новая возможность эффективного лечения грыж живота, позволяющая уменьшить послеоперационную боль и сократить сроки выздоровления.

Ваш лечащий доктор предлагает Вам операцию по поводу грыжи живота. Вашего внимания достойна такая новая методика, как лапароскопическая герниопластика (грыжесечение с пластикой дефекта брюшной стенки), которая является “минимально инвазивным” способом хирургического лечения данного заболевания. Так как лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки с миниатюрными надрезами, пациент испытывает гораздо меньший дискомфорт после операции и быстрее выздоравливает.

Что такое грыжа?

Чаще всего возникают паховые грыжи. Паховая грыжа появляется в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Может образовываться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Однако в связи с анатомическими различиями чаще возникает у мужчин.

Причиной появления грыжи является дефект или участок слабости мышечной стенки живота (мышечного слоя брюшной стенки) . Внутренние органы брюшной полости поддерживаются именно этой мышечной стенкой, поэтому появление дефекта или участка слабости мышечной стенки приводит к выпиранию в этом месте внутренних органов. Это может быть видно на глаз и сопровождаться неприятными ощущениями. В ряде случаев при наличии грыжи ее симптомы могут отсутствовать, что позволяет некоторым людям жить, имея грыжу, в течение многих лет. Но чаще наличие грыжи сопровождается тупым болевым ощущением и иногда - острой болью. Могут также возникать такие симптомы, как тошнота, запор, чувство переполнения. Если грыжа появилась, то самостоятельно она не проходит. Если оставить это заболевание без лечения, то грыжа будет увеличиваться в размерах и вызывать осложнения (например, кишечную непроходимость) . Операция является единственным способом лечения грыжи.

Что полезно знать о лапароскопической герниопластике?

Прокол брюшной стенки осуществляется тонкой трубкой, которая называется “троакар”. По троакару, введенному в области пупка, хирург вводит в брюшную полость лапароскоп, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник света. Видеокамера передает изображение с эндоскопа на видеомонитор, и хирург может видеть органы изнутри тела.

Через два других троакара хирург вводит специальные инструменты, необходимые для выполнения операции. Через один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала. Через другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами. Эта сетка становится прочным участком брюшной стенки.

Операция выполняется под общим наркозом, длится меньше часа и обычно не требует дальнейшего пребывания пациента в стационаре даже в течение следующей ночи, хотя в каждом отдельном случае эти условия индивидуальны.

Боль в областипроколов обычно проходит через 1-2 дня, после чего можно вернуться к нормальной жизнедеятельности, включающей вождение автомобиля и выполнение работы, не связанной с подъемом тяжестей. Вернуться к полноценной жизнедеятельности обычно разрешается примерно через 2 недели, однако, прежде чем начинать заниматься спортом или поднимать тяжести, необходимо пройти осмотр у Вашего хирурга.

Преимущества лапароскопической герниопластики

Для того, чтобы произвести лапароскопическуюгерниопластику,хирург делает 3 прокола брюшной стенки, для каждого из которых требуется миниатюрный кожный надрез. В отличие от разреза длиной до 10 см, который производится при открытом грыжесечении,3 прокола брюшной стенки не травмируют мышечную ткань, поэтому пациенты испытывают гораздо меньшую боль после операции и обычно могут вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение одной недели.

Однако это далеко не все преимущества операции. Главное преимущество заключается в другом принципе устранения грыжевого дефекта. При обычной операции грыжевое отверстие ушивается обычными швами, при этом нагрузка после операции ложится на швы. Это очень серьезный недостаток, так как стойкий рубец формируется около 4-х месяцев и любые физические нагрузки в этот срок после операции могут привести к растяжению рубца и рецидиву грыжи. При устранении грыжи лапароскопическим способом, “заплата” из синтетического материала накладывается изнутри брюшной полости на грыжевое отверстие. При этом нагрузка равномерно распределяется на “заплату” и опасность рецидива минимальна, ограничение физической нагрузки необходимо только в течении 10 дней. Чтобы лучше понять разницу, представьте простой пример. Как надежнее починить прохудившуюся резиновую лодку? Приклеить заплату снаружи или изнутри? Ответ очевиден. При расположении заплаты внутри само давление прижимает и удерживает заплату. Тот же принцип используется и при лапароскопической герниопластике. Это обуславливает и лучшие результаты лечения грыж.

Внешний вид ран после лапароскопической герниопластики при паховой грыже (через 1 месяц после операции)

	Лапароскопическая герниопластика	Открытая операция
Сроки пребывания в стационаре после операции	Обычно - выписка в день операции	5-7 дней
Сроки выздоровления	Не более 1 недели	6-8 недель
Сроки ограничения физической нагрузки	10 дней	4 месяца
Послеоперационный рубец	3 маленьких точки	Рубец около 10 см
Боль после операции	Минимальная	Значительная
Вероятность рецидива грыжи	0,3%

Показана ли Вам лапароскопическая герниопластика?

Эта операция может быть с успехом произведена большинству пациентов. Однако для решения вопроса о том, целесообразна ли лапароскопическая герниопластика именно для Вас, необходимо проконсультироваться у Вашего лечащего врача и хирурга, хорошо владеющего лапароскопической методикой.

Ярославский государственный медицинский университет
Лапароскопическая
герниопластика
Ярославль, 2017 год

Актуальность:

Современные статистические данные свидетельствуют, что количество выполняемых ежегодно
паховых герниопластик колеблется на уровне 10-15% от всех операций, что обусловлено частотой
распространения и выявления паховых грыж (Саенко В.Ф., 2003; Carol E.H., 2006).
В герниологии существует более 200 различных способов и методик герниопластик, что значительно
затрудняет выбор хирургом эффективного и безопасного для каждого пациента способа операции.
В настоящее время, закономерным и обоснованным является снижение частоты выполнения
герниопластик с использованием собственных тканей пациентов – аутопластические способы
паховых герниопластик не обеспечивают высокой
эффективности хирургического лечения паховых грыж.
Частота рецидивирования заболевания при
использовании данных способов хирургической
коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% .
Наибольшей эффективностью обладают способы
паховой герниопластики с использованием
синтетических имплантатов (аллогерниопластики,
ненатяжные герниопластики), применение которых
предотвращает основную причину формирования
рецидивов – натяжение тканей в зоне операции и
позволяет снизить частоту рецидивирования паховых
грыж в среднем до 1-5%.

Показания:

Прямые и косые паховые грыжи;
Бедренные грыжи;
Вентральные послеоперационные грыжи;
Билатеральные грыжи;
Рецидивирующие грыжи;
Желание больного.

Противопоказания:

ОБЩИЕ:
тяжелая сердечно-легочная патология,
нарушение свертываемости крови,
перитонит,
воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки,
поздние сроки беременности.
МЕСТНЫЕ:
ущемленные грыжи,
грыжевая кишечная непроходимость,
невправимые грыжи,
гигантские пахово-мошоночные грыжи,
рецидив после лапароскопической пластики грыжи.

Подготовка к операции:

Подготовка к операции
заключается в ограничении
приема пищи вечером после 18
часов, очищении кишечника и
бритье операционного поля, то
есть пердней брюшной стенки.
Больным показано общее
клиническое обследование,
включающее общий анализ
крови с лейкоформулой, мочи,
коагулограмму, ЭКГ.

Анестезиологическое пособие:

Методом выбора обезболивания при
выполнении лапароскопической
герниопластики является общий наркоз с
применением нейролептаналгезии и
миорелаксантов.
У соматически ослабленных больных может
быть использована перидуральная
анестезия.

Оборудование и инструменты:

Троакары диаметром 5, 10 и 12 мм, игла Вереша, диатермический нож или эндоскопические
ножницы, диссектор;
Троакар с лапароскопом, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник
света;
Два троакара: один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого
дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала;
другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами;
Видеомонитор
Герниостеплер
Скобки для герниопластики
Сетку (эндопротез сетчатый)

Игла Вереша

Троакар

Лапароскоп

Диссектор

Ножницы

Граспер

Методы лапароскопической герниопластики: Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть способов лапароскопической герн

Методы лапароскопической
герниопластики:
Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть
способов лапароскопической герниопластики (В.В. Жебровский):
1. Трансабдоминальная высокая перевязка грыжевого мешка и шовное закрытие
внутреннего пахового кольца (R. Ger, 1982);
2. Трансперитонеальные шовные методики закрытия грыжевых ворот (M.M. Gazayerli,
1992);
3. Пломбирование грыжевых ворот или пломба в сочетании с сеткой-заплатой – «Plug and Patch» –
техника (S. Bogojavlensky, 1989; L. Schultz, 1990; J. Corbitt, 1991);
4. Интраабдоминальное закрытие грыжевых ворот внутрибрюшной сеткой – «Onlay mech» – техника (L. Popp,
1990);

Два последних способа получили наибольшую популярность, являются
универсальными и пригодны для хирургического лечения большинства
грыж.
5. Трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая
герниопластика (ТАРР) – «Patch» – техника (L. Popp, 1991; M.E. Arregui,
1992);
6. Тотальная экстраперитонеальная протезирующая герниопластика
(ТЕР) «Patch» – техника (J. Dulucq, 1991; E.H. Phillips, 1993).

Лапарроскопическая предбрюшинная (преперитонеальная) протезирующая герниопластика (TAPP)

Исходное положение больного: лежа на спине с
приведенными ногами, руки располагаются вдоль
туловища;
Обезболивание: общее с ИВЛ;
Подготовка больного:
- рекомендуется проводить катетеризацию мочевого
пузыря при помощи катетера Фолея (чтобы
переполненный мочевой пузырь не мешал обзору при
диссекции брюшины),
- производят декомпрессию желудка при помощи
желудочного зонда, введенного через рот,
- обрабатывают операционное поле, включая кожу
живота и паховой области;

Доступы:
- первый доступ осуществляется
параумбиликальным (чаще выше пупка)
разрезом кожи длинной не более 10 мм;
- далее через этот разрез накладывают
пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша до
уровня 10 мм рт. ст. (используется чаще) и вводят
первый троакар (Т1) диаметром 10-мм, через
который в брюшную полость вводят лапароскоп с
торцевой оптикой;
- брюшную полость и паховую область тщательно
осматривают и определяют наличие грыжевого
выпячивания брюшины (обычно при этом
одновременно надавливают на переднюю брюшную
стенку рукой снаружи);

- после диагностики грыжевых выпячиваний, вводят 2
рабочих троакара: троакар (Т3) диаметром 5 мм
вводят несколько латеральнее наружного края
прямой мышцы живота (на стороне грыжи) на
уровне пупка или несколько ниже; симметрично,
вводят троакар (Т2) диаметром 12 мм;
- через троакар диаметром 5 мм вводят
лапароскопический зажим, через троакар
диаметром 12 мм – диатермический крючок или
ножницы;
Т1
Т2
Т3
- далее пациента переводят в положение
Тренделенбурга для того, чтобы кишечник не
мешал осмотру и манипуляциям в паховой
области;

Положение оперирующей
бригады:
хирург стоит на стороне
локализации грыжи у пациента.
Ассистент с лапароскопом и
второй ассистент располагается
напротив. Хирург работает двумя
или одной рукой. Монитор
находится у ног больного;

Техника операции:
1. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину П-образно,
дугообразно или Г-образно, на 1-2 см выше пупартовой связки (над грыжевым выпячиванием)
параллельно ей, начиная от plica umbilicalis media до наружного края внутреннего пахового кольца с
продолжением разреза в медиальном и латеральном направлениях. Разрез брюшины должен быть
продлен в медиальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было тщательно выделить
лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю лобковую связку. При этом важно не повредить нижние
эпигастральные сосуды.

2. Тупым способом выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Следует
учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома,
которую необходимо удалить. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не
перестанет уходить в паховый канал.

3. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. Расширяют образовавшийся
дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж:
бедренной и паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации
защитной сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие
вн. паховое кольцо; межъямковая связка Гессельбаха; гребешковая связка; паховый серп; подвздошнолобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки. Так же надо выделить верхний
край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство.

4. Затем идет подготовка транспантата, если это необходимо. После подготовки прямоугольный
сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме
в трубочку и в специальной гильзе через троакар Т2 проводят в брюшную полость. Здесь он при
помощи тупферов, введенных через троакары Т2 и Т3, разворачивается и размещается таким
образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыжеобразования места.

Если крой не производился, то после отделения лоскута брюшины вся
паховая область покрывается полипропиленовой сеткой, без
протаскивания её под элементами семенного канатика (это часто
рекомендуют делать при прямых паховых грыжах). Важно первоначально
зафиксировать сетку подшив её к Куперовой связке, поперечной фасции,
подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы
живота.

Если крой производился, то протез в свернутом виде проводится под семенным
канатиком и укладывается на брюшную стенку так, чтобы он внахлест укрывал
весь паховый треугольник от средней линии и симфиза до предне-верхней ости
подвздошной кости. При этом не менее чем на 2 см перекрываются
медиальная, латеральная паховые ямки и начало бедренного канала. Нижняя
рассеченная часть стенки протаскивается под семявыносящим протоком и
сосудистым сплетением семенного канатика.

5. После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмента – герниостаплера
вначале медиально к верхней лобковой связке и краниальной полулунной складке поперечной
фасции тремя-четырьмя скобками, затем, накладывая скобки через 2 см – к прямым и косым
мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семенного канатика,
подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «рокового» треугольника и треугольника боли),
скобки не следует накладывать ниже паховой складки. При наложении данных швов надавливают
степлером на сетку, а пальцем напротив, со стороны кожи, оказывают противодействие.

6. Для предупреждения спаек тонкого кишечника с имплантатом выполненный вначале
операции разрез париетальной брюшины тщательно ушивают. Для этого снижают давление
углекислого газа в брюшной полости на 6-8 мм рт. ст. Края раны рассеченной брюшины
соединяют при помощи степлера или используют интракорпоральный шов. Троакарные раны
5 мм заклеивают пластырем, 10 и 12 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Лапароскопическая внебрюшинная (экстраперитонеальная) протезирующая герниопластика (ТАР)

Положение больного: позиция Тренделенбурга;
Обезболивание: общий наркоз, возможно использование
спинномозговой или перидуральной анестезии;
Подготовка больного: такая же как при ТАРР;
Положение оперирующей бригады: оперирующий
хирург должен находиться на стороне, противоположной
имеющейся у пациента грыже. При двухсторонних
грыжах хирург вначале стоит слева от больного, а после
завершения вмешательства в правой паховой области
переходит на правую сторону. Ассистент может
располагаться напротив хирурга или позади него и
обычно управляет троакаром с микровидеокамерой. У
ног пациента располагают монитор.

Доступы: при ТАР используют также 3 точки введения
троакаров.
Троакар для лапароскопа Т1 диаметром 12 мм с тупым
мандреном вводят парамедиально под пупком, между
прямой мышцей живота и задним листком её влагалища. Для
этого после рассечения кожи (10-12мм), подкожной жировой
клетчатки, фасций и передней стенки влагалища прямой
мышцы живота отодвигают край последней кнаружи и
проникают в предбрюшинное пространство, вставляют в
образовавшуюся щель вначале мизинец, движениями
которого формируют начало тоннеля. Затем сюда вводят
троакар с мандреном и специальной резиновой муфтой,
которая герметизирует рану. Тупо прокладыавют путь в
предбрюшинную клетчатку до грыжевого мешка.

Значительно сокращает время
операции и облегчает
препаровку введение в
предбрюшинное пространство
троакара с баллономдиссектором. Растяжение
баллона отслаивают брюшину,
создавая тем самым
необходимое пространство.
Баллон извлекают,
образовавшуюся полость
поддерживают, инсуффлируя в
неё углекислый газ под
давлением 8-14мм рт. ст.

Первый рабочий троакар Т2 с острым
трехгранным мандреном вводят в
предбрюшинное пространство рядом с
белой линией живота на стороне грыжи,
на середине расстояния между пупком и
лонным сочленением. В данный троакар
вставляют диссектор, зажимы, гильзу с
защитной полипропиленовой сеткой,
степлер
Второй рабочий троакар Т3 с острым
трехгранным мандреном вводят
справа или слева, в зависимости от
локализации грыжи, на уровне пупка по
передней подмышечной линии.
Предназначен для вставки ножниц и
препаровочного тупфера.

Техника операции:
1. Препаровку предбрюшинной клетчатки осуществляют тупо под контролем зрения
маятникообразными движениями диссектора с продвижением каудально до лонной кости и
гребешковой связки, латерально – до наружных подвздошных и нижних эпигастральных
сосудов. Брюшину в процессе препаровки отжимают дорзально.
2. Далее при помощи атравматического зажима и ножниц выделяют грыжевой мешок.
Осторожно изолируют от него семявыносящий проток и тестикулярные сосуды. Маленький
грыжевой мешок после выделения оставляют и позже распластывают на перитонеальной
стороне сетчатого протеза. Большой мешок перевязывают и резицируют. При фиксированных
пахово-мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание
образования гидроцеле и оставляют на месте.

3. Полипропеленовую сетку размером 12*17 см развертывается с зажима,
введенного через троакар Т2. Её укладывают кнутри от белой линии живота,
накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. При
двусторонних грыжах аналогичные действия осуществляются и с
противоположной стороны.
4. Защитную сетку фиксируют 1-2
клипсами к гребешковой связке кнутри от
подвздошных сосудов при помощи
грыжевого степлера. Иногда также
укрепляют верхние углы имплантата.
Некоторые хирурги фиксируют сетчатый
протез, прижимая его брюшинным
мешком после удаления углекислого
газа.

5. Проверка операционной области на
гемостаз и корректное расположение
сетки.
6. Установка дренажа через прокол
бокового троакара Т3.
7. Выведение рабочих троакаров под
визуальным контролем и выпуск
углекислого газа из подбрюшинного
пространства.
8. Троакарные раны 5 мм заклеивают
пластырем, 10 и 12 мм - ушивают
рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Использованная литература:

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир, «Хирургия грыж живота
и эвентраций». – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002, 440 с., ил.
182, табл. 24, библ. 308;
Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К., «Атлас оперативной
хирургии грыж». – М.: Медпрактика, 2003, 129 с., ил. 415;
Константин Франтзаидее, «Лапароскопическая и
торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. - М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 320 с, ил.
Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая
хирургия паховых и бедренных грыж // www.laparoscopy.ru/hernia/
Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л.,
Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. //
Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.1996.- С.159-160.

Часто болезни спины сопровождаются болевыми ощущениями, которые иррадируют в конечности. Если боль в спине отдает в ногу, синдром называют люмбоишиалгией. Данный термин применим, если боль в пояснице отдает в ногу, поскольку "люмбо" дословно переводится как "поясница". Термин сакроишиалгия применяется, если первичное повреждение нерва происходит на уровне крестца.

Синдром проявляется неожиданно, и боль из поясницы отдает в ногу с противоположной стороны от больного места. Это связано с тем, что на уровне поясницы и крестца находятся нервные сплетения, отвечающие за иннервацию нижних конечностей, которые в спинном мозгу перекрещиваются и переводят сигнал на противоположную сторону.

Для болей в пояснице и отдающих в ногу главной причиной является корешковый синдром — радикулопатия. Выражается в ущемлении нервного корешка спинного мозга, который проводит чувствительные и двигательные импульсы от головного мозга к мышцам. Боли в пояснице и отдающиеся в ногу боли могут быть вызваны:

• Остеохондроз;
• Межпозвоночная грыжа;
• Смещение диска или позвонка;
• Сколиоз.

Остеохондроз

Остеохондроз является процессом разрастания хрящевой ткани позвонков. Это приводит к ущемлению нервных корешков и волокон на паравертебральной границе, что может вызвать не только боль в ноге, но и другие поражения внутренних органов. Кроме боли в спине отдающей в ногу возможно ощущение скованности в спине, невозможность разогнуться, онемение конечностей и спины. Наиболее сильно будет заметна острая боль, которая отдает в низ бедра. Стопа также может быть подвержена болевому синдрому.

Лечение при остеохондрозе займет большее время и от боли можно будет избавиться лишь курсом глюкокортикоидных препаратов и блокадами, поскольку процесс по своей сути не обратим и требует консервативного сдерживающего лечения.

Межпозвоночная грыжа

Боли в пояснице отдающие в левую ногу могут сигнализировать о межпозвоночной грыже или начале протрузии фиброзного кольца диска. Межпозвоночный диск является своеобразным амортизатором тела человека, который устраняет вибрации и поддерживает гибкость позвоночника. Он состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра.

Протрузией называют процесс утончения фиброзного кольца, которое приводит к выпячиванию ядра. Подобное образование способно ущемить нерв и вызвать болевой синдром. Часто при протрузии болит спина и тянет ногу.

Острая ноющая боль характерна для межпозвоночной грыжи. Межпозвоночная грыжа является сильной степенью протрузии, которая характеризуется разрывом фиброзной оболочки, а в некоторых случаях выпадением ядра. Боль от позвоночника будет распространяться не только в ноги, но и в остальные участки тела по причине смещения позвоночника. Особую роль будет играть правильно оказанная помощь, поскольку состояние сравнимо с переломом позвоночника.

Смещение позвонка

При смещении происходит пережатие всех нервных окончаний на данном участке. Нередко при этом болит спина и отдает в окружающие ткани, кожа немеет, отнимаются ноги. В зависимости от смещения, боль отдает в правую ногу или чувствуется слева. Это зависит от стороны смещения и его градуса.

Также симптомом может служить неестественная поза — человек может идти, подтянув заднюю часть тела или обратный пораженной стороне бок, спину словно » ломит». из-за особенностей анатомии ступня слева может быть задрана вверх, словно челочек пытается идти на пятках. опасно подобное состояние не только болью, но и тем, что низ спины почти полностью лишается нормального кровоснабжения, что может вызвать некрозы и утерю функций органов на долгое>

Смещение происходит после травм или растяжений. Наиболее частым для данной патологии является зимнее время года, поскольку скользкий лед способствует падениям и компрессионным травмам.

Сколиоз

Сколиоз является искривлением позвоночника от своей оси вправо или влево. Заболевание развивается в течении долгого времени и усугубляется неправильной посадкой или длительными силовыми упражнениями с давлением на позвоночник. Позвонки формируются в определенную форму, при этом все осложняет мышечный аппарат, тянущий позвонки в искривленную сторону. Лечение занимает длительное время и состоит в формировании правильной осанки мышц, которые начнут выравнивать позвоночник. Для этого используются корсеты, лечебная физкультура, физиотерапия.

Лечение

Лечением болевого синдрома может заниматься только специализированный специалист, поскольку боль в ноге не может являться однозначным симптомом для постановки диагноза. Что делать и почему болит может полноценно сказать ортопед или хирург после проведения МРТ, рентгенографии и визуальной оценки состояния. Обычно лечение проводят в стационаре и начинают с постановки ледокаиновых блокад, которые снимают болевой синдром и не дают развиваться поражению головного мозга. Далее лечение направляют на устранение первопричины, которая вызывает боль в спине.

например, петли кишечника, желудок, мочевой пузырь, жировая клетчатка с сохранением целостности всех оболочек и кожных покровов.

Грыжи различают:

• паховые;
• бедренные;
• пупочные;
• послеоперационные грыжи;
• грыжи белой линии живота.

Группы риска по возникновению грыж

• люди, которые имеют слабые мышцы передней брюшной стенки, это характерно для людей старшего возраста и для ведущих малоподвижный образ жизни;
• имеющие заболевания пищеварительной системы, и все, у кого есть склонность к частым запорам;
• те, кому приходится часто носить тяжести, или заниматься другим напряжённым физическим трудом, например, копать;
• люди, страдающие заболеваниями простаты и проблемами с мочеиспусканием;
• страдающие хроническими заболеваниями дыхательной системы, сопровождающимися приступами кашля.

В чем опасность грыжи?

Грыжа не проходит сама и требует хирургического лечения. Она может привести к осложнениям, в том числе и угрожающим жизни. Это в первую очередь ущемление грыжевого содержимого, когда ткани, или органы внутри грыжевого мешка слишком сильно сжимаются окружающими мышцами в месте выпячивания и прекращается приток крови к тканям внутри грыжи. Прекращение кровоснабжения приводит к омертвению ткани. Если после ущемления грыжа вправится обратно, то часть омертвевшей ткани может привести к очень серьёзному осложнению– перитониту. Если его вовремя не начать лечить, возможен смертельный исход.

Виды герниопластики

1. Пластика местными тканями, в том числе с применением синтетических протезов.

Современным хирургическим методом является лапароскопическая герниопластика . Лапароскопическая герниопластика это ненатяжной метод. Грыжевой дефект укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы в передней брюшной стенке с использованием видеохирургического оборудования.

Существуют две разновидности операции: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП). Методику выбирает хирург индивидуально, в зависимости от величины и этиологии грыжи.

Этапы эндоскопической герниопластики

1. Установка видеохирургического оборудования, всего лишь через 3 прокола в передней брюшной стенке.

2. Восстановление анатомической целостности переднею брюшной стенки с удалением грыжевого мешка.

3. Установка сетчатого импланта

4. Передняя брюшная стенка после операции, отмечаются 3 маленькие ранки по 5 мм после видеодоступа, которые заживут практически бесследно.

Преимущества эндоскопической герниопластики:

• Сетчатый имплант закрывает все слабые места в передней брюшной стенки, соответственно появление рецидивов практически маловероятна;
• Отсутствие больших рубцов на коже;
• Короткий период выздоровления, не требует госпитализации в стационаре более 1-го дня;
• Большинство людей могут приступить к труду на следующий день.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области хирургических вмешательств в клинике «Семейная».

Лапароскопическая герниопластика.

Показания и противопоказания.

Оборудование и инструменты.

Обезболивание.

Расположение больного, бригады, оборудования.

Метод интраперитонеальной герниопластики.

Метод экстраперитонеальной герниопластики.

Результаты. Неудачи и осложнения.

Интраоперационные осложнения.

Осложнения послеоперационного периода.

Лапароскопическая герниопластика

Проблема хирургического лечения наружных грыж паховой локализации до настоящего времени остается весьма актуальной и далека от окончательного разрешения. Свидетельством тому является большое число оперативных методик (около 400), ни одна из которых не гарантирует пациента от возникновения рецидива грыжи в послеоперационном периоде. По данным разных авторов, число осложнений после открытых герниопластик (рецидив грыжи, нагноение операционной раны, повреждения семенного канатика и др.) достигает 5 - 7%, а при повторных вмешательствах - 30% и более (К. Д. Тоскин, 1979; А. Fingerhut, 1995).

Современная эндоскопическая техника позволила внести радикальные изменения в методику хирургической коррекции этого страдания. Уже первые осторожные сообщения отдельных авторов в 1991 г. (К. Ger, 1991; А. Spaw е.а., 1991; J. Corbitt свидетельствовали о несомненных преимуществах новейших методик лапароскопической герниопластики (ЛГП) с использованием специальной проленовой сетки для интраабдоминального закрытия грыжевых ворот.

Показания и противопоказания.

Показания к проведению ЛГП в настоящее время еще являются предметом оживленной дискуссии, однако, большинство хирургов, имеющих определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, считают, что лапароско-пическим способом могут быть надежно излечены прямые и косые (канальные, канатиковые) паховые грыжи, в том числе и билатеральные, бедренные грыжи, а также большинство рецидивных грыж паховой локализации, т.е. грыжи 1, 2, ЗА и 4 типа по международной классификации. Что касается больших пахово-мошоночных грыж (тип 3В), то, как показал практический опыт, лапароскопическая коррекция их сопряжена со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью повреждения элементов семенного канатика при выделении грыжевого мешка. Поэтому при хирургическом лечении таких грыж предпочтение следует отдавать традиционной открытой технике.

Противопоказания к лапароскопической методике герниопластики достаточно относительны и во многом зависят от оснащенности операционной и опыта хирурга. К ним относятся большие пахово-мошоночные грыжи, перенесенные ранее операции на органах нижнего этажа брюшной полости, а также ущемленные грыжи с развитием некроза содержимого грыжевого мешка. К относительным противопоказаниям общего характера можно также отнести некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, сопутствующие онкологические заболевания органов малого таза и др.

Оборудование и инструменты.

Степлеры и сетка для проведения ЛГП производятся в основном двумя ведущими фирмами США - Auto Suture и Ethicon. Остальные приборы (видеокамеры, мониторы, источники света, инсуффляторы, а также лапароскопы, троакары и манипуляторы), предназначенные для выполнения лапароскопических операций, имеют достаточно много производителей, при этом качество зарубежных образцов во многом превосходит таковое отечественных аналогов.

Набор инструментов для проведения ЛГП, помимо перечисленных приборов, включает три троакара диаметром 10-12 мм, снабженных специальными переходниками (конверторами) под 5-мм и 10-мм инструменты, ножницы и диссектор с электрокоагуляцией, мягкий и жесткий зажимы, а также специальные 12-мм грыжевые степлеры, позволяющие фиксировать проленовую сетку-протез титановыми скобками даже к надкостнице. В современных условиях хирурги отдают предпочтение одноразовым многозарядным грыжевым степлерам, обеспечивающим максимальный комфорт во время операции благодаря своей способности вращаться не только по оси на 360градусов, но и изгибаться под углом до 70 градусов. В свою очередь, корпорация Ethicon выпускает также металлический степлер многоразового использования, достаточно надежный и удобный в эксплуатации. Полипропиленовая сетка, применяемая для закрытия грыжевых ворот и абсолютно интактная в макроорганизме, выпускается в стерильной упаковке листами различного размера: от 6х11 см до 30х24 см. При использовании экстраперитонеальной методики ЛГП необходимо также наличие специального троакара с баллоном из силиконовой резины, позволяющего при раздувании его в предбрюшинной клетчатке произвести отслойку париетальной брюшины передней стенки живота от мышечно-апоневротического лоскута. В набор инструментов также необходимо включить эндоскопический иглодержатель и шовный материал.

Обезболивание.

Методом выбора обезболивания при выполнении ЛГП является наркоз с применением нейролептаналгезии и миорелаксантов, хотя у соматически отягощенных пациентов возможно использование перидуральной анестезии.

Расположение больного, бригады, оборудования.

Операционная бригада состоит из хирурга, выполняющего собственно вмешательство, ассистента-оператора камеры и операционной сестры. Хирург располагается справа или слева (на противоположном от грыжи) у головного конца операционного стола, ассистент с видеокамерой рядом. Операционная сестра находится на уровне колец лежащего на спине в положении Тренделенбурга пациента слева от него, а лапароскопическая стойка с монитором - у каудального конца стола. В процессе операции при необходимости возможны небольшие повороты пациента на правый бок, на левый и т.д.

Техника.

Техника операции лапароскопической герниопластики во многом зависит от выбранной методики. В 1988 г. N. W Law был предложен метод трансперитонеальной тампонады пахового канала свернутой в плотный комок проленовой сеткой с целью его обтурации и рубцевания. Другие авторы (I. Lichtenstein, 1989; L. Рорр е.а., 1990)осуществляли попытки ушивания внутреннего пахового кольца со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. Существует также методика закрытия внутренних грыжевых ворот сетчатым протезом без мобилизации грыжевого мешка поверх брюшины. Однако все эти методы не оправдали надежд хирургов, сопровождаясь достаточно высоким числом рецидивов и послеоперационных осложнений. В этой связи наиболее широкое распространение получили два основных и надежных метода лапарос-копического лечения грыж паховой локализации: экстраперитонеального и интраперитонеального закрытия сетчатым протезом внутренних грыжевых ворот. Основные этапы этих двух методик достаточно схожи и включают в себя:

1. создание доступа к грыжевым воротам (путем наложения пневмопе-ритонеума или введения газа в предбрюшинную клетчатку);

2. мобилизация брюшины с грыжевым мешком внутрь брюшной полости;

3. закрытие грыжевых ворот проленовой стенкой;

4. перитонизация сетки, ревизия брюшной полости (для интраперитонеальной методики).

Метод интраперитонеальной (или трансперитонеальной) герниопластики заключается в следующем. После обработки операционного поля в типичной "умбиликальной" точке накладывают пневмоперитонеум и вводят 10-мм троакар для лапароскопа. После ревизии брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливают еще два 12-мм троакара, снабженных 5-мм переходниками. Для лучшего косметического эффекта операции один из больших троакаров (на стороне грыжи) можно заменить на 5-мм троакар. Точки введения этих троакаров выбираются с учетом особенностей строения сосудов передней брюшной стенки (контроль методом трансиллюминации) на уровне пупочного кольца у латерального края прямых мышц живота. Далее ножницами (возможно использование монополярной электрокоагуляции) широким полукруглым разрезом над паховыми ямками вскрывается брюшина.

Длина разреза должна составлять 12-15 см, при этом анатомическими ориентирами являются медиальная и латеральная паховые ямки, нижние эпигастральные и подвздошные сосуды, медиальная пупочная складка, а также семявыносящий проток, хорошо контролируемый под брюшиной. Брюшина мобилизуется тупым и острым путем вместе с грыжевым мешком, который выворачивается "наизнанку" в брюшную полость. Этот момент операции требует хорошего знания анатомии семенного канатика и тщательной препаровки с целью профилактики повреждения как сосудов канатика, так и d. deferens. Во время мобилизации грыжевого мешка, особенно у больных с большими паховыми грыжами, необходимо периодически пальпаторно контролировать положение яичка в мошонке на стороне операции.

После мобилизации брюшины и грыжевого мешка тупым путем через предбрюшинную клетчатку (используют диссектор и зажим) осуществляется доступ к плотным тканям - апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке. Обнажение этих образований крайне важно, так как именно к ним в дальнейшем будет фиксирована титановыми скобками проленовая сетка. Размер имплантируемого протеза выбирается индивидуально, в зависимости от локализации и размеров грыжи, однако оптимальным является стандартный размер сетки 6х11 см. Такой протез позволяет надежно укрыть одновременно латеральную и медиальную паховую ямку, а также зону бедренного канала, что является профилактикой образования бедренных грыж. Установление сетки в проекции паховых ямок возможно также в 2 вариантах: без мобилизации брюшной порции семенного канатика - при этом сетка укрывает его сверху (рис. 82) и с мобилизацией канатика. Во втором случае подготовленный к имплантации протез рассекается вдоль до середины (в виде "штанишек") и нижняя порция сетки проводится под семенным канатиком, при этом последний как бы прободает сетку посередине. Далее с помощью грыжевого степлера сетка фиксируется к упомянутым выше плотным тканям титановыми скрепками - в среднем используется 8 - 12 скрепок. Уменьшение их числа до 4 - 6 существенно отражается на надежности фиксации сетки и может быть причиной рецидива грыжи.

Клинический опыт показал, что фиксация сетки по первому варианту (без мобилизации семенного канатика) несколько проще в техническом исполнении, по не всегда надежна при лечении косых паховых грыж. Поэтому мы рекомендуем применять его в коррекции прямых и рецидивных грыж паховой локализации, не связанных с выделением грыжевого мешка из элементов семенного канатика. В свою очередь, второй вариант ("штанишки") позволяет надежно перекрыть все возможные пути повторного грыжеобразования, с успехом применяясь в лечении даже больших косых паховых грыж.

Операция завершается перитонизацией сетки, для чего используются мобилизованная брюшина и грыжевой мешок. Брюшина ушивается ручным швом или закрывается с помощью грыжевого степлера. Как правило, кровопотеря при ЛГП минимальна (2-5 мл) и не требует дренирования брюшной полости.

Те же технические приемы используются при лечении двусторонних паховых грыж методом интраперитонеальной ЛГП, при этом можно использовать как 2 отдельных стандартных сетчатых протеза, так и один большой размером 31х10 см, закрывающий одновременно обе паховые области и пространство над мочевым пузырем (М. Мешего е.а., 1993).

При лечении рецидивных и невправимых грыж нередко встречаешься с выраженным спаечным процессом в области грыжевых ворот, являющегося следствием неоднократно перенесенных операций или длительного страдания. Использование интраперитонеальной методики позволяет успешно разделить спайки, освободить кишечные петли из грыжевого мешка или (если его содержимым является припаянный сальник) просто мобилизовать грыжевой мешок в просвет брюшной полости.

Метод экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики несколько отличается от приведенной выше интраперитонеальной методики и заключается в следующем. После рассечения до брюшины передней стенки живота в области пупка (разрез длиной около 2 см) хирург пальцем отслаивает брюшину от мышц тотчас ниже пупка. Далее в образовавшуюся полость вводится троакар, снабженный баллоном из прочной силиконовой резины, и происходит наполнение баллона газом под давлением. В полость баллона через троакар вводится лапароскоп, и дальнейший процесс отслойки брюшины от мышц вниз от пупка происходит под визуальным контролем. По мере приближения границы отслойки брюшины к лонному сочленению баллон опорожняется и извлекается наружу, а образовавшаяся полость между париетальной брюшиной и мышечноапоневротическим листком передней брюшной стенки заполняется газом. Второй троакар диаметром 5 мм вводится в эту полость (заполненное газом предбрюшинное пространство) непосредственно над лоном, и дальнейшая отслойка брюшины в направлении паховой грыжи производится тупым путем с использованием зажима-манипулятора. Третий троакар диаметром 12 мм вводится в предбрюшинное пространство в точке, расположенной на уровне пупка или на3-4 см ниже по наружному краю прямой мышцы живота на стороне поражения. Продолжением отслойки брюшины в паховой области является мобилизация самого грыжевого мешка. Правильность проводимых манипуляций можно контролировать снаружи пальпаторно или при трансиллюминации световым "зайчиком" лапароскопа. После обнажения плотных тканей (апоневроз мышц и связочный аппарат паховой области) к ним по рассмотренной выше методике фиксируется проленовая сетка, закрывающая не только внутреннее отверстие грыжевых ворот, но и соседние "слабые" места паховой зоны. Завершать операцию большинство хирургов рекомендуют дренированием предбрюшинной полости с целью профилактики скопления крови в ней. Метод эктраперитонеальной герниопластики весьма эффективен при лечении небольших прямых и косых паховых грыж, в том числе и двусторонних. В последнем случае добавляется еще один троакар в симметричной точке на контрлатеральной стороне. В то же время метод не лишен недостатков: в случае неосторожной препаровки брюшины может произойти ее повреждение с развитием пневмоперитонеума, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции. Кроме того, при паховых грыжах больших размеров и рецидивных грыжах, особенно с выраженным рубцово-склеротическим процессом в области грыжевых ворот, препаровка брюшины может оказаться практически невозможной. И последнее, при формирующейся грыже контрлатеральной стороны без наружных проявлений диагностика ее в процессе экстраперитонеальной герниопластики невыполнима.