Лапаротомия на уровне пупка горизонтально. Лапаротомия в гинекологии. Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

Лапаротомия – оперативное вскрытие брюшной полости, цель которой внутреннее исследование, диагностика гинекологических и других патологических изменений, включая вмешательство хирурга.

Следует подчеркнуть, лапаротомия достаточно часто указывает такие явления в патологии, как аппендицит, воспаление и спайки в тазовой области, беременность вне матки, злокачественная опухоль яичников.

Лапаротомия применяется при лечении эндометроза, иссечении спаек, возможности удаления хирургическим способом маточной фибромы, яичников (овариэктомия), аппендикса, а также оперативными действиями хирурга восстановить проходимость перевязанных ранее труб матки.

В связи с тем, что лапаротомия – это оперативные действия хирурга связанное с потенциальным риском, медицинские специалисты предпочитают с начало выполнить лапароскопию, которая является наименее травматичным диагностическим способом и лечения определенных патологических нарушений в организме.

Как подготавливают лапаротомии

До оперативных действий хирурга, выполняются следующие методы медицинского обследования:

Проводят физический осмотр пациента.

Делают общий анализ.

УЗ-исследование.

Проводят компьютерную томографию.

В течение недели до процедуры прекращают прием следующих лекарственных средств:

Препараты противовосполительные (аспирин и так далее).

Препараты и разжижающие кровь.

За сутки до лапаротомии отказываются от приема пищи.

Диагностика лапаротомией

В диагностике экстренной лапаротомии , абдоминальные хирургические действия предусматривают симптоматику острых заболеваний или повреждений внутренних органов, при этом учитывая, что в предыдущей диагностике (инвазивные мероприятия включительно), не смогли уверенно исключить патологические изменения организма.

Подобные диагностические трудности можно наблюдать в случаях травмы или перфорации внебрюшинного отдела, например:

Двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа.

Желудок.

Кровяной крупный сосуд.

Поводом прободения перегородки полого органа внебрюшинной полости бывает:

Язвенное заболевание хронического характера.

Острое язвенное заболевание.

Туберкулез.

Крупного габарита инородное тело.

Каловый камень, которые вызывают пролежень стенки.

Тромбоэмболия веток в мезетереальной артерии вызвавшая ограниченный некроз.

Показанием для диагностики лапаротомией , также может стать инфекционная проблема после лапаротомии внутри брюшной полости .

Сложностью для обнаружения раннего перитонита после операционных вмешательств объясняются при следующих обстоятельствах:

Тяжелое состояние пациента.

Неправильное восприятие заболевание, в результате дегенеративного нарушения рецепторов, а также нервных брюшных сплетений.

Нивелированием клинических признаков из-за лекарственного терапевтического действия (например, анальгетиков).

Нетипичное течение с малой симптоматикой имеет перитонит после оперативного вмешательства у зрелого возраста анемезированных больных, которые имеют расстройства психики.

Распознание подобной угрозы для жизнедеятельности человеческого организма осложнения основывается на ряде определенных критериев:

Длительный послеоперационный парез.

Пониженная эффективность стимуляции лекарственных препаратов.

Нарастание интоксикации.

Увядание кишечной перистальтики после восстановительной процедуры.

Увеличение воспалительного процесса в крови.

Паралитический вариант непроходимости кишечной системы.

Вышеперечисленная симптоматика, наблюдается в терминальной, а также токсической степени перитонита, то есть имеет продолжительный период развития.

Срочная диагностика лапаротомией оптимизирует обнаружение перитонита после оперативного вмешательства хирурга в начальном процессе развития.

Предположение раковой опухоли в брюшине, в случае невозможности исключить подозрения иными способами, также имеет твердое показание к диагностике лапаротомией .

Осложнение

Кровотечение.

Грыжевое образование.

Инфицирование.

Травма внутренних органов при операции.

Большой шрам.

Отрицательный ответ организма на анестезию.

Обстоятельства, увеличивающие риск осложнений:

Предшествующие оперативные действия хирурга в полости брюшины.

Сердечные и легочные заболевания.

Диабет.

Слабая система иммунитета.

Сбой системы кровообращения.

Употребление определенных лекарственных препаратов.

Злоупотребление отрицательными для организма привычками (алкоголь, курение и так далее).

Период реабилитации

Для предотвращения тромбов, используют специальную одежду.

Используется катетер при затруднённом мочеиспускании.

Используется спирометр для стимулирования дыхания.

Выполнение предписаний медицинских специалистов.

Скрепки и швы удаляются в течение десяти дней.

Ограничить физические нагрузки.

Употреблять в пищу больше витаминов.

Стараться избегать запора (при необходимости принимать слабительные).

Пить много воды.

Положение больного - на спине, с подложенным на стороне поражения валиком. Разрез производят по срединной линии, начиная от мечевидного отростка и заканчивая чуть ниже пупка (штриховой пунктир). При необходимости более широкого доступа разрез продолжают к лобковому симфизу (точечный пунктир).

Рассекают подкожную жировую клетчатку, обнажая область переплетения сухожильных волокон апоневрозов 3 пар широких мышц живота - белую линию живота. Глубокий листок поверхностной фасции рассекают, чтобы выявить медиальные границы прямых мышц живота и белую линию.

А и Б. Рассекают белую линию живота до рыхлой предбрюшинной клетчатки. Захватывая (с помощью ассистента) предбрюшинную клетчатку пинцетами, которые располагают друг против друга, ее приподнимают и рассекают для обнажения брюшины. Следует следить за тем, чтобы не захватить пинцетом кишку.

В. После 3-4 таких манипуляций обычно удается захватить брюшину и приподнять ее. После рассечения брюшины скальпелем в брюшную полость проникает воздух и петли кишок отходят от брюшной стенки.

Двумя изогнутыми зажимами берут края брюшины и, подведя под нее 2 пальца, изогнутыми ножницами рассекают ее в обоих направлениях. Круглую связку печени пересекают и лигируют.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Используют монофиламентные нити 2-0 (пролен, новафил, нейлон). Первый шов у мечевидного отростка завязывают 6-7 раз. У худых больных следует следить за тем, чтобы узлы были погружены в подкожную жировую клетчатку, в противном случае возможно образование свищей. Непрерывным швом ушивают белую линию, не захватывая брюшину, нить тщательно завязывают в нижнем углу раны. Однако целесообразнее условно разделить рану на 3 сегмента и каждый из них ушить отдельным непрерывным швом. Рану можно ушить и другим способом: непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью ушивают брюшину, тем же материалом узловыми швами (обычными или 8-образными) ушивают белую линию. Расстояние от края раны и между швами, как правило, составляет 1 см.

Подкожную жировую клетчатку ушивают тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Для ушивания кожи применяют непрерывный внутрикожный шов рассасывающейся нитью (4-0 или 5-0), тонкие металлические скобки или матрацный шов, который приподнимает края кожи.

Особой тактики следует придерживаться у больных, у которых высока вероятность расхождения краев раны. Рану ушивают 8-образными узловыми швами нерассасьтающейся нитью (пролен) через все слои, по возможности захватывая в шов брюшину. Каждый шов завязывают несколькими узлами, чтобы предотвратить его развязывание. при этом узлы не должны выступать под кожей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подкожная эвентрация возможна после любой большой операции на органах брюшной полости. При развитии этого осложнения часто появляется розовое отделяемое из раны, свидетельствующее о подкожном расположении кишок. В этом случае рану стягивают пластырем, а если видна кишка, рану накрывают стерильным полотенцем. Вводят назогастральный зонд, налаживают систему для внутривенного введения и начинают инфузию. В операционной под наркозом промывают петли кишечника физиологическим раствором и вправляют в брюшную полость. Промывают большой сальник и укладывают его на петли кишечника. Рану ушивают через все слои отдельными швами плетеной нейлоновой нитью, которую перед завязыванием продевают через фрагменты резиновой дренажной трубки. Назначают антибиотики.

Срединная лапаротомия - достаточно сложная операция, требующая от специалиста наличия глубоких знаний по анатомии, а также навыков владения хирургическими инструментами. Кроме того, эта процедура требует определенной подготовки пациента.

Что собой представляет процедура?

Срединная лапаротомия, фото которой наглядно демонстрирует особенность проведения операции, представляет собой хирургическую манипуляцию, выполняемую через разрез на передней стенке брюшной полости. Способ разреза во многом зависит от объема хирургического вмешательства и области, где будет проводиться операция.

Кроме того, с помощью этой операции можно провести диагностику с целью выявления патологий, которые обнаружить другим способом невозможно.

Особенности операции

Срединную лапаротомию нужно проводить при соблюдении определенных принципов выполнения вмешательства:

• с минимальным уровнем травматичности;
• не задевая крупных кровеносных сосудов;
• минуя нервные окончания.

По окончании требуемых манипуляций ткани нужно зашить таким образом, чтобы шов не разошелся, не деформировались внутренние органы. Операция проводится при наличии различных травм и онкологических заболеваний.

Виды лапаротомии

В хирургической практике применяются самые различные виды операции, а именно:

• нижнесрединная лапаротомия;
• нижняя лапаротомия.

Зачастую применяется именно срединная операция. В таком случае разрез выполняется по средней линии живота.

Лапаротомия для проведения диагностики

Диагностическая лапаротомия применяется достаточно редко, в основном при повреждениях органов брюшной полости, острых хирургических заболеваниях, обнаружить которые невозможно при проведении других методов исследования. В основном этот метод диагностики применяется:

• при наличии травмы желудка, поджелудочной железы, почек;
• язвенной болезни;
• злокачественных опухолей;
• некроза;
• внутренней грыжи;
• перитонита.

Требует предварительной комплексной подготовки, во время которой специалисты заранее определяют ход проведения работы, оценивают существующие риски и принимают меры по их устранению. Продолжительность процедуры составляет не более 2 часов, а при сильном кровотечении не более 20-30 минут.

Показания для операции

Основными показаниями проведения срединной лапаротомии считаются такие:

• разрыв кисты яичника;
• трубное бесплодие;
• внематочная беременность;
• киста яичника;
• гнойное воспаление маточных труб или яичника;
• воспаление брюшины.

Кроме того, проблемой могут быть различного рода опухоли внутренних репродуктивных органов.

Правила проведения

Хирургические манипуляции имеют множество разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием для проведения операции, анатомических особенностей пациента, а также множества других факторов. Различают такие методики:

• продольную;
• косую;
• поперечную;
• угловую;
• смешанную.

Вне зависимости от вида разреза нужно соблюдать целый ряд правил при проведении операции. Важно правильное расположение больного на кушетке. Например, при проведении срединной лапаротомии больной должен лежать на спине. При верхнесрединной операции под поясницей должен быть расположен валик, чтобы немного приподнять оперируемую область. Важно при этом избегать травматизации нервных волокон.

Чтобы предотвратить инфицирование разреза, а также сильное кровотечение, края нужно обложить стерильными салфетками и тампонами. Для предупреждения образования спаек следует применять физраствор. После выполнения чревосечения хирург оценивает степень патологического процесса и его распространение, устраняется кровотечение и обследуются лимфоузлы.

Подготовка к процедуре

Подготовка к проведению операции не имеет практически никаких особенностей. У пациента производится забор крови на анализ:

• общий;
• биохимический;
• на сахар.

Кроме того, нужно определить группу крови и резус-фактор, сдать анализы крови и мочи на определение различных инфекций. В зависимости от причины проведения операции нужно изначально сделать ультразвуковое исследование больного органа. В связи с анатомическими особенностями протекания патологического процесса подбирается методика выполнения лапаротомии.

За сутки до операции нельзя кушать и пить много жидкости. В зависимости от группы крови и особенностей протекания заболевания реаниматолог подбирает вид наркоза. Если заболевание приобрело острую форму и требуется экстренное вмешательство, то подготовка минимизируется до двух часов.

Техника проведения операции

Техника срединной лапаротомии относится к продольной. Она может быть нижняя, верхняя или срединная. Нижняя срединная лапаротомия проводится не очень часто, только лишь в тех случаях, когда требуется обширный доступ к больному органу, а также в результате:

• неподвижной опухоли;
• ревизии брюшной полости;
• расширенного вмешательства на матке.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность доступа к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При надобности разрез можно дополнительно провести вверх, минуя печень и пупок. Нижняя лапаротомия проводится перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Разрез выполняется послойно, чтобы не травмировать кишечник и многие другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно предполагаемому хирургическому вмешательству, но он не должен быть слишком большим или маленьким. Края разреза раздвигаются специальными зажимами, затем проводится операция. При проведении нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например при кесаревом сечении. В таком случае разрез делают внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе хирургического вмешательства сосуды прижигаются методом коагуляции. Поперечная лапаротомия имеет гораздо меньший послеоперационный период, чем продольная, так как она менее травматична для кишечника и шов будет менее заметен.

Верхняя срединная лапаротомия характеризуется тем, что выполняется вертикальный разрез в середине живота, только он начинается в межреберье и тянется вниз, но не доходит до пупка. Этот вид операции имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, расположенным в верхней ее части. Это важно, если малейшее промедление будет стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении сразу нескольких органов. При надобности разрез можно продлить вниз.

Средняя срединная лапаротомия имеет определенные недостатки. Например, при применении этой техники может очень сильно травмироваться верхний и нижний отдел мышечной ткани. При рубцевании мышечные волокна испытывают очень сильное натяжение, что грозит образованием грыжи. Кроме того, ткани очень долго заживают из-за значительной глубины шва и плохого кровоснабжения этой области.

Этапы операции

Изначально проводится рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. После выполнения разреза рану нужно осушить и захватить специальными зажимами кровоточащие сосуды. При помощи салфеток хирург изолирует операционную рану от кожи.

После этого доктор проводит рассечение брюшины специальными ножницами. Края брюшной полости разводятся, и осматриваются внутренние органы с целью определения и устранения патологических процессов. После проведения операции устанавливается дренаж, который фиксируется к коже шелковой нитью. Шов накладывается изначально на брюшину, а затем зашивают кожу. После проведения лапаротомии живот тщательно обрабатывается антисептиком.

Послеоперационный период

После срединной лапаротомии пациент должен находиться под наблюдением врачей в стационаре на протяжении не менее недели. Так как эта операция полостная и достаточно сложная, то важно предупредить риск развития осложнений, в частности:

• внутренние кровотечения;
• инфицирование раны;
• нарушение функционирования внутренних органов.

В первые дни после проведения операции у пациентов могут наблюдаться сильные болезненные ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. При повышении температуры могут быть назначены антибиотики.

Швы обычно снимают на седьмой день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот период может быть продлен до двух недель. После выписки из стационара реабилитация проводится амбулаторно, но при этом нужно регулярно проходить обследование. Спорт после срединной лапаротомии противопоказан на протяжении нескольких месяцев. Особенно не рекомендуется делать нагрузки на мышцы живота и поднимать тяжести.

В процессе реабилитации стоит придерживаться здорового питания, не переедать, так как операция может отрицательно сказаться на функционировании кишечника. Все остальные противопоказания доктор определяет индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначального заболевания.

Противопоказания и осложнения

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет совершенно никаких противопоказаний. Плановые операции обязательно требуют предварительного лечения воспалительных процессов, которые могут спровоцировать самые различные осложнения в послеоперационный период.

Лапаротомия может осложниться самыми различными патологическими состояниями, а именно:

• кровотечения в области проведения операции;
• нагноение раны;
• повреждение сосудов;
• повреждение рядом расположенных органов;
• образование спаек.

Так как существуют определенные противопоказания для проведения операции, можно подобрать альтернативные методы лечения.

Лапаротомия - это операция, предполагающая хирургический разрез передней брюшной стенки. Она имеет и другие названия, например а относят ее к Выполнение такого разреза кожи и мышц необходимо для исследования и последующего лечения органов брюшной полости, проводится лапаротомия и для диагностики проблем, связанных с болями в животе. Как правило, выявленные дефекты или отклонения исправляются во время проведения операции, но иногда требуется и повторное вмешательство.

История и развитие

Само слово в переводе с греческого означает чревосечение, целью которого является открыть доступ к внутренним органам с последующим лечением. В прежние времена операция лапаротомия считалась крайне опасной. К ней старались не прибегать вовсе. Связано это в первую очередь с инфекцией, поскольку врачи не умели с ней справляться, человек просто умирал. Лишь с развитием антисептики, врачи получили возможность значительно снизить смертность среди пациентов и применять такую процедуру гораздо чаще. Развитие ее связано с именем Джозефа Листера, который вывел хирургию на новый уровень. Но лапаротомия по-прежнему была не слишком распространена. Только с конца 19-го века подобные операции стали проводиться повсеместно. На данный момент это наиболее частая процедура в медицинской практике, и именно с нее начинается практическое обучение специалистов. Любые проблемы, связанные с органами брюшной полости, решаются с ее применением. А современные антисептические препараты практически полностью исключают появление сепсиса. Кроме того, такое хирургическое вмешательство оставляет незначительный шрам, хотя заживление - долгий процесс.

Причины для проведения

Обычно постановка диагноза людям, обратившимся в больницу с болью в животе, не вызывает сложностей. Назначаются стандартные анализы и УЗИ, однако порой возникает потребность в детальном исследовании. Хирургу может понадобиться точно определить место внезапного прорыва язвы (перфорации) или выявить причину внутреннего кровотечения. Лапаротомия - это отличный способ определить точные причины жалоб человека и назначить верное лечение.

Перед операцией

Когда врач принял решение о проведении данного вида процедуры, ему необходимо собрать как можно больше полезной информации о пациенте. Поэтому во избежание неприятных последствий, отвечайте на вопросы хирурга как можно более достоверно. Это относится и к особенностям образа жизни и привычек, приему лекарств или диете. Перед операцией врач сообщает о необходимости проведения ряда процедур, а также дает прогноз на Лапаротомия - это в первую очередь действия над органами желудочно-кишечного тракта, поэтому пациент должен некоторое время воздерживаться от пищи, а также ему могут поставить клизму. Далее анестезиолог должен удостовериться, что человек готов к операции.

Описание процесса

Все действия проводятся под полным наркозом. Хирург, для того чтобы обеспечить себе видимость всех необходимых ему внутренних органов, производит всего один разрез. В традиционной медицине используются в основном только два вида разрезов:

• Поперечный, вдоль линии «бикини», он считается косметическим, поскольку почти не заметен. Такую операцию еще называют лапаротомия по Пфанненштилю.
• Вертикальный, от пупка до лона. Его используют только в экстренных ситуациях, поскольку он очень удобен для врачей.

После того как стали видны органы, производится их тщательное исследование. Если хирургу удалось установить проблему, ее решают тут же, ну а если случай сложный,

может потребоваться и повторная операция. По завершении накладываются швы.

Период выздоровления и возможные осложнения

После того как пациент вернется в палату, ему будет назначена доза обезболивающих препаратов и ежедневная перевязка. Первые два-три дня питание должно производиться только путем внутривенного введения жидкостей. После успешно проведенной операции необходимо глубоко дышать и разминать ноги, через неделю нужно добавить недолгие прогулки. Лапаротомия - это тот вид операций, когда восстановление идет медленно, но верно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев. Осложнения возникают редко. К ним можно отнести заражение, кровотечение, формирование рубцовой ткани, боль в животе. Хотя последняя связана непосредственно с процессами заживления раны. Наличие шрама порой беспокоит людей, особенно женщин, но именно в этом плане хороша лапаротомия. Отзывы людей после операций говорят о том, что рубец маленький. Его легко спрятать. Но такова лапаротомия по Пфанненштилю, вертикальный же разрез имеет менее эстетичный вид. Существует подобный тип операций, где не требуется разрез, однако не все клиники могут позволить себе дорогостоящее оборудование и высококлассных специалистов, которые смогут с ним справляться.

Виды продольной лапаротомии (рис. 12-1): t срединная;

Трансректальная;

Параректальная.

Рис. 12-1. Продольные лапаротомии. 1 -верхняя средин­ная, 2 - трансректальная (Лоусона), 3 - параректальная [Спасокукоцкого-Лахея). (Из: Двдерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. - М., 1975.)

СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного от­ростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полос­ти и поэтому выгоден при неотложных опера­циях. Во избежание повреждения круглой связ­ки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

Различают:

Верхнюю срединную лапаротомию;

Центральную срединную лапаротомию;

Нижнюю срединную лапаротомию;

Тотальную срединную лапаротомию.

Верхняя срединная лапаротомия

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости (рис. 12-2).

Техника. На протяжении от мечевидного от­ростка до пупка послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, по­перечную фасцию и предбрюшинную клетчат­ку с париетальной брюшиной. К данному дос­тупу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Обычно проводят небольшой разрез дли­ной 8-10 см, одна половина которого находится выше, а другая - ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравни­тельно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Центральная срединная лапаротомия

Техника. Обычно проводят небольшой раз­рез длиной 8-10 см, одна половина которого находится выше, а другая - ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмот­реть верхний и нижний этажи брюшной поло­сти. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного от­ростка и вниз с обходом пупка слева с последу­ющим рассечением париетальной брюшиныНижняя срединная лапаротомия

Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Техника. Проводят продольный разрез по бе­лой линии живота от пупка до лонного сочлене­ния. В этом месте белая линия живота очень тон­кая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота на расстоянии 1-2 мм справа от сред­ней линии (рис. 12-3, а, 1). Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фас­цию и париетальную брюшину. Перед закрыти­ем брюшной полости передний листок влагали­ща прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии (рис. 12-3, а, 2). Брюшную полость ушивают непрерывными шва­ми, захватывая поперечную фасцию и париеталь­ную брюшину, что позволяет сблизить оба брюш­ка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота и кожу

ПАРАМЕДИАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЛЕНАНДЕРУ

Левый парамедиальный разрез обеспечива­ет хороший доступ к желудку и поддиафраг-мальному пространству, а также надежное уши­вание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.

Техника (рис. 12-4, а). Продольным разре­зом длиной 10-12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, под­кожную клетчатку и передний листок влага­лища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота отодвигают кнаружи. Затем вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы жи­вота, поперечную фасцию и брюшину. Иннер­вация прямой мышцы живота таким образом не нарушается.

При закрытии операционной раны сшива­ют вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брю­шину. Затем прямую мышцу возвращают в своё ложе, где она, подобно эластичной подушке, прикрывает нижележащие швы. Сшивают пе­редний листок влагалища мышцы. Узловые швы накладывают таким образом: иглой про­калывают кожу на расстоянии около 2 см от края раны и проводят её через подкожную клет­чатку и передний листок влагалища прямой мышцы. Точнотак же в соответствующем ме­сте прошивают противоположную сторону. Швы накладывают на расстоянии 3-4 см один от другого (рис. 12-4, б).

Преимущества. После данной лапаротомии рубец получается более прочным, чем при сре­динном разрезе.

Недостатки.

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Применяют для доступа к желудку при гас-тростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.

Техника. Продольным разрезом рассекают кожу и передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посредине, затем тупо раздвигают волокна мышцы и вместе рассека­ют задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюши­ну. Разрез, как правило, проводят от рёберной дуги до уровня пупка, при желании он может быть продлён. Принципиально такой разрез мало отличается от параректальной лапарото­мии, хотя ещё более ограничивает доступ к органам. При закрытии операционного разре­за сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота с поперечной фасци­ей и париетальной брюшиной. Раздвинутые волокна мышцы не сшивают, сшивают перед­ний листок влагалища прямой мышцы живота и кожу (рис. 12-5).

Преимущества. Доступ удобен при наложе­нии искусственных свищей, так как позволяет создать мышечный жом.Недостатки. Ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Параректальная лапаротомия

Правый параректальный разрез может быть использован при аппендэктомии.

Техника. Вертикальным разрезом от рёбер­ной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, пос­ле этого оттягивают кнутри край мышцы, рас­секают заднюю стенку влагалища и париеталь­ную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища (рис. 12-6).

Преимущества. Доступ привлекает своей ана-томичностью.

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов; ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Лапаротомия по полулунной линии

Применяют при грыжах полулунной линии.

Техника. Разрез проводят от рёберной дуги

до уровня пупка. При этом рассекают место

перехода косых мышц живота в апоневроти-ческую часть кнаружи от прямых мышц живо­та. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Операционную рану уши­вают трёхрядным швом: сначала сшивают брю­шину и поперечную фасцию непрерывным кетгутовым швом, затем - апоневроз косых мышц живота отдельными шёлковыми швами и, наконец, кожу (рис. 12-7).

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов, подходящие к прямой мышце.