Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Лимфатические сосуды и узлы грудной полости Сосуды грудной полости

В грудной полости также выделяют висцеральные и париетальные лимфатические узлы. Висцеральные лимфатические узлы , nodi lymphatici viscerales :

1. Передние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales anteriores . Располагаются в переднем средостении, на передней поверхности верхней полой вены и дуги аорты. В эти лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды с., перикарда, вилочковой железы, т.е. органов переднего средостения.

2. Задние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales posteriores . Располагаются в клетчатке заднего средостения. Принимают лимфу от органов заднего средостения.

3. Бронхолегочные лимфатические узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales . Среди них выделяют внутриорганные узлы (располагаются в каждом легком и в местах разветвления бронхов) и внеорганные (группируются вокруг главного бронха, в области ворот легкого). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают в трахеобронхиальные лимфатические узлы, а иногда непосредственно в грудной проток.

4. Трахеобронхиальные лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales :

· Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores . Лежат под бифуркацией трахеи.

· Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (правые и левые),nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri et sinistri . Располагаются на боковых поверхностях трахеи. Выносящие лимфатические сосуды трахеобронхиальных лимфатических узлов участвуют в образовании правого бронхосредостенного ствола, часть их впадает непосредственно в грудной проток.

Париетальные лимфатические узлы , nodi lymphatici parietalеs . Среди них выделяют:

1. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatici phrenici superiores . Располагаются на диафрагме и вокруг перикарда. Собирают лимфу от диафрагмы, перикарда, плевры и диафрагмальной поверхности печени. Выносящие лимфатические сосуды от этих лимфатических узлов впадают в окологрудинные, задние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Окологрудинные лимфатические узлы, nodi lymphatici parasternales .Лежат справа и слева от грудины, на внутренней поверхности передней грудной стенки. Собирают лимфу от тканей передней грудной стенки, плевры, перикарда, от молочной железы, а также от нижних надчревных узлов. Выносящие лимфатические сосуды от окологрудинных лимфатических узлов направляются к передним средостенным лимфатическим узлам, а также могут впадать непосредственно в грудной проток или левый яремный ствол.

3. Межреберные лимфатические узлы, nodi lymphatici intercostales . Располагаются в межреберных промежутках, возле задних межреберных сосудов. Принимают лимфу от задней стенки грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды этих лимфатических узлов впадают в грудной проток и в глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

В 90% случаев повреждения грудных сосудов обусловлены проникающими ранениями. Тупые травмы аорты сопутствуют 10-15% всех автомобильных аварий; в 70-90% пациенты с такими травмами погибают еще до прибытия в стационар. Чаще всего при таких травмах повреждается проксимальная часть нисходящей аорты. В типичных случаях аорта повреждается на уровне артериальной связки, чуть дистальнее устья левой подключичной артерии. Тупые травмы грудной клетки возникают при лобовых столкновениях, хотя в последних исследованиях определенная роль придается боковым ударам. При столкновениях или сдавлениях может повреждаться брахиоцефальный ствол, легочные вены и полая вена.

Симптомы повреждения грудных сосудов

Обычно у пациентов с проникающими ранениями, сопровождающимися повреждением сосудов, отмечается нестабильность гемодинамики, часто с продолжающимся кровотечением. Таких пациентов следует немедленно доставить в операционную для экстренной торакотомии. При этом диагноз уточняется во время , тогда же исключается или подтверждается ранение сосудов грудной клетки. Что касается пациентов с тупыми травмами, то первоначально они могут казаться гемодинамически стабильными, а повреждение сосуда часто замаскировано сопутствующей травмой других структур. О высокой вероятности повреждения крупных сосудов грудной клетки свидетельствуют:

• — шок/гипотензия;
• — разница кровяного давления или пульса между двумя верхними или нижними конечностями (в случае повреждения брахиоцефального ствола или подключичной артерии);
• — разница кровяного давления между верхними и нижними конечностями (псевдокоарктационный синдром);
• — увеличивающаяся в размерах гематома, расположенная на уровне выхода из грудной клетки;
• — патологическая подвижность грудной клетки («болтающаяся» грудная клетка);
• — шум, выслушиваемый над лопаткой;
• — пальпаторно определяемый перелом грудины;
• — пальпаторно определяемый перелом грудного отдела позвоночника;
• — внешние признаки серьезной травмы грудной клетки;
• — травма грудной клетки, произошедшая в результате столкновения или сдавления грудной клетки.

Диагностика повреждений грудных сосудов

Возможный объем диагностического обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пострадавшего, а также от стабильности гемодинамики, характера повреждения аорты и других структур.

Рентгенография грудной клетки

Важным методом скринингового исследования служит рентгенография в прямой проекции, ее необходимо выполнять всем пациентам с проникающими ранениями или подозрительными тупыми травмами грудной клетки. У пациентов с проникающими ранениями полезно использовать специальные рентгеноконтрастные метки, которые позволяют отметить входное и выходное отверстия.

В 90% случаев повреждения грудного отдела аорты сочетаются с расширением средостения на рентгенограммах груди, при этом чувствительность данного признака составляет 90%, а отрицательная прогностическая ценность — 95% . Другие рентгенологические признаки повреждений нисходящей аорты:

• изменения со стороны средостения:
• расширение средостения более чем на 8 см;
• стертость контура дуги аорты;
• опускание левого главного долевого бронха более чем на 140 градусов;
• исчезновение паравертебральной плевральной линии;
• боковое смещение контура трахеи;
• изгиб контура проведенного через нос желудочного зонда;
• кальцификация дуги аорты;
• переломы грудины и лопатки, а также перелом ключицы у пациента с политравмой, множественные переломы ребер;
• другие находки, выявляемые на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции: апикальная плевральная гематома (в области верхушки тени легкого), массивный левосторонний , разрыв диафрагмы;
• находки, выявляемые на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции: смещение трахеи кпереди, отсутствие аорто-легочного окна.

При выявлении указанных находок на рентгенограммах показано более углубленное обследование пациента. Обычно необходимо выполнить ангиографию и спиральную КТ.

При повреждении грудных сосудов

Аортография позволяет выявить, локализовать и определить протяженность повреждения аорты, может использоваться для планирования оперативного вмешательства, т.к. зависимо от вида повреждений аорты могут потребоваться разные варианты торакотомии. Аортография показана пациентам с проникающими ранениями груди, подозрительными в плане возможного повреждения безымянной, сонной или подключичной артерий, но только в случае стабильности их гемодинамики. Близость раневого канала к брахиоцефальным сосудам может служить показанием к артериографии, даже при отсутствии каких-либо объективных симптомов повреждения сосудов.

Спиральная КТ

Спиральная КТ больше не используется не только с целью скринингового обследования и отбора пациентов для ангиографии. Она считается решающей диагностической процедурой, позволяющей достаточно точно распознать повреждения и разрывы аорты.

По сравнению с артериографией этот метод исследования менее инвазивен, выполняется быстрее и более доступен. Кроме того, он позволяет обнаружить повреждения не только сосудов, но и других важных структур. Однако невозможность контакта с пациентом во время обследования ограничивает его использование у нестабильных пациентов.

Другие методы визуализации

В отдельных случаях повреждения грудных сосудов можно дополнительно использовать чреспищеводную эхокардиографию и внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, но их применение в настоящее время ограничено.

Лечение повреждений грудных сосудов

Показаниями к экстренной операции при повреждении грудных сосудов служат: нестабильность гемодинамики, увеличение объема крови, отделяемой по из грудной клетки, а также рентгенологические признаки увеличивающейся гематомы.

О повреждении грудного сосуда свидетельствует изначально большой объем крови, выделившийся по дренажу в момент его постановки (>1500 мл) или продолжающееся выделение крови со скоростью, превышающей 200-300 мл/час. В этих случаях показана торакотомия. Однако при стабильности гемодинамики пациента, операцию лучше выполнить в более поздние сроки.

Пациентам со стабильной гемодинамикой реконструктивное вмешательство на аорте следует отсрочить и в тех случаях, когда у них имеются:

• — травма центральной нервной системы с комой,
• — дыхательная недостаточность из-за контузии легкого,
• — ожоги поверхности тела,
• — ушиб сердца,
• — повреждения внутренних органов, подлежащие консервативному лечению,
• — забрюшинная гематома,
• — загрязненные раны,
• — гипотермия, коагулопатия и другие состояния, устранение которых позволит улучшить исход операции,
• — сопутствующие заболевания, а возраст пациента превышает 50 лет.

В некоторых ситуациях, при минимальных повреждениях аорты, например, дефектов интимы, небольших лоскутных ее повреждениях, псевдоаневризмах возможно динамическое наблюдение за больным. Если изначально выбирается тактика консервативного лечения, то за пациентом следует установить пристальное мониторноенаблюдение и проводить управляемую гипотензию, поддерживая систолическое давление ниже 120 мм. рт.ст., или среднее артериальное давление ниже 80 мм. рт.ст. Аронстам (Aronstam) и соавт. сообщили о положительном влиянии бета-блокаторов на состояние пациентов с тупой травмой аорты, поэтому в настоящее время во многих протоколах предусматривается внутривенное титрование бета-блокаторов под контролем частоты сердечных сокращений.

Хирургическая реконструкция

Обязательна адекватная экспозиция проксимального и дистального сегментов поврежденного сосуда, что позволяет контролировать как центральный, так и ретроградный кровоток. Перед операцией необходимо обработать кожу передней поверхности шеи, грудной клетки, живота и нижних конечностей.

Хирургическое вмешательство при повреждении грудных сосудов можно осуществлять из четырех доступов.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия показана гипотензивным нестабильным пациентам с недиагностированными повреждениями. Пациента укладывают на спину, а переднебоковая торакотомия выполняется в четвертом межреберном промежутке. При необходимости доступ можно расширить, продлив его в медиальном направлении, с пересечением грудины или кзади.

Заднебоковая торакотомия выполняется в IV межреберном промежутке и может дополняться резекцией V ребра, в результате, обеспечивается отличный обзор большей части левой половины грудной клетки. Разрез можно продлить в медиальном направлении с пересечением грудины или в сторону брюшной стенки, что позволит провести дополнительную ревизию и исключить другие повреждения.

Срединная стернотомия показана пациентам с повреждением восходящей аорты, поперечной части дуги аорты, безымянной артерии, а также проксимальных сегментов сонной и подключичной артерии. Для лучшей экспозиции дуги аорты и брахиоцефальных ветвей разрез можно продлить на шею.

Для доступа к проксимальным сегментам подключичной артерии можно использовать либо срединную стернотомию, либо переднебоковую торакотомию на уровне средней трети межреберного промежутка. При необходимости, для остановки ретроградного кровотечения, подключичную артерию можно выделить из отдельного надключичного доступа.

Основные споры касаются необходимости использования вспомогательного кровообращения для кровоснабжения органов, расположенных дистальнее поврежденного сегмента грудной аорты, на этапе реконструкции при повреждении грудного сосуда. Многие до сих пор являются сторонниками простой техники пережатия без системного введения антикоагулянтов и без использования вспомогательных шунтов. Однако другие авторы предпочитают пользоваться одним из вариантов вспомогательного кровообращения. При этом наиболее многообещающими можно назвать два варианта шунтирования — из левого предсердия в дистальный сегмент аорты или в бедренную артерию. Независимо от используемой методики параплегии возникают примерно у 8% пациентов, а рандомизированных исследований в отношении преимуществ одного из этих методов до настоящего времени не проводилось.

Эндоваскулярные реконструкции

Для лечения аневризм нисходящего отдела аорты, а также B типа расслоений аорты с успехом использовались стент-графты. Эти методики с успехом применялись для лечения травматических повреждений аорты и сопровождались значительно меньшим числом осложнений и меньшей летальностью.

У гемодинамически стабильных пациентов с подходящей анатомией поврежденного участка аорты предпочтительным методом лечения следует считать эндопротезирование.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межрёберные сосудисто-нервные пучки, расположенные в щели между наружной, внутренней межрёберными мышцами и нижним краем ребра. Межрёберная артерия при повреждении не спадается, отмечается фонтанирующее кровотечение. Это обусловлено высоким давлением в системе межрёберных артерий, непосредственно отходящих от аорты.

Задние межрёберные артерии в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от 3 до 11 рёбер. Двенадцатая задняя межрёберная артерия находится под нижним краем 12 ребра (подрёберная артерия). Имеются следующие ветви задних межрёберных артерий: спинная, латеральная и медиальная кожные, ветви к молочной железе.

Кроме этого, имеются анастомозы межрёберных артерий с ветвями внутренней грудной артерии, проходящими вдоль края грудины (образуется замкнутое артериальное кольцо).

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви;

Таким образом, анатомо-хирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

· Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

· Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

· Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

· Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

· Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу.

Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

(glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

В грудной полости выделяют париетальные (пристеночные) лимфатические узлы, лежащие на соответствующих стенках (передние, нижние и задние), и висцеральные (внутренностные), находящиеся в грудной полости на путях тока лимфы от ее внутренних органов.

Париетальными (пристеночными) лимфатическими узлами являются окологрудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales), no 2-20 с каждой стороны. Они располагаются на внутренней (задней) поверхности передней грудной стенки справа и слева от грудины и прилежат к внутренним грудным артерии и венам; в редких случаях единичные узлы находятся на задней поверхности грудины. В окологрудинные лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды не только от тканей передней грудной стенки, плевры и перикарда, нижних надчревных и верхних диафрагмальных лимфатических узлов, а также от диафрагмальной поверхности печени (проникают через диафрагму) и от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды правых окологрудинных лимфатических узлов впадают в правый яремный ствол и в превенозные лимфатические узлы, расположенные в верхнем средостении. Сосуды левых окологрудинных узлов направляются к пред аортальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в грудной проток и в левый яремный ствол.

В межреберных промежутках с каждой стороны позвоночного столба, возле задних межреберных сосудов, расположены задние межреберные лимфатические узлы (nodi lymphatici intercostales, всего 1-7). К этим узлам направляются лимфатические сосуды от задней стенки грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды межреберных узлов впадают в грудной проток, а от верхних узлов - в глубокие латеральные шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы, расположенные возле внутренней яремной вены.

Верхние диафрагмальные лимфатические узлы (nodi lymphatici phrenici superiores) лежат на диафрагме, слева от нижней полой вены и вокруг перикарда, у мест вхождения в диафрагму правого и левого диафрагмальных нервов и мышечно-диафрагмальных артерий. В зависимости от положения по отношению к перикарду в этой группе выделяют непостоянные латеральные перикардиальные, предперикардиальные и позадиперикардиальные лимфатические узлы. Парные латеральные перикардиальные узлы (nodi lymphatici pericardiales laterales, 1-4 справа и 1-2 слева) встречаются чаще (в 50 % случаев) возле правого диафрагмального нерва, чем возле левого (10 %). Предперикардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici prepericardiales, всего 1-7) находятся позади мечевидного отростка, а также возле мышечно-диафрагмальных артерий у места вхождений их в диафрагму. Под перикардом, возле нижней полой вены и спереди от пищевода, лежат позадиперикардиальные лимфатические узлы (1-9). К диафрагмальным узлам направляются лимфатические сосуды от диафрагмы, перикарда, плевры и диафрагмальной поверхности печени (прободают диафрагму). Выносящие лимфатические сосуды верхних диафрагмальных лимфатических узлов впадают главным образом в окологрудинные, задние средостенные, нижние трахеобронхиальные и в бронхолегочные лимфатические узлы.

К висцеральным (внутренностным) лимфатическим узлам относятся передние и задние средостенные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales) располагаются в верхнем средостении (в верхней части переднего средостения), на передней поверхности верхней полой вены и плечеголовных вен, дуги аорты и отходящих от нее артерий, кверху от основания сердца. Соответственно положению эти узлы (по Рувьеру-Жданову) подразделяют на предкавалъные (превенозные) лимфатические узлы (1-11), которые лежат впереди верхней полой и правой плечеголовной вен; предаортокаротидные (3-18), расположенные на передней поверхности левой плечеголовной вены и плечеголовного ствола.

В передние средостенные лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды сердца, перикарда, тимуса и выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Из лимфатических узлов, расположенных в верхней и передней частях средостений, выходит несколько довольно крупных лимфатических сосудов, направляющихся вверх в область шеи - к правому и левому венозным углам. Выносящие лимфатические сосуды превенозных лимфатических узлов формируют небольшого диаметра короткий правый лимфатический проток (truncus lymphaticus dexter), который встречается в Va случаев, а также в правый лимфатический проток или в правый яремный ствол и околобронхиальные лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды преаортокаротидных узлов впадают в грудной проток, левый яремный ствол, а также направляются к левым латеральным (внутренним) яремным лимфатическим узлам. Таким образом, лимфа от лимфатических узлов переднего (верхнего) средостения может оттекать в сторону как правого, так и левого венозного угла.

Задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales posteriores, всего 1-15) располагаются в клетчатке возле грудной части аорты и около пищевода, принимают лимфу от органов заднего средостения. Лимфатические узлы, лежащие рядом с пищеводом (кпереди от него) и по бокам - околопищеводные, а также находящиеся между аортой и пищеводом - межаортотицеводные (1-8), встречаются примерно в 60 % случаев. Позади аорты и сбоку от нее околоаортальные лимфатические узлы обнаруживаются еще реже - менее чем в 30 % случаев. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают непосредственно в грудной проток, а также в нижние трахеобронхиальные и, редко, в левые внеорганные бронхолегочные лимфатические узлы.

На путях лимфатических сосудов легкого лежат бронхолегочные лимфатические узлы, всего 4-25. Внутриорганные бронхолегочные узлы располагаются в каждом легком в местах ветвления главных бронхов на долевые и долевых на сегментарные, а внеорганные (корневые) группируются вокруг главного бронха, возле легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к нижним и верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иногда они впадают непосредственно в грудной проток, а также в превенозные узлы (справа) и предаортокаротидные (слева).

Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, всего 1-14) лежат под бифуркацией трахеи, а верхние трахеобронхиальные (правые и левые) лимфатические узлы (nodi limphatici tracheobronchiales superiores dextri, 3-30, et sinistri, 3-24), расположены на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей стороны. К этим лимфатическим узлам направляются выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных узлов, а также других висцеральных и париетальных узлов грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды правых верхних трахеобронхиальных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостенного ствола и правого лимфатического протока. Имеются также пути оттока лимфы из правых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов в сторону левого венозного угла. Выносящие лимфатические сосуды левых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов впадают в грудной проток.

Повреждения магистральных сосудов грудной полости : аорты и ветвей ее дуги, легочного ствола и легочных вен, верхней полой вены и грудного от­дела нижней полой вены, плечеголовных и непарной вен - встречаются как при закрытой, так и при открытой травме. Повреждения магистраль­ных сосудов грудной полости проявляются массивным первичным кро­вотечением. В отдаленном периоде возможно вторичное кровотечение . Оно наблюдается при образовании свища между сосудом и окружающи­ми структурами или разрыве травматической ложной аневризмы.

Более чем 90% повреждений магистральных сосудов грудной полости яв­ляются открытыми и происходят в результате пулевых, осколочных и но­жевых ранений, а также различных медицинских вмешательств. Ятроген-ные повреждения магистральных сосудов грудной полости, в том числе дуги аорты, - частое осложнение катетеризации центральных вен. Дре­нирование плевральной полости с помощью троакара может приводить к повреждению межреберных артерий, легочных сосудов и магистральных сосудов средостения, внутриаортальная баллонная контрпульсация - к повреждению грудной аорты. Повреждение грудной аорты возможно и при экстренной торакотомии в приемном отделении, если для ее пережа­тия использовали обычный, а не эластичный сосудистый зажим. Пере­раздувание баллончика катетера Свана-Ганца может приводить к повре­ждению ветвей легочной артерии и легочному кровотечению, нередко с летальным исходом. Установка саморасправляющихся металлических стентов в пищевод или трахею может сопровождаться повреждением аор­ты или плечеголовного ствола соответственно.

Среди магистральных сосудов грудной полости, риск повреждения которых особенно высок при закрытой травме, следует отметить пле-чеголовной ствол, легочные, верхнюю и нижнюю полые вены, а также грудную аорту. При анализе исходов травмы в результате дорожно-транспортных происшествий почти за 30 лет показано, что поврежде­ния аорты являются причиной смерти 10-15% больных. Чаще всего (54-65% случаев) они локализуются в проксимальной части нисходя­щей аорты. В 10-14% случаев повреждаются восходящая аорта и дуга аорты, в 12% случаев - средняя и дистальная части нисходящей аорты. Множественные повреждения аорты наблюдаются в 13-18% случаев.

Ниже перечислены механизмы повреждений магистральных сосудов при закрытой травме: 1) растяжение на границе фиксированной и от­носительно подвижной частей сосуда; 2) сдавление сосуда костными структурами; 3) резкое повышение давления в сосуде при торможении. Фиксация легочных и полых вен к предсердиям, грудной аорты в месте прикрепления артериальной связки и на уровне диафрагмы способст­вует повреждению этих сосудов согласно первому механизму. Удар по грудине может приводить к сдавлению плечеголовного ствола у места его отхождения от дуги аорты между грудиной и позвоночником.

Закрытые повреждения аорты могут затрагивать как часть (морфологи­чески они соответствуют начальным этапам расслаивания аорты), так и всю (соответствуют разрыву аорты с образованием пульсирующей гема­томы) стенку сосуда. Морфологическое сходство изменений аорты при травме с расслаиванием и разрывом аорты объясняет применение одина­ковых методов лечения. Следовательно, при закрытых повреждениях аорты у больных со стабильной гемодинамикой прибегают к преднаме­ренной гиповолемии и активно снижают скорость прироста АД в систолу.

Истинное расслаивание аорты со значительным отделением интимы от медии по длиннику сосуда у больных с травмой встречается крайне редко. В связи с этим термин «расслаивание» при описании поврежде­ний аорты следует применять только в этих случаях. Сходным образом термины «пересечение аорты» и « разрыв аорты» следует использовать лишь для описания повреждений всех слоев стенки аорты с захватом всей или части ее окружности соответственно.