Реклама на портале

Придуманная боль в гинекологии. Синдром хронической тазовой боли у женщин. Каковы симптомы эндометриоза

Периодически приходится решать проблемы тазовых болей женщинам, пролечивающимся у гинекологов безрезультатно. Я заглянул и в эту женскую тему, и меня поразили некоторые несостыковки у гинекологов, занимающихся решением этой проблемы – хронических тазовых болей (ХТБ). Выяснилось, что ежегодно более 60 % женщин, обращающихся к акушеру-гинекологу, жалуются именно на тазовую боль.

Оказалось, что единой концепции в понимании этой женской проблемы у этих специалистов нет, так как к проявлениям ХТБ относятся: эндометриоз, обязательными симптомами которого являются болезненные менструации (дисменорея) и болезненный половой акт (диспареуния); овуляторные боли, возникающие в период с 10-го по 18-й день менструального цикла; синдром оставленного яичника (наблюдается у молодых женщин, которые подвергались хирургическому удалению обоих яичников); варикозное расширение вен малого таза (синдром тазовой конгестии); некоторые пороки развития половых органов; хронические воспалительные заболевания женских половых органов. При этом надо суметь отличить хронические гинекологические заболевания от других: аппендицит, разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность, острый живот, при постановке которых часто проводятся неоправданные хирургические вмешательства. В моей практике был случай (и не один, естественно), когда женщина с тазовыми болями, сохранившимися после удаления матки и яичников (миома), приходила на лечение, имея еще и диагноз «грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника», и после благополучного лечения «грыжи» исчезли и тазовые боли. Она недоуменно спрашивала: «А может быть, не надо было удалять матку?» Что сказать в ответ?

Не спешите под нож при любых хронических болях! Лишних органов у нас нет. Надо проверить себя со всех сторон и постараться проанализировать разнополярные точки зрения врачей на одну проблему.

В гинекологии обращает на себя внимание некоторое единообразие в назначении лечения ХТБ при достаточно многочисленных и разнообразных возможных причинах их возникновения. Это лечение направлено на подавление циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы , для чего в большинстве случаев при хронических тазовых болях используются нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные оральные контрацептивы. Если не помогает, рекомендуют (достаточно часто) лечиться у психиатра… Приехали?..

С чем я могу сравнить подобный подход к лечению хронических тазовых болей, если подобный подход фактически уничтожает систему саморегуляции организма?

В книге «Код здоровья» я сравнивал организм человека с государством по степени управления, где верховный правитель (царь, по-русски) в организме – гипоталамус. Его ближайшее окружение, или руководители регионов государства и его промышленных отраслей (например, кабинет министров), – это гипофиз. Далее следуют губернаторы, по-видимому, это эндокринные железы, одной из которых у женщин являются яичники (секреция эстрогенов). Уберите (подавите) власть верховного правителя, и государство растащат. Что касается организма, то без гипоталамо-гипофизарного управления и яичники не нужны. Вполне возможно, что такие пациентки (а их, как мы упоминали выше, 60 %) со временем действительно попадут к психиатру, только уже со слабоумием, так как эндокринная система тесно взаимодействует с нервной системой. В конце концов такая женщина развалится, пройдя все болезни, так как иммунная система тоже тесно связана с эндокринной (гормональной). Гинекологи-акушеры так не считают, «подавляя» функции всех (!) этих систем, вместо того чтобы думать о здоровье женщины. Так что женщинам самим надо серьезно задуматься, прежде чем начать принимать «невинные» нестероидные противовоспалительные препараты при тазовых (хронических) болях, продолжающихся не менее 6 месяцев. Что дальше? Оральные контрацептивы? Что дальше – и будет ли оно нормальным, это «дальше», при полном разладе всех систем регуляции организма?!

При анализе специальной литературы в который раз обращает на себя внимание путаница двух сакральных медицинских понятий: «причины» и «следствия». Когда следствие, например, «выделение биологически активных веществ», тех же простагландинов, «воздействующих на мембрану нервных окончаний» (мне важнее понять, почему они выделились) подменяет причину, к которой безусловно, с моей точки зрения, относится застой крови и лимфы, т. е. «расстройство регионарной и внутриорганной гемодинамики», говоря нормальным языком – снижение скорости и объема кровотока. И опять у меня возникает вопрос: почему произошел этот застой? Тем более что «болевой синдром у женщин формируется через достаточно длительное время от начала действия того или иного повреждающего фактора и проходит несколько этапов развития».

Я цитирую эти формулировки из различных медицинских источников (можете мне поверить), но провожу свой алгоритм появления болей, который не ограничивается проблемами только тазовых органов. Гемодинамика, или система кровообращения, не может быть регионарной (разве что анатомически). Она – единая во всем организме, и кровообращение в тазовых органах напрямую зависит от мышц таза и промежности. Повторюсь, о роли этих мышц ни одного слова ни в одном медицинском издании. Но есть фармакотерапия, направленная на «подавление»… Об этом я уже писал.

И еще. Очень часто внешние провокации, например «усиление болей при физической нагрузке», рождают вопрос: в чем выражается эта физическая нагрузка? Переноска шпал или мешков с картофелем?

«Переохлаждение», «сидячая малоподвижная работа» и проч. выдаются многими авторами за причины появления тазовых болей. Например, при том же «расширении вен малого таза». Провокация – не причина. Она (провокация) создает условия для проявления имеющихся нарушений в организме. Я посажу здоровую женщину на стул (рабочее место), и если она на этом стуле будет сидеть 8 часов (рабочий день), то через 6 месяцев обязательно у нее проявится одно из вышеперечисленных заболеваний. Здесь сидение – провокация. А неработающие мышцы таза и ног – причина! Нельзя успешно жить в государстве отдельными губерниями по своим законам, без конституции. Начнется произвол! Акушеры-гинекологи выделили «таз» из организма человека в отдельную «саморегулируемую организацию» и начали там месить кисель из различных проявлений дистрофических и функциональных изменений, происходящих в этом анатомическом органе, давая название болезни каждому изменению в органе из-за отсутствия культуры здоровья у женщин.

Помните, что дистрофия – это ухудшение питания тканей и органов в результате снижения использования человеком своей скелетной мускулатуры, оказывающей прямое действие на скорость и объем кровотока. Поэтому необходимо в качестве профилактики и недопущения этих ХТБ у женщины выполнять упражнения, которые не будут подавлять «гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему», а будут способствовать нормальной и здоровой жизни без нестероидных противовоспалительных средств и комбинированных оральных контрацептивов (гормональное лечение).

Лучше всего для этих целей подходит тренажерный зал (бег, йога, пилатес не решат этих проблем). Вот некоторые обязательные упражнения.

Фото 64, 65, 66, 67 (а, б)

Все остальные упражнения этой книги в других разделах лишь усиливают влияние этих четырех незаменимых упражнений.

Боли и их причины по алфавиту:

боль гинекологическая

Гинекологические боли могут носить разный характер. Прежде всего, гинекологические боли могут быть острыми или хроническими.

При каких заболеваниях возникает боль гинекологическая:

Острая гинекологическая боль /i>- это внезапно возникшая сильная боль, продолжающаяся несколько часов или дней. Острая боль может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, проблемами с кишечником, резкой слабостью и недомоганием. В случаях острой боли, особенно в сочетании с описанными выше жалобами, необходимо экстренно проконсультироваться с гинекологом. Острой болью проявляются практически любые воспалительные заболевания матки и придатков, внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника, а также ряд других состояний, требующих немедленной помощи.

Под симптомом хронических гинекологических болей понимают периодически повторяющиеся или постоянные боли внизу живота в течение нескольких месяцев или даже лет. Причины хронических гинекологических болей значительно отличаются от причин острой боли, поэтому их и выделили в отдельное понятие. Хронические гинекологические боли встречаются чрезвычайно часто - у каждой шестой женщины. Боли относительно редко бывают вызваны какой-либо одной причиной, а чаще сочетанием различных факторов. Поэтому диагностические и лечебные методы весьма разнообразны. Нередки и случаи, когда явных причин болей выявить не удается, но и для таких случаев разработана определенная стратегия лечения, которая требует взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом.

Основные причины гинекологических болей:
- Эндометриоз.
- Особенности анатомического строения половых органов, нарушения гормонального фона.
- Вульводиния (боль в области промежности и входе во влагалище).
- Хроническое воспаление половых органов.
- Образования (доброкачественные и злокачественные) матки и яичников.
- Опущение матки и стенок влагалища (пролапс тазовых органов).

К каким врачам обращаться, если возникает боль гинекологическая:

Вы испытываете гинекологическую боль? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас гинекологические боли? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды боли или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

Чаще всего болевые ощущения внизу живота у женщин сигнализируют о начале какого-либо воспалительного гинекологического заболевания. Иногда эти симптомы проходят самостоятельно, в любом случае при появлении болей в животе женщине следует в обязательном порядке обратится за медицинской помощью к гинекологу.

Основными причинами болей внизу живота могут быть:

1.воспалительные процессы в области органов малого таза. Воспаление возникает, когда внутрь попадает бактериальная инфекция, часто это происходит на фоне заражения заболеваниями, передающимися половым путем, например, после хламидиоза или гонореи.

2.инфекционные заболевания мочевыделительной системы. Характерными симптомами заболевания являются боль и жжение при мочеиспускании , тянущие боли внизу живота , а также частые позывы к мочеиспусканию.

3.образования кисты яичника, полости, наполненной жидкостью. Когда киста приобретает большие размеры, может произойти ее разрыв, что сопровождается острой болью внизу живота .

4.заболевание эндометриоз , при котором ткани эндометрия, выстилающие полость матки, прорастают за пределы матки.

5.застой крови в области органов малого таза также может вызвать болевые ощущения, такое происходит при длительном нахождении в положении сидя.

Диагностика заболевания

Болевые ощущения нельзя отнести к характерным симптомам какого-либо заболевания, поскольку этот симптом отличается своей не специфичностью, так как возникает при очень многих заболеваниях. При первичном обследовании пациентки врач может положится лишь на определение локализации боли в области живота методом пальпации. Окончательный диагноз можно сформировать лишь после проведения комплексного клинического обследования. Для того, чтобы определить параметры заболевания. Пациентке необходимо пройти следующие виды обследования:

- клиническое обследование крови и мочи (общий анализ). Повышенное содержание лейкоцитов в крови прямо указывает на наличие воспалительного процесса в организме. Наличие бактерий и лейкоцитов в составе мочи свидетельствует об инфекции мочевыделительной системы.

УЗИ органов малого таза позволит определить появление объемных образований, например, опухоли или кисты яичников.

Рентгенологическое исследование органов малого таза поможет вовремя выявить разрыв кисты яичника или кишечную непроходимость.

Характер болевых ощущений при гинекологических заболеваниях

При диагностике патологического процесса в организме врачу необходимо знать, какого рода болевые ощущения испытывает пациентка. Сильная острая боль скорее всего свидетельствует об неблагополучии в организме, требующим срочное медицинское, возможно хирургическое лечение. Острая боль может быть связана с беременностью. Также острая боль может возникнуть тогда, когда женщина не беременна.

При беременности острая боль возникает при самопроизвольном аборте при этом возникает кровотечение, возможно повышение температуры. Также острая боль возникает при разрыве маточной трубы в случаях внематочной беременности, патологического состояния, когда плодное яйцо застревает в маточной трубе и продолжает развиваться. Такая патология лечится только хирургическим путем.

Когда женщина не беременна острая боль может возникнуть в определенные дни перед менструацией. Это происходит потому, что фолликулярная жидкость раздражает брюшину. Острая боль также может быть симптомом патологии яичников, например, резкая боль возникает при разрыве кисты яичника. Разрыв кисты яичника является очень опасным состоянием, угрожающим жизни и здоровью пациентки и требующим экстренного хирургического лечения.

Наблюдаются также хронические болевые ощущения , отличающиеся стойкостью и периодичностью. Причиной появления периодических хронических болей может быть развитие таких гинекологических заболеваний, как эндометриоз, наличие спаечного процесса, заболевания мочевыводящих путей . Интенсивными болями сопровождается развития фибромиомы матки, доброкачественной опухоли, которая начинает развиваться на теле матки и состоит преимущественно из мышечной и соединительной ткани

Психосоматика – это одно из направлений в медицине, которое изучает влияние психотравмирующих факторов на появление различных заболеваний в организме. Ее нередко называют наукой о болезнях тела и души. Последователи этого направления уверяют, что психосоматика влияет на ментальное поле человека и способна излечить любую болезнь. Суть этой теории заключается в осознании силы собственной мысли. Психосоматика (таблица причин болезней) дает возможность взглянуть на мир иными глазами, устранив закоренелые стереотипы скептиков.

Психосоматика как путь к свободе

Психосоматическими называют заболевания, причину появления которых связывают с психикой. Это вовсе не указывает на то, что большинство из них выдуманные. Когда в организм попадают бактерии, вирусы, меняется гормональный фон или развивается опухоль, традиционная медицина имеет конкретный план действий для устранения источника проблемы.

Редко кто задумывается о тесной связи между телом физическим и ментальным, несмотря на то, что нарушение психоэмоциональной стабильности в большинстве случаев совпадает с обострением хронических заболеваний и появлением новых.

Последователи психосоматики разработали специальные инструкции для гармонизации внутреннего мира и противостояния внешним факторам, где основными инструментами выступают слова и мысли.

  • Лиз Бурбо;
  • Луиза Хей;
  • Владимир Жикаренцев;
  • Екатерина Шморгун;
  • Юлия Золотова.

Психосоматика в гинекологии

Сводная таблица психосоматики описывает основные причины возникновения гинекологических заболеваний:

Заболевание Вероятная причина появления Рекомендуемые аффирмации для ежедневного повторения
Аменорея (отсутствие менструаций) Противостояние женскому естеству Мысли и слова направлены на ощущение собственной женственности, значимости: «Я радуюсь тому, что женщина. Я люблю свое тело. Я красивая и высокая».
Вагинит, кольпит Обида и злость на полового партнера, чувство вины, желание наказать себя из-за собственного невосприятия Психосоматика направлена на ощущение собственной силы: независимая и сильная, сексуальная и желанная
Бесплодие Неготовность организма к продолжению потомства на подсознательном уровне, отсутствие в потребности быть матерью Акцент психосоматики направлен на полное восстановление личности, веры в собственные силы
Болезненный низ живота Недостаток любви, ласки, объятий со стороны полового партнера Основной девиз психосоматики: «Люблю и могу быть любимой»
Гнев, ощущение тупика, безысходности Мысли направлены на радостное восприятие нового способа устранить гордыню
Венерические заболевания Осознание собственной нечистоплотности, греховности, вызванное религиозными убеждениями или воспитанием «Причина, по которой возникла болезнь, связана с отсутствием сексуальности, но теперь я радуюсь новому чувству» — основная трактовка психосоматики
Влагалище Уязвимость перед внешними факторами Сила убеждений в ощущении собственной значимости, силы противостоять чему-либо
(выкидыш) Психологический дискомфорт из-за неготовности к рождению ребенка Мантры психосоматики гласят о проведении высших сил, которые предугадали это событие заранее. Но все идет своим чередом.
Шейка матки (опущение) Нереализованность в жизни, обиды на собственную несостоятельность как личности Психосоматика направлена на убеждение осознания своего «Я»
Эрозия шейки матки Подавление любых своих желаний, «разъедание» нанесенной обидой «Я буду расти, развиваться, добиваться поставленной цели. Больше не буду болеть. Я прощаю и отпускаю свой неудачный опыт»
Матка Невосприятие физического тела, желание осуществить нереализованную мечту о материнстве, отсутствие полового партнера «Мое тело – мой дом, в котором уютно и тепло», — гласит основное правило
Киста груди, мастит Желание скрыть себя от посторонних глаз, уединиться от лишней заботы близких людей «Я верю в себя, свои силы, стану тем, кем хочу быть» — главные мантры психосоматики
Яичник Страх, ярость, внутренний конфликт «У меня радостное восприятие мира. Я ощущаю полную гармонию в своем теле»
Болезненные, обильные месячные Порицание своей женской красоты, подавление сексуальности, ощущение греховности Внимание акцентировано на любви и уважении к своему телу, красивым формам.
Молочница () Неуверенность в собственных силах, нежелание помочь самой себе в преодолении трудностей «С радостью и восхищением воспринимаю свое тело, я все смогу, передо мной не существует никаких преград»
Ранний климакс Физический дискомфорт, страх перед старением, потерей привлекательности, полового партнера «Я буду по-прежнему любить свое тело, чувствовать свою женственность и значимость для окружающих»
Предменструальный синдром Проявление эгоцентричности, постоянная суета, тревога, беспричинное волнение, подавление интереса к жизни Все мысли направлены на восстановление гармонии тела и души, когда не нужно подавлять гнев и обиду
Зуд половых органов Сексуальная неудовлетворенность, неосуществленные желания, поиск варианта решения проблемы «Я сексуальная и привлекательная. У меня гармония во всем»
Тошнота Тревога и волнение перед предстоящими событиями, отрицание всего нового и неизвестного, отказ от собственного опыта Внимание следует сфокусировать на том, что в жизни все идет своим чередом, и впереди много приятных сюрпризов
Онкология Ощущение предательства, обиды со стороны близкого человека, полное разочарование в жизни, потеря веры в будущее и в собственные принципы «Я избавляюсь от чувства вины, злобы, прощаю своих обидчиков. Я заново возрождаюсь, чтобы начать жизнь по-новому»

Основные аспекты психосоматики

Лечение методом нетрадиционной терапии направлено на гармонизацию внутреннего мира женщины. Основные аспекты психосоматики действует как эффект плацебо.

Восстановлению психоэмоционального состояния способствует осознание следующих правил психосоматики:

  • Тело человека подстраивается под его мысли и настроение.
  • Аффирмация – это самый простой способ влияния на подсознание человека.
  • Все органы и системы действуют по принципу обратной связи.
  • Жизнь человека зависит от преобладающих мыслей в его голове.
  • Когда мысли повторяются, то они становятся убеждением.
  • Повторяющиеся мысли влияют на процесс принятия решения.
  • Если эмоции не подавлены, организм сигнализирует болью или чувством дискомфорта.
  • Возникновению заболеваний предшествуют гнев, обида, подавление эмоций, невосприятие личности.
  • Нежелание протестовать против установленных стереотипов способствует переходу болезни в хроническую форму.
  • Причиной появления болезни могут стать и смежные проблемы, не связанные между собой.
  • Наступит момент, когда организм перестанет выполнять предписанные ему функции.
  • Комплексы, страхи, обиды, замкнутость, вина – это мусор, от которого следует избавляться.

Сегодня психосоматические болезни лечатся с помощью различных видов психотерапии с применением транквилизаторов и антидепрессантов. Психосоматическое заболевание возникает, когда организм достиг своего эмоционального и физического предела. А когда настанет этот предел, зависит от его жизненной энергии и количества психотравмирующих факторов.

Тазовая боль - чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области. Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.

СИНОНИМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Синдром тазовой боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

По своим проявлениям хроническую тазовую боль можно разделить следующим образом:

● собственно тазовая боль - болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку практически постоянно и усиливающиеся в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.;
● дисменорея - болезненные менструации;
● глубокая диспареуния - болезненный половой акт при глубоком проникновении.

ЭТИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные причины боли внизу живота:

● гинекологические заболевания;
● хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
● спаечный процесс как следствие перенесённого воспалительного заболевания половых органов;
● наружный генитальный эндометриоз;
● внутренний эндометриоз тела матки;
● синдром Аллена–Мастерса;
● генитальный туберкулёз;
● миома матки;
● ДОЯ и злокачественные опухоли яичников;
● злокачественные новообразования тела и шейки матки;
● первичная альгоменорея;
● «срединные» боли («Mittelschmerz»);
● аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови;
● атрезия канала шейки матки;
● использование ВМК;
● серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций;
● синдром остаточных яичников;
● заболевания ЖКТ;
● хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит;
● заболевания опорнодвигательного аппарата;
● остеохондроз позвоночника;
● грыжа Шморля;
● кокцигодиния, артроз крестцовокопчикового сочленения;
● первичные опухоли костей таза;
● метастазы в кости таза и позвоночник;
● туберкулёз костномышечной системы;
● симфизиолиз, симфизиопатии;
● забрюшинные новообразования, в том числе ганглионеврома забрюшинного пространства;
● заболевания периферической нервной системы;
● плекситы, в том числе солярит и соляропатия;
● аппендикулярногенитальный синдром;
● проктит;
● спаечная болезнь;
● заболевания органов системы мочевыделения;
● хронический цистит;
● мочекаменная болезнь;
● тазовая дистопия почки, нефроптоз;
● заболевания сосудов;
● варикозное расширение вен малого таза;
● психические заболевания;
● абдоминальные припадки эпилепсии;
● депрессивный синдром, в том числе при шизофрении;
● «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием;
● психогенные боли;
● абдоминальная форма спазмофилии;
● абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом;
● боль без видимой причины.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основными причинами формирования синдрома хронической тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности её образа жизни, уровень интеллекта и т.д.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, повидимому, проходит опредёленные этапы развития. Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.).

Для второго (надорганного) этапа характерно появление реперкуссионных (отражённых) болей в верхних отделах живота. В ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, и это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Боль внизу живота, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического, соматического или психического заболевания, с другой - иметь вполне самостоятельное, нозологическое значение, быть важнейшей составляющей синдрома тазовой боли.

При синдроме хронической тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль - социальная дезадаптация - психоэмоциональные нарушения - боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц определённого склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА

АНАМНЕЗ

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин боли внизу животау женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, а также подробные сведения (включая данные медицинских документов) о состоянии основных систем организма женщины позволяют предположить наиболее вероятный генез болевого синдрома и исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы женщины. При этом жалобы, как правило, бывают достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гипо до эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет принципиальное значение.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним , в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывает основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева , наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, дивертикулёзы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретерит и др.), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезёнки (хронический миелолейкоз). В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек и т.д.

Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с приобретёнными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже - с врождёнными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации боль нередко наблюдают при дисменорее, в том числе обусловленной генитальным эндометриозом. Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против её генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, а также врождённые или приобретённые заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).

Боль в области копчика - кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отражённый характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие боли в области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо также учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного аппарата таковыми чаще всего бывают статическая или динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы - переохлаждение или погрешности в диете (солёная острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации , традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевой симптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее ярких клинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации - дисменорея наиболее характерна для гинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалий положения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла наиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовой боли возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышение температуры тела, бели и т.д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимает так называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей . При этом синдроме боли различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15й день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами. Часто межменструальный болевой синдром сопряжён с различными гинекологическими заболеваниями (хроническое воспаление матки и её придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза), т.е. имеет под собой конкретную органическую основу. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей её стабилизации обычно предшествуют разнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжёлых психических травм.

Ещё одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической тазовой боли считают диспареунию . Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу практически любого генеза.

Необходимо уточнить не только факторы, провоцирующие усиление тазовой боли, но и тщательно оценить эффективность предшествующего лечения. Прогестагенные препараты значительно ослабляют тазовую боль при генитальном эндометриозе, первичной альгодисменорее, ПМС. Ограничение статической нагрузки может быть эффективным не только при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна. Применение курсового физиотерапевтического лечения (диадинамические, флуктуирующие, синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток с симптомом хронической тазовой боли воспалительного генеза, в том числе при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. Однако при классическом синдроме хронической тазовой боли физиотерапевтические процедуры чаще оказывают противоположное действие, усугубляя исходную болевую симптоматику.

В повседневной практике при обследовании данного контингента пациенток наибольшее распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путём сопоставления изучить динамику болевого симптома в определённом интервале времени или в процессе какоголибо лечения. Также используют специально разработанные анкеты, с помощью которых можно получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и о степени субъективности в её оценке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычно физикальное исследование начинают с осмотра и поверхностной пальпации живота, акцентируя внимание на появлении болезненных ощущений, связанных с гиперестезией брюшных покровов. Она может зависеть от различных причин, в частности от органических изменений в самой коже или более глубоких слоях передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки, разрывы мышц и пр.). Легче всего повышенную чувствительность выявить путём пощипывания кожи. Для исследования гиперестезии глубоких слоёв можно использовать следующий приём: врач плашмя кладёт руку на соответствующий участок брюшной стенки, после чего производит лёгкое, обычно почти безболезненное надавливание. Затем пациентке предлагают быстро поднять верхнюю половину туловища. При происходящем в этот момент сокращении брюшной мускулатуры лёгкое давление руки может вызвать сильную боль.

Для исключения нераспознанных паховых, пупочных или эпигастральных грыж обследование пациентки проводят как в положении стоя, так и лёжа. При кашле, натуживании обычно можно определить расширение грыжевых ворот или выявить повышенную чувствительность при пальпации соответствующих участков передней брюшной стенки. Применение специальных методов гинекологического обследования (осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки и влагалища с помощью зеркал, бимануальное влагалищное и/или ректовагинальное исследование) позволяет выделить две основные группы больных.

Первую из них составляют женщины, у которых уже на этом этапе обследования могут быть диагностированы различные гинекологические заболевания, способные сами по себе или в сочетании привести к возникновению и прогрессированию синдрома хронической тазовой боли с последующим воздействием алгогенного очага на психическую и соматическую сферу.

Вторая группа включает в себя больных, у которых визуально определяемые или пальпируемые патологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют вообще или выражены столь незначительно, что их не рассматривают как причину хронической тазовой боли. Отсутствие у этих женщин психических нарушений или какихлибо экстрагенитальных заболеваний, протекающих с выраженной болевой симптоматикой, позволяет предположить развитие своеобразного состояния, при котором боль приобретает нозологическое звучание, т.е. по сути сама становится болезнью.

Однако это предположение требует обязательного клиниколабораторного, инструментального и в ряде случаев патоморфологического подтверждения.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли используют комплекс клиниколабораторных и аппаратноинструментальных методов исследования, обязательными составляющими которого считают:

  • лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
  • УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);
  • рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
  • абсорбционную денситометрию для исключения остеопороза;
  • рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;
  • лапароскопию.

Необходимо особо выделить лапароскопию, подчеркнув обоснованность и целесообразность её проведения всем женщинам, страдающим хронической тазовой болью. Причина этой исключительности состоит в том, что лапароскопию считают необходимым этапом диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена–Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, варикозного расширения вен малого таза, т.е. тех заболеваний, которые, согласно статистическим исследованиям, занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли.

В настоящее время лапароскопия позволяет выявить все основные причины болевых ощущений в малом тазу. Если причину хронической тазовой боли выявить всё же не удаётся (приблизительно в 1,5% случаев), то применительно к таким ситуациям в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, Женева, 1997 г.) предусмотрена рубрификация «боль без видимой причины», которая даёт основания к проведению симптоматической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные методы лечения представлены в табл.1

Лечение пациенток с хронической тазовой болью требует комплексного подхода. Обычно длительность болевого анамнеза пропорциональная количеству испробованных способов и методов лечения, а также нигилизму пациентки по отношению к медицине вообще и конкретным врачам в частности. В этой связи к составлению плана обследования и лечения больной необходимо привлечь специалистов различного профиля: терапевта, уролога, невролога, физиотерапевта и, возможно, психоневролога. Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, а следовательно, повышает шансы на успех лечения.

В целом лечение синдрома хронической тазовой боли должно быть основано на следующих основных принципах:

  • необходимо помочь больной понять причину боли и, по возможности, конкретизировать факторы, которые приводят к обострению;
  • лучше свести к рациональному минимуму число используемых фармакологических средств, исключив лишние и неэффективные. При этом нужно максимально упростить схемы лечения, постепенно уменьшая дозы препаратов до величины, когда можно достичь выраженного благоприятного воздействия с минимальными побочными эффектами;
  • необходимо как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на коррекцию личностных факторов, мешающих устранению боли, увеличение функциональных возможностей женского организма, повышение качества жизни.

Таблица 1: Основные принципы и методы лечения при хронической тазовой боли

Вид лечения Цель лечения Методы лечебного воздействия
Этиотропное Устранение (прекращение действия) причины болевых ощущений Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия при хронических воспалительных заболеваниях половых органов.
Хирургическое (традиционное, эндоскопическое) лечение при опухолях половых органов, спаечном процессе, наружном и внутреннем эндометриозе, аномалиях развития и неправильных положениях половых органов и пр.
Эндоваскулярное и эндохирургическое лечение варикозного расширения вен малого таза.
Приём НПВС и спазмолитиков при альгодисменорее
Патогенетическое Нормализация локальных биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор ЗГТ (гормонотерапия при наружном генитальном эндометриозе)
Антиоксидантная терапия, витаминотерапия, энзимотерапия.
Физиотерапия (переменное магнитное поле и пр.)
Приём НПВС при наружном генитальном эндометриозе и воспалительных заболеваниях половых органов.
Приём препаратов, нормализующих микроциркуляцию в тканях
Предотвращение (уменьшение
интенсивности) поступления
патологической импульсации в ЦНС 		Блокада, алкоголизация нервных проводников.Элементы нейрохирургических вмешательств (например, парацервикальная денервация матки, пресакральная невротомия при наружном эндометризе).

Иглорефлексотерапия
Восстановление баланса активирующих и тормозных процессов в ЦНС, воздействие на систему антиноцицепции.
Предотвращение развития невротических реакций, вегетокоррекция 		Психотерапия, суггестивная терапия.
Седативная терапия.
Применение препаратов с вегетокорригирующим эффектом.
Иглорефлексотерапия