Реклама на портале

I.A. Простые парциальные припадки. Парциальная эпилепсия: формы, симптомы и лечение Простые парциальные припадки

Изучением эпилепсии занимались многие медицинские светила со времен Авиценны и Гиппократа. Эпилепсию принято считать полиэтиологическим заболеванием, так как причин ее появления множество: экзогенного и эндогенного характера. Заболевание может затрагивать всю площадь коры головного мозга, либо поражать его отдельные участки.

Парциальная эпилепсия — это психоневрологическое заболевание, характеризующееся возникновением высокой электрической активности нейронов в одном из участков мозга и многолетним течением болезни.

Понятие парциальной эпилепсии

Джексоновская (парциальная) эпилепсия была подробно описана в работе английского невролога Джексона в середине девятнадцатого века. Именно с этого момента, началось изучение локальных функций в отдельных участках коры человеческого мозга.

Дебют болезни при этой форме эпилепсии может прийтись на различный возраст, максимальный пик отмечается в дошкольном периоде. Структурные изменения в нейронах человеческого мозга влекут за собой нарушения и в психоневротическом статусе человека, что проявляется возникновением регионарных паттернов на ЭЭГ. Регистрируется и интеллектуальное снижение.

Принято подразделять формы джексоновской эпилепсии: лобной части мозга, височной, и теменной области, а также затылочной. До восьмидесяти процентов случаев выпадает на первые две формы патологии.

Причины возникновения недуга и патогенез

В основе появления парциальной эпилепсии, зачастую лежат церебропатические факторы: кистозные разрастания, опухоли, хронический арахноидит, абсцесс, последствия ОНМК, поражение сифилисом, эхинококком, солитарным туберкулезом, менингоэнцефалитом, не стоит упускать из вида атеросклероз и различные инфекции. Не исключается влияние травм черепа с поражением ткани мозга. До тридцати процентов случаев, при тщательном сборе анамнеза, выявляется наличие перинатальной гипоксии нервных клеток.

Парциальные приступы эпилепсии провоцируются процессами, протекающими в коре человеческого мозга, в районе одноименных центров. Под воздействием негативного фактора отдельная группа нейронов начинает генерировать патологические импульсы (с низкой амплитудой и высокой частотой). Мембранная проницаемость нервных клеток изменяется. Такой нейрон десинхронизирует работу окружающих его клеток, возникает состояние эпилептической активности мозга. Несколько нейронов — водителей патологического ритма способны сформировать эпилептический очаг.

Вследствие влияния экзогенных факторов, импульс из эпиочага распространяется на соседние участки тканей мозга, проявляясь фокальным припадком.

Симптомы и признаки

Симптомы парциальных эпиприступов находятся в прямой зависимости от месторасположения очага возбуждения. Клинические симптомы парциальной эпилепсии могут проявляться как в виде фокальных припадков, так и виде вторично — генерализованных припадков (распространение на всю кору мозга).

Выделяют простые приступы (без нарушения ясности сознания) и сложные фокальные приступы с полной утратой сознания.

Парциальный припадок эпилепсии возникает внезапно, проявляется клоническими или тонико-клоническими сокращениями групп мышц, которые возникают в какой-либо одной зоне и быстро распространяются в некоторой последовательности на остальные мышцы, согласно порядку размещения центров в ткани мозга.

Приступу не предшествует вскрик, непроизвольное отделение мочи, не имеется и после приступного сна. Но могут образовываться временные парезы или параличи конечностей, участвующих в судороге.

В более тяжелой форме, когда судорожные сокращения, возникнув на локальном участке мышц, постепенно вовлекают все тело человека, генерализуются, на пике припадка происходит утеря сознания. Сложные парциальные припадки могут сопровождаться слуховыми, обонятельными, вкусовыми, галлюцинациями, двигательными автоматизмами, вегетативными проявлениями (повышенная потливость, чувство жара, тахикардия, острые боли в абдоминальной области).

В отдельных случаях человек может впасть в эйфорию, либо, наоборот, озлобиться, потерять чувство времени, пространства или ориентации в собственной личности, совершать поступки, которые затем не вспомнит.

Диагностика

Для постановки диагноза парциальной эпилепсии невропатолог назначит тщательное неврологическое обследование, которое будет включать в себя: сбор анамнеза заболевания, объективный осмотр, снятие ЭЭГ, проведение МРТ, изучение глазного дна, беседы с психиатром. Пневмоэнцефалография позволяет обнаружить поражение субарахноидальной области, деформацию или асимметрию мозговых желудочков, а иногда и их расширение.

Дифференциальная диагностика

Приступы парциальной эпилепсии необходимо отдифференцировать от других форм эпилепсии, либо от тяжелой истерии. Джексоновской эпилепсии будут соответствовать наличие четко выраженных нарушений органики, выявленных в ходе объективных методов исследования, а также общемозговой симптоматики, сам характер эпиприступа.

Парциальная эпилепсия — это не самостоятельное заболевание. Это синдром, сопровождающий различные органические болезни человеческого мозга.

Лечение и терапия

Целью терапии парциальной эпилепсии является выяснение вызывающих эпиприпадок факторов и их устранение, полное или частичное прекращение эпиприпадков и минимизация побочных проявлений, а также достижение полноценной, продуктивной жизни человека.

К средствам первого ряда борьбы с эпилептическими приступами относят дифенин и карбамазепин. Такие лекарственные препараты, как ламотриджин, вальпроат, клоназпам, клобазам — это резервный запас врача-невролога. Вальпроаты сильны в терапии вторично — генерализованных припадков.

При отсутствии эффекта от одного препарата, прибегают к политерапии — комбинированию из вышеперечисленных средств. Полная устойчивость к консервативной терапии требует решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

После трепанации черепа иссекаются рубцово-измененные участки головного мозга — менингоэнцефалолиз. Хирургическое лечение лишь на время освобождает человека от парциальных приступов. Спустя непродолжительное время вновь появляется очаг возбуждения, обусловленный рубцеванием тканей, и все возвращается на круги своя.

Профилактика и прогноз

Прогноз во многом будет зависеть от характера структурного изменения тканей человеческого мозга. Социальной адаптации личности помешают частые эпиприступы, устойчивость к консервативной терапии.

К мерам профилактики принято относить ведение здорового образа жизни: отказ от курения, алкогольной продукции, крепкого кофе и чая, необходимо полноценно отдыхать в ночное время, не переедать вечером, избегать стрессов.

Этиология и патофизиология
Патологические электрические разряды, исходящие из очаговых поражений головного мозга, вызывают парциальные судороги, которые могут проявляться по-разному.
- Конкретные проявления зависят от локализации повреждения (патология теменной доли может быть причиной парестезии на противоположной конечности при ходьбе, при патологии височной доли наблюдается причудливое поведение).
Причинами очагового поражения мозга могут быть инсульт, опухоль, инфекционный процесс, врожденные пороки, артериовенозные мальформации, травма.
Заболевание может начаться в любом возрасте, так как этот тип эпилепсии имеет приобретенный характер.
Часто дебютирует у взрослых, обычно причиной является цереброваскулярная патология или новообразование.
У подростков наиболее частой причиной является травма головы или имеет место идиопатическая форма заболевания.
Простые парциальные судороги - очаговые сенсорные или двигательные нарушения, не сопровождающиеся утратой сознания.
Во время сложных парциальных судорог происходит кратковременная потеря сознания, часто на фоне причудливых ощущений или действий (например, сновидения, автоматизм, обонятельные галлюцинации, жевательные или глотательные движения); обычно это происходит на фоне патологии височной или лобной долей.
Все парциальные судороги могут приводить к вторичным генерализованным тонико-клоническим судорогам.

Дифференциальный диагноз
Абсанс.
ТИА/инсульт.
Мигрень.
Психогенные состояния.
Псевдосудороги.
Преходящая глобальная амнезия.

Симптоматика
Простые парциальные судороги не сопровождаются утратой сознания.
- Классифицируются в зависимости от клинических проявлений, в том числе: очаговые моторные припадки, очаговые сенсорные припадки и припадки, сопровождающиеся психическими нарушениями.
- Психические нарушения: deja vu (от франц. «уже виденное»), jamais vu (от франц. «никогда не виденное»), деперсонализация, ощущение нереальности происходящего.
- Часто прогрессируют до сложных парциальных судорог.
Во время сложных парциальных судорог происходит кратковременная утрата сознания (30-90 с), за которой следует послесудорожный период длительностью 1-5 мин.
- Автоматизм - бесцельные действия (пощипывание одежды, причмокивание губами, глотательные движения).

Диагностика
Диагноз часто ставят на основании рассказа свидетеля.
- При сложных парциальных судорогах пациент не помнит о приступе; свидетель описывает пристальный взгляд больного в никуда и незначительные проявления автоматизма.
- Простые парциальные судороги пациент описывает сам, он отмечает очаговые подергивания конечности, очаговые сенсорные нарушения, возникающие чаще всего на одной стороне тела или одной конечности, или психические симптомы, такие как deja vu.
На ЭЭГ часто выявляются очаговые нарушения, в том числе очаговые медленные или остроконечные волновые разряды.
Может потребоваться многократное мониторирование ЭЭГ.
В неясных случаях, для того чтобы зафиксировать приступ, может потребоваться длительное видеонаблюдение за пациентом.
МРИ позволяет определить очаговую патологию.

Лечение
Существует множество вариантов медикаментозной терапии, в том числе назначение фенитоина, карбамазепина, окскарбазепина, фенобарбитала, примидона, зонисамида, топирамата, ламотриджина, тиагабина и леветирацетама.
- Выбор препарата чаще всего определяется возможными побочными эффектами и дополнительными данными (например, вероятностью наступления беременности, лекарственными взаимодействиями, возрастом и полом больного).
- Необходимо периодически контролировать уровень препарата в крови, результаты клинического анализа крови, тромбоциты и показатели функции печени.
При неэффективности медикаментозной терапии применяются другие методы лечения: хирургическое удаление очага судорожной активности или установка стимулятора блуждающего нерва.

Важные замечания
Простые и сложные парциальные судороги очень часто рецидивируют, эти варианты судорог нередко оказываются рефрактерными к медикаментозной терапии, даже комбинированной.
Возможна ремиссия, однако сложно предсказать, как часто будут наступать периоды, свободные от болезни; вероятность ремиссии выше у пациентов с быстрой реакцией на медикаментозную терапию и незначительными изменениями на ЭЭГ. Прогноз также зависит от этиологии судорожных припадков, более серьезные повреждения и инсульты сопровождаются более резистентными судорогами.
При рефрактерных припадках хирургическое лечение в 50% случаев улучшает результаты медикаментозной терапии.

Судороги - это непроизвольные сокращения мышц, вызванные гиперактивностью или раздражением нейронов. Судорожные припадки наблюдаются приблизительно у 2% взрослых, у большинства на протяжении жизни происходит один припадок. И только у третьей части этих пациентов возникают повторяющиеся припадки, что позволяет поставить диагноз эпилепсия.

Судорожный припадок - это отдельный эпизод, а эпилепсия - это болезнь. Соответственно, нельзя назвать любой судорожной припадок эпилепсией. При эпилепсии припадки спонтанные и повторяющиеся.

Причины

Судорожный припадок - это признак повышенной нейрогенной активности. Такое обстоятельство могут спровоцировать разные заболевания и состояния.


Те или иные причины возникновения судорожных приступов характерны для определенных возрастных групп.

Виды судорог

В медицине неоднократно предпринимались попытки создать наиболее подходящую классификацию судорожных приступов. Все виды припадков можно поделить на две группы:

  1. Парциальные;
  2. Генерализованные.

Парциальные припадки провоцируются возбуждением нейронов в конкретной области коры мозга. Генерализованные припадки порождаются гиперактивностью обширной зоны мозга.

Парциальные припадки именуют простыми, если не сопровождаются нарушением сознания и сложными, если они присутствуют.

Простые парциальные припадки

Протекают без нарушения сознания. От того, в каком участке мозга возник эпилептогенный очаг, зависит клиническая картина. Могут наблюдаться такие признаки:

  • Судороги в конечностях, а также поворачивание головы и туловища;
  • Ощущения ползания мурашек по коже (парестезии), световые вспышки перед глазами, изменение восприятия окружающих предметов, ощущение необычного запаха или вкуса, появление ложных голосов, музыки, шума;
  • Психические проявления в виде дежавю, дереализации, деперсонализации;
  • Иногда в судорожный процесс постепенно вовлекаются разные группы мышц одной конечности. Это состояние получило название джексоновского марша.

Продолжительность такого припадка - всего от пары секунд до нескольких минут.

Сложные парциальные припадки

Сопровождаются нарушением сознания. Характерный признак припадка - автоматизмы (человек может облизывать губы, повторять какие-то звуки или слова, потирать ладони, ходить по одной траектории и т.д.).

Продолжительность припадка - одна-две минуты. После припадка может отмечаться кратковременное помрачнение сознания. О произошедшем событии человек не помнит.

Иногда парциальные припадки преобразовываются в генерализованные.

Генерализованные припадки

Протекают на фоне утраты сознания. Неврологи выделяют тонические, клонические и тонико-клонические генерализованные припадки. Тонические судороги - стойкое сокращение мышц. Клонические - ритмические мышечные сокращения.

Генерализованные припадки могут протекать в виде:

  1. Больших припадков (тонико-клонических);
  2. Абсансов;
  3. Миоклонических припадков;
  4. Атонических припадков.

Тонико-клонические припадки

Человек внезапно теряет сознание и падает. Наступает тоническая фаза, длительность которой 10-20 секунд. Наблюдаются разгибание головы, сгибание рук, вытягивание ног, напряжение туловища. Иногда возникает своеобразный крик. Зрачки расширены, не реагируют на световой раздражитель. Кожа приобретает синюшный оттенок. Может возникать непроизвольное мочеиспускание.

Затем наступает клоническая фаза, характеризующаяся ритмичным подергиванием всего тела. Также наблюдается закатывание глаз и выделение пены со рта (иногда кровавой, если прикушен язык). Длительность этой фазы одна-три минуты.

Иногда при генерализованном припадке наблюдаются только клонические или же тонические судороги. После приступа сознание человека восстанавливается не сразу, отмечается сонливость. Пострадавший не помнит о случившемся. Заподозрить припадок позволяют боль в мышцах, наличие ссадин на теле, следов прикуса на языке, ощущение разбитости.

Абсансы

Абсансы еще называют малыми припадками. Это состояние характеризуется внезапным выключением сознания буквально на несколько секунд. Человек замолкает, застывает, взгляд фиксируется в одной точке. Зрачки при этом расширены, веки несколько опущены. Может наблюдаться подергивание мышц лица.

Характерно, что человек во время абсанса не падает. Поскольку приступ недлительный, он часто остается незаметен окружающими людьми. Спустя несколько секунд сознание возвращается и человек продолжает делать то, что делал до приступа. Произошедшее событие человек не осознает.

Миоклонические припадки

Это припадки кратковременных симметричных или несимметричных сокращений мышц туловища и конечностей. Судороги могут сопровождаться изменением сознания, но из-за короткой продолжительности приступа этот факт часто остается неотмеченным.

Характеризуется утратой сознания и снижением тонуса мышц. Атонические припадки являются верным спутником детей с синдромом Леннокса-Гасто. Это патологическое состояние формируется на фоне всевозможных аномалий развития мозга, гипоксического или инфекционного поражения мозга. Для синдрома присущи не только атонические, но и тонические припадки с абсансами. Кроме того, отмечается задержка умственного развития, парезы конечностей, атаксия.

Это грозное состояние, для которого характерна серия эпилептических припадков, между которыми человек не приходит в сознание. Это неотложное состояние, которое может заканчиваться смертью. Поэтому эпилептический статус должен купироваться как можно раньше.

В большинстве случаев эпистатус возникает у людей с эпилепсией на фоне прекращения употребления противоэпилептических средств. Тем не менее, эпилептический статус может быть и первоначальным проявлением метаболических нарушений, онкологических заболеваний, абстинентного синдрома, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровоснабжения или же инфекционного поражения мозга.

К осложнениям эпистатуса относят:

  1. Дыхательные расстройства (остановка дыхания, отек легких нейрогенного характера, аспирационная пневмония);
  2. Расстройства гемодинамики (артериальная гипертензия, аритмии, прекращение сердечной деятельности);
  3. Гипертермия;
  4. Рвота;
  5. Метаболические нарушения.

Судорожный синдром у детей

Судорожный синдром среди детей встречается достаточно часто. Такая высокая распространенность связана с несовершенством структур нервной системы. Судорожный синдром чаще встречается у недоношенных детей.

Это судороги, развивающиеся у детей возрастом от полугода до пяти лет на фоне температуры тела свыше 38,5 градусов.

Заподозрить начало припадка можно по блуждающему взгляду малыша. Ребенок перестает откликаться на звуки, мельтешение рук, предметов перед глазами.

Различают такие типы припадков:

  • Простые фебрильные припадки. Это одиночные судорожные припадки (тонические или тонико-клонические), длительностью до пятнадцати минут. Не имеют парциальных элементов. После припадка сознание не нарушено.
  • Осложненные фебрильные припадки. Это более длительные припадки, которые в виде серий следуют один за другим. Могут содержать парциальный компонент.

Фебрильные судороги случаются приблизительно у 3-4% малышей. Только у 3% среди этих детей развивается в последующем эпилепсия. Вероятность развития заболевания выше, если у ребенка в анамнезе имеются именно осложненные фебрильные припадки.

Аффективно-респираторные судороги

Это синдром, для которого свойственны эпизоды апноэ, потери сознания, а также судороги. Приступ провоцируется сильными эмоциями, такими как испуг, гнев. Малыш начинает плакать, возникает апноэ. Кожные покровы приобретают цианотичный или багровый цвет. В среднем период апноэ длится 30-60 секунд. После чего могут развиваться потеря сознания, обмякание тела, сменяющееся тоническими или же тонико-клоническими судорогами. Затем происходит рефлекторный вдох и малыш приходит в себя.

Спазмофилия

Это заболевание является следствием гипокальциемии. Снижение кальция в крови наблюдается при гипопаратиреозе, рахите, заболеваниях, сопровождающихся обильной рвотой и диареей. Спазмофилия регистрируется среди детей в возрасте от трех месяцев до полуторагодовалого возраста.

Различают такие формы спазмофилии:

  • Явная;
  • Скрытая.

Явная форма заболевания проявляется тоническими судорогами мышц лица, кистей, стоп, гортани, которые трансформируются в генерализованные тонические судороги.

Заподозрить скрытую форму заболевания можно по характерным признакам:


Диагностика

Диагностика судорожного синдрома основывается на выяснении анамнеза пациента. Если удается установить связь между определенной причиной и судорогами, значит можно говорить о вторичном эпилептическом припадке. Если же припадки возникают спонтанно и повторяются, следует заподозрить эпилепсию.

Для диагностики проводят ЭЭГ. Зарегистрировать электроэнцефалографию непосредственно во время приступа - задача непростая. Поэтому диагностическая процедура проводится уже после припадка. В пользу эпилепсии могут свидетельствовать фокальные или же ассиметричные медленные волны.

Обратите внимание: Часто электроэнцефалография остается нормальной даже тогда, когда клиническая картина судорожного синдрома не позволяет усомниться в наличии эпилепсии. Поэтому данные ЭЭГ не могут играть ведущую роль при определении диагноза.

Лечение

Терапия должна быть сосредоточена на ликвидировании причины, вызвавшей припадок (удаление опухоли, устранение последствий абстинентного синдрома, коррекция метаболических нарушений и т.д.).

Во время приступа человека необходимо уложить в горизонтальное положение, перевернуть на бок. Такое положение позволит предупредить поперхивание желудочным содержимым. Под голову следует подложить что-то мягкое. Можно немного придерживать голову, тело человека, но с умеренной силой.

Обратите внимание : Во время судорожного приступа не стоит засовывать в рот человеку какие-либо предметы. Это может привести к травмированию зубов, а также застреванию предметов в дыхательных путях.

Нельзя оставлять человека до момента полного восстановления сознания. Если судороги возникли впервые или судорожный припадок характеризуется серией судорог, человека необходимо госпитализировать.

При припадке длительностью свыше пяти минут, пациенту подают кислород через маску, а также вводят десять миллиграмм диазепама на глюкозе в течение двух минут.

После первого случая судорог противоэпилептические средства обычно не назначают. Эти медикаменты приписывают в тех случаях, когда пациенту ставят окончательный диагноз эпилепсии. Выбор медикамента основывается на виде припадка.

При симптоматических парциальных формах эпилепсии выявляются структурные изменения в коре головного мозга.

Причины, детерминирующие развитие этих форм болезни, многообразны, среди них ведущее место занимают :
нарушения органогенеза и гистогенеза;
мезиальный темпоральный склероз;
опухоли мозга;
нейроинфекции;
органическая ацидемия;
внутриутробные инфекции;
черепно-мозговая травма и т. д.

Структура парциальных эпилепсий : на долю височной приходится 44%, лобной – 24%, мультифокальной – 21%, симптоматической затылочной – 10% и теменной – 1%.

Особенности эпилепсии у детей : у них даже парциальные формы носят черты генерализованных, а под маской синдрома Веста часто скрывается парциальная эпилепсия.

Дебют приступов при симптоматической парциальной эпилепсии вариабелен , максимальное количество отмечается в дошкольном возрасте. Как правило, это простые и сложные парциальные приступы, а также вторично-генерализованные судорожные пароксизмы.

Симптоматика зависит от локализации эпилептогенного очага , при нейровизуализации определяются структурные изменения в соответствующей области мозга. На ЭЭГ регистрируются пик-волновая активность или региональное замедление.

Варианты сложных парциальных приступов с изолированным расстройством сознания :
выключение сознания с застыванием (staring) и внезапным прерыванием двигательной активности;
выключение сознания без прерывания двигательной активности (с автоматизмами);
выключение сознания с медленным падением без судорог (височные синкопы).

ЛОБНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Клиническая симптоматика лобной эпилепсии разнообразна; заболевание проявляется :
простыми парциальными приступами
сложными парциальными приступами
вторично-генерализованными пароксизмами
комбинацией вышеуказанных приступов

Приступы (продолжительность их 30-60 с) имеют высокую частоту с тенденцией к серийности и нередко возникают в ночное время. Все формы эпилепсии часто осложняются эпилептическим статусом. У половины больных манифестация припадков отмечается без предшествующей ауры.

Нозологическая самостоятельность лобной эпилепсии определяется рядом общих отличительных клинических признаков :
все лобные припадки, как правило, непродолжительны по времени (не превышают 1 мин);
сложные парциальные припадки, генерирующиеся в лобных отделах мозга, характеризуются минимальными явлениями постприступной спутанности;
очень быстрая вторичная генерализация припадков, даже превышающая таковую при височной эпилепсии;
выраженные демонстративные и порой необычные двигательные феномены (педалирование по типу топтания на месте, жестовые автоматизмы
de novo и т. д.), сопровождающие припадки, выраженная моторная манифестация, включающая атипичные установки по типу билатеральных или унилатеральных тонических поз и/или атонические эпизоды;
большая частота автоматизмов в начальной фазе припадков;
частые внезапные падения.

Выделяют следующие формы лобной эпилепсии :
моторная (джексоновская) - характерны клонические судороги в конечностях контралатерально (дистально) очагу восходящего или нисходящего типа распространения, наличие соматосенсорной ауры, нередко развивается вторичная генерализация, возможен паралич Тодда;
фронтополярная (передняя) - сопровождается мучительными воспоминаниями, изменением ощущения времени, провалом или наплывом мыслей;
цингулярная - наблюдаются аффективные, гипермоторные приступы, ипсилатеральное моргание, гиперемия лица;
дорcолатеральная – отличительные признаки данной формы лобной эпилепсии: адверсия глаз и головы контралатерально очагу, остановка речи, возможны билатеральные проксимальные тонические приступы, часто имеет место вторичная генерализация;
оперкулярная ;
орбитофронтальная ;
дополнительной моторной зоны .

!!! большой удельный вес в структуре лобной эпилепсии психомоторных припадков усложняет диагностику в связи с ошибочным принятием их за психогенные приступы

ВИСОЧНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Височная эпилепсия проявляется :
простыми парциальными приступами;
сложными парциальными приступами;
вторично-генерализованными приступами;
комбинацией вышеуказанных приступов.

!!! особенно характерно для височной эпилепсии наличие сложных парциальных приступов, протекающих с расстройством сознания, в сочетании с автоматизмами

В ряде случаев атипичные фебрильные судороги предшествуют развитию заболевания (дебют до 1 года и после 5 лет, высокая продолжительность, парциальный компонент, предшествующий неврологический и интеллектуальный дефицит и др.).

Для височной эпилепсии очень характерно наличие ауры :
соматосенсорной;
зрительной;
обонятельной;
вкусовой;
слуховой;
вегетативно-висцеральной;
психической.

!!! ауру нельзя расценивать только как предвестник, она является пароксизмальным феноменом

Височную эпилепсию подразделяют на :
амигдало-гиппокампальную (палеокортикальную) - можно наблюдать застывание больных с неподвижным лицом, широко раскрытыми глазами и уставленным в одну точку взглядом (больной как бы таращится); возникают приступы, сопровождающиеся выключением сознания без прерывания двигательной активности (перебирание пуговиц) или медленным падением без судорог (височные синкопы);
латеральную (неокортикальную) - проявляется приступами с нарушением слуха, зрения и речи; характерно появление ярких цветных структурных (в отличие от затылочной эпилепсии) зрительных, а также сложных слуховых галлюцинаций.

Дифференциальные клинические признаки правосторонней и левосторонней височной эпилепсии :
временной интервал – между приступами :
- правосторонняя: дефицит пространственной зрительной памяти;
- левосторонняя: дефицит вербальной памяти;
временной интервал – во время приступа :
- правосторонняя: стереотипное движение правой рукой, дистония левой руки, стереотипные повторные фразы;
- левосторонняя: стереотипное движение левой рукой, дистония правой руки, неразборчивые речевые автоматизмы;
временной интервал – после приступа :
- правосторонняя: шумные хлопки правой рукой, нарастающий дефицит пространственной зрительной памяти;
- левосторонняя: дефицит вербальной памяти, афазия.

При височной эпилепсии на ЭЭГ регистрируется пик-волновая, чаще стойкая региональная медленноволновая (тета) активность в височных отведениях, обычно с распространением кпереди. У 70% больных выявляется выраженное замедление основной активности фоновой записи.

ТЕМЕННАЯ и ЗАТЫЛОЧНАЯ ЭПИЛЕПСИИ

Клиническая картина теменной эпилепсии характеризуется :
элементарными парестезиями;
болевыми ощущениями;
нарушением температурной перцепции;
«сексуальными» приступами;
идиомоторной апраксией;
нарушением схемы тела.

При затылочной эпилепсии отмечают простые зрительные галлюцинации, пароксизмальный амавроз, пароксизмальные нарушения полей зрения, субъективные ощущения в области глазных яблок, моргание, девиацию головы и шеи.

ЛЕЧЕНИЕ

Среди методов лечения симптоматических парциальных форм эпилепсии на первом месте стоит медикаментозная терапия , а ее неэффективность является основным критерием для направления пациента на хирургическое лечение.

О резистентности можно говорить при отсутствии эффективности терапии базовым антиэпилептическим препаратом в возрастных дозировках, снижении числа приступов менее чем на 50%, отсутствии контроля над приступами при применении двух базовых антиэпилептических препарата в виде монотерапии или в комбинации с одним из препаратов новой генерации.

При симптоматических парциальных формах эпилепсии :
базовым препаратом является карбамазепин (20-30 мг/кг/сут);
препаратами выбора являются:
- депакин (30-60 мг/кг/сут)
- топирамат (5-10 мг/кг/сут)
- ламотриджин (5 мг/кг/сут); у детей до 12 лет можно использовать только в комбинации с другими антиэпилептическими препаратами.

При височной эпилепсии наиболее эффективна комбинация депакина с карбамазепином, при лобной – успешно используют депакин с топираматом, при затылочной – в большинстве случаев достаточно монотерапии карбамазепином.

ПРОГНОЗ

Прогноз эпилепсии зависит от характера структурного поражения мозга, полной ремиссии удается достичь в 35-65% случаев. Около 30% пациентов резистентны к традиционной терапии антиэпилептическими препаратами. Частые приступы значительно ухудшают социальную адаптацию больных, таких пациентов можно считать кандидатами для нейрохирургического лечения.

справочная информация
(клинические проявления и топический диагноз парциальных припадков)

Простые парциальные припадки

Моторные парциальные припадки

Лобная доля (моторная кора) - Простые контралатеральные очагу мышечные сокращения (судороги в конечностях, лице, кисти, стопе, моторный джексоновский марш). После припадка может наблюдаться паралич Тодда – преходящий парез в конечности, вовлеченной в припадок

Лобная доля (премоторная кора) - Сочетанный поворот головы и глазных яблок (адверсивный припадок), или приступ эпилептического нистагма, или тоническое отведение глазных яблок в противоположную очагу сторону (глазодвигательный припадок). Могут сопровождаться поворотом туловища (версивный припадок) либо вторичными локализованными судорогами.

Амигдала, оперкулярная зона, речевые зоны - Жевательные движения, слюнотечение, вокализация или остановка речи (фонаторные припадки).

Сенсорные припадки

Теменная доля (чувствительная кора, постцентральная извилина) - Локализованные чувствительные нарушения (парестезии (покалывания, чувство ползания мурашек) или онемение в конечности или половине тела, сенсорный джексоновский припадок).

Затылочная доля - Зрительные галлюцинации (неоформленные образы: зигзаги, искры, скотома, гемианопсия).

Антеромедиальные отделы височной доли - Обонятельные галлюцинации.

Инсула (островок, зона коры ниже лобной и теменной долей) -Необычные вкусовые ощущения (дисгезия).

Вегетативные припадки

Орбитоинсулотемпоральная область - Висцеральные или вегетативные проявления (эпигастральные припадки (ощущение стеснения и тяжести в эпигастральной области, подступающие к горлу), абдоминальные припадки (неприятные ощущения или боль в подложечной и околопупочной области, урчание в животе с отхождением газов), слюнотечение).

Психические припадки (чаще относят к сложным припадкам)

Височная доля - Сложные поведенческие автоматизмы.

Задние отделы височной доли или амигдала-гиппокамп - Зрительные галлюцинации (сформированные образы).

Сложные парциальные припадки

Сложные парциальные припадки составляют 30 – 40% всех припадков. Для них характерны более выраженные клинические проявления, чем для простых, и нарушение (изменение) сознания в виде невозможности вступить в контакт с больным, спутанности сознания, дезориентации. Больной осознает протекание приступа, но не может выполнять команды, отвечать на вопросы, или делает это автоматически, не осознавая происходящего, с последующей амнезией того, что происходит во время припадка. Сложные припадки вызывает электрическое возбуждение коры мозга, возникающее в одной из долей мозга и обычно вовлекающей оба полушария. Продолжительность приступа колеблется до 2 – 3 минут, послеприпадочный период длится от нескольких секунд до десятков минут.

Для сложных парциальных припадков характерны :

Нарушения когнитивных функций :
дереализация (ощущение отчужденности внешнего мира, нереальности происходящего) или деперсонализация (нереальность, отчужденность внутренних ощущений);
идеаторные нарушения: форсированное мышление в виде приступов навязчивых мыслей, как субъективных (мысли о смерти), так и объективных (фиксация на ранее услышанных словах, мыслях);
дисмнестические нарушения: пароксизмальные нарушения памяти (dj vu – ощущение уже виденного (новая обстановка кажется знакомой), jamais vu – ощущение никогда не виденного (знакомая обстановка кажется незнакомой)), ощущение уже пережитого или никогда не пережитого в сочетании с аффективными изменениями негативного типа (тоска, тревога).

Эпилептические автоматизмы - координированные двигательные акты, осуществляемые на фоне изменения сознания во время или после эпилептического припадка, и в последующем амнезирующиеся (психомоторный припадок); в отличие от ауры не имеют топического значения.

Различают автоматизмы :
автоматизмы еды - жевание, облизывание губ, глотание;
мимические автоматизмы, отражающие эмоциональное состояние больного - улыбка, страх;
жестикуляционные автоматизмы - потирание руками;
вербальные автоматизмы - повторение звуков, слов, пение;
амбулаторные автоматизмы - больной перемещается пешком или на транспорте на различные расстояния, длительность приступа – минуты.

Для сложных парциальных припадков лобного генеза характерно :
двусторонние тонические спазмы;
причудливые позы;
сложные автоматизмы (имитация порки, удара по мячу, сексуальных движений), вокализация.

При поражении полюса медиальных отделов лобных долей возможны «лобные абсансы»: проявляются в виде приступов замирания (нарушении сознания и прекращении всякой активности на 10 – 30 сек)

Сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией

Сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией начинаются как простые или сложные парциальные припадки, а затем переходят в генерализованные тонико-клонические (вторичный генерализованный припадок). Длительность припадка до 3 минут, послеприпадочный период от нескольких минут до часов. В тех случаях, когда у больного сохраняются воспоминания о начале припадка до потери сознания, говорят об ауре припадка.

Аура – начальная часть припадка, свидетельствует о парциальной эпилепсии с вторичной генерализацией и позволяет установить топическую верификацию очага эпилепсии.

Выделяют моторную, сенсорную, сенситивную (зрительную, обонятельную, слуховую, вкусовую), психическую и вегетативную ауру.

Парциальная эпилепсия – это расстройство проводимости нервных импульсов в мозге, приступы могут отличаться по интенсивности. Патогенез определяется проблемами в нейронных связях в голове. С учетом генерализованной формы этого растройства парциальная эпилепсия обусловлена повреждением некоторых фрагментов нервной системы.

Классификация этого расстройства зависит от расположения воспалительных очагов, в которых возникает аномальная нейронная биоэлектрическая активность. Парциальные припадки по симптомам разделяется так:

  • Височная . Относится к самым распространенным формам болезни. На ее долю приходится до половины примеров подобного заболевания.
  • Лобная находится на 2 месте по частоте возникновения. парциальные припарки диагностируют у 25% пациентов.
  • Затылочной формой болеют около 10% людей.
  • Теменная появляется у 1% пациентов.

Выявить локализацию очага расстройства удастся с помощью ЭЭГ. Процедуру диагностики проводят в спокойном состоянии в период сна. Самым значимым для диагностики считается устранение показаний ЭЭГ при появлении приступа. Удержать ее не удастся. Для симуляции приступа пациенту вводят специальные медикаменты.

Причины

Многие врачи считают, что парциальная эпилепсия считается в большинстве примеров мультифокальным расстройством. Главной их причиной считается генетическая предрасположенность.

Вызвать начало заболевания и усиление приступов, перерасти в самостоятельную патологию могут такие состояния: доброкачественные новообразования, гематомы, аневризмы, мальформации, ишепия, и другие проблемы с кровоснабжением мозга, нейроинфекции, врожденные дефекты работы нервной системы, травмы головы.

Под воздействием таких факторов совокупность нейронов в конкретной доле мозга генерирует импульсы болезненной интенсивности. Последовательно такой процесс может задевать расположенные рядом клетки, начинается эпилептический припадок.

Симптоматика

Клиническая картина у пациентов не отличается значительно. Но парциальные припадки можно классифицировать. Во время простых приступов пациент пребывает в сознании. Это состояние может проявляться в таком виде:

  • Слабые сокращения мышечных тканей на лице, конечностях, возникает чувство поклывания, онемения, мурашек.
  • Глаза поворачиваются вместе с головой в одном и том же направлении.
  • Интенсивное слюноотделение.
  • Пациент корчит гримасы.

  • Возникают непроизвольные жевательные движения.
  • Дефекты речи.
  • Расстройства в области эпигастрии, ощущение тяжести в животе, изжога, интенсивная перистальника, метеоризм.
  • Галлюцинации из-за дефектов органов зрения, слуха, обоняния.

Тяжелые парциальные припадки возникают примерно у 35-45% населения. При этом теряется сознание. Пациент осознает происходящее, но не может ответить на обращение к нему. Когда приступ заканчивается, возникает амнезия, пациент не запоминает произошедшие события.

Часто возникает очаговая активизация расстройства, переносящаяся зеркально на второе полушарие. В подобной ситуации появляется вторичный генерализованный приступ в качестве судорог.

Для сложных приступов характерны такие симптомы:

  • Возникают негативные эмоции, боязнь смерти, чувство тревожности.
  • Переживания или сосредоточенность на произошедших событиях.
  • Когда пациент находится в обычной обстановке, возникает чувство, как будто он находится в незнакомом месте.
  • Ощущение нереальности происходящих событий. Пациент наблюдает себя со стороны, может отождествляться с персонажами прочитанных произведений или кинолент.
  • Возникают автоматизмы поведения, некоторые движения, характер которых определяется областью поражения.

В периоды между приступами на первых стадиях болезни пациент будет хорошо себя чувствовать. Со временем развиваются признаки основной болезни или гипоксии мозга. Возникает склеротический процесс, меняется поведение, начинается .

Лечение

Парциальные припадки отличаются сложностью. Главная задача врачей- снизить их количество, добиться ремиссии . При этом чаще используются: Карбамазелин (лекарство является эталоном в лечении парциальных приступов. Употребление проводится с минимальной дозировкой, после этого при необходимости количество лекарства повышается), Депакин, Ламотриджин, Толирамат.

Часто для получения хорошего результата используются комбинации из нескольких противоэпилептических препаратов. Но с недавних пор такая тактика применяется нечасто по причине высокой вероятности появления побочных действий.

Примерно у 1/3 пациентов не наблюдается эффекта от употребления препаратов, поэтому приходится проводить хирургическое вмешательство.

Когда без операции не обойтись?

Главная задача оперативного вмешательства – уменьшение частоты возникновения приступов. Хирургия считается крайней мерой, но отличается эффективностью. Это непростая нейрохирургическая процедура.

Перед тем, как собрание врачей выявит очаг эпилептического расстройства хирургическим методом, пациенту придется провести дооперационное обследование.

Хирургическая терапия эпилепсии выполняется в таких ситуациях:

  • Антиэпилептическая терапия медикаментами не дает желательного результата или состояние пациента усугубляется.
  • Медикаментозное лечение отличается эффективностью. Однако плохая переносимость компонентов провоцирует побочные действия.
  • Приступы эпилепсии выявляются только в нескольких сегментах мозга. Дополнительные обследования дают возможность определить, как ограничительные участки вызывают приступы. Когда происходит хирургическое вмешательство, подобные фрагменты мозга устраняются.
  • Возникают атонические приступы, пациент падает без судорог.
  • Возникает вторичная генерализация парциальных симптомов.

У 20% больных с парциальной эпилепсией лечение возможно только с помощью хирургии. Послеоперационный период имеет большое значение, поэтому всегда сопровождается серьезным наблюдением у врача. При наличии у больного негерализованных симптомов терапию эпилепсии не проводят. Определяются методики с учетом признаков парциальной эпилепсии и места локализации аномальной биоэлектрической активности нейронов.

Как готовятся к операции?

Если нужно вылечить эпилепсию, пациенту придется перед операцией следовать мерам предосторожности:

  • Избегать взаимодействия с факторами, провоцирующими парциальные припадки.
  • Соблюдать курс лечения таблетками.
  • Не есть и не пить за 8 часов до процедуры.
  • Выспаться.
  • Иногда проводится премедикация.

Лобэктомия

Во время процедуры полушария делятся на 4 отдела: затылок, лобная часть, височная, теменная. Если эпилептический очаг находится в височной доле, нужно извлечь его во время операции. Очаг расположен во фронтальном и мезиальном отделе. Если требуется устранение фрагмента мозговой ткани не в височной доле, выполняется эктратемпоральная резекция.

Лобектомия – распространенный способ лечения эписиндрома. Эта разновидность хирургического вмешательства. В большинстве примеров частотность припадков в первое время снижается на 95%.

Височная резекция представляет собой открытую операцию. Для проведения такой процедуры проводится операционный микроскоп. Врач вскрывает череп, снимает мозговую оболочку, удаляет воспаленный участок. Такой метод борьбы с патологией повышает шансы на успешное предотвращение приступов до 80%. Если осложнения не наблюдаются, пациента выписывают.

Устранение патологического образования

Лезионэктомия основывается на устранении изолированных фрагментов нейронных сетей, поврежденных в результате травматизма или какого-то заболевания. Первые 24 часа больной находится в палате при интенсивной терапии . Дальнейшее послеоперационное наблюдение возникает в нейрохирургии. В большинстве ситуаций признаки лезинэктомии устраняются пациент выходит из больницы через неделю.

Каллозотомия

При этом разрезается мозолистое тело. Процедура предотвращает расширение аномальных биоэлектрических импульсов по другим участкам мозга. В ходе операции фрагментарно или полностью разрываются нервные связи с несколькими полушариями.

Такой способ хирургического вмешательства препятствует расширению эпилептогенных новообразований, устраняет интенсивность приступов. Показанием к такой процедуре является сложная плохо контролируемая форма припадков, при которых появляются судороги, которые в результате вызывают травматизм или падение.

Гемисферэктомия

Гемисферэктомия – это радикальная методика хирургического вмешательства, при котором устраняется полушарие мозга. Подобные процедуры проводятся при сложной форме эпилепсии. Это необходимо, если у пациента возникает больше 10 приступов за день. Когда два полушария разделяются, несколько анатомически значимых фрагментов остаются.

Такая процедура проводится пациентам, не достигшим 13 лет в ситуации, когда одно из полушарий работает с дефектами. Если делать операцию в этом возрасте, повышаются шансы на благоприятный исход. Домой пациента отправляют уже через 10 дней.

Как стимулируется блуждающий нерв?

Операция проводится, когда у пациента возникают множественные очаги эпилепсии, распространенные по всей области коры. В ходе операции нейрохирург вводит под кожу приспособление, стимулирующее работу блуждающего нерва.

Имплантация стимуляторов, объединенная с блуждающими нервами. 50% проводимых операций уменьшают судорожную активность, делают приступы слабее.

Прогноз

Когда у пациента лечатся простые парциальные припадки, прогноз может быть разнообразным. Часто эпилепсия эффективно лечится или устраняется без вмешательства, иногда приходится контролировать состояние пациента терапевтически.

Большинство форм болезни отличаются безопасностью для жизни и самочувствия носителей, исключая возможность несчастных происшествий при падении, начальном этапе припадка или в процессе плавания, при вождении транспортного средства и т.п. Пациенты быстро учатся справляться со своей болезнью, избегать взаимодействия с провоцирующими факторами или сложными ситуациями.

Прогноз всегда зависит от таких факторов:

  • Место локализации аномальной биоэлектрической активности нейронов.
  • Пределы судорожной активности.
  • Причины появления.
  • Характер преобразований в нервной системе.
  • Сопутствующие расстройства.
  • Разновидность припадков и особенности их течения.
  • Возрастная категория пациента.
  • Разновидность эпилепсии.
  • Существуют другие пункты, обуславливающие состояние пациентов.

Редко случаются приступы, обусловленные серьезным повреждением мозга. Они могут стать причиной сложных нарушений работы органов, изменения сознания, утраты взаимосвязи с окружающей средой или параличом рук и .

Заключение

Под парциальной эпилепсией подразумевается проблема проходимости нервных импульсов в голове. Симптомы могут проявляться по-разному. Патогенез такой болезни заключается в ухудшении нейронной связи в нервной системе.

Сегодня вырабатываются международные стандарты по терапии эпилепсии, которые требуют соблюдения для улучшения эффективности лечения и уровня жизни больного. К процедурам разрешают приступать только после того, как диагноз достоверно определен. Различают 2 основных категории неврологических расстройств: эпилептическая разновидность и неэпилептическая.

Назначение терапии оправдывается только при лечении патологии. Врачи утверждают, что лечиться нужно после первых припадков.