26244 0

ОБУЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Уролог, занимающийся лапароскопией, должен пройти специальную подготовку. Труден путь к освоению лапароскопических операций, но, овладев базовой техникой, вы можете совершенствовать ее, расширяя круг выполняемых вами вмешательств. С другой стороны, уролог, не обученный технике лапароскопических операций или не имеющий возможности поддерживать ее на должном уровне, может обойтись и без нее, оперируя традиционным методом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Трансперитонеальная лапароскопия нежелательна у больных с инфекцией и большими грыжами брюшной стенки, выполненными ранее большими абдоминальными операциями, далеко зашедшей онкологической патологией брюшной полости, растяжением или обструкцией кишечника, значительным гемоперитонеумом, разлитым перитонитом, персистирующей коагулопатией, шоком. Нежелательно также проведение лапароскопии больным с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, так как пневмоперитонеум снижает венозный возврат к сердцу. Хронические обструктивные заболевания легких также могут быть противопоказанием. Лапароскопические операции нецелесообразны у больных с крупными объемными образованиями или аневризмами сосудов брюшной полости, выраженным ожирением, асцитом.

В некоторых случаях можно прибегнуть к альтернативным методам - экстра-перитонеальной лапароскопии и мини-лапаротомии.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МОНИТОРИНГА

Для мониторинга состояния больного во время лапароскопических операций необходимы электрокардиограф, пульсовой оксиметр, тонометр, прекордиальный или эзофагеальный стетоскоп. Для наблюдения за динамикой выведения CO2 можно использовать капнографию, но при длительных операциях необходимо брать пробы крови для определения содержания газов.

ИНСТРУМЕНТЫ

Оснащение, необходимое для лапароскопических операций, включает инсуффлятор, видеокамеру и видеомонитор, пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары различных размеров, с гильзами. Из хирургических инструментов необходимы пара 5-миллиметровых режуще-коагулирующих (эндоскопических) ножниц, два 5-миллиметровых зажима (грасперы) для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, лигатурные петли, клипсы для гемостаза, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, ложковидный граспер, УЗ-датчики, корзины или ловушки с морцеллятором (инструмент для измельчения тканей), ирригационно-отсасывающее устройство, моно- и биполярный электрокоагуляторы, аргоновый коагулятор, одноразовый клипатор. Желательно иметь также устройство для удержания инструментов, систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа необходим баллон, сделанный из пальца перчатки, или готовый (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартный лапаротомический набор всегда должен быть наготове -на случай перехода к открытой лапаротомии.

ПОДГОТОВКА

Больному объясняют суть предстоящей операции, степень ее риска и вероятность перехода к открытой операции.
При больших операциях проводят подготовку кишечника, включающую как механическое его очищение, так и использование антибиотиков (на случай повреждения во время операции). При небольших по объему операциях достаточно накануне назначить жидкую диету и очистительную клизму перед сном. У больного определяют группу крови, а перед травматичными операциями ставят пробу на индивидуальную совместимость. Парентерально вводят 1 г цефазолина. Надевают компрессионные чулки. Анестезию проводят с интубацией трахеи.

Руки больного на операционном столе укладывают так, чтобы не повредить плечевой и локтевой нервы. Под локти кладут мягкие подкладки. Не следует укладывать руки на подставки, так как это ограничивает действия хирурга и не дает возможности изменять положение больного во время операции, когда это бывает необходимо для отведения кишечника из операционной раны. Для опорожнения желудка и мочевого пузыря устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. За исключением операции орхипексии, половой член и мошонку оборачивают эластичным бинтом для предупреждения пневмоскротума. Кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер на случай, если потребуется открытая операция. Особенно тщательно обрабатывают пупок. Операционное поле обкладывают таким образом, чтобы не закрывать мошонку или влагалище и не препятствовать (при необходимости) манипуляциям на яичках или матке.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Перед операцией необходимо проверить давление в баллоне с углекислым газом и позаботиться о запасном баллоне в предоперационной. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для наложения пневмоперитонеума используют пупок -он находится в центре брюшной стенки, в стороне от сосудов, имеет малую толщину, рубцы на нем незаметны. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку он расположен над мысом крестца и бифуркацией аорты или правой подвздошной артерией. Инсуффляцию осуществляют с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Последняя более безопасна, в связи с чем ею пользуются у детей и при наличии спаек в брюшной полости.

Инсуффляция с помощью иглы Вереша

Внутренний диаметр иглы Вереша равен 2 мм, наружный - 3,6 мм, ее длина колеблется от 70 до 150 мм. Ствол иглы имеет острый режущий край. Находящийся в нем обтуратор с тупым концом отходит назад при продвижении иглы через брюшную стенку, но вновь выдается из ствола при попадании иглы в брюшную полость; это защищает кишечник от повреждения.

На уровне верхнего или нижнего края пупка делают небольшой разрез крючковатым скальпелем (№ 11). В области верхнего края брюшина теснее спаяна с пупком, поэтому вероятность того, что игла окажется в предбрюшинном пространстве, меньше. Если больной в прошлом был оперирован, инсуффляцию осуществляют в стороне от послеоперационного рубца, выполняя разрез в одном из квадрантов живота. В этих случаях предпочтительнее открытое введение троакара по Хассону.

Рис.1. Кожа в месте предполагаемой пункции

A и Б. Кожу в месте предполагаемой пункции захватывают 2 цапками, с помощью которых приподнимают брюшную стенку, чтобы отодвинуть внутренние органы, и удерживают в этом положении. Можно также одной цапкой захватить кожу пупка, а другой ассистент захватит и подтянет кверху кожу в нижнем отделе передней брюшной стенки. Иглу берут так, чтобы ее основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался по ходу ствола иглы. Другую руку используют в качестве ограничителя для предотвращения слишком резкого и глубокого проникновения иглы в брюшную полость. При введении иглы отверстие для инсуффляции должно быть обращено к брюшной стенке. Иглу направляют под углом 60-90°; при ее прохождении через брюшную стенку ощущаются два препятствия: фасция, а затем брюшина. Ротация иглы облегчает ее прохождение через фасцию.

В. Прохождение через брюшину должно сопровождаться щелчком, что свидетельствует о выходе обтуратора, который защищает внутренние органы от острых краев ствола иглы.

Нахождение иглы в брюшной полости подтверждается аспирацией и введением по игле 5 мл физиологического раствора с помощью 10-миллилитрового шприца. При правильном положении иглы в шприц не должны поступать ни моча, ни кровь, ни кишечное содержимое, ни желчь, в противном случае следует предположить повреждение органа брюшной полости, которое в зависимости от опыта хирурга может потребовать лапаротомии (см. раздел «Интраоперационные осложнения»). Вводимый физиологический раствор (5 мл) должен проходить свободно, при оттягивании поршня жидкость из брюшной полости в шприц поступать не должна. Отсоединяют шприц и наблюдают за каплей в павильоне иглы: она должна исчезнуть, просочившись через иглу. При продвижении иглы на 1-2 см вглубь не должно ощущаться никакого сопротивления. Игла должна свободно вращаться вокруг своей оси.

Инсуффлятор соединяют с запорным краном и проверяют внутри-брюшное давление. Оно должно быть ниже 10 мм рт. ст. и уменьшаться при поднятии брюшной стенки. Устанавливают начальную скорость введения углекислого газа, равную 1 л/мин. Если в момент инсуффля-ции внутрибрюшное давление превышает 10 мм рт. ст., следует извлечь иглу и ввести ее в другом месте. Возможно, для правильного установления иглы понадобится несколько попыток. Инсуффляцию продолжают с промежуточной скоростью 2 л/мин (максимально возможная для иглы данного диаметра), пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. у взрослых (при поступлении 5-7 л газа за 5 мин) и 6 мм рт. ст. у детей до 6 мес. Печеночная тупость при перкуссии не должна определяться. Давление в брюшной полости вначале, когда вводятся троакары, можно повысить до 25 мм рт. ст., но затем его снижают до 15 мм рт. ст., чтобы уменьшить всасывание газа и гиперкапнию и не допустить снижения венозного возврата крови из-за сдавления нижней полой вены и нарушения функции почек вследствие сдавления почечных вен. В связи с нарушением адекватной вентиляции, связанным с увеличением давления на диафрагму, может потребоваться увеличение вентиляционного давления, а это связано с риском развития пневмоторакса. Наложив пневмоперитонеум, инсуффлятор выключают и удаляют иглу.

Осложнение. Игла может попасть в предбрюшинное пространство, если ее вводят под очень острым углом. При таком расположении иглы живот будет увеличиваться асимметрично. Введение троакара и лапароскопа позволяет выявить это осложнение, поскольку при осмотре видна только жировая клетчатка. Исправить положение иглы можно, разрезав брюшину лапароскопическими ножницами и введя троакар под нее либо удалив газ с помощью пункционной иглы и повторно введя иглу Вереша. Альтернативой может служить переход к открытой лапаротомии.

Введение первого (главного) троакара

Рис. 2. Многоразовый металлический троакар

Можно воспользоваться многоразовым металлическим троакаром* (А), который дешевле, но не пропускает рентгеновские лучи, или одноразовым (Б), более легким, острым и безопасным, канюля которого благодаря пружинному механизму отходит назад при продвижении через брюшную стенку, обнажая стилет, и вновь «выстреливается» вперед, закрывая стилет, при проникновении в наполненную газом брюшную полость. Однако такой троакар стоит дороже.

* Троакар (от французского trois carre - трехсторонний) - хирургический инструмент, традиционно используемый для дренирования полостей тела. Он состоит из острого стилета (собственно троакар), располагающегося в канюле. Под словом "троакар" обычно понимают совокупность стилета и канюли или патрона троакара, а канюлю или патрон часто называют портом. Использование слова "троакар" только для обозначения канюли (патрона) может привести к путанице.

Рис. 3. Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом

Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для введения троакара крючковатым скальпелем производят поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки (до апоневроза белой линии) длиной чуть больше половины внутренней окружности (т.е. несколько меньше 2 см) непосредственно над пупком либо под ним, если предстоит вмешательство на тазовых органах. Разрез во избежание повреждения сосудов расширяют с помощью зажима. Апоневроз вместе с брюшиной прорезают скальпелем № 15.

Кожу с обеих сторон от разреза захватывают цапками для поднятия передней брюшной стенки и отодвигания от нее кишечника. Внутри-брюшное давление повышают до 25 мм рт. ст. или более. Троакар берут таким образом, чтобы его основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался вдоль канюли в качестве ограничителя для предупреждения слишком глубокого проникновения. Открывают запорный кран. При продвижении троакара через подкожную клетчатку его держат вертикально, затем направляют каудальнее мыса крестца (под углом 60-70°, если предстоит вмешательство на тазовых органах) или в сторону почки (если вмешательство планируется на ней). Во избежание «проваливания» троакара в брюшную полость его вводят вращательными движениями запястья. На уровне фасции и брюшины должно ощущаться сопротивление ходу троакара. О срабатывании защитной системы разового троакара судят по характерному щелчку или по индикатору на канюле. (Если канюля «выстреливается» преждевременно, ввести троакар невозможно; его нужно извлечь и снова настроить защитный механизм.)

При попадании троакара в брюшную полость должен быть слышен звук выходящего через запорный кран газа. Стилет извлекают из канюли, кран закрывают. Канюлю продвигают на 2 см. Подсоединяют к ней трубку для подачи углекислого газа и устанавливают такую скорость его поступления, чтобы давление в брюшной полости не превышало 15 мм рт. ст.

В канюлю вставляют 10-миллиметровый лапароскоп (эндоскоп) с вмонтированной в него сфокусированной видеокамерой. Осматривают брюшную полость на видеомониторе, установленном у ножного конца стола. Вначале следует удостовериться в отсутствии каких-либо повреждений органов брюшной полости непосредственно под троакаром, которые могли произойти при введении иглы или троакара. Появление крови из-под канюли указывает на повреждение сосуда брюшной стенки (см. раздел, посвященный осложнениям). Утечки газа мимо троакара при закрытой системе не должно быть; при ее обнаружении следует наложить кисетный шов.
Открытое введение троакара более безопасно. Даже при повреждении спаянной петли кишечника дефект можно сразу распознать и устранить. Эта методика предпочтительна также у больных, страдающих ожирением. К ее недостаткам относятся несколько более длинный разрез и большая продолжительность введения троакара, что, однако, компенсируется более быстрой инсуффляцией газа через 10-миллиметровый троакар. Кроме того, методика позволяет удалять крупные анатомические образования, например почку.

Рис. 4.Открытое введение троакара (по Хассону)

А. Над пупком разрезают кожу с подкожной клетчаткой на протяжении 2 см (у тучных больных разрез может быть длиннее) до белой линии, приподняв брюшную стенку цапками. Апоневроз вокруг пупка прошивают 2 толстыми швами из нерассасывающейся нити, между ними делают разрез длиной 2 см до поперечной фасции и брюшины. Захватывают брюшину пинцетом и рассекают ее под контролем зрения, вскрывая брюшную полость. Пальцем проверяют, не припаяны ли к брюшной стенке петли кишечника.

Б. Канюля Хассона снабжена втулкой и тупоконечным обтуратором. Ее вводят через отверстие в брюшине и плотно вклинивают в дефект фасции (в качестве альтернативы можно воспользоваться ввинчивающейся канюлей Surgiport). Завязывают нити, которыми был прошит апоневроз, на втулке канюли, фиксируя ее в ране. Позднее, после удаления канюли, они будут использованы для закрытия дефекта в апоневрозе. В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ со скоростью 6-8 л/мин (инсуффляцию можно выполнить быстрее, чем при использовании иглы Вереша). Через канюлю вводят лапароскоп с вмонтированной видеокамерой.

Рис. 5. Производят систематический осмотр брюшной полости, как при диагностической лапароскопии

А. Осмотр у мужчин. Следует помнить, что мочевой пузырь заканчивается срединной пупочной связкой (урахус), которая достигает пупка. Медиальные пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) располагаются латеральнее. Более латерально под брюшиной проходят нижние эпигастральные сосуды. Далее можно увидеть семявыносящие протоки, которые пересекают подвздошные сосуды и входят во внутреннее паховое кольцо вместе с семенными сосудами. Мочеточники пересекают подвздошные сосуды на более высоком уровне и входят в мочевой пузырь, проходя под семявыносящими протоками и медиальными пупочными связками. Сигмовидная кишка располагается слева, слепая кишка и червеобразный отросток - справа.

Б. Осмотр у женщин. Видны срединная и медиальные пупочные связки, входящие во внутреннее паховое кольцо, круглые связки матки, а также подвздошные и нижние эпигастральные сосуда!. За мочевым пузырем располагаются матка, яичники, маточные трубы, круглые связки.

В. В верхнем этаже брюшной полости осматривают сальник для исключения возможных его повреждений. Обращают внимание на положение селезенки, желудка, желчного пузыря, печени.

ВВЕДЕНИЕ ОСТАЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ

После установления порта для лапароскопа на брюшной стенке отмечают места введения остальных троакаров (в зависимости от области вмешательства). Их диаметр - 5 или 10 мм; наличие на них защитного механизма, рукава для инсуффляции газа и специального запорного крана не обязательно. 10-миллиметровых троакаров может быть несколько, что зависит от инструментов, необходимых для операции (например, клипатор или пакет для удаляемого препарата). Если порт располагается слишком близко к области операции, это затрудняет манипуляции инструментами, например ножницами и изогнутыми препаровочными зажимами. При слишком далеко установленном порте точка вращения инструмента отдаляется от места вмешательства, что снижает точность движений рук хирурга. Троакары вводят на достаточном отдалении от костей и друг от друга. Лучше всего устанавливать порты на несколько сантиметров латеральнее края прямой мышцы живота, при этом следует помнить о проходящих вблизи нижних эпигастральных сосудах.

Перед введением рабочих троакаров затемняют комнату и проводят трансиллюминацию передней брюшной стенки для идентификации нижних эпигастральных и других сосудов. Необходимо удостовериться, что пневмоперитонеум поддерживается при давлении в брюшной полости, равном 20-25 мм рт. ст. Устанавливают необходимые для проведения операции порты (см. соответствующие главы) вокруг области предполагаемого вмешательства. Подводя конец лапароскопа к размеченным для введения троакаров местам и надавливая пальцем на брюшную стенку в этих местах, следует убедиться в отсутствии там крупных сосудов. Канюлей троакара надавливают на брюшную стенку и, ориентируясь по образовавшемуся следу, делают разрез необходимой длины.

С помощью зажима разводят края раны до уровня фасции, отводя в сторону крупные сосуды. Аналогичным образом поступают перед введением всех рабочих троакаров. Вводят троакар при освещенной изнутри брюшной стенке вращательными движениями по направлению к месту предполагаемого вмешательства. При неправильно выбранном направлении троакара могут возникнуть значительные трудности во время операции, возможен разрыв брюшины. Следует остерегаться повреждения нижних эпигастральных сосудов, которые видны при трансиллюминации и при непосредственной ревизии раны.

Если троакар снабжен наружной удерживающей бороздой, канюлю продвигают с втулкой вглубь на 2 см, затем оттягивают назад на такое же расстояние и закручивают фиксирующий болт. Если на троакаре спиральная борозда, втулку вкручивают по ней в разрез. Канюлю троакара также можно удержать на месте с помощью шелковых нитей, прошитых через кожу и завязанных за ушки канюли. Если сосудов в брюшной стенке слишком много, чтобы их обойти, можно ввести гибкий проводник по игле и убрать ее, затем увеличить отверстие с помощью фасциального дилататора и ввести троакар. Фасциальный дилататор используют для пригонки отверстия от 5-миллиметрового троакара к 10-миллиметровому.

Чтобы не поранить органы брюшной полости, нельзя оставлять без внимания введенные по порту инструменты. После установки нового порта по нему вводят 5- или 10-миллиметровый лапароскоп и осматривают место введения главного троакара для исключения случайного повреждения кишечника и сальника.

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК

С помощью лапароскопических ножниц отделяют только те спайки, которые препятствуют доступу к зоне вмешательства. Поскольку большинство спаек образуется в области произведенных в прошлом разрезов, при их рассечении припаявшиеся органы оттягивают в сторону, противоположную приподнятой пневмоперитонеумом брюшной стенке, или просят сделать это ассистента. Реальную угрозу представляют не замеченное во время операции повреждение кишки электрокоагуляцией и кровотечение. Спайки лучше рассекать острым путем и биполярной коагуляцией; при использовании монополярной коагуляции опасность повреждения тканей выше.

РЕТРАКТОРЫ

В качестве ретракторов часто используют зажимы. Металлический инструмент в виде стержня с закругленным концом удобен для отведения кишки или печени. Веерообразный ретрактор снабжен 3 пластинами, которые раскрываются в виде веера, расширяя удерживающую поверхность инструмента. Эффективны также 5- и 10-миллиметровые расправляющиеся металлические, а также атравматичные баллонные ретракторы. Венозные ретракторы используются для отведения наружной подвздошной вены.

ИРРИГАЦИЯ

В комбинированной ирригационно-аспирационной системе канал для аспирации присоединен к вакуумному отсосу, а ирригационный - к контейнеру, содержащему физиологический раствор с гепарином под давлением. Ирригацию под высоким давлением можно использовать для препарирования мягких тканей.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Пневмопрепарирование с помощью инструментов (Cook Urological), которые подают под давлением дозированные порции углекислого газа, позволяет хирургу быстро и тупым путем расслаивать ткани без повреждения органов.

СШИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Швы накладывают с помощью иглодержателя и грасперов. В качестве альтернативы можно использовать автоматические устройства (Endo Stitch ), позволяющие набросить стежок и завязать узел.

ФИКСАЦИЯ ШВОВ

Наложение полидиоксаноновых клипс
Шов затягивают и закрепляют его в таком положении синтетической рассасывающейся клипсой (LapraTy, Ethicon), накладываемой непосредственно у тканей. Концы нитей срезают. В случае непрерывного шва накладывают 2 клипсы: одну - на начало, другую - на конец нити.

Завязывание узлов (по Козьминскому-Ричардсу )

Сначала проводят иглу сквозь ткани. Держа зажимом свободный конец нити в натянутом положении, обводят иглу вокруг нее. Захватывают иглу с помощью второго зажима, проведенного через петлю, и через нее выводят иглу. Подтягивая оба иглодержателя, туго затягивают узел. Обводят иглу вокруг нити в обратном направлении, делая аналогичную петлю, - получается простой узел. В зависимости от шовного материала можно завязывать дополнительные узлы.

Такой узел можно наложить и с помощью автоматического устройства (Endo Stich), которое удерживает конец нити, в то время как хирург завязывает узел, манипулируя зажимом.

Наложение клипс и скобок

Клипсы накладывают на сосуд для остановки кровотечения, с помощью клипс соединяют края поврежденной брюшины или фиксируют сетку из нерассасывающегося материала к окружающим тканям. Устройства, заряженные одной клипсой, дешевле при длительном использовании, но многоклипсовые устройства экономят время, особенно при травматических операциях, при которых возникает необходимость реперитонизации значительных по размерам участков.
Скобки (сосудистые или тканевые) накладывают с помощью одноразового степлера, который также рассекает ткань. Ткань обычно прошивается 6 рядами скобок на протяжении 3-6 см и рассекается между 3-м и 4-м рядом. Такой скобочный шов применяют, например, для прошивания манжетки из мочевого пузыря или выделенного крупного сосуда.

Гемостаз

Тщательный гемостаз очень важен в эндоскопической хирургии, так как даже незначительное кровотечение быстро закрывает поле зрения. При возникновении кровотечения повышают давление в брюшной полости до 20 мм рт. ст. Орошают область кровотечения ирригационно-аспирационной системой. Если состояние больного стабильное, следует найти и выделить кровоточащий сосуд. При повреждении артерии кровотечение струйное. Если повреждается вена, кровотечение (даже из нижней полой вены) можно остановить, повысив давление в брюшной полости. При повреждении крупных артерий необходимо перейти к открытой лапаратомии, вызвать на консультацию сосудистого хирурга и ушить поврежденный сосуд. Если кровоточащий сосуд небольшой и выделен, его клипируют или коагулируют.

Если к сосуду примыкают важные органы и ткани, используют Nd:YAG-лазер, световод которого вводят через центральный канал наконечника ирригационно-аспирационной системы. Это позволяет не только выполнить точечную коагуляцию, но и охладить прижигаемые ткани ирригатором. При кровотечении из паренхимы почки 16-сантиметровую тефлоновую трубку заполняют 1 г микрофибриллярной коллагеновой гемостатической губки (авитен) с помощью толстого конца дилататора Амплаца и прижимают образовавшуюся пробку на 3-5 мин к кровоточащей поверхности (Kerble, Clayman, 1993). Выпускается также устройство «Эндоавитен» фирмы Med-Chem Productus, Inc.

Удаление тканей из брюшной полости

В брюшную полость вводят пакет из непроницаемого прочного материала. Помещают в него весь удаляемый орган или ткань. Вводят нить, завязывают пакет и вытаскивают его за нить через отверстие 10-12-миллиметрового троакара. Если пакет протащить через брюшную стенку не удается, удаляемую ткань или орган фрагментируют с помощью окончатого зажима.

Морцелляция

Хотя в некоторых случаях размеры удаляемого органа или ткани уменьшают с помощью окончатого зажима или зажима Келли, можно использовать также специальный инструмент - морцеллятор на электрическом приводе, снабженный лезвиями. Он измельчает удаляемый орган и аспирирует его в специальный мешок на ручке инструмента.

Удаление портов

Перед удалением портов снижают внутрибрюшное давление до 5 мм рт. ст. Осматривают область вмешательства и места введения троакаров. Сначала удаляют 10-миллиметровые порты, при этом ассистент затыкает образовавшийся дефект пальцем для поддержания пнев-моперитонеума. С помощью больших кожных крючков обнажают фасцию с обеих сторон от дефекта и захватывают ее края зажимами Аллиса для поддержания пневмоперитонеума и наложения фасциаль-ных швов. Под контролем лапароскопа ушивают дефект в фасции 8-образ-ным швом из рассасывающейся нити 2-0 на круто изогнутой игле (ТТ-3).

Кожную рану промывают и ушивают подкожным швом рассасывающейся нитью 4-0. С помощью 5-миллиметрового лапароскопа, введенного в 5-миллиметровый порт, осматривают место введения главного 10-миллиметрового троакара, удаляют его порт и ушивают фасцию, как описано выше. Удаляют последовательно порты меньших троакаров под контролем зрения, в то время как ассистент закрывает пальцем дефект. Затем также под контролем зрения удаляют последний порт с 5-миллиметровым лапароскопом. Снимают повязку с мошонки (декомпрессия). Извлекая пальцы из отверстий 5-миллиметровых портов, выпускают оставшийся в брюшной полости газ. На кожные разрезы накладывают стерильный пластырь.

Послеоперационное ведение

Удаляют назогастральный зонд и баллонный катетер. Парентерально вводят двойную дозу антибиотиков широкого спектра действия, а с вечера больной начинает принимать антибиотики внутрь в течение 36-48 ч. Боль, требующая парентерального введения анальгетиков, свидетельствует об абдоминальных осложнениях, например о просмотренном повреждении кишки, или о «поздней» несостоятельности швов.

Лапароскопическая хирургия у детей

Лапароскопическая хирургия у детей имеет свои особенности, обусловленные тем, что расстояние между передней брюшной стенкой и крупными сосудами меньше и органы расположены ближе к поверхности тела. Сейчас разрабатываются специальные укороченные инструменты, призванные облегчить проведение операций у детей. У младенцев и детей младшего возраста, у которых расстояние до крупных сосудов внутренних органов особенно мало, сначала выполняют небольшой параумбиликальный разрез, через который вводят иглу для инсуффляции под визуальным контролем.

При использовании иглы Вереша необходимо меньшее давление на брюшную стенку, так как детская фасция более податливая, однако открытое введение троакара безопаснее. В последнем случае отверстие после введения троакара герметизируют кисетным швом. Новый тип троакаров снабжен крупной резьбой, поэтому троакар можно ввинчивать в брюшную полость через маленький инфраумбиликальный брюшинный разрез. В связи с меньшей по объему брюшной полостью у детей требуется меньшее количество газа и вводят его с меньшей скоростью. У детей передняя брюшная стенка хорошо просвечивается, что позволяет при введении рабочих троакаров выбрать бессосудистые участки. Малое количество предбрюшинного жира снижает риск введения газа в брюшную стенку, однако из-за более рыхлого спаяния брюшины с брюшной стенкой чаще возникает эмфизема. Слабая связь брюшины с брюшной стенкой затрудняет также введение больших троакаров; нередко для этого приходится уже установленным портом меньшего диаметра помочь со стороны брюшной полости.

Поскольку дети заглатывают воздух, необходима декомпрессия желудка, для чего вводят назогастральный зонд, оставляя его на время крупных операций.

Родителей следует предупредить, что, хотя операция проводится через 3-5 маленьких разрезов, она относится к большим хирургическим вмешательствам, так как кровотечение и повреждение кишечника могут привести к серьезным осложнениям. Более того, обязательно предупреждают о том, что в случае осложнений может понадобиться переход к открытой операции.

Если предполагается наличие спаек, прибегают к механической и антибактериальной подготовке кишечника. До и после операции назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях определяют группу крови; пробу на индивидуальную совместимость ставят в зависимости от характера операции и риска сосудистых осложнений. Обязательно готовят стол с необходимыми инструментами для открытой лапаротомии, к которой переходят в случае осложнений.

У детей операцию проводят под общей анестезией; раздражение диафрагмы углекислым газом болезненно, а любое движение ребенка во время операции опасно. Кроме того, из-за меньшего объема брюшной полости, когда возрастает опасность повреждения ее органов, важно добиться хорошей миорелаксации. Интубация трубкой, снабженной манжетой, позволяет устранить произвольные дыхательные движения и провести искусственную вентиляцию при повышенном давлении в брюшной полости. Следует помнить о возможности развития гиперкапнии из-за всасывания углекислого газа при длительных операциях.

У детей в отличие от взрослых легко пальпируются ориентиры, включая бифуркацию аорты и мыс крестца. Брюшная стенка тоньше, поэтому объемные образования брюшной полости легко пальпируются. С другой стороны, у детей пространство между передней брюшной стенкой и внутренними органами меньше; у них расположение мочевого пузыря внутрибрюшное. Перед введением троакаров мочевой пузырь и желудок следует опорожнить. Вероятно, дети меньше подвержены гиперкапнии, чем взрослые, из-за лучшего состояния легочной ткани. Низкое давление при инсуффляции (6-10 мм рт. ст.) позволяет избежать связанных с ней осложнений и развития подкожной эмфиземы. Объем углекислого газа, требуемый для заполнения брюшной полости, составляет 0,5-3 л (в зависимости от возраста ребенка).

Вначале ребенка укладывают на спину. Вводят парентерально антибиотик. Начинают анестезию и вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Налаживают пульсовую оксиметрию и определяют содержание углекислого газа в конце выдоха. Выпускают мочу уретральным катетером, который оставляют в мочевом пузыре. Вводят назогастральный зонд, так как полный желудок подталкивает сальник навстречу троакарам. С помощью перкуссии проверяют опорожнение желудка. При орхипексии и других вмешательствах на тазовых органах под поясницу подкладывают свернутое полотенце для обеспечения лордоза, головной конец стола опускают на 10°, чтобы обеспечить отведение петель кишечника от таза. Для введения первого троакара опускают головной конец стола на 30°. Иногда целесообразно после введения троакаров повернуть стол на 30° латерально для поднятия места вмешательства над петлями кишечника. Операционное поле обрабатывают так же, как при открытой лапаротомии. Перед началом операции следует проверить все оборудование.

У грудных детей открытое (по Хассону) введение троакара безопаснее. При закрытой инсуффляции иглу Вереша целесообразнее ввести над пупком во избежание повреждения еще не опустившегося в таз мочевого пузыря. Начинают инсуффляцию углекислого газа со скоростью 1 л/мин до достижения давления 15-20 мм рт. ст. у полностью расслабленного ребенка, затем иглу быстро удаляют. Следует учесть, что некоторые анестезиологи не достигают немедленной релаксации.

Первый порт устанавливают выше или ниже пупка. Для ребенка может быть достаточным 5-миллиметровый троакар, но это ограничивает набор используемых инструментов. После установки 1-го порта давление в брюшной полости снижают до 10-15 мм рт. ст.

Последующие троакары вводят выше, чем у взрослых; в частности, у младенцев и детей младшего возраста - на уровне пупка, так как у них таз меньше и рабочее расстояние короче. Патофизиологическое действие лапароскопии у детей проявляется в увеличении содержания углекислого газа в конце выдоха, увеличении давления в дыхательных путях, гипертермии, олигурии и незначительном повреждении почечных канальцев.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Проведение операции через небольшой разрез является альтернативой открытой лапаротомии и лапароскопической операции при иссечении лимфатических узлов и даже ретроперитонеальной нефрэктомии. При мини-лапаротомии делают короткий разрез, вводят в рану ретракторы и осуществляют вмешательство обычными хирургическими инструментами. При операциях на забрюшинном пространстве, проводимых с «лапароскопической поддержкой», троакар вводят ниже лапаротомного разреза и подключают его к видеомонитору, чтобы можно было видеть операционное поле как непосредственно, так и на экране (Chang et al., 1995).

Можно прибегнуть к альтернативному способу: сделать короткий срединный лапаротомный разрез, поднять переднюю брюшную стенку крючками, тем самым заполнив брюшную полость воздухом, и выполнить операцию лапароскопическими инструментами.

Прямой экстраперитонеальный доступ (по Гауэру )

Простая инсуффляция газа в забрюшинное пространство не позволяет адекватно обнажить область планируемого вмешательства, так как расслаивание тканей при этом происходит неравномерно. При раздувании баллона непосредственно за брюшиной соединительнотканные перемычки между ней и поперечной фасцией разделяются так же эффективно, как и при открытых забрюшинных доступах.

Баллонный диссектор можно изготовить самим (Gauer, 1992) из пальца от резиновой перчатки 7-го размера (промытой) или латексного баллона, которые плотно привязывают к концу красного резинового катетера 8F, соединенного через Т-образный переходник с грушей сфигмоманометра и манометром для проведения инсуффляции под контролем давления. Можно также приобрести баллонные диссекторы, изготовленные промышленным способом.

При операциях на почке после обычных приготовлений и введения в наркоз больного укладывают на противоположный бок. Позади конца XII ребра в верхнем поясничном треугольнике делают разрез длиной 2 см через все слои брюшной стенки. С помощью сосудистого пинцета и пальца проделывают небольшой ход в забрюшинном пространстве и вводят в него баллонный диссектор. Затем в зависимости от места вмешательства баллон направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Макбернея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника и яичковых сосудах, к эпигастрию под фасцию Героты или над ней - для выделения почки.

Баллон надувают до тех пор, пока не станет заметно выпячивание живота. Давление, под которым надувают баллон, может колебаться от 110 мм рт. ст. (при отделении поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст. (поддерживающее давление после получения необходимого пространства). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 мин, после чего его спускают и удаляют. В образовавшееся пространство за брюшиной вводят 10-миллиметровый лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану фасциальными и кожными матрацными швами. Через него инсуффлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 5-10 мм рт. ст.

Кзади от случаях проводят сердечно-легочную реанимацию. Аритмии сердца (синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы) являются частым проявлением гиперкапнии. При их возникновении снижают давление инсуффляции, переходят на режим гипервентиляции чистым кислородом и вводят соответствующие сердечные препараты.
Гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс могут возникнуть при кровотечении, пневмомедиастинуме, пневмотораксе, напряженном пневмоперитонеуме, разрыве диафрагмы, вазовагальном рефлексе, газовой эмболии.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки приводит к кровотечению и образованию гематом. При введении троакара по Хассону это осложнение встречается чаще, остановить кровотечение легче, так как рана открыта.

Повреждение нижних эпигастральных сосудов троакаром распознается по стеканию крови в таз. Его останавливают, коагулируя сосуды на протяжении с помощью лапароскопа или расширив рану и прошив сосуды выше и ниже места повреждения. В качестве альтернативы можно провести через образовавшийся канал в брюшной стенке баллонный катетер, раздуть баллон, подтянуть его к брюшной стенке, зафиксировать в таком положении зажимом, наложенным на катетер со стороны кожи, и ввести остальные троакары. Катетер с раздутым баллоном оставляют на 24-48 ч (Morey et al., 1993). Используется и другой способ остановки кровотечения (Green et al., 1992): нерассасывающуюся нить на игле Стеми проводят через брюшную стенку рядом с местом повреждения и извлекают из иглы.

Пустой иглой вновь прокалывают брюшную стенку, но по другую сторону от кровоточащего сосуда. Иглу заряжают в брюшной полости нитью, введенной при первом проколе, и выводят наружу. Концы нити завязывают. Есть еще один способ (Nadler et al., 1995). В брюшную полость через подкожные ткани рядом с портом троакара вводят ангиокатетер. Делают петлю из монофиламентной нити, закручивают ее и проводят по катетеру. Последний удаляют и устанавливают в брюшную полость по другую сторону от поврежденного сосуда. По катетеру проводят другую нить (без петли). В брюшной полости граспером проходят через петлю 1-й нити, захватывают конец 2-й нити и выводят через петлю. Потягивая за петлю, выводят наружу 2-ю нить и концы ее завязывают.

Повреждение крупных сосудов, включая прокол брюшной аорты, сопровождается струйным кровотечением. В таких случаях необходимо решить: вытащить иглу и переколоть ее или перейти на лапаротомию. Обычно дефект, вызванный проколом иглой, бывает небольшим, если не было грубых движений ею после прокола, и к лапаротомии прибегать не приходится. Поврежденные мелкие сосуды можно прижигать электрокоагулятором. Кровотечение можно останавливать также наложением клипс и петель, но если оно сильное и аспирация неэффективна, необходимо перейти на открытую операцию. Значительное кровотечение может возникнуть при введении троакара. В этом случае необходимо канюлю троакара оставить на месте для тампонады раневого канала и в качестве указателя места повреждения и прибегнуть к лапаротомии. Поддержание пневмоперитонеума облегчает ее выполнение. Сосуд придавливают до тех пор, пока АД не стабилизируется.

Термические повреждения происходят при включении электрокоагулятора, когда весь неизолированный конец электрода находится вне поля зрения или когда нарушено изоляционное покрытие его рукоятки. Повреждения оказываются более тяжелыми, чем кажется на первый взгляд, и часто требуют перехода на открытую операцию.

Прокол внутренних органов иглой Вереша обычно неопасен, если игла не подсоединена к включенному инсуффлятору. При проколе кишки отмечаются появление кишечных газов или мутной жидкости при аспирации, а также отхождение газов и кала. В таких случаях иглу извлекают и вводят в другом месте. Последовательно осматривают место повреждения, при необходимости устраняют дефект лапароскопически либо переходя на открытую операцию. В конце операции вновь проверяют место повреждения. Повреждение кишки троакаром является более серьезным осложнением, но в некоторых случаях с ним можно справиться лапароскопическим наложением двухрядного шва или скобок. Производя лапаротомию, троакар оставляют на месте для уменьшения кровотечения и для быстрой локализации повреждения. Необходимость в резекции сегмента кишки и наложении кишечной стомы возникает редко. Кишку можно повредить монополярной электрокоагуляцией, особенно при случайном включении, когда электрокоагулятор находится вне поля зрения.

Если место повреждения белого цвета, обычно оно заживает самостоятельно, особенно на толстой кишке. Если повреждение распространяется на мышечный или подслизистый слой, необходимо лапароскопически ушить дефект либо перейти на лапаротомию. Режущие инструменты могут проколоть кишку, если они выходят за пределы рабочего поля или вводятся без зрительного контроля. Биполярная коагуляция оказывает меньшее повреждающее действие. Разрыв стенки мочевого пузыря наблюдается редко, если он остается пустым. В этих случаях прибегают к дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером либо ушивают дефект лапароскопически или через небольшой надлобковый разрез. При повреждении мочеточника устанавливают стент, при необходимости осуществляют ушивание.

Повреждение суставов и нервов происходит в результате недостаточной защиты с помощью мягких прокладок, а чаще из-за неправильной укладки больного на операционном столе, в частности при свисании головы в положении на боку. Во избежание у больного повреждений плечевого сплетения не следует чрезмерно отводить или ротировать руку. Под место поверхностного залегания локтевого и малоберцового нервов подкладывают специальные подкладки. Паралич запирательного нерва может произойти при удалении тазовых лимфатических узлов.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за плохого венозного оттока, вызванного повышением внутрибрюшного давления. Перемежающаяся пневматическая компрессия ног и раннее вставание после операции снижают частоту этого осложнения. При продолжительных операциях целесообразна гепаринопрофилактика малыми дозами.

Гипергидратация наблюдается нередко, что объясняется олигурией, вызываемой пневмоперитонеумом, а также тем, что анестезиолог зачастую учитывает неощутимые потери жидкости, как при лапаротомии. У пожилых больных гипергидратация приводит к застойной сердечной недостаточности. Обычное измерение ЦВД не дает точных данных из-за пневмоперитонеума и наклонного положения больного. При необходимости его определяют, введя катетер Свана-Ганца в легочную артерию.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение наблюдается редко, если область вмешательства и места установки портов тщательно проверить при низком давлении в брюшной полости (5 мм рт. ст. в конце операции). Грыжи в местах введения больших троакаров и разрезов брюшной стенки образуются в случаях, когда фасция не была ушита.

Повреждение кишечника можно заподозрить при появлении тошноты, рвоты и признаков кишечной непроходимости. Если после введения назогастрального зонда улучшения не наступает, выполняют лапаротомию. Повреждение мочеточника, особенно при использовании электрокоагулятора, может быть не распознано лапароскопически. Это осложнение проявляется болями в боку, вызванными обструкцией мочеточника, или образованием уриномы. Таким больным следует попытаться установить стент, в случае неудачи показано открытое устранение дефекта мочеточника и дренирование места повреждения. Спайки в брюшной полости образуются реже в связи с меньшей травматичностью лапароскопического доступа; их количество зависит от объема тканей, подвергшихся препарированию.

При неосложненном течении послеоперационного периода сильных болей, длящихся несколько часов, не наблюдается. При возникновении таких болей необходимо исключить гематому влагалища прямой мышцы живота. При этом осложнении отмечается выпячивание передней брюшной стенки. Диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии (КТ). Боль в плече, возникающая в результате раздражения диафрагмы углекислым газом, обычно проходит через 1-2 дня. Если сильная боль в животе сохраняется, необходимо исключить истечение кишечного содержимого с помощью КТ. Нарастающая по интенсивности боль после операции также свидетельствует о нарушении целостности кишечника или о грыже, образовавшейся в месте введения троакара. Перитонит, возникающий в течение 2 дней после операции, связан с механическим повреждением кишечника. Повреждение, вызванное электрокоагуляцией, проявляется позднее. Больным с перитонитом необходима срочная лапаротомия.

Хинман Ф.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров :

· Манипуляционный троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

· Видеотроакар

Этапы операции :

· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО 2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.

· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

· Выделение пузырной артерии и пузырного протока

· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

· Выделение желчного протока

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости

· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа.

В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия :

· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

· Лапароскоп

· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума :

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

· Игла для наложения пневмоперитонеума

· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила :

· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

· Троакар

· Футляр троакара

· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии :

· Наложение пневмоперитонеума

· Введение троакара в брюшную полость

· Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа :

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 - 3,0 см. и выше пупка на 5,0 - 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях :

· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

· Оптику можно двигать вперед и назад

· Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости :

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов :

· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

· Брюшина левой половины живота.

· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

· Брюшина правой половины живота

· Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии :

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико - лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух - трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций - и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии - тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем :

· Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

· Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений - кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний - относительной - относятся следующие заболевания:

· Все тяжелые заболевания

· Перитонит

· Осумкованный абсцесс брюшной полости

· Нарушение свертываемости крови

· Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе - абсолютной - относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии :

· Осложнения пневмоперитонеума

· Пункционные осложнения

· Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

· Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума :

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО 2 - перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом - инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 - 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума - подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой - контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения :

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения :

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени - тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина - гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя - боковые пупочные складки.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин - мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

• Плановые показания:

1. опухоли и опухолевидные образования яичников;
2. генитальный эндометриоз;
3. пороки развития внутренних половых органов;
4. боли внизу живота неясной этиологии;
5. создание искусственной непроходимости маточных труб.

• Показания к экстренной лапароскопии:

1. внематочная беременность;
2. апоплексия яичника;
3. ВЗОМТ;
4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
5. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

• Абсолютные противопоказания:

1. геморрагический шок;
2. заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
3. некорригируемая коагулопатия;
4. заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
5. острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
6. рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

• Относительные противопоказания:

1. поливалентная аллергия;
2. разлитой перитонит;
3. выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
4. поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
5. подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

• Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

1. имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
2. степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
3. неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, - это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

• абсолютную нетоксичность газа;
• активную поглощаемость газа тканями;
• отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
• неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

• сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
• нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
• нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
• сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
• ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперикард;
• подкожная эмфизема;
• газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) - безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

• экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
• повреждения сосудов передней брюшной стенки;
• повреждения органов ЖКТ;
• газовую эмболию;
• повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия - редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

• необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
• опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
• оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
• необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
• следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
• необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
• нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
• скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
• при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.

Перед лапароскопией необходимо собрать анамнез заболевания и жизни пациента, а также провести его тщательное обследование, так как при необходимости конверсии пациент должен перенести и открытое вмешательство.

Чем больше опыт , тем меньше противопоказаний к лапароскопии. К абсолютным противопоказаниям относят тяжелый распространенный перитонит, выраженное вздутие живота с клинической картиной кишечной непроходимости, неуточненную коагулопатию и неспособность пациента перенести вероятную . Относительными противопоказаниями к лапароскопии являются перенесенные в анамнезе вмешательства на органах брюшной полости, таза, перенесенный в прошлом распространенный перитонит, ожирение, тяжелое заболевание сердца, легких, а также беременность.

Предоперационная подготовка к лапароскопии

В большинстве случаев лапароскопия выполняется под общей анестезией, так как позволяющей обеспечить лучший контроль за дыханием пациента и использовать миорелаксанты.

По крайней мере за 8 ч до операции пациент должен избегать приема пищи и воды. Рутинно перед операцией внутривенно вводят , блокаторы протонной помпы или H2-блокаторы. Нижние конечности бинтуют эластичным бинтом или применяют компрессионный трикотаж, что необходимо для профилактики тромбоза глубоких вен. При необходимости осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, а также устанавливают зонд в желудок с целью его декомпрессии. Для выполнения некоторых вмешательств осуществляют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея.

Выбор оборудования и техника лапароскопии

Для выполнения лапароскопии необходимо заполнить брюшную полость газом (создать пневмоперитонеум). Можно использовать как открытый, так и закрытый способы создания пневмоперитонеума. Также для этого можно использовать различные газы.

В настоящее время чаще всего в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Однако из-за высокой абсорбции CO2 брюшиной, возможно развитие гиперкапнии, ацидоза, нарушений ритма сердца и других побочных эффектов. Разработаны способы создания пневмоперитонеума при лапароскопии другими газами. В частности, для этого использовали закись азота, гелий и аргон. Но каждый из них имеет свои недостатки, к которым относят взрывоопасность, нерастворимость и высокую стоимость.

При введении газа в брюшную полость могут развиваться патологические состояния, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и нарушением венозного возврата из-за сдавления нижней полой вены. Поэтому некоторые хирурги для создания операционного пространства поднимают переднюю брюшную стенку специальными устройствами. Эти устройства достаточно громоздки и не обеспечивают удобства, сравнимого с пневмоперитонеумом.

Закрытый метод создания пневмоперитонеума подразумевает использование подпружиненной иглы Вереша для лапароскопии, а также подпружиненных троакаров. В лапароскопической хирургии используется множество модифицированных традиционных инструментов. К ним в частности относятся клип-аппликаторы, линейные режущие степлеры для лапароскопии, аргонные коагуляторы, а также различные моно- и биполярные коагулирующие устройства для лапароскопии. Для рассечения и коагуляции мелких сосудов (менее 4 мм) можно использовать ультразвуковые ножницы для лапароскопии и скальпели. При этом следует учитывать, что в пространстве брюшной полости пользоваться любыми высокоэнергетическими инструментами следует крайне осторожно, чтобы избежать возможного повреждения рядом расположенных структур.

Основные этапы лапароскопии

Создание карбоксиперитонеума и введение первого троакара

Лапароскопическое вмешательство начинается с создания карбоперитонеума либо закрытым, либо открытым способом.

Закрытый (слепой) способ введения троакаров при лапароскопии

Необходимо тщательно осмотреть иглу Вереша и удостовериться в исправности ее механизма. Кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки захватывают цапками возле пупочного кольца. Тракцией вертикально вверх приподнимают переднюю брюшную стенку. Это необходимо для предотвращения повреждения органов при пункции. Брюшную стенку пунктируют иглой Вереша в направлении малого таза, но в сторону от аорты и подвздошных сосудов. Выполнение этих правил при лапароскопии позволяет избегать повреждения полых органов брюшной полости. Продвижение иглы Вереша через брюшную стенку будет сопровождаться двумя или тремя щелчками (срабатываниями предохранительного механизма), что соответствует прохождению фасции и брюшины.

Положение иглы проверяют аспирацией шприцем, частично заполненным физиологическим раствором. В шприц не должно поступать никакой жидкости. После этого в брюшную полость вводят от 3 до 5 мм3 изотонического раствора натрия хлорида и вновь аспирируют содержимое из брюшной полости. Если в шприц поступает кровь, моча или кишечное содержимое, то необходимо извлечь и повторно ввести иглу. Если при введении жидкости отмечается сопротивление, то скорее всего игла расположена в мышцах или большом сальнике, т.е. нужно изменить ее положение. Если же жидкость вводится легко, то нужно попытаться повторно аспирировать содержимое брюшной полости. Затем необходимо провести тест каплей. Из шприца удаляют поршень, затем в шприц, присоединенный к игле Вереша, наливают небольшое количество изотонического ратвора натрия хлорида, который под действием силы тяжести свободно поступает в брюшную полость. Приподнимание передней брюшной стенки создает в брюшной полости отрицательное давление, и жидкость поступает в нее с еще большей скоростью.

После того, как хирург убедился, что кончик иглы находится в брюшной полости, к игле присоединяют шланг подачи СО2, соединенный с инсуффлятором. Исходное давление в брюшной полости должно быть меньше 10 мм рт.ст. и давление поступающего в нее газа должно быть в пределах 10-15 мм рт.ст. Если исходное давление в брюшной полости превышает 10 мм рт.ст., то следует повернуть иглу Вереша вокруг оси, чтобы убедиться, что она не прикрылась сальником, кишкой или передней брюшной стенкой. Если давление при лапароскопии все равно остается высоким иглу следует извлечь и ввести повторно. Во время инсуффляции передняя брюшная стенка должна равномерно растягиваться в размерах, а при перкуссии должен появиться тимпанит.

После того, как давление в брюшной полости достигнет 12-15 мм рт.ст. иглу Вереша извлекают и вместо нее вводят троакар со стилетом. Перед введением троакара следует сделать небольшой разрез кожи, соответствующий его диаметру (в зависимости от выполняемой операции разрез делают либо в области пупочной складки, либо в другом месте).

Переднюю брюшную стенку фиксируют либо руками, либо при помощи бельевых цапок. После этого переднюю брюшную стенку вслепую прокалывают троакаром с введенным в него стилетом и вводят в брюшную полость. При этом сначала его проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, а затем направляют в сторону операционного поля.

После проникновения в брюшную полость стилет для лапароскопии извлекают из троакара. Этот троакар представляет собой первый порт.

Открытый способ введения троакаров при лапароскопии

Первый порт (троакар) вводят под контролем зрения. При этом уменьшается риск повреждения сосудов, кишечника и мочевого пузыря, что бывает при введении первого порта вслепую. Многие хирурги при лапароскопии предпочитают пользоваться открытым способом введения первого троакара, при этом его вводят в области пупка. Особенно способ полезен в тех ситуациях, когда пациент ранее перенес вмешательство на брюшной полости, а также при беременности или если у пациента имеется вздутие петель кишечника. Ниже приведены этапы открытого метода введения первого порта.

Намечают место введения порта, после чего в этом месте выполняют 1,5-2,0 см разрез кожи. Для разрез делают на уровне пупочного кольца, причем он может быть вертикальным либо полукруглым. При выполнении лапароскопических вмешательств в области пищеводно-желудочного перехода троакар вводят левее и выше пупка.

Тупым путем раздвигают подкожную клетчатку и обнажают апоневроз. Белую линию захватывают зажимом Кохера и приподнимают вверх. Белую линию рассекают в вертикальном направлении на протяжении 1 см. После этого края апоневроза также захватывают зажимами Кохера и разводятся в стороны.

В разрез вводят зажим (например, зажим Келли) и им проходят брюшину, после чего его бранши раздвигаются, чтобы расширить отверстие в брюшине. Через отверстие в брюшную полость вводят палец, чтобы убедиться, что доступ в свободную брюшную полость осуществлен, также пальцем отодвигают имеющиеся сращения.

На верхний и нижний края апоневроза накладывают герметизирующие швы. После этого в отверстие передней брюшной стенки под контролем зрения вводят тупоконечный троакар Хассона. Герметизирующие швы затягивают вокруг крылышек канюли троакара, что предотвращает утечку газа при лапароскопии.

К канюле троакара присоединяют шланг подачи СО2, газ инсуффлируют в брюшную полость, пока давление в ней не достигнет 15 мм рт.ст.

Введение дополнительных портов

Через первый троакар можно выполнить диагностическую лапароскопию, но для выполнения лапароскопических операций необходимо ввести дополнительные троакары. Определяют места введения дополнительных портов. Все последующие троакары вводятся под контролем мониторного наблюдения. Расположение каждого порта определяется выполняемой операцией. В идеале троакары должны располагаться под углом 30-60 градусов по отношению к оси видеоизображения и к операционному полю, чтобы в результате соединения всех троакаров и центра операционного поля сформировался равносторонний треугольник. Операционные троакары должны располагаться под углом 60-120 градусов по отношению друг к другу. Расстояние от троакаров до операционного поля должно составлять половину общей длины инструмента, используемого для работы с тканями. Учитывая, что длина большинства инструментов составляет 30 см, это расстояние должно быть равно 15 см.

Благодаря этому создается минимальная нагрузка на рабочую часть инструмента и в тоже время обеспечивается максимальный объем его движений в троакаре.

Перед введением троакара при лапароскопии осматривают место его введения. Для этого в месте предполагаемого введения троакара рукой надавливают на брюшную стенку и осматривают это место со стороны брюшной полости. Подводят камеру максимально близко к брюшине, за счет чего в этом месте обеспечивается трансиллюминация передней брюшной стенки, что позволяет увидеть имеющиеся здесь поверхностные сосуды и избежать их повреждения во время введения троакара. Если хирург не уверен, в том, что выбранное место окажется адекватным, то вместо троакара сначала можно ввести иглу Вереша и, установив ее под нужным углом, проверить, насколько удобно выбранное место, в частности, не перекрывает ли игла поле зрения, удобно ли ей манипулировать.

После того, как хирург убедился в адекватности выбранного места, в этой зоне производят инфильтрацию кожи и брюшины местным анестетиком, после чего здесь же делают небольшой разрез кожи. Троакар захватывают кистью, при этом средний палец должен выступать книзу и поддерживать гильзу троакара. При введении троакара для лапароскопии этот палец играет роль ограничителя, упирающегося в переднюю брюшную стенку, что препятствует дальнейшему нежелательному движению троакара и повреждению внутренних органов. После этого троакар вводят в направлении предполагаемого операционного поля. В результате дальнейшие манипуляции инструментами для лапароскопии, введенными через этот троакар будут осуществляться с минимальными усилиями, а хирург будет максимально точно ощущать ткани и сможет пальпировать их кончиком инструмента, а также осуществлять прецизионную их диссекцию.

Под видеомониторным наблюдением троакар медленно, с постоянным усилием, без рывков, вводят в брюшную полость. Вводить троакар нужно осторожно, что позволит избежать повреждения органов. При этом необходимо удостоверится, что через брюшную стенку прошел не только стилет, но и гильза троакара. Если же троакар вводится с трудом, то следует по обе стороны от него захватить бельевыми цапками переднюю брюшную стенку и приподнять ее, тем самым увеличив расстояние между ней и внутренними органами.

Распознавание и ликвидация осложнений лапароскопии

К наиболее серьезным осложнениям миниинвазивной хирургии относят повреждение крупных сосудов, кишечника и воздушную эмболию. Первые два осложнения обычно возникают при введении иглы Вереша или первого троакара. Воздушная эмболия развивается при введении иглы Вереша в крупный сосуд и инсуффляции в него газа.

Повреждение крупного сосуда можно заподозрить по внезапному нарушению гемодинамики, возникающему во время лапароскопии. При повреждении крупного сосуда следует немедленно выполнить лапаротомию и восстановить его целостность.

Тяжесть повреждений кишечника при лапароскопии может варьировать. Мелкие, закрывшиеся самостоятельно дефекты требуют лишь наблюдения.

Если же кишечник поврежден троакаром то необходимо ушивание раны кишки, что можно сделать либо лапароскопически, либо из лапаротомного доступа.

При развитии воздушной эмболии необходимо выпустить газ из брюшной полости, а пациенту придать положение Тренделенбурга, при этом ротировав его в левую сторону. Также необходимо катетеризировать центральную вену и аспирировать газ из правых отделов сердца, так как он может нарушить кровоток через клапан легочной артерии.

Завершение лапароскопии и ушивание ран передней брюшной стенки

После завершения лапароскопической операции следует тщательно осмотреть брюшную полость и исключить возможные источники кровотечения при лапароскопии и повреждения внутренних органов. Промывают операционное поле, что необходимо для подтверждения надежности гемостаза при лапароскопии. После этого на всем протяжении, от малого таза до верхних квадрантов, осматривают брюшину, чтобы выявить, возможно, пропущенные ее повреждения.

После этого осторожно удаляют троакары и лапароскоп. После удаления лапароскопа следует открыть клапан оставшегося троакара, через который лапароскоп вводили в брюшную полость. Это необходимо для удаления газа из брюшной полости. Только после этого удаляют сам троакар. Разрезы от лапароскопии орошают физиологическим раствором и убеждаются в адекватности гемостаза. Для уменьшения болевого синдрома подкожную клетчатку и мышцы в местах разрезов инфильтрируют 0,25-0,5% раствором бупивакаина. Кожу в местах введения 5 мм и более тонких троакаров сближают стерильными скобами. В местах введения троакаров, диаметр которых превышает 5 мм, следует ушить фасцию либо после их удаления, либо делают это со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. После этого ушивают подкожную клетчатку, а края кожи сближают скобами или кожными швами.

Формирование эндошвов и завязывание узлов при лапароскопии

Прежде чем приступать к лапароскопии хирург должен овладеть техникой формирования эндошвов и способами завязывания соответствующих узлов.

Способ формирования экстракорпоральных узлов

Экстракорпоральные узлы формируют и завязывают снаружи, вне брюшной полости, а затем их спускают в область операционного поля при помощи специального устройства — пушера. Наиболее часто формируют квадратные (хирургические) узлы, а также узлы со скользящей петлей. Существуют готовые, уже сформированные фабрично узлы, но по мере накопления опыта хирург может самостоятельно быстро формировать нужные ему узлы. Техника экстракорпорального формирования узлов при лапароскопии может использоваться для лигирования сосудов, сближения тканей, реконструкции органов, а также для формирования анастомозов при лапароскопии. Она позволяет сближать достаточно плотные, не прорезывающиеся ткани.

У формируемых экстракорпорально узлов есть три недостатка, ограничивающих их использование.

• Во-первых, для их формирования нужны длинные нити, длина которых должна быть не меньше 32 см, и эти длинные нити на этапе формирования и затягивания узла могут легко прорезать сближаемые ткани.
• Во-вторых, сближаемые ткани также можно легко повредить и разорвать на этапе перемещения узла пушером. Во избежание повреждения тканей следует хорошо ощущать усилие, прилагаемое к пушеру, т.е. пушер должен стать своего рода продолжением пальцев хирурга. При опускании узла нельзя натягивать шов.
• В-третьих, как на этапе проведения нити, так и на этапе низведения узла происходит утечка газа через троакар. Ее можно уменьшить, если ассистент будет каждый раз во время формирования узла закрывать пальцем отверстие троакара.

Экстракорпоральные скользящие узлы в лапароскопии. Скользящие узлы используют для лигирования выступающих тканей, например сосудов, культи пузырного протока или червеобразного отростка. Также с их помощью можно ушивать дефекты в стенке желчного пузыря для предотвращения излияния желчи.

В качестве примера сформированных фабричных скользящих узлов можно привести Endoloop фирмы Ethicon, а также Surgitie Американской хирургической корпорации. Сформированный скользящий узел помещают в специальный 3 мм троакар и вводят в брюшную полость. Затем через петлю этого узла проводят щипцы и захватывают ими верхушку культи ткани, которую необходимо лигировать. После этого петля соскальзывает с бранш щипцов для лапароскопии и затягивают вокруг культи. После этого, отступив на 5 мм от узла, концы лигатуры пересекают.

Для того, чтобы петля легла в нужное место необходимо установить кончик пушера именно в то место, которое хирург хочет перевязать.

Экстракорпоральные квадратные (хирургические) узлы. Квадратные экстракорпоральные узлы формировать легче всего и в тоже время ими надежнее всего фиксировать ткани.

После прошивания ткани оба конца лигатуры выводят наружу через один и тот же порт. После этого вокруг пушера формируют внахлест два узла, в результате чего получается квадратный узел. При этом для формирования квадратного узла второй из этих узлов должен формироваться в направлении, противоположном первому, иначе сформируется скользящий узел.

Для того чтобы низвести квадратный узел, следует сначала преобразовать его в скользящий. Для этого следует расположить обе нити по одну сторону от узла и слегка надавливая на него немного натянуть их. После этого, надавливая на узел пушером можно опустить его в живот. В брюшной полости нити при помощи пушера тянут в противоположных направлениях, в результате чего узел вновь становится квадратным и, затягиваясь, фиксирует ткани. Таким образом, хирург при лапароскопии может, изменяя конфигурацию узла, опустить его в нужное место.

В лапароскопической хирургии, также как и в открытой, первый узел укрепляют дополнительными узлами.

Формирование интракорпоральных узлов при лапароскопии

Интракорпоральными узлами фиксируют деликатные ткани, например, кишку или желчный проток. Также ими завершают непрерывные швы. При формировании интракорпорального узла не происходит пилящего (возвратно-поступательного) движения нити, проведенной через ткани, также не создается избыточного натяжения, как при формировании экстракорпоральных узлов и обусловлено тем, что через ткани и один и тот же порт приходится протягивать длинные концы нити. К недостаткам относят более сложную технику их формирования. Связано это с тем, что узел формируется при 15-кратном увеличении, что нарушает координацию движений хирурга. Поэтому движения хирурга должны быть точными и уверенными, иначе значительно увеличится время операции лапароскопии.

Для формирования квадратного интракорпорального узла необходимо использовать нить длиной 8-12 см. Более короткие или длинные нити будет трудно обернуть вокруг инструмента. После прошивания тканей короткий конец нити размещают так, чтобы его можно было легко захватить щипцами.

Сформировать петлю можно несколькими способами. Для начала длинную нить дважды оборачивают вокруг одного из инструментов, что позволяет сформировать двойной хирургический узел. Это необходимо для того, чтобы при завязывании второго узла не произошло расслабления первого узла. После формирования двух петель кончиком инструмента, вокруг которого обернута длинная нить, захватывают короткий конец нити и проводят его через сформированную петлю. При этом короткую нить надо захватывать как можно ближе к ее кончику, что позволит легко провести ее через петлю. После затягивания первого узла аналогичным образом формируют второй. Однако при этом нить оборачивают вокруг инструмента в противоположном направлении, чтобы в результате сформировался квадратный узел.

Затем, как обычно, кончиками этого инструмента для лапароскопии захватываю кончик короткой нити, и продевают ее через петлю. Каждый раз, меняя направление вращения нити вокруг инструмента, формируют квадратные узлы.

Альтернативный метод заключается в формировании тройного узла. Иглодержателем для лапароскопии удерживают иглу за ее кончик и четыре раза поворачивают его на 360 градусов вокруг своей оси. При этом нить оборачивается вокруг иглодержателя. После этого отпускают иглу. Затем иглодержателем захватывают другой конец нити и проводят его через петли обернутой вокруг него нити. Обычным образом, путем тяги нитей в противоположных направлениях, затягивают формирующийся при этом хирургический узел. Формируют дополнительные укрепляющие узлы.

Иногда порт при лапароскопии бывает расположен под углом, затрудняющим манипуляции инструментами. В этом случае можно сформировать петлю из нити, положив ее на рядом расположенные ткани. После этого петлю либо приподнимают при помощи щипцов, либо оставляют лежащей на тканях. Вторые щипцы проводят через петлю и захватывают ими противоположный конец нити, а затем проводят его через петлю и затягивают узел. Аналогичным образом формируют второй узел, только петлю при этом располагают в противоположном направлении. Проще всего формировать узлы этим способом используя «трехмерный» лапароскоп, позволяющий легче ориентироваться в пространстве.

Также для этих целей лапароскопии разработаны различные иглодержатели и щипцы. Перед выполнением лапароскопии хирург должен в совершенстве овладеть техникой формирования различных узлов на специальных тренажерах для лапароскопии, а уже затем применять их в практической деятельности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург