Зубы

Рентгенодиагностика язвенной болезни. VII. Рентгенодиагностика язвенной болезни Рентгенологические признаки язвы желудка

Прободная язва желудка на рентгене с барием выявляется по специфическим признакам, но перед гастрографией рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии, а для определения рака нужен рентген, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ

Рентген желудка: язва (прободная) и рак – специфические признаки

Язва (прободная, обычная) и рак желудка – это основные заболевания, при которых назначается рентген с барием. Контрастирование позволяет четко проследить структуру, функцию, форму органа. При обоих нозологических формах прослеживается дефект наполнения, при котором на рентгенограмме прослеживается специфические ниши.

Прободная язва желудка – диагностика на рентгене

Прободная язва – это разрушение стенки органа, при котором в брюшную полость выходит свободный газ. Состояние опасно для жизни, так как при нем формируется опасное заболевание – перитонит (воспаление брюшины). При прободной язве контрастировать желудок барием нельзя, так как через свободное отверстие проникает барий. Контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость не рассасывается. Барий провоцирует сильное раздражение внутренних органов. Симптомы состояния – сильная боль в области живота.

Прободная язва на рентгене прослеживается в виде полоски просветления под правым куполом диафрагмы, имеющей вид серпа. Для исключения угрозы жизни пациенту при патологии перед гастрографией обязательно выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью зонда отслеживается состояние внутренних стенок слизистых оболочек. При прободной язве отмечается зияющий дефект с периферическим красным валом. Язва при фиброгастроскопии характеризуется глубокой эрозией. При прободении прослеживается зияющий дефект с частицами фиброзных волокон.

Раковая эрозия характеризуется большой шириной при малой глубине поражения. Такие ниши хорошо прослеживаются при контрастировании желудка барием. Рентген – это один из лучших методов выявления патологии.

Рентген для выявления прободной язвы

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Возможность динамического отслеживание продвижения бария позволяет оценивать перистальтику. Мышечные сокращения стенки желудка позволяют провести дифференциальную диагностику между раком и язвой. Через место локализации язвы проходит волна сокращения. На противоположной стороне возникает спастический выступ, который хорошо прослеживается на снимке.

Через раковую нишу не проходит перистальтическая волна, что позволяет на этапе гастроскопии определить характер язвенного дефекта.

Основные рентген признаки перфорации желудка:

Газовый пузырь расположен в проекции брюшной полости, смещается в подреберье в положении лежа;
На боку серповидное просветление смещается к центру;
Для качественного контрастирования дефекта применяется двойная методика. Вначале пациент глотает несколько капель бария, а затем выпивает шипучее газообразное вещество, позволяющее расслабить желудочную стенку.

При отсутствии возможности выявления язвы при гастрографии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Нужно учитывать, что при спазматических сокращениях продвигать зонд сложно. У пациент возникает рвотный рефлекс, тошнота, боли за грудиной. Если при такой ситуации выполнить рентген, прослеживаются специфические признаки язвы:

Синдром «Де Кервена» — перистальтика желудка усилена по малой кривизне с формированием ограниченного спазма;
При попытке избыточного приема газообразующего препарата за счет растяжения слизистой оболочки усиливается болевой синдром;
При спазме остаток взвеси контрастного вещества удаляется из желудка через несколько часов, хотя в норме содержимое эвакуируется через 45 минут. Скопление слизи снижает качество контрастирования, поэтому перед исследованием рекомендуется качественная подготовка.

Фиброгастродуоденоскопия при диагностике язвенного дефекта является более предпочтительным методом, чем гастрография. Метод не приводит к радиационному облучению человека. У гастрографии и рентгенодиагностики разные задачи, но для скринингового обследования рекомендуется выполнение ФГДС.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

При выполнении гастрографии важно соблюдать методику дозированной компрессии, при которой с помощью специального тубуса гастрографического аппарата производится надавливание на область расположения желудка. Методика позволяет расправить слизистую оболочку для тщательного изучения рельефа. Наряду с двойным контрастированием дозированная компрессия позволяет визуализировать специфические симптомы:

Утолщение стенки в месте расположения образования;
Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»);
Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.

Опухоль верхней части желудка хорошо выявляется при наполнении органа воздухом. При локализации рака в области привратника или луковицы 12-перстной кишки прослеживается затруднение прохождения контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника.

Затруднения при рентген диагностике рака желудка возникают при стелющемся раке на начальных стадиях, когда опухоль растет внутри стенки. Грамотный рентгенолог по косвенным признакам может выявить патологию, провести дополнительное обследование или назначить ПЭТ/КТ.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Практические результаты рентгенодиагностики рака желудка показывают, что в 25% случаев гастрография не выявляет злокачественное новообразование при его наличии. Предшествующие поражения слизистой оболочки не всегда исследуются врачом-рентгенологом при рентгенотелевизионном обследовании или при чтении снимков. Не каждый специалист применяет двойное контрастирование, ограничиваясь лишь тугим наполнением. Из таких фактов складывается негативная статистика.

При определении косвенных признаков рака рекомендуется компьютерная томография. Специфичность и чувствительность метода позволяет выявить опухоль на ранней стадии. Точность обследования – 36-69%.

Поражение лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) выявляется в 70% случаев. Современные спиральные многосрезовые томографы позволяют провести трехмерную пространственную реконструкцию изображения. Виртуальная гастроскопия при раке важна для выбора тактики планирования операции.

С помощью КТ можно определить глубину инвазии рака внутрь стенки органа. Поражение лимфоузлов влияет на характер лечения.

Проводить магнитно-резонансную томографию рационально при поздних стадиях раковой опухоли для определения отдаленных метастазов. Специфичность и чувствительность метода по данным разных исследований от 85 до 100% при изучении ракового поражения лимфоузлов. Предварительные результаты позволяют уточнить локализацию процесса в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Изменение величины МР-сигнала при изучении характера инфильтрации слизистой оболочки обладает меньшей специфичностью. Для изучения образования рационально применение компьютерной томографии.

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает достаточной чувствительностью, так как метод основан на поглощении специфических веществ, меченных короткоживущими радионуклидами с тропностью к желудочной стенке.

Статистика указывает на то, что с времени создания метода исследование позволяет выявить только 26% пациентов с ранним раком желудка. На основе данных фактов следует сделать предположение о том, что ПЭТ/КТ при выявлении рака желудка не обладает нужной степенью достоверности при выявлении ранних раков. Рационально применение обследования при верификации лимфодиссеминированных процессов и опухолей лимфатического генеза.

Таким образом, рентгенологический метод при выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности. Рентген желудка рационально сочетать с фиброгастродуоденоскопией. Сочетанный способ позволяет определить интрамуральные образования с экзофитным распространением.

В европейских странах для диагностики рака желудка следует использовать все существующие лучевые методы. Грамотное сочетание гастрографии, ФГДС, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить желудочную опухоль на ранней стадии.

Рентгенограмма при язве антрального отдела желудка

Рентгеновский снимок – эндофитный рак тела желудка

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническоезаболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвыв тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степениомываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общимхроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основекоторого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмыобразования язв в гастродуоденальной зоне Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. Впарапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, средикоторых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудкенатощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в видехлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только послеэвакуации значительного количества содержимого под действием пальпациибариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучениерельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, частопоперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больныхпоступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движениеего содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершаетбеспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудканесколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика иначинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка вдвенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностьюосвобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, оченьбыстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную формунельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этомобычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевойвзвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновьзабрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкойкишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картинойязвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетиястановления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различныегруппировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделялипрямые и косвенные симптомы. На рис. Указана большая язва на малой кривизне желудка Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша наконтуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит отмногих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильномпроведении рентгенологического исследования в клинике этот симптомвыявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенноерентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, чтоформа язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая формаязвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвленияформа язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвыимеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленнуюформу, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточнотугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положениябольного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что формаязвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По даннымэндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезньючаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на болеемелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец ссолью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следуетподчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критериемоценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, чтостандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойноеконтрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контурыязвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнениюП.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны длясравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чащестановятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего впросвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищии слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаевпоявляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенныеданные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы созлокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитыватьтолько наряду с другими симптомами и клинической картиной.Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв приязвенной болезни.

На рис.Прицельная рентгенограмма желудка. Множественные эрозии(указаны стрелками) Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнегоотдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, аследовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальномположениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косымпроекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшимповоротом на правый бок и двойному контрастированию. Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в видеостаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следуетдифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнемотделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистойоболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности еевыражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения иинтерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако нишане всегда выявляется. Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации былообращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвеннойболезни желудка. Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при другихлокализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализациибольшее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси нарельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когдаязва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язвпрепилорического отдела можно определить только при обследовании больного вгоризонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенкахжелудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптомуниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почтитакже часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутникамиязвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (уряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводныйрефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезиядвенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном теченииязвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностикеязвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. Вбольшинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения врубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию ввиде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующегоспазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого ициркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этомразвивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметричнорасположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и приинфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается такжепри язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольногомышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны телажелудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела илуковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. Уэтих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остатокбариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается приинфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этомантральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малойкривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразноеискривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуетсятакже на большой кривизне, происходит искривление оси и закручиваниеантрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современнойпротивоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться всереже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чащевыражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контуржелудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизинеровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к местубывшей язвы.

На рис. Рентгенограмма верхнего отдела живота. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в результате прободения язвы желудка Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакамотносятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонусажелудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализацииязвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела илуковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными изфункциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм нобольшой кривизне и симптом местной гипермотильности. Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжениембольшой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,при использовании антиспазматических средств. В практической диагностикеэтот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеетбольшое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянныйсимптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошоизвестно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологическогоисследования. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости иускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвахлуковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвахаптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, внаибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. РАК ЖЕЛУДКА.

На рис. Незначительно углублённый рак с небольшим изъязвлением в центре

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

Наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%. Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. При раке желудка различают 4 формы роста. 1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной.плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы "относительно поздно.3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также.вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
На рис. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект накопления со скоплением контрастного вещества в изъязвлении Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине. Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка. Заболевания кишечника

Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-

мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-

ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе.

Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона.

Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой

оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

На рис.Прицельная рентгенограмма нисходящей кишки. В просвет кишки вдаётся бугристая опухоль Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке - 5–6 часов, в сигмовидной - от 5 до 10 часов.Как часто возникает рак толстой кишки Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. На рис. Рентгенограмма восходящей кишки(тугое заполнение). Раковая опухоль циркулярно охватывает суженый просвет кишки Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим

увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.

Диагностика рака толстой кишки Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) - толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия- осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография - контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку - используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. На рис. Рентгенограмма толстой кишки(двойное контрастирование). Ворсинчатая опухоль(х), видны множественные пузырьки газа .Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно .

Обзорная рентгенография живота: пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) .

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

Симптомы:

b. Воспалительный вал вокруг нишы

c. Конвергенция складок

d. Симптом контрлатерального втяжения – «указующего перста»

Рентген- семиотика рака желудка.

Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:

1) дефект наполнения,

2) атипичный рельеф,

3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.

Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.

Экзофитный рост Эндофитный рост

Дефект наполнения

Этот симптом является наиболее характерным и легко выявляемым.

Различают: краевой дефект наполнения и центральный дефект наполнения.

Краевой дефект наполнения хорошо выявляется при тугом заполнении органа. Если на внутренней поверхности полого органа имеется опухоль, то она своей массой вытесняет контрастное вещество из некоторого объема, соответствующего величине и форме массы опухоли. В этом месте возникает дефект наполнения. Опухоль дает краевой дефект наполнения только в том случае, если опухоль располагается на стенке, которая образует край органа. Если большая опухоль располагается на задней или передней стенке желудка и выходит частично на край, то она тоже дает дефект наполнения. Если опухоль занимает только переднюю или заднюю стенку и не является краеобразующей, то она дефекта наполнения не дает, и, чтобы вывести ее на контур, надо повернуть больного.

Реже встречается центральный дефект наполнения. Чаще встречается при больших опухолях на задней стенке желудка. Более надежно этот симптом выявляется при исследовании больного лежа на животе. При этом в силу компрессии массой тела эта опухоль будет видна. Иногда опухоль небольших размеров может быть видна при местой компрессии – симптом «Пелота» .

Симптом дефекта наполнения характерен не только для злокачественных опухолей, но и для доброкачественных.

Симптом краевого дефекта характерен только для злокачественных опухолей и редко наблюдается при доброкачественных.

Контуры дефекта при раке неровные, нечеткие, как бы зазубренные. При грубобугристой узловатой поверхности опухоли контуры дефекта будут очень неровными, при полипоидном раке и некоторых других формах они могут быть более ровными, гладкими. При экзофитных формах рака чаще очерчен более неровной и изломанной линией, тогда как при эндофитных раках имеет сравнительно ровные контуры.

Различия краевого дефекта при раке желудка, его протяженность дают представление о величине опухоли. В зависимости от патологоанатомической формы рака границы краевого дефекта могут быть более или менее выражены. Если опухоль хорошо отграничена, то между краем дефекта и соседней неизмененной стенкой возникает ступенька (угол, уступ) – «ступенька Гаудека» . При плоскоинфильтрирующих опухолях этот угол может быть очень тупым, едва заметным. При узловых опухолях он прямой или даже острый, с подрытым краем (симптом подрытости). Обычно определяют длину и глубину дефекта. Плоский дефект наполнения обычно наблюдается при эндофитных, плоскоинфильтрирующих формах рака. Иногда даже при обшироном поражении желудка дефект может остаться незамеченным из-за его ничтожной глубины. В этих случаях обращают внимание на нечеткость и смазанность контура, ее зазубренность. При просвечивании эти признаки остаются незамеченными. В диагностике плоского дефекта имеет значение симптом плоской вогнутой дуги («серповидный дефект») . Дуги по контуру выпуклые кнаружи. Исключением являются контуры малой и большой кривизны в субкардиальном отделе желудка, где нередко оба эти контура представлены слегка вогнутыми дугами. Плоский дефект наполнения при раке также чаще образован плоской слегка вогнутой дугой, которая отличается от остальных дуг желудка. Опухоль постепенно прорастает не только длинник, но и также его стенки по окружности. Это наблюдается чаще при опухолях смешанной морфологической структуры.

Симптом циркулярного дефекта наполнения при сплошном прорастании опухоли, при экзофитных формах рака, чаще всего в антральном отделе желудка. При этом наблюдается симптом стойкого сужения просвета . Причем в антральном отделе сужение может быть столь значительным, что выглядит в виде узкого, извитого канала или трубки. Иногда называют «раковый тоннель». Редко этот симптом может наблюдаться в средней или нижней трети тела желудка. Тогда желудок (при язве) имеет форму песочных часов. Сужение асимметрично и примыкает к малой кривизне, в то время как сужение на почве рака всегда более или менее симметрично, обусловлено краевым дефектом на малой и большой кривизне.

Краевой дефект при раке и симптом стойкого втяжения контура спастического или рубцового характера. Чаще спастическое втяжение наблюдается в антральном отделе на большой кривизне при язвенной болезни. Отличить это втяжение от дефекта наполнения просто. Контуры втяжения всегда ровные, плавные переходы на соседние участки стенки желудка. Глубина рубцового втяжения всегда больше, чем протяженность. При раке все наоборот: протяженность больше, чем глубина.

Изменение формы желудка. При плоскоинфильтрирующих формах, когда сам дефект не виден или не бросается в глаза, в рентгенологической картине отличается той или иной части желудка, связана с опухолью.

Деформация желудка – рентгенологический симптом рака желудка. Желудок в форме «песочных часов», «улиткообразный желудок» – укорочение всей малой кривизны.

Разгибание угла малой кривизны желудка связано с инфильтрацией малой кривизны желудка и обусловлено ее выпрямлением и исчезновение угла. Это почти всегда встречается при плоскоинфильтрирующей опухоли желудка.

Большое значение имеет симптом атипичного рельефа . При раке уже нет слизистой оболочки в желудке, а видимость рельефа представляет собой поверхность опухоли. Картина рельефа в этом случае может быть очень полиморфна. Основным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе . В соответствии с этим участком, отражающим опухолевый узел, возвышающийся над слизистой, возникает участок, лишенный складок. Бариевая смесь обтекает этот участок. Чаще этот дефект имеет неправильную форму, неопределенные расплывчатые очертания. Чаще всего этот дефект не один, а их несколько, они сливаются и отображают бугристую поверхность раковой опухоли, кое-где барий задерживается в изъязвлениях. Эту картину наблюдают при экзофитно растущих опухолях – это неясно очерченные площадки, едва заметно возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой оболочки. Иногда они видны в виде расширенных, утолщенных складок. Между ними отграниченные дефекты. Типичным признаком рельефа раковой опухоли, независимо от локализации, является стойкое бариевое пятно , обусловленное изъязвлением опухоли. Распад опухоли чаще наблюдается при локализации опухоли в теле и антральном отделе желудка. Границы атипичного рельефа при раковых поражениях не так резко выражены. При экзофитном раке границы атипичного рельефа более отчетливы. При эндофитных – атипичный рельеф незаметно переходит в нормальный рельеф.

Симптом обрыва складок – граница атипичного рельефа. При плоскоинфильтрирующих опухолях это может выражаться в обрыве только одной или двух складок, идущих вдоль малой кривизны желудка.

Ригидность рельефа – неизменчивость рельефа слизистой желудка. Картина рельефа во всех случаях зависит от количества вводимой бариевой взвеси и компрессии. Избыток бария или недостаточная компрессия могут искажать картину патологических изменений. Раковая опухоль в процессе своего развития прорастает подслизистую оболочку, инфильтрирует мышечную. Стенка становится неподатливой, ригидной, утрачивает способность перистальтировать. Возникает аперистальтическая зона , соответствующая распространению опухоли. Наибольшее значение этот симптом приобретает при плоскоинфильтрирующем, эндофитном раке, когда дефект наполнения мало заметен. В этих случаях аперистальтическая зона может стать ведущим симтомом. Для того, чтобы получить симптом аперистальтической зоны, необходимо, чтобы опухоль была краеобразующей. Ограниченные поражения на передней и задней стенках, не достигающие большой или малой кривизны, могут вовсе не выявляться с помощью этого метода. Верхняя треть желудка и субкардиальные отелы, свод желудка еще менее благоприятны для выявления этого симптома. В верхних отделах перистальтика либо вообще отсутствует, либо выражена очень слабо, поэтому зарегистрировать ее не удается. Как стимулятор – прозерин 1,0 мл – 0,05 % раствора подкожно, через 5 – 10 минут после инъекции смотрят. Прозерин повышает тонус желука, увеличивает амплитуду сокращений, не ускоряя ритма.

Под воздействием морфина изменяется тонус желудка, перистальтика становится более глубокая, изменяется и рисунок слизистой оболочки, особенно в антральном отделе. Поэтому если есть диагностические затруднения, то можно, используя морфин, увидеть изменения слизистой, и это будет говорить против рака.

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа.

Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа.

При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 — 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы.

Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок.

При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования.

Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела.

В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки.

Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии.

Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше.

Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии.

Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних размеров — до 2 см, большой — 2-4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной.

Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови.

У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка.

Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок.

Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

Утолщение стенки в месте расположения образования; Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»); Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия типичного болевого синдрома, рентгенологического исследования, исследования секреторной и моторной функции желудка, гастроскопии. Реакция на скрытую кровь в при наличии других симптомов Язвенная болезнь представляет известную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Рис. 2. Язва желудка (): 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы (указано стрелками).

Язва желудка (гастроскопия)

Язвенной болезни основывается на характерных морфологических изменениях и функциональных нарушениях. К морфологическим признакам относится ниша (рис. 2), вал вокруг нее и конвергенция (схождение) складок. Ниша образуется вследствие заполнения барием углубления в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Труднее выявляются внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, язвы пилорического канала, язвы верхней части желудка и большой кривизны желудка. Обнаруживаемый нередко в период обострения язвенной болезни вал вокруг ниши отображает отек тканей, окружающих язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки свидетельствует о перестройке ее рельефа.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, повышение желудка и усиление перистальтики. Процесс рубцевания язвы может повести к изменению формы желудка (улиткообразный, в виде песочных часов) и двенадцатиперстной кишки (трилистник, молоток и др.). Гастроскопия (см.) дает представление о форме, величине, глубине и точном расположении язвы. С помощью гастроскопии можно оценить эффективность терапевтических мероприятий и установить анатомическое выздоровление или только улучшение язвенного процесса. С помощью гастроскопии установлено, что исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы, так как с уменьшением отека и спастических явлений уменьшается вал, способствующий образованию ниши, но язвенный дефект при этом может остаться. С помощью гастроскопии удается распознать скрытые (или немые) и плоские язвы, которые не обнаруживаются рентгенологическим исследованием, а также язвы, подвергшиеся малигнизации (злокачественному перерождению). В сомнительных случаях для решения вопроса о малигнизации большое значение имеет гастроскопическая биопсия, т. е. окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных.

Осложнения могут развиваться медленно ( , сужение привратника, пенетрация) или возникать внезапно (перфорация, массивное кровотечение).

Симптомы язвы весьма типичны. Больные жалуются на очень сильные боли, возникающие внезапно, как от удара ножом («кинжальные боли»), в подложечной области и тотчас распространяющиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сковывают больного, вынуждая его избегать перемены положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. При поверхностной определяется симптом мышечной защиты, выраженный, как правило, во всех отделах брюшной стенки. Очень отчетлив симптом Щеткина - Блюмберга - появление резкой боли в животе после быстрого внезапного прекращения давления пальцем руки на переднюю стенку брюшной полости. Перкуторно почти всегда обнаруживается уменьшение и отсутствие печеночной тупости, говорящее о наличии свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой). Отмечается бледное осунувшееся лицо, холодный , брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Необходима срочная госпитализация.

При желудочно-кишечных кровотечениях необходима срочная госпитализация. До прибытия врача принимают меры для остановки кровотечения: полный покой со строгим постельным режимом, холод на живот, применение средств, повышающих - хлорид 10 мл 10% раствора внутривенно, викасол 3 мл 1% раствора внутримышечно, переливание гемостатических доз крови 100-150 мл (под наблюдением врача).

При угрожающем жизни продолжающемся кровотечении (снижение кровяного давления, неэффективность консервативных средств, падение гемоглобина, дегтеобразный стул, повторные ) показана экстренная операция.

При язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, локализации язвы, особенностей клинического течения (частота рецидивов), наличия осложнений сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных условий.

Летальный исход при язвенной болезни возможен лишь при возникновении осложнений: кровотечение, перфорация.

Диагноз неосложненной формы язвенной болезни ставят на основании анамнеза, наличия болевого синдрома, рентгенологического исследования и исследования желудочной секреции (при применении физиологических раздражителей).

Гастроскопия позволяет установить язвенный дефект, не обнаруженный при рентгенологическом исследовании.

Полученные при помощи гастроскопического исследования данные о заживлении язвенного дефекта более достоверны, чем рентгенологические, так как исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы. Начинающееся перерождение язвы в рак тоже выявляется гастроскопически (см. Гастроскопия).

Секреторная деятельность желудка повышается в пищеварительный и межпищеварительный период при язве двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка этот показатель остается либо в пределах нормальных цифр, либо снижается.

Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов представляет несомненную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Дифференциальный диагноз . Решающее значение в дифференциальном диагнозе между язвенной болезнью и хроническим гастритом (см.) имеют гастроскопия и гастробиопсия.

Чрезвычайно сложна и требует применения всех современных методов исследования (в совокупности) дифференциальная диагностика между язвой желудка и злокачественными новообразованиями (первично-язвенная форма рака, изъязвленные карциномы и так называемые рак из язвы) (см. Желудок, опухоли).

Большое место в дифференциальном диагнозе язвенной болезни занимают заболевания желчных путей.

Особенно большие трудности возникают при дифференцировании этих заболеваний у женщин.

Следует учитывать, что язвенная болезнь у женщин детородного возраста встречается реже, чем у мужчин, а поражения желчных путей чаще.

Характерными отличительными признаками холецистита являются: отсутствие периодичности и суточного ритма болей, более короткие периоды обострения заболевания по сравнению с язвенной болезнью; локализация болей в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; локальная болезненность в точке желчного пузыря, наличие положительного френикус-симптома; обострение болей после приема жирной пищи, физической нагрузки, тряской езды; при исследовании дуоденального содержимого - наличие воспалительных элементов. При калькулезном холецистите боли могут сопровождаться повышением температуры, желтухой.

Известное значение имеет положение больного во время приступа болей - вынужденное при язвенной болезни и беспокойное, со стремлением найти более выгодное положение при печеночной колике. Большое значение для диагноза имеют рентгенологические исследования желчных путей (см. Холецистография, Холангиография).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко осложняется холециститом. Язвенную болезнь следует дифференцировать также с хроническим панкреатитом. Боли при хроническом панкреатите носят неопределенный, иногда опоясывающий характер, локализуются слева от средней линии в верхней половине живота. Может обнаруживаться левый френикус-симптом. Иногда боли при язвенной болезни локализуются в правом нижнем квадранте живота. В таком случае ее следует дифференцировать с хроническим аппендицитом, при котором боли носят приступообразный характер, иррадиируют в правую ногу, сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, отсутствуют периодичность и сезонность болей.

Язвенную болезнь следует дифференцировать с различными заболеваниями кишечника (колиты, мегаколон, дискинезии, карцинома проксимальной части толстой кишки, илеоцекальный туберкулез), которые нервнорефлекторным путем вызывают желудочные диспепсии. Лабораторные, ректороманоскопические, ангиографические (сосудов брюшной полости) и рентгенологические данные уточняют диагноз.

Грыжа белой линии живота и диафрагмальная грыжа иногда вызывают появление диспептических явлений и болей, зависящих от приема пищи и нередко симулирующих язвенную болезнь. Грыжу белой линии живота обнаруживают при пальпации и перкуссии живота (возникает резкая болезненность по средней линии живота на ограниченном участке). Диафрагмальную грыжу обнаруживают при специальном рентгенологическом исследовании (в положении лежа).

Так называемый раздраженный желудок встречается преимущественно в молодом возрасте. Клинические проявления его схожи с язвой двенадцатиперстной кишки: секреторные показатели резко повышены, но на первый план выступают диспептические расстройства; мучительные, периодически возникающие изжоги. Необоснованно ставят диагноз хронического гиперацидного гастрита, тогда как, по-видимому, это состояние является функциональной стадией язвенной болезни. Боли при высоко расположенных язвах тела желудка нередко принимают за стенокардитические. Необходимо учитывать связь этих болей с приемом пищи, их ритмический характер и негативные электрокардиографические данные в покое и после пищевой нагрузки. К. Широкова.

Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений.

К рентгеноморфологическим признакам относятся ниша (рис. 1,1), вал вокруг ниши (рис. 1,2) и конвергенция складок (рис. 2). Симптом ниши является прямым отображением язвы и поэтому имеет наибольшее диагностическое значение. Выявление ниши в значительной степени зависит от размеров, формы и локализации язвы. Трудно диагностируются плоские, поверхностные язвы. Глубокая язва небольшого диаметра также иногда не выявляется в силу того, что вход в нее может быть закрыт отечными окружающими тканями. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (наиболее частая локализация). Труднее выявляются язвы антрального отдела и внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки и особенно трудно субкардиальные язвы и язвы большой кривизны желудка. В нормальных условиях в силу косого расположения складок в этих отделах часто образуется выраженная зубчатость, на фоне которой трудно выявить язвенную нишу.

В зависимости от локализации язвы и позы больного ниша выявляется либо на контуре, либо на рельефе. Язву тела желудка, как правило, легко удается вывести на контур, в отличие от язвы передней и задней стенок антрального отдела желудка.

Ниша на рельефе обнаруживается в виде контрастного пятна правильной округлой формы с довольно четкими контурами, диаметром около 5 -10 мм, иногда и больше.

Ниша на контуре обычно имеет вид остроконечного выступа с ровными очертаниями. При увеличении размеров язвы дно ее становится тупым, закругленным (рис. 1,1). Если дно ниши неровное, есть основания заподозрить прикрытую перфорацию. Неровность дна язвы может также обусловить выступание в язвенный кратер обнаженного сосуда, который на профильном изображении язвы выглядит в виде небольшого дефекта наполнения в нише.

Рис. 1. Язва желудка: 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы.

Язвенная ниша, как правило, окружена более или менее выраженным валом, морфологическим субстратом которого являются отек тканей, окружающих язву, ретракция слизистой оболочки вследствие сокращения мускулатуры желудка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] и развитие соединительной ткани. В прямой проекции вал имеет вид светлого ободка вокруг ниши, наружные очертания которого нечеткие, постепенно переходящие в рельеф окружающей слизистой оболочки. Если удается вывести нишу на контур, получается профильное изображение вала. При этом по обе стороны от ниши выявляются симметричные дефекты наполнения. Исследуя взвесью бария не очень густой консистенции и используя жесткое излучение (100-125 кВ), можно получить изображение вала на всю ширину перешейка язвы. В этом случае вал выглядит в виде светлого ободка в устье язвы (рис. 1, 2), ширина которого варьирует в зависимости от степени отека краев язвы и выраженности склеротического процесса. В этом широком светлом ободке иногда прослеживается еще одна более тонкая полоска - так называемая линия Хемптона, которую считают отображением сократившейся слизистой оболочки. Появление линии Хемптона в процессе лечения расценивают как благоприятный прогностический признак, указывающий на уменьшение воспалительной инфильтрации и отека окружающих тканей.

Перестройка рельефа при язвенной болезни не ограничивается только конвергенцией складок. Для язвенной болезни характерен грубый рельеф слизистой оболочки желудка, нередко с утолщением складок по всему желудку. Часто складки направляются косо и поперечно, образуя на большой кривизне грубую зубчатость. В основе изменений рельефа слизистой оболочки при язвенной болезни лежат различные процессы. Необходимо учитывать спастическое сокращение различных слоев мускулатуры желудка. Значительную роль в изменении рельефа играет сопутствующий гастрит, а также функционально-морфологическая перестройка слизистой оболочки.

Рис. 2. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). Медиальный контур луковицы сглажен. Отчетливо видна конвергенция складок к нише.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, нарушения тонуса и перистальтики, спастические деформации, перестройка рельефа я др.

Гиперсекреторную жидкость в желудке можно обнаружить даже во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При исследовании с барием наблюдается седиментация. Перемешиваясь со слизью, контрастная масса становится негомогенной. Количество жидкости быстро нарастает в процессе исследования. При тугом заполнении желудка гиперсекреторная жидкость выглядит в виде полупрозрачной полосы между газовым пузырем и взвесью бария.

Тонус желудка при язвенной болезни чаще всего повышается, перистальтика усиливается. Периоды энергичной моторики становятся более продолжительными, паузы покоя - короткими. В зоне самой язвы наблюдается ослабление перистальтических волн [Г. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки характерна быстрая опорожняемость пораженного отдела.

Для выявления язвы большое значение имеют спастические и рубцовые деформации пораженного органа. Эти деформации в большинстве случаев настолько типичны, что позволяют с категоричностью говорить о язвенной болезни в настоящем или прошлом (Ю. Н. Соколов и др.).

Весьма характерен для язвы желудка симптом де Кервена - спастическое сокращение круговой мускулатуры при язве малой кривизны. При этом на большой кривизне образуется втяжение, которое в виде «указующего перста» направлено в сторону язвы. Длительно существующий спазм ведет к развитию рубцовой соединительной ткани, в результате чего желудок приобретает форму песочных часов (рис. 3). Другой вариант деформации желудка заключается в укорочении малой кривизны. Прогрессирующее разлитие склероза в конечном счете приводит к образованию улитко- или кисетоподобного желудка (рис. 4). При этом привратник подтягивается к кардии, а синус провисает книзу. Деформация желудка может ограничиваться антральным отделом, который либо суживается, напоминая картину при ригидном антральном гастрите, либо улиткообразно скручивается.

Рис. 3. Деформация желудка в форме песочных часов.
Рис. 4. Улиткоподобный желудок. Малая кривизна укорочена. Привратник вместе с луковицей подтянут вверх и влево.

Рис. 5. Схематическое изображение этапов деформации луковицы двенадцатиперстной кишки при язве (по Окерлунду). Язва малой кривизны (указана стрелкой). Последовательное развитие укорочения малой кривизны, втяжения большой кривизны и дивертикулообразного расширения наружного кармана.

Очень разнообразны язвенные деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица приобретает неправильную форму вследствие воспалительного отека, стойких спастических сокращений и рубцевания. Основные закономерности деформаций луковицы (рис. 5) были представлены Окерлундом (A. Akerlund), а позднее дополнены В. А. Фанарджяном. В общем луковица деформируется по тем же закономерностям, что и желудок. При локализации язвы вблизи малой кривизны возникают укорочение последней и сглаженность медиального кармана. Появляется дефект наполнения большой кривизны, обусловленный, как полагают, спазмом или рубцеванием. Наружный карман, как правило, дивертикулообразно растягивается. В зависимости от локализации язвы и выраженности воспалительных, спастических и Рубцовых явлений луковица приобретает вид молотка, трилистника и пр.

При осложнении язвенной болезни рентгенологическая картина обогащается рядом дополнительных симптомов. В случае пенетрации ниша проникает далеко за контур желудка и может быть трехслойной: нижний слой - барий, средний - жидкость, верхний - газ. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.

Стеноз привратника при язвенной болезни, как правило, имеет органический рубцовый характер. Исключительно редко причиной стеноза является спазм привратника. Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем - изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя - более длинными.

Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).