Легочное сердце (ЛС) - это гипертрофия и/или дилятация правого желудочка (ПЖ), возникшая вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями, поражающими функцию и/или структуру легких, и не связанными с первичной патологией левых отделов сердца или врожденными пороками сердца. ЛС формируется вследствие заболеваний бронхов и легких, торакодиафрагмальных поражений или патологии легочных сосудов. Развитие хронического легочного сердца (ХЛС) чаще всего обусловлено хронической легочной недостаточностью (ХЛН), а основной причиной формирования ХЛС является альвеолярная гипоксия, вызывающая спазм легочных артериол.

Диагностический поиск направлен на выявление основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС, а также оценку ХЛН, легочной гипертензии и состояния ПЖ.

Лечение ХЛС - это терапия основного заболевания, являющегося причиной ХЛС (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), устранение альвеолярной гипоксии и гипоксемии со снижением легочной артериальной гипертензии (тренировка дыхательной мускулатуры, электростимуляция диафрагмы, нормализация кислородтранспортной функции крови (гепарин, эритроцитаферез, гемосорбция), длительная кислородотерапия (ДКТ), альмитрин), а также коррекция правожелудочковой сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы альдостерона, антагонисты рецепторов ангиотезина II). ДКТ - самый эффективный метод лечения ХЛН и ХЛС, способный увеличить продолжительность жизни больных.

Ключевые слова: легочное сердце, легочная гипертензия, хроническая легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, правожелудочковая сердечная недостаточность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Легочное сердце - это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, возникшая вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями, поражающими функцию и/или структуру легких и не связанными с первичной патологией левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.

Легочное сердце (ЛС) формируется на основе патологических изменений самого легкого, нарушений внелегочных механизмов дыхания, обеспечивающих вентиляцию легкого (повреждение дыхательной мускулатуры, нарушение центральной регуляции дыхания, эластичности костно-хрящевых образований грудной клетки или проведения нервного импульса по n. diaphragmicus, ожирение), а также поражения легочных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация легочного сердца, предложенная Б.Е. Вотчалом в 1964 году (табл. 7.1).

Острое ЛС связано с резким повышением легочного артериального давления (ЛАД) с развитием правожелудочковой недостаточности и обусловлено чаще всего тромбоэмболией основного ствола или крупных ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Однако врач иногда сталкивается с подобным состоянием и при выключении из кровообращения больших участков легочной ткани (двусторонняя обширная пневмония, астматический статус, вентильный пневмоторакс).

Подострое легочное сердце (ПЛС) чаще всего является следствием рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Ведущим клиническим симптомом является нарастающая одышка с быстро развивающейся (в течение месяцев) правожелудочковой недостаточностью. К другим причинам ПЛС следует отнести нервно-мышечные заболевания (миастения, полиомиелит, повреждение диафрагмального нерва), выключение из акта дыхания значительной части респираторного отдела легкого (тяжелое течение бронхиальной астмы, милиарный туберкулез легкого). Частой причиной ПЛС являются онкологические заболевания легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы и другой локализации, вследствие карциноматоза легких, а также сдавления сосудов легких прорастающей опухолью с последующим тромбозом.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) в 80% случаев возникает при поражении бронхолегочного аппарата (чаще всего при ХОБЛ) и связано с медленным и постепенным повышением давления в легочной артерии в течение многих лет.

Развитие ХЛС прямо взаимосвязано с хронической легочной недостаточностью (ХЛН). В клинической практике используют классификацию ХЛН, основанную на наличии одышки. Выделяют 3 степени ХЛН: появление одышки при доступных ранее усилиях - I степень, одышка при обычных нагрузках - II степень, одышка в покое - III степень. Приведенную классификацию иногда уместно дополнить данными о газовом составе крови и патофизиологическими механизмами развития легочной недостаточности (табл. 7.2), что позволяет выбрать патогенетически обоснованные терапевтические мероприятия.

Классификация легочного сердца (по Вотчалу Б.Е., 1964)

Таблица 7.1.

Характер течения	Состояние компенсации	Преимущественный патогенез	Особенности клинической картины
легочное развитие в нескольких часов, дней	Декомпенсированное	Васкулярный	Массивная тромбоэмболия легочной артерии
		Бронхолегочный	Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Бронхиальная астма, затяжной приступ. Пневмония с большой площадью поражения. Экссудативный плеврит с массивным выпотом
Подострое легочное развитие в нескольких	Компенсированное. Декомпенсированное	Васкулярный
		Бронхолегочный	Повторные затяжные приступы бронхиальной астмы. Раковый лимфангит легких
		Торакодиафрагмальный	Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении и др.

Окончание табл. 7.1.

Примечание. Диагноз легочного сердца ставится после диагноза основного заболевания: при формулировке диагноза используются только первые две графы классификации. Графы 3 и 4 способствуют углубленному пониманию сущности процесса и выбору терапевтической тактики

Таблица 7.2.

Клинико-патофизиологическая классификация хронической легочной недостаточности

(Александров О.В., 1986)

Стадия хронической легочной недостаточности	Наличие клинических признаков	Данные инструментальной диагностики	Лечебные мероприятия
I. Вентиляционные нарушения (скрытая)	Клинические проявления отсутствуют или минимально выражены	Отсутствие или наличие только вентиляционных нарушений (обструктивный тип, рестриктивный тип, смешанный тип) при оценке ФВД	Базисная терапия хронического заболевания - антибиотики, бронхолитики, стимуляция дренажной функции легкого. ЛФК, электростимуляция диафрагмы, аэроионотерапия
П. Вентиляционногемодинамические и вентиляционно-гемические нарушения	Клинические проявления: одышка, цианоз	К нарушениям ФВД присоединяются ЭКГ, эхокардиографические и рентгенографические признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, изменения газового состава крови, а также эритроцитоз, повышение вязкости крови, морфологические изменения эритроцитов	Дополняются длительной оксигенотерапией (если раО 2 <60мм рт.ст.), альмитрином, ЛФК, кардиологическими средствами
III. Метаболические нарушения	Клинические проявления резко выражены	Усиление описанных выше нарушений. Метаболический ацидоз. Гипоксемия, гиперкапния	Дополняются экстракорпоральными методами лечения (эритроцитаферез, гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральная мембранная оксигенация)

В представленной классификации ХЛН диагноз ХЛС с большой вероятностью может быть поставлен на II и III стадии процесса. При I стадии ХЛН (латентной) обнаруживаются подъемы ЛАД обычно в ответ на физическую нагрузку и при обострении заболевания при отсутствии признаков гипертрофии ПЖ. Это обстоятельство позволило высказать мнение (Н.Р. Палеев), что для диагностики начальных проявлений ХЛС необходимо использовать не наличие или отсутствие гипертрофии миокарда ПЖ, а повышение ЛАД. Однако в клинической практике прямое измерение ЛАД у этой группы больных недостаточно обоснованно.

С течением времени возможно развитие декомпенсации ХЛС. При отсутствии специальной классификации недостаточности ПЖ используют известную классификацию сердечной недостаточности (СН) по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, которая как правило применяется при СН, развившейся вследствие поражения левого желудочка (ЛЖ) или обоих желудочков. Наличие у больных ХЛС левожелудочковой СН чаще всего обусловлено двумя причинами: 1) ХЛС у лиц старше 50 лет часто сочетается с ИБС, 2) системная артериальная гипоксемия у больных ХЛС ведет к дистрофическим процессам в миокарде ЛЖ, к его умеренной гипертрофии и сократительной недостаточности.

Главной причиной развития хронического легочного сердца являются хронические обструктивные заболевания легких.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития хронического ЛС лежит постепенное формирование легочной артериальной гипертензии, обусловленной несколькими патогенетическими механизмами. Основной причиной ЛГ у больных с бронхо-легочной и торакодиафрагмальной формами ХЛС является альвеолярная гипоксия, роль которой в развитии легочной вазоконстрикции впервые была показана в 1946 г. U. Von Euler и G. Lijestrand. Развитие рефлекса Эйлера-Лильестранда объясняют несколькими механизмами: эффект гипоксии связывают с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением вследствие изменения функции калиевых каналов клеточных мемб-

ран, воздействием на стенку сосудов эндогенных вазоконстрикторных медиаторов, таких как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, продукция которых в условиях гипоксии значительно возрастает.

Гиперкапния также способствует развитию легочной гипертензии. Однако высокая концентрация СО 2 , по-видимому, действует не прямо на тонус легочных сосудов, а опосредованно - преимущественно через обусловленный ею ацидоз. Кроме того, задержка СО 2 способствует снижению чувствительности дыхательного центра к СО 2 , что еще больше уменьшает вентиляцию легких и способствует легочной вазоконстрикции.

Особое значение в генезе ЛГ придается дисфункции эндотелия, проявляющейся снижением синтеза вазодилатирующих антипролиферативных медиаторов (NO, простациклин, простагландин Е 2) и повышением уровня вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин-1). Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ связана с гипоксемией, воспалением, а также воздействием сигаретного дыма.

У больных ХЛС происходят структурные изменения сосудистого русла - ремоделирование легочных сосудов, характеризующееся утолщением интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложением эластических и коллагеновых волокон, гипертрофией мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов. У больных ХОБЛ вследствие эмфиземы происходит редукция капиллярного русла, компрессия легочных сосудов.

Кроме хронической гипоксии, наряду со структурными изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и целый ряд других факторов: полицитемия с изменением реологических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких, увеличение минутного объема крови, что обусловлено тахикардией и гиперволемией. Одной из возможных причин гиперволемии являются гиперкапния и гипоксемия, способствующие увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Na+ и воды.

У пациентов с тяжелой степенью ожирения развивается синдром Пиквика (названный по произведению Чарльза Диккенса), который проявляется гиповентиляцией с гиперкапнией, что связано с понижением чувствительности дыхательного центра к СО 2 , а также нарушением вентиляции из-за механического ограничения жировой тканью с дисфункцией (утомлением) дыхательной мускулатуры.

Повышенное АД в легочной артерии вначале может способствовать увеличению объема перфузии легочных капилляров, однако с течением времени развивается гипертрофия миокарда ПЖ с последующей его сократительной недостаточностью. Показатели давления в малом круге кровообращения представлены в табл. 7.3.

Таблица 7.3

Показатели легочной гемодинамики

Критерием легочной гипертензии является уровень среднего давления в легочной артерии в покое, превышающий 20 мм рт.ст.

КЛИНИКА

Клиническая картина складывается из проявлений основного заболевания, приводящего к развитию ХЛС и поражения ПЖ. В клинической практике чаще всего среди причинных легочных заболеваний обнаруживаются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), т.е. бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких. Клиника ХЛС неразрывно связана с проявлением собственно ХЛН.

Характерной жалобой больных является одышка. Вначале при физической нагрузке (I стадия ХЛН), а затем и в покое (III стадия ХЛН). Она имеет экспираторный или смешанный характер. Длительное течение (годы) ХОБЛ притупляет внимание больного и заставляет обратиться к врачу тогда, когда одышка появляется при легкой физической нагрузке или в покое, то есть уже при ХЛН II-III стадии, когда наличие ХЛС бесспорно.

В отличие от одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью и венозным застоем крови в легких, одышка при легочной АГ не усиливается в горизонтальном положении больного и не

уменьшается в положении сидя. Больные могут даже предпочитать горизонтальное положение тела, при котором диафрагма принимает большее участие во внутригрудной гемодинамике, чем облегчается процесс дыхания.

Тахикардия является частой жалобой больных ХЛС и появляется еще на этапе развития ХЛН в ответ на артериальную гипоксемию. Расстройство сердечного ритма встречается нечасто. Наличие мерцательной аритмии, особенно у лиц старше 50 лет, как правило, связано с сопутствующей ИБС.

У половины больных ХЛС возникают боли в области сердца, чаще неопределенного характера, без иррадиации как правило не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином. Наиболее распространенным взглядом на механизм болей является относительная коронарная недостаточность, обусловленная значительным увеличением мышечной массы ПЖ, а также уменьшение наполнения коронарных артерий при увеличении конечно-диастолического давления в полости ПЖ, гипоксия миокарда на фоне общей артериальной гипоксемии («синяя стенокардия») и рефлекторное сужение правой коронарной артерии (пульмокоронарный рефлекс). Возможной причиной кардиалгии может быть растяжение легочной артерии при резком повышении в ней давления.

При декомпенсации легочного сердца могут появляться отеки на ногах, которые впервые возникают чаще всего при обострении бронхолегочного заболевания и сначала локализуются в области стоп и лодыжек. По мере прогрессирования правожелудочковой недостаточности отеки распространяются на область голеней и бедер, а редко, в тяжелых случаях правожелудочковой недостаточности, отмечается увеличение живота в объеме за счет формирующегося асцита.

Менее специфичным симптомом легочного сердца является потеря голоса, что связывают с компрессией возвратного нерва дилатированным стволом легочной артерии.

У больных ХЛН и ХЛС может развиваться энцефалопатия вследствие хронической гиперкапнии и гипоксии головного мозга, а также нарушения сосудистой проницаемости. При выраженной энцефалопатии у части пациентов наблюдается повышенная возбудимость, агрессивность, эйфория и даже психозы, а у других больных - вялость, подавленность, сонливость днем и бессонница ночью, головные боли. Редко возникают обмороки при физической нагрузке в результате выраженной гипоксии.

Частым симптомом ХЛН является диффузный «серовато-синий», теплый цианоз. При возникновении правожелудочковой недостаточности у больных ХЛС цианоз нередко приобретает смешанный характер: на фоне диффузного синюшного окрашивания кожи появляется цианоз губ, кончика носа, подбородка, ушей, кончиков пальцев рук и ног, причем конечности в большинстве случаев остаются теплыми, возможно в связи с периферической вазодилатацией, обусловленной гиперкапнией. Характерным является набухание шейных вен (в том числе и на вдохе - симптом Куссмауля). У некоторых больных может появляться болезненный румянец на щеках и увеличение количества сосудов на коже и конъюнктивах («кроличьи или лягушачьи глаза» вследствие гиперкапнии), симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень), лицо Корвизара, сердечная кахексия, признаки основного заболевания (эмфизематозная грудная клетка, кифосколиоз грудного отдела позвоночника и др.).

При пальпации области сердца может выявляться выраженный разлитой сердечный толчок, эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии и дилатации ПЖ), а при перкуссии - расширение правой границы сердца вправо. Однако эти симптомы теряют свое диагностическое значение из-за часто развивающейся эмфиземы легких, при которой перкуторные размеры сердца могут быть даже уменьшены («капельное сердце»). Наиболее частым аускультативным симптомом при ХЛС являются акцент второго тона над легочной артерией, который может сочетаться с расщеплением второго тона, правожелудочковым IV тоном сердца, диастолическим шумом недостаточности легочного клапана (шум Грэхема-Стилла) и систолическим шумом трикуспидальной недостаточности, причем интенсивность обоих шумов усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).

Артериальное давление у больных с компенсированным ХЛС чаще повышено, а при декомпенсированном - снижено.

Гепатомегалия выявляется практически у всех больных декомпенсированным ЛС. Печень увеличена в размерах, при пальпации уплотнена, болезненна, край печени закруглен. При тяжелой сердечной недостаточности появляется асцит. Вообще подобные тяжелые проявления правожелудочковой сердечной недостаточности при ХЛС встречаются редко, ибо само наличие тяжелой ХЛН или присоединение инфекционного процесса в легком приводит к трагическому финалу больного раньше, чем это наступает вследствие сердечной недостаточности.

Клиника хронического легочного сердца определяется выраженностью легочной патологии, а также легочной и правожелудочковой сердечной недостаточностью.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая картина ХЛС зависит от стадии ХЛН. На фоне рентгенологических проявлений легочного заболевания (пневмосклероз, эмфизема, усиление сосудистого рисунка и т.д.), вначале отмечается лишь некоторое уменьшение тени сердца, затем появляется умеренное выбухание конуса легочной артерии в прямой и правой косой проекции. В норме в прямой проекции правый контур сердца образуется правым предсердием, а при ХЛС с увеличением ПЖ он становится краеобразующим, причем при значительной гипертрофии ПЖ может образовывать как правый, так и левый край сердца, оттесняя левый желудочек назад. В заключительной декомпенсированной стадии ХЛС правый край сердца может образовываться значительно расширенным правым предсердием. И тем не менее эта «эволюция» происходит на фоне относительно небольшой тени сердца («капельное» или «висячее»).

Электрокардиографическая диагностика ХЛС сводится к выявлению гипертрофии ПЖ. К основным («прямым») ЭКГ-критериям гипертрофии ПЖ относятся: 1) R в V1>7мм; 2) S в V5-6 > 7 мм; 3) RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм; 4) RaVR > 4 мм; 5) SV1,V2 =s2 мм; 6) RV5,V6<5 мм; 7) отношение R/SV1 >1; 8) полная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1>15 мм; 9) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1>10 мм; 10) отрицательный TVl и снижение STVl,V2 при RVl>5 мм и отсутствии коронарной недостаточности. При наличии 2 и более «прямых» ЭКГ-признаков диагноз гипертрофии ПЖ считается достоверным.

Косвенные ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ позволяют предполагать гипертрофию ПЖ: 1) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5-V6 и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS; SV5-6 глубокий, а RV1-2 - нормальной амплитуды); 2) SV5-6 > RV5-6; 3) RaVR > Q(S)aVR; 4) отклонение электрической оси сердца вправо, особенно если α>110; 5) электрическая ось сердца типа

SI-SII-SIII; 6) полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 7) электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale в отведениях II, III, aVF); 8) увеличение времени активации правого желудочка в V1 более 0,03 с. Существует три типа ЭКГ-изменений при ХЛС:

1. rSR"-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR" и выявляется обычно при выраженной гипертрофии ПЖ;

2. R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или qR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии ПЖ (рис. 7.1).

3. S-тип ЭКГ часто выявляют у больных ХОБЛ с эмфиземой легких. Его связывают со смещением гипертрофированного сердца кзади, что обусловлено эмфиземой легких. ЭКГ имеет вид rS, RS или Rs с выраженным зубцом S и в правых, и в левых грудных отведениях

Рис. 7.1. ЭКГ больного ХОБЛ и ХЛС. Синусовая тахикардия. Выраженная гипертрофия правого желудочка (RV1 = 10 мм, SV1 отсутствует, SV5-6 = 12 мм, резкое отклонение ЭОС вправо (α = +155°), отрицательный TV1-2 и снижение сегмента STV1-2). Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale в V2-4)

Электрокардиографические критерии гипертрофии ПЖ не достаточно специфичны. Они менее четкие, чем при гипертрофии ЛЖ, и могут приводить к ложноположительным и ложноотрицательным диагнозам. Нормальная ЭКГ не исключает наличие ХЛС, особенно у больных ХОБЛ, поэтому изменения ЭКГ надо сопоставлять с клинической картиной заболевания и данными ЭхоКГ.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является ведущим неинвазивным методом для оценки легочной гемодинамики и диагностики ЛС. Ультразвуковая диагностика ЛС основана на выявлении признаков поражения миокарда ПЖ, которые приводятся ниже.

1. Изменение размера правого желудочка, который оценивается в двух позициях: в парастернальной позиции по длинной оси (в норме менее 30 мм) и в апикальной четырехкамерной позиции. Для выявления дилатации ПЖ чаще используется измерение его диаметра (в норме менее 36 мм) и площади в конце диастолы по длинной оси в апикальной четырехкамерной позиции. С целью более точной оценки выраженности дилатации ПЖ рекомендуется использовать отношение конечно-диастолической площади ПЖ к конечно-диастолической площади ЛЖ, тем самым, исключая индивидуальные различия в размерах сердца. Увеличение этого показателя более 0,6 свидетельствует о значительной дилатации ПЖ, а если он становится равным или больше 1,0, тогда делают заключение о резко выраженной дилатации ПЖ. При дилатации ПЖ в апикальной четырехкамерной позиции форма ПЖ меняется с серповидной на овальную, а верхушка сердца может быть занята не ЛЖ, как в норме, а ПЖ. Дилатация ПЖ может сопровождаться дилатацией ствола (более 30 мм) и ветвей легочной артерии. При массивном тромбозе легочной артерии может определяться ее значительная дилатация (до 50-80 мм), а просвет артерии становится овальным.

2. При гипертрофии ПЖ толщина его передней стенки, измеренная в диастолу в субкостальной четырехкамерной позиции в В- или М-режиме, превышает 5 мм. У больных ХЛС как правило гипертрофируется не только передняя стенка ПЖ, но и межжелудочковая перегородка.

3. Трикуспидальная регургитация различной степени, что в свою очередь вызывает дилатацию правого предсердия и нижней полой вены, снижение инспираторного коллапса которой указывает на повышенное давление в правом предсердии.

4. Оценка диастолической функции ПЖ производится по транстрикуспидальному диастолическому потоку в режиме импульсно-

волнового допплера и цветового М-модального допплера. У больных ХЛС находят снижение диастолической функции ПЖ, что проявляется уменьшением соотношения пиков Е и А.

5. Снижение сократительной способности ПЖ у больных ЛС проявляется гипокинезией ПЖ с уменьшением его фракции выброса. При эхокардиографическом исследовании определяют такие показатели функции ПЖ, как конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция выброса, которая в норме составляет не менее 50%.

Указанные изменения имеют различную выраженность в зависимости от остроты развития ЛС. Так, при остром ЛС будет выявляться дилатация ПЖ, а при хроническом ЛС к ней добавятся признаки гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции ПЖ.

Другая группа признаков связана с развитием легочной гипертензии при ЛС. Степень их выраженности наиболее значительна при остром и подостром ЛС, а также у больных с первичной легочной гипертензией. Для ХЛС характерно умеренное повышение систолического давления в легочной артерии, которое редко достигает 50 мм рт.ст. Оценка легочного ствола и потока в выходном тракте ПЖ проводится из левого парастернального и субкостального доступа по короткой оси. У больных с легочной патологией вследствие ограничения ультразвукового окна субкостальная позиция может оказаться единственно возможным доступом для визуализации выходного тракта ПЖ. При помощи импульсно-волнового допплера можно измерить среднее давление в легочной артерии (Рра), для чего обычно используется формула, предложенная A. Kitabatake и соавт. (1983): Log10(Pра) = - 2,8 (AT/ET) + 2,4, где AT - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ, ET - время выброса (или время изгнания крови из ПЖ). Величина Рра, полученная при помощи данного метода, у больных ХОБЛ хорошо коррелирует с данными инвазивного обследования, а возможность получения надежного сигнала с клапана легочной артерии превышает 90%.

Наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет выраженность трикуспидальной регургитации. Использование струи трикуспидальной регургитации лежит в основе наиболее точного неинвазивного метода определения систолического давления в легочной артерии. Измерения проводят в режиме непрерывно-волнового допплера в апикальной четырехкамерной или субкостальной позиции желательно с одновременным использованием цветового допплеровс-

кого картирования. Для расчета давления в легочной артерии необходимо к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавить давление в правом предсердии. Измерение транстрикуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Имеются качественные признаки легочной гипертензии:

1. При ЛГ изменяется характер движения задней створки клапана легочной артерии, что определяется в М-режиме: характерным показателем ЛГ является наличие среднесистолического зубца вследствие частичного перекрытия клапана, что формирует W-образное движение клапана в систоле.

2. У больных с легочной гипертензией за счет повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка (МЖП) уплощается, и левый желудочек напоминает по короткой оси букву D (D-образный левый желудочек). При высокой степени ЛГ МЖП становится как бы стенкой ПЖ и движется в диастолу парадоксально в сторону левого желудочка. Когда давление в легочной артерии и правом желудочке становится больше 80 мм рт.ст., левый желудочек уменьшается в объеме, сдавливается дилатированным правым желудочком и приобретает форму полумесяца.

3. Возможна регургитация на легочном клапане (в норме возможна регургитация первой степени у молодых людей). При постоянно-волновом допплеровском исследовании возможно измерение скорости легочной регургитации с дальнейшим расчетом величины конечно-диастолического градиента давления ЛА-ПЖ.

4. Изменение формы потока крови в выносящем тракте ПЖ и в устье клапана ЛА. При нормальном давлении в ЛА поток имеет равнобедренную форму, пик потока расположен в середине систолы; при легочной гипертензии пик потока смещается в первую половину систолы.

Однако у пациентов с ХОБЛ имеющаяся у них эмфизема легких часто затрудняет четкую визуализацию структур сердца и суживает «окно» ЭхоКГ, делая исследование информативным не более чем у 60-80% больных. В последние годы появился более точный и информативный метод ультразвукового исследования сердца - чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). ЧПЭ у больных ХОБЛ является более предпочтительным методом для точных измерений и непосредственной визуальной оценки структур ПЖ, что обусловлено более высокой разрешающей способностью чреспищеводного датчика и стабильностью ультразвукового окна, и имеет особое значение при эмфиземе легких и пневмосклерозе.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагноза ЛГ. Эта процедура позволяет напрямую измерить давление в правом предсердии и ПЖ, давление в легочной артерии, рассчитать сердечный выброс и легочное сосудистое сопротивление, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови. Катетеризация правых отделов сердца в связи с ее инвазивностью не может быть рекомендована для широкого применения в диагностике ХЛС. Показаниями являются: тяжелая легочная гипертензия, частые эпизоды декомпенсации правожелудочковой недостаточности, а также отбор кандидатов для трасплантации легких.

Радионуклидная вентрикулография (РВГ)

РВГ позволяет измерить фракцию выброса правого желудочка (ФВПЖ). ФВПЖ считается ненормальной при значении ниже 40- 45%, однако сам показатель ФВПЖ не является хорошим индикатором для оценки функции правого желудочка. Он позволяет оценить систолическую функцию правого желудочка, которая сильно зависит от постнагрузки, снижаясь при повышении последней. Поэтому снижение ФВПЖ регистрируется у многих больных ХОБЛ, не являясь показателем истинной дисфункции правого желудочка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ - многообещающий метод, позволяющий оценивать легочную гипертензию и изменения структуры и функции правого желудочка. Диаметр правой легочной артерии, измеренный при МРТ, более 28 мм является высокоспецифичным признаком ЛГ. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

Наличие хронического легочного заболевания (как причины ХЛС) требует специального исследования функции внешнего дыхания. Перед врачом ставится задача уточнить тип вентиляционной недостаточности: обструктивный (нарушение прохождения воздуха по бронхам) или рестриктивный (уменьшение площади газообмена). В первом случае в качестве примера можно привести хронический обструктивный бронхит, бронхиальную астму, а во втором - пневмосклероз, резекцию легкого и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

ХЛС возникает чаще всего вслед за появлением ХЛН. Тера-певтические мероприятия носят комплексный характер и направлены главным образом на коррекцию этих двух синдромов, что можно представить в следующем виде:

1) лечение и профилактика основного заболевания - чаще всего обострений хронической легочной патологии (базисная терапия);

2) лечение ХЛН и ЛГ;

3) лечение правожелудочковой сердечной недостаточности. Базисные лечебно-профилактические мероприятия включают

профилактику острых вирусных заболеваний дыхательных путей (вакцинация) и исключение курения. При развитии хронической легочной патологии воспалительного характера необходимо лечение обострений с помощью антибиотиков, мукорегулирующих препаратов и иммунокорректоров.

Главное в терапии хронического легочного сердца - это улучшение функции внешнего дыхания (устранение воспаления, бронхообструктивного синдрома, улучшение состояния дыхательной мускулатуры).

Наиболее частой причиной ХЛН является бронхообструктивный синдром, причина которого в сокращении гладкой мускулатуры бронхов, накоплении вязкого воспалительного секрета, отека слизистой бронхов. Эти изменения требуют применения бета-2-аго- нистов (фенотерол, формотерол, сальбутамол), М-холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), а в ряде случаев и ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов в виде ингаляций с помощью небулайзера или индивидуального ингалятора. Возможно применение метилксантинов (эуфиллин и пролонгированные теофиллины (теолонг, теотард и др.)). Терапия отхаркивающими средствами очень индивидуальна и требует различных сочетаний и подбора средств растительного происхождения (мать-и-мачеха, багульник, чабрец и т.д.), и химического производства (ацетилцистеин, амброксол и др.).

При необходимости назначают ЛФК и постуральный дренаж легких. Показано дыхание с положительным давлением на выдохе (не более 20 см водного столба) с помощью как простых приспособлений

в виде «свистков» с подвижной диафрагмой, так и сложных приборов, контролирующих давление на выдохе и вдохе. Данный метод снижает скорость потока воздуха внутри бронха (что оказывает бронхолитический эффект) и увеличивает давление внутри бронхов по отношению к окружающей легочной ткани.

К внелегочным механизмам развития ХЛН относится снижение сократительной функции дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Возможности коррекции этих нарушений пока ограниченны: ЛФК или электростимуляция диафрагмы при II ст. ХЛН.

При ХЛН эритроциты претерпевают значительную функциональную и морфологическую перестройку (эхиноцитоз, стоматоцитоз и т.д.), что заметно снижает их кислородотранспортную функцию. В этой ситуации желательно вывести из кровотока эритроциты с утраченной функцией и стимулировать выброс молодых (функционально более способных). С этой целью возможно применение эритроцитафереза, экстракорпоральной оксигенации крови, гемосорбции.

Из-за повышения агрегационных свойств эритроцитов увеличивается вязкость крови, что требует назначения антиагрегантов (курантил, реополиглюкин) и гепарина (предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин и др.).

У больных с гиповентиляцией, связанной со сниженной активностью дыхательного центра, в качестве вспомогательных методов терапии могут быть использованы лекарственные препараты, повышающие центральную инспираторную активность - стимуляторы дыхания. Их следует применять при умеренно выраженном угнетении дыхания, не требующем использования О 2 или механической вентиляции легких (синдром апноэ во сне, синдром ожирения-гиповентиляции), либо при невозможности проведения кислородотерапии. К числу немногих препаратов, повышающих оксигенацию артериальной крови, относятся никетамид, ацетозаламид, доксапрам и медроксипрогестерон, однако все эти лекарственные средства при длительном использовании обладают большим количеством побочных эффектов и потому могут применяться только в течение короткого времени, например во время обострения заболевания.

В настоящее время к препаратам, способным в течение длительного времени корригировать гипоксемию у больных ХОБЛ, относится альмитрина бисмесилат. Альмитрин является специфическим аго-

нистом периферических хеморецепторов каротидного узла, стимуляция которых ведет к усилению гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых регионах легких с улучшением вентиляционно-перфузионных соотношений. Доказана способность альмитрина в дозе 100 мг/сут. у пациентов с ХОБЛ приводить к значимому повышению ра0 2 (на 5-12 мм рт.ст.) и снижению раС0 2 (на 3-7 мм рт.ст.) с улучшением клинической симптоматики и уменьшением частоты обострений заболевания, что способно на несколько лет отсрочить назначение длительной 0 2 -терапии. К сожалению 20-30% больных ХОБЛ не отвечают на терапию, а широкое использование ограничено возможностью развития периферической нейропатии и других побочных эффектов. В настоящее время основным показанием к назначению альмитрина является умеренная гипоксемия у больных ХОБЛ (ра0 2 56-70 мм рт.ст. или Sа0 2 89-93%), а также его использование в комплексе к ДКТ, особенно на фоне гиперкапнии.

Вазодилататоры

С целью уменьшения степени ЛАГ в комплексную терапию больных легочным сердцем включают периферические вазодилататоры. Наиболее часто применяют антагонисты кальциевых каналов и нитраты. К числу рекомендованных в настоящее время антагонистов кальция относятся два препарата - нифедипин и дилтиазем. Выбор в пользу одного из них зависит от исходной частоты сердечных сокращений. Пациентам с относительной брадикардией следует рекомендовать нифедипин, при относительной тахикардии - дилтиазем. Суточные дозы этих препаратов, доказавших эффективность, достаточно высокие: для нифедипина 120-240 мг, для дилтиазема 240-720 мг. Были показаны благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных с первичной ЛГ (особенно с предшествующей положительной острой пробой). Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда III поколения - амлодипин, фелодипин и др. - также эффективны у этой группы больных ЛС.

Однако при легочной гипертензии, обусловленной ХОБЛ, антагонисты кальциевых каналов не рекомендуется к использованию, несмотря на их способность снижать Рра и повышать сердечный выброс у этой группы больных. Это связано с усугублением артериальной гипоксемии, вызванной дилатацией легочных сосудов в

плохо вентилируемых зонах легких с ухудшением вентиляционноперфузионных соотношений. Кроме того, при длительной терапии антагонистами кальция (более 6 мес.) благоприятное действие на параметры легочной гемодинамики нивелируется.

Аналогичная ситуация у больных ХОБЛ имеет место и при назначении нитратов: острые пробы демонстрируют ухудшение газообмена, а длительные исследования - отсутствие положительного эффекта препаратов на легочную гемодинамику.

Синтетический простациклин и его аналоги. Простациклин - мощный эндогенный вазодилататор, обладающий антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным эффектами, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов (уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции). Механизм действия простациклина связан с релаксацией гладкомышечных клеток, ингибированием агрегации тромбоцитов, улучшением эндотелиальной функции, угнетением пролиферации сосудистых клеток, а также прямым инотропным эффектом, позитивными изменениями гемодинамики, увеличением утилизации кислорода в скелетной мускулатуре. Клиническое использование простациклина у больных ЛГ связано с синтезом его стабильных аналогов. К настоящему времени наибольший опыт в мире накоплен для эпопростенола.

Эпопростенол - это форма внутривенного простациклина (простагландин I 2). Благоприятные результаты были получены у больных васкулярной формой ЛС - с первичной ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани. Препарат увеличивает сердечный выброс и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, а при длительном применении улучшает качество жизни больных ЛС, увеличивая толерантность к физическим нагрузкам. Оптимальная для большинства пациентов доза составляет 20-40 нг/кг/мин. Применяется также аналог эпопростенола - трепростинил.

В настоящее время разработаны пероральные формы аналога простациклина (берапрост, илопрост) и проводятся клинические испытания в лечении больных с васкулярной формой ЛС, развившейся вследствие ТЭЛА, первичной легочной гипертензии, системных заболеваний соединительной ткани.

В России из группы простаноидов для лечения больных ЛС в настоящее время доступным является только простагландин Е 1 (вазапростан), который назначают внутривенно капельно со ско-

ростью 5-30 нг/кг/мин. Курсовое лечение препаратом проводят в суточной дозе 60-80 мкг в течение 2-3 недель на фоне длительной терапии антагонистами кальция.

Антагонисты рецепторов к эндотелину

Активация системы эндотелина у больных ЛГ послужила обоснованием для использования антагонистов рецепторов к эндотелину. Доказана эффективность двух препаратов этого класса (бозентана и ситакзентана) в лечении больных ХЛС, развившимся на фоне первичной ЛГ или на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

Силденафил - мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5), предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени имеются данные об эффективности силденафила у больных ЛС различной этиологии. При применении силденафила в дозах 25-100 мг 2-3 раза в день он вызывал улучшение гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ЛС. Рекомендуется его применение при неэффективности другой медикаментозной терапии.

Длительная кислородотерапия

У больных с бронхолегочной и торакодиафрагмальной формой ХЛС главная роль в развитии и прогрессировании заболевания принадлежит альвеолярной гипоксии, поэтому кислородотерапия является наиболее патогенетически обоснованным методом лечения этих пациентов. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией является решающим и должно быть постоянным, длительным, и как правило проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Задачей ДКТ является коррекция гипоксемии с достижением значений раО 2 >60 мм рт.ст. и Sa0 2 >90%. Считается оптимальным поддержание раО 2 в пределах 60-65 мм рт.ст., а превышение этих значений приводит лишь к незначительному увеличению Sa0 2 и содержания кислорода в артериальной крови, однако может сопровождаться задержкой СО 2 , особенно во время сна, что имеет негативные

последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Поэтому ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией. Показания к ДКТ: раО 2 <55 мм рт.ст. или Sa0 2 < 88% в покое, а также раО 2 56-59 мм рт.ст. или Sa0 2 89% при наличии легочного сердца или полицитемии (гематокрит >55%). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О 2 1-2 л/мин., а у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен до 4-5 л/мин. Концентрация кислорода должна быть 28-34% об. Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки (15-19 ч/сут.). Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 ч подряд, т.к. перерывы более 2-3 ч значительно усиливают легочную гипертензию. Для проведения ДКТ могут использоваться концентраторы кислорода, резервуары с жидким кислородом и баллоны со сжатым газом. Чаще всего применяются концентраторы (пермеаторы), выделяющие кислород из воздуха за счет удаления азота. ДКТ увеличивает продолжительность жизни больных с ХЛН и ХЛС в среднем на 5 лет.

Таким образом, несмотря на наличие большого арсенала современных фармакологических средств, ДКТ - самый эффективный метод лечения большинства форм ХЛС, поэтому терапия больных ХЛС является прежде всего задачей врача-пульмонолога.

Длительная оксигенотерапия - самый эффективный метод лечения ХЛН и ХЛС, увеличивающий продолжительность жизни больных в среднем на 5 лет.

Длительная домашняя вентиляция легких

В терминальных стадиях легочных заболеваний вследствие снижения вентиляционного резерва может развиться гиперкапния, требующая респираторной поддержки, которая должна проводиться длительно, на постоянной основе в домашних условиях.

Ингаляционная терапия NO

Ингаляционная терапия N0, действие которой аналогично эндотелий-релаксирующему фактору, оказывает положительный эффект у больных ХЛС. Его вазодилатирующее действие основано на активации гуанилатциклазы в гладкомышечных клетках легочных сосудов, которое приводит к повышению уровня цикло-ГМФ и снижению внутриклеточного содержания кальция. Ингаляционный N0 обла-

дает селективным действием на сосуды легких, причем он вызывает вазодилатацию в основном в хорошо вентилируемых регионах легких, улучшая газообмен. При курсовом применении N0 у больных ХЛС наблюдается снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови. В дополнение к своим гемодинамическим эффектам N0 способствует предотвращению и обратному развитию ремоделирования легочных сосудов и ПЖ. Оптимальными дозами ингаляционного N0 являются концентрации 2-10 ppm, а высокие концентрации N0 (более 20 ppm) способны вызвать чрезмерную вазодилатацию легочных сосудов и привести к ухудшению вентиляционно-перфузионного баланса с усилением гипоксемии. Добавление ингаляций N0 к ДКТ у больных ХОБЛ усиливают положительный эффект на газообмен, снижая уровень легочной гипертензии и увеличивая сердечный выброс.

CPAP-терапия

Метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP) находит применение в качестве метода лечения при ХЛН и ХЛС у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ, препятствуя развитию коллапса дыхательных путей. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионного дисбаланса, повышение оксигенации, комплаенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды у больных ХОБЛ и легочным сердцем эффективны только при наличии левожелудочковой сердечной недостаточности, а также могут быть полезны при развитии мерцательной аритмии. Более того, показано, что сердечные гликозиды могут индуцировать легочную вазоконстрикцию, а наличие гиперкапнии и ацидоза увеличивает вероятность гликозидной интоксикации.

Диуретики

В лечении больных декомпенсированным ХЛС с отечным синдромом используют терапию диуретиками, в том числе антагонистами

альдостерона (альдактон). Диуретики следует назначать осторожно, с небольших доз, так как при развитии ПЖ-недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, и, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может привести к уменьшению объема наполнения ПЖ и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови и резкому снижению давления в легочной артерии, тем самым ухудшив диффузию газов. Другим серьезным побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью может приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем в последние годы на первое место вышли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Терапия ИАПФ у больных ХЛС ведет к снижению легочной гипертензии и повышению сердечного выброса. С целью подбора эффективной терапии ХЛС у больных ХОБЛ рекомендуется определение полиморфизма гена АПФ, т.к. только у пациентов с субтипами гена АПФ II и ID наблюдается выраженное положительное гемодинамическое действие ИАПФ. Рекомендуется применение ИАПФ в минимальных терапевтических дозах. Помимо гемодинамического эффекта, отмечается положительное влияние ИАПФ на размеры камер сердца, процессы ремоделирования, толерантность к физическим нагрузкам и повышение продолжительности жизни больных сердечной недостаточностью.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

В последние годы получены данные об успешном применении этой группы препаратов в лечении ХЛС у больных ХОБЛ, что проявлялось улучшением гемодинамики и газообмена. Наиболее показано назначение этих препаратов у больных ХЛС при непереносимости ИАПФ (из-за сухого кашля).

Предсердная септостомия

В последнее время в лечении больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне первичной ЛГ, стали

использовать предсердную септостомию, т.е. создание небольшой перфорации в межпредсердной перегородке. Создание шунта справа-налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии, разгрузить правый желудочек, увеличить преднагрузку левого желудочка и сердечный выброс. Предсердная септостомия показана при неэффективности всех видов медикаментозного лечения правожелудочковой сердечной недостаточности, особенно в сочетании с частыми синкопе, или как подготовительный этап перед трансплантацией легких. В результате вмешательства наблюдаются уменьшение синкопе, повышение толерантности к нагрузке, однако повышается риск развития жизнеопасной артериальной гипоксемии. Смертность больных при проведении предсердной септостомии 5-15%.

Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие

С конца 80-х гг. XX века после начала применения иммуносупрессивного препарата циклоспорина А при лечении терминальных стадий легочной недостаточности стала успешно применяться трансплантация легких. У больных ХЛН и ЛС проводят операции трансплантации одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие. Было показано, что 3 и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие у больных ЛС составила 55 и 45% соответственно. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.

Белорусский государственный медицинский университет

Trisvetova E.L.

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Pulmonary hypertension in the new (2015)

Recommendations European Society of Cardiology

Резюме. В рекомендациях ESC/ERS 2015 на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего издания, освещаются основные положения легочной гипертензии с позиций доказательной медицины: усовершенствованная классификация стратегии врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, классификация, диагностика, лечение.

Summary. The recommendations of the ESC/ERS 2015 based on the analysis of studies carried out since the publication of the previous edition, highlights the key provisions of pulmonary hypertension with evidence-based medicine: an improved classification strategy physician in a particular clinical situation, taking into account the outcome of the disease in a patient, the risks and benefits of diagnostic procedures and medical means.

Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, classification, diagnosis, treatment.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC), проходивший с 29 августа по 2 сентября 2015 г. в Лондоне, насыщенный событиями и сообщениями о результатах научных исследований, одобрил пять новых рекомендаций по клинической практике: профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита; желудочковые аритмии и профилактика внезапной сердечной смерти; диагностика и лечение болезней перикарда; лечение пациентов с острым коронарным синдромом без смещения и подъема сегмента ST; диагностика и лечение легочной гипертензии.

В рекомендациях (2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), освещающих проблемы легочной гипертензии, на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования преды дущего издания (Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009), с позиций доказательной медицины представлены стратегия врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Легочная гипертензия (ЛГ) относится к патофизиологическим состояниям, осложняющим течение многих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Определение и классификация

ЛГ диагностируют при увеличении среднего давления в легочной артерии (PAPm) ≥25 мм рт. ст. в покое по результатам катетеризации правых отделов сердца. Нормальное PAPm в покое составляет 14±3 мм рт. ст. с верхним пределом 20 мм рт. ст. Клиническое значение PAPm в интервале 21-24 мм рт. ст. не определено. В случае отсутствия явных клинических признаков заболеваний, сопровождающихся ЛГ, за пациентами со значениями PAPm в указанном интервале необходимо наблюдение.

Термин «легочная артериальная гипертензия» (PAH) применяют для характеристики групп пациентов с нарушениями гемодинамики в виде прекапиллярной ЛГ, для которых характерны давления заклинивания (PAWP) ≤15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление (PVR) >3 ед. Wood при отсутствии других причин (заболевания легких, хроническая тромбоэмболическая ЛГ, редкие болезни и т. п.).

В соответствии с комбинацией величин результатов исследования PAP, PAWP, сердечного выброса, градиента диастолического давления и PVR, оцениваемых в покое, ЛГ классифицируют по гемодинамическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии

Название (дефиниция)	Характеристика	Клиническая группа (клиническая классификация)
	PAPm ≥25 мм рт. ст.
Прекапиллярная ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст.	1. Легочная артериальная гипертензия 3. ЛГ, обусловленная болезнями легких 4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами
Посткапиллярная ЛГ Изолированная посткапиллярная ЛГ Комбинированная пре- и посткапиллярная ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст. DPG <7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 ед. Wood DPG <7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 ед. Wood	2. ЛГ, обусловленная болезнями левых отделов сердца 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами

П р и м е ч а н и е: PAPm - среднее давление в легочной артерии, PAWP - давление заклинивания, PVR - легочное сосудистое сопротивление, DPG - градиент диастолического давления (диастолическое давление в легочной артерии - среднее давление в легочной артерии).

Клиническая классификация ЛГ включает пять групп состояний, объединенных подобными патофизиологическими, клиническими, гемодинамическими характеристиками и стратегией лечения (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая классификация легочной гипертензии

1. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая 1.2. Семейная 1.2.1. BMPR2 -мутации 1.2.2. Другие мутации 1.3. Индуцированная лекарственными препаратами или токсинами 1.4. Ассоциированная с: 1.4.1. Заболеваниями соединительной ткани 1.4.2. ВИЧ-инфекцией 1.4.3. Портальной гипертензией 1.4.4. Врожденными пороками сердца 1.4.5. Шистозоматозом

1 ?. Легочная веноокклюзионная болезнь с/без легочного капиллярного гемангиоматоза

1?.1. Идиопатическая 1?.2. Врожденная 1?.2.1. EIF2AK4- мутации 1?.2.2. Другие мутации 1?.3. Индуцированная лекарственными препаратами, токсинами или радиацией 1?.4. Ассоциированная с: 1?.4.1. Заболеваниями соединительной ткани 1?. 4.2. ВИЧ-инфекцией

1 ??. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

2. Легочная гипертензия, обусловленная болезнями левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция левого желудочка 2.2. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2.3. Клапанная болезнь 2.4. Врожденная/приобретенная обструкция путей притока/оттока левого желудочка и врожденные кардиомиопатии 2.5. Врожденный/приобретенный стеноз легочных вен

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3.2. Интерстициальные заболевания легких 3.3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями 3.4. Нарушения дыхания во сне 3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией 3.6. Длительное пребывание в высокогорье 3.7. Связанные с развитием болезни легких

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия или другая легочная артериальная обструкция

4.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 4.2. Другая легочная артериальная обструкция 4.2.1. Ангиосаркома 4.2.2. Другие внутрисосудистые опухоли 4.2.3. Артерииты 4.2.4. Врожденный легочный артериальный стеноз

5. Легочная гипертензия с неизвестным генезом или многофакторными механизмами

5.1. Болезни крови: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия 5.2. Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз 5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы 5.4. Другие: легочная опухолевая обструктивная микроангиопатия, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с/без гемодиализа), сегментарная легочная гипертензия

П р и м е ч а н и е: BMPR2 - bone morphogenetic protein receptor, type 2, рецепторы к костному морфогенетическому белку; EIF2AK4 - eukaryotic. translation initiation factor-2-alpha-kinase-4 - семейство киназ, которые фосфорилируют альфа-субъединицу эукариотической инициации трансляции фактор-2.

Эпидемиология и факторы риска ЛГ

Данные о распространенности ЛГ неубедительны. В Великобритании на 1 млн населения выявляют 97 случаев ЛГ; среди женщин в 1,8 раза больше, чем среди мужчин. В США стандартизованная по возрасту смертность пациентов с ЛГ колеблется от 4,5 до 12,3 на 100 тыс. населения. Сравнительные эпидемиологические исследования различных групп пациентов с ЛГ показали, что заболевание не является широко распространенным, наиболее часто встречается 2-я группа - нетяжелая ЛГ, обусловленная болезнями левых отделов сердца.

РАН (1-я группа) встречается редко: по результатам исследований, в Европе 15-60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость в течение года - 5-10 случаев на 1 млн населения. В регистрах у 50% пациентов диагностирована идиопатическая, наследственная или медикаментозная РАН. Среди заболеваний соединительной ткани с ассоциированной РАН основная причина - системный склероз. Идиопатическая РАН относится к спорадическим заболеваниям без семейного анамнеза ЛГ или известного триггера. Чаще диагностируется в пожилом возрасте, средний возраст пациентов - 50-65 лет (в регистре 1981 г. указан средний возраст установления диагноза - 36 лет). Преобладание женщин в пожилом возрасте, по результатам исследований, сомнительно.

Таблица 3. Факторы риска развития легочной гипертензии

П р и м е ч а н и е: * - повышенный риск персистирующей ЛГ у новорожденных от матерей, применявших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ** - алкилирующие агенты как возможная причина легочной веноокклюзионной болезни.

Распространенность ЛГ у пациентов 2-й группы возрастает с появлением и прогрессированием признаков сердечной недостаточности. Повышение давления в легочной артерии определяют у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и у 70% пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

При заболеваниях легких и/или гипоксемии (3-я группа) часто встречается мягкая, редко - тяжелая ЛГ, преимущественно при сочетании эмфиземы и распространенного фиброза.

Распространенность ЛГ при хронической тромбоэмболии составляет 3,2 случая на 1 млн населения. У выживших после острой легочной эмболии ЛГ диагностируется в 0,5-3,8% случаев.

Диагностика ЛГ

Диагноз ЛГ основывается на клинических данных, включающих анамнез, развитие симптомов и физикальное исследование. Важная роль в подтверждении диагноза ЛГ отводится результатам инструментальным методов исследования, интерпретированным опытными специалистами. Диагностический алгоритм выстраивается на результатах, подтверждающих или исключающих заболевания, сопровождающиеся развитием ЛГ (группы 2-5).

Клинические признаки

Клинические симптомыЛГ неспеци-фичные и обусловлены в основном прогрессирующей дисфункцией правого желудочка. Начальные симптомы: одышка, усталость, слабость, стенокардитические боли в области сердца, синкопе - связаны с нагрузкой, в дальнейшем бывают и в покое. Увеличение живота, отеки лодыжек свидетельствуют о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности.

У некоторых пациентов появляются симптомы (кровохарканье, осиплость голоса, дистанционные хрипы, стенокардия), связанные с механическими осложнениями, возникающими в результате аномального перераспределения кровотока в легочном сосудистом русле.

Физикальные признаки: пульсация слева от грудины по парастернальной линии в четвертом межреберье, увеличение правого желудочка, при аускультации сердца - усиление второго тона во втором межреберье слева, пансистолический шум в случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема - Стилла. Повышение венозного давления проявляется пульсацией шейных вен, отмечаются признаки правожелудочковой недостаточности - гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Клиническое исследование позволит выявить заболевание, вызвавшее ЛГ: ХОБЛ - «бочкообразная» грудная клетка, изменение дистальных фаланг пальцев - «барабанные палочки» и «часовые стекла»; при интерстициальных заболеваниях легких - «целлофановые» хрипы при аускультации легких; при наследственной геморрагической телеангиоэктазии и системном склерозе - телеангиоэктазии на коже и слизистых, дигитальные язвы и/или склеродактилия; при заболеваниях печени - пальмарная эритема, атрофия яичек, телеангиоэктазии и т. д.

Инструментальные методы исследования

Результаты электрокардиографии подтверждают диагноз, но не исключают его, в случае отсутствия на ЭКГ патологических изменений. При тяжелой ЛГ появляются отклонение электрической оси сердца вправо, «пульмональный» Р, признаки гипертрофии правого желудочка (чувствительность - 55%, специфичность - 70%), блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT. Нередко отмечают аритмии сердца (суправентрикулярную экстрасистолию, трепетание или фибрилляцию предсердий), усугубляющие гемодинамические нарушения и способствующие прогрессированию сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 90% случаев идиопатической легочной артериальной гипертензии выявляют характерные изменения: расширение основных ветвей легочной артерии, контрастирующих с обеднением периферического легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца (поздние стадии). Рентгенографическое исследование помогает в дифференциальной диагностике ЛГ, поскольку выявляются признаки заболеваний легких (3-я группа), характерные для артериальной и венозной гипертензии. Степень ЛГ не коррелирует со степенью рентгенологических изменений.

При исследовании функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови определяют вклад заболеваний дыхательных путей и паренхимы легких в развитие ЛГ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией отмечают легкое или умеренное снижение легочных объемов, зависящее от тяжести заболевания, нормальные или незначительно сниженные показатели диффузионной емкости легких для окиси углерода (DLCO). Низкие показатели DLCO (<45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При ЛГ, обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.

При ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких изменения газового состава артериальной крови включают снижение PaO 2 , повышение РаСО 2 . При сочетании эмфиземы легких и легочного фиброза возможно получение псевдонормальных показателей спирометрии, снижение показателей DLCO будет указывать на нарушение функционального состояния легких.

Учитывая значительную распространенность ЛГ (70-80%) при ночной гипоксемии и центральном обструктивном апноэ сна, с целью уточнения диагноза необходимо выполнение оксиметрии или полисомнографии.

Методом трансторакальной эхокардио -графии оценивают состояние сердечной мышцы и камер сердца для выявления гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, диагностики патологии миокарда и клапанного аппарата, нарушений гемодинамики (табл. 4). Оценку трикуспидальной регургитации и изменений диаметра нижней полой вены при дыхательных маневрах проводят при допплеровском исследовании для расчета среднего систолического давления в легочной артерии. Трансторакальной эхокардиографии недостаточно для суждения о мягкой или малосимптомной ЛГ в связи с методическими неточностями исследования и индивидуальными особенностями пациентов. В клиническом контексте результаты эхокардиографического исследования необходимы для принятия решения о выполнении катетеризации сердца.

Таблица 4. Эхокардиографические признаки, позволяющие предполагать ЛГ (в дополнение к изменению скорости трикуспидальной регургитации)

Желудочки сердца	Легочная артерия	Нижняя полая вена и правое предсердие
Соотношение базального диаметра правый желудочек /левый желудочек >1,0	Ускорение оттока из правого желудочка < 105 мс и/или среднесистолическая зазубрина	Диаметр нижней полой вены >21 мм с уменьшением инспираторного коллапса
Смещение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности левого желудочка >1,1 в систолу и/или диастолу)	Скорость ранней диастолической легочной регургитации >2,2 м/с	Площадь правого предсердия >18 см 2
	Диаметр легочной артерии >25 мм

Для получения более детального представления о структурных изменениях сердца и нарушениях гемодинамики выполняют чреспищеводную эхокардиографию, изредка с контрастированием.

В случае предполагаемой тромбоэмболической ЛГ необходимо вентиляционно-перфузионное сканирование легких (чувствительность - 90-100%, специфичность - 94-100%). В случае РАН результаты вентиляционно-перфузионного сканирования могут быть нормальными либо с небольшими несегментарными периферическими дефектами перфузии, которые также встречаются при легочной веноокклюзионной болезни. Появились новые технологии исследования, такие как трехмерная магнитно-резонансная томография, при которой исследование перфузии так же информативно, как при вентиляционно-перфузионном сканировании легких.

Метод компьютерной томографии высокого разрешения с контрастированием сосудов легких позволяет получить важную информацию о состоянии паренхимы и сосудистого русла легких, сердца и средостения. Предположение о ЛГ возникнет в случае выявления высокоспецифичных признаков: расширения диаметра легочной артерии ≥29 мм, отношения диаметра легочной артерии к восходящей аорте ≥1,0, соотношения сегментарных бронхиальных артерий >1:1 в трех-четырех долях. Метод информативен в дифференциальной диагностике ЛГ, развившейся при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой легких, при интерстициальных заболеваниях легких, для выбора тактики хирургического лечения при хронической тромбоэмболии, при васкулитах и артериовенозных мальформациях.

Изображение сердца при магнитно-резонансной томографии точное и хорошо воспроизводится, используется для неинвазивной оценки правого желудочка, его морфологии и функции, состояния кровотока, включая ударный объем, растяжимость легочных артерий, массу правого желудочка. У пациентов с предполагаемой ЛГ позднее накопление гадолиния, снижение растяжимости легочных артерий и ретроградного кровотока имеют высокую прогностическую ценность в диагностике.

Для выявления заболеваний, обуслов-ливающих формирование ЛГ, рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Результаты УЗИ могут подтвердить наличие портальной гипертензии, ассоциированной с ЛГ.

Катетеризацию правого сердца выполняют в специализированных стационарах для подтверждения диагноза легочной артериальной гипертензии, врожденных сердечных шунтов, заболеваний левых отделов сердца, сопровождающихся ЛГ, хронической тромбоэмболической ЛГ, оценки тяжести гемодинамических нарушений, проведения тестов на вазореактивность, для контроля за эффективностью проводимого лечения. Исследование выполняют после получения результатов рутинных методов, указывающих на предполагаемую ЛГ.

Пробы на вазореактивность во время катетеризации правого сердца для идентификации пациентов, способных откликнуться на высокие дозы блокаторов кальцие вых каналов (БКК), рекомендуется выполнять при подозрении на идиопатическую, наследственную или ассоциированную с приемом медикаментов РАН. При других формах РАН и ЛГ результаты пробы часто сомнительные. Для выполнения пробы на вазореактивность используют оксид азота или альтернативные средства - эпопростенол, аденозин, илопрост. Как положительный результат оценивают в случае снижения среднего легочного артериального давления ≥10 мм рт. ст., до достижения абсолютного значения среднего легочного артериального давления ≤40 мм рт. ст. с/без повышения сердечного выброса. Использовать оральные или внутривенные БКК при выполнении теста на вазореактивность не рекомендуется.

Лабораторные исследования

Исследование крови и мочи полезно для верификации заболеваний при некоторых формах ЛГ и оценки состояния внутренних органов. Функциональные пробы печени могут изменяться при высоком печеночном венозном давлении, заболеваниях печени, лечении антагонистами рецепторов эндотелина. Серологические исследования выполняют для диагностики вирусных заболеваний (в том числе ВИЧ). Исследование функции щитовидной железы, нарушения которой встречаются при РАН, проводят при ухудшении течения заболевания, иммунологические исследования необходимы для диагностики системного склероза, антифосфолипидного синдрома и т. п.

Исследование уровня N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-проМНП) необходимо, поскольку его рассматривают как независимый фактор риска у пациентов с ЛГ.

Молекулярная генетическая диагностика проводится при подозрении на спорадическую или семейную форму легочной артериальной гипертензии (группа 1).

Диагностический алгоритм ЛГ (рисунок) состоит из нескольких этапов исследования, включая методы, подтверждающие предположение о ЛГ (анамнез, физикальные данные, результаты эхокардиографического исследования), затем следуют методы, уточняющие тяжесть ЛГ и возможные заболевания, вызвавшие повышение давления в легочной артерии. В случае отсутствия признаков заболеваний 2-4 групп проводят диагностический поиск заболеваний группы 1.

Клиническая оценка остается ключевой в диагностике состояния пациента с ЛГ. Для объективной оценки функцио-нальной способности пациентов с ЛГ используют тест с 6-минутной ходьбой (МХ) и оценкой одышки по G. Borg (1982), а также кардиопульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена. Функциональную классификацию ЛГ проводят по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998). Ухудшение функционального класса (ФК) является тревожным показателем прогрессирования заболевания, побуждающим к дальнейшему исследованию для уточнения причин клинического ухудшения.

Оценка риска при легочной артериальной гипертензии (высокий, умеренный, низкий) проводится по результатам комплексного обследования пациента (табл. 5).

Таблица 5. Качественные и количественные клинические, инструментальные и лабораторные показатели для оценки риска при легочной артериальной гипертензии

Прогностические признаки (в оценке смертности в течение 1 года)	Низкий риск, <5%	Умеренный риск, 5-10%	Высокий риск, >10%
Клинические симптомы правожелудочковой СН	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют
Прогрессирование симптомов		Медленное
		Редкие эпизоды	Повторяющиеся эпизоды
Кардиопульмональные нагрузочные тесты	Пик VO 2 >15 мл/мин/кг (>65% долж.) VE/V CO 2 slope <36	Пик VO 2 11-15 мл/мин/кг (35-65% долж.) VE/VCO 2 slope 36-44,9	Пик VO 2 <11 мл/мин/кг (<35% долж.)
Уровень NT-proBNP в плазме	BNP <50 нг/л NT-proBNP <300 нг/л	BNP 50-300 нг/л NT-proBNP 300-1400 нг/л	BNP >300 нг/л NT-proBNP >1400 нг/л
Результаты визуализации (ЭхоКГ, МРТ)	Площадь ПП <18 см 2 Отсутствует выпот в перикарде	Площадь ПП 18-26 см 2 Отсутствует или минимальный выпот в перикарде	Площадь ПП 18 >26 см 2 Выпот в перикарде
Гемодинамика	RAP <8 мм рт. ст. CI ≥2,5 л/мин/м 2	RAP 8-14 мм рт. ст. CI 2,0-2,4 л/мин/м 2	RAP >14 мм рт. ст. CI <2,0 л/мин/м 2

П р и м е ч а н и е: 6МХ - тест 6-минутной ходьбы, ПП - правое предсердие, BNP - предсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP - N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, VE/VCO 2 - вентиляционный эквивалент по СО 2 , RAP - давление в правом предсердии, CI - сердечный индекс, SvO 2 - сатурация венозной крови кислородом.

Таким образом, при легочной артериальной гипертензии в зависимости от результатов рекомендованных исследований у пациента возможен низкий, умеренный, высокий риск клинического ухудшения или смерти. Несомненно, и другие факторы, не включенные в таблицу, могут влиять на течение и исход заболевания. Вместе с тем при низком риске (смертность в течение года менее 5%) у пациентов определяют непрогрессирующее течение заболевания с низким ФК, тестом 6МХ >440 м, без клинических значимых признаков дисфункции правого желудочка. При умеренном (промежуточном) риске (смертность в течение 1 года 5-10%) выявляют ФК III и умеренные нарушения толерантности к физической нагрузке, признаки дисфункции правого желудочка. При высоком риске (смертность >10%) диагностируют прогрессирование болезни и признаки тяжелой дисфункции и недостаточности правого желудочка с ФК IV, нарушения функции других органов.

Лечение

Современная стратегия лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией состоит из трех этапов, включающих следующие мероприятия:

Общие (физическая активность, контролируемая реабилитация, планирование и контроль во время беременности, в постменопаузальном периоде, профилактика инфекций, психосоциальная поддержка), поддерживающая терапия (пероральные антикоагулянты, кислородотерапия, дигоксин, диуретики) (табл. 6);

	Класс	Уровень доказательности
Непрерывная долгосрочная кислородотерапия рекомендуется пациентам с РАН при давлении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа (60 мм рт. ст.)
Пероральные антикоагулянты рассматривают у пациентов с РАН (идиопатической и наследственной)
Необходима коррекция анемии или обмена железа у пациентов с РАН
Использование ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина не рекомендуется за исключением случаев заболеваний, при которых необходимы указанные группы препаратов (АГ, ИБС, левожелудочковая СН)

.? начальная терапия высокими дозами БКК у пациентов, положительно отреагировавших на тест вазореактивности, или препаратами, рекомендованными для лечения легочной артериальной гипертензии, при отрицательном тесте на вазореактивность;

В случае неэффективности лечения - сочетание рекомендованных препаратов, трансплантация легких.

Пероральные антикоагулянты назначают в связи с высоким риском развития сосудистых тромботических осложнений у пациентов с РАН. Доказательства эффективности применения получены в одном центре. Место новых пероральных антикоагулянтов при РАН неопределенное.

Диуретики показаны при декомпенсированной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в организме пациента с РАН. Рандомизированных клинических исследований по использованию диуретиков при РАН не проводилось, вместе с тем назначение препаратов указанной группы, а также антагонистов альдостерона проводят согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Кислородотерапия необходима пациентам с артериальной гипоксемией в покое.

Дигоксин увеличивает сердечный выбр ос при болюсном введении у пациентов с идиопатической РАН, его эффективность при длительном назначении неизвестна. Несомненно, для снижения частоты сердечных сокращений при суправентрикулярных тахиаритмиях дигоксин полезен.

В отношении ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина нет убедительных данных о необходимости их назначения и безопасности при РАН.

Дефицит железа встречается у 43% пациентов с идиопатической РАН, 46% пациентов с системным склерозом и РАН, 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера. Предварительные результаты указывают на то, что дефицит железа сопряжен со снижением толерантности к физической нагрузке, возможно, с более высокой смертностью, не зависящей от наличия и тяжести анемии. Рекомендуется обследование для выявления причин дефицита железа и проведение заместительной терапии (предпочтительно внутривенной) у пациентов с РАН.

Специфическаялекарственная т ерапия (табл. 7)

Препарат, способ введения			Класс, уровень доказательности
					ФК III
Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты рецепторов эндотелина
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5
Стимулятор гуанилатциклазы
простациклина
Агонист рецепторов простациклина

У небольшой доли пациентов с идиопатической РАН с положительным тестом на вазореактивность во время катетеризации правого отдела сердца наблюдается благоприятный эффект на БКК при длительном лечении. В опубликованных работах использовали преимущественно нифедипин, дилтиазем и, с меньшим клиническим эффектом, амлодипин. Выбор препарата ориентирован на исходную частоту сердечных сокращений пациента, в случае относительной бради кардии применяют нифедипин или амлодипин, при тахикардии - дилтиазем. Суточные дозы БКК при идиопатической РАН высокие: нифедипин 120-240 мг, дилтиазем 240-720 мг, амлодипин 20 мг. Лечение начинают с малых доз, постепенно титруя до переносимой максимальной рекомендуемой дозы препарата, контролируя эффективность терапии через 3-4 месяца.

Сосудорасширяющее действие БКК не оказывает благоприятного долгосрочного эффекта при РАН, обусловленной заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, портолегочной гипертензии, веноокклюзионной болезни.

Блокаторы рецепторов эндотелина назначают в связи с определенной активацией системы эндотелина у пациентов с РАН, несмотря на то что пока неизвестно, причиной или следствием заболевания является повышение активности эндотелина. Препараты (ambrisentan, bosentan, macitentan) оказывают сосудосуживающее и митогенное действие путем связывания с двумя изоформами рецепторов в гладкомышечных клетках легочных сосудов, рецепторов типа А и В эндотелина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) и стимуляторы гуанилатциклазы (riociguat) проявляют вазодилатирующее и антипролиферативное действие, оказывают положительное влияние на гемодинамику, повышают толерантность к физической нагрузке при долгосрочном лечении пациентов с РАН.

Применение аналогов простациклина и агонистов рецепторов простациклина (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, selexipag) основывается на современном представлении о механизмах развития РАН. Благоприятный эффект аналогов простациклина обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов, цитопротекторным и антипролиферативным действием. Препараты группы аналогов простациклина улучшают переносимость физической нагрузки (beroprost); улучшают течение заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, влияют на гемодинамику при идиопатической РАН и ЛГ, ассоциированной с системным склерозом, и снижают смертность при идиопатической РАН (epoprostenolol, treprostenil).

В случае неэффективности монотерапии РАН используют одновременно комбинацию представителей двух или более классов специфических лекарственных средств, влияющих на разные патогенетические звенья развития заболевания. Комбинированную терапию в зависимости от состояния пациента и группы ЛГ применяют в начале лечения или последовательно, назначая препараты один за другим.

Помимо общих рекомендаций, поддерживающей и специфической терапии, лечение пациентов с РАН при неэффективности медикаментозных методов проводят хирургическими методами (баллонная предсердная септостомия, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, трансплантация легких или комплекса «сердце - легкие»).

Лечение осложнений, возникающих при РАН, проводят согласно рекомендациям, разработанным для конкретных ситуаций.

Обобщая краткий обзор новых рекомендаций по диагностике и лечению легочной гипертензии, по сравнению с предыдущим изданием (2009), можно отметить упрощение клинической классификации, введение новых параметров гемодинамики и легочного сосудистого сопротивления в определение посткапиллярной ЛГ и РАН, достижения в генетической диагностике состояний, предложена иная систематизация факторов риска, усовершенствован алгоритм диагностики, представлены разработки по оценке тяжести и риска РАН, новые алгоритмы по лечению.

И с п о л ь з о в а н н а я л и т е р а т у р а

1. Gali е , N. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Gali е , M. Humbert, J.-L. Vachiery . - Available at: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2016. - №2. - С.52-68.

Внимание ! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Повышение давления в системе легочных капилляров (легочная гипертензия, гипертония) чаще всего является вторичным заболеванием, не связанным непосредственно с поражением сосудов. Первичные условия недостаточно изучены, но доказана роль сосудосуживающего механизма, утолщения стенки артерий, фиброзирования (уплотнения ткани).

В соответствии с МКБ-10 (Международной классификацией болезней), кодируется только первичная форма патологии как I27.0. Все вторичные признаки присоединяются в качестве осложнений к основной хронической болезни.

Некоторые особенности кровоснабжения легких

Легкие обладают удвоенным кровоснабжением: в газообмен включена система артериол, капилляров и венул. А сама ткань получает питание из бронхиальных артерий.

Легочная артерия делится на правый и левый ствол, затем на ветки и долевые сосуды крупного, среднего и мелкого калибра. Самые мелкие артериолы (часть капиллярной сети) имеют диаметр в 6–7 раз больший, чем в большом круге кровообращения. Их мощная мускулатура способна суживать, полностью закрывать или расширять артериальное русло.

При сужении растет сопротивление кровотоку и повышается внутреннее давление в сосудах, расширение снижает давление, уменьшает силу сопротивления. От этого механизма зависит возникновение легочной гипертензии. Общая сеть легочных капилляров захватывает площадь в 140 м2.

Вены легочного круга шире и короче, чем в периферическом кровообращении. Но они тоже обладают сильным мышечным слоем, способны влиять на перекачивание крови по направлению к левому предсердию.

Как регулируется давление в легочных сосудах?

Величина артериального давления в легочных сосудах регулируется:

• прессорными рецепторами в сосудистой стенке;
• ветками блуждающего нерва;
• симпатическим нервом.

Обширные рецепторные зоны расположены в крупных и средних артериях, в местах разветвления, в венах. Спазм артерий приводит к нарушенному насыщению крови кислородом. А тканевая гипоксия способствует выделению в кровь веществ, повышающих тонус и вызывающих легочную гипертензию.

Раздражение волокон блуждающего нерва усиливает кровоток через легочную ткань. Симпатический нерв, наоборот, вызывает сосудосуживающее действие. В нормальных условиях их взаимодействие уравновешено.

За норму приняты показатели давления в легочной артерии:

• систолический (верхний уровень) - от 23 до 26 мм рт.ст.;
• диастолический - от 7 до 9.

Легочная артериальная гипертензия, по данным международных экспертов, начинается с верхнего уровня – 30 мм рт. ст.

Факторы, вызывающие гипертонию в малом круге

Основные факторы патологии, по классификации В. Парина, делят на 2 подвида. К функциональным факторам относятся:

• сужение артериол в ответ на низкое содержание кислорода и высокую концентрацию углекислоты во вдыхаемом воздухе;
• рост минутного объема проходящей крови;
• повышенное внутрибронхиальное давление;
• увеличение вязкости крови;
• недостаточность левого желудочка.

В анатомические факторы включают:

• полную облитерацию (перекрытие просвета) сосудов тромбом или эмболом;
• нарушенный отток из зональных вен в связи с их сдавлением при аневризме, опухоли, митральном стенозе;
• изменение кровообращения после удаления легкого хирургическим путем.

Какие причины вызывают вторичную легочную гипертензию?

Вторичная легочная гипертензия появляется вследствие известных хронических заболеваний легких и сердца. К ним относятся:

• хронические воспалительные болезни бронхов и легочной ткани (пневмосклероз, эмфизема, туберкулез, саркоидоз);
• торакогенная патология при нарушении строения грудной клетки и позвоночника (болезнь Бехтерева, последствия торакопластики, кифосколиоз, синдром Пиквика у тучных людей);
• митральный стеноз;
• врожденные пороки сердца (например, незаращение боталлова протока, «окна» в межпредсердной и межжелудочковой перегородке);
• опухоли сердца и легких;
• заболевания, сопровождающиеся тромбоэмболией;
• васкулиты в зоне легочных артерии.

Что вызывает первичную гипертензию?

Первичную легочную гипертензию еще называют идиопатической, изолированной. Распространенность патологии - 2 человека на 1 млн жителей. Окончательные причины остаются неясными.

Установлено, что женщины составляют 60% больных. Патологию обнаруживают как в детском, так и в пожилом возрасте, но средний возраст выявленных больных - 35 лет.

В развитии патологии имеют значение 4 фактора:

• первичный атеросклеротический процесс в легочной артерии;
• врожденная неполноценность стенки мелких сосудов;
• повышение тонуса симпатического нерва;
• васкулиты легочных сосудов.

Установлена роль мутирующего гена костного белка, ангиопротеинов, их влияние на синтез серотонина, повышение свертываемости крови в связи с блокированием антисвертывающих факторов.

Особую роль придают заражению вирусом герпеса восьмого типа, который вызывает метаболические изменения, приводящие к разрушению стенок артерий.

Итогом является гипертрофия, затем расширение полости, потеря тонуса правого желудочка и развитие недостаточности.

Другие причины и факторы гипертонии

Существует множество причин и поражений, которые могут вызвать гипертонию в легочном кругу. Некоторые из них необходимо выделить особо.

Среди острых заболеваний:

• респираторный дистресс-синдром у взрослых и новорожденных (токсическое или аутоиммунное повреждение оболочек дыхательных долек легочной ткани, вызывающее недостаток вещества-сурфактанта на ее поверхности);
• тяжелое диффузное воспаление (пневмонит), связанное с развитием массивной аллергической реакции на вдыхаемые запахи краски, духов, цветов.

При этом легочная гипертензия может быть вызвана пищевыми продуктами, лекарственными и народными средствами терапии.

Легочная гипертензия у новорожденных может быть вызвана:

• сохраняющимся кровообращением плода;
• аспирацией мекония;
• диафрагмальной грыжей;
• общей гипоксией.

У детей гипертензии способствуют увеличенные небные миндалины.

Классификация по характеру течения

Клиницистам удобно делить гипертонию в легочных сосудах по срокам развития на острую и хроническую формы. Подобная классификация помогает «совместить» наиболее встречаемые причины и клиническое течение.

Острая гипертензия возникает из-за:

• тромбэмболии легочной артерии;
• выраженного астматического статуса;
• респираторного дистресс-синдрома;
• внезапной левожелудочковой недостаточности (по вине инфаркта миокарда, гипертонического криза).

К хроническому течению легочной гипертензии приводят:

• увеличенный легочный кровоток;
• рост сопротивления в мелких сосудах;
• повышение давления в левом предсердии.

Подобный механизм развития характерен для:

• дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
• открытого артериального протока;
• порока митрального клапана;
• разрастания миксомы или тромба в левом предсердии;
• постепенной декомпенсации хронической левожелудочковой недостаточности, например, при ишемической болезни или кардиомиопатиях.

К хронической легочной гипертензии приводят болезни:

• гипоксической природы - все обструктивные заболевания бронхов и легких, длительная кислородная недостаточность на высоте, синдром гиповентиляции, связанный с ранениями грудной клетки, аппаратным дыханием;
• механического (обструктивного) происхождения, связанные с сужением артерий - реакция на лекарственные средства, все варианты первичной легочной гипертензии, рецидивирующая тромбоэмболия, заболевания соединительной ткани, васкулиты.

Клиническая картина

Симптомы легочной гипертензии проявляются, если давление в легочной артерии увеличено в 2 раза и более. Больные с гипертензией в легочном кругу замечают:

• одышку, усиливающуюся при физической нагрузке (может развиваться приступообразно);
• общую слабость;
• редко потерю сознания (в отличие от неврологических причин без судорог и непроизвольного мочеиспускания);
• приступообразные загрудинные боли, похожие на стенокардию, но сопровождающиеся нарастанием одышки (ученые объясняют их рефлекторной связью легочных и коронарных сосудов);
• примесь крови в мокроте при кашле характерна для значительно повышенного давления (связана с выходом эритроцитов в межтканевое пространство);
• осиплость голоса определяется у 8% пациентов (вызвана механическим сдавливанием расширенной легочной артерией возвратного нерва слева).

Развитие декомпенсации в результате легочно-сердечной недостаточности сопровождается болями в правом подреберье (растяжение печени), отеками на стопах и голенях.

При осмотре пациента врач обращает внимание на следующее:

• синий оттенок губ, пальцев, ушей, который усиливается по мере утяжеления одышки;
• симптом «барабанных» пальцев выявляется только при длительных воспалительных заболеваниях, пороках;
• пульс слабый, аритмии бывают редко;
• артериальное давление нормальное, со склонностью к понижению;
• пальпация в зоне эпигастрия позволяет определить усиленные толчки гипертрофированного правого желудочка;
• аускультативно выслушивается акцентирующий второй тон на легочной артерии, возможен диастолический шум.

Связь легочной гипертензии с постоянными причинами и определенными заболеваниями позволяет выделить в клиническом течении варианты.

Портопульмональная гипертензия

Легочная гипертензия приводит к одновременному повышению давления в воротной вене. При этом у пациента может иметься цирроз печени или отсутствовать. Она сопровождает хронические болезни печени в 3–12% случаев. Симптомы не отличаются от перечисленных. Более выражены отеки и тяжесть в подреберье справа.

Легочная гипертония с митральным стенозом и атеросклерозом

Болезнь отличается тяжестью течения. Митральный стеноз способствует возникновению атеросклеротического поражения пульмональной артерии у 40% пациентов в связи с усилением давления на стенку сосуда. Сочетаются функциональные и органические механизмы гипертензии.

Суженный левый предсердно-желудочковый проход в сердце является «первым барьером» на пути кровотока. При наличии сужения или закупорке мелких сосудов формируется «второй барьер». Это объясняет безрезультатность операции по устранению стеноза при лечении порока сердца.

Путем катетеризации камер сердца выявляется высокое давление внутри легочной артерии (150 мм рт. ст. и выше).

Сосудистые изменения прогрессируют и становятся необратимыми. Атеросклеротические бляшки не вырастают до крупных размеров, но их достаточно для сужения мелких ветвей.

Легочное сердце

Термин «легочное сердце» включает симптомокомплекс, вызванный поражением ткани легких (пульмональная форма) или легочной артерии (васкулярная форма).

Различают варианты течения:

1. острый - типичен для эмболизации легочной артерии;
2. подострый - развивается при бронхиальной астме, карциноматозе легких;
3. хронический - вызывается эмфиземой, функциональным спазмом артерий, переходящим в органическое сужение русла, характерен для хронического бронхита, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, частых пневмоний.

Рост сопротивления в сосудах дает выраженную нагрузку на правое сердце. Общий недостаток кислорода сказывается и на миокарде. Увеличивается толщина правого желудочка с переходом в дистрофию и дилатацию (стойкое расширение полости). Клинические признаки легочной гипертензии постепенно нарастают.

Гипертонические кризы в сосудах «малого круга»

Кризовое течение чаще сопровождает легочную гипертензию, связанную с пороками сердца. Резкое ухудшение состояния из-за внезапного повышения давления в пульмональных сосудах возможно раз в месяц и чаще.

Пациенты отмечают:

• усиление одышки к вечеру;
• чувство внешнего сжатия грудной клетки;
• сильный кашель, иногда с кровохарканьем;
• боли в межлопаточной области с иррадиации в передние отделы и грудину;
• учащенное сердцебиение.

При осмотре выявляются:

• возбужденное состояние пациента;
• невозможность лежать в постели из-за одышки;
• выраженный цианоз;
• слабый частый пульс;
• в области легочной артерии видимая пульсация;
• набухшие и пульсирующие шейные вены;
• выделение обильного количества светлой мочи;
• возможна непроизвольная дефекация.

Диагностика

Диагностика гипертензии в легочном круге кровообращения основана на выявлении ее признаков. К таковым относятся:

• гипертрофия правых отделов сердца;
• определение увеличенного давления в пульмональной артерии по результатам замеров с помощью катетеризации.

Российские ученые Ф. Углов и А. Попов предложили различать 4 повышенных уровня гипертензии в легочной артерии:

• I степень (легкая) – от 25 до 40 мм рт. ст.;
• II степень (умеренная) – от 42 до 65;
• III - от 76 до 110;
• IV - выше 110.

Методы обследования, применяемые в диагностике гипертрофии правых камер сердца:

1. Рентгенография - указывает на расширение правых границ сердечной тени, увеличение дуги легочной артерии, выявляет ее аневризму.
2. Ультразвуковые методы (УЗИ) - позволяют точно определить размеры камер сердца, толщину стенок. Разновидность УЗИ - допплерография - показывает нарушение потока крови, скорости течения, наличие препятствий.
3. Электрокардиография - выявляет ранние признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия по характерному отклонению вправо электрической оси, увеличенному предсердному зубцу «Р».
4. Спирография - метод изучения возможности дыхания, устанавливает степень и вид дыхательной недостаточности.
5. В целях обнаружения причин легочной гипертензии проводят пульмональную томографию рентгеновскими срезами разной глубины или более современным способом - компьютерной томографией.

Более сложные способы (радионуклидная сцинтиграфия, ангиопульмонография). Биопсию для исследования состояния ткани легких и сосудистых изменений используют только в специализированных клиниках.

При катетеризации полостей сердца не только измеряется давление, но и производятся замеры насыщения крови кислородом. Это помогает при выявлении причин вторичной гипертензии. Во время процедуры прибегают к введению сосудорасширяющих препаратов и проверяют реакцию артерий, что необходимо в выборе средств лечения.

Как проводится лечение?

Лечение легочной гипертензии направлено на исключение основной патологии, вызвавшей повышение давления.

На начальном этапе помощь оказывают противоастматические средства, сосудорасширяющие препараты. Народными средствами можно еще более усилить аллергическую настроенность организма.

Если у пациента выявлена хроническая эмболизация, то единственным средством является оперативное устранение тромба (эмболэктомия) путем его иссечения из легочного ствола. Операция проводится в специализированных центрах, необходим переход на искусственное кровообращение. Летальность доходит до 10%.

Первичная легочная гипертензия лечится препаратами группы блокаторов кальциевых каналов. Их эффективность приводит к снижению давления в легочных артериях у 10–15% пациентов, сопровождается хорошим отзывом тяжелобольных. Это считается благоприятным признаком.

Внутривенно через подключичный катетер вводят аналог Простациклина - Эпопростенол. Применяются ингаляционные формы медикаментов (Илопрост), таблетки Берапроста внутрь. Изучается действие подкожного введения такого препарата, как Трепростинил.

Для блокирования рецепторов, вызывающих спазм сосудов, используется Бозентан.

Одновременно пациентам необходимы препараты для компенсации сердечной недостаточности, диуретики, антикоагулянты.

Временный эффект оказывает применения растворов Эуфиллина, Но-шпы.

Имеются ли народные средства?

Вылечить легочную гипертензию народными средствами невозможно. Очень осторожно применяют рекомендации по использованию мочегонных сборов, средств для успокоения кашля.

Не стоит увлекаться целительством при данной патологии. Упущенное время в диагностике и начале терапии может быть потеряно безвозвратно.

Прогноз

Без лечения средний срок выживаемости пациентов – 2,5 года. Лечение Эпопростенолом увеличивает срок до пяти лет у 54% пациентов. Прогноз легочной гипертензии неблагоприятен. Пациенты погибают от нарастающей правожелудочковой недостаточности или тромбэмболии.

Больные с пульмональной гипертензией на фоне порока сердца и склероза артерии живут до 32–35 -летнего возраста. Кризовое течение усугубляет состояние больного, расценивается как неблагополучный прогноз.

Сложность патологии требует максимального внимания к случаям частых пневмоний, бронхита. Профилактика легочной гипертонии заключается в предупреждении развития пневмосклероза, эмфиземы, раннем выявлении и оперативном лечении врожденных пороков.

Клиника, диагностика и лечение ревматической болезни сердца

Ревматическая болезнь сердца является приобретенной патологией. Обычно она классифицируется как сосудистое заболевание, при котором повреждение направлено против тканей сердца, вызывая пороки. Одновременно в организме поражаются суставы и нервные волокна.

Воспалительная реакция запускается преимущественно гемолитическим стрептококком группы А, который вызывает заболевания верхних дыхательных путей (ангина). Смертность и гемодинамические нарушения наступают вследствие поражения клапанов сердца. Чаще всего хронические ревматические процессы вызывают поражения митрального клапана, реже - аортального.

Поражения митрального клапана

Острая ревматическая лихорадка приводит к развитию митрального стеноза спустя 3 года после развития болезни. Установлено, что каждый четвертый пациент с ревматическим поражением сердца имеет изолированный стеноз митрального клапана. В 40% случаев развивается комбинированное поражение клапана. По статистике, митральный стеноз чаще встречается у женщин.

Воспаление приводит к поражению края створок клапана. После острого периода происходит утолщение и фиброз краев створок. При вовлечении в воспалительный процесс сухожильных тяжей и мышц происходит их укорочение и рубцевание. В результате фиброз и кальцификация приводят к изменению структуры клапана, который становится ригидным и неподвижным.

Ревматическое поражение приводит к уменьшению отверстия клапана в два раза. Теперь для того чтобы протолкнуть кровь через узкое отверстие из левого предсердия в левый желудочек, необходимо более высокое давление. Повышение давления в левом предсердии приводит к «заклиниванию» в легочных капиллярах. Клинически этот процесс проявляется одышкой при нагрузке.

Больные с такой патологией очень плохо переносят учащение сердечного ритма. Функциональная недостаточность митрального клапана может стать причиной фибрилляции и отека легких. Такое развитие событий может произойти у пациентов, которые никогда не замечали симптомов болезни.

Клинические особенности

Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана проявляется у пациентов симптомами:

• одышка;
• кашель и свистящие хрипы во время приступа.

В начале болезни пациент может не обращать внимания на симптомы, так как они не имеют выраженного проявления. Только во время нагрузок патологические процессы обостряются. По мере прогрессирования болезни пациент не в состоянии нормально дышать в положении лежа (ортопноэ). Только принимая вынужденное сидячее положение, больной дышит. В некоторых случаях по ночам возникает тяжелая одышка с приступами удушья, которая вынуждает пациента находиться в положении сидя.

Пациенты могут выдерживать умеренные нагрузки. Однако у них есть риск возникновения отека легких, который может быть спровоцирован:

• пневмонией;
• стрессом;
• беременностью;
• половым актом;
• фибрилляцией предсердий.

При приступе кашля может возникать кровохаркание. Причины осложнения связаны с разрывом бронхиальных вен. Такое профузное кровотечение редко представляет угрозу для жизни. Во время удушья может появиться окрашенная кровью мокрота. При длительном течении болезни, на фоне сердечной недостаточности, может возникать инфаркт легкого.

Угрозу для жизни представляют тромбоэмболии. Во время фибрилляции предсердий оторвавшийся тромб может с током крови попасть в почки, артерии сердца, область бифуркации аорты или мозг.

К симптомам относятся:

• боль в грудной клетке;
• охриплость голоса (при сдавлении гортанного нерва);
• асцит;
• увеличение печени;
• отеки.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, проводят ряд обследований. Врач исследует пульс, давление, опрашивает пациента. В случае когда легочная гипертензия еще не развилась, пульс и давление в норме. При тяжелой легочной гипертензии происходит изменение ритма сердца. Во время аускультации выявляют изменение тонов сердца, оценивают тяжесть стеноза.

К инструментальным методам обследования относятся:

1. Рентгенография грудной клетки.
2. Эхокардиография.
3. Допплерография.
4. Катетеризация сердца.
5. Коронарная ангиография.

ЭКГ относится к наименее чувствительным методам исследования, которое позволяет выявить признаки только при наличии тяжелой степени стеноза. Рентгенография позволяет оценить степень увеличения левого предсердия. Подтверждает диагноз эхокардиография. Метод позволяет оценить утолщение, степень кальцификации и мобильность створок клапана.

Допплерография выявляет тяжесть стеноза и скорость кровотока. Если пациенту планируют сделать операцию по поводу протезирования клапанов, в обследование включают катетеризацию сердца.

Лечение

Хроническая ревматическая патология сердца лечится консервативно и оперативно. Консервативное лечение включает:

• Изменение образа жизни.
• Профилактику рецидивов ревматической лихорадки.
• Антибиотикотерапию эндокардита (при наличии такового).
• Назначение антикоагулянтов (Варфарин).
• Диуретики (Фуросемид, Лазикс и др.).
• Нитраты (когда есть хроническая недостаточность клапана).
• Бета-блокаторы.

Выбор операции зависит от тяжести состояния пациента. Для облегчения состояния проводят:

• закрытую или открытую митральную комиссуротомию (разделение клапанных створок, очищение их во время операции от кальцинатов и тромбов);
• протезирование митрального клапана;
• чрескожную баллонную вальвулопластику.

Баллонная пластика проводится пациентам, у которых створки клапана достаточно гибкие и подвижные. Катетер вводят через бедренную вену в межпредсердную перегородку. Устанавливают баллон в месте стеноза отверстия и раздувают. Благодаря такой процедуре происходит уменьшение стеноза. Операция позволяет отсрочить протезирование клапана. Риск баллонной пластики минимальный, что позволяет проводить операцию женщинам, которые ждут ребенка.

Если же у пациента тяжелая степень кальциноза, выраженные изменения клапана, показана операция клапанного протезирования. Следует учитывать, что ревматические процессы в сердце рано или поздно приведут к тяжелым последствиям. Лекарственные препараты только временно приносят облегчение. После протезирования клапана важно лечение антикоагулянтами (Варфарин) под контролем свертываемости крови. При неадекватной терапии после протезирования возможен риск тромбоэмболии.

Точное время развития стеноза врачи не могут предсказать. При успешной профилактике ревматических лихорадок и проведении комиссуротомии, пациенты могут в течение длительного времени жить без признаков стеноза клапана.

Ревматическое поражение аортального клапана

В редких случаях ревматическая болезнь сердца может привести к аортальному стенозу. Редко такая патология бывает изолированной. В большинстве случаев выявляют сочетанное поражение клапанов. Повреждение створок приводит к возникновению фиброза, ригидности и выраженному стенозу.

При атаках ревматизма развивается вальвулит (воспаление клапанов). Это приводит к склеиванию краев створок клапана, рубцеванию, утолщению и укорачиванию створок. В результате нормальный трехстворчатый клапан становится слитным, с небольшим отверстием.

У пациентов в связи с хроническими процессами происходит адаптация к патологическим изменениям. Гипертрофия миокарда поддерживает сердечный выброс длительное время без возникновения симптомов и дилатации клапана. Для болезни характерен продолжительный бессимптомный период. Пациент может пожаловаться на приступы стенокардии после нагрузок.

Ревматическое воспаление клапана может привести к провисанию створок. В результате пролапса кровь из аорты забрасывается в левый желудочек. У пациента развивается сердечная недостаточность. Полное истощение сердца происходит спустя 15 лет после развития болезни.

Развитие патологии приводит к одышке, головокружению, удушью в положении лежа (ортопноэ). При обследовании врач выявляет пульс малого наполнения, нарушение тонов сердца, грубый систолический шум выброса в аорту. Дополнительно врач назначает ЭхоКГ.

Лечение включает:

• профилактику инфекционного эндокардита;
• профилактику ревматических атак;
• изменение образа жизни;
• коррекцию физических нагрузок.

Для купирования приступов стенокардии пациентам прописывают нитраты пролонгированного действия. В лечение входит назначение сердечных гликозидов и диуретиков. Прогрессирование болезни ухудшает прогноз, поэтому пациентам на поздней стадии клапанного стеноза показана замена клапана, так как лечение препаратами не обеспечивает улучшение состояния.

Профилактика

Хроническая ревматическая патология предупреждается своевременным лечением ларингитов, фарингитов, вызванных гемолитическим стрептококком А. Заболевания лечат антибиотиками пенициллинового ряда или эритромицином при аллергии на пенициллины.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении ревматических атак и лихорадки. Пациентам назначают антибиотики в индивидуальном режиме. При признаках кардита пациенты продолжают получать курсовое лечение антибиотиками в течение десяти лет после ревматической атаки. Стоит отметить, что пренебрежение первичной профилактикой приводит к риску развития пороков после ревматизма. Консервативное лечение пороков способствует замедлению прогрессирования патологии и повышает выживаемость пациентов.

Признаки, степени и лечение легочной гипертензии

Легочная гипертензия - патология, при которой в сосудистом русле артерии наблюдается стойкое повышение кровяного давления. Это заболевание считается прогрессирующим, а в итоге приводит к смерти человека. Симптомы легочной гипертензии проявляют себя в зависимости от степени выраженности заболевания. Очень важно вовремя его выявить и начать своевременное лечение.

• Причины
• Классификация
• Первичная легочная гипертензия
• Вторичная гипертензия
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Последствия
• Профилактика

Такой недуг иногда встречается у детей. При легочной гипертензии у новорожденных отсутствует возможность легочного кровообращения поддерживать или снижать уже пониженное сосудистое сопротивление легких при рождении. Обычно такое состояние наблюдается у переношенных или недоношенных малышей.

Причины

Причин и факторов риска, приводящих к заболеванию, достаточно много. Основными недугами, на фоне которых развивается синдром, являются болезни легких. Чаще всего ими являются бронхолегочные заболевания, при которых нарушается структура легочной ткани и происходит альвеолярная гипоксия. Кроме того, недуг может развиться на фоне других заболеваний легочной системы:

• Бронхоэктазы. Основным признаком этого заболевания принято считать образование полостей в нижней части легких и нагноение.
• Обструктивный хронический бронхит. В этом случае постепенно изменяется ткань легких, и закрываются воздухопроводящие пути.
• Фиброз ткани легких. Это состояние характеризуется изменением легочной ткани, когда соединительная ткань замещает нормальные клетки.

Нормальное легкое и с бронхоэктазами

Причины легочной гипертензии могут крыться и в заболеваниях сердца. Среди них значение придается врожденным порокам, таким, как открытый боталлов проток, дефекты перегородок и открытое овальное окно. Предпосылкой могут служить болезни, при которых нарушаются функциональные возможности мышцы сердца, способствующие кровяному застою в малом круге обращения крови. К таким недугам относится кардиомиопатия, ИБС и гипертония.

Можно выделить несколько путей, по которым развивается легочная артериальная гипертензия:

1. Альвеолярная гипоксия является основной причиной развития болезни. При ней альвеолы получают недостаточное количество кислорода. Такое наблюдается при неравномерности легочной вентиляции, которая постепенно нарастает. Если в ткани легких поступает сниженное количество кислорода, сосуды кровеносного русла легочной системы сужаются.
2. Изменение структуры ткани легких, когда разрастается соединительная ткань.
3. Повышение количества эритроцитов. Такое состояние обусловлено постоянной гипоксией и тахикардией. Микротромбы появляются в результате спазма сосудов и повышенной слипаемости кровяных клеток. Они закупоривают просвет легочных сосудов.

Первичная легочная гипертензия у детей развивается по непонятным причинам. Диагностика детей показала, что основой заболевания является нейрогуморальная нестабильность, наследственная предрасположенность, патология системы гомеостаза и поражение сосудов малого круга кровообращения аутоиммунного характера.

Развитию легочной гипертензии могут способствовать еще некоторые факторы. Это может быть прием некоторых лекарственных препаратов, которые воздействуют на легочную ткань: антидепрессанты, кокаин, амфетамины, анорексигены. Токсины также могут повлиять на развитие заболевания. К ним относятся яды биологического происхождения. Есть определенные демографические и медицинские факторы, способные привести к возникновению гипертензии. К ним относится беременность, женский пол, гипертония. Цирроз печени, ВИЧ-инфекции, болезни крови, гипертиреоз, наследственные недуги, портальная гипертензия и другие редкие заболевания могут помочь развиться легочной гипертензии. Влияние может оказать сдавление легочных сосудов опухолью, последствиями ожирения и грудной деформированной клеткой, а также подъем в высокогорье.

Классификация

Есть две важные формы заболевания, первичная и вторичная.

Первичная легочная гипертензия

При этой форме наблюдается стойкое повышение давления в артерии, однако, не на фоне заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Нет торако-диафрагмальной патологии. Такой тип заболевания считается наследственным. Обычно он передается по аутосомно-рецессивному типу. Иногда развитие происходит по доминантному типу.

Предпосылкой развития этой формы может служить сильная агрегационная тромбоцитарная активность. Это приводит к тому, что большое количество мелких сосудов, находящихся в кровеносной легочной системе, закупориваются тромбами. Из-за этого происходит резкое увеличение в системе внутрисосудистого давления, которое действует на стенки артерии легких. Для того чтобы справиться с этим и протолкнуть нужное количество крови дальше, мышечная часть артериальной стенки увеличивается. Так развивается ее компенсаторная гипертрофия.

Первичная гипертензия может развиваться на фоне концентрического фиброза легочной артерии. Это приводит к сужению ее просвета и повышению давления потока крови. В результате этого, а также из-за невозможности поддерживания здоровыми легочными сосудами продвижения крови с высоким давлением или неспособности измененных сосудов поддерживать продвижение крови с нормальным давлением, развивается компенсаторный механизм. Он основан на возникновении обходных путей, в качестве которых служат открытые артериовенозные шунты. Организм пытается понизить уровень высокого давления за счет передачи крови по ним. Однако мышечная стенка и у артериол слабая, поэтому шунты быстро выходят их строя. Так образуются участки, тоже повышающие значение давления. Шунты нарушают правильный кровяной отток, что приводит к нарушению процессов оксигенации крови и кислородного снабжения тканей. Несмотря на знание всех этих факторов, первичная легочная гипертензия еще плохо изучена.

Вторичная гипертензия

Течение этого типа заболевания немного другой. Он вызывается многими заболеваниями – гипоксическими состояниями, врожденными сердечными пороками и так далее. Кардиологические заболевания, которые способствуют развитию вторичной формы:

• Болезни, которые вызывают недостаточность функции ЛЖ. К недугам, которые являются первопричиной гипертензии и сопровождают заболевания этой группы, относятся: ишемическое поражение миокарда, пороки клапана аорты, миокардические и кардиомиопатические повреждения ЛЖ.
• Болезни, приводящие к повышению давления в камере левого предсердия: аномалии развития, опухолевое поражение предсердия и митральный стеноз.

Развитие легочной гипертензии можно разделить на два звена:

• Функциональные механизмы. Их развитие обязано нарушению нормальных и или образованию новых функциональных патологических особенностей. Медикаментозная терапия направлена именно на их коррекцию и устранение. К функциональным звеньям относят увеличение объема крови в минуту, увеличение вязкости крови, патологический рефлекс Савицкого, влияние частых инфекций бронхолегочного характера и воздействие биологически активных элементов на артерию.
• Анатомические механизмы. Их возникновению предшествуют определенные анатомические дефекты в артерии легких или системе легочного кровообращения. Медикаментозная терапия в этом случае не приносит практически никакой пользы. Некоторые дефекты можно устранить хирургическим вмешательством.

В зависимости от тяжести гипертензии, выделяют четыре степени.

1. Легочная гипертензия 1 степени. Эта форма протекает без нарушения активности физического плана. Обычные нагрузки не приводят к появлению одышки, головокружения, слабости или грудной боли.
2. 2 степень. Заболевание вызывает незначительное нарушение активности. Привычная нагрузка сопровождается одышкой, слабостью, грудной болью и головокружением. В состоянии покоя таким симптомов нет.
3. 3 степень характеризуется значительным нарушением физической активности. Небольшая физическая нагрузка вызывает одышку и другие вышеперечисленные симптомы.
4. 4 степень сопровождается упомянутыми признаками при малейшей нагрузке и в состоянии покоя.

Выделяются еще две формы заболевания:

1. Хроническая тромбоэмболическая гипертензия. Он развивается быстро в результате тромбоэмболии ствола и крупных ветвей артерии. Характерными чертами является острое начало, бурное прогрессирование, развитие недостаточности ПЖ, гипоксия, падения артериального давления.
2. Легочная гипертензия, возникшая из-за неясных механизмов. Предполагаемыми причинами могут быть саркоидоз, опухоли и фиброзирующий медиастенит.

В зависимости от давления выделяется три еще три вида заболевания:

1. Легкая форма, когда давление от 25 до 36 мм рт.ст.;
2. Умеренная легочная гипертензия, давление от 35 до 45 мм рт.ст.;
3. Тяжелая форма с давление больше 45 мм рт.ст.

Симптомы

Заболевание может протекать без симптомов в стадии компенсации. В связи с этим его чаще всего обнаруживают, когда начала развиваться тяжелая форма. Начальные проявления отмечаются в том случае, когда давление в системе артерии легких повышено в два или более раза по сравнению с нормой. С развитием заболевания появляются такие симптомы, как похудение, одышка, утомляемость, охриплость голоса, кашель и сердцебиение. Объяснить их человек не может. На раннем этапе заболевания могут появиться обморочные состояния из-за острой мозговой гипоксии и нарушения ритма сердца, а также головокружения.

Так как признаки легочной гипертензии малоспецифичные, сложно поставить точный диагноз на основании жалоб субъективного характера. Поэтому очень важно проводить тщательную диагностику и обращать внимание на все симптомы, хоть как-то указывающие на проблемы с легочной артерией или другими системами в организме, сбой в которых может привести к развитию гипертензии.

Диагностика

Так как заболевание вторичного характера – это осложнение других болезней, во время диагностики важно выявить основной недуг. Это возможно благодаря следующим мерам:

• Исследование анамнеза болезни. Это включает в себя сбор информации о том, когда появилась одышка, грудная боль и другие симптомы, с чем сам пациент связывает такие состояния, и как проводилось их лечение.
• Анализ образа жизни. Это информация о вредных привычках пациента, похожих заболеваниях у родственников, условиях работы и проживания, наличии врожденных патологических состояний и перенесенных операциях.
• Визуальный осмотр пациента. Врач должен обратить внимание на наличие таких внешних признаков, как посинение кожи, изменение формы пальцев, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пульсация вен шеи. Также проводится выслушивание легких и сердца фонендоскопом.
• ЭКГ. Позволяет увидеть признаки увеличения правых сердечных отделов.
• Рентген органов груди помогает выявить увеличение размеров сердца.
• УЗИ сердца. Помогает оценить размеры сердца и косвенным путем определить давление в артерии легких.
• Катетеризация артерии. С помощью этого метода можно определить давление в ней.

Такие данные помогут определить, первичная легочная гипертензия у человека или вторичная, тактику лечения и дать прогноз. Для того чтобы установить класс и тип заболевания, а также оценить переносимость физической нагрузки, проводится спирометрия, КТ грудной клетки, оценка диффузной легочной способности, УЗИ брюшной полости, анализ крови и так далее.

Лечение

Лечение легочной гипертензии основано на нескольких методах.

1. Немедикаментозное лечение. Оно включает в себя употребление жидкости в количестве не более 1,5 литра в день, а также уменьшение количества употребляемой поваренной соли. Эффективна кислородотерапия, так как она помогает устранить ацидоз и восстановить функции нервной центральной системы. Пациентам важно избегать ситуаций, которые вызывают одышку и другие симптомы, поэтому хорошей рекомендацией служит исключение нагрузок физического характера.
2. Медикаментозная терапия: диуретики, антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, антибиотики, простогландины и так далее.
3. Хирургическое лечение легочной гипертензии: тромбэндарэктомия, предсердная септостомия.
4. Народные методы. Народное лечение можно использовать только по рекомендации врача.

Последствия

Частым осложнением заболевания является сердечная недостаточность ПЖ. Она сопровождается нарушением ритма сердца, которое проявляется мерцательной аритмией. Для тяжелых стадий гипертензии характерно развитие тромбозов артериол легких. Кроме того, в русле сосудов могут развиться гипертонические кризы, которые проявляются приступами легочного отека. Самое опасное осложнение гипертензии – летальный исход, который обычно происходит по причине развития тромбоэмболии артерии или сердечно-легочной недостаточности.

В тяжелой стадии болезни возможен тромбоз артериол легких

Для того чтобы избежать таких осложнений, необходимо как можно раньше начать лечение заболевания. Поэтому при первых признаках нужно спешить к врачу и проходить полное обследование. В процессе лечения нужно придерживаться рекомендаций врача.

Профилактика

Предотвратить это страшное заболевание можно с помощью некоторых мер, которые направлены на улучшение качества жизни. Необходимо отказаться от вредных привычек и избегать психоэмоциональных нагрузок. Любые заболевания нужно лечить своевременно, особенно те, которые могут привести к развитию легочной гипертензии.

В меру заботясь о себе, можно избежать многих болезней, которые сокращают продолжительность жизни. Давайте помнить, что наше здоровье часто зависит от нас самих!

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

• Аритмия
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Геморрой
• Гипертония
• Гипотония
• Диагностика
• Дистония
• Инсульт
• Инфаркт
• Ишемия
• Кровь
• Операции
• Сердце
• Сосуды
• Стенокардия
• Тахикардия
• Тромбоз и тромбофлебит

• Сердечный чай
• Гипертониум
• Браслет от давления
• Normalife
• Аллапинин
• Аспаркам
• Детралекс

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Хроническое легочное сердце

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012,25 с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения хронического легочного сердца. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

Определение и теоретические основы темы 4

Мотивационная характеристика темы 14

Этапы диагностического поиска 15

Клинические задачи 18

Тестовые задания 23

Литература 28

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Хроническое легочное сердце (ХЛС) - гипертрофия и/или дилятация правого желудочка в сочетании с легочной гипертензией, возникающей на фоне различных заболеваний, нарушающих структуру и/или функцию легких, за исключение случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов.

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологической классификации, разработанной комитетом ВОЗ (1961), выделяют 3 группы патологических процессов, ведущих к формированию ХЛС:

заболевания, ведущие к первичному нарушению прохождение воздуха в бронхах и альвеолах (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, силикоз, легочный фиброз, гранулематозы легких различной этиологии, резекция легких и другие);

заболевания, приводящие к ограничению движения грудной клетки (кифосколиоз, ожирение, плевральный фиброз, окостенение реберных сочленений, последствия торакопластики, миастения и др.);

заболевания, сопровождающиеся поражением легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, васкулиты при системных заболеваниях, рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий).

Основная причина – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится 70 - 80 % всех случаев развития ХЛС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:

По степени компенсации:

компенсированное;

декомпенсированное.

По происхождению:

васкулярный генез;

бронхолегочный генез;

торакодиафрагмальный генез.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

В развитии ХЛС выделяют 3 стадии:

прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

гипертрофия правого желудочка;

правожелудочковая сердечная недостаточность.

В основе патогенеза ХЛС лежит развитие легочной гипертензии.

Основные патогенетические механизмы:

Заболевание легких, поражение грудной клетки, позвоночника, диафрагмы. Нарушения вентиляции и механики дыхания. Нарушение бронхиальной проводимости (обструкция). Уменьшение дыхательной поверхности (рестрикции).

Генерализированная гипоксическая вазоконстрикция вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализованный рефлекс Эйлера-Лильестранда), т.е. наступает генерализованное повышение тонуса мелких легочных сосудов и развивается легочная артериальная гипертензия.

Гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, ПгF 2 α , тромбоксана, серотонина, молочной кислоты).

Редукция сосудистого русла, склеротические и атеросклеротические изменения в ветвях легочной артерии и легочном стволе.

Увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию.

Развитие бронхопульмонарных анастомозов.

Повышение внутриальвеолярного давления при обструктивных бронхитах.

На ранних этапах формирования ХЛС преобладают компенсаторно-приспособительные реакции, однако длительное повышение давления в легочной артерии приводит к гипертрофии с течением времени, при повторных обострениях бронхолегочной инфекции, нарастании обструкции - к дилатации и недостаточности правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина включает симптомы:

основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС;

дыхательной недостаточности;

сердечной (правожелудочковой) недостаточности;

Жалобы

Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. В отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью при декомпенсированном легочном сердце положение тела не влияет на степень одышки – больные свободно могут лежать на спине или на боку. Ортопноэ для них нетипично, так как отсутствует застой в легких, нет «обструкции» малого круга, как при недостаточности левых отделов сердца. Одышка долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью, на нее не влияет применение сердечных гликозидов, она уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода. Выраженность одышки (тахипноэ) часто не связана со степенью артериальной гипоксемии, поэтому имеет органическое диагностическое значение.

Стойкая тахикардия.

Кардиалгии, развитие которых связано с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмоно-коронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

Аритмии чаще встречаются при обострении ХОБЛ, при наличии декомпенсации легочного сердца у больных, страдающих сопутствующей ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, ожирением.

Неврологические симптомы (краниалгии, головокружение, сонливость, потемнение и двоение в глазах, нарушение речи, плохое сосредоточение мыслей, потеря сознания) связаны с расстройством церебрального кровообращения.

Объективные признаки

Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты);

Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми на вдохе).

Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).

Отеки нижних конечностей, как правило, менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца.

Увеличение печени, асцит, положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный симптом – при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи).

Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии правого желудочка).

Перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.

Глухость тонов сердца.

Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза).

Повышение систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Лабораторные данные

В клиническом анализе крови у больных ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличения остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

Рентгенологические признаки

Нормальная или увеличенная тень сердца в боковой проекции

Относительное увеличение дуги ПЖ в левом (втором) косом положении.

Дилатация общего ствола легочной артерии в правом (первом) косом положении.

Расширение главной ветви легочной артерии более 15 мм в боковой проекции.

Увеличение разницы между шириной тени главных сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии.

Линии Керли (Kerley) – горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они возникают вследствие расширения лимфатических сосудов у утолщения межлобулярных щелей. При наличии линии Керли легочное капиллярное давление превышает 20 мм рт. ст. (в норме – 5 – 7 мм рт.ст.).

Электрокардиографические признаки

Наблюдают признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Прямые признаки гипертрофии:

зубец R в V1 более 7 мм;

отношение R/S в V1 более 1;

собственное отклонение V1 - 0,03 – 0,05 с;

форма qR в V1;

неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 10 мм;

полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 15 мм;

картина перегрузки правого желудочка в V1 – V2.

Косвенные признаки гипертрофии:

грудные отведения:

Зубец R в V5 менее 5 мм;

Зубец S в V5 более 7 мм;

Отношение R/S в V5 менее 1;

Зубец S в V1 менее 2 мм;

Полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 15 мм;

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 10 мм;

стандартные отведения:

P-pulmonale во II и III стандартных отведениях ЭКГ;

отклонение ЭОС вправо;

тип S1, S2, S3.

Эхокардиографические признаки

Гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см).

Дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см).

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов.

«Д»-образная форма правого желудочка.

Трикуспидальная регургитация.

Систолическое давление в легочной артерии, определяемое при ЭхоКГ, в норме составляет 26 – 30 мм рт.ст. Выделяют степени легочной гипертензии:

I – 31 – 50 мм рт.ст.;

II – 51 – 75 мм рт.ст.;

III – 75 мм рт. ст. и выше.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Основные принципы лечения больных ХЛС:

Профилактика и лечение лежащих в его основе заболеваний легких.

Медикаментозное снижение легочной гипертензии. Однако резкое медикаментозное снижение легочной гипертонии может приводить к ухудшению газообменной функции легких и увеличению шунта венозной крови, поскольку умеренная легочная гипертония у больных с ХЛС является компенсаторным механизмом вентиляционно-перфузионной дисфункции.

Лечение правожелудочковой недостаточности.

Основная цель лечения больных ХЛС – улучшение показателей транспорта кислорода для снижения уровня гипоксемии и улучшения контрактильной способности миокарда правых отделов сердца, что достигается за счет снижения резистентности и вазоконстрикции легочных сосудов.

Лечение и профилактика основного заболевания, например холинолитики, бронхолитики – антихолинергические препараты (атровент, беродуал), селективные β2 – антагонисты (беротек, сальбутомол), метилксантины, муколитики. При обострении процесса – антибактериальные препараты, по необходимости – кортикостероиды.

На всех этапах течения ХЛС патогенетический методом лечения служит длительная оксигенотерапия – ингаляция воздуха, обогащенного кислородом (30 – 40 % кислорода), через носовой катетер. Скорость потока кислорода – 2 – 3 л в минуту в покое и 5 л в минуту при нагрузке. Критерии для назначения длительной оксигенотерапии: РАО2 менее 55 мм рт.ст. и сатурация кислорода (насыщенность эритроцита кислородом, SАО2) менее 90 %. Длительную оксигенацию следует назначать как можно раньше с целью коррекции нарушения газового состава крови, снижение артериальной гипоксемии и предупреждения нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, что позволяет приостановить прогрессирование легочной гипертензии и ремоделирование легочных сосудов, повышение выживаемости и улучшения качества жизни больных.

Антагонисты кальция вызывают дилатацию сосудов малого и большого кругов кровообращения, в связи с чем относятся к прямым вазодилятаторам. Тактика назначения антагонистов кальция: лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая суточную дозу, доводя до максимально переносимой; назначают нифедипин – 20 – 40 мг/сут, адалат – 30 мг/сут, дилтиазем от 30 – 60 мг/сут до 120 – 180 мг/сут, исрадин – 2,5 5,0 мг/сут, верапамил – от 80 до 120 – 240 мг/сут и др. Курс терапии составляет от 3 – 4 недель до 3 – 12 мес. Дозу препарата подбирают с учетом уровня давления в легочной артерии и дифференцированного подхода к побочным эффектам, возникающим при назначении антагонистов кальция. Не следует ожидать немедленного эффекта при назначении антагонистов кальция.

Нитраты вызывают дилатацию артерий малого круга кровообращения; уменьшают постнагрузку на правый желудочек вследствие кардиодилатации, снижают постнагрузку на правый желудочек вследствие уменьшения гипоксической вазоконстрикции ЛА; снижают давление в левом предсердии, уменьшают посткапиллярную легочную гипертензию за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке. Среднетерапевтическая доза: нитросорбид – 20 мг 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью, в том числе и у больных с ХЛС, поскольку результат применения ИАПФ – снижение артериального и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение диастолического давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличение сердечного выброса. Назначают каптоприл (капотен) в суточной дозе 75 – 100 мг, рамиприл – 2,5 – 5 мг/сут и др., доза зависит от изначального уровня АД. При развитии побочных эффектов или непереносимости ИАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов АТ II (лозартан, валсартан и пр.).

Простагландины – группа лекарственных препаратов, которые позволяют успешно снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии системный кровоток. Ограничением к их применению служит длительность внутривенного ведения, так как простагландин Е1 обладает коротким периодом полужизни. Для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который устанавливают в яремной или подключичной вене. Доза препарата варьирует от 5 нг/кг в минуту до 100 нг/кг в минуту.

Окись азота действует аналогично эндотелийрелаксирующему фактору. При курсовом ингаляционном применении NO у больных ХЛС наблюдают снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови, уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Однако нельзя забыть о токсичном влиянии NO на организм человека, что требует соблюдение четкого режима дозирования.

Простациклин (или его аналог - илопрост) применяют в качестве вазодилататора.

Диуретики назначают при появлении отеков, сочетая их с ограничением потребления жидкости и соли (фуросемид, лазикс, калий сберегающие диуретики – триамтерен, комбинированные препараты). Следует учитывать, что диуретики способны вызывать сухость слизистой бронхов, снижать мукозный индекс легких и ухудшать реологические свойства крови. На начальных стадиях развития ХЛС при задержке жидкости в организме вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников, целесообразно изолированное назначение антагонистов альдостерона (верошпирон – 50 – 100 утром ежедневно или через день).

Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов при лечении больных с ХЛС остается спорным. Считается, что сердечные гликозиды, обладая положительным инотропным действием, приводят к более полному опорожнению желудочков, увеличивая сердечный выброс. Однако у данной категории больных без сопутствующей патологии сердца сердечные гликозиды не увеличивают показатели гемодинамики. На фоне приема сердечных гликозидов у больных ХЛС чаще наблюдаются симптомы дигиталисной интоксикации.

Важная составляющая часть лечения – коррекция гемореологических нарушений.

Используют антикоагулянты с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболических осложнений. В условиях стационара в основном применяют гепарин в суточной дозе 5000 – 20000 Ед подкожно под контролем лабораторных показателей (времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени). Из пероральных антикоагулянтов предпочтение отдается варфарину, который назначают в индивидуальной подобранной дозе под контролем МНО.

Также применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил), гирудотерапию.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на соблюдение режима труда и отдыха. Необходим полный отказ от курения (в том числе и пассивного), по возможности избегания переохлаждения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций.

ПРОГНОЗ

Длительность легочной гипертензии (от ее появления до летального исхода) ориентировочно составляет 8 – 10 лет и более. 30 – 37 % больных с недостаточностью кровообращения и 12,6 % всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают от декомпенсации ХЛС.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Знание темы необходимо для формирования у студентов навыков и умений по диагностике и лечению хронического легочного сердца. Для изучения темы необходимо повторение разделов курса нормальной анатомии и физиологии органов дыхания, курса патологии дыхательной системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, подходы к терапии хронического легочного сердца.

Студент должен знать:

Вопросы для подготовки к занятию:

А) Определение понятия «Хроническое легочное сердце».

Б) Этиологические факторы хронического легочного сердца.

В) Основные патофизиологические механизмы развития хронического легочного сердца.

Г) Классификация хронического легочного сердца.

Д) Лабораторная и инструментальная диагностика хронического легочного сердца.

Е) Современные подходы к терапии хронического легочного сердца

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.

ТЕМА: ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ.

Актуальность темы: Заболевания бронхолегочной системы, грудной клетки имеют большое значение в поражении сердца. Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях бронхолегочного аппарата большинство авторов обозначает термином легочное сердце.

Хроническое легочное сердце развивается примерно у 3% больных страдающих хроническими заболеваниями легких, а в общей структуре смертности от застойной сердечной недостаточности на долю хронического легочного сердца приходится 30% случаев.

Легочное сердце - это гипертрофия и дилятация или только дилятация правого желудочка возникающая в результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, или первичного поражения легочных артерий. (ВОЗ 1961).

Гипертрофия правого желудочка и его дилятация при изменениях в результате первичного поражения сердца, или врожденных пороков не относятся к понятию легочному сердцу.

В последнее время клиницистами было подмечено, что гипертрофия и дилятация правого желудочка являются уже поздними проявлениями легочного сердца, когда уже невозможно рационально лечить таких больных, поэтому было предложение новое определение легочного сердца:

« Легочное сердце - это комплекс нарушений гемодинамики в малом кругу кровообращения, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, деформаций грудной клетки, и первичного поражения легочных артерий, который на конечном этапе проявляется гипертрофией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения».

ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Легочное сердце является следствием заболеваний трех групп:

Заболевания бронхов и легких, первично влияющих на прохождение воздуха и альвеол. Эта группа насчитывает примерно 69 заболеваний. Являются причиной развития легочного сердца в 80% случаев.

хронический обструктивный бронхит

пневмосклероз любой этиологии

пневмокониозы

туберкулез, не сам по себе, как посттуберкулезные исходы

СКВ, саркоидоиз Бека (Boeck), фиброзирующие альвеолиты (эндо- и экзогенные)

Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности:

кифосколиозы

множественные повреждения ребер

синдром Пиквика при ожирении

болезнь Бехтерева

плевральные нагноения после перенесенных плевритов

Заболевания первично поражающие легочные сосуды

первичная артериальная гипертония (болезнь Аерза, disease Ayerza`s)

рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

сдавление легочной артерии из вен (аневризма, опухоли и т.д.).

Заболевания второй и третьей группы являются причиной развития легочного сердца в 20% случаев. Вот почему говорят, что в зависимости от этиологического фактора различают три формы легочного сердца:

бронхолегочная

торакодиафрагмальная

васкулярная

Нормативы величин, характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения.

Систолическое давление в легочной артерии меньше систолического давления в большом кругу кровообращения примерно в пять раз.

О легочной гипертензии говорят если систолическое давление в легочной артерии в покое больше 30 мм.рт.ст, диастолическое давление больше 15, и среднее давление больше 22 мм.рт.ст.

ПАТОГЕНЕЗ.

В основе патогенеза легочного сердца лежит легочная гипертензия. Так как наиболее часто легочное сердце развивается при бронхолегочных заболеваниях, то с этого и начнем. Все заболевания, и в частности хронический обструктивный бронхит прежде всего приведут к дыхательной (легочной) недостаточности. Легочная недостаточность - это такое состояние при котором нарушается нормальный газовый состав крови.

Это такое состояние организма при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последний достигается ненормальной работой аппаратом внешнего дыхания, приводящее к снижению функциональных возможностей организма.

Существует 3 стадии легочной недостаточности.

Артериальная гипоксемия лежит в основе патогенеза лежит в основе при хронических заболеваниях сердца, особенно при хроническом обструктивном бронхите.

Все эти заболевания приводят к дыхательной недостаточности. Артериальная гипоксемия приведет к альвеолярной гипоксии одновременно вследствие развития пневмофиброза, эмфиземы легких повышается внутриальвеолярное давление. В условиях артериальной гипоксемии нарушается нереспираторная функция легких - начинают вырабатываться биологические активные вещества, которе обладают не только бронхоспастическим, но и вазоспастическим эффектом. Одновременно при это происходит нарушение сосудистой архитектоники легких - часть сосудов гибнет, часть расширяется и т.п. Артериальная гипоксемия приводит к тканевой гипоксии.

Второй этап патогенеза: артериальная гипоксемия приведет к перестройке центральной гемодинамики - в частности повышение количества циркулирующей крови, полицитемии, полиглобулии, повышении вязкости крови. Альвеолярная гипоксия приведет к гипоксемической вазоконстрикции рефлекторным путем, с помощью рефлекса который называется рефлексом Эйлера-Лиестранда. Альвеолярная гипоксия привела к гипоксемической вазоконстрикции, повышеню внутриартериального давления, что приводит к повышению гидростатического давления в капиллярах. Нарушенисю нереспираторной функции легких приводит к выделению серотонина, гистамина, простогландинов, катехоламинов, но самое основное, что в условиях тканевой и альвеолярной гипоксии интерстиций начинает вырабатывать в большем количестве ангиотензин превращающий фермент. Легкие - это основной орган где образуется этот фермент. Он превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 2. Гипоксемическая вазоконстрикция, выделение БАВ в условиях перестройки центральной гемодинамики приведут не просто к повышению давления в легочной артерии, но к стойкому повышению его (выше 30 мм.рт.ст), то есть к развитию легочной гипертензии. Если процессы продолжаются дальше, если основное заболевание не лечится, то естественно часть сосудов в системе легочной артерии гибнет, вследствие пневмосклероза, и давление стойко повышается в легочной артерии. Одновременно стойкая вторичная легочная гипертензия приведет к тому что раскрываются шунты между легочной артерией и бронхиальными артериями и неоксигенированная кровь поступает в большой круг кровообращения по бронхиальным венам и также способствует увеличению работы правого желудочка.

Итак, третий этап - это стойкая легочная гипертония, развитие венозных шунтов, которые усиливают работу правого желудочка. Правый желудочек не мощный сам по себе, и в нем быстро развивается гипертрофия с элементами дилятации.

Четвертый этап - гипертрофия или дилятация правого желудочка. Дистрофия миокарда правого желудочка будет способствовать также, как и тканевая гипоксия.

Итак, артериальная гипоксемия привела к вторичной легочной гипертонии и гипертрофии правого желудочка, к его дилятации и развитию преимущественно правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Патогенез развития легочного сердца при торакодиафрагмальной форме: при этой форме ведущим является гиповентиляция легких вследствие кифосколиозов, плевральных нагноений, деформаций позвоночника, или ожирения при котором высоко поднимается диафрагма. Гиповентиляция легких прежде всего приведет к рестриктивному типу дыхательной недостаточности в отличие от обструктивного который вызывается при хроническом легочном сердца. А далее механизм тот же - рестриктивный тип дыхательной недостаточности приведет к артериальной гипоксемии, альвеолярной гипоксемии и т.д.

Патогенез развития легочного сердца при васкулярной форме заключается в том, что при тромбозе основных ветвей легочных артерий, резко уменьшается кровоснабжение легочной ткани, так как наряду с тромбозом основных ветвей, идет содружественные рефлекторные сужения мелких ветвей. Кроме того при васкулярной форме, в частности при первичной легочной гипертензии развитию легочного сердца способствуют выраженные гуморальные сдвиги, то есть заметное увеличение количества сертонина, простогландинов, катехоламинов, выделение конвертазы, ангиотензинпревращающего фермента.

Патогенез легочного сердца - это многоэтапный, многоступенчатый, в некоторых случаях не до конца ясный.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Единой классификации легочного сердца не существует, но первая международная классификация в основном этиологическая (ВОЗ,1960):

бронхолегочное сердце

торакодиафрагмальное

васкулярное

Предложена отечественная классификация легочного сердца, которая предусматривает деление легочного сердца по темпам развития:

• подострое

  хроническое

Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, минут максимум дней. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев. Хроническое легочное сердце развивается в течение нескольких лет (5-20 лет).

Эта классификация предусматривает компенсацию, но острое легочное сердце всегда декомпенсировано, то есть требует оказания немедленной помощи. Подострое может компенсировано и декомпенсировано преимущественно по правожелудочковому типу. Хроническое легочное сердце может быть компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.

По генезу острое легочное сердце развивается при васкулярной и бронхолегочных формах. Подострое и хроническое легочное сердце может быть васкулярным, бронхолегочным, торакодиафрагмальным.

Острое легочное сердце развивается прежде всего:

при эмболии - не только при тромбоэмболии, но и при газовой, опухолевой, жировой и т.д.,

при пневмоторакске (особенно клапанном),

при приступе бронхиальной астмы (особенно при астматическом статусе - качественно новое состояние больных бронхиальной астмой, с полной блокадой бета2-адренорецепторов, и с острым легочным сердцем);

при острой сливной пневмонии

правосторонний тотальный плеврит

Практическим примером подострого легочного сердца является рецидивирующая тромбомболия мелких ветвей легочных артерий, при приступе бронхиальной астмы. Классическим примером является раковый лимфангоит, особенно при хорионэпителиомах, при периферическом раке легкого. Торакодифрагмальная форма развивается при гиповентиляции центрального или периферического происхождения - миастения, ботулизм, полиомиелит и т.д.

Чтобы разграничить на каком этапе легочное сердце из стадии дыхательной недостаточности переходит в стадию сердечной недостаточности была предложена другая классификация. Легочное сердце делится на три стадии:

скрытая латентная недостаточность - нарушение функции внешнего дыхания есть - снижается ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, но нет изменений в газовом составе крови, то есть эта стадия характеризует дыхательную недостаточность 1-2 стадии.

стадия выраженной легочной недостаточности - развитие гипоксемии, гиперкапнии, но без признаков сердечной недостаточности на периферии. Есть одышка в покое, которую нельзя отнести к поражению сердца.

стадия легочно-сердечной недостаточности разной степени (отеки на конечностях, увеличение живота и др.).

Хроническое легочное сердце по уровню легочной недостаточности, насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофией правого желудочка и недостаточностью кровообращения делится на 4 стадии:

первая стадия - легочная недостаточность 1 степени - ЖЕЛ/КЖЕЛ снижается до 20%, газовый состав не нарушен. Гипертрофия правого желудочка отсутствует на ЭКГ, но на эхокардиограмме гипертрофия есть. Недостаточности кровообращения в этой стадии нет.

легочная недостаточность 2 - ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до 80%, появляются первые косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, недостаточность кровообращения +/-, то есть только одышка в покое.

третья стадия - легочная недостаточность 3 - ЖЕЛ/КЖЕЛ менее 40%, насыщаемость артериальной крови до 50%, появляются признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ в виде прямых признаков. Недостаточность кровообращения 2А.

четвертая стадия - легочная недостаточность 3. Насыщение крови кислородом менее 50%, гипертрофия правого желудочка с дилятацией, недостачность кровообращения 2Б (дистрофическая, рефрактерная).

КЛИНИКА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Наиболее частой причиной развития является ТЭЛА, острое повышение внутригрудного давления вследствие приступа бронхиальной астмы. Артериальная прекапиллярная гипертония при остром легочном сердце, как и при васкулярной форме хронического легочного сердца сопровождается повышением легочного сопротивления. Далее идет быстрое развитие дилятации правого желудочка. Острая правожелудочковая недостаточность проявляется выраженной одышкой переходящей в удушье инспираторного характера, быстро нарастающий цианоз, боли за грудиной различного характера, шок или коллапс, быстро увеличиваются размеры печени, появляются отеки на ногах, асцит, эпигастральная пульсация, тахикардия (120-140), дыхание жесткое, в некоторых местах ослабленное везикулярное; прослушиваются влажные, разнокалиберные хрипы особенно в нижних отделах легких. Большое значение в развитии острого легочного сердца имеют дополнительные методы исследования особенно ЭКГ: резкое отклонение электрической оси вправо (R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3), появляется Р-pulmonale - заостренный зубец Р, во втором, третьм стандартной отведениях. Блокада правой ножки пучка Гиса полная или неполная, инверсия ST (чаще подъем), S в первом отведении глубокий, Q в третьем отведении глубокий. Отрицательный зубец S во втором и третьем отведении. Эти же признаки могут и при остром инфаркте миокарда задней стенки.

Неотложная помощь зависит от причины вызвавшей острое легочное сердце. Если была ТЭЛА то назначают обезболивающие средства, фибринолитические и антикоагулянтные препараты (гепарин, фибринолизин), стрептодеказа, стрептокиназа), вплоть до хирургического лечения.

При астматическом статусе - большие дозы глюкокортикоидов внутривенно, бронхолитические препараты через бронхоскоп, перевод на ИВЛ и лаваж бронхов. Если это не сделать то пациент погибает.

При клапанном пневмотораксе - хирургическое лечение. При сливной пневмонии наряду с лечением антибиотиками, обязательно назначают мочегонные и сердечные гликозиды.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Больных беспокоит одышка, характер которой зависит от патологического процесса в легких, типа дыхательной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный). При обструктивных процессах одышка экспираторного характера с неизмененной частотой дыхания, при рестриктивных процессах продолжительность выдоха уменьшается, а частота дыхания увеличивается. При объективном исследовании наряду с признаками основного заболевания появляется цианоз, чаще всего диффузный, теплый из-за сохранения периферического кровотока, в отличие от больных с сердечной недостаточностью. У некоторых больных цианоз выражен настолько, что кожные покровы приобретают чугунный цвет. Набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, асцит. Пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, а затем влевою тоны глухие за счет эмфиземы, акцент второго тона над легочной артерией. Систолический шум у мечевидного отростка за счет дилятации правого желудочка и относительной недостаточности правого трехстворчатого клапана. В отдельных случах при выраженной сердечной недостаточности можно прослушать диастолический шум на легочной артерии - шум Грехем-Стилла, который связан с относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Над легкими перкуторно звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое. В нижних отделах легких застойные, незвучные влажные хрипы. При пальпации живота - увеличение печени (один из надежных, но не ранних признаков легочного сердца, так как печень может смещаться за счет эмфиземы). Выраженность симптомов зависит от стадии.

Первая стадия: на фоне основного заболевания усиливается одышка, появляется цианоз ввиде акроцианоза, но правая граница сердца не расширена,печень не увеличена, в легких физикальные данные зависят от основного заболевания.

Вторая стадия - одышка переходит в приступы удушья, с затрудненным вдохом, цианоз становится диффузным, из данных объективного исследования: появляется пульсация в эпигастральной области, тоны глухие, акцент второго тона над легочной артерией не постоянный. Печень не увеличена, может быть опущена.

Третья стадия - присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности - увеличение правой границы сердечной тупости, увеличение размеров печени. Постоянные отеки на нижних конечностях.

Четвертая стадия - одышка в покое, вынужденное положение, часто присоединяются расстройства ритма дыхания типа Чейн-Стокса и Биота. Отеки постоянные, не поддаются лечению, пульс слабый частый, бычье сердце, тоны глухие, систолический шум у мечевидного отростка. В легких масса влажных хрипов. Печень значительных размеров, не сокращается под действием гликозидов и мочегонных так как развивается фиброз. Больные постоянно дремлют.

Диагностика торакодиафрагмального сердца часто сложна, надо всегда помнить о возможности его развития при кифосколиозе, болезни Бехтерева и др. Наиболее важным признаком является раннее появление цианоза, и заметное усиление одышки без приступов удушья. Синдром Пиквика характеризуется триадой симптомов - ожирение, сонливость, выраженный цианоз. Впервые этот синдром описал Диккенс в «Посмертных записках пиквикского клуба». Связан с черепно-мозговой травмой, ожирение сопровождается жаждой, булимией, артериальной гипертонией. Нередко развивается сахарный диабет.

Хроническое легочное сердце при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описан в 1901). Полиэтиологическое заболевание, не ясного генеза, преимущественно болеют женщины от 20 до 40 лет. Патоморфологическими исследованиями установлено что при первичной легочной гипертензии происходит утолщение интимы прекапиллярных артерий, то есть в артериях мышечного типа отмечается утолщение медии, и развивается фибриноидный некроз с последующим склерозом и быстрым развитием легочной гипертензии. Симптомы разнообразны, обычно жалобы на слабость, утомляемость, боли в сердце или в суставах, у 1/3 больных могут появляться обмороки, головокружения, синдром Рейно. А в дальнейшем нарастает одышка, которая является тем признаком, который свидетельствует о том что первичная легочная гипертензия переходит в стабильную завершающую стадию. Быстро нарастает цианоз, который выражен до степени чугунного оттенка, становится постоянным, быстро нарастают отеки. Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз патологоанатомический. У этих больных вся клиника прогрессирует без фона в виде обструктивного или рестриктивного нарушения дыхания. При эхокардиографии давление в легочной артерии достигает максимальных цифр. Лечение малоэффективны, смерть наступает от тромбоэмболии.

Дополнительные методы исследования при легочном сердце: при хроническом процессе в легких - лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов (полицитемия, связанная с усилением эритропоэза, вследствие артериальной гипоксемии). Рентгенологические данные: появляются очень поздно. Одним из ранних симптомов является выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме. Легочная артерия выбухая, часто сглаживая талию сердца, и это сердце многие врачи принимают за митральную конфигурацию сердца.

ЭКГ: появляются косвенные и прямые признаки гипертрофии правого желудочка:

отклонение электрической оси сердца вправо - R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3 , угол больше 120 градусов. Самый основной косвенный признак - это повышение интервала зубца R в V 1 больше 7 мм.

прямые признаки - блокада правой ножки пучка Гиса, амплитуда зубца R в V 1 более 10 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Появление отрицательного зубца Т со смещением зубца ниже изолинии в третьем, второй стандартном отведении, V1-V3.

Большое значение имеет спирография, которая выявляет тип и степень дыхательной недостаточности. На Экг признаки гипертрофии правого желудочка появляются очень поздно, и если появляются только лишь отклонения электрической оси вправо, то уже говорят о выраженной гипертрофии. Самая основная диагностика - это доплерокардиография, эхокардиография - увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Лечение легочного сердца заключается в лечении основного заболевания. При обострении обструктивных заболеваний назначают бронхолитические средства, отхаркивающие средства. При синдроме Пиквика - лечение ожирения и т.д.

Снижают давление в легочной артерии антагонистами кальция (нифедипин, верапамил), периферические вазодилататоры уменьшающие преднагрузку (нитраты, корватон, нитропруссид натрия). Набольшее значение имеет нитропруссид натрия в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Нитропруссид по 50-100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2-3 раза в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки). Применяют также лечение простогландином Е, антисеротониновые препараты и др. Но все эти препараты эффективны только в самом начале заболевания.

Лечение сердечной недостаточности: мочегонные, гликозиды, оксигенотерапия.

Антикоагулянтная, антиаггрегантная терапия - гепарин, трентал и др. Вследствие тканевой гипоксии быстро развивается миокардиодистрофия поэтому назначают кардиопротекторы (оротат калия, панангин, рибоксин). Очень осторожно назначают сердечные гликозиды.

ПРОФИЛАКТИКА.

Первичная - профилактика хронического бронхита. Вторичная - лечение хронического бронхита.