Реклама на портале

Компрессия спинного мозга (синдром): что это такое, симптомы, лечение. Синдромы спинальной компрессии

Компрессия спинного мозга — это такое состояние, при котором вследствие определенных патологий происходит его сдавление. При этом возникает большой комплекс симптомов, который называется миелопатией. Это состояние несет для человека тяжелейшие последствия.

Сдавление образуется в результате травмирования или болезней, при этом спинной мозг сдавливается и перестает выполнять нормально свои функции.

Причины

Поводов, способных спровоцировать сдавление много. Главными, которые вызывают патологию позвоночного столба, являются его травмы или переломы при авариях и заболевания.

К ним относятся:

  • Компрессионные переломы позвоночника;
  • Поврежденные межпозвоночные диски (вследствие каких-либо травм);
  • Образование злокачественной опухоли;
  • Абсцесс;
  • Остеофит или спондилез;
  • Подвывихи;
  • Гематомы;
  • Возрастной остеоартрит;

Вследствие этого нарушаются такие функции позвоночника:

  • Двигательная;
  • Рефлекторная;
  • Сенсорная;

Миелопатия разделяется на три вида:

  • Острая;
  • Подострая;
  • Хроническая;

Самой опасной является острая миелопатия, она способна развиться в течение нескольких часов, чаще всего она становится следствием тяжелой травмы хребта. К примеру, предострая, намного медленней прогрессирует, она развивается несколько недель, вызывают ее разрушения межпозвоночных дисков, гематома или абсцесс. Хроническое сдавление может развиваться длительное время, иногда несколько лет, его провоцирует запущенный остеохондроз и дальнейшие его последствия.

Симптомы

Симптоматика зависит от того, где именно в какой из частей хребта случилось сдавление и от его формы. Если это острая стадия, то она проявляется очень агрессивно, теряется чувствительность и появляются болевые ощущения.

При сдавлении в шейном отделе физиологические признаки отступают перед агрессивными неврологическими:

  • Спутывается сознание;
  • Теряется связь с реальностью;
  • Кружится голова;
  • Нарушается зрение и слух;

При в пояснично-крестцовом отделе нагрузка ложится на ноги, пропадает их чувствительность, начинает появляться ощущение слабости и боли в нижних конечностях. Признаки сдавления сильно зависят от условий. Например, если спинной мозг оказался поражен и при этом он сильно пострадал, а его кровоснабжение нарушилось, то клиническая картина стремительно нарастает. Если не приступить к срочной терапии, то может поразить паралич.

Синдром конского хвоста


На уровне второго позвонка в пояснично-крестцовом отделе заканчивается спинной мозг, в этом месте позвоночного канала находиться скопление нервных корешков, они спускаются вниз и заполняют межпозвонковые отверстия, их называют конским хвостом.

То, что в нем сосредоточено множество спинномозговых нервных окончаний обуславливает большую площадь участков в теле человека иннервируемые им.

Таковыми являются:

  • Паховая область;
  • Половые органы;
  • Мочеиспускательный канал;
  • Анальный сфинктер;
  • Прямая кишка вместе с мочевым пузырем;

Если конский хвост поражен, то эти области могут полностью или частично перестать функционировать.

Синдром возникает по таким причинам:

  • Грыжи межпозвонковых дисков;
  • Стеноз канала позвоночного столба;
  • Подвывихи;
  • Опухоли в позвоночном канале;
  • Воспалительные процессы;
  • Инфекции;

Признаки этого недуга выглядят так:

  • Сильные боли в пояснице;
  • Боль в одной или обеих ногах;
  • Слабость в нижних конечностях, потеря чувствительности и рефлексов;
  • Онемения в паховой области (особенно в моменты сидения в седле);
  • Нарушения в работе кишечника и мочевого пузыря;

Несмотря на то, что признаки у больного явно просматриваются, в обязательном порядке проводится диагностирование.

Диагностика

Диагностируется миелопатия проведением МРТ, спиральной КТ и миелографией. Для того чтобы можно было исключить инфекционную составляющую, проводят исследование мочи и крови. В зависимости от тяжести болезни назначается терапия. Она может быть консервативной, если причины, спровоцировавшие синдром инфекция или воспаление, и хирургической. Последнее применяют в большинстве случаев, так как необходима декомпрессия нервных корешков.

Обычно диагностику компрессии и синдрома конского хвоста проводит группа из нескольких докторов.

B нее входят:

  • Артролог;
  • Невролог;
  • Практикующий костный хирург;
  • Терапевт;
  • Ревматолог;
  • Онколог;

Большинство факторов нельзя предотвратить, но можно существенно облегчить симптомы. Для этого необходимо регулярно делать специальные физические упражнения, которые направлены на укрепление мышц спины и развивают гибкость позвоночника.
Чтобы поддерживать хорошую осанку, очень важно вести здоровый образ жизни и полностью избавится от вредных привычек.
Врачи рекомендуют людям с таким диагнозом повседневно использовать жесткий матрац для сна, а также стулья поддерживающие изгибы спины. Пациент должен избавиться от лишнего веса, если таковой имеется, потому что в таком случае позвоночный столб испытывает большую нагрузку, из-за этого могут развиться симптомы сдавления.

Лечение

Основной задачей терапии при миелопатии является снятие давления на спинной мозг. Если она начата сразу же после диагностирования миелопатии, то есть хорошие шансы восстановить утерянные функции, особенно если пациент нележачий.
В случае наступившего паралича все становится намного сложней.

Если сдавление вызвала опухоль, то вводится 100 мг дексаметазона внутривенно, а после с промежутком 6 часов, постоянно, до начала оперативного вмешательства или лучевой терапии вводят по 25 мг данного препарата. Если опухоль злокачественная, то незамедлительно требуется выполнять операцию. Консервативная терапия в большей части эффективна только на ранней стадии.
Всем пациентам с такой болезнью назначают прием обезболивающих препаратов.

Какие прогнозы дают врачи

Прогнозировать что-либо очень сложно, здесь решающим фактором выступает то состояние, в котором находится больной. Если в момент обращения за помощью к медикам он в силах самостоятельно передвигаться, то у него большие шансы избежать паралича, в среднем от 70 до 90%. Факты, когда возвращаются все утраченные функции, оцениваются в процентном соотношении 20−40%. Когда парализация уже наступила надежды на то, что он будет ходить после проведенного лечения практически нет. Пациенты, имеющие нарушения мочеполовой системы имеют шансы на ее восстановление не более 40%.
Главное не затягивать с посещением специалиста при первых признаках миелопатии и проводить профилактические мероприятия.
В таком случае надежда на благополучный исход остается, но многие недооценивают всю опасность недуга и относятся не с полной серьезностью к нему, этого делать нельзя. Здоровье каждого человека бесценно, им следует дорожить и не забывать о профилактике.

Компрессия спинного мозга - совокупность неврологических симптомов, причиной которых является сдавление спинного мозга, что за короткое время может привести к параличу конечностей. Это состояние является одним из наиболее опасных осложнений, спровоцированных раковой болезнью (наличием опухоли в этой области или метастаз в позвонках). Самой распространенной причиной появления компрессии спинного мозга является рак легких , опухоли в почках и предстательной железе, рак молочной железы, миеломная болезнь. Метастаз в костях так же могут спровоцировать подобное состояние. Так, в 85 процентах случаев пораженными оказываются два и более позвонка.
Источник сдавления спинного мозга может располагаться экстамедуллярно (вне спинного мозга) и интрамедуллярно (в самом спинном мозге или прилегающей полости). Выделяют три вида компрессии:
1. Острая компрессия.
2. Подострая компрессия.
3. Хроническая компрессия.
Не зависимо от того, насколько долго и по каким причинам развивается подобное патологическое состояние, оно требует немедленного врачебного вмешательства, поскольку чревато развитием еще более опасных осложнений.

Компрессия спинного мозга, симптомы

Вполне естественно, что первым симптомом у всех пациентов с компрессией является острая боль . По её характеру и локализации можно судить о месте расположения сдавления и его интенсивности. Она может быть непостоянной, но обязательно будет присутствовать при перкутировании и пальпации. Болезненные проявления возникают не из-за самой компрессии, они обусловлены повреждением спинномозговых корешков или повреждениями позвонков. К примеру, при сдавлении корешков шейной области боль иррадиирует в верхнюю конечность, а при нарушении функции поясничных корешков - в ягодицу и нижнюю конечность. Кроме того, при дальнейшем развитии компрессионного состояния возможно появление мышечной слабости, потеря чувствительности, нарушение действия рефлексов, неадекватная работа мышечных сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала.
Стоит помнить, что боль в области позвоночника является первым признаком поражения не только спинного мозга, но и близлежащих структур. Её ощущают почти девяносто процентов пациентов с заболеваниями, связанными с анатомическими образованиями позвоночной области. Для того что бы выявить истинную причину болезненности, врач должен провести тщательное комплексное обследование. В 84% случаев у таких больных обнаруживается карцинома, которая и доставляет дискомфорт.

Диагностика компрессии спинного мозга

Для выявления компрессии используются несколько наиболее эффективных видов диагностических мероприятий. Для исключения травмы как причины сдавления спинного мозга используют рентгенографию. Кроме того, рентгенография и сканирование позволяют выявить метастазы в костной ткани позвонков, но не дают полной информации о состоянии спинного мозга. МРТ рекомендовано пациентам с ярко выраженными проявлениями компрессии (мышечной дисфункцией, болями, слабостью, отсутствием чувствительности), поскольку они составляют первую группу риска. Если же есть противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии , используют КТ-миелографию с высокой разрешающей способностью. Дополнительными мероприятиями являются люмбальная и цервикальная пункция. Возможно так же назначение дополнительных обследований, однако их приписывают с большой осторожностью, поскольку малейшее неосторожное вмешательство может спровоцировать приступ болезни. Так же важно объяснить семье пациента, при каких симптомах нужно без промедления обращаться к врачу.

Лечим компрессию спинного мозга

Сдавление спинного мозга может стремительно развиваться и вызывать более опасные состояния. Больному в такой ситуации необходима консультация онколога , нейрохирурга, радиолога. Начинать лечение нужно сразу после обнаружения причины компрессии.
Нельзя назвать один наиболее эффективный метод терапии, поскольку каждый случай индивидуален и то, что положительно повлияло на состояние одного больного, может не дать результата у другого. Чаще всего применяют хирургическое лечение, лучевую терапию, лечение глюкокортикоидами, рентген-облучение.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение проводится строго по медицинским показаниям, поскольку является радикальным способом лечения. Показаниями к операции являются длительные и усугубляющиеся функциональные расстройства, неэффективность лучевой терапии и т.д. При поражении позвонков их безопаснее удалить, чем подвергать еще какому-то воздействию. Поэтому проводят выключение определенного участка позвоночника из движения, накладывая пластины на крайние части двух-трех позвонков, которые впоследствии иссекают. Таким образом, устраняется источник давления на спинной мозг. Чаще всего применяют малоинвазийную вертебропластику и кифопластику. Хирургическое вмешательство позволяет максимально освободить спинной мозг, а так же делает маловероятной возможность рецидива опухоли. В большинстве случаев после иссечения патологического участка пациенты чувствуют себя лучше, наблюдается возвращение функционально-рефлекторной активности.

Лучевая терапия при компрессии спинного мозга

Лучевая терапия является необходимым мероприятием, если причиной компрессии стала опухоль или метастазы. Показания к такому виду лечения:
1. Наличие радиочувствительной опухоли (миелома, нейробластома, рак молочной железы).
2. Противопоказания к выполнению операции.
3. Клинические подтверждения стабильности позвоночника.
4. Наличие многочисленных очагов компрессии.
5. Медленно развивающийся процесс сдавления medulla spinalis.
Облучение помогает массово затормозить рост вторичных раковых клеток в прилегающих образованиях. Таким образом, своевременное применение указанной терапии способствует положительной динамике течения болезни вследствие системного воздействия на опухоли.
Чаще всего назначают курс терапии средней длительности. Облучение проводится в несколько сеансов, дозами по 2-3 Гр. В результате суммарное облучение равно 45 Гр. Существует и иная схема лучевой терапии , когда при первом сеансе пациент получает повышенную дозу, в последующем она снижается до обычного уровня. Длительность и интенсивность лечения зависит от стадии развития раковой опухоли, клеточного состава, её локализации и других характеристик. Ранее применяли ускоренный курс лечения с более интенсивным облучением. Однако для достижения максимальной эффективности и продолжительного поддержания эффекта нужно пройти полный адекватный курс лечения. Что касается прогнозов, то не стоит ожидать полного излечения у пациентов с ярко выраженными длительными симптомами неврологических нарушений. Но при правильном лечении и своевременном вмешательстве почти всегда ожидается положительный прогноз.
Кроме лучевой терапии в отдельных ситуациях используют радиохирургические методы.

Глюкокортикоиды

Что касается медицинских препаратов, то наиболее применяемыми являются глюкокортикоиды, а точнее - дексаметазон. Введение этого лекарства проводят при неотложном состоянии , каким и является компрессия спинного мозга. Дексаметазон способствует уменьшению отека тканей. Применяют по такой схеме: сначала ударная доза в 20 мг, затем по 8 мг в следующие 10 дней, далее по 4 мг еще две недели и в конце курса и в последующем требуется принимать поддерживающую дозу в 2 мг. Есть и другой вариант использования препарата (ударная доза 100мг, следующие по 4 мг), однако он намного токсичнее и его эффективность маловероятна.
Кроме кортикостероидов назначают и другие препараты: мочегонные, стимулирующие мозговое кровообращение, поддерживающие сосудистый тонус, препараты для поддержания почечной деятельности.

В грудном отделе позвоночника несомненно имеются анатомические условия для сдавления спинного мозга и корешков костно-хрящевыми тканями. Площадь сечения позвоночного канала здесь мала сравнительно с шейным отделом — 2,3-2,5 см2 (Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960). Если стеноз позвоночного канала на поясничном и шейном уровнях является аномальной особенностью, то на грудном уровне подобного рода «стеноз» является врожденным у всех людей. Здесь, казалось бы, наиболее велики шансы сдавления спинного мозга дисками: их здесь 12, в два раза больше, чем на шейном или поясничном уровнях. Спинной мозг фиксирован зубовидными связками, и под давлением большой задней грыжи он, удерживаемый этими связками, как и на других уровнях, неизбежно деформируется. Спинальные корешки здесь короткие, и это создает условия для их натяжения над грыжей. Кровоснабжение всех сегментов грудного отдела спинного мозга обеспечивается из одной лишь грудной радикуломедуллярной артерии Адамкевича и соседних шейных радикуломедуллярных артерий. Велика зона стыка, зона «дальних полей орошения» кровью - еще одно условие для ишемизации сдавленного спинного мозга. И все же, в грудном отделе компрессии и ишемии корешков и спинного мозга встречаются не так уж часто. Так, среди оперированных больных Киевского института нейрохирургии на 300 экстрамедуллярных опухолей грудного уровня приходится 14 грыж (Бротман М.К., 1969). По сводной статистике C.Arseni и F.Nash (1963), вертеброгенные компрессионные торакальные синдромы возникают одинаково час то у мужчин и женщин, обычно в возрасте от 30 до 60 лет, в единичных случаях - у более молодых (Peck F, 1957).

Первое описание грыжи грудного диска на аутопсии было сделано в 1911 г. (Midleton G., Teacher J.). В 1950 г. при исследовании позвоночников 99 трупов J.Haley и J.Perry обнаружили задние выпячивания шейных дисков 53 раза, поясничных - 24, а грудных - лишь 7 раз. С этим согласуются и результаты хирургических «верификаций». Первая операция по поводу грыжи грудного диска была выполнена в 1922 г. W.Adson: предполагалось, что удаляется фиброхондроостеома, оказавшаяся при гистологическом исследовании тканью выпяченного диска. Через девять лет диагноз такой грыжи был поставлен и предоперационно (Antoni N., 1931), вслед за чем последовал ряд подобных публикаций (Elsberg С, 1931; Пусепп Л., 1933; Mixter W., Barr J., 1934; Bourdillon J., 1934; Hawk W., 1936; Liedberg N.. 1942; Bradford F, Spurting R., 1945; Joung J., 1946; Mailer R., 1951; Swlen J., Karavitis A., 1954; Williams R., 1954; Hulme A., Dott N., 1954;FineschiG., 1955; HrbekJ., 1955; Kuhlendahl H., Felten H., 1956; Kite W. etal, 1957; Abbot K. etai, 1957; Гзелашвили M.C., 1960; Sakamaki, Tsuyi, 1960; Tovi D., Strang R., 1960;ArseniC, Nash F., Wellaner J., 1961; Morita, Matsuschima, 1961; MeirowskyA. etal., 1962; Самотокин Б.А., Цывкин М.В., 1962; Шулъман Х.М., 1962; Цивъян Я.Л., 1963; Boney, 1964; Van Landingham J., 1964; Иргер И.М., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Schorne V., 1965; Reeves, Brown, 1968; Бротман М.К., 1969; Штульман Д.Р., 1970; Scharfetteer Т., Twerdy К., 1977; Singonnas, Karronnis, 1977), в среднем 0,5% среди оперируемых по поводу грыжи диска. Среди 5500 оперированных в клинике Мейо по поводу грыжи дисков было лишь 12 человек с этой патологией на грудном уровне - 0,2% (Love J., Kiefer E., 1950). Более часто регистрировались грыжи грудного отдела по данным авторов, сообщавших об относительно небольшом числе оперированных: S.Jzumida и AJkeda (1963) - в 1,3%, L.Schonbaur (1952) - в 2%, Д.Р.Штульман (1977) - в 2%, J.O"Connel (1955) -в 4,3%, V.Logue (1952) - в 4,4%, F.Kroll и E.Reiss (1951) -в 4,8%, Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) - в 6,4%.

Причину подобного «благополучия» грудных дисков почти все исследователи справедливо усматривают в первую очередь в особенностях биомеханики позвоночника. Соответственно и диски данного уровня относительно плоски, пульпозные ядра малы. Суммарная высота шейных дисков составляет 40%, а грудных - лишь 20% от высоты соответствующего отдела позвоночника. Переход позвоночника в ортоградное положение больше всего сказался на подвижных шейном и поясничном отделах: мобильностью, микро- и макротравматизацией на границе между неподвижными соседними отделами. Грудной же отдел, во-первых, малоподвижен. Интересно, что в наиболее подвижных нижнешейных и нижнепоясничных дисках грыжи возникают с наибольшей частотой: свыше 90%. Совершенно другое дело - клинически малозначимый, без сдвига смежных позвонков, спондилографически регистрируемый грудной остеохондроз с его передними горизонтально направленными костными разрастаниями смежных тел позвонков. Они обусловлены другим обсуждаемым ниже биомеханическим фактором. С другой стороны, малой подвижности грудного отдела позвоночника и мозговых оболочек приписывают роль в частом возникновении здесь спаечного лептоменингита («арахноидита») с множественными поражениями спинного мозга. По данным G.Lombardy и A.Passerini (1964), в 40% спинальные арахноидиты связаны с грыжами дисков.

Относительная редкость задних грыж дисков грудного отдела связана, во-вторых, с тем, что последний находится в положении не лордоза, а кифоза. Это обусловливает преимущественное давление не на задние отделы диска: риск клинически значимой задней грыжи здесь меньше. Передние же отделы дисков в условиях кифоза находятся постоянно между сближенными телами смежных позвонков. Диски здесь по горизонтали шире тел смежных позвонков и несколько выступают за их пределы в боковых и особенно в переднем отделах. Здесь они и подвергаются давлению, выпячиванию с соответствующими реактивными костными разрастаниями. Такой грудной остеохондроз особенно част улиц, поднимающих тяжести. G.Schroter (1958) подобные изменения нашел у 92% обследованных им грузчиков, шейный - у 60%, а поясничный - у 72%.

Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) обследовали 86 больных с болями в грудном отделе позвоночника и рентгенологическими признаками грудного остеохондроза. Задние пролапсы диска были выявлены лишь у единичных пациентов.

По суммарным литературным данным, более чем в половине наблюдений страдают три последних грудных диска, особенно часто диск Тх-хь Все авторы вслед за F.Kroll и E.Reiss (1951) объясняют указанную локализацию максимальной статической и динамической нагрузками на эту наиболее подвижную часть грудного отдела позвоночника. И компрессионные переломы чаще всего отмечаются на том же нижнегрудном уровне. Все же требуются дальнейшие наблюдения, чтобы исключить фактор субъективизма хирурга при отборе больных для операции: по данным отдельных авторов, не менее часто страдают среднегрудные диски. Так, согласно литературным и собственным данным, приводимым V.Logue (1952), среди 56 оперированных дисков 45 приходилось на уровень Т|у_х- Если учесть высокий процент безуспешных операций на грудных дисках, нельзя исключить, что неуспех некоторых операций, проводившихся на нижнегрудном уровне в связи с нижнегрудной спинальной патологией, был обусловлен неточностью диагноза: миелопатия была вызвана компрессией поясничной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, а не нижнегрудной патологией. Анализ литературных данных позволяет допустить такую трактовку в отношении отдельных приводимых клинических примеров. Что же касается первых трех грудных дисков, то они, несомненно, поражаются редко.

Расположение грыжи диска или обызвествленной грыжи, «остеофита», по поперечнику бывает медианным более чем в половине наблюдений, а также парамедианным и латеральным. При явно компрессионных механизмах заболевания соответствующие варианты клинической картины связывают с указанными локализациями, а также с величиной и формой грыжи или «остеофита». Говорят о симметричных парапарезах и парагиперестезиях при медианных грыжах, о корешковых синдромах при латеральных и асимметричных грыжах, о спинально-корешковых нарушениях при парамедианных грыжах. Однако такие прямые клини-ко-анатомические параллели, согласно хирургическим верификациям, можно проводить нечасто. V.Logue (1952), CArseni и F.Nash (1960), И.М.Иргер и Д.Р.Штульман (1965) и др. приводят ряд примеров несоответствия величины грыжевого выпячивания с массивностью поражения спинного мозга. Мы наблюдали больную с грубыми проявлениями остеохондроза TVn-vin с задними разрастаниями, вдающимися в позвоночный канал, с наличием давнего прогрессирующего парапареза и парагипоестезии. К тому времени, когда была выполнена операция, спинной мозг на указанном уровне был ишемизирован и атрофичен, а оболочки негрубо изменены. Судя по всему, делом прошлого была компрессия передней спинальной артерии, а делом настоящего, наблюдаемого на операционном столе, были последствия этой компрессии - условия, в которых истонченному спинному мозгу костно-хрящевые структуры позвоночного сегмента уже мало чем угрожали.



В редких случаях ограничение объема позвоночного канала и сдавление спинного мозга возможно, видимо, и при юношеском кифозе задними хрящевыми узлами тел позвонков (анатомические исследования Д.Г.Рохлина и А.Е.Рубашевой (1936); клинические наблюдения Blum - цитир. по тем же авторам; Yablon J.C. etai, 1989). E.Lindgren (1941) с помощью контрастных рентгенографических методик проследил при юношеском кифозе сужение позвоночного канала на вершине кифоза с расширением перидурального пространства выше этого уровня. Следует, однако, с осторожностью оценивать подобного рода трактовки спинальных расстройств. Не все соответствующие описания при юношеском кифозе подтверждают торакальную компрессионную природу указанных расстройств. Так, С.С.Брюсова и М.О.Сантоцкий в 1931 г. описали больную 20 лет, оперированную Н.Н.Бурденко. У этой больной с рентгенологической картиной юношеского кифоза была сделана ляминэктомия Ту-Туш по поводу начавшегося прогредиентного спинального процесса со спастическим парезом ног, расстройством чувствительности с Т7-Т10.

В настоящее время при ретроградной оценке наблюдения было бы необоснованным утверждение о связи описанного авторами спинального процесса с грыжами дисков на грудном уровне. Было обнаружено лишь помутнение паутинной оболочки; улучшения после операции не наступило. Между тем, как следует из описания, больная за 10 лет до того в момент встряхивания простыни почувствовала боль в пояснице, а наутро проснулась с параплегией ног и расстройством чувствительности. В последующем эти нарушения регрессировали. Полученные в последние десятилетия данные о компрессиях дополнительной радикуломедуллярной (L5 или Si) артерии позволяют оценить последовавшую в 20-летнем возрасте патологию спинного мозга как обусловленную компрессией указанной экстрамедуллярной артерии, а нарушение кровообращения в грудном отделе - как ишемию «на расстоянии», декомпенсацию давней патологии в этой системе. Вряд ли эта декомпенсация произошла за счет компрессии грудного отдела спинного мозга грыжей диска этого уровня: хирург не обнаружил фиксации спинного мозга, он отметил лишь помутнение паутинной оболочки. Вероятнее всего, что в условиях грудного кифоза и обычно сопутствующего поясничного гиперлордоза декомпенсация произошла в зоне старой грыжи поясничного диска с воздействием на однажды уже скомпремированную радикуломедуллярную артерию Депрож-Готтерона. Поэтому и оказалось неэффективным хирургическое воздействие на грудном уровне - компрессия произошла не там.

Против непосредственного компрессионного характера большинства случаев спинальных расстройств при деформациях (гиббусах, сколиозах) грудного отдела позвоночника говорят и отрицательные результаты декомпрессивных ляминэктомий (McKenzie K.G., De-war E., 1949). Значение в таких случаях придают сдавлению передней спинальной артерии грудного отдела вторичными утолщениями оболочек, в первую очередь твердой, на вогнутой стороне искривления позвоночника (Мовшович И.А., 1964; Цивьян Я.Л., 1966). Имеет значение, возможно, и растяжение корешково-спинальных сосудов. Хирурги обратили внимание на уплощение спинного мозга, как бы растягиваемого натянутыми корешками, на уменьшение его передне-заднего размера. После пересечения корешков сплющенный спинной мозг приобретает свойственную ему округлую форму, а твердая мозговая оболочка становится менее напряженной, розовеет и начинает пульсировать.

При грыже дисков в анамнезе у больных нередко выявляются шейные или поясничные боли. Начало проявления грыжи торакального уровня не часто обнаруживает непосредственную зависимость от физического перенапряжения или микротравмы. J.Love и V.Shorne (1965), Д.Р.Штульман (1970) устанавливают такую связь как причинную в среднем в одном случае на 15 протрузий. D.Tovi и R.Strang (1960), V.Logue (1952) выявили травму у 1/4-1/3 оперированных, a K.Abbot et al. (1957) - даже у половины. C.Arseni и M.Matestis (1970) среди 40 оперированных выявили рентгенологические признаки травмы лишь у 2.

Нередко заболевание начинается с ощущения онемения или с явлений двигательного выпадения. Так, у 5 из 11 больных, оперированных V.Logue (1952), болей не было вовсе. Иногда заболевание начинается с тазовых нарушений. Возможно хронически прогредиентное течение, включая и течение без болевых проявлений, что может имитировать опухоль спинного мозга. Кроме того, возможны и кордональные боли, т.е. распространяющиеся вдоль позвоночника вследствие раздражения задних столбов спинного мозга (Bane J., 1923; Lhermitte J., 1924; Langfltt Т., Elliot P., 1967). Преобладающими же нарушениями чувствительности являются симптомы выпадения. В среднем в половине наблюдений регистрируют гипер-, гипоальгезии и термогипоальге-зии с четким верхним уровнем. В таком же приблизительно проценте имеют место и проводниковые двигательные нарушения - спастические моно- и парапарезы ног от самых легких до выраженных, сопровождающихся мышечными спазмами. При слабой выраженности проводниковых двигательных расстройств они могут быть выявлены с помощью проб: 6-8 приседаний или столько же наклонов или поворотов туловища (Загородный П.И., Загородный А.П., 1980). Мышечные атрофии наблюдали в руках при редких грыжах первого грудного диска, подобные же нарушения на ногах можно увидеть чаще, они почти никогда не сопровождаются фасцикуляциями.

Сфинктерные нарушения, редко выступающие в качестве дебюта заболевания, в последующем встречаются часто - в половине наблюдений (Tovi D., Strang R., 1960; Arseni С, Nash P., 1960, 1963; Иргер ИМ., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Shorne R., 1965; Arseni С, Martestis M., 1970). Согласно данным V.Loge (1952), сфинктерные нарушения присоединяются лишь в далеко зашедших случаях и в выраженной форме встречаются не столь часто. Это обычно недержание мочи и кала или задержка и трудность акта мочеиспускания, отсутствие ощущения прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. По данным K.Abbot et al. (1957), сфинктерные нарушения при грудном остеохондрозе наиболее характерны для некорешковых компрессий при медианных и парамедианных грыжах дисков Txi-xu- При этом, наряду со сфинктерными расстройствами, возникают боли в спине на уровне поражения и в ногах, расстройства чувствительности в аногенитальной области.

Следует придавать особое значение ишемическому фактору при грыже данного уровня, где имеются условия для сдавления радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Тем же, видимо, объясняются описанные редкие наблюдения трофических язв пальцев стопы при грыже данной локализации (Arseni С, Nash F., 1963). Встречаются сексуальные нарушения (по C.Arseni и M.Matestis - в 7,5%): ослабление либидо, при поражении эпиконуса - ослабление эякуляции, при поражении конуса - ослабление эрекции. Описывались также и приапизм, и сатириазис. Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1972) сообщают о больных с грыжами нижнегрудных дисков и дизурическими явлениями, симулировавшими почечные колики.

Четкое разделение компрессионных синдромов на корешковые и спинальные удается не часто, т.к. они обычно сочетаются. По нашим данным, синдромы корешковой компрессии встречаются среди всех торакальных вертеброгенных синдромов в 2,3%.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Сдавление спинного мозга при увеличении размеров метастатических очагов в позвоночнике приводит к отеку и нарушению венозного оттока крови (на данной стадии введение стероидных препаратов может уменьшить отек и устранить неврологическую симптоматику, а также предотвратить развитие компрессии спинного мозга в будущем). В редких случаях сдавление спинного мозга возможно на уровне шейного отдела позвоночника.

Практически у всех пациентов компрессия спинного мозга сопровождается предупреждающими симптомами и признаками.

Появление боли в спине является наиболее частым ранним симптомом компрессии спинного мозга. Обычно интенсивность болевого синдрома постепенно и неуклонно возрастает. При сдавлении спинномозговых корешков возможно развитие корешкового синдрома. Возникновение боли между лопаток, которая будит пациента ночью, также является симптомом метастатического поражения позвонков. Сопутствующие симптомы, которые указывают на неврологическую природу боли, включают парестезии, слабость в руках или ногах, нарушение функций органов мочевыделительной системы, таких как затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи, запоры, отсутствие эрекции, потеря ощущения оргазма или отсутствие эякуляции. Иногда возможно возникновение у пациента нарушения оттока мочи из почки, которое обычно является безболезненным.

При отсутствии других неврологических симптомов и признаков можно предположить, что они связаны с обструкцией мочевыводящих путей раком предстательной железы.

При осмотре пациента можно выявить нарушения чувствительности, однако они являются поздними симптомами компрессии спинного мозга. Проводят пальцевое ректальное исследование. Возможно выявление снижения чувствительности в области половых органов и вокруг анального сфинктера, а также снижения его тонуса. Выявление перерастянутого мочевого пузыря требует установки уретрального катетера. При его установке необходимо спросить у пациента, чувствует ли он (она) продвижение катетера по уретре. При компрессии конского хвоста чувствительность будет отсутствовать. Если чувствительность сохранена, компрессия спинного мозга на уровне конского хвоста также не исключена. Не стоит забывать, что отсутствие патологии по результатам неврологического осмотра не исключает вероятность компрессии спинного мозга.

Диагностика компрессии спинного мозга

МРТ позволяет точно определить характер костной деструкции и локализацию метастазов и поэтому является методом выбора.

Лечение компрессии спинного мозга

Учитывая, насколько серьезными могут быть последствия данных симптомов и возможность быстрого ухудшения состояния, крайне важным является объяснение пациенту его состояния.

Для большинства пациентов начальная терапия должна включать купирование болевого синдрома, терапию глюкокортикоидами и андрогенную депривацию (если она не была начата ранее) с последующей лучевой терапией. Также важно провести катетеризацию мочевого пузыря.

Препаратом выбора, уменьшающим вазогенный отек, является дексаметазон. Иногда может потребоваться введение очень высоких доз препарата (100 мг дексаметазона внутривенно болюсно с последующим введением каждые 6 ч от 4 до 24 мг). При терапии глюкокортикоидами необходимо определять уровень глюкозы в крови. Андрогенная депривация может быть достигнута двусторонней орхиэктомией (быстрый эффект) или комбинированной терапией антиандрогенами и агонистами ЛГРГ.

Хирургическая декомпрессия (ламинэктомия) показана пациентам после лучевой терапии, продолжительность жизни которых составляет более 6 мес, а также пациентам, у которых отмечена отрицательная динамика в отношении неврологического статуса на фоне проводимой лучевой терапии, или пациентам, у которых гистологическая причина компрессии спинного мозга неизвестна. При терапии важно придерживаться рекомендаций руководства по профилактике тромбоэмболии, а также обеспечить достаточный уход за областями.

Прогноз при компрессии спинного мозга

Пациенты, которые могут ходить на момент начала терапии, имеют высокие шансы (70-90%) избежать паралича после лечения. Из тех пациентов, которые обращаются с полным параличом на момент начала лечения, только 20-40% будут способны ходить после проведенной терапии. При наличии у пациентов задержки мочи до начала терапии только у 40% возможно восстановление нормального мочеиспускания после окончания лечения.

Средняя продолжительность жизни у амбулаторных пациентов дольше (около 18 мес), чем у пациентов с параплегией (примерно 4 мес).

Продолжительность жизни пациентов, которые не получали терапию антиандрогенами до появления признаков компрессии спинного мозга, больше, чем у пациентов, которым терапия антиандрогенами проводилась до выявления компрессии спинного мозга.

Острое сдавление спинного мозга - неотложное неврологическое состояние, прогноз которого напрямую зависит от своевременных диагностики и лечения. Причиной патологии может быть: метастатическая опухоль - иногда сдавление спинного мозга является первым проявлением онкологического заболевания, травма, лимфома, миеломная болезнь, эпидуральный абсцесс или гематома, протрузия межпозвоночного диска в шейном или грудном отделах, спондилёз или спондилолистез, подвывих в атлантоаксиальном сочленении (ревматоидный артрит).

Симптомы сдавления спинного мозга

Больные обычно жалуются на боль в спине , парестезии ног (онемение, покалывание), учащённое мочеиспускание, слабость в ногах, запоры. Ранним симптомом сдавления спинного мозга является снижение или извращение болевой чувствительности на ногах. Обычно удаётся определить верхнюю границу нарушения болевой чувствительности, однако, в некоторых случаях она отсутствует. Можно также определить уровень нарушения температурной чувствительности и потоотделения. Проявляется нарушение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в нижних конечностях.

Отмечается лёгкое оживление сухожильных рефлексов ног по сравнению с рефлексами рук. Однако, на ранней стадии острого сдавления спинного мозга патологические стопные знаки обычно не выявляются, а сухожильные рефлексы бывают угнетены. Локальная болезненность позвоночника помогает примерно определить уровень локализации поражения спинного мозга.

Поздними симптомами сдавления являются: парез, выраженная гиперрефлексия, разгибательные стопные знаки, задержка мочи , снижение тонуса анального сфинктера. Значение имеет определение уровня нарушения болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Границу вибрационной чувствительности определяют, прикладывая камертон к отросткам позвонков. Необходимо также определить уровень нарушения потоотделения. Снижение тонуса анального сфинктера, выпадение бульбо-кавернозного и брюшных рефлексов.

Лечение сдавления спинного мозга

Лечение зависит, главным образом, от уровня сдавления спинного мозга и этиологии процесса. Лечение проведённое на ранней стадии заболевания всегда оказывается более эффективным. В некоторых случаях, например, при метастазах рака предстательной железы или лимфогранулематозе, предпочтение отдаётся лучевой терапии, в других (при одиночных экстрадуральных опухолях, резистентных к лучевой терапии) - хирургической декомпрессии. Иногда применяются оба метода.