Строение

Сидеропенический синдром при железодефицитной анемии лечение. Железодефицитная анемия. Недостаточное поступление железа с пищей

Железодефицитная анемия. Сидеропенический синдром Обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи и волос, слоистость изменение формы ногтей, атрофические изменения слизистых оболочек, дисфагия) Извращение вкуса и обоняния (желание употреблять в пищу землю, запах бензина кажется приятным) Мышечная гипотония (энурез, недержание мочи). Анемический синдром Обусловлен развитием анемической гипоксии Бледность кожи и слизистых Снижение аппетита Повышенная утомляемость, снижение работоспособности Головокружение, шум в ушах Длительный дефицит железа приводит к задержке психомоторного и физического развития, увеличивается склонность к инфекционным заболеваниям, снижается способность к обучению, познавательной деятельности.

Слайд 35 из презентации «Анемия у детей» к урокам медицины на тему «Заболевания крови»

Размеры: 960 х 720 пикселей, формат: jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке медицины, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как...». Скачать всю презентацию «Анемия у детей.ppt» можно в zip-архиве размером 254 КБ.

Скачать презентацию

Заболевания крови

«Хронический лейкоз» - Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы, затем - подмышечные. Прогноз. Клинические формы ХЛЛ. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. RAI - классификация хронического лимфолейкоза. Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением.

«ДВС-синдром» - Острый синдром ДВС. Острая кровопотеря. Оценка тяжести острой массивной кровопотери. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза. Гипокоагуляционная фаза. Лечение. Классификация. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Переливание раствора кристаллоидов.

«Миеломная болезнь» - Такие почки получили название “миеломные сморщенные почки”. Миеломноклеточные инфильтраты отмечаются во внутренних органах. “Пламенеющие” (фуксильные) миелоидные клетки. Поражение костей Клиническая картина. Оценка степени инвалидизации пациентов. Результаты инструментального обследования пациентов.

«Парапротеинемические гемобластозы» - Парапротеинемические гемобластозы: группа опухолевых заболеваний. Анемия, увеличение лимфатических узлов. Болезнь Франклина. Болезнь альфа тяжелых цепей. Заболевание встречается очень редко. Общие симптомы. Плазмаферез. Какие изменения в пунктате костного мозга будут при болезни. Интерактивные вопросы.

«Анемия у детей» - Сидеробластная анемия. Бессимптомный носитель. Анемия Даймонда. Проба Кумбса. Диагностика. Важна для определения совместимости крови. Включения в эритроцитах. Приобретенные гемолитические анемии. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии. Наследственный сфероцитоз. Врожденная апластическая анемия.

Анемия — состояние, характеризующееся снижением количества гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Анемией считается снижение содержания гемоглобина в крови менее 100 г/л, эритроцитов менее 4,0×10 12 /л и сывороточного железа менее 14,3 мкмоль/л. Исключение составляют железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов нормальное.

Существуют различные классификации анемий:

По морфологии эритроцитов выделяют анемии микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Основной критерий этого подразделения — средний эритроцитарный объем (СЭО ):
- микроцитоз — СЭО меньше 80 фл.,
- нормоцитоз — СЭО — 80—95 фл.,
- макроцитоз — СЭО больше 95 фл.
По степени насыщенности гемоглобином определяют анемии гипохромные и нормохромные. Вторая часть термина - «хромная» - относится к цвету эритроцитов.

В соответствии с этими классификациями различают:

гипохромную микроцитарную анемию (мелкие, бледные эритроциты; низкий СЭО);
макроцитарную анемию (крупные эритроциты; увеличенный СЭО).
нормохромную нормоцитарную анемию (клетки нормального размера и вида, нормальный СЭО).

По степени тяжести анемии бывают:

легкой степени (гемоглобин 91 — 119 г/л),
средней степени тяжести (гемоглобин 70 — 90 г/л),
тяжелые (гемоглобин менее 70 г/л).

Существует патогенетическая классификация анемий:

Анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина и обмена железа, характеризующиеся микроцитозом и гипохромией (железодефицитная анемия, анемии при хронических заболеваниях, сидеробластные анемии, талассемия).
Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК в условиях дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты (макроцитарные анемии).
Нормохромные нормоцитарные анемии, не имеющие общего патогенетического механизма и подразделяющиеся в зависимости от реакции костного мозга на гипопластические и апластические, гемолитические и постгеморрагические анемии.

Следует отметить существование состояний, которые характеризуются признаками анемий, но не сопровождаются уменьшением гемоглобина или эритроцитов, а проявляются нарушением соотношения между количеством эритроцитов и объемом плазмы (гидремии беременных, сверхгидратация при сердечной недостаточности, ХПН) и снижением объема плазмы (дегидратация, перитонеальный диализ, диабетический ацидоз).

При анемиях основное патогенетическое значение имеет гипоксия органов и тканей с возможным последующим развитием дистрофических процессов. Существуют компенсаторные механизмы, направленные на уменьшение и устранение последствий гипоксии. К ним относится гиперфункция сердечно-сосудистой системы, обусловленная действием недоокисленных продуктов на центры регуляции сердечно-сосудистой системы. У больных увеличиваются частота сердечных сокращений и минутный объем, повышается общее периферическое сопротивлению.

Также к компенсаторным механизмам относятся: повышение физиологической активности эритроцитов, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина и повышение проницаемости стенки сосудов для газов крови. Возможно также повышение содержания и активности железосодержащих ферментов (цитохромной оксидазы, пероксидазы, каталазы), являющихся потенциальными носителями кислорода.

Клиника анемического синдрома характеризуется общеанемическими жалобами на общую слабость, головокружение, склонность к обморокам, сердцебиение, одышку, особенно при физической нагрузке, колющие боли в области сердца. При снижении гемоглобина менее 50 г/л появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности.

Во время осмотра выявляются бледность кожных покровов, тахикардия, небольшое увеличение левой границы относительной сердечной тупости, систолический шум на верхушке, "шум волчка" на яремных венах. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка, снижение высоты зубца Т.

Сидеропенический синдром

Этот синдром характеризуется снижением содержания железа в крови, что приводит к уменьшению синтеза гемоглобина и его концентрации в эритроцитах, а также снижением активности железосодержащих ферментов, особенно α-глицерофосфатдегидрогеназы.

Клинически синдром проявляется изменением вкуса, пристрастием к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника, накрахмаленного белья (амилофагия), льда (пагофагия) и запахам глины, извести, бензина, ацетона, типографской краски.

Отмечаются сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос. Ногти уплощаются, иногда имеют вогнутую (ложкообразную) форму (койлонихия). Развиваются явления ангулярного стоматита, атрофия сосочков языка и его покраснение, нарушается глотание (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона).

При лабораторных исследованиях выявляют снижение сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности (более 85 мкмоль/л), снижение содержания ферритина в крови. В костном мозге снижается количество сидеробластов.

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром - патологическое состояние, характеризующееся склонностью к внутренним и наружным кровотечениям и появлением различных размеров кровоизлияний. Причинами развития геморрагического синдрома являются изменения тромбоцитарного, плазменного и сосудистого звеньев гемостаза. Соответственно выделяют три группы заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом.

Первая группа заболеваний

В первую группу включены заболевания, при которых изменены количество и функциональные свойства тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Клиника этой группы заболеваний характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках "синяков" различных размеров и мелкоточечных кровоизлияний (петехий). Также характерно развитие спонтанных кровотечений — носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии. Интенсивность кровотечения и объем теряемой крови обычно незначительны. Этот тип кровоточивости характерен, например, для болезни Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) и сопровождается удлинением продолжительности кровотечения, нарушением ретракции кровяного сгустка, снижением индекса ретенции (адгезивности) и количества тромбоцитов. Симптомы жгута и щипка и манжеточная проба положительные.

Вторая группа заболеваний

Во второй группе объединены заболевания, кровоточивость при которых обусловлена наследственным или приобретенным дефицитом прокоагулянтов или повышенным содержанием антикоагулянтов, приводящим к нарушению свертываемости (гемофилия, гипо- и афибриногенемия, диспротромбинемия). У больных появляются массивные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы (гемартрозы). Петехии отсутствуют. Возможны длительные носовые кровотечения, кровотечения из десен после экстракции зубов и кровотечения после открытых травм кожи и мягких тканей. Лабораторные признаки — удлинение времени свертываемости крови, изменения показателей аутокоагуляционного теста.

Третья группа заболеваний

Третью группу составляют заболевания, при которых изменена сосудистая проницаемость (наследственная телеангиоэктазия Рандю-Ослера, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха). Болезнь Рандю-Ослера характеризуется телеангиоэктазиями на губах и слизистых оболочках и может проявляться кровохарканьем, кишечным кровотечением, гематурией. При болезни Шенлейна-Геноха появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на воспалительном фоне. Сыпь слегка возвышается над поверхностью кожи и дает легкое ощущение объема при пальпации. Может наблюдаться гематурия. Стандартные коагулологические тесты не изменены.

Гемолитический синдром

Синдром включает заболевания, для которых характерно уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови вследствие повышенного гемолиза эритроцитов.

Повышенное разрушение эритроцитов обусловлено следующими факторами:

изменением метаболизма и структуры мембран, стромы эритроцитов и молекулы гемоглобина;
повреждающим действием химических, физических и биологических факторов гемолиза на мембрану эритроцитов;
замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагами;
усилением фагоцитарной активности макрофагов.

Показателями гемолиза являются:

увеличение образования свободного билирубина и соответствующее изменение пигментного обмена;
изменение осмотической резистентности эритроцитов;
ретикулоцитоз.

Публикации

Медицинская газета № 37 19.05.2004

Железодефицитная анемия при беременности

А НЕМИЯ - клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением содержания гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов в единице объема крови. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает ведущее место и составляет 95-98%. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота ЖДА возросла в 6,3 раза.

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗА

ЖДА характеризуется снижением количества железа в организме (в крови, костном мозгу и депо), при котором нарушается синтез гема, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты). Биологическое значение железа в организме очень велико. Этот микроэлемент является универсальным компонентом живой клетки, участвующим во многих обменных процессах, росте тела, работе иммунной системы, а также в процессах тканевого дыхания. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела в организме женщины, весящей 60 кг, - около 2,1 г (35 мг/кг массы тела).

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), содержащие железо в наиболее легко усвояемой форме (в составе гема). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг/сут, из которых усваивается только 10-15%. Обмен его в организме обусловлен многими факторами.

Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1-2 мг в сутки, легче абсорбируется железо в составе гема. Всасывание негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции.

Абсорбцию железа тормозят танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная и яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа. Гемовые формы этого элемента мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации его из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности.

Транспорт к тканям железа осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином. С последним жестко, но обратимо связано почти все циркулирующее в плазме крови железо. Трансферрин переносит железо к главным депо организма, в частности к костному мозгу, где оно связывается эритробластами и используется для синтеза гемоглобина и проэритробластов. В меньшем объеме оно транспортируется к печени и селезенке.

Уровень железа в плазме составляет около 18 мкмоль/л, а общая железосвязывающая способность сыворотки - 56 мкм/л. Таким образом, трансферрин насыщен железом на 30%. При полном насыщении трансферрина в плазме начинает определяться низкомолекулярное железо, которое откладывается в печени и поджелудочной железе, вызывая их повреждение. Через 100-120 дней эритроциты в системе моноцитов и макрофагов в печени, селезенке и костном мозге распадаются. Высвобождающееся при этом железо используется для образования гемоглобина и других соединений железа, то есть организм его не теряет.

Чем выше насыщение трансферрина железом, тем выше и утилизация последнего тканями. Депонирование железа осуществляется белками ферритином и гемосидерином, а хранится в клетках в виде ферритина. В виде гемосидерина железо накапливается, как правило, в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и суставах. Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависит от пола и составляют 1-2 мг/сут, у женщин во время менструации - 2-3 мг/сут.

Таким образом, обмен железа в организме человека является одним из самых высокоорганизованных процессов, при этом практически все железо, высвобождающееся при распаде гемоглобина и других железосодержащих белков, вновь утилизируется. Метаболизм железа очень динамичен, представляет собой сложный цикл его хранения, использования, транспорта, разрушения и повторного использования.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Железодефицитное состояние - часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый из-за низкого содержания этого элемента в организме. В настоящее время условно выделяют следующие три формы железодефицитных состояний.

Прелатентый дефицит железа (дефицит резервного железа) характеризуется снижением запасов железа, прежде всего ферритина плазмы крови, сохранением уровнем сывороточного железа, гемоглобинового фонда и отсутствием сидеропенического синдрома.

Латентный дефицит железа ("анемия без анемии", дефицит транспортного железа) характеризуется сохранением гемоглобинового фонда, появлением клинических признаков сидеропенического синдрома, снижением уровня сывороточного железа (гипоферремия), повышением железосвязывающей способности сыворотки, наличием микроцитарных и гипохромных эритроцитов крови.

Железодефицитная анемия возникает при снижении гемоглобинового фонда железа. При этом различают анемии, наблюдающиеся до беременности, и анемии, диагностируемые во время гестации.

Развитию ЖДА до беременности способствуют эндогенная недостаточность железа, связанная не только с алиментарными факторами, но и с различными заболеваниями (язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.).

Догестационная ЖДА негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям и инфекционным осложнениям.

Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа, необходимое для развития плаценты и плода. При беременности развитие анемии может быть связано и с гормональными изменениями, развитием раннего токсикоза, препятствующим всасыванию в желудочно-кишечном тракте железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. При этом основной причиной является прогрессирующий дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса и для увеличения массы циркулирующих эритроцитов.

Среднее содержание железа в организме человека - 4,5-5 г. За сутки из пищи всасывается не более 1,8-2 мг. Во время гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в 1-м триместре потребность в нем не превышает потребность до беременности и составляет 0,6-0,8 мг/сут; во 2-м триместре увеличивается до 2-4 мг; в 3-м триместре возрастает до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода - 280-290 мг, плаценты - 25-100 мг.

К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг) и в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в 3-м периоде родов (150 мг) и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1200-1400 мг.

Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в 1-м триместре 0,6-0,8 мг/сут, во 2-м триместре 2,8-3 мг/сут, в 3-м триместре до 3,5 - 4 мг/сут. Однако это не компенсирует повышенный расход элемента, особенно в период, когда начинается костномозговое кроветворение плода (16-20 недель беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2-3 лет.

У 20-25% женщин выявляется латентный дефицит железа. В 3-м триместре беременности он обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели, что, несомненно, связано с нарушением гемопоэза из-за изменений, вызванных гестацией. По определению экспертов ВОЗ, анемией у родильниц следует считать состояние, при котором уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л, у беременных - менее 110 г/л в 1-м и 3-м триместрах и менее 105 г/л во 2-м триместре.

Железодефицитная анемия характеризуется снижением гемоглобинового фонда. Основными лабораторными критериями ЖДА являются низкий цветовой показатель (< 0,85), гипохромия эритроцитов, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, микроцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови), уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга, уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) > 85 мкмоль/л (показатель "голодания"), снижение уровня ферритина в сыворотке (<15 мкг/л).

О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л, средняя степень - от 89 г/л до 70 г/л, тяжелая - 69 г/л и ниже. От анемии беременных следует отличать физиологическую гемодилюцию, или гидремию беременных, обусловленную гиперплазмией, как правило в сроки 28-30 недель.

Физиологическая гиперплазмия отмечается у 40-70% беременных. Начиная с 28-30-й недели физиологически протекающей беременности происходит неравномерное увеличение объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате этих изменений показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0 х 1012 /л до З,5 х 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 г/л до 110 г/л (от 1-го до 3-го триместра). Основным отличием этих изменений от истинной анемии является отсутствие морфологических изменений эритроцитов. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной и лечения не требуют. После родов нормальная картина крови восстанавливается в течение 1-2 недель.

Группы риска по развитию ЖДА во время беременности обусловлены множеством факторов, среди которых следует выделить перенесенные заболевания (частые инфекции: острый пиелонефрит, дизентерия, вирусный гепатит); экстрагенитальную фоновую патологию (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, гастрит); меноррагии; частые беременности; наступление беременности во время лактации; беременность в подростковом периоде; анемию при прошлых беременностях; вегетарианскую диету; уровень гемоглобина в 1-м триместре беременности менее 120 г/л; осложнения беременности (ранний токсикоз, вирусные заболевания, угроза прерывания); многоплодную беременность; многоводие.

КЛИНИКА

Клиническая симптоматика ЖДА проявляется обычно при средней степени тяжести анемии. При легком течении беременная обычно никакие жалобы не предъявляет, а объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов, обусловленных гемической гипоксией (общеанемический синдром) и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями (чаще в вечернее время), одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, обмороками, мельканием "мушек" перед глазами при невысоком уровне АД. Нередко беременная страдает сонливостью днем и жалуется на плохое засыпание ночью, отмечаются раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита.

Сидеропенический синдром включает следующее:

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, секутся, рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия).

2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).

3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия).

4. Императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, чихании.

5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон).

6. Извращение вкусовых и обонятельных ощущений.

7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке.

8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, уровень Т- и В-лимфоцитов), что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА.

9. Функциональная недостаточность печени (возникают гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия).

10. Фетоплацентарная недостаточность (при анемии в миометрии и плаценте развиваются дистрофические процессы, которые приводят к снижению уровня вырабатываемых гормонов - прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена).

Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов для матери и плода. В ранние сроки гестации при ЖДА высок риск невынашивания. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде, которые проявляются болями в сердце и изменениями на ЭКГ. Нередко анемии беременных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или смешанному типу.

Одним из тяжелых последствий анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Нередко отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Хроническая гипоксия плода может закончиться смертью в родах или послеродовом периоде. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальном периоде жизни обусловливает высокий риск инфекционных заболеваний.

Выдыборец С.В. , д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Клиническая картина железодефицитной анемии

Клинические проявления ЖДА складываются из общих симптомов анемии, которые обусловлены гемической гипоксией, признаками тканевого дефицита железа (сидеропеническим синдромом) и метаболическими нарушениями (синдромом эндогенной метаболической интоксикации).

Общие симптомы анемии – головокружение, слабость, головная боль (чаще в вечерние часы), одышка, чувство сердцебиения, склоность к обморокам, особенно в душных помещениях, часто умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и бессоница по ночам. Иногда отмечаются ощущения тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм, запоры или склонность к поносам. Из-за плохого кровоснабжения кожи больные чувствительны к холоду. У людей пожилого возраста, больных ишемической болезнью сердца, наростание анемии может спровоцировать учащение приступов стенокардии, усиление признаков сердечной недостаточности.

Сидеропенический синдром . Поскольку железо входит в состав многих ферментов, то его дефицит вызывает снижение активности этих ферментов и нарушение нормального течения метаболических процессов в организме. Сидеропения способствуют развитию различных симптомов, которые можно сгруппировать следующим образом.

1. Изменения мышечного аппарата. Нехватка миоглобина и ферментов в мышцах увеличивает мышечную слабость и быструю утомляемость. У детей и подростков наличие ЖДА сопровождается задержкой роста и физического развития. В результате ослабления мышечного аппарата сфинктеров появляются императивные позывы к мочеиспусканию, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, а у девочек иногда наблюдается ночное недержание мочи (энурез).

2. Изменения кожи и ее дериватов. При дефиците железа возможно наличие сухости и шелушения кожи. Кожа становится похожей на пергамент, на ней легко появляются трещины. Возникают трещины анального отверстия, трещины в углах рта, на стопах, ладонях. Волосы становятся ломкими (“секутся”), рано седеют и усиленно выпадают. В 20-25 % больных изменения ногтей в виде утончения, ломкости, поперечной исчерченности, иногда ложкообразной вогнутости (койлонихии).

3. Изменения слизистых оболочек пищеварительного тракта. При осмотре рта и ротовой полости у 10-15% больных встречаются трещины в углах рта, “заеды” (cheilosis); эрозии (ангулярный стоматит). Может наблюдаться повышенная склонность к пародонтозу и кариесу.

4. Изменения восприятия запахов. У части больных возникает пристрастие к необычным запахам: бензина, газа, газетной бумаги, мазута, ацетона, лаков, гуталина, нафталина, сырой земли после дождя.

5. Изменения вкусовых ощущений (pica chlorotika) чаще возникает у детей и подростков в виде неукротимого желания приема непищевых продуктов: земли (геофагия), мела, зубного порошка, угля, глины, песка, льда (пагофагия), сырого теста, фарша, круп, семечек. Нередко у больных появляется желание к приему острой, соленой, кислой или пряной пищи.

6. Изменения слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей. Дефицит железа сопровождается развитием хронического атрофического ринита, атрофического фарингита.

7. Изменения слизистых органа зрения. ²Симптом голубых склер² встречается у 87 % больных на ЖДА. Голубизна склер связана с тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, что приводит к нарушению синтеза коллагена. Поэтому через истонченные склеры начинают просвечиваться сосуды, что и создает эффект голубых склер.

8.Симптомы, которые возникают в результате изменений пищеварительного тракта:

а) сухость слизистой пищевода, ее атрофия, спастическое состояние верхнего отдела пищевода приводит к сидеропенической дисфагии – синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Winson). У больных затруднено глотание сухой пищи в вечерние часы или при переутомлении.

б) нарушение тканевого дыхания приводит к постепенной атрофии слизистой оболочки желудка с развитием атрофического гастрита, снижением желудочной секреции вплоть до ахилии.

9. Изменения терморегуляции. Иногда у больных регистрируется постоянный субфебрилитет (по данным разных авторов от 3 до 5% случаев). Указанный симптом является признаком, вероятно, выраженной эндогенной метаболической интоксикации и гипоксии центров терморегуляции.

10. Дистрофические изменения внутренних органов. Например, вторичная анемическая сидеропеническая миокардиодистрофия, которая проявляется расширением границы перкуторной тупости сердца влево, усилением первого тона на верхушке, изменениями реполяризации по данным ЭКГ.

11. Изменения системы иммунитета. У больных снижается уровень лизоцима, В-лизинов, системы компонентов комплемента, некоторых иммуноглобулинов. Нарушается фагоцитарная активность нейтрофилов и клеточный иммунитет (наблюдается снижение количества Т- и В-лимфоцитов).

Синдром эндогенной метаболической интоксикации возникает у больных ЖДА в результате длительного нарушения течения метаболических процессов. В тканях наблюдается нарушение синтеза, депонирования, освобождения и инактивации таких физиологически активных соединений как молекулы средней массы, молочная и пировиноградная кислоты, гистамин, серотонин, гепарин и т.д. Клиническими проявлениями эндогенной метаболической интоксикации, вероятно, являются быстрая утомляемость, слабость, нарушения терморегуляции, нарушения вкуса и обоняния, психо-эмоциональные расстройства и т.д.

Лабораторная диагностика

Существует ряд показателей, которые могут помочь верифицировать диагноз ЖДА, но только комплексный подход к диагностике, тщательный анализ полученных результатов, учет клинической картины позволяет правильно установить диагноз.

Таблица 4

Основные критерии лабораторной диагностики ЖДА

№ *п/п*	*Лабораторный показатель*	*Норма*	*Изменения при ЖДА*
	Морфологические изменения эритроцитов	нормоциты – 68% микроциты – 15.2% макроциты – 16.8%	микроцитоз в сочетании с анизоцитозом, пойкилоцитозом
	Цветовой показатель		гипохромия показатель меньше 0.86
	Уровень гемоглобина	женщины – не менее 120 г/л, мужчины – не менее 130 г/л	понижение
			меньше 27 пг
			меньше 33%
			уменьшенный
			отклоненный
	Средний диаметр эритроцитов	7.55 ±0.009 мкм	пониженный
	Количество ретикулоцитов		не измененно
	Коэффициент эффективного эритропоэза	0.06 – 0.08х10 12 /л сутки	неизмененный или пониженный
	Сывороточное железо	женщины – 12-25 мкмоль/л мужчины – 13-30 мкмоль/л	сниженно
	Общая железосвязывающая способность сыворотки	30 – 80 мкмоль/л	повышена
	Латентная железосвязывающая способность сыворотки	меньше 47 мкмоль/л	выше 47 мкмоль/л
	Насыщение трансферрина железом
	Десфераловый тест	0.8 – 1.2 мг	понижение
		18 –89 мкмоль/л	повышение
	Окраска на железо	в костном мозге есть сидеробласты	исчезновение сидеробластов в пунктате
	Уровень ферритина	15 – 150 мкг/л	понижение

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЖДА проводится с теми заболеваниями, которые сопровождаются дефицитом железа – талассемией, анемией при хронических заболеваниях. Талассемия характеризуется клинико-лабораторными признаками гемолиза эритроцитов: ретикулоцитозом, повышением уровня непрямого билирубина, увеличением размеров селезенки, высоким содержанием железа в сыворотке крови и в депо, гипохромной анемией.

Термином «анемии, связанные с хроническими заболеваниями» принято обозначать группу анемий, возникающих на фоне заболеваний воспалительного характера (абсцессы, эмфизема легких, туберкулез, пневмонии и т.д.), при подостром бактериальном эндокардите, воспалении тазовых органов, менингитах. Для развития анемического синдрома необходимо 1-2 мес от начала клинических проявлений основного патологического процесса. Характерным признаком такой анемии является низкий уровень сывороточного железа, снижение ОЖСС, повышение костно-мозговых запасов железа, снижение образования эритроцитов, повышение концентрации свободного эритроцитарного порфирина.

Недостаток железа в организме приводит к развитию железодефицитной анемии. Обычно клиническую картину данной патологии описывают анемическим и сидеропеническим синдромом.

Основными признаками является развитие гипоксии, бледность кожных покровов и слизистой оболочки, снижение аппетита, физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности. Анемический синдром характеризуется также изменениями в сердечно-сосудистой системе, головокружением, шумом в ушах.

Данное состояние связано с недостатком тканевого запаса железа и недостаточной активностью ферментов, содержащих железо. Сидеропенический синдром характеризуется дистрофическими изменениями кожного покрова, слизистой оболочки, ангулярным стоматитом, глосситом, атрофией сосочков на языке, ломкостью и истощением ногтевой пластинки, извращенным вкусом и обонянием. Людям с сидеропеническим синдром хочется употреблять землю, глину или лед. Проявляется мышечная боль и гипотония вследствие нехватки миоглобина. Это в свою очередь нарушает мочеиспускание, характеризующееся императивными позывами к мочеиспусканию, ночному недержанию мочи.

Сидеропенический синдром выражается нарушениями деятельности нервной системы. Обычно беднеет эмоциональная сфера, развивается депрессивное, негативное, вялое состояние, астено-вегетативное нарушение, снижается концентрация внимания, ухудшается память, задерживается интеллектуальное развитие.

Роль железа в организме человека

Железо считается незаменимым элементом, который позволяет правильно функционировать клеткам организма. Биологическая роль металла связана с его возможностью участвовать в обратимых окислительно-восстановительных реакциях, например, в тканевом дыхании.

Железо в организме человека занимает 0,0065 % от всего веса тела. Его соединения характеризуются различным строением и функциональной активностью. Наиболее значимыми железосодержащими соединениями считаются гемопротеины, в составе которых содержится гемм. К таким производным относят гемоглобин, цитохром, миоглобин, пероксидазу, каталазу. Негеминовыми ферментами считают сукцинатдегидрогеназу, ксантиноксидазу, ацетил-КоА-дегидрогеназу, ферритин, трансферрин, гемосидерин.

Железо в организме человека находится в комплексе с другими соединениями. На долю гемового железа приходится около 70%. К внутриклеточным накоплениям, которыми являются ферритин и гемосидерин, относится 18% депонируемого железа. Количество функционирующего железа в виде миоглобина и железосодержащих ферментов составляет 12%. К транспортируемой форме в составе трансферрина относят 0,1% данного металла.

Железо бывает двух видов: негемовое и гемовое. Гемоглобин образован гемовым металлом, его содержание в пищевом рационе незначительно, в основном поступает с мясными продуктами. Преимуществом такой формы является его хорошая усвояемость, которая составляет от 20 до 30%.

Негемовым называется свободное железо, находящееся в виде двухвалентных или трехвалентных ионов. Такую пищевую форму металла содержат в основном овощи. Всасываемость его намного меньше, по сравнению с гемовым. Усваиваться может только негемовое двухвалентное железо. Для восстановления трехвалентной формы в двухвалентную, используют восстановители, чаще всего аскорбиновую кислоту. Слизистая оболочка кишечника служит местом превращения закисного железа Fe2+ в окисную Fe3+ форму и связывания его с трансферриновым белком. При помощи такого комплекса ион транспортируется к месту гемопоэза или депонирования.

В накоплении железа участвуют белки ферритин и гемосидерин, которые при необходимости могут активно освобождать металл для дальнейшего эритропоэза.

Разновидности нехватки железа в организме

Железодефицитное состояние развивается поэтапно. Вначале наблюдается недостаточное накопление железа или дефицит прелатентный, характеризующийся снижением содержания ферритина и железа в клетках костного мозга, повышением абсорбции его ионов. Далее следует латентный дефицит железа, называемый железодефицитным эритропоэзом, обусловленный уменьшением концентрации сывороточного железа и повышением трансферринового уровня. Костный мозг теряет сидеробласты.

Латентный дефицит железа сопровождается отрицательным балансом обмена его ионов. Начинаются расходоваться запасы металла из депонирующих органов. После следует тканевый дефицит железа, при котором нарушается ферментативная активность и дыхательная функция в клетках тканей. Последней стадией является анемия железодефицитная с выраженной нехваткой данного металла, снижением концентрации гемоглобина, эритроцитарных клеток и показателя гематокрита.

Выделяют легкую степень тяжести, когда уровень гемоглобина колеблется от 90 до 110 г/литр, среднюю степень с содержанием гемоглобина от 70 до 90 г/литр и тяжелую степень при гемоглобине меньше 70 г/литр.

Признаки низкого содержания железа

Скрытую форму железодефицита определяют по крови, в которой снижение красных кровяных телец и его пигмента еще не наблюдается, но уже заметы изменения общей и железосвязывающей способности плазмы. В прелатентном периоде начинает снижаться концентрация ферритина даже при нормальном уровне железа и сывороточного трансферрина.

Явные признаки дефицита железа начинают проявляться в совокупности. Одиночные симптомы не могут указывать на заболевание. По быстрой утомляемости, слабости, одышке и сердцебиению во время обычной нагрузки, темноте в глазах, головокружению, головной боли, шуму в ушах, бледности кожных покровов и слизистых оболочек выявляется анемия. Дефицит железа может вызывать нарушение тканевого питания, что приводит к сухости и шелушению кожи, ухудшению состояния ногтей, зубов, волос, изменению вкусовых предпочтений, атрофии слизистых оболочек, сухости ротовой полости, частым стоматитам.

Наблюдаются отклонения в нормальной работе пищеварительной системы, в ходе которых возможно развитие гастритов, колитов, запоров. Нарушается функционирование печени с развитием дискинезии желчевыводящих путей или гепатозов, сердечно-сосудистой и нервной системы, которое сопровождается снижением артериального давления, сердцебиением, проблемами сна, апатией, снижением памяти.

Дефицит железа снижает устойчивость к инфекционным болезням, нарушению иммунитета. Это приводит к повышению заболеваемости кишечными, бактериальными и острыми респираторно-вирусными инфекциями в 3 раза.

Как развивается недостаток железа в организме

История болезни «Железодефицитная анемия» сводится к описанию нарушений всасывания данного металла и его потерь. В суточном рационе для взрослого организма присутствует от 10 до 15 мг. Дефицит железа сопровождается усвоением небольшого его количества, которое не превышает 30%. За день для нормальной жизнедеятельности человеку необходимо потреблять от 15 до 30 мг элемента. При достаточном поступлении железа в организм бывают случай его плохого всасывания, что составляет от 2 до 5 мг, а остальное выводится.

После попадания элемента в содержимое желудка проводится его ионизация. Железо всасывается через стенки двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкого кишечника. В кровотоке оно соединяется с трансферрином, который транспортирует металл клеткам костного мозга или печени. История болезни «Железодефицитная анемия» показывает, что зачастую она развивается под действием сразу нескольких факторов. Дисбаланс поступления и потери железа с преимуществом выделения служит поводом для развития данного заболевания.

Основные причины железодефицитной анемии

Существует много факторов, влияющих на содержание железа в организме. Неполноценная, бедная пища, вегетарианская или молочная диета, растительная клетчатка и фитин затрудняют усвоение элемента. Различные патологии пищеварительных органов приводят к нарушению полноценного всасывания железа и его усвоению. Например, при заболеваниях тонкого кишечника под действием его щелочного содержимого образуется нерастворимый фосфат железа, что не дает усваиваться металлу. Тетрациклины и антациды при одновременном применении также способны снижать его всасывание.

Существуют причины железодефицитной анемии, вызванные патологическими кровопотерями из пищеварительной системы, при травмах, операциях, обильных менструациях, мено- и метроррагиях, кровоточивости десен, длительном донорстве. Недостаток металла наблюдается при частых и длительных инфекциях, уменьшающих запасы железа и его усвоение.

Некоторые физиологические состояния увеличивают потребность в данном элементе, вызывая дефицит железа. Причины обусловлены беременностью, кормлением грудью, усиленным ростом детского организма. Плод и плацента увеличивают потребность в данном элементе, который также расходуется при родовой кровопотери и лактации. Установлено, что процесс восстановления нормального уровня железа после беременности и родов заканчивается только через 24 месяца.

Организм ребенка усиленно использует железо в первые два года жизни для быстрого роста, а также при половом созревании.

Сидеропенический синдром при железодефицитной анемии развивается во время инфекционного или воспалительного процесса, ожоговых состояниях, при опухоли и обмене элемента.

Диагностика

Сидеропенический синдром при развитии железодефицитной анемии определяют с помощью лабораторных анализов по следующим показателям:

1 По сниженному среднему содержанию гемоглобина в эритроцитарной клетке, который измеряется в пикограммах. В нормальном состоянии его уровень колеблется от 27 до 35 пг. При вычислениях значение цветового показателя умножают на коэффициент 33,3. 2 По сниженной средней концентрации гемоглобина в в эритроцитарной клетке, норма которой находится в пределах от 31до 36 г/децилитр. 3 По гипохромии эритроцитов, для чего проводят микроскопию мазка, взятого из анализа периферической крови. Характеристикой данного показателя при отклонении служит увеличение участка центрального просветления эритроцитарной клетки. В нормальном состоянии центральное просветление и периферическое затемнение одинаковы по площади, а во время нехватки железа соотношение изменяется - 2+3 к 1. 4 По микроцитозу эритроцитарных клеток, когда уменьшаются их размеры и количественные показатели. 5 По анизохромии или разнообразной интенсивностью окраски и активности эритроцитов. 6 По пойкилоцитозу или разной форме эритроцитарных клеток крови и ее элементов. 7 По нормальному количеству ретикулоцитов и лейкоцитов, за исключением кровопотерь и ферротерапии. 8 По нормальному содержанию тромбоцитарных клеток. Их количество снижено при кровопотерях. 9 По сильному уменьшению числа сидероцитов или эритроцитарных клеток с гранулами железа.

Предупреждение нехватки железа в организме

Профилактика железодефицитной анемии включает мероприятия, направленные на устранение причин дефицита металла:

периодический контроль картины периферической крови;
использование в пищу продуктов богатых на железо, прежде всего говяжье мясо, печень, красные овощи;
уменьшение потребления большого количества сахаров и жиров;
прием медикаментов с железом для людей, находящихся в группе риска;
быстрая ликвидация источника кровопотери.

Лечение анемии

Серьезные проблемы со здоровьем может вызывать дефицит железа в организме. Лечение данной патологии сводится к получению полного клинико-гематологического исчезновения симптомов заболевания. Обычно происходит оно после восстановления баланса металла в клетках крови и тканей, нормализации обмена эритроцитарных клеток, устранения причины или болезни, вызывающей нехватку важного элемента, ликвидации висцерального поражения пищеварительной, гепатобилиарной, сердечно-сосудистой систем.

Восполнить дефицит железа при железодефицитной анемии можно лишь при использовании препаратов, содержащих данный элемент. Одними только продуктами питания невозможно восстановить его концентрацию.

Препаратами железа лечатся по строго предписанной схеме с применением определенной терапевтической дозы. В зависимости от медикамента количество таблеток может варьировать. Использование препарата «Ферроплекс» в качестве «золотого стандарта прошлого века» предполагает прием суточной дозировки из 6 таблеток. Длительность лечения железосодержащими препаратами обычно составляет от 2 до 3 месяцев. Именно за такой промежуток времени в организме произойдет восполнение нехватки железа и накопятся необходимые запасы.

Недостатком медикаментозной терапии является плохая переносимость пациентами препаратов, содержащих железо. После применения лекарственных средств, имеющих в составе двухвалентные соли железа, могут возникнуть нежелательные последствия в виде чувства тяжести или болевых ощущений в области живота, тошноты, позывов рвотных, диареи или запора.

Побочные реакции от лечения препаратами железа вызывают дискомфорт, что требует уменьшения дозы принимаемого препарата, сокращения срока терапии или полного отказа от медикамента. Такое неполноценное использование железосодержащих препаратов приводит к неудовлетворительному результату, что заставляет пересмотреть методику.

Часто неуспешное лечение железодефицита зачастую обусловлено несколькими причинами:

Препарат железа назначен в неправильной терапевтической дозе.
Неадекватно установлены сроки приема железосодержащего медикамента.
Применение малой дозы препарата за короткий промежуток времени.
Отклонения в соблюдении прописанного режима терапии препаратом по причине возникновения побочных эффектов.

Железосодержащие препараты

Пероральные лекарственные средства с содержанием железа принимают внутрь на протяжении всего лечебного периода с целью восстановления нормального уровня гемоглобина. Следующим этапом будет снижение дозировки для проведения депонирования металла в течение нескольких месяцев. Если имеются продолжающиеся кровопотери, то для профилактики проводят систематический прием железосодержащих препаратов от 2 до 4 раз за год, длительностью по 30 дней каждый.

Парентеральное применение лекарств на основе железа назначают только в крайних случаях, когда нарушено всасывание данного металла, имеется энтерит, обширная резекция кишок, непереносимость или неэффективность внутреннего использования медикаментов. Такой способ приема подойдет в случае противопоказания к пероральному введению, например, при язвенных поражениях пищеварительной системы.

Во время железодефицитной анемии значительно изменяется функциональное состояние эритроцитарной мембраны, активизируется перекисное окисление липидных молекул и снижается антиоксидантная защита эритроцита.

Для защиты организма от разрушительного действия железосодержащие препараты при анемии сочетают с антиоксидантами, мембраностабилизаторами, антигипоксантами, цитопротекторами. Обычно с такой целью используют в сутки от 100 мг до 150 мг a-токоферола. Другими средствами является препарат «Аскорутин», ретинол, аскорбиновая кислота, липостабил, метионин. Хорошо сочетаются препараты железа с тиамином, рибофлавином, пиридоксином, пангамовой и липоевой кислотами. Иногда применяют с медикаментом «Церулоплазмин».

К основным железосодержащим лекарственным средствам относят препарат «Жектофер», выпускаемый в качестве железо-сорбитол-лимонно-кислого комплекса. Каждая ампула содержит 2 мл раствора для внутримышечного введения с дозировкой железа 0,1 г. Основное действие препарата направлено на стимуляцию эритропоэза благодаря железу, сорбиту, лимонной кислоте и декстрину.

Еще одним железосодержащим средством является медикамент «Конферон». Относится к комплексным препаратам, содержащие в составе сульфат окиси железа в количестве 0,25 г и диоктилсульфосукцинат натрия в дозировке 0,035 г. Формой выпуска являются капсулы по 0,25 г.

Таблетированная форма представлена медикаментом «Тардиферон» с пролонгированным действием. В составе таблеток, покрытых оболочкой из сахара, содержится двухвалентный сульфат железа водный в количестве 256,3 мг, что соответствует 80 мг металла. Основное назначение препарата связано с восполнением железодефицита и гемопоэтическим действием. В форме драже выпускается комбинированное средство «Ферроплекс». В составе присутствуют 30 мг кислоты аскорбиновой и 50 мг сульфата железа. Благодаря витамину С улучшается всасывание металла и восполняется его нехватка в организме.

Еще одни железосодержащие таблетки «Ферроцерон» используют для стимуляции процессов кроветворения. Выпускаются в двух дозировках: по 300 мг и 100 мг. Таблетки меньшей дозировки покрыты оболочкой и предназначены для детей.

Существует еще целый ряд антианемических лекарственных средств, к которому принадлежат препараты «Мальтофер», «Ферамид», «Тотема», «Феррум лек», «Сорбифер дурулес», «Ферро-градумет».