационные критерии, глюкокортикоиды, острофазовые показатели крови.

Для цитирования: Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №1. С. 48-52

Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed
Bashkova I.B.1, Busalaeva E.I. 1,2

1 Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
2 Institute for Advanced Training of Doctors, Cheboksary

Rheumatic polymyalgia (RPM) is an inflammatory disease of the musculoskeletal system with typical manifestations, the most noticeable of which is a combination of pains in proximal muscle groups with a high acute phase inflammatory response, high efficacy of small doses of prednisolone, and which develops exclusively in people over 50 years old. The modern classification criteria are designed to facilitate the timely diagnosis, though careful collection of anamnesis and examination of the patient are of a great importance too. Differential diagnostics of RPM is given. Despite the classic debut and the further course of the disease, timely diagnosis is significantly delayed, which is due to low awareness of doctors about this pathology. A clinical case in a patient aged over 50 years is presented. The patient had a bilateral pain in the shoulder area and an increase in the acute phase blood values, the morning stiffness for more than 45 minutes, bilateral synovitis of the shoulder joints, no increase in the level of rheumatoid factor and anti-bodies to the cyclic citrullinated peptide, which allowed diagnosing RPM. A good effect of using prednisolone was an additional sign. Inadequate knowledge of physicians regarding the possible development of RPM in elderly patients, became the reason for a late verification of the diagnosis. After the appointment of glucocorticoids, the patient returned to the initial body weight within a month. The subfebrility and arthritis of peripheral joints was fully relieved, the volume of active movements in the joints was restored.

Key words: rheumatic polymyalgia, classification criteria, glucocorticoids, acute phase blood values.
For citation: Bashkova I.B., Busalaeva E.I. Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 48–52.

Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Описан клинический случай данного заболевания.

Ведение

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет и характеризуется интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождается значительным повышением острофазовых показателей крови, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах .
Распространенность РПМ в популяции, по данным различных авторов, составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2–3 раза чаще, наиболее высокая заболеваемость – в странах Северной Европы и Скандинавии .

Клиническая картина РПМ

Постановка диагноза РПМ на терапевтическом приеме представляет значительные трудности из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания. По мнению А.Ю. Захаровой и соавт., основой установления диагноза РПМ по-прежнему остаются тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента .
«Визитной карточкой» заболевания является сочетание выраженных болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом. Как правило, это двусторонние, симметричные, чрезвычайно интенсивные боли в мышцах и параартикулярных мягких тканях плечевого (область плечевых суставов и проксимальных отделов плеч) и тазового пояса (область тазобедренных суставов, ягодицы, проксимальные отделы бедер), а нередко и в области шеи, в отсутствие мышечной слабости. Возможно распространение болей на ключицы, верхнюю половину грудной клетки, поясницу, подколенные области, но при этом всегда сохраняется проксимальный (так называемый ризомелический) вариант локализации миалгий. Они постоянные, усиливаются при каждом движении пациента, не стихают даже в ночное время и приводят к нарушению сна. Последнее связано с необходимостью часто менять положение в кровати из-за возобновления болей в тех областях, которые подвержены нагрузке массой тела . Нередко пациенты отмечают, что «боятся пошевелиться по ночам, поскольку все тело пронзает интенсивная боль». Типична мышечная скованность, которая возникает не только в утренние часы в момент пробуждения (пациенты описывают это состояние как «закованность в жесткий корсет»), но и появляется после длительного периода неподвижности . Постоянным признаком РПМ считается ограничение активных и, в меньшей степени, пассивных движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы . Выраженный болевой синдром приводит к ограничению самообслуживания и необходимости посторонней помощи при вставании с кровати, одевании и прочих бытовых действиях. Несмотря на столь яркую клиническую картину, при объективном осмотре пораженных областей не удается выявить какой-либо патологии, за исключением незначительной болезненности при пальпации в области бугорков головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей. Как подчеркивает Н.В. Бунчук, типичное явление для РПМ – диссонанс между значительной выраженностью болей и небольшой пальпаторной болезненностью тканей в болевых зонах .
В разгар болезни (в среднем через 2–3 нед.) может присоединиться лихорадка, обычно субфебрильная, при отсутствии катаральных явлений со стороны респираторного тракта. Необходимо подчеркнуть, что повышение температуры при РПМ никогда не наблюдается в первые дни заболевания, т. е. не предшествует типичным болевым ощущениям.
Во время первого приема врачу необходимо получить четкое представление о характере и локализации болей в период дебюта и разгара болезни, убедиться в отсутствии нетипичных симптомов. Установление последовательности появления симптомов РПМ может избавить пациента от ненужного назначения антибактериальных препаратов, поскольку врачом-терапевтом в первую очередь во внимание принимается повышение температуры тела, а «сопутствующие» мышечные и суставные боли трактуются как проявление лихорадочного синдрома.
Вероятно, за столь «коварный» дебют заболевания (достижение апогея болезни за 2–3 нед.) РПМ ранее называли и «сенильной ревматической подагрой» (Bruce W., 1888), и «миалгическим синдромом с системными реакциями» (Kersley G., 1951), и «ризомелическим псевдополиартритом» (Forestier J., Certonciny A., 1953) .
После прохождения пика болезни (несколько дней – недель) заболевание может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей .
Миалгическому синдрому нередко сопутствует периферический, чаще моно- или олигоартрит. Поражаются коленные, лучезапястные или грудино-ключичные суставы, намного реже – мелкие суставы кистей и стоп (пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые суставы), при этом симметричность суставного поражения необязательна. Достаточно часто при РПМ обнаруживают одно- или двусторонние субакромиальные/субдельтовидные бурситы. Редко (в 18% случаев) может наблюдаться развитие синдрома запястного канала, однако выраженность парестезий, по сравнению с проксимальными миалгиями, умеренная . Еще реже (до 10%), по данным Н.В. Бунчука, встречаются диффузный умеренно выраженный отек кистей (со сгибательной контрактурой пальцев за счет ладонного фасциита) и поражения сухожилий сгибателей пальцев, полностью купирующиеся на фоне лечения ГК .
Практически в каждом случае РПМ наблюдается разной степени выраженности снижение массы тела. При этом быстрое похудание за короткий промежуток времени, пожилой возраст, впервые возникший интенсивный болевой синдром с сохранением боли в ночное время, субфебрилитет, «не отвечающий» на прием антибактериальных препаратов, вкупе с повышением острофазовых показателей крови настраивают врача-терапевта на длительный и напрасный поиск онкологического заболевания.
С началом лечения ГК все конституциональные проявления (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, дальнейшее похудание, тревожное состояние) быстро купируются. Пациенты в течение 1–2 мес. возвращаются к исходной массе тела.

Диагностика РПМ

Облигатным признаком РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч по методу Вестергрена. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 . Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ , которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы . Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.
Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом (ГКА), до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА . С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979) . Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии (табл. 1) . Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% .

Приводим собственное наблюдение

Пациентка М., 71 год, самостоятельно обратилась на прием к ревматологу с жалобами на сильные боли, охватывающие область шеи и верхнего плечевого пояса. Боли носили двусторонний, постоянный характер, усиливались при движении, в т. ч. и ночью, при каждом изменении положения тела, кратковременное облегчение состояния приносил прием простых анальгетиков или НПВП. Также беспокоила скованность, наиболее выраженная утром после пробуждения (сохранялась более 1 ч) или любого длительного периода неподвижности. Болевой синдром сопровождался ограничением активных движений в суставах, пациентка нуждалась в посторонней помощи при выполнении элементарных бытовых и гигиенических действий. Еще одной жалобой было онемение пальцев кистей и трудности при сжатии кистей в кулак. Из конституциональных проявлений обращали на себя внимание повышение температуры тела до 37,5° С (на протяжении последних 4–5 нед.) и похудание на 5 кг за 4 мес.
С 2010 г. наблюдалась у терапевта по поводу двустороннего коксартроза, проводились краткосрочные курсы приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прогрессирующий характер поражения тазобедренных суставов и стойко сохраняющийся болевой синдром стали причиной последовательного проведения тотального эндопротезирования обоих суставов (2013, 2014 г.). В амбулаторных условиях дальнейшее лечение остеоартроза не проводилось.
Резкое ухудшение состояния – с июня 2017 г., когда впервые отметила появлений болей в суставах и мышцах верхнего плечевого пояса и области шеи. В течение нескольких недель интенсивность суставно-мышечных болей нарастала, присоединились ночные боли, затруднения при самообслуживании, стала отмечать ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Появление онемения пальцев обеих кистей, парастезий (усиливались по ночам) послужило поводом к обращению к неврологу. При обследовании выявлен синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва), носивший двусторонний характер. В июле 2017 г. в условиях травматологического отделения одного из городских стационаров были выполнены пластика карпальной связки левой кисти и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия пациентки в послеоперационном периоде не последовало, было предложено выполнение аналогичного оперативного вмешательства на другой кисти, от проведения которого она отказалась. Следует обратить внимание, что в условиях стационара не было обращено должного внимания на резкое повышение острофазовых показателей крови (СОЭ по методу Вестергрена – 78 мм/ч, СРБ – 53 мг/л).
Интенсивный суставно-мышечный синдром с конституциональными проявлениями, сохранение высокого лабораторного воспалительного ответа, отсутствие эффекта от приема НПВП послужили поводом к обращению пациентки к ревматологу в сентябре 2017 г. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, выражение лица страдальческое. Нуждается в посторонней помощи при раздевании. Диффузный отек кистей, кисти с трудом сжимаются в кулак. Выявлено ограничение активных движений в обоих плечевых суставах, при заведении рук за спину и за голову, болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей, лучезапястных суставов. Узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Послеоперационные рубцы по передненаружной поверхности обоих бедер. По внутренним органам и системам – без особенностей.
По результатам дообследования: ревматоидный фактор (РФ) – 1,0 Ед/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 7 Ед/мл (при верхней границе – до 17). Тиреотропный гормон – 4,02 мМЕ/л (при верхней границе – до 3,4) в отсутствие изменения сывороточного уровня тиреоидных гормонов. В протеинограмме отмечалось повышение содержания альфа-2-глобулинов в отсутствие изменения уровня общего белка. Уровни КФК, ЛДГ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция оставались в пределах референсных значений. Антинуклеарные антитела не обнаружены.
При проведении УЗИ плечевых суставов выявлены двусторонний синовит плечевых суставов, бурсит сумки подлопаточной мышцы, более выраженный справа.
Таким образом, у пациентки в возрасте старше 50 лет с двусторонними болями в области плечевого пояса и повышением острофазовых показателей крови (обязательные критерии) определялись дополнительные критерии: утренняя скованность более 45 мин (2 балла), отсутствие повышения в сыворотке крови РФ и АЦЦП (2 балла), двусторонний синовит плечевых суставов по результатам УЗИ (1 балл), что позволило расценить это состояние как РПМ.
Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона в дозе 15 мг/сут, отмеченный через 3 сут от начала приема ГК.

Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза (спустя 4 мес. от дебюта заболевания) и необоснованного проведения хирургического вмешательства. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч (по методу Вестергрена) и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается.
В таблице 2 представлены основные заболевания, которые включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при установлении диагноза РПМ, и их отличительные особенности, позволяющие исключить данные состояния.

Лечение РПМ

При РПМ эффективность НПВП и простых анальгетиков, как правило, недостаточна . Широко применяемые НПВП в средних терапевтических дозах хотя и приводят к уменьшению интенсивности болей, но полностью их не купируют. В отличие от НПВП, ГК (преднизолон или метилпреднизолон в суточной дозе 15 и 12 мг соответственно) приводят к уменьшению выраженности болей уже через 1 сут после начала приема препарата. Такой эффект ГК при РПМ в литературе называют «драматическим», пациенты нередко свое состояние на фоне первых дней приема преднизолона описывают как «второе рождение». По мнению Н.В. Бунчука, «излечивающий» эффект ГК может иметь большее диагностическое значение, чем выявление типичных, но в то же время неспецифических клинических и лабораторных проявлений РПМ в момент первой встречи с пациентом . Полное купирование болевого синдрома ожидаемо, как правило, через 2–3 нед. (рекомендуется в этот период запланировать второй визит пациента к лечащему врачу – в отсутствие указанного эффекта ГК рассмотреть целесообразность проведения дальнейшей дифференциальной диагностики), однако терапия ГК продолжается на протяжении как минимум 1 года.
По мере стихания клинических проявлений РПМ через 4 нед. начинают постепенное снижение дозы ГК по 2,5 мг/мес. (в пересчете на преднизолон) до суммарной дозы 10 мг/сут (так называемый период «индукции ремиссии»). Стартовое снижение дозы преднизолона должно проводиться под обязательным контролем лабораторных данных, в частности уровня СОЭ (не реже 1 р./мес. в первые 3 мес. терапии, далее – с кратностью 1 р./2–3 мес.). В дальнейшем темпы снижения дозы ГК составляют 1 мг в течение 2 мес. вплоть до полной отмены препарата . В случае возникновения рецидива заболевания рекомендуется повысить дозу ГК до последней эффективной, а попытку дальнейшего снижения дозы препарата отложить на срок до 2 мес.
В случае же невозможности снижения дозы преднизолона менее 10 мг/сут из-за частых обострений заболевания или при развитии серьезных нежелательных реакций на фоне терапии ГК к лечению добавляется метотрексат, обладающий стероидсберегающим эффектом, в дозе 10 мг/нед. (перорально, внутримышечно или подкожно) .
Таким образом, типичная клиническая картина, выраженный эффект небольших доз преднизолона являются своеобразной «визитной карточкой» РПМ, однако диагностика данного заболевания не всегда своевременна. Вероятно, будет уместным процитировать швейцарского педиатра Г. Фанкони: «Редкие болезни остаются редкими, пока они малоизвестны».

Литература

1. Оттева Э.Н., Островский А.Б. Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения // Практическая медицина. 2015. Т. 2. № 3 (88). С. 88–93 .
2. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранное). М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 87–136 .
3. Барт Б.Я., Кудина Е.В., Ларина В.Н. Клиническое наблюдение ревматической полимиалгии // Клиническая медицина. 2015. № 4 (93). С. 74–78 .
4. Захарова А.Ю., Симонова Н.О., Мутовина З.Ю. и др. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 3. С. 135–138 .
5. Шостак Н.А. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение // Современная ревматология. 2013. № 3. С. 21–24 .
6. Бычкова Л.В., Воронцова К.О., Новоженова Ю.В., Тришина В.В. Особенности лабораторной диагностики ревматической полимиалгии // Лабораторная служба. 2016. № 5 (2). С. 47–48 .
7. Salvarani C., Macchioni L., Boiardi L. Polymyalgia rheumatica // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 234–245.
8. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S. et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatic // Ann. Rheum. Dis. 1979. Vol. 38. P. 434–439.
9. Dasgupta B., Cimmino Marco А., Hilal Maradit-Kremers et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Rheumatism/American College of Rheumatology collaboration initiative // Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. Р. 484–492.
10. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Shoulder ultasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control stady // J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. P. 1049–1055.
11. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015) // Архив внутренней медицины. 2016. № 1(27). С. 3–5 .
12. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 205–210 .
13. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 1799–1807.


Ревматическая полимиалгия является системным воспалительным заболеванием с неясной этиологией, которое сопровождается появлением скованности и болей в разных группах мышц. Эти ощущения более выражены утром и уменьшаются в течение дня. Как правило, боли локализуются в мышцах плеч, шеи, позвоночника, ягодиц и бедер. В этой статье мы ознакомим вас с предположительными причинами этого недуга, его симптомами и способами диагностики и лечения.

Ранее это заболевание относили к редким патологиям, но в последние годы по данным статистики его частота колеблется от 28 до 133 человек на 100 тысяч населения старше 50 лет. Обычно ревматическая полимиалгия начинает проявлять себя у лиц старше 50, а пик заболеваемости приходится на 65-75 лет. У более молодых людей заболевание встречается крайне редко.

В большинстве случаев недуг появляется у физически крепких лиц, у которых отсутствуют серьезные соматические расстройства. По данным статистики ревматическая полимиалгия в 2-3 раза чаще выявляется у женщин.

Причины

Не исключается инфекционная природа ревматической полимиалгии. Одним из микроорганизмов, способных спровоцировать начало болезни, считают аденовирус.

Истинные этиологические факторы ревматической полимиалгии пока неизвестны ученым и специалистам. Существуют предположения, что недуг может носить наследственный характер. Кроме этого, не исключается вероятность развития заболевания после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций. Поиски вероятных возбудителей недуга пока остаются безуспешными. Предполагается, что ими могут быть , парвовирус, и Chlamydia pneumoniae.

Симптомы

Первые проявления заболевания возникают остро на фоне полного здоровья. Обычно больной засыпает абсолютно здоровым, а утром уже не может нормально встать с постели, т. к. испытывает скованность в суставах и интенсивную боль в мышцах плечевого пояса, шее, ягодицах и бедрах. Кроме этого, у него присутствуют лихорадка и признаки общей интоксикации.

Обычно на протяжении первых 1-2 дней наблюдается нарастание симптомов, но в некоторых случаях они развиваются постепенно. Появление болей в нижней части ног обычно не характерно для ревматической полимиалгии, и они могут возникать в этой части тела только при наличии сопутствующего артериита, артрита или артроза.

Основным симптомом этого заболевания является мышечная боль – миалгия. Она интенсивная и носит режущий, дергающий или тянущий характер и не зависит от перемены погоды либо воздействия тепла или холода. Миалгия ощущается больным постоянно и усиливается после долгой физической пассивности (например, утром после пробуждения). В это же время наблюдается и скованность суставов. Боль в мышцах присутствует не только при движениях, но появляется и при статическом напряжении. Из-за этого больные пытаются часто изменять положение тела.

Постоянные миалгии и скованность в суставах вынуждают больного значительно ограничивать движения в плечах, шейном отделе позвоночного столба и тазобедренных суставах. Ему становится сложно поднять голову в положении лежа, поменять позу в постели, встать со стула, одеться, расчесаться, присесть на корточки и передвигаться по лестнице. Из-за постоянных миалгий походка больного становится семенящей. Ему тяжело встать с постели. Для этого приходится сначала медленно поворачиваться на бок, подтягивать ноги к животу, спускать их с кровати и при помощи рук с трудом садиться. Только после этого больной может при помощи рук подняться с постели. Нередко боли ощущаются и во время сна. Они возникают из-за тяжести тела и давления и приводят к нарушению сна – он становится прерывистым, и утром больной не чувствует себя отдохнувшим.

Кроме миалгий и скованности в суставах, пациенты с ревматической полимиалгией предъявляют врачу следующие жалобы:

  • частая усталость и слабость;
  • ухудшение аппетита (вплоть до анорексии);
  • фебрильная или субфебрильная лихорадка;
  • потливость в ночное время;
  • депрессия.

При отсутствии лечения через 1-2 месяца после начала заболевания выраженность симптомов достигает своего пика. Миалгии могут становиться настолько мучительными, что приводят к полной обездвиженности. При прощупывании мышц усиление болей не отмечается, не выявляется атрофия мышц или наличие в них инфильтратов. Мышечная сила при этом в них сохраняется.

Через несколько месяцев после появления первых признаков ревматической полимиалгии развиваются артриты. Обычно из-за миалгий они долгое время могут оставаться незамеченными, но при внимательном осмотре выявляется припухлость суставов и усиление болей при активных движениях и прощупывании. Артриты могут быть одно- или двухсторонними.

Выделяют следующие варианты течения ревматической полимиалгии:

  • классическое – заболевание сочетается с артритами и осложняется гигантоклеточным (височным) артериитом;
  • изолированное – заболевание не сочетается с гигантоклеточным артериитом и артритами;
  • стероиднезависимое – симптомы заболевания устраняются приемом нестероидных противовоспалительных средств;
  • торпидное – симптомы заболевания полностью не устраняются приемом стандартной дозы Преднизолона, но становятся менее выраженными;
  • «немое» – заболевание протекает без миалгий и проявляется только изменениями лабораторных показателей, депрессией и астенией.

Диагностика


Боли в шее и поясе верхних конечностей - основной симптом ревматической полимиалгии.

Выявление в жалобах больного характерных мышечных болей при ревматической полимиалгии важно для диагностики, но не может служить единственным признаком, т. к. такой симптом появляется и при множестве других заболеваний. Для подтверждения такого диагноза ориентируются на следующие критерии:

  1. Возраст старше 50.
  2. Наличие миалгий в двух из трех зон: шея, плечевой и тазовый пояс.
  3. Преобладание такой же локализации миалгий при активной фазе заболевания.
  4. Двухсторонняя локализация миалгий.
  5. Повышение показателя СОЭ более 35 мм/ч.
  6. Выявление ограниченности движений в плечевых и тазобедренных суставах, шейном отделе позвоночного столба.
  7. Жалобы на лихорадку, быструю утомляемость, анорексию, снижение веса и выявление признаков анемии.
  8. Продолжительность проявлений болезни не менее 2 месяцев.

Первые 5 из вышеперечисленных диагностических критериев являются основными, а остальные – дополнительными.

При ревматической полимиалгии в анализах крови выявляются следующие отклонения:

  • стойкое повышение СОЭ (до 50-70 мм/ч);
  • повышение уровня С-реактивного белка, альфа2- и гаммаглобулинов, фибриногена, интерлейкина-6;
  • признаки нормохромной анемии (т. е. анемии хронических заболеваний).

При ревматической полимиалгии на рентгеновских снимках суставов крайне редко выявляются эрозии, явления и уменьшение ширины суставной щели. Выявить воспалительные изменения в них при этом заболевании возможно при помощи УЗИ сустава, ПЭТ или МРТ.

При подозрении на ревматическую полимиалгию обязательно проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

  • паранеопластический синдром;
  • полимиозит;
  • тендинит плечевых мышц;
  • плечелопаточный периартрит;
  • субакромиальный .

Лечение

Пока единственным эффективным средством для лечения ревматической полимиалгии являются глюкокортикостероиды. Только при умеренных нарушениях лабораторных показателей возможно достижение терапевтического эффекта путем применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Обычно назначается Преднизолон, и уже на следующий день после его приема состояние больного значительно улучшается, а спустя 2-4 недели наступает ремиссия. Стандартная дозировка Преднизолона при ревматической полимиалгии составляет 15 мг в сутки. Ее разделяют на три приема (по 5 мг).

Своевременность назначения Преднизолона – его прием должен начинаться сразу после постановки диагноза – существенно снижает риск развития такого осложнения ревматической полимиалгии, как гигантоклеточный артериит. Если же это осложнение присоединятся, то дозировку Преднизолона необходимо увеличивать.

Помимо глюкортикостероидов при ревматической полимиалгии назначаются препараты для предупреждения осложнений, вызванных приемом этих средств. Это могут быть лекарства для лечения , катаракты, стероидных язв желудка, гипокалиемии и др.

После достижения ремиссии дозу Преднизолона оставляют прежней еще на протяжении месяца. Затем ее начинают постепенно снижать – на 1⁄4 таблетки через каждые 14 дней и под контролем уровня СОЭ. Оптимальная поддерживающая доза Преднизолона составляет 5 мг в сутки. При любых признаках обострения ревматической полимиалгии дозу увеличивают до первоначальной.

Как правило, прием Преднизолона длится около 8 месяцев. А при необходимости может продолжаться около 2 лет. В некоторых особенно тяжелых случаях длительность приема Преднизолона может составлять около 3-10 лет.

В последние годы были проведены единичные клинические исследования о комбинированном назначении при ревматической полимиалгии Преднизолона и Этанерцепта (блокатора ФНО-альфа рецепторов). Они показывают, что такое сочетание лекарственных средств является эффективным и позволяет снизить дозу глюкокортикостероида.

При присоединении такого осложнения ревматической полимиалгии, как гигантоклеточный артериит, больному незамедлительно назначается более высокая дозировка Преднизолона (от 40 до 60 мг/сутки, а иногда – 60-80 мг/сутки). Такая мера позволяет предупредить развитие последующих тяжелых осложнений – поражений внутренних органов и наступления полной слепоты. Высокая дозировка поддерживается до появления ремиссии и стабилизации показателей СОЭ, а затем постепенно снижается на 1⁄2 таблетки через каждые 14 дней до 20 мг в стуки. После этого через каждые 2 недели дозу снижают до 10 мг в сутки, а затем по 1 мг в день каждые 4 недели. Во время снижения дозировки пациенту регулярно контролируют показатели СОЭ и следят за динамикой симптомов.

При лечении гигантоклеточного артериита больному могут назначаться комбинации Преднизолона с Азатиоприном или Метотрексатом. Такая тактика терапии позволяет уменьшать дозу глюкокортикостероида. Кроме этого, для снижения риска развития цереброваскулярных осложнений и слепоты назначается прием Аспирина.

Длительность лечения гигантоклеточного артериита индивидуальна. Она определяется отсутствием его симптомов после полугодичного приема Преднизолона в дозе 2,5 мг в сутки.

Прогнозы

Прогнозы при ревматической полимиалгии засвистят от своевременности начала лечения и развития ее осложнения – гигантоклеточного артериита. При неосложненном течении заболевание обычно носит доброкачественный характер и не приводит к деформации конечностей и инвалидизации больного. После начала лечения проявления ревматической полимиалгии постепенно уменьшаются, и наступает выздоровление, допускающее возвращение к привычному образу жизни. Такой прогноз наблюдается у 50-75 % пациентов. При осложненном течении болезни исход зависит от тяжести осложнений.

Ревматическая полимиалгия — это системное воспалительное заболевание неясной причины, встречающееся преимущественно у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса. Нередко (в 15-20%) ревматическая полимиалгия сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом, ранее именовавшимся как болезнь Хортона. Буквально недавно обратились за помощью две пациентки с подозрением на ревматическую полимиалгию, в связи с чем я решила рассказать читателю, на что стоит обратить внимание при подозрении на это заболевание.

Исторические сведения

Первое описание этой болезни представил William Bruce в 1888 г., когда было опубликовано наблюдение над пятью пожилыми пациентами с болями в области плечевого пояса и выраженной утренней скованностью, и дано обозначение этому симптомокомплексу как «сенильная (то есть старческая) ревматическая подагра». В дальнейшем заболевание рассматривалось в рамках плечелопаточного периартрита. В 1945 г. L. Bagratuni предложил термин «несуставной ревматоидный артрит», наблюдая за восемью пациентами с первоначальным диагнозом ревматоидного артрита, у которых заболевание протекало нетипично с поражением проксимальных отделов конечностей (плечи) и отсутствием суставных деформаций. Но и этот термин не полностью отражал суть болезни и был принят не всеми. В разных странах заболевание называлось по-разному: «гемискапулярный периартроз» (Einar Meulengracht), «ризомелический псевдополиартрит» (Jacques Forestier и E. Certonncini), «ревматоидный синдром у лиц пожилого возраста» (G. D. Kersley). Термин «ревматическая полимиалгия» впервые был предложен в 1957 г. H. S. Barber и вскоре стал общепринятым. Работы L. A. Healey, определившего ревматическую полимиалгию как системное заболевание суставов, основным проявлением которого является доброкачественный синовит (воспаление суставов с выпотом), показали патогенетическую необоснованность термина «полимиалгия», который все же исторически продолжает использоваться для обозначения данного недуга.

Причины и факторы развития

В настоящее время ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики частота заболевания колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Начинается болезнь исключительно в пожилом возрасте. Крайне редко болезнь поражает более молодых лиц (в возрасте 45–49 лет). В отличие от этого, гигантоклеточный артериит встречается и у молодых лиц. Хотелось бы отметить, что болезнь развивается почти исключительно у физически крепких людей без серьезных заболеваний до развития болезни и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. За последние годы, по мере роста осведомленности и настороженности врачей в отношении этого заболевания, число диагностированных случаев постоянно увеличивается.

Несмотря на то, что изучением этих заболеваний (ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита) занимаются более 50 лет, их этиология остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию. При HLA-типировании с повышенной частотой выявляются аллели HLA-DRB1*04 и DRB1*01, обнаружение которых служит фактором риска развития ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Что касается ревматической полимиалгии, то не исключена роль вирусной или бактериальной инфекции в ее возникновении. Однако поиски конкретного инфекционного агента пока безуспешны. Тем не менее, в круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают парвовирус, аденовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae , стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных лиц. Например, в Швеции в 1994 г. после эпидемической вспышки парвовирусной инфекции наблюдался высокий подъем заболеваемости ревматической полимиалгии на протяжении 12 месяцев после эпидемии. Также описаны случаи возникновения болезни вслед за вакцинацией от гриппа. В последние годы в развитии заболевания большое значение стали придавать экологическому фактору. Обсуждается и роль стрессовых ситуаций, переохлаждения.

Несмотря на название ревматическая полимиалгия — это системное заболевание суставов (!), без каких-либо признаков поражения мышц (myalgia — мышечная боль). Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц НЕ выявили каких-либо патологических изменений.

При этом заболевании поражаются соединительнотканные структуры только периартикулярных тканей и синовиальной оболочки: сухожилия мышц в местах прикрепления к костям, капсула суставов, соединительнотканные прослойки мышц, фасции и т. д. Обязательным является развитие бурситов. Характерной особенностью синовита при ревматической полимиалгии в отличие от является более доброкачественное течение, отсутствие эрозивных изменений суставной кости, отсутствие деформаций суставов и склонность к самопроизвольному излечению.

Ревматическая полимиалгия

Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Часто можно услышать, что больной буквально ложится спать в хорошем самочувствии, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности суставов. Чаще наблюдается нарастание симптомов в течение 1–2 дней, иногда развитие их происходит постепенно. Нередко начало заболевания связывают с перенесенными не так давно ОРВИ и другими инфекциями. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное ускорение СОЭ или длительная лихорадка без других проявлений («лихорадка неясного генеза»). Наиболее характерным проявлением ревматической полимиалгии является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей (плечевой и тазовый пояс). В 100% случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера и резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются и движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в ряде случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым и беспокойным.

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает максимума. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена в достаточном объеме.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения болезни.

Особенностями суставного синдрома при ревматической полимиалгии являются:

  • небольшое число пораженных суставов у одного больного;
  • слабая выраженность признаков локального воспаления;
  • быстрое стихание артрита на фоне лечения гормональными препаратами;
  • отсутствие рентгенологических изменений в суставах.

Лихорадка у больных бывает фебрильной или субфебрильной, но заболевание может протекать и без лихорадки вовсе. Вместе с тем у некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или даже единственным проявлением заболевания. Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Также нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

Выделяют следующие варианты течения заболевания:

  • классический , когда полимиалгия сочетается с артритами и гигантоклеточным артериитом;
  • изолированный , без гигантоклеточного артериита и без поражения суставов;
  • стероиднезависимый , при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
  • торпидный , когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению болей, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг дает положительный, но неполный эффект;
  • «немой» вариант, пожалуй, самый сложный для диагностики, который характеризуется отсутствием болевого синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными изменениями.

Среди результатов лабораторных исследований наиболее характерным является резкое стойкое ускорение СОЭ до 50–70 мм/час. Определяются также и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа 2- и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, нежели СОЭ. Также маркером активности заболевания служит повышение уровня интерлейкина-6. Характерным признаком заболевания является нормохромная анемия, так называемая «анемия хронического заболевания».

В настоящее время диагностические критерии ревматической полимиалгии выглядят следующим образом:

  1. Возраст больного старше 50 лет.
  2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
  3. Двусторонняя локализация болей.
  4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
  5. СОЭ более 35 мм/час.
  6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
  7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
  8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

В последнее время критерии представляются в виде аббревиатуры SECRET:

S - Stiffness and pain - скованность и боли;
E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;
C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;
R - Arthritis (rheumatism) - артрит;
E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная СОЭ;
T - Temporal arteritis - височный артериит.

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, протекающих со сходными симптомами. В первую очередь, с паранеопластическим синдромом (на фоне онкологического заболевания). Так, наличие похудания, анорексии, повышения СОЭ у пожилых больных, прежде всего, заставляет искать неопластический (опухолевый) процесс, поэтому всем больным с подобной симптоматикой должен проводиться тщательный онкологический поиск (необходимо исключить опухоль желудка, поджелудочной железы и легких, как наиболее часто проявляющихся схожими паранеопластическими реакциями).

В круг диагностического поиска в ходе обследования следует включить также миеломную болезнь, дерматомиозит/полимиозит, заболевания околосуставных мягких тканей (плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит и др.). Сложности постановки диагноза возникают еще и в связи с тем, что похожая симптоматика может развиваться при любых хронических бактериальных и вирусных инфекциях, при ряде эндокринологических заболеваний, в т. ч. гипотиреозе, при многих аутоиммунных заболеваниях, что даже заставляет некоторых исследователей поднимать вопрос о наличии синдрома ревматической полимиалгии при других заболеваниях.

Гигантоклеточный (височный) артериит

В 16–21% случаев у пациентов с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит. Гигантоклеточный артериит — это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных отделов сонной артерии (преимущественно височной). Гигантоклеточный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее. Обычно гигантоклеточный артериит развивается у больных старше 50 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение примерно 3:1).

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются постепенно; реже заболевание начинается остро, когда больные могут четко отметить день и час возникновения болезни. Клиническая картина гигантоклеточного артериита складывается из следующих проявлений:

  • лихорадка (субфебрильную и фебрильную), которая нередко, в течение длительного времени, является единственным проявлением болезни,
  • проливные поты,
  • общая слабость,
  • потеря аппетита,
  • снижение массы тела.
  • поражение суставов. При этой болезни описывается симметричный серонегативный полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит у пожилых (вовлекаются преимущественно коленные, лучезапястные, голеностопные суставы), может быть .
  • нередко заболевание сопровождается депрессией.

Главным клиническим симптомом заболевания являются сосудистые расстройства . Артерии извиты, их стенки уплотнены, при пальпации возможна болезненность по ходу сосуда. Могут наблюдаться синкопальные состояния, которые, как правило, ошибочно трактуют как эпилептиформный синдром вследствие цереброваскулярной болезни у пожилых. Появляется болезненность кожи волосистой части головы, может быть выпадение волос, боли в языке, затруднения и боли при разговоре, жевании и глотании. Больные могут жаловаться на снижение зрения. Иногда внезапно развивается слепота. Проявления сосудистых расстройств во многом зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии развивается постоянная острая интенсивная двусторонняя головная боль с преимущественной локализацией в лобной и теменной области. Отмечается набухание, отечность височных артерий, резкая болезненность при касании кожи. При вовлечении в процесс затылочной артерии головная боль локализуется в затылочной области. Если поражены артерии, от которых зависит кровоснабжение глаза и глазных мышц, то развивается нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания. Развитие слепоты — это самое грозное раннее осложнение гигантоклеточного артериита. Вместе с тем поражение этих артерий может протекать более доброкачественно и сопровождаться конъюнктивитом, эписклеритом, отеком роговицы, снижением зрения и т. д. Если поражена наружная сонная артерия, то развивается отек лица, нарушается глотание и слух. Васкулит верхнечелюстной артерии проявляется нарушением жевания, беспричинной зубной болью. Аорта поражается преимущественно в грудном отделе и может сопровождаться развитием аневризмы.

Данные лабораторных исследований не носят специфический характер и подтверждают наличие воспалительного процесса. В анализе крови, помимо увеличения СОЭ, отмечается резко повышенный уровень СРБ и интерлейкина-6. Мало помогают диагностике гигантоклеточного артериита инструментальные исследования (УЗИ, МРТ), т. к. полученные данные не позволяют дифференцировать воспалительные поражения сосудов от атеросклеротических. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение биопсии височной артерии, однако признаки артериита обнаруживаются не всегда. Однако отрицательные результаты при биопсии не позволяют полностью исключить этот диагноз, поскольку при этом заболевании нередко наблюдается и очаговое сегментарное поражение сосудов.

Существуют диагностические критерии гигантоклеточного артериита:

  1. Начало заболевания после 50 лет.
  2. Появление «новых» головных болей: ранее не отмечавшихся или изменения характера болей, беспокоивших ранее, и/или их локализации.
  3. Изменения височной артерии (болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи).
  4. Увеличение СОЭ более 50 мм/час.
  5. Характерные признаки васкулита, полученные при биопсии артерии.

Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз гигантоклеточного артериита.

Дифференциальную диагностику, также как и при ревматической полимиалгии, проводят с широким спектром заболеваний, протекающих с поражением крупных сосудов (в том числе атеросклеротическим).

Лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного (височного) артериита


Единственное эффективное средство для лечения этих заболеваний — это глюкокортикостероиды .

Лечение ревматической полимиалгии осуществляется, как правило, преднизолоном. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона — 15 мг/сут, причем она должна распределяться равномерно на 2–3 приема в день. Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения гигантоклеточного артериита. При сочетании ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Из других лекарственных препаратов рекомендуется только те, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др.).

Ремиссию удается достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение месяца. У подавляющего большинства больных кортикостероидная терапия длится 2–3 года. Достижение ремиссии — это первый этап лечения . После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют не менее одного месяца!

Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона, производится очень медленно (!), под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения болезни заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть строго индивидуальным. Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, значительно реже — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут, при которой осложнения минимальны.

Попытка применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии оказалась неуспешной, либо полученные результаты противоречивы. Единичные исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта (блокатор рецепторов ФНО-альфа) является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона.

Лечение гигантоклеточного артериита следует начинать немедленно для предотвращения развития слепоты и поражений внутренних органов. Доза преднизолона обычно колеблется от 40 до 60 мг в сутки, выдается в несколько приемов и продолжается до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. При тяжелом течении болезни первоначальные дозы глюкокортикоидов следует увеличить до 60–80 мг в сутки или провести пульс-терапию с последующим переходом на поддерживающую дозу преднизолона 20–30 мг в сутки, принимаемого внутрь. Из средств дополнительной терапии рекомендуют прием ацетилсалециловой кислоты (75–150 мг) с целью снижения риска слепоты и цереброваскулярных осложнения.

При изолированной ревматической полимиалгии (без гигантоклеточного артериита) прогноз для жизни обычно благоприятный; при наличии артериита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты.

Название «ревматическая полимиалгия» просто означает ревматические боли во многих группах мышц. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у людей старше 50 лет. Женщины страдают ревматической полимиалгией немного чаще, чем мужчины.

Каковы причины заболевания?

Причины в настоящее время не известны. При биопсии (исследовании) болезненных мышц под микроскопом, как правило, не обнаруживается каких-либо существенных изменений структуры мышц. Часто есть незначительное воспаление суставов, но это не достаточно, чтобы объяснить серьезные симптомы заболевания.

Потеря веса, и усталость с изменениями в анализах крови означает, что это - болезнь целого тела, а не только мышц. Подсказка к разгадке причин заболевания должна лежать в том факте, что она поражает только людей, которые находятся в возрасте 50-ти лет или старше.

Отмечено, что некоторые случаи болезни начинались после перенесенного . Возможно, вирус провоцирует изменения на пути работы защитных механизмов тела.

Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Симптомы

Диагноз ревматической полимиалгии поставить довольно трудно. Как правило, это заболевание выявляется несвоевременно. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет, ставят ошибочные диагнозы, поскольку основное проявление болезни - болевой синдром.

Заболевание развивается остро, среди полного здоровья. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные дергающего, режущего, тянущего характера. Больной ложится спать «здоровым», а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности в мышцах. Из-за болей движения становятся ограниченными: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т.д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает.

В других случаях начало более постепенное. Процесс может начаться с небольшой скованности в одной группе мышц (например, плеча), и по истечении нескольких недель вовлекать мышцы спины, ягодиц и бедер. Если не лечить, тяжесть симптомов может измениться за месяцы.

Мышечная боль и скованность тяжелее по утрам и уменьшаются в течение дня. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.

В дополнение к жалобам на мышечные боли люди с ревматической полимиалгией отмечают слабость и усталость, плохой аппетит, ночные поты и лихорадку, потерю веса и . С этих жалоб часто начинается болезнь, и в некоторых случаях эти симптомы намного более выраженные, чем мышечные боли и скованность.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей. Во многих случаях больные, поглощенные болью в мышцах, не замечают артрит, и изменения суставов выявляются только при внимательном осмотре: видна припухлость суставов, болезненность при пальпации и боль при пассивных движениях. Процесс может быть как двусторонним, так и односторонним. Определить давность артрита бывает невозможно. В тяжелых случаях возможна потеря трудоспособности.

Как ревматическая полимиалгия связана с другими заболеваниями?

У большинства людей с ревматической полимиалгией остаются только жалобы на мышечные боли и скованность, хотя возможно развитие артрита.

У некоторых людей с ревматической полимиалгией (10%) отмечается состояние, вовлекающее кровеносные сосуды, названное "височный артериит" или . Височный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее.

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

К сожалению, нет никакого определенного теста, который говорит нам, что человек болеет или не болеет ревматической полимиалгией. Если ревматическая полимиалгия возникает внезапно, ее легко диагностировать, потому что ее симптомы ярко выражены. Более трудно диагностировать, когда заболевание «подкрадывается» в течение нескольких месяцев.

Много пожилых людей испытывают боли и страдания от множества причин, и для доктора и для пациента легко приписать симптомы ревматической полимиалгии старости, беспокойству или ревматизму. Такие симптомы как слабость, лихорадка и потеря веса могут вызывать другие болезни, например, рак или инфекция, а депрессия при ревматической полимиалгии может быть принята за психическое заболевание.

Точная характеристика симптомов очень важна для доктора, чтобы поставить диагноз как можно раньше.

Что можете сделать вы?

При возникновении у вас или ваших родственников выше указанных симптомов необходимо обратиться к доктору.

Поскольку заболевание в случае своевременного лечения имеет благоприятное течение, нужно как можно раньше начать лечение. Тогда больной человек через несколько лет вообще забудет о своем заболевании и будет продолжать жить полноценной жизнью.

Что может сделать врач?

Диагноз ставится на основе внешнего осмотра (наличие болей в мышцах по крайней мере двух из трех областей - шеи, плечевого и тазового пояса со следующими особенностями: локализация в области шеи, плечевых суставов, средних отделов плеч, ягодиц, бедер; в дистальных отделах конечностей (ниже локтевых и коленных суставов) болей не бывает), по результатам обычного анализа крови (увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренная анемия), (с исследованием белков острой фазы воспаления).

Врач назначит лечение, будет контролировать эффективность и переносимость терапии, чтобы при необходимости провести коррекцию. Лечение обычно включает гормоны (кортикостероиды), при необходимости нестероидные противовоспалительные препараты и химиопрепараты.

При присоединении гигантоклеточного артериита доктор вовремя поставит соответствующий диагноз и ужесточит лечение для избежания осложнений.

Прогноз заболевания

Выделяют 2 фазы заболевания. В первую фазу все клинические проявления выражены максимально, затем они частично проходят, и наступает вторая фаза болезни, когда сохраняется один из сравнительно мягких симптомов болезни: небольшая скованность, незначительный болевой синдром, которые полностью разрешаются в среднем в течение 2-х лет.

Если симптомы заболевания возвратятся, то лечение возобновляют.

Ревматическая полимиалгия, не осложненная развитием гигантоклеточного артериита, носит доброкачественный характер, не вызывает инвалидность и деформацию конечностей. Боль и скованность уменьшаются, и пациенты быстро выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.