При выраженной гипертонии врачи могут назначать своим пациентам препараты, относящиеся к различным лекарственным группам.

Очень часто для снижения давления гипертоникам приходится принимать ингибиторы АПФ, механизм действия которых направлен не только оказывают гипотензивный эффект, но и на улучшение работы сердечной мышцы.

Чтобы понять, что представляют собой подобные лекарства, больным необходимо подробнее узнать о механизме действия и побочных эффектах И АПФ.

Ингибиторами АПФ (данная аббревиатура расшифровывается, как ангиотензинпревращающий фермент) называется группа медпрепаратов, которые способны блокировать образование ангиотензина – гормона, накапливающегося в плазме крови.

Механизм действия ИАПФ заключается в том, что ангиотензин сужает сосуды, нарушает системный кровоток и повышает артериальное давление. Кроме этого, ангиотензин стимулирует продуцирование другого гормона – альдестерона, который провоцирует развитие сосудистых спазмов, задержку жидкости и натрия в организме, учащенное сердцебиение и некоторые другие симптомы, сопровождающие артериальную гипертонию.

Механизм образования ангиотензина достаточно сложен и не всегда понятен человеку, имеющему поверхностное представление о биологии и химии. Данное вещество возникает в результате множества химических реакций, протекающих в человеческом организме.

Таблетки Каптоприл

Под воздействием адреналина почки начинают продуцировать фермент ренин, который попадает в системный кровоток и там превращается в ангиотензиноген, который также называют ангиотензином I. На следующем этапе ангиотензин I превращается в ангиотензин II (собственно ангиотензин), этому процессу способствует особый ангиотензинпревращающий фермент, на который и воздействуют препараты-ингибиторы.

Первые ингибиторы АПФ появились более 40 лет назад. Именно тогда ученым удалось синтезировать , который стал одним из основных средств, назначаемых при повышенном давлении. На смену Каптоприлу пришли , Лизиноприл и другие препараты нового поколения.

– адреноблокатор бета-рецепторов первой и второй групп. Прописывают препарат при заболеваниях, которые обусловлены нестабильностью сосудистого тонуса.

– надежное лекарственное средство, широко применяемое в кардиологии. Препарат уменьшает проявления гипертонии, ишемической болезни, стенокардии.

Терапевтические свойства

Если человек, страдающий от гипертонического синдрома, вовремя не обратится к врачу или не станет пить назначенные доктором лекарства, воздействие ангиотензина негативно скажется на состоянии стенок сосудов и сердечной мышцы. Помимо высокого давления, у больного разовьется хроническая сердечная недостаточность, и возникнут серьезные заболевания почек (почечная недостаточность и пр.).

Благодаря своему действию, ингибиторы АПФ обладают целым комплексом терапевтических свойств. Препараты, относящиеся к данной группе:

• расширяют сосуды;
• препятствуют появлению сосудистых спазмов;
• восстанавливают поврежденные стенки сосудов;
• сокращают риски развития инфарктов и инсультов;
• нормализуют сердечные ритмы;
• снижают давление;
• уменьшают количество белка в моче;
• уменьшают гипертрофию левого желудочка;
• предотвращают растяжение стенок сердечных камер;
• улучшают кровоснабжение и предотвращают отмирание клеток сердечной мышцы, возникающее при кислородном голодании;
• стимулируют выработку брадикинина – вещества, останавливающего патологические процессы в почках, сердце и сосудах;
• повышают концентрацию калия в крови.

Ингибиторы АПФ могут быть назначены больному при таких патологиях, как:

• гипертонический синдром;
• сердечная недостаточность в хронической форме;
• ишемия;
• перенесенные инсульты и инфаркты;
• нарушения сократительных функций миокарда;
• сосудистые патологии;
• атеросклеротический синдром;
• хроническая почечная недостаточность;
• поражения почек, развившиеся на фоне сахарного диабета и пр.

Выбирать подходящий ингибитор и подбирать суточную дозу препарата для больного может только лечащий врач, самолечение лекарствами, относящимися к данной группе, может спровоцировать тяжелые осложнения для сердца и сосудов.

Виды

Ингибиторы АПФ можно разделить на три разновидности по основному действующему веществу, входящему в их состав:

• сульфгидрильная группа (препараты первого поколения, действуют короткое время): Каптоприл, Зофеноприл, Пивалоприл;
• карбоксильная группа (второе поколение ингибиторов, имеют среднюю продолжительность действия): Эналаприл, Лизинаприл;
• фосфинильная руппа (третье поколение, имеют длительное действие): Фозиноприл, Церонаприл.

Разные ингибиторы (даже те, которые относятся к одному классу) имеют разное время всасывания в кровь и выведения из организма. При назначении того или иного препарата врач обязательно учитывает свойства лекарств, а также обращает внимание на состояние больного и тяжесть протекания его заболевания.

Одними из самых популярных и часто назначаемых являются лекарства, имеющие следующие торговые названия: , Бензаприл, Зокардис (первое поколение), Эналакор, Диротон, Энап (второе поколение), Моноприл, Фозинап (третье поколение).

Побочные действия

Несмотря на хорошую переносимость, в некоторых случаях ингибиторы АПФ побочные действия могут спровоцировать, такие как:

• резкое снижение давления;
• кашлевой синдром;
• спазмы в бронхах;
• гиперкалиемия;
• нарушение работы почек;
• повышенная отечность;
• изменение вкусовых ощущений;
• боли в желудке;
• нарушения пищеварительных процессов;
• рвота и тошнота;
• диарея;
• патологии печени;
• нарушения оттока желчи;
• зуд и высыпания на коже;
• анемия;
• судороги;
• снижение либидо;
• общая слабость;
• расстройства сна и пр.

Чаще всего побочные эффекты ингибиторов АПФ возникают из-за неправильного приема или передозировки медпрепаратов. Прежде чем, начать лечение, больной должен убедиться в отсутствии противопоказаний к употреблению таких лекарственных средств. Пациенты часто ищут ингибиторы АПФ, не вызывающие кашель. Согласно статистике, у европейцев при приеме ИАПФ побочные эффекты в виде сухого кашля возникают всего у 10% пациентов.

Принимать лекарства не рекомендуется при таких заболеваниях и симптомах, как:

• гипотония;
• стеноз аорты;
• стеноз почечных артерий;
• тяжелая форма почечной недостаточности;
• гиперчувствительность (непереносимость) к компонентам препарата;
• лейкопения;
• порфирия;
• гиперкалиемия.

Употреблять ИАПФ нельзя маленьким детям, кормящим матерям, беременным женщинам. Будущие мамы должны понимать, что препараты данной группы могут уменьшать количество околоплодных вод, а также негативно воздействовать на плод, вызывая у него задержку роста и развитие врожденных аномалий.

Особые указания

Чтобы минимизировать побочные действия ингибиторов АПФ, больные должны соблюдать ряд правил при их приеме:

• употреблять гипотензивное лекарство необходимо только в той дозировке, которую выписал врач, также больной не должен превышать продолжительность назначенного лечения;
• перед началом лечения гипертоникам рекомендуется сдать анализ крови, чтобы определить уровень калия, железа и других показателей, которые могут меняться под воздействием медпрепаратов;
• при лечении больному не рекомендуется употреблять нестероидные противовоспалительные препараты, лекарства, подавляющие иммунитет и повышающие уровень калия;
• в первые недели после начала лечения человеку необходимо контролировать свое самочувствие и регулярно измерять давление, если во время приема лекарств у больного возникают какие-либо осложнения и побочные реакции, о них следует незамедлительно сообщить врачу.

Оптимальное время приема ингибиторов – натощак за 60 минут до еды (более точную информацию о времени приема препарата больному должен дать лечащий врач).

Видео по теме

В данной лекции представлены основные фармакологические аспекты лекарственных средств, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, сартаны и прямые ингибиторы ренина):

Ингибиторы АПФ считаются одними из самых действенных препаратов, имеющих выраженное гипотензивное действие. При правильном и регулярном применении такие лекарства помогут понизить давление, восстановят работу почек и нормализуют состояние сердца и сосудов. Как и любые другие медпрепараты, вызывают ингибиторы АПФ побочные эффекты, поэтому нужно относиться к их приему внимательно и не нарушать рекомендации врача.

Ингибиторы АПФ (от лат. APF, иАПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) – являются обширной группой медикаментов, блокирующих химическое вещество, что влияет на сужение стенок сосудов и рост артериального давления.

Применение ингибиторов происходит при патологиях сосудистой и сердечной системы, чаще всего при гипертонической болезни.

На сегодня, препараты данной группы являются наиболее распространенными и доступными, в отношении ценовой политики, препаратами, противостоящими повышенному давлению.

ИАПФ, что это такое?

Почками человека продуцируется определенный фермент, именуемый ренин. Именно с него стартует ряд химических реакций, которые влекут к формированию в плазме крови и тканях другого элемента, именуемого ангиотензинпревращающий фермент.

Тождественным названием последнего является ангиотензин – именно он хранит в себе свойство сужения стенок сосудов, повышая этим скорость тока крови и артериальное давление.

На ряду с этим, рост его показателей в крови влечет к продуцированию надпочечниками разных гормонов, задерживающих натрий в тканях, что усиливает сужение сосудистых стенок, повышающих количество сокращений сердца и увеличивающих объем жидкости внутри человеческого организма.

При протекании вышеупомянутых процессов, формируется замкнутый круг из химических реакций, что влечет к устойчивому высокому давлению и нанесению вреда стенкам сосудов. Такие процессы, в конечном итоге, приводят к прогрессированию хронической недостаточности почек и сердца.

Именно препараты из группы ингибиторов АПФ помогают прервать порочную цепочку, блокируя процессы на стадии конвертирующего ангиотензин превращающего фермента.

Ингибитор способствует скоплению такого вещества, как брадикинин, предупреждающий прогрессирование патологических реакций в клетках при недостаточности почек и сердца (быстрое деление, развитие и некроз клеток сердечной мышцы, почек и стенок сосудов).

Благодаря своим свойствам, ингибиторами АПФ лечат не только при гипертонии, но и используют в профилактических целях, для предотвращения отмирания тканей сердечной мышцы, инсульта и недостаточности сердца и почек.

Также, препараты помогают улучшить показатели обмена липидов и углеводов, что позволяет достаточно успешно применять их при сахарном диабете, людям престарелого возраста с наличием поражений других органов.

Современные ингибиторы АПФ являются одними из наиболее эффективных препаратов при борьбе с гипертонической болезнью. Отличительно от других лекарственных средств, расширяющих сосуды, они предотвращаются сужение сосудов и оказывают более мягкое действие.

Ингибиторы нового поколения отлично сочетаются с лекарственными средствами из других групп, улучшают циркуляцию крови коронарных артерий и нормализуют метаболические процессы.

Самолечение может привести к осложнениям.

Классификация иАПФ по поколениям

Классификация препаратов данной группы происходит по нескольким факторам.

Первичное разделение на подвиды происходит по начальной субстанции, находящейся в составе препарата (главную роль играет активная часть молекулы, обеспечивающая продолжительность оказываемого воздействия на организм).

Именно это помогает в период назначения правильно рассчитать дозу и точно выявить отрезок времени, через который нужно повторно принимать лекарство.

Сравнительная характеристика по поколениям ингибиторов АПФ приведена в таблице ниже.

Активная группа молекул	Наименование	Характеристика
Первого поколения (сульфгидрильная группа)	Каптоприл, Пивалоприл, Зофеноприл	Механизм действия данной группы проявляется в усилении действия ингибиторов АПФ, но достаточно просто окисляется, что позволяет действовать ему на короткий отрезок времени
Второго поколения (карбоксильная группа)	Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл	Характеризуются средним временем действия, но отличаются высокой проницаемости в ткани
Последнего поколения (фосфинильная группа)	Фозиноприл, Церонаприл	Препараты длительного действия и имеют высокий показатель проницаемости в ткани и дальнейшего накопления в них

Превращающий механизм химического вещества в действующее, также, помогает классифицировать ингибиторы АПФ на подгруппы.

иАПФ	Активность препарата
Лекарства первого класса (Каптоприл)	Растворяются жирами, попадая в человеческий организм в активном виде, конвертируются в полости печени и выводится в измененном виде, и прекрасно проходят через барьеры клеток
Лекарства второго класса (Фозиноприл)	Растворяются жирами, активируются при химических процессах в полостях печени, или почек и выводится в измененном виде. Прекрасно всасываются через барьеры клеток
Лекарства третьего класса (Лизиноприл, Церонаприл)	Растворяются водой, при попадании в организм происходит в активном виде, в печени не конвертируются, выводятся в нетронутом виде. Более плохо проходят через барьеры клеток

Окончательная классификация происходит по способам выведения их организма.

Выделяется несколько разных методов:

• Выведение происходит, по большей мере, печенью (около шестидесяти процентов). Примером такого препарата является Трандолаприл;
• Выведение происходит почками. Примерами таких ингибиторов АПФ являются Лизиноприл и Каптоприл;
• Выведение происходит, по большей мере, почками (около шестидесяти процентов). Примерами таких препаратов являются Эналаприл и Периндоприл;
• Выведение происходит при помощи почек и печени. Примерами являются Фозиноприл и Рамиприл.

Данная классификация помогает осуществить выбор наиболее подходящего ингибитора АПФ для людей, страдающих от тяжелых патологий печени, или системы почек.

В связи с тем, что поколение и класс ингибитора АПФ может разниться, то у препаратов из одного ряда могут немного отличаться механизмы действия.

Чаще всего, в инструкции по применению, которая содержит всю нужную информацию о препарате, указан его механизм действия.

Какой механизм действия при разных заболеваниях?

Механизм действия иАПФ при гипертонической болезни

Медицинские препараты препятствуют трансформации ангиотензина, обладающего явным действием сужения сосудов. Воздействие расходится на ферменты плазмы и тканей, что оказывает мягкий и продолжительный результат понижения давления. Это является главным механизмом действия ингибиторов АПФ.

Механизм действия при недостаточности почек

Препараты блокируют выработку ферментов надпочечников, сдерживающих натрий и жидкость в организме.

Ингибиторы АПФ помогают снижать отечности, восстанавливать стенки сосудов почечных клубочков, снижают давление в них и очистку белка в почках.

Механизм действия при недостаточности сердца и сосудов, ишемии, инсульте, отмирании тканей сердечной мышцы

Так как, благодаря ингибиторам АПФ понижается ангиотензин, растет количество брадикинина, предотвращающего патологическое прогрессирование клеток миокарда и стенок сосудов из-за нехватки кислорода в сердце.

Регулярно употребление ингибиторов АПФ значительно замедляет процесс увеличения толщины сердечной мышцы и сосудов, увеличение размеров сердечных камер, что проявляются вследствии гипертонической болезни.

Механизм действия иАПФ при хронической сердечной недостаточности

Механизм действия при атеросклеротических отложениях и высокой свертываемости крови

Так как ингибиторы АПФ освобождают в плазму крови оксид азота, то провоцируется слипание тромбоцитов и восстанавливается показатель фибринов (белковых, что участвуют в формировании тромбов).

Лекарства имеют способность подавлять продуцирование гормонов надпочечников, увеличивающих уровень «негативного» холестерина в крови, что придает им антисклеротических свойств.

Показания к применению иАПФ

Ингибирование в медицине применяется уже на протяжении тридцати лет. Активное их распространение на постсоветской территории началось с двухтысячных годов. Характерно, что с этого времени, ингибиторы АПФ заняли лидирующее место среди всех понижающих давление препаратов.

Основным показанием к применению ингибиторов последнего поколения является гипертоническая болезнь, а основным преимуществом является эффективное понижение риска прогрессирования отягощений системы сердца и сосудов.

Лекарственные препараты данной группы применяют для терапии следующих заболеваний:

• Продолжительное и стойкое повышенное давление;
• При симптоматике высокого давления;
• При высоком давлении, которому сопутствует диабет;
• Нарушение обменных процессов;
• Ишемические поражения;
• Облитерирующий атеросклероз конечностей;
• Высокое давление при недостаточности сердца, спровоцированной застоями крови;
• Патологи почек, что сопровождаются повышением давления;
• Постинсультное состояние с высоким давлением;
• Атеросклеротические отложения в сонной артерии;
• Отмирание тканей сердечной мышцы острого характера после нормализации давления, или постинфарктное состояние, когда выброс крови из левого желудочка составляет менее сорока процентов, либо отмечаются признаки дисфункции систол, проявляемой на фоне отмирания тканей сердечной мышцы;
• Обструктивное заболевание бронхов;
• Дисфункция левого желудочка систолического характера, без учета уровней артериального давления и фиксирования, или отсутствия клинических признаков сбоя функционирования сердца;
• Фибрилляция предсердий.

Продолжительное применение ингибиторов АПФ влечет значительное снижение риска осложнений при патологиях сосудов головного мозга, отмирания тканей сердечной мышцы, недостаточности сердца и диабета.

Именно это выделяет их более выгодное отличие от таких препаратов, как антагонисты кальция и диуретики.

При продолжительном применении в качестве единственного лечения, заменяя бета-блокаторы и диуретики, ингибиторы АПФ рекомендуются следующим группам больных:

• Пациентам с диагностированным диабетом второго типа;
• Люди с расположенностью к диабету;
• Пациентам, у которых бета-блокатор, или диуретик вызвал побочные эффекты, либо не оказал нужного эффекта.

При использовании иАПФ, как единственного терапевтического препарата, эффективность отмечается при первых двух стадиях гипертензии и у большинства пациентов молодого возраста.

Эффективность такой терапии составляет около пятидесяти процентов, что вызывает необходимость к параллельному применению бета-блокаторов, диуретиков, или антагонистов кальция.

Комплексная терапия применяется при третьей стадии гипертензии и у людей престарелого возраста с сопутствующими патологиями.

Для того, чтобы предотвратить скачки давления от сильно низкого, до предельно высокого, применение препарата распределяют в течение суток.

Врачи не советуют употреблять предельно большие дозы иАПФ, так как растет риск прогрессирования побочных эффектов и понижается переносимость лечения.

Если средние дозировки ингибиторов АПФ оказываются не эффективными, лучший выход – это добавить к лечению мочегонный препарат, или антагонист кальция.

Противопоказания иАПФ

Могут прогрессировать осложнения непосредственно на развитие эмбриона: выкидыш, смерть внутри утробы матери, врожденные пороки. Также, не рекомендуется употреблять ингибиторы АПФ при вскармливании грудью.

ИАПФ противопоказаны к применению пациентам со следующими факторами, что приведены в таблице ниже.

Противопоказания употребления иАПФ при наличии патологий	Факторы, при которых не назначаются иАПФ
Тяжёлая форма сужения аорты	Период беременности и вскармливания ребенка
Сужение обеих артерий почек	Индивидуальная непереносимость отельных компонентов препарата
Повышенный уровень калия в крови	Детская возрастная группа
Лейкопения	Атеросклеротические поражения венечных артерий нижних конечностей
Показатель систолического давления менее ста мм.рт.ст.	Употребление Аллопуринола, Индометацина и Рифампицина
Отмирание тканей печени
Гепатит в активной форме

Побочные эффекты ингибиторов апф

Ингибиторы АПФ провоцируют побочные эффекты в особенно редких случаях.

Наиболее распространенные побочные проявления приведены в таблице ниже.

Побочный эффект	Характеристика
Нарушение функциональности почек	Отмечается увеличение показателей креатинина в крови, сахара в моче, может отмечаться острая недостаточность почек (в престарелом возрасте, с недостаточностью сердца, почки могут отказать вовсе)
Аллергические реакции	Отмечается высыпание, крапивница, покраснение чесотка, отечность
Сухой кашель	Вне зависимости от дозировки, отмечается сухой кашель у двадцати процентов пациентов
Пониженное давление	Присущи ослабление, вялость, понижение уровней артериального давления, регулируемая понижением дозировки иАПФ и отменой мочегонных
Воздействие на печень	Прогрессирует застой желчи в полости желчного пузыря
Изменение вкусовых показателей	Отмечается нарушение чувствительности, или полная утрата вкусовых качеств
Нарушения показателей крови	Отмечается увеличение количества нейтрофилов
Диспепсия	Тошнота, рвотный рефлекс, понос
Отклонения в балансе электролитов	Повышение показателей калия, при применении мочегонных и сберегающих калий

Какие лекарства относятся к ингибиторам?

Список препаратов ингибиторов АПФ широко известен большому количеству пациентов. Одним пациентам показано принимать один препарат, а другим требуется применение комбинированной терапии.

Перед назначением ингибиторов АПФ производится детальная диагностика и оценка риска прогрессирования осложнений. При отсутствии рисков и необходимости применения лекарств, назначают курс терапии.

Доза определяется в индивидуальном порядке путем проб. Начинается все с маленькой дозы, после чего она выводится к средней. При старте употребления, и на всем этапе корректирования курса лечения необходимо отслеживать показатели артериального давления, до нормализации его показателей.

Ингибиторов АПФ Зокардис

Ингибиторы АПФ список препаратов и аналогов

Перечень приведен в таблице ниже, и включает в себя наиболее распространенные препараты и их аналоги.

Поколение ингибиторов АПФ	Наименование	Аналогичные препараты
Первое поколение	Зофеноприл
	Каптоприл	Капотен, Ангиоприл, Катопил
	Беназеприл	Бензаприл
Второе поколение		Ирумед, Диротон, Даприл, Принивил
	Рамиприл	Хартил, Каприл, Дилапрел, Вазолонг
	Эналаприл	Энап, Ренитек, Рениприл, Вазолаприл, Инворил
	Периндоприл	Стопресс, Парнавел, Гиперник, Престариум
	Цилазаприл	Инхибейс, Прилазид
	Хинаприл	Аккупро
	Трандолаприл	Гоптен
	Спираприл	Квадроприл
	Моэксиприл	Моэкс
Третье поколение	Церонаприл
	Фозиноприл	Фозикард, Моноприл, Фозинап

Природные ингибиторы АПФ

Лекарственные препараты из группы иАПФ, природного происхождения, были выявлены при исследовании пептидов, которые концентрируются в яде жарараки. Данные препараты выступают в качестве координаторов, ограничивающих процессы сильного растяжения клеток.

Артериальное давление снижается за счет снижения периферического сопротивления на стенки сосудов.

Природные иАПФ попадаю в человеческий организм вместе с молочными продуктами.

В незначительных количествах они могут концентрироваться в сыворотке, чесноке и гибискусе.

Как употреблять иАПФ?

Перед применением любых лекарственных препаратов из группы ингибиторов АПФ требуется проконсультироваться с лечащим врачом. В большинстве случаев, ингибиторы АПФ принимаются за шестьдесят минут до приема пищи.

Дозы и частоты употребления, а также промежуток межу приемом таблеток, должен определять квалифицированный специалист.

При терапии ингибиторами необходимо устранить нестероидные противовоспалительные средства (Нурофен), заменители солей и продуктов, которые насыщенны калием.

Заключение

Лекарственные препараты из группы ингибиторов АПФ являются наиболее распространёнными средства для противостояния гипертонической болезни, но могут применяться и для терапии других заболеваний. Широкий выбор препаратов позволяет подобрать средство индивидуально для каждого пациента.

Помимо того, что препараты эффективно противостоят гипертензии, они имеют ряд побочных эффектов. Именно поэтому не рекомендуется употреблять ингибиторы АПФ только после консультации с лечащим врачом.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

5.1. Основные фармакокинетические параметры

5.2. Факторы, влияющие на всасывание, распределение и выведение л с

5.3. Пути в в е д е н и я лс

Парентеральное введение лс

5.4. Распределение лс в организме

5.5. Метаболизм лс

5.6. Выведение препаратов из организма

5.7. Контроль концентрации лс в клинической практике

6.1. Генетические факторы, в л и я ю щ и е на фармакокинетику лс

6.2. Генетические факторы, влияющие на фармакодинамику лс

10.1. В и д ы взаимодействия лс

10.2. Фармакокинетическое взаимодействие лс

10.3. Фармакодинамическое взаимодействие лс

10.4. Факторы, влияющие на взаимодействие лс

11.1. Принципы фармакотерапии у беременных

Особенности ф а р м а к о к и н е т и к и лс у беременных

Частные вопросы фармакотерапии у беременных

11.2. Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей

1 1 . 3 . Особенности фармакотерапии у л и ц пожилого возраста

Часть II.

14.1. Ишемическая болезнь сердца

Методы обследования больных ибс

Методы обследования и диагностика

Лечение безболевых эпизодов и ш е м и и м и о к а р д а

14.2. Оценка эффективности и безопасности лечения ибс

14.3. Клиническая фармакология нитратов

Профилактика толерантности к нитратам

Длительно действующие нитраты

14.4. Применение β-адреноблокаторов в фармакотерапии ибс

14.5. Применение блокаторов медленных кальциевых каналов в фармакотерапии ибс

14.6. Клиническая фармакология препаратов с антиангинальной активностью из разных фармакологических групп

Ишибигоры апф

Ингабигоры фосфодиэстеразы

14.8. Принципы фармакотерапии гиперлипопротеидемий

14.9. Клиническая фармакология статинов

14.10. Клиническая фармакология фибратов

14.11. Клиническая фармакология производных никотиновой кислоты

14.12. Клиническая фармакология лс, способствующих экскреции и катаболизму холестерина

14.13. Клиническая фармакология лс, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике

15.1. Электрофизиология сердца

15.2. Нарушения сердечного ритма и проводимости

Классификация аритмий

Контроль безопасности лечения аритмий

15.3. Фармакотерапия тахиаритмий

15.4. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса I (мембраностабилизаторов)

15.4.2. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов к л а с с а lb (местные анестетики)

15.6. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса III (ингибиторы реполяризации)

15.7. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

15.8. Клиническая фармакология препаратов разных групп, обладающих антиаритмической активностью

Сердечные гликозиды

Характеристика отдельных препаратов

15.9. Фармакотерапия нарушений проводимости и брадиаритмий

16.1. Синдром артериальной гипертензии

Контроль эффективности лечения аг

16.2. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Классификация ингибиторов апф

Глава 16

Фармакокинетика ингибиторов апф

Клиническое применение ингибиторов апф

16.3. Клиническая картина блокаторов рецепторов ангиотензина II

Нлр и противопоказания

Характеристика отдельных препаратов

16.4. Клиническая фармакология р-адреноблокаторов

Нлр, противопоказания

Характеристика основных р-адрекоблокаторов Неселективные р-адреноблокаторы

Кардиоселектнвные р-адреноблокаторы

16.5. Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов

Критерии эффективности и безопасности

Лекарственные взаимодействия

Характеристика основных препаратов

16.6. Клиническая фармакология а-адреноблокаторов

Блокаторы а- и р-адренорецепторов

16.8. Клиническая фармакология гипотензивных средств центрального действия

16.9. Клиническая фармакология вазодилататоров

16.10. Клиническая фармакология симпатолитиков

Комбинированные препараты

17.1. Хроническая сердечная недостаточность

Этиология и патогенез

17.6. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца

Профилактика тромбоэмболических осложнений

18.1. Реакции гиперчувствительности

18.2. Анафилаксия

18.3. Крапивница, ангионевротический отек

Клинико-фармакологические подходы к лечению

18.4. Аллергический ринит

Клиннко-фармакологические подходы к.1ечеяию

18.5. Клинические проявления лекарственной аллергии

Антигистаминные препараты первого поколения

18.7. Применение стабилизаторов мембран тучных клеток в фармакотерапии аллергического ринита

18.9. Клиническая фармакология деконгестантов

19.1. Бронхиальная астма

Контроль эффективности лечения ба

19.2. Хронические обструктивные болезни легких

Контроль безопасности.Течения ба и хобл

19.3. Применение глюкокортикостероидов в фармакотерапии бронхиальной астмы

Флунизолид

Будесонвд

Флугиказон

19.4. Клиническая фармакология стимуляторов р2-адренорецепторов

Комбинированные препараты

19.5. Клиническая фармакология метилксантинов

19.6. Клиническая фармакология м-холиноблокаторов

Фармакодинамика и механизм действия

19.7. Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток

19.8. Клиническая фармакология антагонистов лейкотриеновых рецепторов

19.9. Клиническая фармакология муколитиков и отхаркивающих средств

19.10. Средства доставки лс при ингаляционном применении

Аэрозольный дозированный ингалятор

Глава 19

Выбор средства доставки

19.11. Инфекционные заболевания легких и плевры

Пневмония

Парапневмонический плеврит

Эмпиема плевры

20.1. Анемии

Мегалобластная анемия

20.2. Клиническая фармакология препаратов железа

20.3. Клиническая фармакология препаратов витамина в12 и фолиевой кислоты

20.4. Система гемостаза

Свертывающая система крови

20.5. Тромбофилии

Глава 20

Ацетилсал ициловая

Кислота,

Индобуфен

20.7. Клиническая фармакология блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов gp llb/llla

20.8. Клиническая фармакология антагонистов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов gp Ilb/llla

20.9. Клиническая фармакология производных простациклина

20.10. Клиническая фармакология лс, улучшающих микроциркуляцию крови

20.11. Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов

20.12. Клиническая фармакология непрямых антикоагулянтов

20.13. Клиническая фармакология тромболитических средств

20.14. Геморрагический синдром

20.15. Клиническая фармакология препаратов витамина к

20.16. Клиническая фармакология ингибиторов фибринолиза

Ингибиторы протеиназ плазмы

20.18. Клиническая фармакология активаторов образования тромбопластина

20.19. Клиническая фармакология антидотов гепарина

20.20. Клиническая фармакология препаратов местного действия для остановки кровотечений

20.21. Клиническая фармакология препаратов крови

21.1. Гастрит

21.3. Язвенная болезнь

21.4. Клиническая фармакология антацидных и антисекреторных лс

21.5. Клиническая фармакология блокаторов м1-холинергических рецепторов

Пнрензепин

21.6. Клиническая фармакология блокаторов н2-гистаминовых рецепторов

Ранктидин

Фамотндин

Ннзатидин

21.7. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы

Омепразол

21.8. Клиническая фармакология гастропротективных лс

Препараты коллоилного висмута

22.1. Хронический гепатит

22.2. Цирроз печени

Контроль безопасности лечения

22.3. Алкогольная болезнь печени

22.4. Хронический холецистит

22.6. Применение лактулозы в фармакотерапии цирроза печени

22.7. Клиническая фармакология желчегонных средств

22.9. Основные принципы фармакотерапии пищеварительными ферментами

23.2. Клиническая фармакология миотропных спазмолитиков

23.3. Клиническая фармакология слабительных средств

23.4. Клиническая фармакология лс для лечения диареи

23.5. Клиническая фармакология прокинетиков

24.1. Ревматоидный артрит

24.2. Ювенильный ревматоидный артрит

24.4. Основные принципы фармакотерапии диффузных заболеваний соединительной ткани

Фармакотерапия системной красной волчанки

Пульс-терапия

24.5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных лс

24.6. Клиническая фармакология глюкокортикостероидов

Основные эффекты глюкокортикостероидов

Принципы длительной терапии

Альтернирующая терапия

Местное применение глюкокортикостероидов

24.7. Клиническая ф а р м а к о л о г и я л с д л я базисной терапии ревматоидного артрита

24.8. Клиническая фармакология цитостатиков и лс иммуносупрессивного действия

24.9. Неспецифические инфекции костей и суставов

Гнойный артрит

25.1. Острая почечная недостаточность

25.2. Хроническая почечная недостаточность

25.3. Острый гломерулонефрит

25.4. Нефротический синдром

25.5. Пиелонефрит

25.6.3. Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков

25.7. Нарушения водно-электролитного баланса организма

Гипергидратация

Нарушение обмена калия

Нарушение обмена к а л ь ц и я

2 5 . 8 . Клиническая фармакология препаратов натрия

25.9. Клиническая фармакология препаратов калия

25.10. Клиническая фармакология препаратов кальция

25.11. Клиническая фармакология р а с т в о р о в д л я замещения объема

26.1. Общие принципы применения лс в фармакотерапии кожных заболеваний

Глава 26

Лекарственные ф о р м ы для наружного п р и м е н е н и я

Средства для очищения и защиты кожи

Смягчающие средства

26.3. Дерматит

26.5. Псориаз

26.6. Неспецифические инфекции кожи и мягких тканей

26.7. Инфекции, передающиеся половым путем

27.1. Сахарный диабет

Патологическая физиология сахарного диабета

Эпидемиология сахарного диабета

27.2. Клиническая фармакология инсулина

27.3. Клиническая фармакология препаратов сульфонилмочевины

27.4. Клиническая фармакология бигуанидов

27.5. Клиническая фармакология пероральных сахароснижающих средств других фармакологических групп

28.1. Гипертиреоз

Симптомокомплекс гипертиреоза

28.2. Клиническая фармакология а н т и т и р е о и д н ы х с р е д с т в

Производные имидазола

Радиоактивный йод

28.3. Гипотиреоз

28.4. Клиническая фармакология гормонов щитовидной железы

29.1. П р и н ц и п ы фармакотерапии болевого синдрома

29.2. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков

29.3. Клиническая фармакология лс д л я ингаляционного наркоза

29.4. Клиническая фармакология лс д л я неингаляционного наркоза

Пропанидид

Барбитураты

Натрия оксибутират (гомк)

29.5. Клиническая фармакология миорелаксантов

29.6. Клиническая фармакология лс д л я местной анестезии

30.1. Фармакотерапия психических расстройств

30.2. Расстройства сна

30.3. Клиническая фармакология антипсихотических лс (нейролептиков)

Левомепромазин

Инцизивные антнпсихотики

Галоперидол

Дезингибирующие антипсихотнки

Клозапин

Рисперидон

30.4. Клиническая фармакология анксиолитиков (транквилизаторов)

30.5. Клиническая фармакология снотворных средств (гипнотиков)

30.6. Клиническая фармакология антидепрессантов

Ингибиторы моноаминооксидазы

30.7. Болезнь Паркинсона

30.8. Клиническая фармакология противопаркинсонических лс

30.9. Острое нарушение мозгового кровобращения

30.10. Применение блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия в фармакотерапии нарушений мозгового кровообращения

30.11. Клиническая фармакология ноотропов

31.1. В и д ы инфекций и симптомы инфекционных заболеваний

31.2. Синдром системного воспалительного ответа

31.3. Общие принципы выбора лс для фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний

31.4. Основные методы оценки эффективности и безопасности антимикробных лс

31.5. Клиническая фармакология пенициллинов

Спектр активности пенициллинов

Фармакокинетика

Показания

31.6. Клиническая фармакология цефалоспоринов

Спектр активности

Глава 31

Показания к применению

Лекарственные взаимодействия цефалоспоринов

31.7. Клиническая фармакология азтреонама

31.8. Клиническая фармакология карбапенемов

31.9. Клиническая фармакология аминогликозидов

31.10. Клиническая фармакология гликопептндов

31.11. Клиническая фармакология макролидов

31.12. Клиническая фармакология линкосамидов

31.13. Клиническая фармакология тетрациклинов

31.15. Клиническая фармакология хинолонов и

31.16. Клиническая фармакология нитроимидазолов

31.17. Клиническая фармакология ко-тримоксазола

31.18. Клиническая фармакология противотуберкулезных лс

32.1. Н а и б о л е е распространенные вирусные инфекции

32.2. Клиническая фармакология противовирусных лс

Нротивофиплозные препараты

33.1. Кандидоз

33.2. Дерматофитии

Глава 33

Препараты группы азолов

Противогрибковые средства г р у п п ы аллиаминов

Препараты р а з л и ч н ы х химических г р у п п

119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,

Классификация ингибиторов апф

В основу классификации ингибиторов АПФ положен фармакокинегичес-кий принцип: различают группу активных препаратов (каптопри.т и лизино-прил) и пролекзретв (остатьные ингибиторы АПФ), из которых в печени об­разуются активные метаболиты, дающие лечебный эффект (табл. 16,5).

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Глава 16

Таблица 16.5. Классификация ингибиторов АПФ по Opie (1999)

	Липофильные лекарства: каптоприл, алацеприл, фентиаприл
	Липофильные пролекарства
Класс ПА	Препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно че­рез почки: эналаприл, беназеприл, периндоприл, целазаприл
Класс ИВ	Препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элими­нации: моэксиприл, рамиприл. трандолаприл, фозин"оприл
	Гидрофильные лекарства: лизиноприл

Фармакокинетика ингибиторов апф

Фармакокинетические особенности наиболее часто применяемых ингиби­торов АПФ представлены в табл. 16.6.

Клиническое применение ингибиторов апф

Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

артериальная гипертензия любой этиологии (в качестве монотерапии и в комбинации с диуретиками и антигипертензивными средствами других групп);

купирование гипертонических кризов;

хроническая сердечная недостаточность;

систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;

ИБС (для снижения инфарктной зоны, для дилатации коронарных сосу­дов и снижения дисфункции при реперфузии, для снижения риска развития повторного инфаркта миокарда);

диабетическая ангиопатия (в частности, для замедления прогрессирова-ния диабетической нефропатии);

диагностика реноваскулярной гипертензии и первичного альдостерониз-ма (однократный прием каптоприла).

Контроль за эффективностью и безопасностью применения ингибиторов АПФ.

Эффективность лечения ингибиторами АПФ при артериальной гипертензии определяется динамикой АД.

Для контроля за безопасностью терапии необходимо также измерять АД для исключения возможной гипотензии. Гипотензия развивается чаше у боль­ных с хронической сердечной недостаточностью, с почечной недостаточнос­тью, стенозом почечных артерий, в связи с чем первую дозу препарата необхо­димо принимать сидя или лежа. Развитие гипотензии требует снижения лозы препарата с последующей титрацией под контролем уровня АД.

Для исключения роста уратных камней у больных мочекаменной болезнью необходимо определять содержание уратов в моче, а для исключения гипоглике­мии у больных сахарным диабетом - контролировать уровень глюкозы крови.

Ингибиторы АПФ остаются одними из наиболее безопасных гипотензив­ных средств. Мужчины лучше переносят длительную терапию препаратами, чем женщины.

Артериальная гипертензия < 213

Таблица 16.6. Фармакокинетические особенности ингибиторов АПФ

Пикам ими			Пролекарсгва
			энала-при.1	fwнa te­ll рил		фошно-прил	цила ia-нрил
Время достиже­ния "эффекта
Продолжитель­ность >ффек1а. ч
Г>иолост\нн«хчь.
Влияние пиши на абсорбцию
Связывание с белком. %
Ьиотрансформа-ния						11ечень. желудоч-но-кишеч ный
)кскрсния				т%,	1 №	11очки 50*. желудоч­но-кишеч­ный тракт 504		но-кишеч-
Влияние не.юс таючноои пе­чени			Сниже­ние биодос-тунно-			Увсличс ние вре­мени дос i ижо-ния)ф фекта	Увеличе ние дти-телыто-	Увеличе­ние врс мен» достиже-иия эф­фект а
В шяние хрони­ческой почечной недостаточности (ктиренс креати-нина. мл мин)
Активные мета­болиты

Наиболее частой НЛР (от 1 до 48% при лечении разными ингибиторами АПФ) является сухой кашель, что в ряде случаев требует огмены препарата. Механизм его возникновения связывают с повышением концентрации брадикинина в брон­хиальной ткани. Как правило, кашель не $ависит от дозы лекарства.

Второй по частоте (от менее чем 1% до 10 15% при сердечной недостаточ­ности) НЛР ингибиторов АПФ является развитие ортостатической гипотсн-зии. так называемого эффекта первой лозы, который встречается у пациентов с высокой активностью РААС. Развитию гипотензивной реакции также спо­соба Bvei одновременный прием мочегонных и других гипотензивных средств.

214 # Клиническая фармакология и фа рмакот Гранин * Глава 16

У больных с сердечной нелостаточностью (реже с АС) ингибиторы ЛИФ мо­гут ухулшать клубочкотпю фильтрацию и функцию ночек, причем частота лих НЛР увеличивается при продолжительной терапии. Чаще iscet о это бывает при скрытой патологии почек и/или у больных. получающих мочегонные и НПВС.

Клинически значимая гиперкалием и я (более 5.5 мкмоль/л) наблюдается в основном у больных с патологией почек. При почечной недостаточности ее частота колеблется от 5 до 50%,

В 0.1 0.5% случаев на <роне лечения ингибиторами АПФ развивается аши-онсвротический отек (агск Квинке), причем у женщин в 2 раза чаше, чем у мужчин.

В ряде случаев ингибиторы АПФ мотут вызвать пиЕоиению (чаше лейко­пению. реже тромбе- и паниитопению). NK«..шизм этой НЛР связан с тем. что олним и"1 субстратов для АПФ служит циркулирующий в крови пептид N-апетил-серил-аспаргил-лизил-иролин - отрицательный регулятор темопо:)за. При блокаде фермента количество пептида в крови может увеличиваться. При терапии ингибиторами АПФ moivi встречаться и такие неепепифичеекие по­бочные:хрфекты. как головокружение, головная боль, утомляемость, слабость. диспепсические явления (тошнота, понос), нарушение вкусовых ошушений, кожные высыпания и др.

Применение ингибиторов АПФ во 11 и Ш триместрах беременности при­водит к развитию гипогензии. типоплазии черепа, анурии, обратимой и не­обратимой почечной недостаточности и смерти плода. Кроме кого, возмож­ны уменьшение околоплодной жидкости, развитие контрактур суставов, черепно-липевых деформаций и гипоплаши легких.

Противопоказания к применению ингибиторов ЛПФ

Абсолютные: непереносимость препаратов: аллергические реакции; бере­менность и лакгапия; двусторонний сгеноз почечных артерий (увеличивается возможность резкой гипогензии). тяжелая хроническая почечная недостаточ­ность (сывороточный креатин и н выше 300 мкмоль/л), выраженная (выше 5,5 мкмоль/л) гииеркалиемия; гипертрофическая кардномиопатия с обструкцией выносяшего факта левого желудочка: 1емодинамически значимый стеноз аор­тального или митрального клапана; констриктивный перикардит; трансплан­тация внутренних органов.

Отшю/тетмые: гиптензия; умеренная хроническая почечная недостаточность; умеренная (5,0-5.5 мкмоль/л) гиперкатиемия, подагрическая почка (оказывая урикозурическоедействие, ингибиторы АПФ могут ускорить рост урптных зим­ней): цирроз печени; хронический активный гепатит; облитерируюший агероск-леро! артерий нижних конечностей; тяжелые обструктивные заболевания легких.

Взак.чодействие ингибиторов.ЛПФ с другими JIC (тайд. 16.7)

Фармакокинетическое взаимодействие ингибиторов АПФ наиболее зна­чимое с антацидами. содержащими гидроокись алюминия или/и магния. "Эти антапиды нарушают всасывание из желудочно-кишечного тракта каптонрила и (розиноприда.

Артериальная гипертензия ♦ 215

Для клинической практики важнее фармакодинамическое взаимодействие ингибиторов АПФ с другими, отличными от них по механизму действия, груп­пами препаратов.

Таблица 16.7. Фармакодинамическое взаимодействие ингибиторов АПФ с ЛС других групп

	Взаимодействие	Примечание "
Противодиабети-чсскнс средства IHHCY.THH. ПрОТП- водныееульфо нилмочевины)	Усиление сахаро-снижающего дейег-вия
Диуретики (кро­ме имввйхарф-татошнх)	Увеличение риска г и по ген шн	Днурсгики желательно отменить за 2-3 ;шя до на шачештя иш ионторов ЛПФ. При недостаточной эффективности иш ибиторов ЛПФ дополнительно ваэначают диуретики. но не менее чем та 2 ч до на­значения ингибиторов ЛПФ, [.ели предварительная отмена диуреiиков невозможна. то ингибиторы ЛПФ назначаю! сначала в минимальной jo-те
Калийеберетато щие диуретики	Увеличение риека рашнгня гнперка-лнемии. особенно > больных с хрониче­ской почечной целое 1аючшк1ью	Нежелательная комбинация, требуется неоднократ­ный контроль уровня калия в крови
Препараты калия	Повышение риска рлтниткя гштерка-шемин. особенно у больных с хрониче­ской почечной нелюс-таючностью	Нежелательная комбинация
Препараты лития	Уменьшение почеч­ной ткекрегши литня и вследствие йот© увеличение ею юк-сичности	Нежелательная комбинация
|3 - Л. тре ноб.токат о-ры	Усиление карш© протектнвного и ги­потензивного денст-вия	Целесообрашая комбинация при лечении хрониче­ской сердечной недостаточности
Ьлокаторы Щ? ajpeiiepi 11Ч1Ч1М1 ренепюров	Усиление гнпотен знвното действия	Целесообразная гипотензивная комбинация, необ­ходим контроль АД при подборе дот препарат»
Блока юры мел-.тенныч кальцие­вых кана.гов	Усиление шпоген-тивного действия	Целесообразная т иногендивная комбинация; лучше переносится. чем каждой компонент в отдельности
Ьлокаторы ре­цепт ортв к ангио-тенчину	Повышение титтотен-зшшого. хар.шо- и ретьшротектившч о тффектов	Целесообразная комбинация при высокой активно­сти РАЛС
Пейродешики и гршшк.шческие актилспрсссанты	Усиление ihjioich-тиветого тффекга, возможность посгу-ратьной типотеншн	Нежелательная комбинация. Копгроль АД при boj-можности отмена ингибиторов ЛПФ

216 -о* Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 16

Таблица 16.7. Окончание

Характеристика основных препаратов

Каптоприл. Каптоприл слабо связывается с АПФ, что определяет назначе­ние больших доз. Действие каптоприла имеет наименьшую продолжительность в группе ингибиторов АПФ (6-8 ч по сравнению с 24 ч у других препаратов), но наиболее раннее наступление эффекта, что позволяет использовать его сублинг-вально для экстренной терапии гипертензивных состояний. При приеме кап-топрила под язык антигипертензивный эффект развивается через 5-15 мин. От других ингибиторов АПФ каптоприл отличаетSH-rpynna, которая определяет его основные побочные эффекты - нефротоксичность и связанную с ней про-теинурию (при дозе более 150 мг в день), холестаз, нейтропению (как правило, у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани и нарушенной функцией почек при длительном применении). Вместе с тем SH-группа спо­собствует проявлению антиоксидантного действия каптоприла, усиливает ко­ронарный кровоток и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Использование каптоприла у больных острым инфарктом миокарда при­водит к достоверному снижению смертности. Длительное применение препа­рата (более 3 лет) снижает риск развития повторного инфаркта миокарда на 25%, а риск смерти от него на 32%.

Пробу с каптоприлом применяют в радионуклидной диагностике реновас-кулярной гипертензии и биохимической диагностике первичного гиперальдо-стеронизма (болезни Кона).

Эналаприл в печени превращается в энаприлат (40-60% принятой внутрь дозы), который хорошо связывается с АПФ.

При назначении эналаприла для лечения АГ за 2 - 3 дня необходимо отме­нить диуретики, при невозможности этого - уменьшить в 2 раза начальную

Артериальная гипертензия ♦ 217

дозу препарата (5 mi). Первые дозы эналаприла должны быть минимальными у больных с исходно высокой активностью РААС. Эффективность назначен­ной дозы определяют каждые 2 нед. Препарат назначают 1-2 раза в сутки.

Люннопрнл является активным метаболитом эиалаприла. ЛД снижается через 1 ч после приема препарата. При назначении лизиноприла I раз в судки его стабильная концентрация в крови достигается через 3 дня. Препарат выделя­ется почками в неизмененном виде, при [точечной недостаточности обладает выраженной кумуляцией (период полувыведения возрастает до 50 ч). У пожи­лых пациентов его концентрация в крови в 2 раза выше, чем у молодых. При внутривенном введении антигииертензивное действие лизиноприла начина­ется в течение 15-30 мин, что позволяет использовать его для купирования гипертонических кризов,

Периндоприл является пролекарством и превращается в печени в активный метаболит периндоприлат (20% введенной дозы периндоприда). который хо­рошо связывается с АПФ. Препарат ослабляет гипертрофию сосудистой стен­ки и миокарда. При его приеме уменьшается количество субэндокардиального коллагена в сердце.

Рнмннрил в печени превращается в рамиприлат. который хорошо связыва­ется с АПФ. Важное клиническое значение имекгг две фармакокинетические особенности рамиприла - медленное выведение из организма и двойной путь элиминапии (до 40% препарата выводится с желчью). Однако при выражен­ной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 5-55 мл/мин) его дозу рекомендуется снизить вдвое.

Основным показанием для применения рамиприла является артериальная гипертензия.

Трандолопрнл по влиянию на тканевый АПФ в 6-10 раз превосходит эна-даприл. Хотя трандолопрнл считается пролекарством, он сам по себе обладает фармакологической активностью, но трандодаприлат в 7 раз более активен, чем грандолоприл. Гипотензивное действие препарата при однократном при­менении продолжается до 48 ч.

Моэксиприл становится активным после биотрапсформапии в печени в мо-жеинридат. В отличие от большинства ингибиторов АПФ до 50% можсипри-ла выводи ich желчью, что делает его более безопасным у больных с почечной недостаточностью.

Моэксиприл применяется преимущественно для лечения артериальной ги-пертензии, его антигипертензивный эффект продолжается до 24 ч.

Фозниоприд относится к пролекарствам. превращаясь в печени в активное вешество фозиноприлат. Препарат имеет двойной путь выведения - в равной степени и через почки, и через печень. При почечной недостаточности увели­чивается выведение фозиноприда через печень, а при печеночной - через почки, что позволяет не корректировать дозу препарата при этих заболевани­ях у пациентов.

Препарат назначают 1 раз в сутки.

Фозиноприл редко вызывает сухой кашель, полому при появлении такого осложнения на фоне терапии какими-либо ингибиторами АПФ рекомендует­ся переходить на фозиноприл.

218 -fr Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 16

При лечении артериальной гипертонии препараты АПФ занимают одно из передовых мест. Уже более 30-ти лет они активно применяются как отличная альтернатива диуретикам и , особенно для людей с сахарным диабетом, поскольку намного эффективнее предупреждают осложнения. Европейские исследования показали, что такие препараты, особенно при комбинировании с антагонистами кальция, значительно снижают риск госпитализации и летального исхода в связи с любыми сердечно-сосудистыми осложнениями или сердечной недостаточностью.

Чем обусловлен лечебный эффект?

Лекарственные средства способны угнетать синтезирование в почках гормона, вызывающего уменьшение просвета в сосудах путем блокирования ангиотензинпревращающего фермента. Последний в свою очередь отвечает за обращение ангиотензина І в действующий ангиотензин ІІ, из-за которого происходит сужение сосудов, увеличение сопротивления периферии и нарушение обмена натрия в сосудистых гладкомышечных клетках, что в целом увеличивает артериальное давление.

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

Благодаря своему влиянию, ингибиторы АПФ способны понижать приток крови к сердцу, что снижает нагрузку на него, поэтому их используют как от давления, так и при многих заболеваниях сердца, в том числе при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности. Курсовое лечение ведет за собой структурное изменение стенки артерий: увеличивается их просвет и гипертрофия мышечной оболочки сосудов подвергается обратному развитию.

Классификация

Ингибиторы АПФ делятся на природные и синтетические. Природные могут появляться в результате распада сыворотки и казеина, содержащихся в молочной продукции, и образуются естественным путем после их употребления. Также к этому типу можно отнести чай из гибискуса (каркаде). Синтетические в свою очередь разбивают на 3 группы, включающие:

• сульфгидрильные группы;
• дикарбоксилат;
• фосфонат.

Тем не менее, ни одна из них не имеет каких-либо значительных преимуществ, они абсолютно идентичны по свойствам, имеют сходные показания и противопоказания. Их отличает лишь то, как они распределяются по тканям, и способы выведения из организма. Спираприл и фозиноприл в равной степени выводятся печенью и почками, остальные блокаторы выходят с мочой. С этого следует, что при нарушениях в почках, дозу таких препаратов стоит сократить до минимальной.

Показания

Широкий спектр использования ингибиторов АПФ,позволяет их использовать и для восстановления после инфаркта.

Чаще всего ингибиторы АПФ назначаются при гипертонии. Даже используя в терапии только эти препараты, в большинстве случаев они легко понижают давление при любых проявлениях гипертонической болезни. Также они способны притормаживать развитие поражений сосудов в почках и другие осложнения сахарного диабета, если повышение давления связано с этой болезнью. Кроме этого, блокаторы АПФ применяются при почечных патологиях и нормализуют работу сердца. Лекарственные средства используются для возобновления способности левого желудочка сердца выталкивать кровь. Это их свойство часто используется при сердечной недостаточности и восстановлении после инфаркта.

Если у пациента не обнаружено непереносимости бета-адреноблокаторов, то ингибиторы АПФ назначают с ними в комплексной терапии, что делает лечение еще более эффективным.

Противопоказания

Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны к использованию в период беременности и кормления грудью, поскольку возможны нарушения функционирования почек, превышение концентрации калия в сыворотке крови, есть вероятность негативного воздействия на плод, вплоть до выкидыша и внутриутробной гибели, а также препарат выводится вместе с грудным молоком. Прием ингибиторов детьми не противопоказан, однако следует учесть, что дети имеют большую чувствительность к их действию, следовательно, опасность развития побочных действий возрастает. Кроме этого, применение таких блокаторов не рекомендуется, если:

• наблюдается непереносимость ингибиторов АПФ;
• сужены почечные артерии;
• повышена концентрация калия в сыворотке крови.

Побочные эффекты

Препарат имеет ряд побочных еффектов, на которые нужно обратить внимание перед употреблением.

У людей с нехваткой натрия или у тех, кто уже лечился от артериальной гипертонии иными средствами, нередки проявления значительного и устойчивого понижения давления до уровня ниже нормы. В таком случае прием препаратов начинается с малых доз. Кроме этого, возможны такие побочные действия:

• сыпь и зуд;
• кашель;
• общая слабость и головокружения (возможны при сочетании с диуретиками);
• вкусовые расстройства;
• превышение нормы калия в организме:
  • онемение отдельных частей тела;
  • затруднительное дыхание;
  • тяжесть в конечностях;
  • нарушенный ритм сердцебиения;
  • повышенная возбудимость нервной системы;
• нарушения работы почек;
• отеки;
• снижение содержания нейтрофилов в крови;
• поражение печени;
• расстройства желудка.

Совместимость с другими лекарствами

Вещество	Результат взаимодействия
Антациды	Ингибиторы хуже усваиваются организмом
Капсаицин	Усиливается кашель как побочное действие
Нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены	Снижается гипотензивный эффект
Препараты калия	Развивается гиперкалиемия
Диуретики	Потенцируется воздействие ингибиторов АПФ
Гипотиазид, анальгетики, антидепрессанты, анксиолитики, снотворные	Усиливается антигипертензивное действие
Цитостатики, интерферон, препараты лития	Усиливаются побочные действия
Теофиллин	Снижение действия теофиллина
Алопуринол, имуннодепресанты	Ухудшается процесс кроветворение в организме
Инсулин	Повышается чувствительность к инсулину
Пробенецид	Замедляется вывод каптоприла из организма

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II . Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II : лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.

V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.

3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов . Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.