Симптомы и лечения гигантоклеточная репаративная гранулема кости. Периферическая гигантоклеточная гранулема: клинический случай. Описание клинического случая

Донованоз (гранулема венерическая, паховая гранулема) Возбудителями донованоза являются тельца Донована. Инкубационный период данного заболевания составляет от 8 суток до 12 недель. Донованоз характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Первым

В классификации ВОЗ выделяют центральную гигантоклеточкую гранулему (гигантоклеточную репаративиую гранулему). Термин подчеркивает реактивный характер поражения. Гистологически оно не отличается от гигантоклеточной опухоли костей, однако клиническое течение может быть более благоприятным, чем при опухолях трубчатых костей. Большинство отечественных авторов относит центральную гигактоклеточную гранулему к истинным опухолям, которые иногда рецидивируют, могут иметь злокачественное течение и метастазировать. Поражение в 2 раза чаще наблюдается у лиц женского пола в возрасте 10-30 лет. Локализуется преимущественно в нижней челюсти малых и больших коренных зубов.

По гистологической картине не отличается как от гигантоклеточной опухоли трубчатых костей, так и от изменений, выявляемых при херувизме, и очагов поражения кости при гиперпаратирозе. В челюстных костях могут встречаться кистозные поражения, такие как аневризмальиая и простая (травматическая, геморрагическая) костные кисты.

Эпителиальные кисты - в челюстных костях довольно часто встречаются кистозные поражения различного генеза это кисты, связанные с нарушением формирования зубных зачатков или самих костей, либо кисты, возникающие в результате воспалительных процессов. Среди кист развития выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты. К одонтогенным относятся примордиальная и гингивальиая кисты, киста прорезывания.

Примордиальная киста (кератокиста) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (часто в области нижнего 3-го моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, иногда в области отсутствующего зуба. Рентгенологически имеет вид однокамерной, реже многокамерной кисты с четкими перегородками. Гистологически это тонкостенное образование выстлано довольно широким пластом многослойного плоского эпителия с четким базальным слоем.

Постоянным признаком является ороговение эпителия. Иногда отмечается умеренный полиморфизм и атипия эпителиальных клеток. В толще стенки могут встречаться отдельные островки эпителия или мелкие самостоятельные кисты. Присоединяющееся воспаление в стенке кисты сопровождается образованием эпителиальных выростов в толщу фиброзной основы и утратой признаков ороговения. Примордиальные кисты имеют тенденцию к рецидивированию. Редкой формой примордиальной кисты является так называемая боковая периодонтальная киста, которая прилежит к корню зуба, не пораженного воспалительным процессом, и в отлнчие от воспалительных кист не имеет связи с каналом зуба.

Десневая (гингивальиая) киста - редкая форма эпителиальной кисты, возникающей из остатков эпителия в десне. Эпителий часто ороговевающий У детей описана под названием «жемчужины Эпштейна».

Киста прорезывания имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба, выстлана тонким слоем неороговевающего плоского эпителия. Рассматривается как разновидность фолликулярной кисты.

Фолликулярная (дентальная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, часто связана с нижним 3-м моляром, верхним клыком, 2-м нижним премоляром. Рентгенологически выявляется четко очерченное просветление, связанное с коронкой зуба. Гистологически тонкая фиброзная стенка выстлана многослойным плоским эпителием, имеющим 2-3 слоя. Иногда в эпителии обнаруживаются единичные слизьпродуцирующие или реснитчатые клетки. Изредка эпителий ороговевает. В толще стенки могут обнаруживаться мелкие островки одонтогенного эпителия. В единичных случаях в стенке фолликулярных кист описано развитие амелобластомы.
К кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогубную кисты.

Носонебная киста (киста резцового канала) возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти. Гистологически может быть выстлана плоским либо реснитчатым эпителием или тем и другим вместе. В стенке кисты могут обнаруживаться крупные нервные ветви и сосуды, дольки слизистых желез и островки жировой ткани.

Другой разновидностью фиссуральных кист является глобуломаксиллярная киста, типичной локализацией которой считается область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты могут быть признаки хронического воспаления. Не необходимо дифференцировать от paдикyляpнoй кисты 2-го резца, при которой иная лечебная тактика.

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам, располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального вещества кости за счет давления. Гистологически выстлана плоским либо псевдомногослойным респираторным эпителием, или их комбинацией.

Кисты челюстей воспалительного происхождения (радикулярные кисты) встречаются наиболее часто. Они возникают периапикально на месте гpaнулем, в которых под влиянием воспалительного процесса начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе либо проникает эпителий поверхностных отделов слизистой оболочки. Внутренняя поверхность кисты покрыта неороговевающим плоским эпителием и частично грануляционной ткани. На фоне хронического воспаления возможно образование эпителиальных тяжей, внедряющихся в глубокие отделы фиброзной основы стенки кисты. Встречаются скопления ксантомных клеток, гранулемы инородных тел вокруг кристаллов холестерина. В эпителиальном пласте иногда обнаруживаются характерные гиалиноподобные тельца, подвергающиеся обызвествлению.

Костные поражения возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической симптоматике и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, но имеют и свои особенности, связанные с эмбриогенезом челюстно-лицевой области и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты. Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20%) сарком. Первичные костные опухоли по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли.

При всем многообразии костных поражений мы считаем необходимым остановиться на некоторых из них, а именно: гигантоклеточная опухоль, костная гемангиома, центральная гигантоклеточная репаративная гранулема, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и остеофиты.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).

Доброкачественная опухоль поражает различные кости скелета. В челюстных костях встречается довольно часто. По нашим данным, составляют 30 % всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Преимущественно локализуется в области премоляров и моляров нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль развивается редко. У женщин опухоль встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Начальные симптомы опухоли незаметны, проявляется она только тогда, когда возникает выбухание участка челюсти и становятся подвижными зубы в пределах опухоли. Иногда обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании, при лечении и протезировании зубов. Растет медленно, безболезненно. Кожа над опухолью не изменяется. Разрушая альвеолярный отросток, опухоль прорастает под слизистую оболочку, что приводит к сине-багровой ее окраске. Ранее гигантоклеточную опухоль называли «бурой» опухолью в связи со своеобразием кровотока. В центре опухоли образуются кровяные «озера», где замедляется кровоток, оседают и распадаются эритроциты, выпадает гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску.

Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными перегородками, напоминает амелобластому (рис. 23). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение кости в виде кисты с четкими границами. Для литиче- ской формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя кости, что делает ее сходной с саркомой. Корни зубов в зоне опухоли могут рассасываться.

Дифференцировать гигантоклеточную опухоль необходимо с амелобластомой, кистой. Клинико-рентгенологические данные не позволяют окончательно поставить диагноз. Требуется морфологическая верификация - пункция опухоли с цитологическим исследованием полученного материала. В пунктате при гигантоклеточной опухоли получают кровянистое содержимое, в отличие от кисты и амелобластомы, при которых в шприце оказывается желтоватая прозрачная либо мутная (с элементами воспаления) жидкость с кристаллами холестерина.

Лечение гигантоклеточной опухоли заключается в резекции челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментной либо отсроченной пластикой.

Врачи, работающие в поликлиниках, должны на основании клинико-рентгенологических данных предположить наличие данной опухоли и направить больного в соответствующую клинику для дальнейшего обследования и лечения.

Гемангиома челюстей. При наличии гемангиомы лица, шеи, органов полости рта можно предполагать одномоментное поражение челюстных костей, даже при отсутствии клинически выраженных проявлений. Изолированную форму гемангиомы не всегда удается диагностировать. Нередко клиническим симптомом является спонтанно возникающее кровотечение из гипертрофированной десны при наличии кровоточащего образования типа эпулиса. Может быть подвижность 1-2 зубов, иногда больной отмечает чувство тяжести, «горячего прилива» в челюсть при наклоне головы. Иногда наблюдается увеличение челюсти, определяются сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на покрывающей этот участок челюсти слизистой оболочке. Гемангиома челюстей, не проявляющаяся клинически, представляет опасность при удалении зуба и других оперативных вмешательствах на челюсти. Они могут привести к обильному кровотечению, которое бывает трудно, а иногда и невозможно остановить в условиях амбулаторного приема. Поэтому при частых десневых кровотечениях больной должен быть обследован рентгенологически, прежде чем приступать к любой хирургической манипуляции. Крупнопетлистое строение кости характерно для капиллярной гемангиомы, дырчатые дефекты - для кавернозной (рис. 24). Хирургическое лечение в амбулаторных условиях проводить нельзя! Необходимо пациента направить в стационарное учреждение.

Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема). Термином «центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема» обозначают опухолевидное поражение кости с локализацией исключительно в альвеолярном отростке челюсти, вызывающее изменения в кости, которые определяются рентгенологически в виде разрежения костной ткани с четкими границами и ровными контурами, с возможным рассасыванием корней зубов (рис. 25). Клинически этот процесс представляет опухолевидное образование на альвеолярном гребне, как правило, синюшно-багрового цвета. Гистологически она представляет клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, ге- мосидерин. Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образования в пределах здоровых тканей, но и в выскабливании и в высверливании фрезой измененной кости.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса {гистиоцитоз X, эозинофильная гранулема). Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - опухолевидное поражение, которое является системным заболеванием, проявляющимся интенсивной пролиферацией гистиоцитарных элементов различных органов с наличием эозинофилов, плазматических клеток и многоядерных гигантских клеток. Развивается в основном у детей и молодых людей, реже у лиц зрелого возраста. Чем моложе возраст больного, тем тяжелее протекает заболевание, вовлекая различные органы. Отмечают три вида проявлений ГКЛ: 1) эозинофильная гранулема; 2) хронический ксантоматоз; 3) острый ретикулогистиоцитоз.

Мы остановимся на эозинофильной гранулеме, так как эта форма проявляется поражением челюстных костей, встречается у людей после 20-летнего возраста, протекает годами, медленно прогрессирует, в отличие от двух других форм. Врачи поликлинического звена, к сожалению, мало осведомлены об этом заболевании, и пациенты, как правило, годами лечатся у стоматолога по поводу пародонтита, а если первично ГКЛ поражает легкие, больные наблюдаются в противотуберкулезных заведениях с диагнозом саркоидоза.

ГКЛ челюстей встречается сравнительно редко, выявляется у мужчин чаще, чем у женщин, в соотношении 6:1.

Выделяют два периода в течение заболевания: начальный и период выраженных проявлений. В начальном периоде больные предъявляют жалобы на зуд и кровоточивость десен, постепенное расшатывание интактных зубов. Процесс начинается преимущественно в области премоляров и моляров, часто одновременно на верхней и нижней челюстях. Наблюдается атрофия зубодесневых сосочков, обнажаются корни зубов. Картина напоминает течение пародонтита, однако, в отличие от него, лунки удаленных зубов не заживают, прикосновение к ним резко болезненно. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. На рентгенограмме обнаруживаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания на длину корня (рис. 26, а).

В период выраженных явлений постепенно, в течение 2-3 лет, нарастает подвижность зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань. Рентгенографическая картина может выглядеть в виде диффузного разрежения альвеолярной части и основания челюсти с наличием множественных сливающихся друг с другом очагов. Контуры их крупнофестончатые, округло-овальной формы с четкими границами, симулирующие одонтогенные кисты, амелобла- стому (рис. 26, б). При этом процесс преимущественно поражает плоские кости скелета, особенно мозгового черепа, сканирование которых позволяет выявить патологические очаги. У части больных из анамнеза и при обследовании выявляется несахарный диабет, у некоторых процесс начинается с поражения легких или кожи.

Для подтверждения диагноза необходимо патоморфо- логическое исследование. Материал для биопсии получают путем выскабливания патологического очага одномоментно с удалением зубов. Патологические разрастания макроскопически представлены тканью серо-грязного цвета, мягкой консистенции, которая легко распадается на кусочки.

Этиопатогенетический фактор ГКЛ до настоящего времени не выяснен, поэтому проводится симптоматическое лечение. При поражении челюстных костей выработана методика стабилизации процесса, которая состоит из удаления зубов из зоны поражения, выскабливания патологических очагов и последующей лучевой терапии небольшими противовоспалительными дозами - 10-15 Гр. Этот комплекс мер приводит не только к стабилизации процесса, но и к частичному восстановлению костной ткани.

Экзостозы и остеофиты. Экзостозы и остеофиты близки к остеоме - доброкачественной костной опухоли. Локализуются они на альвеолярном отростке челюсти в виде одного или нескольких костных выступов. Часто проявляются симметричными выступами на язычной поверхности нижней челюсти на уровне нремоляров, реже - но срединной линии твердого нёба (торус). Природа их не выяснена, растут чрезвычайно медленно, не вызывают нарушения функции. Лечение предпринимается в случае, когда костный выступ препятствует ортопедическому лечению, и заключается в удалении экзостоза путем скусывания его костными кусачками или с помощью бормашины.

Эпителиальные неодонтогенные кисты челюстей. Их возникновение связано с нарушением формирования лицевого скелета. Эти кисты отличаются своей типичной локализацией на верхней челюсти, их называют щелевыми (фиссуральными) кистами. Среди них различают кисту но- сонёбного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстную кисту и носогубную (носоальвеолярную) кисту.

Киста носонёбного (резцового) канала развивается из остатков эпителия в носонёбном канале. Наиболее распространена среди других щелевых кист (рис. 27). Располагается между корнями верхних центральных резцов, иногда выявляется случайно на рентгенограмме. За счет своего роста может разрушать нёбную пластинку, при этом клинически в переднем отделе нёба при наличии интактных резцов определяется безболезненное выбухание с четкими границами, пальпатор- но отмечается зыбление, слизистая оболочка над ним не изменена. При инфицировании развивается воспаление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистовидное разрежение костной ткани в области корней центральных резцов с сохранением в последних периодонтальной щели (рис. 27, а). Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных или ранее леченных центральных резцов, которые могут явиться причиной развития корневой (радикулярной) кисты в этой области. В последнем случае на рентгенограмме причинного зуба периодонтальная щель не прослеживается. Содержимое носонёбной кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана эпителием, который на границе с полостью рта многослойный плоский, а ближе к полости носа - мерцательный.

Лечение - цистэктомия с подходом со стороны нёба.

Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается между вторым резцом и клыком верхней челюсти. Нередко обнаруживается случайно. Клинически проявляется в виде небольшого, ограниченного безболезненного выбухания на вестибулярной поверхности челюсти при наличии интактных соседних зубов. Иногда наблюдается сглаженность переходной складки. Пальпаторно по мере роста кисты и рассасывания кортикальной пластинки определяется костная плотность либо ее податливость и зыбление. Рентгенологически определяется разрежение кости с четкими границами, по форме напоминающее перевернутую грушу, располагающееся между верхним вторым резцом и клыком, корни которых нередко бывают раздвинуты, периодонтальная щель сохранена (рис. 27, б). Дифференцировать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана многослойным кубовидным или мерцательным эпителием, в соединительнотканном слое имеются признаки хронического воспаления.

Лечение - двухэтапная операция кисты.

Носогубная (носоальвеолярная) киста располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется округлой формы образование под основанием крыла носа с четкими границами, ограниченно подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное. Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость. Микроскопически выстилка оболочки кисты представлена многослойным или мерцательным эпителием.

Лечение - цистэктомия со стороны преддверия полости рта.

Эпулис (epulis;греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) -опухолеподобное образование на десне.

Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних - в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров. В возникновении Э. большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом. Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение Э. во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.

С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный (рис. 1 ) ангиоматозный (рис. 2 ) и гигантоклеточный (рис. 3 ) эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных Э. в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Фиброматозный Э. имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Э. покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный Э. располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17-20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей ной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.

Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью,

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2-3 мм отступя от границ Э., который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме - с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления Э. края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области Э. удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве Э. производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика заключается в своевременной санации полости рта , предупреждении травмирования десны.

Библиогр.: Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии, с. 311, Киев, 1983; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А.И. Евдокимова, с. 343, М., 1972; Солнцев А.М. и Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта, с. 46, Киев, 1985; Хирургическая стоматология, под ред. Т.Г. Робустовой, с. 501, М., 1990.