Позвоночник

Мочеполовые инфекции - классификация, пути заражения, симптомы, лечение. Урогенитальные инфекции

Несмотря на непрерывное развитие медицины и внедрение в использование новых препаратов, инновационное лечение инфекций и оборудования, инфекционные заболевания мочеполовой системы остаются самыми распространенными среди взрослых и детей. Размер уретры у мужчин длиннее, чем у женщин заболевания поражают нижние отделы мочеполовой системы. Уретра шире и короче у женщин, поэтому регистрируются более частые заболевания, чем у мужчин.

Мочеполовые инфекции

Общее описание заболеваний

Инфекционные заболевания мочеполовых органов развиваются вследствие того, что микроб проникает в мочеполовые пути, что вызывает воспаление. Некоторые специалисты объединяют половые заболевания и мочеполовые заболевания.

Ниже указаны названия микроорганизмов, вызывающих заболевания мочеполовых органов:

трихомонада,
протей,
листерии,
грибки Кандида,
стафилококки, стрептококки,
микоплазма,
хламидии,
гонококк,
бледная трепонема,
уреаплазма,
вирусы герпеса, папилломавирус и т. п,
кишечная и синегнойная палочки.

Болезни делятся на специфические и неспецифические. Тип болезни определяется видом возбудителя болезни. Соответствующее лечение проводится методом воздействия на возбудитель.

Неспецифические – болезни, вызванные микробом, поражающие мочеполовую систему, но не имеющие отличительных характеристик воспаления.
Специфические болезни, вызванные микробами, поражающие органы с конкретными особенностями, специфичными только данному виду возбудителя.

Ниже приведены названия бактерий, вызывающих специфические инфекции мочеполовой системы:

сифилис,
трихомониаз,
гонорея,
микст-инфекции.

Воспаление в тяжелой форме, прогрессирующий «по вине» смешанных возбудителей, называется микст-инфекцией.

Следующие бактерии являются причиной неспецифических мочеполовых заболеваний:

палочки,
хламидии,
вирусы,
кокки,
грибки Кандида,
уреаплазмы,
гарнднереллы.

Так, аднексит, причиной которого являются стафилококк или хламидии, является неспецифичной инфекцией, имеющей типовые признаки.

Пути заражения

Защита от хламидийных инфекций

Современная медицина выделяет 3 группы путей, способствующих передаче инфекций мочеполовых путей:

Незащищенный секс любого вида. Под словом незащищенный подразумевается пренебрежение презервативами.
Проникновение плазмы в мочеполовые органы через крово- и лимфоток из прочих органов, где присутствует воспаление, что встречается крайне редко.
Попадание инфекции на кожный покров или в наружные половые органы по причине несоблюдения правил личной гигиены и восхождение ее до надпочечников и т. д.

Существует много микроорганизмов, способных вызвать инфекцию в мочеполовой системе и во всем организме. Они делятся на 2 вида:

Патогенные,
Условно-патогенные.

Естественная среда органов человека содержит условно-патогенные бактерии, которые не провоцируют никаких инфекций. Тогда как патогенные бактерии не входят в состав здоровой микрофлоры и могут вызвать инфекцию в мочеполовой системе.

Нарушения иммунитета, переохлаждение, вирусные инфекции, травмы слизистой и кожи и т. п. способствуют тому, что условно-патогенные бактерии превращаются в патогенные, тем самым вызывая болезни мочеполовой системы.

Некоторые патогенные бактерии являясь сродными определенным органам, вызывают болезнь именно в нем. Некоторые микроорганизмы имеют схожесть с несколькими органами и могут вызвать воспаление в одном или другом органе, а иногда и сразу в нескольких. Например, стрептококк группы В провоцирует ангину, однако, являясь схожим с почками и гландами. Данный микроорганизм проникает через ток крови в ткани почки и стать причиной воспаления органа.

Особенности проявления болезней у обоих полов

Боли в половых органах

Как указано выше, особенность мужской уретры способствует поражению нижних отделений мочеполовой системы. Заболевание мочеполовой системы у мужчин отмечается в следующем:

режущие боли при опорожнении мочевого пузыря,
тянущие боли в паховой области.

Указанные симптомы требуют безотлагательного обращения к специалисту. Уретрит и простатит – самые распространенные заболевания мочеполовой системы у мужчин. Причины подобных заболеваний у мужчин следующие:

в случае несоблюдения правил индивидуальной гигиены, особенно при не обрезанной крайней плоти,
аномалия мочеиспускательных путей,
анальный секс,
микрофлоры партнерши, способствующая развитию инфекций.

Физиологические отличия мочеполовой системы у женщин, а именно: широкий и короткий канал располагают к легкому проникновению микроорганизмов в мочевой пузырь, а оттуда по мочеточникам к почкам.

Симптомы не такие яркие, как у мужчин. Это приводит к тому, что болезни прогрессируют в хроническую форму. В основном у женщин фиксируются такие инфекции мочеполовой системы как уретрит, цистит, а также пиелонефрит. Бессимптомную бактериурию выявляют только после результатов анализов микрофлоры, когда бактерии обнаруживаются в урине женщин.

Детские инфекции

Определяющими факторами распространенности инфекций у детей являются возраст и пол. Так, среди новорожденных детей мальчики болеют больше девочек. Ближе к возрасту 1 год девочки болеют в четыре раза больше мальчиков.

Инфекции у детей провоцируются следующими путями:

гематогенный,
восходящий,
лимфогенный.

В новорожденном и грудном возрасте детей гематогенный путь особо значим. Общая система лимфообращения между кишечником и ОМС располагает к развитию мочеполовых инфекций у детей.

Нормальная уродинамика (сбор, резерв и мочеиспускание) у детей препятствует вхождению инфекции.

У детей 3-ей и 4-ой группы крови чаще всего возникают инфекции мочевых путей. Также следующие группы риска среди детей должны быть обследованы более детально:

Малыши с нарушенной уродинамикой.
Дети, страдающие частыми запорами и заболеваниями кишечника.
Девочки, а также все дети с 3-ей и 4-ой группами крови и т. д.

Лечение детей предполагает соблюдение режима питания и сна.

Симптоматика

Жжение в половых органах

Остановимся на некоторых мочеполовых заболеваниях и их симптомах. Уретрит – заболевание, которое преимущественно часто встречается у представителей обоих полов. Имеет следующие симптомы:

Частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся жжением.
Также пациент может жаловаться на выделения, вследствие чего отверстие мочеиспускательного канала может слипнуться и покраснеть,
Специалист может не обнаружить присутствие возбудителей, однако, уровень лейкоцитов в моче будет высоким.

Уретритом заражаются при несоблюдении правил индивидуальной и половой гигиены, а также в некоторых случаях возбудители могут перейти в мочеполовую систему через кровь и лимфу, если в организме присутствуют возбудители пародонтита или тонзиллита.

Специалисты выявляют наличие кишечную палочку в качестве возбудителя при диагностике уретрита, однако, настоящими возбудителями являются Ureaplasma urealyticum или Chlamydia trachomatis. Чтобы выявить последние необходимо использовать специальные методы.

Цистит – заболевание, вызванное раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря. Причины раздражения:

наличие камней в мочевом пузыре,
задержка мочеиспускания,
опухоль в мочевом пузыре,
воздействие холодной температуры,
злоупотребление копченой и пряной едой,
несоблюдение индивидуальной/половой гигиены,
уже имеющиеся воспаления в прочих органах мочеполовой системы,
наличие аномалий мочеполовых органов с рождения.

Острый цистит выражается частыми позывами к мочеиспусканию. В некоторых случаях больной может «бегать» в уборную до 5 раз в течение часа. В конце мочеиспускания может чувствоваться боль в виде рези, жжения или боль тупая над лобком.

Возбудители цистита имеют высокую чувствительность к препаратам группы антибиотиков. То есть специалист может назначить антибиотики высокой эффективности, не проводя дополнительного бактериологического анализа. После первого приема приступы прекращаются, однако, в целях профилактики специалисты рекомендуют принимать препараты еще 4-5 дней. Лечение длится неделю, в случае продолжения приступов специалист назначает анализы на чувствительность микрофлоры к активным веществам препарата. Рецидивные приступы говорят о новом заражении. Присутствие одного и того же возбудителя в первом и втором случае, говорит о необходимости назначить лечение длительностью 14 дней. Частые повторы цистита могут возникать вследствие использования влагалищных диафрагм и спермицидов, наряду с заражением грибком Кандида. Для диагностики острого цистита проводятся данные виды обследования: анализ мочи, анализ крови, ультразвуковое исследование мочевого пузыря.

Хронический цистит имеет ту же симптоматику, что и острый. Возможные причины:

наличие патологии мочеиспускательного канала,
заболевания мочеполовой системы,
аденома предстательной железы у мужчин и т. п.

Диагностика хронического цистита предполагает проведение нескольких урологических исследований, а также цистоскопии.

Пиелонефрит – заболевание почек, а именно – лоханки почек, которые отвечают за сбор мочи, секретированной почками. Пиелонефрит, развивающийся вследствие осложнения после других мочеполовых заболеваний, называется вторичным. Пиелонефрит первичный – самостоятельное заболевание. В соответствии с этим назначается необходимое лечение.

В зависимости от поражения одной или обеих почек пиелонефрит называют одно- и двусторонним соответственно.

У мужчин данная болезнь развивается после 50 лет, как следствие аденомы, когда нарушается отток мочи. У женщин пиелонефрит может развиться во время ожидания ребенка, когда мочеточники сдавлены маткой. Вполне возможно, что женщин, болевших хроническим пиелонефритом, но не знавших об этом, болезнь будет мучить во время беременности, так как ранее болезнь никак не проявляла себя.

Первичный пиелонефрит имеет следующие симптомы:

лихорадка,
боль в боковых частях талии,

Результаты бактериологического исследования указывают, что в организме присутствуют:

бактерии,
цилиндры,
лейкоциты.

Возбудителем является кишечная палочка. Абсцесы и мочекаменные болезни выявляются, если у пациента вторичный или осложненный пиелонефрит, с помощью компьютерной томографии. Помимо этого специалисты проводят экскреторную урографию.

Заболевание предстательной железы
Простатит – одно из самых распространенных мужских заболеваний мочеполовых путей. Специалисты рекомендуют проводить ректальный массаж простаты прежде чем собирать мочу на исследование для выявления возбудителей.

Одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовых путей у женщин аднексит. Другое название болезни – воспаление яичников. Заболевание бывает острой и хронической формы.

Пациенты с острой формой заболевания жалуются на следующие симптомы:

болевые ощущения в нижней части живота,
повышенную температуру,
обильное выделение пота,
головные боли,
боль во время давления на живот,
нарушенный менструальный цикл,
болевые ощущения во время полового контакта,
напряжение в брюшной стенке нижней части живота.

При хронической форме заболевания период обострения чередуется периодом ремиссии. Причины обострения: переохлаждение, стрессы, осложнения других заболеваний. Период обострения имеет одинаковую симптоматику с острой формой, также появляются изменения в менструальном цикле женщин:

болезненная менструация,
увеличение количества,
менструация становится более длительной,
редкие случаи фиксируют уменьшение количества и длительности.

Сальпингит имеет следующую симптоматику:

высокая температура,
болевые ощущения и дискомфорт в области крестца и внизу живота,
боли передаются в прямую кишку,
головные боли,
ощущение слабости,
количество белых клеток в моче увеличивается,
расстройства при мочеиспускании.

Вышеуказанные симптомы появляются вследствие воспаления маточных труб. Возбудители болезни: стафилококки, кишечная палочка, протей, трихомонады, стрептококки, хламидии и грибки. Но чаще всего, сальпингит провоцируется микроорганизмами нескольких видов сразу. Пути заражения:

через кровоток или лимфоток,
из влагалища, сигмовидной кишки или аппендикса.

Лечение мочеполовых инфекций

Современная медицина предлагает несколько составляющих для лечения вышеуказанных инфекций у мужчин и женщин. Лечение в основном состоит из приема антибактериальных препаратов.

Терапия, направленная на уничтожение возбудителя (этиотропная терапия),
Терапия для укрепления иммунитета (прием специальных медикаментов),
Прием препаратов, снижающих дискомфорт и боль при болезнях. Очень важно правильно подбирать комбинации препаратов.

Вид возбудителя определяет выбор необходимого препарата. Инфекции могут поражать поверхности органов. Они обрабатываются локальными антисептическими препаратами.

При повторном заражении лечение длится столько же, сколько при первом случае. Если заболевание имеет хроническую форму, то лечение длится минимуму 1,5 месяца.

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

Общий анализ мочи;

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

Антибиотикограмма мочи;

Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

Морфология осадка мочи;

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови;

Проба Зимницкого;

Клиренс эндогенного креатинина;

Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

Контроль диуреза;

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

Осмолярность мочи;

Ферменты мочи;

Проба с хлористым аммонием;

Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

Цистоуретероскопия;

Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

Электроэнцефалография;

Эхоэнцефалография;

Компьютерная томография;

Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

У детей со структурными аномалиями ОМС;

При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Тщательно собранные анамнез и жалобы пациента, клинический осмотр и выделение характерных симптомов являются основой диагностики ИМС.

Частыми жалобами при инфекции нижних мочевых путей являются учащенное мочеиспускание (поллакиурия), болезненность при мочеиспускании (странгурия) и надлобковые боли.

Для неосложненной ИМС, как правило, не характерны высокая , симптомы . У фебрильных пациентов положительный симптом поколачивания в поясничной области может указывать на острый . У тяжелых пациентов находят клинические признаки (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Симптомы ИМС.

Признаки	Цистит
Температура тела	Норма	> 38 C, озноб
Симптомы	–	выражены
Дизурические явления	+++	-/+
Боли в пояснице	—	+
Надлобковые боли	++	–
Лейкоцитурия	+++ (более 25 в 1мкл)	+++ (более 25 в 1мкл)
Гематурия	-/+++	-/+
Бактериурия при бак.исследовании мочи	+++ (> 10 2 в 1 мл при дизурии)	+++ (> 10 5 в 1 мл)

В случае отсутствия в анамнезе осложняющих факторов ИМС или клинических данных за острый у небеременных женщин, необходимость в проведении многочисленных диагностических процедур отпадает. При рецидивирующей симптоматической ИМС у женщин, признаках осложненной или ИМС верхних отделов, или ИМС у мужчин должна быть проведена полная диагностика. Особое значение в диагностике придается:

забору мочи (у мужчин при необходимости секрет простаты);
транспорту материала и исследованию мочи;
микроскопическому и химическому исследованию мочи, принимая во внимание титр роста возбудителей и их вид.

Забор мочи. В клинической практике используются следующие методики забора мочи:

средняя порция мочи у женщин;
надлобковая пункция мочевого пузыря;
фракционированный забор мочи у мужчин с целью локализации ИМС в уретре, простате, мочевом пузыре.

Средняя порция мочи у женщин. Принципиальное значение в данном методе сбора мочи имеет исключение контаминации с лобковыми волосами, вагинальным секретом и перианальной поверхностью. Поэтому пациентка должна быть хорошо информирована о сути и технике сбора средней порции мочи. Во время сбора мочи половые губы должны быть раздвинуты. Микция первой порции мочи производится в туалет, а вторая порция в стерильную посуду. Это позволит собрать мочу без контаминации.

Надлобковая пункция мочевого пузыря. Этот метод сбора мочи в основном используется, когда возникают сомнения при наличии смешанной флоры или несоответствующем титре бактерий при симптоматической ИМС. Прокол производится при достаточно заполненном мочевом пузыре одноразовым 20мл стерильным шприцем 2,5см выше симфиза по срединной линии, после удаления волос, дезинфекции кожи и местной анестезии. Используется только в некоторых странах Европы.

Фракционированный сбор мочи у мужчин. Этот метод позволяет определить локализацию ИМС в уретре, простате или мочевом пузыре. В некоторых случаях этот метод является важным в плане дифференциальной диагностики. (см. учебник по урологии).

Проводится посев секрета простаты, который исследуется микробиологически и микроскопически в ближайшее время. Проведенное исследование мочи тес-полосками дает предварительную информацию о количестве клеток, наличии белка, реакции на нитрит.

Химическое и микроскопическое исследование мочи

На результаты существенное влияние оказывают длительность транспортировки мочи в лабораторию и время ожидания до начала исследования пробы. Патологическим количеством считается более 8 лейкоцитов в поле зрения или более 25 лейкоцитов в 1 µл мочи при автоматизированном методе . Клиническая практика показывает, что истинной ИМС соответствует лейкоцитурия более 30-40 в поле зрения при 40-кратном увеличении. Промежуточное количество лейкоцитов (до 15-20 в п/з) чаще всего появляется в результате примеси в моче вагинального секрета, общей организма (например, при , пневмонии и т.д.), а также при гломерулонефритах и неинфекционном интерстициальном нефрите и при окраске представляют собой лимфоциты и эозинофилы, соответственно. Поэтому изолированная лейкоцитурия, без учета других клинических проявлений не должна быть ведущей в постановке диагноза ИМС.

Микробиологическое исследование мочи. В настоящее время признанным экспресс-методом для определения диагностического титра колоний микроорганизмов является Uricult – погружение в мочу пластин, покрытых различными питательными агарами, с последующей экспозицией контейнера с пластинами в термостате в течение 24ч при температуре 37 0 С. В РК пока используется обычный метод бактериологического посева, занимающий более длительный срок.

Важными моментами интерпретации результатов посева мочи являются следующие пункты:

В более чем 95% случаев инфекция вызвана одним видом возбудителя. Поэтому рост большого числа колоний различных видов возбудителей говорит в пользу контаминации и исследование следует повторить. Истинно смешанные культуры высеваются в случаях наличия фистул, длительного катетера.
95% ИМС обусловлены грам-отрицательными возбудителями и энтерококками.
Только у 50% женщин с острым циститом выявляется диагностический титр колоний 10 5 и более, тогда как при симптоматической ИМС диагностический титр может быть снижен до 10 2 . Примесь клеток поверхностного эпителия при микроскопии осадка мочи свойственен для контаминации.

Показания к дальнейшим диагностическим исследованиям (кровь на гемокультуру при лихорадке, , мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, компьютерная томография и т.д.) должны исходить из клинической ситуации.

Визуализирующие методы исследования. Необходимость проведения визуализирующих методов исследования зависит от пола, возраста, предшествовавшей ситуации и ответа на антибактериальную терапию. Значимым прогностическим фактором риска является температурная кривая: частота встречаемости урогенитальных осложнений возрастает от 8% до 36% при сохраняющейся гипертермии более 72ч от начала терапии.

Показания к проведению визуализирующих методов диагностики должны быть ограничены и обоснованы лишь следующими случаями:

ИМС у женщин только при:
- указании на камень (клиника, персистирующая гематурия);
- отсутствии ответа на антибактериальную терапию в течение 72ч;
- наличии необычного возбудителя (синегнойная палочка, протей, анаэробы);
- раннем рецидиве аналогичным же возбудителем;
все случаи ИМС у мужчин;
все случаи ИМС у новорожденных и детей младше 8 лет.

Сонография (ультразвуковое исследование, УЗИ) является базисным исследованием для выяснения показаний к дальнейшим диагностическим этапам при неосложненном пиелонефрите у женщин. При можно увидеть косвенные признаки ИМС: увеличенную отечную почку, ограниченность движений почки во время акта дыхания, очаг воспаления при остром пиелонефрите, аномалии, такие как единственная почка, гидронефроз, удвоение почки, конкременты (более 0,4см), нефрокальциноз, кисты, другие объемные образования и по УЗИ мочевого пузыря можно определить объем остаточной мочи. Главное внимание необходимо уделять размерам почек, которые у взрослых в среднем составляют 10-12см, а у детей в зависимости от возраста от 7 до 10см.

Результаты УЗИ без наличия клинических и лабораторных показателей в пользу данного заболевания не должны однозначно интерпретироваться как самодостаточный диагностический критерий. Понятия «микролиты», «песок», «мочекислый диатез» в источниках мировой литературы по УЗ-диагностике отсутствуют.

Внутривенная урография проводится при необходимости обзора мочевых путей (подозрение на обструкции мочевых путей). Проведение ее может быть опасным при ОПН, сахарном диабете, дегидратации и у пожилых.

(МЦУГ) проводится путем введения контрастного вещества в мочевой пузырь через катетер и серии снимков при заполненном контрастом мочевом пузыре и во время микции Этот метод позволяет диагностировать активный и пассивный () и градацию его степени. У детей она проводится чаще, если обнаружена патология почек и мочевого пузыря при . Показанием к его проведению является рецидив ИМС, особенно у мальчиков.

Компьютерная томография (КТ) проводится в случаях, когда подозревается ренальный или периренальный . У детей из-за высокой степени облучения и риска получения артефактов при движении ребенка обычно не проводится.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет свои преимущества в педиатрической практике и приобретает широкую популярность в диагностике почечных заболеваний, особенно при сниженной функции в связи с использованием наименее токсичного в настоящее время контрастного вещества – гадолиния.

Сцинтиграфия с 99m Тс-DMSA (димеркаптосукциниловая кислота) является скрининговым методом для диагностики рефлюкс-нефропатии, а также используется с позиций научных интересов для выявления очагов склероза в почках после перенесенных инфекций.

Сцинтиграфия с MAG -3 имеет большое практическое значение и широко используется в западных странах у детей с постренальными, превезикальными и поствезикальными нарушениями оттока мочи для характеристики уродинамики и установления предполагаемого стеноза.

Цистоскопия проводится лишь в случаях резистентной к антибиотикотерапии ИМС неясного генеза, наличия дизурических жалоб без бактериурии (интерстициальный цистит, дивертикул уретры) и при гематурии.

Описание:

Инфекция мочевой системы (ИМС) – это инфекционно- воспалительный процесс в почке, чашечках, лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале. По частоте она занимает второе место после респираторных заболеваний. За последние 10 лет отмечен рост патологии мочевой системы в 2 раза. В структуре почечной патологии ИМС составляет около 76%. Особо настораживает рост числа болезней мочевой системы у подростков (2,81 раза). ИМС – широко распространенное заболевание в детском возрасте (около 18 случаев на 1 000 детского населения).

Причины инфекций мочеполовой системы:

Девочки болеют гораздо чаще мальчиков, что связано со строением мочеполовой системы, эндокринными особенностями женского организма. Воспалительные заболевания мочевой системы (пиелонефрит, инфекции мочевыводящих путей) являются наиболее часто встречающейся нефрологической патологией у детей. Родителям необходимо представлять, что при наличии у родственников болезней почек вероятность их проявления в потомстве увеличивается. Короткие и широкие мочевыводящие пути, богатое кровоснабжение органов мочевой системы у детей раннего возраста предрасполагают к реализации воспалительных . Болезни мочевой системы могут быть спровоцированы острыми вирусными и кишечными инфекциями.

Симптомы инфекций мочепоовой системы:

Наиболее серьезным среди других воспалительных заболеваний мочевой системы является пиелонефрит – воспаление чашечек, лоханок, самой почечной ткани. При этом бывают ярко выражены признаки : высокая температура тела, вялость, плохой аппетит, возможна . Ребенок может пожаловаться на боли в животе или пояснице, часто нарушается мочеиспускание. Однако течение пиелонефрита не всегда сопровождается всеми перечисленными признаками. Так, иногда единственным внешним проявлением пиелонефрита может оказаться периодический подъем температуры тела без видимых причин. Иногда пиелонефрит проявляется только патологическими изменениями в анализах мочи. Врачи называют такое течение скрытым, или латентным. – это воспаление мочевого пузыря. При этом заболевании общее состояние ребенка страдает в меньшей степени, чем при пиелонефрите. Температура тела может быть нормальной или незначительно повышаться. Характерны боли в нижней части живота, связанные с мочеиспусканием. В конце мочеиспускания возможно даже появление капель крови. Как правило, воспаление мочевого пузыря сопровождается учащенными мочеиспусканиями, частыми, иногда ложными позывами на мочеиспускание. Может появиться – ребенок «не слезает с горшка». При повторных обострениях цистита проявления болезни становятся все менее выраженными.
Инфекция мочевой системы может протекать остро или иметь хроническое течение. или цистит часто развиваются на фоне врожденных пороков развития почек и мочевых путей, обменной или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Патологическое течение беременности, заболевания матери во время беременности, наличие профессиональных вредностей или вредных привычек у родителей, неблагоприятные воздействия, осложнения в родах, отягощенная наследственность, искусственное вскармливание, воспаление наружных половых органов у детей, наличие у них хронических очагов инфекции (кариес, хронический , ), частые простудные, инфекционные заболевания, запоры, дисбактериоз кишечника, глистная инвазия – и малоподвижный образ жизни являются предрасполагающими факторами для развития хронического воспаления.
Если налицо все симптомы инфекции мочевых путей, следует обратиться к нефрологу или урологу. Однако если не удается сделать это сразу, то до получения рекомендаций специалиста можно уже начать лечение. Ребенок нуждается в домашнем режиме, теплой пастели и обильном питье. В качестве питья можно использовать клюквенный или брусничный морс, слабощелочные минеральные воды (славянская, смирновская), соки, компоты, некрепкий чай. Терапия больных инфекцией мочевой системы включает ряд важных моментов. При пиелонефрите детям в период лихорадки необходим постельный режим. Исключаются острые, копченые, пряные и сильно соленые блюда, целесообразно обильное питье. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной, с исключением продуктов, содержащих много соли. Необходимо подмывать ребенка не менее 2 раз в день. Медикаментозное лечение должен назначить врач. у детей чаще сопровождается лихорадкой. Больные старшего возраста жалуются на . У пациентов первых лет жизни необходимо обращать внимание на высокую температуру при отсутствии признаков вирусной инфекции, боли в животе, беспокойство. Родственникам детей раннего возраста, заболевших инфекцией мочевой системы, следует знать, что у маленьких пациентов пиелонефрит в основном возникает на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы. Частое и характерно для цистита. Появление мутной, либо красной мочи является показанием для срочной консультации нефролога. Диагноз инфекции мочевой системы подтверждают данные лабораторного исследования. Если в обычных клинических анализах врач не находит указаний на воспалительный процесс, он назначает другие, более чувствительные исследования крови и мочи. Так, ребенку может быть назначена проба Нечипоренко – определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в одном миллилитре мочи. Эта проба позволяет с высокой степенью достоверности выявить скрыто протекающее воспаление мочевой системы. Мочу для пробы Нечипоренко собирают из средней струи в чистую баночку, в любое время суток, предварительно вымыв наружные половые органы струей воды.
Часто возникает необходимость определить присутствие в моче микроорганизмов – возбудителей воспаления мочевой системы и подобрать наиболее эффективное антибактериальной средство для лечения. С этой целью делают посев мочи на выявление микроба и определение чувственности бактерий к антибиотикам. Естественно, такой анализ лучше сделать до начала антибактериального лечения. Мочу на посев собирают в специальную стерильную посуду. Взятую мочу желательно сразу, в течение двух часов, отправить в бактериологическую лабораторию, а до этого хранить мочу в холодильнике.
Важным моментом в диагностике воспалительных заболеваний почек у детей является правильный сбор мочи. Вечером накануне сдачи анализа необходимо помыть ребенка в ванне (при отсутствии противопоказаний), утром нужно подмыть малыша с мылом. Моча собирается в чистую емкость. При назначении анализа мочи по Нечипоренко сдается средняя струя мочи на фоне непрерывного мочеиспускания. У девочек рекомендуется все анализы мочи собирать только из средней струи. При сборе мочи в стерильную пробирку (посев на микроорганизмы) готовят ребенка так же, собирают мочу из средней струи, снимая крышку с пробирки только в момент сбора анализа. Пробирку необходимо сразу же закрыть крышкой и отнести в лабораторию.
Учитывая высокую частоту выявления врожденных аномалий развития органов мочевой системы, необходимо знать, что нормализация анализов мочи на фоне терапии не является критерием выздоровления ребенка. Показано проведение ряда исследований: ультразвуковое сканирование органов мочевой системы (оно является лишь первым и ориентировочным этапом обследования), рентгенологическая диагностика (только с ее помощью удается поставить точный диагноз). Лучевая нагрузка при этом минимальна.

Лечение инфекций мочеполовой системы:

Для лечения назначают:

Следует отметить, что лечение пиелонефрита у детей является длительным и этапным процессом (курсы антибиотиков до полной нормализации анализов мочи, назначение химиопрепаратов, санирующих мочу, лечение витаминами, препаратами, стимулирующими иммунную систему, траволечение). Самовольное прерывание родителями программы терапии, предусмотренной врачом, приведет к переходу острого процесса в хронический. У детей, особенно раннего возраста, установление диагноза пиелонефрита не означает, что ребенок навсегда останется хронически больным. При своевременной диагностике и правильно выбранной современной тактике лечения вероятность полного выздоровления пациента очень высока.
Существуют ли пути профилактики пиелонефрита? В определенной степени предотвратить болезнь помогают гигиенические навыки, режим «принудительного мочеиспускания» у детей, которые мочатся редко, своевременная консультация девочек с вульвитами у гинеколога, сдача анализов мочи при диспансеризации, санация очагов хронической инфекции, ограничение поступления продуктов, богатых экстрактивными веществами.

Которые попадают в мочевыводящие пути, уретру, или простату. Как следствие могут развиться простатит, уретрит, цистит, пиелонефрит. Чаще всего заболевание встречается у людей пожилого возраста. В детском возрасте девочки подвержены инфекции больше, чем мальчики-ровесники. Среди девочек пиковым периодом является 2- 3 года, у мальчиков - с рождения и до полугода.

Причины заболевания

Источником инфицирования служат кишечные бактерии, попавшие по каким-либо причинам в мочеполовую систему человека. Желудочно-кишечные бактерии попадают на уретру, а через нее на другие внутренние органы, начинают размножаться и добираются до мочевого пузыря. Если произойдет воспаление мочевого пузыря, то можно говорить о цистите.

Женщины более подвержены заболеванию, так как между уретрой и задним проходом слишком маленькое расстояние, что значительно облегчает проникновение бактерий, нежели у мужчин. Именно поэтому наиболее распространена, так как при неправильном подмывании девочки есть довольно высокий риск попадания бактерий на уретру.

Инфекция мочевыводящих путей. Симптомы:

Очень частые позывы к мочеиспусканию, даже если количество мочи составляет всего пару капель;

Жгучая боль при мочеиспускании в области мочевого пузыря;

Возникновение болезненных симптомов при половом контакте, которые также могут быть вызваны таким заболеванием, как инфекция мочевыводящих путей;

Симптомы, говорящие об инфицировании включают с резким запахом, иногда с присутствием крови;

Болезненные ощущения вокруг тазовой области;

Боли в животе;

Общее недомогание и слабость;

При инфицировании верхних мочевыводящих путей может наблюдаться лихорадка, понос, рвота и тошнота.

Диагностирование заболевания «Инфекция мочевыводящих путей»

Симптомы, характерные для инфекции, могут свидетельствовать и о заболеваниях другого рода, поэтому стоит обратиться изначально к терапевту, который направит уже к узкоспециализированному специалисту. Обычно это уролог или нефролог. Для наиболее точного диагностирования больному назначается сдача анализов мочи. При инфицировании количество бактерий сильно превышает норму, иногда наблюдается и повышение числа лейкоцитов, что может говорить о начинающем воспалительном процессе.

Но на некоторых стадиях болезни анализ мочи на бактерии не показывает никаких результатов, подтверждающих инфекцию, поэтому параллельно общему анализу назначается бактериологический

Лечение инфекции мочевыводящих путей

По результатам анализов и после опроса пациента врач назначает соответствующее для данной стадии лечение. Обычно пребывание в стационаре не требуется - и лечение проводится амбулаторно. Но если имеет место быть инфекция верхних мочеполовых путей, протекающая в тяжелой форме или на фоне сниженного иммунитета, то пациент направляется на госпитализацию.

Главная задача лечения - добиться полного опорожнения мочевого пузыря и нормализовать отток мочи. Для этого назначаются препараты антибиотиков. Курс при более легком течении болезни длится до семи дней. Параллельно при болезненных ощущениях выписываются болеутоляющие средства, например, ибупрофен.

Если речь идет о верхних мочеполовых путях, то курс лечения в зависимости от сложности течения заболевания длится до двух недель.

Особое внимание уделяется лечению беременным женщинам, так как при невылеченной может произойти внутриутробное заражение ребенка, что может привести к негативным последствиям.