Зубы

Прогестагены последнего поколения. Гормональная контрацепция: комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Современная гормональная контрацепция

9409 0

Свыше 120 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

а) комбинированные эстроген-гестагенные;

б) мини-пили (чистые прогестагены);

в) инъекционные (пролонгированные);

г) подкожные импланты.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты принято называть «комбинированными оральными контрацептивами» (КОК). В каждой таблетке КОК содержатся эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента используется, главным образом, этинилэстрадиол, реже — местранол (последний в организме женщины частично трансформируется в этинилэстрадиол). По активности этинилэстрадиол незначительно превосходит местранол. Прогестагенный компонент представлен производными 19-нортестостерона: норэтинодрел (1 поколение); норэтистерон, этинодиол диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (2 поколение); дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 поколение); и производными 17а-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат. Прогестероновая активность левоноргестрела и норгестрела в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиол диацетатом.

Новые дериваты 19-норстероидов (гестоден, дезогестрел и норгестимат) - химически близки к левоноргестрелу, однако обладают более выраженным селективным действием на рецепторы прогестерона, подавляя овуляцию в меньших дозах, чем левоноргестрел, норэтистерон и норэтинодрел (норэтинодрел и этинодиол диацетат в организме женщины трансформируются в норэтистерон).

Андрогенная активность прогестагенов третьего поколения в сравнении с левоноргестрелом значительно снижена и, следовательно, характеризуется низкой частотой побочных реакций андрогенного типа. Кроме этого прогестагены третьего поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адекватный контроль менструального цикла и, следовательно, наименьшую частоту нарушений менструальной функции.

В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 30-35 мкг, прогестагенного - до 50-150 мкг, что в соотношении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5-1/10. КОК с более высокой дозой эстрогенов целесообразно использовать не для предупреждения беременности, а с целью лечения ряда гинекологических заболеваний. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием, и поэтому отличаются как структурой побочных реакций, так и биологическим действием на организм.

Механизм контрацептивного действия КОК

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т. е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка зависит от дозы, состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы.

Влияние КОК на репродуктивную систему:

гипоталамус-гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до цифр, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют;
яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 месяцев приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; гистостроение яичников характеризуется наличием атретических фолликулов и развитием фиброзных изменений стромы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;
эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10 день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается атрофия желез эндометрия; многофазные препараты обеспечивают циклические изменения эндометрия, характерные для поздней стадий секреции нормального менструального цикла, более полноценную пролиферацию и развитие спиральных артерий, что обеспечивает низкую частоту нарушений менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений;
шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов;
в эпителии влагалища отмечаются преобразования, идентичные таковым в прогестероновую фазу менструального цикла (вследствие этого может повыситься частота кандидоза влагалища).

Изложенные выше изменения репродуктивной системы носят преходящий характер. Восстановление циклической гормональной секреции и, следовательно, овуляции, а также всех параметров до исходного уровня зависит от вида препарата и длительности его применения (после приема трехфазных и современных монофазных препаратов в течение 6-12 месяцев функция репродуктивной системы восстанавливается уже в первые 1-3 месяцев).

Контрацептивный эффект КОК составляет 0-0,9 беременностей на 100 женщин/лет. «Контрацептивные неудачи» обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (в частности, в пропуске таблеток, особенно в начале или конце менструального цикла).

Так, по мнению большинства исследователей, правильное использование КОК обеспечивает 100% контрацептивный эффект, включая 7-дневные интервалы между приемом препарата.

В зависимости от содержания эстрогенного и/или гестагенного компонентов КОК подразделяются на моно- и многофазные.

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов , содержащих прогестагены третьего поколения:

2) в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле;

3) циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обусловливают низкую частоту нарушений менструальной функции;

4) хорошая переносимость, низкая частота побочных реакций;

5) раннее восстановление фертильности (после 6-12 месяцев приема овуляция восстанавливается в течение 1- 3 циклов);

7) минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липидный и углеводный обмен.

Показания :

необходимость надежной контрацепции;
терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, предменструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест);
необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами;
сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных КОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения);
состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления);
семейный анамнез рака яичников.

Условия :

возможность соблюдения режима приема препарата,
отсутствие активного курения (свыше 10-12 сигарет/ сутки).

Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания к применению КОК: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов системы головного мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз (перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее).

Относительные противопоказания к применению КОК: тяжелый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, зуд во время беременности, тяжелая депрессия, психозы, бронхиальная астма, эпилепсия, тяжелая гипертензия (160/100 MMHg), серповидно-клеточная анемия, тяжелый сахарный диабет, ревматический порок сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжелые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение 3-4 степени, активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом КОК, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные осложнения (побочные эффекты) принято подразделять на эстроген- и гестагензависимые.

Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, чувствительность и/или увеличение молочных желез, задержка жидкости и связанная с этим циклическая прибавка массы, усиление влагалищных слизистых выделений, эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, головная боль, головокружение, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазма, гипертензия, тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты: повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головная боль (между приемом препарата), увеличение и болезненность молочных желез, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз влагалища, холестатическая желтуха. При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, снижение либидо, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия.

При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструальноподобная реакция или ее задержка. Приемлемость КОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. В зависимости от времени появления побочных явлений реакции подразделяются на ранние и поздние. Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают. Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 месяцев).

Неконтрацептивные (лечебные) свойства КОК:

регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома);
профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение КОК в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний);
профилактика постменопаузального остеопороза;
профилактика миомы матки, эндометриоза, функциональных кист яичников;
КОК предотвращают развитие эктопической беременности; воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков);
профилактика ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка;
терапия акне, себореи, гирсутизма;
наличие «rebound-эффекта», используемого для лечения некоторых форм бесплодия.

Для обеспечения «аварийной» контрацепции с помощью КОК разработана специальная схема (метод Yuzpe), отличающаяся высокой контрацептивной эффективностью: в первые 72 часа после «неприкрытого» полового акта принимают 3 таблетки монофазного КОК; через 12 час прием препарата повторяют в той же дозе. Как правило, через двое суток после использования схемы «аварийной» контрацепции появляются кровянистые выделения из половых путей. Несмотря на высокую контрацептивную надежность «аварийного» метода, следует учитывать, что данная схема предусмотрена лишь для эксклюзивных ситуаций и не может быть применена более 1 раза в течение года.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Организм женщины похож на сложную мозаику. В нём нет ничего случайного. Важнейшим предназначением женщины является материнство. Планируя пополнения в семействе, каждая внучка Евы мечтает, чтобы период вынашивания малыша прошёл благополучно и завершился спокойными родами. Но если организму будущей мамы не хватает гормона прогестерона, беременность может прерваться. Чтобы предотвратить печальный сценарий, доктор назначает женщине гестагенные препараты. Задача медикаментов – не позволить, чтобы организм женщины воспринял плод, как нечто чужеродное.

Зачем нужен прогестерон женскому организму?

Здоровая женщина может дожить до преклонного возраста и не знать, как много положительных функций в её организме выполнял гормон прогестерон. Ведь когда заболеваний нет, все естественные ситуации, меняющие женское тело (месячные, овуляция, беременность), представляются некоторым людям будничной данностью.

Обычно тревоги и надежды, связанные с прогестероном, возникают у девушек, которых мучают сильные недомогания перед менструациями. Опасен дефицит этого вещества и дамам, желающим зачать и благополучно выносить малыша. Перед тем, как назначить своей пациентке гестагены, гинеколог объясняет ей, какие задачи природа возложила на прогестерон.

Каждый месяц в организме здоровой дамы происходят такие изменения:

В яичниках формируется фолликул.
Первый день месячных «открывает» эстрогенную фазу. Длится она до овуляции.
Следующая фаза носит название прогестероновой (её длительность составляет пятнадцать – шестнадцать дней).
В яичниках, на месте, которое освободила созревшая яйцеклетка, появляется жёлтое тело. Это образование по виду напоминает мешочек с жёлтым соком. В таком «коконе» вырабатываются гормоны, которые будут оберегать от негативных факторов зародившуюся жизнь (поддерживать беременность). Самый важный из гормонов – прогестерон.

Если прогестерона вырабатывается слишком мало, промежутки между менструациями могут увеличиться, а дискомфорт и боли перед месячными могут усилиться. Заметив нежелательные изменения в самочувствии, вам стоит посетить доктора. Возможно для улучшения ситуации «по-женски» вам понадобятся гестагены – искусственно созданные аналоги прогестерона.

Сценарий повторяется…

Согласно замыслу природы, организм женщины ежемесячно должен быть готов к зачатию. Благоприятные условия для беременности создаёт прогестерон.

Напомним какие функции выполняет гормон:

Помогает преобразовать внутренний слой матки (эндометрий) таким образом, чтобы оплодотворённая яйцеклетка могла беспрепятственно развиваться.
Укрепляет мышцы матки.
Влияет на консистенцию слизи, которая находится в матке. Под воздействием прогестерона слизь становится густой и формирует специальную «пробку». Задача пробки – защитить нежный орган и то, что в нём находится, от неблагоприятных воздействий извне.
Уменьшает сократительную активность маточных труб.
Готовит молочные железы к продуцированию молока.
Блокирует повышенные «сигналы тревоги» женского организма, которые могут навредить плоду.

Кроме всего вышеперечисленного, прогестерон корректирует обменные процессы в организме дамы. Опишем как это происходит:

Интенсивность белкового синтеза снижается.
Уровень сахара и жирных кислот в крови беременной женщины повышается.
Организм стремительно накапливает полезные для будущего ребёнка вещества.

Почему снижается уровень прогестерона?

Недостаток прогестерона в крови пациентки может проявляться по-разному. Одни женщины жалуются, что месячные стали скудными и нерегулярными, а другие приходят в отчаяние из-за безуспешных попыток зачать дитя. Для определения гормонального статуса конкретной дамы гинеколог назначает ей комплекс обследований, в том числе анализ крови с вены. По результатам исследований специалист может судить о характере гормональных «сбоев» в организме больной. Пациентки, у которых была выявлена недостаточность прогестерона в крови, спрашивают, по какой причине она возникла.

Перечислим ситуации, из-за которых выработка прогестерона у женщины может существенно сократиться:

Воспалительный процесс в матке или яичниках.
Снижение функции гипофиза.
Болезни щитовидной железы.
Непомерные физические нагрузки (спорт, тяжёлая работа).
Длительный приём противозачаточных таблеток.
Беременность, наступившая после ЭКО.
Слишком жёсткая диета.

Когда женщину выручают гестагены?

Если женское тело претерпевает нежелательные изменения из-за гормональной недостаточности, единственный способ исправить ситуацию – предложить организму заменитель прогестерона. И такие заменители существуют. Это гестагены. Гинекологи знают немало случаев, когда нормализовать состояние пациентки могут только гестагены.

Перечислим ситуации:

Редкие месячные.
Сильно выраженный предменструальный синдром.
Невозможность забеременеть.
Фиброзно-кистозная мастопатия.
Подготовка организма женщины к процедуре экстракорпорального оплодотворения.
Менопауза, осложнённая существенными недомоганиями (головокружениями, «перепадами» давления, лихорадкой).
Доброкачественное новообразование в матке (миома).

«Коктейль» гормонов – для гармонии

Как уже было сказано, выкидыши у пациенток случаются из-за дефицита прогестерона. Лет тридцать назад восполнить недостаток «судьбоносного» вещества было почти нереально. Хотя медицина начала использовать гестагены ещё в начале 1970 годов, их влияние на организм пациенток было неоднозначным. Поэтому назвать первые аналоги прогестерона эффективными – сложно. Среди побочных проявлений «старых» гестагенов – тяжелые состояния беременной, пороки развития плода.

Современные препараты созданы с учётом всех слабостей, нужд и особенностей женского организма. Если вам назначили гестагены, не стоит опасаться, что эти медикаменты изменят организм нежелательным образом.

Выработка прогестерона в женском организме тесно связана с продуцированием другого важного вещества – эстрогена. Если половые железы пациентки не создают этих гормонов, негативные изменения могут затронуть не только менструальный цикл женщины, но и внешний вид её груди, состояние кожи. Задача гинеколога – подобрать пациентке «правильный» препарат с эстрогенами и гестагенами.

Известно много случаев, когда эстрогены и гестагены помогали дамам избавиться от бесплодия, мягко стимулировали родовую деятельность при переношенной беременности. Комбинированные медикаменты часто назначаются дамам, у которых тяжело протекает климакс. Гормональные препараты устраняют такие удручающие состояния у зрелых пациенток, как гипертония, приливы, остеопороз. Тип медикамента и необходимую его дозу женщинам назначает доктор.

Таблетки или уколы?

Люди, далёкие от медицинских знаний, нередко интересуются, в какой форме дамам назначают гестагены – в таблетках или в ампулах.

Если пациентка беременна, и врач видит у неё угрозу выкидыша, он посоветует женщине специальные уколы. В форме таблеток гестаген не будет эффективен. Всё дело в том, что натуральные гестагены быстро расщепляются в печени. Воздействовать на организм беременной можно лишь с помощью уколов.

Дамам, желающим победить бесплодие, доктора иногда назначают гестагены синтетической природы (в таблетках). Причём, препараты, которые будет принимать женщина, созданы для контрацепции. «Зачем же пить противозачаточные таблетки, если проблемы с зачатием уже есть?» – спросите вы. Всё не так просто. В некоторых случаях оральные контрацептивы на гормональной основе помогают стабилизировать функции яичников. После отмены таблеток шансы женщины зачать дитя возрастают.

Новая «стратегия» контрацепции…

К помощи гестагенов медицина прибегает не только тогда, когда возникает необходимость сохранить плод. Применение веществ может предупредить нежелательную беременность. Качественные синтетические гестагены являются основным компонентом противозачаточных таблеток. Задача препаратов – блокировать овуляцию и сделать невозможным зачатие.

Схема приёма таблеток сложная. Если вы не сможете ежедневно принимать таблетки с гестагенами и будете делать паузы, эффективность противозачаточного средства снизится.

Забывчивым особам и тем дамам, которые часто уезжают в командировки, доктор может посоветовать уколы гестагена. Первую инъекцию женщине делают раз в шестьдесят дней. Четыре следующих укола пациентка колет с такой же частотой. Потом схема приёма препарата меняется: инъекцию вводят не чаще, чем раз в три месяца.

О чём следует задуматься молодым девушкам…

Стоит отметить, что эффективность инъекций с гестагенами высокая. Но такие препараты «щедры» на побочные эффекты. У некоторых пациенток после укола гестагена внезапно начинались кровотечения. Причём, с менструацией они не имели ничего общего. Цветущие девушки, решившие прибегнуть к этому методу контрацепции, отмечали, что аппетит после уколов у них заметно усиливался. Продолжением такой ситуации становился лишний вес.

Уколы, содержащие гестагены, не подойдут женщинам, которые в недалёком будущем планируют родить малыша. Поэтому, соглашаясь на описанный вариант контрацепции, подготовьте себя к тому, что забеременеть можно будет не ранее, чем через полтора-два года после отмены препарата. Организм не сразу сможет восстановить способность к овуляции (срабатывает накопительный эффект гестагенов). Гинекологи обычно советуют инъекции с гормонами взрослым дамам, у которых уже есть дети. Молодым барышням желательно воздержаться от таких жёстких мер контрацепции.

Как действует гестаген под кожей?

В качестве контрацепции хорошо зарекомендовали себя не только уколы и таблетки, но и гормональные имплантаты. Эти имплантаты по размерам не превышают спичку. Такая «чудо-палочка» вводится под кожу плеча девушке, которая хочет избежать беременности. Процедура длится шестьдесят секунд. При вживлении имплантата специалисты используют местный наркоз.

Срок действия имплантата с гестагеном – три года. По истечении времени «спичка» удаляется из-под кожи пациентки, и репродуктивные возможности дамы возрождаются. Гормоносодержащие имплантаты редко приносят женщинам лишний вес и кровотечения. Но у некоторых пациенток, вжививших «чудо-палочку» под кожу, наблюдаются головные боли, угревая сыпь, редкие менструации. У женщины может появиться уплотнение в молочной железе.

После того, как подкожный контрацептив будет ликвидирован, нежелательные состояния исчезнут. Гестагены из имплантатов не «копятся» в организме, поэтому проблем с зачатием у женщин не возникает.

Женщина, 52 года, пришла на приём, желая получить совет по поводу заместительной гормональной терапии. У неё недавно прекратились менструации, в течение последних 6 мес отмечает приливы и ухудшение работоспособности, также она жалуется на заметное снижение либидо.

Менопауза — прекращение менструальной функции и активности в конце репродуктивного периода жизни женщины. Средний возраст наступления менопаузы — 51 год. Диагноз устанавливают окончательно по прошествии 1 года после последней менструации. Часто заключительному периоду предшествует переходная фаза, длящаяся до 4 лет. В это время женщина страдает от симптомов и признаков развивающейся эстрогенной недостаточности, а именно от меняющегося менструального цикла, который может укорачиваться, удлиняться или становиться нерегулярным. Меняется и количество теряемой крови. Появляются приливы и потливость по ночам, нарушения сна и настроения, симптомы со стороны мочеполовой системы, рецидивирующие инфекции мочевыводящих птей, болезненность и сухость слизистой оболочки влагалища, диспареуния, истончение кожи и волос, ломкость ногтей, ухудшение самочувствия.

80% женщин испытывают эти симптомы до, во время или после менопаузы, более чем в половине случаев они протекают тяжело. Наиболее часто используют тест с определением ФСГ: стойкое превышение показателя в 30 МЕ/л указывает на менопаузу. Поскольку содержание ФСГ у женщин в пременопаузальном периоде широко варьирует, необходимо сделать несколько измерений с промежутком в несколько недель. Снижению функции яичников сопутствует повышение ФСГ в ранней фолликулиновой фазе. ФСГ >10 МЕ/л в течение 2-3 сут после начала менструального кровотечения наводит на мысль о появляющейся яичниковой недостаточности. После наступления менопаузы весьма характерна прибавка массы тела, возрастает распространённость мочеполовых проблем, остеопороза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, ишемического инсульта. Женщинам с интактной маткой показана эстрогенгестагенная заместительная терапия.

Поскольку в большинстве случаев менопаузальные симптомы купируются самостоятельно, заместительную гормональную терапию или другие препараты назначают лишь при необходимости и только после анализа потенциальной выгоды и риска. Необходимо обсудить изменения в образе жизни: более свободную одежду, более прохладное помещение, исключить пусковые моменты вазомоторных симптомов. Заместительная гормональная терапия эстрогенами наиболее эффективна при лечении вазомоторных симптомов. Тиболон с комбинированной эстрогенной, андрогенной и прогестагенной активностью более эффективен, чем изолированная заместительная гормональная терапия прогестагенами. В некоторых случаях могут быть полезны антидепрессанты: пароксетин или венлафаксин, иногда полезен клонидин. При сниженном либидо можно назначать тиболон или под наблюдением врача малые дозы тестостерона. Вагинальные симптомы часто уменьшаются при использовании низкодози- рованных вагинальных эстрогенов.

При кратковременной заместительной гормональной терапии риск развития рака молочной железы увеличивается очень незначительно. Незначительное увеличение риска наблюдают при комбинированной терапии, но риск не повышается в течение 4 лет постоянного приёма и снижается до нормальных показателей через 5 лет после прекращения приёма. Изолированное назначение эстрогена женщинам с интактной маткой приводит к гиперплазии эндометрия

и, таким образом, к повышенному риску развития рака эндометрия. Рекомендуют использовать прогестагены в последние 12 дней цикла. При заместительной гормональной терапии также возрастает вероятность развития ишемического инсульта и венозной тромбоэмболии. Гормональную терапию не нужно длительно использовать как терапию первой линии для профилактики или лечения остеопороза или назначать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Заместительная гормональная терапия предотвращает потерю зубов или ухудшение когнитивных функций, но это не должно быть поводом для её назначения.

Дозы эстрогенов при заместительной гормональной терапии недостаточно для контрацепции. Женщинам старше 50 лет в менопаузе советуют продолжать использование контрацептивов в течение 2 лет по прошествии последней менструации. Для женщин, вступивших в менопаузу после 50 лет, достаточно одного года.

Для женщин с интактной маткой предпочтителен ежемесячный циклический режим заместительной гормональной терапии. Эстрогены нужно назначать в самой низкой дозе, под воздействием которой будут исчезать симптомы менопаузы. 3-месячный циклический режим обычно назначают женщинам, у которых проявляются побочные эффекты прогестагенов. До трети женщин прекращают приём препарата или меняют первоначально назначенный из-за развития побочных эффектов. Некоторым женщинам для регуляции симптомов бывает достаточно низких доз эстрогенов. При приёме более высоких доз проявляется защитное действие на костную систему. Заместительная терапия эстрогенами не использовалась в течение многих лет, чтобы делать долговременные прогнозы относительно риска развития остеопороза. Пероральные препараты дешевле, но они чаще вызывают тошноту. Желательно не назначать их женщинам, принимающим лекарства, которые активируют ферменты печени. К другим побочным эффектам эстрогенов относят диспепсию, задержку жидкости, увеличение и нагрубание молочных желёз, мигрень и судороги. Увеличения массы тела, по всей видимости, не происходит. При развитии побочных эффектов меняют дозу препарата, путь введения или сам препарат.

Прогестагены можно принимать в таблетках или использовать пластырь в последние 12-14 дней цикла или в течение всего цикла. Женщинам, получающим комбинированную терапию, с нерегулярными менструациями или при отсутствии менструального кровотечения нужно менять прогестагенный препарат, его дозу или длительность приёма. К побочным эффектам прогестагенов относят перепады настроения/депрессию, задержку жидкости, болезненность молочных желёз, головную боль/мигрень, акне и боли в пояснице. Побочные эффекты более характерны для прогестагенов с более выраженным андрогенным действием по сравнению с препаратами, обладающими менее выраженным андрогенным компонентом. Некоторые прогестагены, особенно ципротерон, вызывают антиандрогенный эффект. Новые препараты, такие, как несторон и тримегестон, оказывают выраженное прогестагеное действие, с небольшими проявлениями или вообще без побочных эффектов.

Результаты последних исследований

Исследование «Инициатива по сохранению здоровья женщин» включило 10 739 женщин в возрасте от 50 до 79 лет, находящихся в менопаузе и перенёсших гистерэктомию. Женщины были рандомизированы, некоторые получали 0,625 мг конъюгированных эстрогенов, а остальные — плацебо. Исследование было преждевременно остановлено через 7 лет, в 2003 г. Использование конъюгированных эстрогенов сопровождалось значительно меньшим развитием рака молочной железы и более редкими переломами бедра, но возрос риск развития инсульта. Не отмечалось никаких изменений в развитии заболеваний сердца или рака прямой кишки.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов действуют как антагонисты эстрогенов в молочных железах и матке и как агонисты в других тканях, включая кости. При исследовании «Оценка многочисленных эффектов ралоксифена» использование препарата, казалось, было связано с повышением риска развития сахарного диабета или с ухудшением компенсации уже существующего сахарного диабета. Ласко и соавт. изучили небольшую группу женщин до и после использования ралоксифена с помощью эугликемического гипсфинсулинемического клэмп-теста. Несмотря на то что толерантность к глюкозе у этих женщин не изменилась, чувствительность тканей к инсулину, действительно, снизилась.

Разрабатываются новые препараты к рецепторам эстрогена с улучшенной селективностью. На животных тестировалось действие базедоксифена. Этот препарат мало воздействует на матку, но высокоэффективно влияет на костную ткань, уменьшая её резорбцию. Ещё одно возможное преимущество препарата — незначительное развитие вазомоторных проявлений.

С очевидностью доказана польза применения андрогенов в заместительной терапии у некоторых женщин. Однако обсуждаются конкретные препараты, оптимальная доза и путь введения. При использовании пероральных андрогенов меняется ферментов печени и в неблагоприятную сторону меняется липидный профиль. Андрогены можно вводить трансдермально и при помощи подкожных имплантантов. Гель тестостерона легко использовать, он может нормальную преклимактерическую концентрацию тестостерона с минимальными побочными эффектами.

Синтез андрогенов надпочечниками также снижается в течение жизни, и некоторые возрастные симптомы связаны с возрастным снижением концентрации дегидроэпиандростерона. Его применение в постменопаузальном периоде восстановливает не только концентрацию гормона, но и содержание других гормонов. В результате повышается мышечная масса и сила, улучшается половая функции и качество жизни.

Заместительная гормональная терапия показана только для облегчения симптомов менопаузы. Приём должен находиться под постоянным контролем и продолжаться только в течение времени, которое потребуется для ликвидации признаков менопаузы, но не более 5 лет. Женщинам с интактной маткой показана циклическая гормональная терапия. Необходимо использовать минимальные дозы эстрогена, которые могут нивелировать симптомы менопаузы. Многие побочные эффекты заместительной гормональной терапии приписывают прогестагенному компоненту. Препараты с более высокой андрогенной активностью могут повышать либидо и самочувствие, но одновременно возрастает риск развития побочных эффектов. Препараты для циклической терапии можно принимать внутрь или трансдермально или комбинируя эти два способа. Путь введения в значительной степени определяется предпочтениями пациента.

Международное название:

Лекарственная форма:

Фармакологическое действие:

Показания:

Гестанин

Международное название:

Фармакологическое действие:

Показания:

Гестанон

Международное название: Аллилэстренол (Allylestrenol)

Фармакологическое действие: Гестагенное средство, стимулирует секреторную фазу в миометрии, создает условия для развития оплодотворенной яйцеклетки, способствует сохранению...

Показания: Выкидыш (привычный и угрожающий), преждевременные роды (угроза).

Гормофорт

Международное название: Гидроксипрогестерон (Hydroxyprogesterone)

Фармакологическое действие: Аналог гормона желтого тела - гестагена, вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации (регулируется фолликулярным гормоном) ...

Показания: Привычный и угрожающий выкидыш (в первой половине беременности), аменорея, полименорея, рак матки, рак молочной железы, необходимость оперативного вмешательства на беременной матке (на фоне недостаточности желтого тела).

Гравистат

Международное название:

Лекарственная форма: драже

Фармакологическое действие: Синтетический гестаген с контрацептивным действием. Увеличивает вязкость цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов. Угнетает...

Показания: Контрацепция в качестве дополнительного ЛС у женщин, пользующихся негормональными методами, а также при наличии противопоказаний к применению эстроген-гестагенных ЛС.

Депо-Провера

Международное название: Медроксипрогестерон (Medroxyprogesterone)

Лекарственная форма: суспензия для внутримышечного введения, таблетки

Фармакологическое действие: Гестаген, оказывающий при в/м введении длительное действие и не обладающий при этом андрогенной и эстрогенной активностью. Подавляет секрецию...

Показания: Контрацепция, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста, эндометриоз, дифференциальная диагностика первичной и вторичной аменореи, ...

Дюфастон

Международное название: Дидрогестерон (Dydrogesterone)

Лекарственная форма: таблетки, таблетки покрытые оболочкой

Фармакологическое действие: Гестагенное средство, оказывает селективное воздействие на эндометрий, способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин...

Показания: Бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью; гестагенная недостаточность (привычный и угрожающий аборт, дисменорея), эндометриоз; вторичная...

Левонова

Международное название: Левоноргестрел (Levonorgestrel)

Лекарственная форма: внутриматочная терапевтическая система

Фармакологическое действие: Контрацептивное гестагенное средство. Левоноргестрел в составе ВМК оказывает прямое локальное воздействие на эндометрий, вызывает его временную...

Показания: Контрацепция (длительная), меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия на фоне заместительной терапии эстрогенами.

Ливиал

Международное название: Тиболон (Tibolone)

Лекарственная форма: таблетки

Фармакологическое действие: Гестагенное средство, обладает также анаболической и слабой андрогенной активностью, стабилизирует гипоталамо-гипофизарную систему после прекращения...

Показания: Климакс (естественный или вследствие овариэктомии); остеопороз климактерический (профилактика).

Гестагены – это гормоны, которые в норме секретируются в женском организме.

Также фармакологический рынок предлагает различные виды гестагенов – препаратов, оказывающих коррекцию гормонального статуса.

Механизм действия биологических веществ известен давно. Главными свойствами гестагенов является сохранение и поддержание репродуктивной функции.

Препараты на основе данных веществ широко используются для лечения гормонозависимых патологий.

Многие женщины знают, что гестагены – это контрацептивы. Однако гормон, вырабатывающийся в организме, не оказывает такого действия.

Противозачаточный эффект дают только медикаментозные средства, принимаемые по определенной схеме.

Эстроген и гестаген – основные гормоны женского организма, вырабатываемые половыми железами.

Они обеспечивают менструальную, детородную функцию, поддерживают работу органов и систем, сохраняют молодость кожи и отвечают за вторичные половые признаки, формируя привлекательные изгибы тела.

Гормон гестаген для женщины не имеет никакого значения без эстрогена.

Поэтому для нормальной функции органов и систем необходима комбинация биологических веществ.

Гестагены вырабатываются на протяжении всего менструального цикла, но повышенная активность отмечается в лютеиновой фазе – после овуляции.

Гестагенные гормоны, которые в медицине еще называют прогестинами или прогестагенами, синтезируются в яичниках временной железой внутренне секреции.

Также источниками биологического вещества второй фазы являются надпочечники и плацента, формирующаяся со второго триместра беременности в полости детородного органа.

Главным гормоном, обладающим гестагенным действием, является .

Он обуславливает физиологическую функцию прогестинов, обеспечивая возможность оплодотворения, имплантации и вынашивания беременности.

Влияние гестагенов на молочную железу

Механизм действия гестагенов на молочную железу изучается по сей день. Многочисленные исследования дают право утверждать, что гормон некоторых элементов железистой ткани.

Совокупность биологических действий обеспечивает завершение развития молочной железы у девочек в пубертатном периоде и формирование округлой формы вместо подростковой конической.

Гормоны провоцируют созревание ткани для последующей лактации.

Благодаря прогестерону, снижается негативное влияние эстрогенов на молочные железы. Это обеспечивает профилактический эффект для таких заболеваний, как гиперплазия, мастопатия, железисто-кистозные образования.

На эндометрий

Гестагены действуют на функциональный слой матки после овуляции. В первой фазе цикла отмечается пролиферативная активность функционального слоя.

С наступлением второй фазы эндометрий переходит в секреторную. Если говорить простыми словами, то вырабатывающийся гормон позволяет слизистой «дозреть» до такого состояния, чтобы принять плодное яйцо.

Биологические вещества, секретируемые половыми железами, оказывают профилактическое действие на эндометрий, не позволяя развиться гиперплазии, аденомиозу и фиброзно-кистозным очагам.

На половые органы

Гестагены оказывают расслабляющее действие на половые органы. Особое значение гормоны имеют для маточных труб и мышечного слоя детородного органа.

Благодаря прогестерону, происходит расщепление вазопрессина и окситоцина. Это позволяет предотвратить преждевременное сокращение матки и отделение функционального слоя.

Своим действием биологические вещества обеспечивают снижение чувствительности во время менструаций.

При недостатке гестагенов у женщин отмечается нерегулярный цикл с мажущими прорывными кровотечениями. Дефицит половых гормонов вызывает болезненные менструации и выраженный ПМС.

На беременность

Несмотря на то, что синтетические гестагены – это , натуральный гормон имеет важное значение для беременности.

Само происхождение термина, обозначающего биологическое вещество, произошло от слов gesto и gens, что означает вынашивать, продолжать, производить.

Вырабатываясь во второй половине цикла, гормон подготавливает слизистую матки к принятию зародыша.

Если имплантация состоялась, то в течение последующих 10-12 недель желтое тело будет поддерживать новую жизнь, не позволяя мышечному слою сокращаться и отторгать ее.

Сформировавшаяся плацента впоследствии берет на себя данную задачу.

Когда применять гестагенные препараты

Гестагенный компонент лекарственных средств может иметь натуральное или синтетическое происхождение.

Медикаменты применяются с целью достижения следующего результата:

переход функционального слоя матки в секреторную фазу;
повышение активности шейки матки и сгущение слизи;
подавление сократительной активности мышечных тканей;
повышение показателей базальной температуры;
стимуляция тканей молочной железы.

Все гестагенные средства применяются в терапии , нарушений цикла, эндометриоза и с целью контрацепции.

Также используются в период менопаузы, при климаксе.

В качестве дополнительных медикаментов применяются в комплексном лечении угревой сыпи, СПКЯ, гиперплазии эндометрия и молочной железы, раке простаты у мужчин.

Лечение

Прогестагенная активность зависит от действующего вещества, на основе которого создано лекарство.

Название гестагена	Действие
Название гестагена	Гестагенное	Антиэстрогенное	Андрогенное	Антиандрогенное
Прогестерон (Утрожестан, Крайнон)	Умеренное	Умеренное	Отсутствует	Отсутствует
Норэтистерон (Норколут, Клиогест)	Высокое	Высокое	Высокое	Отсутствует
(Мирена, Постинор, Три-регол)	Очень высокое	Очень высокое	Очень высокое	Отсутствует
Дезогестрел (Мерсилон, Эскапел, Новинет)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Гестоден (Чарозетта, Логест)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Норгестимат (Силест)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Дидрогестарон (Фемостон, Дюфастон)	Умеренное	Умеренное	Отсутствует	Отсутствует
Диеногест (Жанин)	Высокое	Отсутствует	Отсутствует	Умеренное

Все вещества, за исключением норэтистерона, не имеют эстрогенного действия. В соответствии с показаниями и индивидуальным гормональным статусом назначается определенный препарат.

Лекарственные средства выпускаются в форме инъекций, капсул для перорального использования, таблеток и внутриматочных устройств.

Контрацептивы

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются с целью контрацепции.

Медикаменты регулируют менструальный цикл, снижают выраженность предменструального синдрома, улучшают состояние эпидермиса.

Активный компонент противозачаточных средств блокирует выделение лютеинизирующего гормона, запускающего овуляцию в организме женщины.

Также препараты снижают концентрацию и повышают вязкость цервикальной слизи.

Принцип действия контрацептивов

обеспечивает двойной защитный эффект: ооцит не выходит из яичника, а сперматозоиды не могут преодолеть барьер из вагинального секрета.

Среди прогестиновых средств можно выбрать препараты в удобной форме:

имплантат – вводится подкожно и действует в течение 3-6 месяцев;
внутриматочные средства – используются на протяжении 5 лет;
пероральные препараты – принимаются непрерывно.

Побочные эффекты

Прогестагены последнего поколения, как и любые лекарственные средства, могут вызывать побочные реакции:

мигрень, сонливость, головокружение;
расстройства пищеварения;
прорывные кровотечения;
боли в молочных железах;
повышение показателей кровяного давления;
формирование тромбов;
снижение полового влечения;
изменение массы тела в большую или меньшую сторону;
кожные проявления;
задержка жидкости и появление отеков.

Рассматривая вероятность негативных проявлений, следует изучать каждый препарат индивидуально.