Строение

Спонтанный пневмоторакс диагностика лечение. Что представляет собой пневмоторакс спонтанный: клиника и лечение. Симптомы и признаки пневмоторакса

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

Первичный: нет данных за патологию легких
Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

Вследствие проникающей травмы грудной клетки
Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

После пункции плевральной полости
После катетеризации центральных вен
После торакоцентеза и биопсии плевры
Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

Хроническая обструктивная болезнь легких
Астматический статус

Инфекционные заболевания:

Пневмоцистная пневмония
Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

Идиопатический пневмосклероз
Гранулематоз Вегенера
Лимфангиолейомиоматоз
Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
Анкилизирующий спондилит
Полимиозит и дерматомиозит
Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

Рак легкого
Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

Введение взвеси талька
Рассечение плевральных спаек
Разрушение плевральных наложений
Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
Частичная плеврэктомия
Удаление булл
Сегментэктомия аппаратом для ушивания
Резекция легкого
Электрокоагуляция
Прошивание ткани легкого
Пульмонэктомия

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс – застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

Неэффективность дренирования плевральной полости,
Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
Гемопневмоторакс,
Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,
Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,
Хирургическое удаление источника заболевания,
Борьба с курением,
Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого

Классификация пневмоторакса и его этиология;

1. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает без предшествующего травматического воздействия или других явных причин:

Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры, как бы на фоне полного здоровья. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы, генетически детерминированная недостаточность антитрипсина, конституциональные особенности.

Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся:

а) Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП.

б) Туберкулез легких. Длительное время туберкулезный процесс в легких считался ведущим этиологическим фактором для СП. Хотя в последние десятилетия частота СП у больных туберкулезом значительно снизилась, он по-прежнему остался серьезной проблемой для фтизиатрии.

СП может развиться при любой форме туберкулеза, но наиболее часто он осложняет течение деструктивных и хронических его форм. В плевральную полость прорываются не только субплевральные каверны, но и полости, возникшие в толще легкого и постепенно прогрессирующие. Несомненная роль в возникновении СП у больных туберкулезом принадлежит также локальной буллезной эмфиземе, субплеврально расположенным казеозным очагом и разрыву плевральных спаек.

в) Нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии).

г) Интерстициальные процессы в легких (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз). Для этих различных по этиологии заболеваний, характерно развитие склеротических процессов в межуточной ткани, деформация мелких бронхов и бронхиол, формирование «викарной» эмфиземы и плевральных спаек. Основная причина CIT - разрыв эмфизематозных булл, расположенных субплеврально.

д) Злокачественные образования (саркома и рак легкого, метастазы опухолей в легкие.

е) Постлучевые и медикаментозные пневмофиброзы (после лучевой терапии и лечения цитостатическиви препаратами).

ж) Кистозный фиброз легких,гистиоцитоз X. Относятся к редким заболеваниям легких, они характеризуются кистозной деформацией легочной ткани с образованием множественных булл. СП развивается достаточно часто и считается патогноманичным признаком данных процессов.

з) Менструальный пневмоторакс (Эндометриоз).

Неонетальный пневмоторакс.

СП чаще встречается у новорожденных, чем в каком либо другом возрасте. В большинстве случаев СП развивается у новорожденных, которым производили аспирацию слизи, крови или требовалась интенсивная терапия, в том числе вспомогательная вентиляция легких. При обструкции бронхов (слизь, сгустки крови, меконий) высокое внитриальвеолярное давление может привести к повреждению легочной ткани.

Травматический (неятрогенный) пневмоторакс

А. Проникающее ранение грудной клетки.

Б. Тупая травма грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс.

Частота ятрогенного пневмоторакса достаточна, велика и наблюдается тенденция к ее увеличению, поскольку инвазивные методы диагностики и лечения становится все более распространенными.

Патофизиологическая характеристика СП.

В зависимости от механизма развития пневмоторакса, они бывают закрытыми, открытыми и клапанными (напряженными). В плевральной полости в течение всего дыхательного цикла сохраняется отрицательное давление по сравнению с атмосферным.

Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость.

При наличии сравнительно большого дефекта в висцеральной "плевре полной его ликвидации быстро не произойдет и свободное перемещение воздуха из бронхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго. Такой пневмоторакс называется открытым и он может встречаться не только при травмах, но также у больных туберкулезом и нагноительными заболеваниями легких.

Механизм развития напряженного пневмоторакса можно сравнить с действием одностороннего клапана, который открывается на входе и закрывается на выходе.

В этих случаях внутриплевральное давление будет нарастать быстро, достигать высоких цифр, сопровождаться бурными клиническими проявлениями и при отсутствии необходимых мер вскоре может наступить летальный исход.

Первичный СП обычно развивается, когда больной находится в состоянии покоя Развитию вторичного СП чаще предшествуют факторы повышающие внутрилегочное давление (подъем тяжести, кашель, толчок и др.).

Клиническая картина и диагностика СП.

Основными симптомами СП являются боли в грудной клетке, одышка и кашель. Интенсивность боли при CI1 находится в непосредственной зависимости от скорости и количества поступающего воздуха в плевральную полость. Быстрое поступление воздуха сопровождается интенсивными болями, иногда сравнивается «с ударом кинжалом в бою>.

Локализация боли - в соответствующей СП половине грудной клетки, но может иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость. Постепенно интенсивность боли уменьшается.

Появление одышки связано с уменьшением дыхательной поверхности и чем скорее спадается легкое, тем более выражена одышка.

Кашель при СП чаще сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. Среди других жалоб при СП может быть сердцебиение, общая слабость, боли ь эпигастральной области и др. Эти жалобы не постоянны и встречаются редко.

Клиническая картина напряженного СП поражает своей тяжестью. У больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость и тахикардия. Если частота пульса превышает 140 уд. в 1 мин., появляется цианоз и

гипотензия, то следует заподозрить напряженный пневмоторакс.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики СП Рентгенологическая картина легких бывает различной и в основном, отражает характер изменений, свойственных основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.).

Полный СП характеризуется тотальным спадением легочной ткани и смещением средостения. Спавшееся легкое имеет вид небольшой тени у корня легкого. При менее значительном скоплении воздуха в плевральной полости, полного спадения легкого не происходит. Такие СП называют частичными или парциальными. Легкое частично коллабируется и все доли спадаются одинаково. Однако при наличии плевральных спаек, происходит неравномерное спадение легкого.

На рентгенограмме линия спадения легкого при напряженном пневмотораксе имеет вогнутый вид.

Осложнения СП.

Развитие СП может сочетаться с внутриплевральным кровотечением (ге- мопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждения кровеносных сосудов при разрыве эмфизематозных булл или плевральных спаек.

Развитие напряженного СП может сопровождаться подкожной эмфиземой, при которой, как правило, не требуется специального лечения. Более позднее осложнение СП является появление экссудации в плевральной полости. Накопление жидкости при СП начинается не ранее 3-4 дня с момента возникновения пневмоторакса и является проявлением реактивного плеврита. При инфицировании экссудата неспецифической микрофлорой развивается пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

Лечение СП.

Тактика лечения СП определяется видом пневмоторакса, объемом коллапса легкого, наличием осложнением и состоянием больного.

Неотложные мероприятия.

При подозрении на клапанный пневмоторакс больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

Больные со СП госпитализируются в стационар, причем при напряженном и двухстороннем пневмотораксе в реанимационное отделение. Малые пневмотораксы (пристеночные) с минимальными симптомами специального лечения не требуют и чаще всего ограничиваются только наблюдением.

При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Бюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый. Если через 5 дней после дренирования легкое не расправляется и просачивание воздуха продолжается, то следует ставить вопрос об оперативном лечении.

Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость.

Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение.

С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия).

Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Под спонтанным пневмотораксом в пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами.

Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.

), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют частичный (малый, средний) и тотальный спонтанный пневмоторакс. При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2, при тотальном – более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.

Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.

Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких.

Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы.

Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы), инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза), интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита), злокачественных новообразований (саркомы, рака легких). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации.

Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата.

В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению.

В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной.

Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы. В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается.

Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко.

Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку.

Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища.

У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее. К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких.

Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление ого дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации – отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное значение в диагностике отводится лучевым методам: рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, которые позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса.

Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность.

В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.

Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса требует как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной.

Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике.

Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз при спонтанном пневмотораксе

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами.

При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики.

Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/spontaneous-pneumothorax

Спонтанный пневмоторакс является патологическим состоянием, которое характеризуется внезапным нарушением целостности плевры. При этом воздух поступает из легочной ткани в плевральную область.

Появление спонтанного пневмоторакса может отмечаться острой болью в грудной клетке, а кроме того, у пациентов наблюдается одышка, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, подкожная эмфизема и стремление принять вынужденное положение.

В рамках первичной диагностики этого заболевания проводят рентгенографию легких и диагностическую плевральную пункцию. В целях установления причин спонтанного пневмоторакса (МКБ J93.1.

) больному необходимо пройти углубленное обследование, к примеру, компьютерную томографию или торакоскопию.

Процесс лечения спонтанного пневмоторакса предполагает дренирование плевральной области с эвакуацией воздуха наряду с видеоторакоскопическим или открытым вмешательством, в рамках которого осуществляется удаление булл, резекция легкого и так далее.

Причины спонтанного пневмоторакса рассмотрим в данной статье.

Что это такое?

Под данным состоянием в пульмонологии понимается самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с травмой или ятрогенным лечебно-диагностическим вмешательством.

Недуг, по статистике, чаще возникает у мужчин, преобладая среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает не только медицинскую, но и общественную значимость проблемы.

При травматической и ятрогенной форме спонтанного пневмоторакса четко отслеживается причинно-следственная связь между болезнью и внешним воздействием, в качестве которой могут выступать различные травмы грудной клетки, пункция плевральной полости, катетеризация вен, биопсия плевры или баротравма.

Но в случае возникновения спонтанного пневмоторакса подобная обусловленность отсутствует. В связи с этим выбор адекватного диагностирования и лечебной тактики представляется предметом повышенного внимания со стороны пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов.

Классификация

По этиологическому принципу выделяют первичную и вторичную форму спонтанного пневмоторакса (код МКБ J93.1.). О первичном типе говорят на фоне отсутствия информации о клинически значимой легочной патологии. Возникновение вторичной спонтанной формы происходит в результате сопутствующих заболеваний легких.

В зависимости от коллабирования легкого различают частичный и тотальный спонтанный пневмоторакс. При частичном легкое спадает на одну треть от первоначального объема, а при тотальном – более чем наполовину.

По уровню компенсации дыхательного и гемодинамического расстройства, которое сопровождает патологию, выделяют три следующие фазы патологических изменений:

Фаза стойкой компенсации.
Фаза компенсации неустойчивого характера.
Фаза недостаточной компенсации.

Фазу стойкой компенсации наблюдают после спонтанного пневмоторакса частичного объема. Она отмечается отсутствием признаков дыхательной и сердечной недостаточности.

Уровню неустойчивой компенсации сопутствует развитие тахикардии, а кроме того, не исключена одышка при физических нагрузках наряду со значительным уменьшением показателей внешнего дыхания.

Фаза декомпенсации проявляет себя наличием одышки в состоянии покоя, при этом также наблюдается выраженная тахикардия, микроциркуляторные нарушения и гипоксемия.

Причины развития

Первичная форма спонтанного пневмоторакса может развиваться у лиц, которые не имеют клинически диагностированного заболевания легких. Но при выполнении видеоторакоскопии или торакотомии у данной категории больных в семидесяти процентах случаев выявляют эмфизематозные буллы, расположенные субплеврально.

Отмечается взаимная связь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональной категорией пациентов. Таким образом, учитывая это фактор, описываемая патология чаще всего возникает среди худых и высоких молодых людей. Стоит также отметить, что курение увеличивает риск появления недуга до двадцати раз.

В чем еще состоят причины спонтанного пневмоторакса?

Вторичная форма

Вторичная форма патологии может формироваться на фоне широкого круга патологий легких, к примеру, такое возможно при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе, ревматоидном артрите, склеродермии, болезни Бехтерева, злокачественных новообразованиях и так далее. В случае попадания в плевральную область абсцесса легкого, как правило, развивается пиопневмоторакс.

К более редким разновидностям спонтанного пневмоторакса можно отнести менструальную и неонатальную. Менструальный пневмоторакс связан с грудным эндометриозом и может развиваться у молодых женщин в первые два дня после начала менструации. Помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть своевременной.

Вероятность наступления рецидива менструального пневмоторакса, даже в рамках консервативного лечения эндометриоза, составляет около пятидесяти процентов, поэтому непосредственно после установления диагноза в целях предотвращения повторного недуга выполняют плевродез.

Неонатальный пневмоторакс

Неонатальный пневмоторакс является спонтанной формой, которая возникает у новорожденных. Встречается эта разновидность патологии у двух процентов детей, чаще всего ее наблюдают у мальчиков.

Это заболевание может быть связано с проблемой расправления легкого или наличием респираторного синдрома.

Кроме того, причиной возникновения спонтанного пневмоторакса может оказаться разрыв ткани легкого, пороки развития органа и тому подобное.

Патогенез

Степень выраженности структурного изменения напрямую зависит от времени, которое прошло с момента появления недуга. Кроме того, это зависит от наличия исходного патологического нарушения в легком и плевре. Не меньшее влияние оказывает динамика воспалительного процесса в плевральной области.

На фоне спонтанного пневмоторакса имеет место легочно-плевральное сообщение, которое определяет проникновение и накопление воздуха в плевральной области. Может также наблюдаться частичный или полный коллапс легких.

Воспалительный процесс развивается в области плевры через четыре часа после спонтанного пневмоторакса. Он характеризуется наличием гиперемии, инъекции сосудов плевры и образованием некоторого количества экссудата.

На протяжении пяти суток может нарастать отечность плевры, преимущественно это происходит на участке ее контакта с попавшим воздухом. Также происходит увеличение количества выпота наряду с выпадением фибрина на плевральную поверхность.

Прогрессирование воспаления может сопровождаться разрастанием грануляций, а, кроме того, происходит фиброзная трансформация выпавшего фибрина. Спавшееся легкое оказывается зафиксированным в поджатом состоянии, поэтому оно становится неспособным расправиться.

В случае попадания инфекции со временем может развиться эмпиема плевры. Не исключено формирование бронхоплеврального свища, который будет поддерживать течение эмпиемы плевры.

Симптомы патологии

По характеру клинических симптомов данной патологии различают типичный вид спонтанного пневмоторакса и латентный. Типичный спонтанный может проходить с умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве ситуаций первичный спонтанный пневмоторакс может возникать внезапно на фоне абсолютного здоровья. В первые минуты болезни может отмечаться острая колющая или сжимающая боль в соответствующей половине груди. Наряду с этим появляется одышка.

Выраженность болевых ощущений варьируется от слабо интенсивных до крайне сильных. Усиление боли происходит при попытках глубокого вдоха, а, кроме того, при кашле. Болевые ощущения могут распространяться на шею, плечи, руки, район живота или поясницу.

В течение суток болевой синдром, как правило, заметно уменьшается или полностью пропадает. Боль может пройти даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс (МКБ 10 J93.1.) не разрешился. Чувство дыхательного дискомфорта наряду с нехваткой воздуха появляется лишь при физических нагрузках.

На фоне бурных клинических проявлений патологии болевой приступ с одышкой выражены крайне сильно. Могут появляться кратковременные обмороки, бледность кожи, а кроме того, тахикардия.

Нередко у больных при этом возникает чувство страха. Пациенты пытаются щадить себя, ограничивая движения, принимая лежачее положение.

Зачастую происходит развитие и прогрессирующее нарастание подкожной эмфиземы наряду с крепитацией в районе шеи, туловища и верхних конечностей.

У пациентов со вторичной формой спонтанного пневмоторакса, ввиду ограниченности резервов сердечной системы, патология протекает намного тяжелее. К осложненным вариантам стоит отнести развитие напряженной формы пневмоторакса наряду с гемотораксом, реактивным плевритом и двусторонним коллапсом легких.

Скопление, а, кроме того, продолжительное нахождение инфицированной мокроты в легком ведет к абсцессам, развитию вторичного бронхоэктаза, а кроме того, к повторным эпизодам аспирационной пневмонии, которые могут произойти в здоровом легком. Осложнения спонтанного пневмоторакса, как правило, развиваются в пяти процентах случаев.

Они могут представлять серьезную угрозу для жизни больных.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Осмотр грудной клетки может выявить сглаженность рельефа межреберий, а кроме того, определить ограниченность дыхательной экскурсии. Помимо этого, можно обнаружить подкожную эмфизему наряду с набуханием и расширением вен шеи.

Со стороны коллабированного легкого может отмечаться ослабление ого дрожания. При перкуссии может наблюдаться тимпанит, а при аускультации полное отсутствие или значительное ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное внимание в рамках диагностики отводят лучевым методам. Чаще всего используют рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, которые дают возможность оценить количество воздуха в плевральной области наряду со степенью спадания легкого в зависимости от локализации спонтанного пневмоторакса.

Контрольное рентгеновское исследование проводят после лечебных манипуляций, будь то пункция или дренирование плевральной полости. Рентгеновское исследование дает возможность оценить эффективность лечебных методик.

В дальнейшем с помощью компьютерной томографии высокого разрешения, проводимой наряду с магнитно-резонансной терапией легких, удается установить причину появления данной патологии.

Высокоинформативной методикой, которая используется в диагностике спонтанного пневмоторакса, служит проведение торакоскопии. В процессе данного исследования специалистам удается определить субплевральные буллы наряду с опухолевыми или туберкулезными изменениями на плевре. Кроме того, проводится биопсия материала для морфологических исследований.

Спонтанный пневмоторакс, имеющий латентное или стертое течение, необходимо уметь дифференцировать в первую очередь от присутствия бронхолегочной кисты, а кроме того, от наличия диафрагмальной грыжи. В последнем случае диагностированию отлично помогает проведение рентгенографии пищевода.

Лечение заболевания

Рассмотрим алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе.

Терапия недуга требует прежде всего проведения как можно более быстрой эвакуации воздуха, который скопился в полости плевры. Общепринятым в медицине стандартом служит переход от диагностической тактики к лечебным мерам.

Получение в рамках торакоцентеза воздуха служит показанием к проведению дренирования плевральной полости.

Таким образом, плевральный дренаж устанавливают во втором межреберье по уровню среднеключичной линии, после чего проводится активная аспирация.

Улучшение бронхиальной проходимости наряду с эвакуацией вязкой мокроты значительно облегчают задачу в расправлении легкого. Больным проводят лечебные бронхоскопии, трахеальную аспирацию, ингаляцию с муколитиками, дыхательную гимнастику и оксигенотерапию в рамках лечения спонтанного пневмоторакса.

В том случае, если в течение пяти суток не наступит расправление легкого, специалисты переходят к применению хирургической тактики. Она, как правило, заключается в выполнении торакоскопической диатермокоагуляции спаек и булл.

Кроме того, может при лечении спонтанного пневмоторакса производиться ликвидация бронхоплевральных свищей наряду с осуществлением химического плевродеза.

При развитии рецидивирующего пневмоторакса, в зависимости от его причины и состояния тканей, может быть назначено проведение атипичной краевой резекции легкого, лобэктомии, а в некоторых случаях и пневмонэктомии.

При спонтанном пневмотораксе неотложная помощь должна быть оказана в полном объеме.

Прогноз для пациентов при данной патологии

При наличии первичного пневмоторакса прогнозы, как правило, бывают благоприятными. Как показывает практика, расправления легкого удается достичь минимально инвазивными методами.

При развитии вторичного спонтанного пневмоторакса рецидивы болезни могут развиваться у пятидесяти процентов пациентов. Что требует обязательного устранения первопричин, а кроме того, предполагает избрание более эффективной лечебной тактики.

Пациенты, которые перенесли спонтанный пневмоторакс, должны постоянно находиться под строгим наблюдением пульмонолога или торакального хирурга.

Заключение

Таким образом, спонтанный пневмоторакс является недугом, вызванным проникновением воздуха в плевральную область из окружающей среды в результате нарушения поверхностной целостности легкого. Эта патология регистрируется преимущественно среди мужчин в молодом возрасте. У женщин это заболевание происходит в пять раз реже.

В первую очередь при развитии спонтанного пневмоторакса люди в основном жалуются на боль, которая возникает в грудной клетке. При этом у больных может происходить затруднение дыхания и возникает кашель, который, как правило, бывает сухим. Кроме того, может отмечаться снижение переносимости физических нагрузок.

Спустя несколько дней может появляться повышенная температура тела.

Постановка диагноза обычно не вызывает каких-либо затруднений у опытных специалистов. Для точного подтверждения данного заболевания проводят рентгенографию грудной клетки, которая выполняется в двух проекциях. В случае необходимости осуществляется оперативное вмешательство, которое выполняется под общей анестезией.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный (таблица 1). Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс - это осложнение существующей легочной патологии. Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс - это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Таблица 1. Этиологическая классификация пневмоторакса.

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Эпидемиология

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.
Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс. Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.
Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.
У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят - все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно - сосудистой системы ограничены. Основные причины вторичного спонтанного пневмоторакса перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

Хроническая обструктивная болезнь легких

Муковисцедоз

Астматический статус

Инфекционные заболевания:

Пневмоцистная пневмония

Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) - в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

Саркоидоз

Идиопатический пневмосклероз

Гранулематоз Вегенера

Лимфангиолейомиоматоз

Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)

Анкилизирующий спондилит

Полимиозит и дерматомиозит

Склеродермия

Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

Саркома

Рак легкого

Грудной эндометриоз
(так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония - заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией - это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной (Рис. 1). Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев - у больных пневмоцистной пневмонией. Это - очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.
Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз - это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.
Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.
Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации. Хотя это - нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса - от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда - значительные и представляющие угрозу для жизни больного. Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких. У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс. Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день). Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это - первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.
Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость. Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.
Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.
При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге. Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса. Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% - при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером - это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.
При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 - 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.
Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования. При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.
При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.
Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого (Таблица 3). Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе. Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию - доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Таблица 3. Что можно сделать во время видеоторакоскопии

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких - а там буллы бывают чаще всего.
Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был. К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.
Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.
Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза. Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать. После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки (А) и компьютерная томограмма органов грудной клетки (В) 75-летнего пациента с вторичным спонтанным пневмотораксом вследствие ХОЗЛ.

The New England Journal of Medicine
Spontaneous pneumothorax
S.A. Sahn, J.E. Heffner