Медицина неотложная помощь при терминальных состояниях. Оказание первой доврачебной помощи при терминальных и предтерминальных состояниях. Рис.18. Искусственное дыхание по типу рот в рот

3351 0

Реаниматология (от лат. re — вновь, anima — жизнь, дыхание) — наука, изучающая механизм смерти и методы оживления. Клиническая реаниматология тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими специальностями.

Терминальные состояния

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. В этих ситуациях прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма, но различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, в связи с чем гибель их происходит не в одно и то же время.

Своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, запаливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, по оно спутанное. Артериальное давление падает до пуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть — кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3—6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов ист.

В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

Нарушения а организме при терминальных состояниях

При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, которые затрагивают все органы и системы (мозг, сердце, обмен веществ), причем изменения эти возникают в разное время.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора большого мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС. В связи с этим человек теряет сознание.

Если продолжительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление клеток мозга невозможно. Вслед за выключением коры возникают изменения в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы.

Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны; наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается.

Устойчивы к гипоксии печень и почки, но при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.

В терминальном состоянии наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови, тканей организма нейтральна. В периоде терминального состояния возникает сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз).

После реанимации вначале восстанавливается деятельность сердца, затем дыхание, в дальнейшем может восстановиться функция мозга,

Период восстановления функции коры большого мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Задачи реанимации

Основные задачи при реанимации больного, находящегося в состоянии клинической смерти; 1) в черную очередь — поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения; 2) во вторую — проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения к дыхания, нормализацию функции ЦНС, печени, почек, обмена веществ.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

В последнее время особо тяжелое состояние пострадавших, возникающее от разных причин, называют терминальным состоянием. К нему относят предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония - это начальная стадия агонии, когда пострадавший теряет сознание, пульс у него не прощупывается, дыхание очень слабое, судорожное и резкое.

Клиническая смерть - это состояние, предшествующее истинной смерти; она длится 5-6 мин. Внешние признаки жизни (дыхание и сердцебиение) отсутствуют, но энергичными специальными мерами (реанимация) пострадавшего еще можно спасти. Наиболее эффективны эти меры в руках врача-специалиста (реаниматор), применяющего специальную аппаратуру. Но когда нельзя рассчитывать на немедленную помощь специалиста, нужно спасать пострадавшего в состоянии клинической смерти простейшими способами реанимации, применяя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание по способу «рот в рот» или «рот в нос».

Рис. 24. Непрямой массаж сердца.
а - место расположения рук при массаже сердца;
б - правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сверху);
в - правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сбоку).

Непрямой массаж сердца - это ритмическое сжатие грудной клетки пострадавшего в области нижней трети грудины, применяется при остановке сердца от разных причин (тяжелый шок, удушение, отравление и т. д.) для восстановления кровообращения.

Пострадавшего укладывают на спину непосредственно на землю или доску (не на носилки). Оказывающий помощь становится на колени с любой стороны от пострадавшего и кладет ладонь на нижнюю часть грудины. Ладонь другой руки при максимально разогнутой кисти в лучезапястном суставе накладывает поверх первой и энергичными толчками ритмично надавливает на грудину книзу (к позвоночнику), используя не только силу рук, но и тяжесть своего тела. Темп толчков 50-60 раз в 1 мин (рис. 24).

Рекомендуется сочетать непрямой массаж сердца с искусственным дыханием по способу «рот в рот» или «рот в нос» (см. рис. 13 и 14). При этом оказывают помощь два человека, один делает непрямой массаж сердца, а второй - искусственное дыхание.

В момент вдувания воздуха на грудину надавливать не следует. Рекомендуется следующий порядок:
за одним вдуванием воздуха в легкие пострадавшего следует четыре надавливания на грудину. Таким образом, в течение одной минуты пострадавшему делают 12 «вдохов» и 48 надавливаний на грудину.

Если первую медицинскую помощь оказывает один человек, то через каждые 15 с массажа (по 1 надавливанию в секунду) делают одно вдувание воздуха.

Когда состояние пострадавшего улучшается, лицо и губы розовеют и появляются самостоятельные дыхательные движения.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи

3. Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой

4. Тепловой и солнечный удар. замерзание.

1. Общее понятие терминальных состояний.

Терминальные состояния - это состояния, пограничные между жизнью и смертью. Изучение крайних этапов жизни подтверждает мысль о том, что процессы умирания обратимы, когда погибает еще жизнеспособный организм, и что возможно предупредить и лечить состояния агонии и клинической смерти. К примеру крайние стадии шока, массивные кровопотери по мере их развития приобретают черты, характерные для терминальных состояний. Эти формы патологических процессов приобретают все больший удельный вес в статистике терминальных состояний. Поэтому знание как общих закономерностей течения процессов при терминальных состояниях, так и течение процессов при конкретных патологических нарушениях, вопросов оказания экстренной помощи при развитии этих терминальных состояний необходимо медицинским работникам всей специальностей для своей повседневной деятельности, а также с целью более широкого распространения приемов реанимации среди населения.

Реанимация - это комплекс специальных реанимационных мероприятий, которым в первую очередь относятся искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца и др. мероприятия, направленные на лечение

больных, находящихся в терминальных состояниях.

К терминальным же состояниям относят все стадии умирания и начальные стадии постреанимационного периода. Умирание может быть следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы. Умирание представляет собой процесс прогрессирующего угнетения жизненных функций организма и распада систем. Он не может быть приостановлен собственными силами организма и без помощи извне приводит к смерти.

Процесс развития терминального состояния наряду с особенностями, зависящими от вида патологии, имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния, как своеобразной патологической формы. Таким общим патологическим фактором, определяющим развитие умирания, независимо от причины последнего всегда является та или иная форма гипоксии. При этом если начало умирания может быть вызвано одной из форм гипоксии в чистом виде, то при дальнейшем развитии умирания гипоксия приобретает смешанный характер, с преобладанием циркуляторных нарушений.

Течение процесса умирания и последовательность угасания функций основных органов и систем в значительной степени зависит от того, что раньше поражает патогенный фактор-дыхание или сердце. При первичном поражении сердца раньше всего выявляются признаки сердечной недостаточности и лишь затем развивается дыхательная недостаточность и поражение мозга. Во всех остальных случаях, когда причина умирания первично не затрагивает сердечную деятельность, гипоксия, вызывающая умирание, является следствием той или иной недостаточности дыхания - внешнего или внутреннего. В этом случае терминальная патология сердца выявляется после развертывания картины угасания функций центральной нервной системы. Причем в некоторых случаях (при механической асфиксии) сердечная деятельность может угаснуть после других основных жизненных функций организма, в частности после исчезновения самостоятельного дыхания. Подобное же наблюдается при первичном поражении мозга, причем раньше наблюдается нарушение внешнего дыхания и лишь вторично страдает деятельность сердечно-сосудистой системы. Исключением является нейрогенная остановка сердца.

В практической деятельности проблемой реанимации в настоящее время занимаются врачи фактически всех специальностей: терапевты, хирурги, анестезиологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи, педиатры, медицинские работники горноспасательных станций, станций спасения утопающих и др.

Основными этапами умирания являются: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Преагональное состояние - этап умирания, характеризующийся резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, с которой обычно совпадает резкое замедление пульса вплоть до временной асистолии.

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, и носит примитивный, неупорядоченный характер. Наблюдающаяся во время агонии активация стволовых образований приводит к некоторому, кратковременному повышению артериального давления, восстановле­нию синусового автоматизма, повышению эффективности сердечных сокращений, усилению дыхания, которое имеет патологический характер и неспособно обеспечить необходимый газообмен. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность мозга и может кратковременно восстанавливаться сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности очень кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций, т.е. клинической смертью. При умирании наркотизированного организма, особенно в условиях действия барбитуратов, агония может быть плохо выражена или полностью отсутствовать.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией органах и тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, в течение которого в коре головного мозга не наступает необратимых изменений, при отсутствии дыхания и кровообращения. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической клинической смерти, но даже после 5-6 минутной клинической смерти повреждения значительной части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма.

Практика подтверждает, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает максимум 5-6 минут. Однако длительность клинической смерти в каждом случае зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста и др. Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляется как необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании зависит от его причины и быстроты развития. Закономерности угасания функций центральной нервной системы определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладает относительной резистентностью по сравнению с цереброспинальной системой. Особенно чувствительными и легко ранимыми оказываются более молодые и высокоорганизованные образо­вания ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка).

Угнетение функций коры головного мозга проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Быстрое развитие гипоксии вызывает почти мгновенное выключение сознания. При более медленном развитии гипоксии, в частности при кровопотере, может иметь место рефлекторная активация ЦНС. В этот период больные еще в сознании, но могут быть недостаточно ориентированы. Позднее происходит постепенное угнетение сначала коры, затем подкорковых отделов мозга с углублением расстройств высшей нервной деятельности.

Вслед за угасанием функций высших отделов ЦНС прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней ЦНС, которые принимают участие в его регуляции. В начале умирания происходит рефлекторное возбуждение дыхательного центра за счет рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон. По мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается. В этой фазе могут развиваться различные виды периодического дыхания, основной причиной которых является гипоксическое поражение дыхательного центра.

Процесс угасания функций сердца имеет ряд специфических черт, независимо от причин его обусловивших. Основными причинами прекращения сердечной деятельности являются гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз различной этиологии. Различают два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.

Под асистолией понимается полное прекращение сокращений желудочков. Произойти она может внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, и постепенно - при развитии его атонии. Чаще всего остановка сердца происходит в диастоле и очень редко в систоле. Асистолия, внезапная остановка сердца может произойти при таких манипуляциях, как экстракция зуба, тонзиллэктомия, паранефральная блокада, бронхоскопия. Внезапная остановка сер­дца может быть связана с проведением наркоза.

К внезапной остановке сердца предрасположены больные с лабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией. Развитию асистолии в ряде случаев предшествует брадикардия. При асистолии отмечается резкое снижение артериального давления, быстрым исчезновением пульса на магистральных сосудах и потеря сознания.

В основе внезапной асистолии часто лежит нервно-рефлекторная реакция вагусного происхождения, приводящая к торможению активности синусового узла. Обычно у здоровых людей рефлекторное торможение кратковременно и устраняется самопроизвольно. Однако при гипоксии, гиперкапнии, нарушениях метаболизма рефлекторная остановка сердца затягивается и становится опасной для жизни. В этих условиях снижается активность холинэстеразы, повышается чувствительность миокарда к ацетилхолину.

Чаще всего асистолия возникает у лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ваготонией, в преклонном возрасте у детей раннего возраста в повышением чувствительности сердца к импульсам, идущим по блуждающему нерву.

Фибрилляция желудочков связана с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения: вместо одновременных сокращений всего миокарда отдельные мышечные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. Фибрилляция желудочков не способна поддерживать кровообращение.

Предвестниками наступления фибрилляции желудочков являются различные нарушения сердечного ритма, наиболее часто групповые экстрасистолы. Предварительной стадией фибрилляции является трепетание, при этом частота возбуждения примерно вдвое меньше, чем при фибрилляции.

Фибрилляция желудочков может наступить под влиянием различных неблагоприятных воздействий на сердце как экзо-, так и эндогенного происхождения: гипоксии, гиперкапнии, нарушения рефлекторной возбудимости сердца, отравления, различных раздражении сердца, наличия различных патологических изменений сердца. Опасность наступления фибрилляции возрастает при одновременном сочетании нескольких факторов. В практике фибрилляция желудочков иногда появляется как осложнение во время массажа сердца в результате его раздражения при наличии гиперкапнии и гипоксии миокарда.

Отмечается наступление фибрилляции при утоплении в пресной воде, что в значительной мере связано с повышением калия в крови, вследствие гемолиза, вызванного разведением крови пресной водой. При утоплении в мор­ской воде гемолиза не отмечается и фибрилляции желудочков не наблюдается.

Охлаждение организма ниже 26 градусов может также при вести к наступлению фибрилляции желудочков. В нарушении деятельности сердца при гипотермии большую роль играет ухудшение оксигенации крови. Фибрилляция желудочков может иногда наступить при диагностических процедурах, сопровождающихся механическими и химическими раздражениями сердца и других рефлексогенных зон.

Переливание крови в больших количествах также может вызвать фибрилляцию желудочков. Развитие фибрилляции в данном случае связано с нарушением соотношения ионов Са ++ и К + в крови в результате осаждения ионов кальция цитратной кровью, применяемой для переливания. Можно уменьшить вероятность возникновения фибрилляции путем переливания суспензии эритроцитов, разведенных в кровезамещающих растворах, вместо цитратной крови.

Виды прекращения сердечной деятельности зависят в основном от степени и характера нарушений проводимости сердца, поскольку эта функция и определяет степень координированности работы сердца.

Основным клиническим признаком остановки сердца и прекращения в организме кровообращения является отсутствие сознания, пульса на магистральных артериях, самостоятельного дыхания, резкое расширение зрачков, быстрое нарастание бледности и цианоза кожных покровов. В ряде случаев отмечается появление клонических и тонических судорог.

Ведущими терапевтическими мероприятиями при клинической смерти являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Артериальное нагнетание крови, внутрикардиальные инъекции адреналина, электростимуляция сердца являются дополнительными средствами, повышающими эффективность массажа сердца. Массаж сердца считается производительным, если артериальное давление поддерживается на уровне не ниже 60-70мм рт.ст., пальпируется пульс на сонных артериях, наблюдается сужение зрачков и порозовение кожных покровов. Если с помощью массажа удается поддерживать артериальное давление на указанном уровне, то могут восстановиться самостоятельное дыхание и глазные рефлексы.

При поддержании в организме достаточного кровообращения по мере уменьшения гипоксии отмечается восстановление синусового ритма и нормализация желудочковых комплексов.

Однако при длительном массаже сердца эффективность его уменьшается. Даже при достаточном артериальном давлении с 15-й минуты массажа снижается содержание кислорода в артериальной крови и уменьшаются щелочные резервы, к 30-й минуте эти изменения выявляются особенно резко.

Противопоказаниями к проведению наружного массажа сердца являются тяжелые травматические повреждения грудной клетки с множественными переломами ребер, кифосколиозы, резко выраженная ригидность грудной клетки.

Поскольку при непрямом массаже сердца оказывающий помощь должен обеспечить искусственную систолу и диастолу сердца, достигаемые в результате сжатия сердца между грудиной и грудными позвонками, то он обязан знать анатомические особенности строения грудной клетки, иметь представление о механизме" восстановления кровообращения, возможных ошибках и осложнениях. В отличие от искусственной вентиляции легких, неправильным применением которой трудно повредить больному, неумело выполненный массаж сердца, как правило, приводит к различным осложнениям (переломам ребер и ранению легких или сердца, перелому грудины, разрыву печени, селезенки, желудка). Практика показывает, что и люди без медицинского образования могут правильно и эффективно проводить непрямой массаж, но учить их должны хорошо подготовленные инструкторы - медики.

Результаты лечения остановки сердца во многом зависят от причин прекращения сердечной деятельности, а также от сроков клинической смерти, характера проводимого лечения и его продолжительности. Внезапная остановка сердца значительно легче поддается лечению, чем постепенное угасание сердечной деятельности с развитием атонии миокарда.

Исход оживления во многом определяется сроками клинической смерти. Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем меньше процент летальных исходов. Когда развитию асистолии предшествует длительный период гипотензии, лечение часто оказывается неэффективным даже после 1-3 мин. клинической смерти. При внезапной остановке сердца даже после 8-9 мин. прекращения кровообращения в организме иногда можно ожидать положительных результатов.

При клинической смерти, связанной с массивной кровопотерей первоочередной задачей является восполнение объема циркулирующей крови. Поэтому в комплекс реанимационных мероприятий наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких должна обязательно входить гемотрансфузионная терапия.

Устранение фибрилляции желудочков это проблема спасения жизни многих тысяч людей, том числе молодых и здоровых, у которых нарушение сердечной деятельности было вызвано случайной причиной: электротравмой, утоплением, и т.п. Успешная реанимация в этих случаях возможна при применении электрической дефибрилляции сердца. Но использование этого метода возможно только при наличии соответствующей подготовки врача, необходимого оснащения, как технического так и медикаментозного, и поэтому освещается в соответствующих разделах реаниматологии и кардиологии.

Техника наружного массажа сердца

Возникновение терминальных состояний, требующих немедленного оказания эффективной реанимационной помощи в течение первых минут после несчастного случая за пределами лечебных учреждений довольно частое явление. Анализ оказанной на месте происшествия помощи показывает, что лица немедицинских профессий, а нередко и медицинские работники до сих пор еще плохо владеют простыми, но эффективными приемами восстановления дыхания и кровообращения. В результате этого выживаемость больных и пострадавших, перенесших клиническую смерть во внебольничной обстановке находится на очень низком уровне. Поэтому чрезвычайно важное значение в наших условиях приобретает по возможности более широкое распространение приемов реанимации среди населения. В особенности среди лиц, которые по роду своей деятельности первыми оказываются на местах чрезвычайных происшествий (пожарные, работники милиции, ГАИ, спасательные формирования и др.) и имеют возможность и самое главное- время для оказания реанимационных мероприятий пострадавшим, до прибытия бригады скорой медицинской помощи. И это несомненно повысит вероятность выживания пострадавших, оказавшихся в состоянии клинической смерти. А знание этих мероприятий, умение применять их на практике чрезвычайно важно и обязательно, как для медицинских работников так и для сотрудников оперативных и спасательных служб.

Последовательности проведения непрямого массажа сердца можно одинаково эффективно учиться как на тренировочном манекене, так и на не наркотизированном человеке. Но в этом случае нужно категорически требовать соблюдения строжайшей дисциплины как со стороны проводящего массаж, так и со стороны "пострадавшего".

Искусственная вентиляция легких

Начальным этапом проведения ИВЛ является обеспечение проходимости дыхательных путей: очистить верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи и пр., придать телу пострадавшего соответствующее положение - на спине, с запрокинутой головой, для восстановления дыхательных путей применить прием Сафара.

При проведении реанимационных мероприятий необходимо твердо усвоить, что ИВЛ без достаточно эффективного кровообращения не имеет смысла, и поэтому ее необходимо проводить одновременно с непрямым массажем сердца, придерживаясь соотношения: одно вдувание в легкие 4-5 надавливаний на грудину

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи.

Особенности оказания неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих мероприятий:

ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

срочного применения антидотной фармакотерапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом;

применение общепринятых реанимационных мероприятий направленных на поддержание основных жизненных функций организма;

прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма.

При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд, проводимое независимо от состояния больного и от срока, прошедшего с момента начала интоксикации.

Необходимо помнить, что в состоянии глубокой комы происходит резкое замедление резорбции и в желудочно-кишечном тракте может задерживаться значительное количество токсического вещества, что приводит к пролонгированному или рецидивирующему течению заболевания. В коматозном состоянии, при отсутствии кашлевого рефлекса и ларингоспазма, с целью предотвращения аспирации рвотных масс, промывание желудка производится после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

При отравлениях прижигающими ядами промывание желудка через зонд в первые сутки является обязательным даже при наличии крови в промывных водах. У отравившихся прижигающими ядами противопоказано вызывание рвоты, а также введение слабительных для эвакуации яда из желудка, чтобы не вызвать повторного попадания в пищевод или дальнейшего продвижения в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта агрессивного яда. Для адсорбции токсических веществ, находящихся в желудочно-кишечном тракте применять активированный уголь внутрь (по 1 ст. ложке или 10 тал. карболена) до и после промывания желудка. Возможно раннее освобождение кишечника от токсического вещества посредством высоких сифонных клизм.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вывести пострадавшего из пораженной атмосферы. Персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой.

При введении токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывание водой с помощью клизмы, спринцевания и др.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств, местно применяется холод на 6-8 часов. Показано введение в место укуса или инъекции раствора адреналина 0,1 %-0,З мл, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсина.

Удаление токсических веществ из кровяного русла:

Метод форсированного диуреза основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Метод показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками (отравления барбитуратами, метиловым спиртом, пахикарпином, гемолитическими ядами и др.). Метод включает три этапа: предварительная водная нагрузка, внутривенное введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Перед введением диуретика больным в течение 2-3 часов создают водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5л, компенсируя имеющуюся у больного дегидратацию. Одновременно в крови и моче определяется концентрация токсического вещества и электролитов. Больным вводится постоянный катетер, с целью измерения почасового диуреза и определения функциональной способности почек.

Мочевина в виде 30% раствора или маннитол 15% раствор вводятся внутривенно струйно в течение 10-20 мин. в количестве 1 г/кг веса больного. После введения диуретика продолжается водная нагрузка раствором в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия, 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость введения раствора должна соответствовать скорости диуреза. Цикл по необходимости можно повторить через 4-5 часов.

Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. В процессе лечения методом форсированного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов в крови (калий, натрий, кальций) с последующей компенсацией обнаруженных наруше­ний.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, метиловым и этиловым спиртами, гемолитическими ядами показано проводить ощелачивание крови. С этой целью капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки, с одновременным контролем водно-щелочного равновесия.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III степени), а также нарушения функции почек. У больных старше 50 лет эффективность метода значительно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" - эффективный метод лечения отравлений токсическими веществами, которые обладают относительно невысоким молекулярным весом, могут быстро и в значительных количествах растворяться в биологических средах организма, содержаться в крови в достаточно высоких концентрациях и непрочно связаны с белками и липидами. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена способностью токсического вещества к диффузии из крови через мембрану в диализирующую жидкость. Он применяется в ранней стадии отравлений, когда яд определяется в крови, с целью его ускоренного выведения, а также в соматогенной стадии при развитии почечной недостаточности и гипергидратации организма.

Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости состоящей из: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы до 70 г на 1 л дис­тиллированной воды. Через каждые 30 мин. производится замена жидкости. Эффективность перитонеального диализа повышается путем введения в брюшную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию жидкости.

Перитонеальный диализ производится в течение длительного времени, до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления - отсутствие токсического вещества в диализате не может служить основанием для прекращения диализа.

Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими методами в том, что он сохраняет свою эффективность при перераспределении токсического вещества из кровяного русла в ткани. При коматозных состояниях введение жидкости в брюшную полость ограничивает экскурсию диафрагмы, поэтому диализ целесообразно проводить с применением ИВЛ, в полугоризонталь­ном положении. Перитонеальный диализ эффективнее при отравлениях веществами, способными в крови соединяться с белками и липидами а также у пожилых.

Операция замещения крови. Для замещения используется 4-5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или одногруппной резус-совместимой фибринолизной крови. Выведение крови у пострадавшего производится секцией большой поверхностной вены бедра. Переливание осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в кубитальную вену. Скорость замещения 40-50 мл/мин.

Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам.

Антидотная терапия: специфическая терапия при острых отравлениях проводится в следующих основных направлениях:

Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, применение адсорбентов, осаждение нитрата серебра поваренной солью.

Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ для образования растворимых соединений с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

Изменение метаболизма токсических веществ или их замещение в биохимических реакциях близкими по химическому строению нетоксическими соединениями. Например, применение налорфина при отравлении морфином, этилового спирта при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.

Использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином.

При терминальных состояниях, связанных с острыми отравлениями, наибольшее значение имеют антидоты являющиеся фармакологическими антагонистами ядов. Это обеспечивает их высокий непосредственный терапевтический эффект. Антидоты такого действия вводят в дозах, значительно превышающих принятые в фармакопее, т.к. их передозировка, как правило, менее опасна, чем их недостаточная доза.

Для воздействия на организм человека многих сотен токсических веществ характерно многообразие поражений различных органов и систем. Однако наиболее часто терминальное состояние развивается в результате:

Нарушения дыхания;

Сердечно-сосудистой системы;

Функции печени и почек.

В этих случаях применяется симптоматическая (посиндромная) терапия.

3 Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных утоплением.

Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанимационной службы. Объясняется это большим числом умерших в результате утопления.

Если к этому добавить, что в результате утопления чаще всего погибают люди молодого возраста, то актуальность проблемы предотвращения наступления смерти по этой причине становится очевидной. Некоторые авторы сомневаются в возможности получения стойкого эффекта от реанимации при утоплении в случаях остановки кровообращения. На успех в реанимации можно надеяться лишь в том случае, если своевременно проводится патогенетическое лечение.

Смерть в воде может наступить не только от истинного утопления, когда вода попадает в дыхательные пути и легкие, но и в результате рефлекторной остановки сердца, от шока, вызванного холодной водой, от аллергического шока, от остро развившегося инфаркта миокарда, от вестибулярного раздражения, особенно при дефектах барабанной перепонки, от черепно-мозговой травмы, в результате ушиба при погружении в воду и др.

Причиной смерти может быть механическая асфиксия в результате затянувшегося ларинго- или бронхоспазма. По внешним признакам таких пострадавших относят к группе "цианотических утонувших", но они отличаются от истинно утонувших тем, что и в этих случаях в дыхательных путях и легких вода отсутствует или имеется в минимальном количестве.

Экспериментальные данные показали, что своевременно проведенная реанимация дает наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний, обусловленных асфиксией без аспирации жидкости.

Чаще всего у утонувших помимо асфиксии рефлекторного характера имеет место тяжелое "отравление водой" (истинное утопление). Полагают, что такой сочетанный механизм развития терминального состояния имеет место более, чем в 80% всех случаев утопления.

Тяжесть и обратимость патологических процессов при этом во многом зависят от количества и качества аспирированной жидкости. Что касается количества аспирированной жидкости, то это, очевидно, в основном зависит от длительности процесса умирания под водой.

При наступлении скоропостижной смерти (остановки кровообращения) ок­ружающая организм вода может вовсе не быть аспирированной.

Основными задачами при реанимации являются поддержание в организме кровообращения оксигенированной кровью путем проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и массажа сердца.

В связи с тем, что попадание в дыхательные пути даже небольшого количества жидкости может привести к развитию отека легких, искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию следует проводить и при сохранном, но неадекватном самостоятельном дыхании.

Высокая смертность при утоплении и характер возникающих при этом нарушений функций дают основание считать, что оказать эффективную помощь пострадавшим при этом виде умирания нелегко. Для спасения жизни утонувших необходимо с одной стороны, хорошо организовать этап взаимопомощи, а с другой -по возможности приблизить и ускорить включение в реанимацию специализированной помощи.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных электротравмой.

При поражении электрическим током может прекратиться работа сердца, а затем угаснуть и дыхание. При более сильном и длительном действии тока возможно одновременное прекращение работы сердца и остановка дыхания.

Наибольшую опасность для жизни при электротравме представляет ток силой свыше 100 мА, который может вызвать фибрилляцию сердца. Такой ток может возникнуть в организме при напряжении 110 В, а при особо низком сопротивлении тела - даже от 65 В. В случае контакта непосредственно с поверхностью грудной клетки фибрилляция сердца может наступить от переменного тока с напряжением 36 В и ниже.

Поражающее действие тока на сердце проявляется в течение 1-2 с, а при большей силе тока (1-5 А) -в течение десятых долей секунды. При кратковременном действии тока дыхание может продолжаться еще несколько минут после прекращения работы сердца. При поражении током высокого напряжения фибрилляция сердца может не наступить. Результатом такого поражения может быть прекращение дыхания при продолжающейся сердечной деятельности. Если немедленно не начать искусственное дыхание, то остановка сердца неминуема.

При быстром оказании помощи повреждения, вызванные непосредственным действием тока, могут быть сами по себе совсем незначительными и легко обратимыми. Но если это не сделано, то развиваются тяжелые нарушения, которые представляют собой не результат непосредственного действия тока, а вызываются отсутствием снабжения организма кислородом. Недостаток кислорода в организме наступает одинаково быстро как при остановке дыхания, так и при прекращении работы сердца. Достаточно прекращения одной из этих функций на 2-3 мин, как наступает состояние клинической смерти.

При внезапной смерти здорового человека, как это бывает при электротравме, помощь может быть эффективной даже спустя 8-10 мин после поражения. При несчастных случаях, вызванных электрическим током, прежде всего как можно быстрее нужно освободить пострадавшего от дальнейшего соприкосновения с током, а затем оказать медицинскую помощь. Оказание помощи пострадавшему после прекращения действия тока определяется его состоянием.

При отсутствии смертельного поражения (наличие дыхания и пульса)пострадавшего укладывают в постель и следят за тем, чтобы он соблюдал полный покой. Ни в коем случае ему нельзя оставаться на ногах и тем более пытаться продолжать работу.

Сохранение жизни непосредственно после поражения не исключает опасности последующего ухудшения состояния пострадавшего.

При отсутствии дыхания следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Применявшиеся ранее в таких случаях ручные методы искусственного дыхания не обеспечивают поступления достаточного количества воздуха в легкие. Необходимо использовать искусственное дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос", которое обеспечивает поступление в легкие до 1 л воздуха и более. Искусственное дыхание следует проводить до тех пор, пока не восстановится глубокое и ритмичное дыхание.

Не всегда удается оживить пострадавшего с помощью только искусственного дыхания. Причиной этому может быть неправильное или же запоздалое его проведение.

И в том и в другом случае может наступить вторичная остановка сердца вследствие асфиксии. Чаще всего безуспешность искусственного дыхания обусловлена первичным поражением сердца и наступлением фибрилляции желудочков.

Естественно, что при отсутствии работы сердца даже своевременно начатое и правильно проведенное искусственное дыхание само по себе недостаточно для оживления организма. В таком случае необходимо наряду с искусственным дыханием проводить наружный массаж сердца для искусственного поддержания кровообращения в организме до восстановления самостоятельной работы сердца с помощью электрической дефибрилляции. Мероприятия по оживлению следует продолжать до появления самостоятельного дыхания и работы сердца.

Восстановление сердечной деятельности узнают по наличию пульса при кратковременном (на 2-3 с) перерыве массажа.

Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков жизни (начало самостоятельного дыхания, сужение зрачков, порозовение кожи) может служить указанием на наличие фибрилляции желудочков. В этом случае самостоятельная работа сердца может быть восстановлена путем дефибрилляции сердца. В предвидении такого осложнения машина скорой медицинской помощи должна быть вызвана без промедления во всех случаях электротравмы одновременно с началом оказания помощи на месте поражения.

Подготовка к дефибрилляции сердца не требует приостановки массажа и искусственного дыхания. Не прекращая эти мероприятия, подкладывают под левую лопатку пострадавшего один электрод от дефибриллятора, другой электрод берут за изолирующую рукоятку и, держа его в руке, ожидают зарядки конденсатора до необходимого напряжения (4000-4500 В), после чего равномерно и плотно прижи­мают электрод к области сердца (по левой сосковой линии между III и V ребром), приостанавливают массаж и искусственное дыхание и производят разряд дефибриллятора.

Эффект дефибрилляции сердца выражается в появлении самостоятельного пульса непосредственно после разряда или же в результате последующего продолжения массажа. В случае отсутствия эффекта производят следующий разряд при несколько большем напряжении (на 500В).

После восстановления деятельности сердца пострадавшего следует госпитализировать в отделение реанимации.

Доставка в больницу проводится со всеми предосторожностями, которые соблюдаются при транспортировке больных инфарктом миокарда.

4 Тепловой и солнечный удар. замерзание.

Тепловой удар возникает в результате увеличенной продукции тепла при затруднениях его отдачи. Тепло в организме образуется в тканях или приходит извне под влиянием высокой температуры окружающей среды или действия инфракрасных лучей. Отдача тепла происходит благодаря наличию разницы между температурой тела и окружающей среды. Облегчает ее испарение воды с поверхности кожи.

Вначале появляются поты, мучительная жажда, тошнота, слабость, головные боли и головокружения, затем беспокойство, рвота, оглушенность и полная потеря сознания, клонические судороги; кожа суха, пульс аритмичный, нитевидный, дыхание неровное, узкие зрачки, температура тела (в заднем проходе) доходит до 41-42 . Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра и недостаточности кровообращения. Летальность равна 15- 20%.

Солнечный удар - определенная разновидность теплового удара. Возникает он при непосредственном облучении, прежде всего головы или затылка, и приводит к изменениям в мозговых оболочках со склонностью к отеку мозга. Непосредственным результатом удара является нарушение теплового обмена организма.

Спасательная тактика при тепловом ударе состоит в том, чтобы по возможности быстро устранить перегревание тела, в первую очередь центральной нервной системы.

Для облегчения теплоотдачи следует перенести больного в более холодное и проветриваемое место, раздеть или разрезать одежду, обложить холодными примочками, на голову и на область крупных артерий положить лед, завернуть в мокрые простыни, при возможности натирать льдом до падения температуры тела приблизительно до уровня 38 . При сохраненном сознании - холодные напитки.

При недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды и средства, воздействующие на периферическое кровообращение.

При нарушениях дыхания следует прежде всего начать вспомогательное или контролируемое дыхание, например с помощью аппарата Аmbu, лучше всего с добавлением кислорода. При отсутствии аппарата показан способ рот в рот.

При симптомах менингизма в случае солнечного удара можно очень осторожно выпустить 15-20 мл мозговой жидкости. При значительном обезвоживании рекомендуются холодные напитки. Находящимся в бессознательном состоянии вводят внутривенно 5%, раствор глюкозы в количествах, обусловленных степенью обезвоживания.

Всякая деятельность человеческого организма происходит наиболее четко при температуре тела 37 , а равновесие между продукцией тепла и теплоотдачей в организме поддерживают вегетативная нервная система и железы внутренней секреции. Патологические изменения в организме начинаются при температуре тела ниже 34 . Дальнейшее понижение температуры тела значительно ухудшает функциональную деятельность компенсаторных механизмов организма. Критическая граница охлаждения начинается с температур ниже 27 , а охлаждение до 24 приводит, обычно, к необратимым изменениям. Здоровый челове­ческий организм может длительное время переносить низкую температуру окружающей среды, увеличивая напряжение мышц и подвижность, усиливая обмен веществ, а одновременно сужая кожные сосуды для ограничения тепловых потерь через кожу.

Компенсаторные механизмы действуют до тех пор, пока мышцы сохраняют работоспособность и продуцируют тепло, а организм обладает достаточным запасом углеводов и жиров для энергетических целей. Разные организмы по разному реагируют на замерзание. Это зависит не только от утраты тепла, но и от скорости охлаждения. Медленное охлаждение легче переносится, чем резкое. Люди слабого телосложения хуже переносят охлаждение, чем люди мощного телосложения; увеличивает опасность одновременное ранение, потеря крови истощение и недоедание. Алкогольное опьянение увеличивает потерю тепла в связи с расширением сосудов и ухудшает прогноз.

При замерзании появляется вначале озноб, усиливается обмен веществ, увличивается кровяное давление, ускоряется пульс. Потом появляется слабость, чувство усталости и сонливость. Конечности цепенеют, кровяное давление падает, пульс и дыхание становятся редкими. В конце концов наступает ишемия мозга, потеря сознания, прекращается функция дыхания и кровообращения.

Лечение замерзших состоит прежде всего в подаче тепла извне - теплое помещение, подогретые одеяла, теплая ванна. До этого, следует проверить, нет ли местных отморожении. Кроме того, нужно ввести подкожно или внутривенно 1,5-5 мл кордиамина. Для возбуждения дыхательного центра вводят подкожно 0,01 лобелина.

Если у замерзшего обнаруживается очень значительное понижение температуры, влияние фармакологических средств в первом периоде спасательных мероприятий очень мало и введение их бесцельно. Прежде всего следует заменить отсутствующую дыхательную функцию искусственным дыханием с помощью аппарата Ambu или какого-либо другого оборудования, или посредством способа рот в рот. Хороший газообмен при сохраненном кровообращении и постепенное обогревание позволят дыхательному центру справиться с "управлением" дыхания. Рекомендуются также внутривенные капельные инфузии (температура жидкости должна быть равна 38-40) плазмы, декстрана, глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Больным, которые в состоянии глотать, дают горячий кофе или чай.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с ФЗ или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Терминальным называют состояние человека, граничащее между жизнью и смертью и характеризующееся крайним угнетением, вплоть до полного прекращения дыхания и кровообращения. В его развитии выделяют три стадии: предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония - сознание угнетено или отсутствует, кожа бледная или синюшная, артериальное давление не определяется, пульс наблюдается только на сонных и бедренных артериях, дыхание частое и поверхностное, быстро переходящее в агональное.

Агония - сознание отсутствует, кожа резко синюшная, пульс определяется только на сонных и бедренных артериях, возможно двигательное возбуждение, связанное с кратковременным подъемом жизнедеятельности, предшествующим смерти. Агональное дыхание бывает двух типов: 1) со значительной амплитудой дыхательных движений грудной клетки с частотой 2-8 дыханий в мин; 2) слабое поверхностное дыхание с малой амплитудой дыхательных движений.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными ее признаками являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения (ОК)), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледностъ/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Может быть и второй срок клинической смерти , с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.).

При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания. Она выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографиче- ские, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз «смерть мозга» устанавливают в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга («Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2001 № 460).

Независимо от причины О К реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма. Принципиальным является раннее распознавание и начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР - непрямой массаж сердца и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных с ОК. Проведение последней возможно при наличии автоматических наружных дефибрилляторов, которыми в настоящее время оборудованы многие общественные места (аэропорты, вокзалы, торговые центры, рестораны, современные поезда). Причем применять это устройство для оказания помощи могут люди без специального медицинского образования, следуя инструкциям, которые подает сам дефибриллятор. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%.

Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток.

На практике успешное выведение пострадавшего из клинической смерти возможно только тогда, когда оживление немедленно начинает проводить спасатель, на чьих глазах у пострадавшего прекращается дыхание и кровообращение.

7.1. Понятие о терминальном состоянии. Признаки клинической и биологической смерти

Терминальным состоянием называют период угасания жизненно важных функций организма, предшествующих полному их прекращению.

Оно может наступить остро в результате механического, термического или химического воздействия на организм или в результате естественного угасания «жизненных ресурсов». К числу острых причин, вызывающих терминальные состояния, относятся различные тяжелые травмы, сдавление органов шеи и грудной клетки, попадание инородных тел и рвотных масс в дыхательные пути, утопление и электротравмы; спазм голосовой щели и бронхов при тяжелом приступе бронхиальной астмы и анафилактическом шоке; острые наружные и внутренние кровотечения; отравления газами или лекарственными препаратами и многие другие ситуации.

При таких состояниях необходимо безукоризненно владеть приемами реанимации и неотложной помощи. До прибытия скорой медицинской помощи каждый должен сделать необходимый минимум для сохранения жизни пострадавшему.

Прежде всего, необходимо определить тяжесть состояния пострадавшего. Признаки, по которым можно сделать это, следующие:

· сознание: имеется или отсутствует, ясное или нарушено, пострадавший возбужден или заторможен;

· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, глаз): бледные или розовые, синюшные или малиново-свекольного оттенка;

· дыхание: нормальное или отсутствует, ритмичное или аритмичное, хрипящее или клокочущее;

· пульс на сонных артериях: определяется по боковой поверхности шеи между трахеей (гортанью) и жевательной мышцей; выявляется его частота, ритм или отсутствие; при клинической или биологической смерти пульс не определяется;

· зрачки: расширены или сужены, реагируют на свет или нет.

На проверку этих признаков и, соответственно, тяжести состояния пострадавшего при определенных навыках нужно затратить несколько секунд. Наличие или отсутствие сознания, дыхания, цвет кожных покровов и характер зрачков проверяются визуально. Дыхание – по подъему и опусканию грудной клетки. При определении состояния сознания следует обратиться к пострадавшему с вопросом о самочувствии, спросить кто он, где он находится, где он живет и прочее. Характер зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее округлой формы черные зрачки, состояние которых (сужены, расширены или деформированы) оценивают по площади, которую они занимают.

В терминальном состоянии выделяют периоды предагонии, агонии и клинической смерти (период полной остановки дыхания и кровообращения). По истечении некоторого времени (в среднем 5-8 минут) в центральной нервной системе (ЦНС) наступают необратимые изменения – развивается биологическая смерть.

Необходимо четко представлять общие и дифференциальные клинические признаки названных понятий.

Предагония характеризуется падением артериального давления (до 50-60 мм рт.ст.), нарушением дыхания и синюшностью кожных покровов. Сознание сохранено. Зрачки нормальной величины, реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Нарастает гипоксия органов и тканей, ухудшается их жизнедеятельность, наступает агония.

Агония– полная потеря сознания, зрачки широкие, глазные рефлексы отсутствуют. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не определяется. На сонных артериях – очень слабый, артериальное давление – 30-40 мм рт.ст., либо не определяется. Дыхание прерывистое, неритмичное, замедленное. Агония может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть – это полное прекращение жизнедеятельности организма, однако необратимых изменений в ЦНС и других жизненно важных органах (сердце) еще нет. Клиническая смерть длится столько времени, сколько живет кора головного мозга, а продолжительность ее жизни зависит от многих факторов:

· общего состояния организма к моменту клинической смерти;

· характера и продолжительности предагонии и агонии;

· возраста пострадавшего;

· температурных условий внешней среды.

У детей раннего возраста необратимые изменения наступают быстро – через 3-4 минуты, однако охлаждение головного мозга позволяет успешно проводить реанимацию даже после 15-20 минут пребывания в состоянии клинической смерти (например, при утоплении в холодной воде, замерзании и других ситуациях, связанных с гипотермией). Это побуждает с первых секунд наступления клинической смерти на голову местно применить холод.

Признаки клинической смерти:

· резкий цианоз кожных покровов, губ, ногтевых лунок;

· полное отсутствие или редкие, поверхностные дыхательные движения;

· остановка сердца, отсутствие пульса на магистральных сосудах (сонная, бедренная артерия), артериальное давление не определяется;

· отсутствует сознание, зрачки резко расширены, занимают почти всю радужную оболочку, не реагируют на свет;

· мышцы ещё не напряжены, подвижность в суставах конечностей сохранена;

· при надавливании на ногтевые пластины они меняют свою окраску: вначале бледнеют, а после прекращения надавливания – розовеют);

· при проведении энцефалографии выявляются признаки биоритмов головного мозга.

При биологической смерти наступают необратимые изменения в ЦНС и других жизненно важных органах и системах. Через 8-10 минут появляется выраженное напряжение мышц, движения в суставах затруднены, а через 30-60 минут появляются трупное окоченение и пятна сине-красного цвета в отлогих местах (через 24 часа окоченение ослабляется).

При массовых поражениях в результате ЧС, спасатели, прибывающие на место события, найдя многих пораженных без признаков жизни, должны очень быстро провести дифференциальную диагностику, выявить пострадавших в состоянии смерти и немедленно приступить к восстановлению жизненно важных функций организма путем проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца.

Комплекс этих мероприятий называется реанимацией (т.е. оживлением), а мероприятия – реанимационными.

7.2. Последовательность действий при выполнении реанимации. Методика проведения искусственного дыхания изакрытого массажа сердца

Последовательность действий при выполнении реанимации:

1. Прекратить действие поражающего фактора: освободить грудную клетку, шею от сдавливающих предметов, освободить из воды, отключить от действия электротока, вынести на свежий воздух из загазованного (задымленного) помещения и т.п.

2. Отметить время наступления клинической смерти.

3. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды (сорочка, галстук, корсет, лиф). Обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить их от слизи, рвотных масс, воды.

4. Уложить пострадавшего на твердую поверхность (щит, пол, кушетка, лавка) в положении на спине, запрокинуть голову назад, под лопатки положить сверток одежды, валик.

5. Сделать 2-3 пробных вдувания изо рта в рот, проверить проходимость дыхательных путей. При нормальной проходимости грудная клетка приподнимается (но не живот).

6. Начать непрямой массаж сердца – 5 надавливаний на грудину.

7. Продолжать реанимацию энергично и ритмично: на одно вдувание воздуха делать 5 надавливаний на грудину.

8. Применить холод на голову и область крупных сосудов (грелки, резиновые пузыри, полиэтиленовые пакеты, заполненные льдом или холодной водой).

По прибытии бригады скорой медицинской помощи эти мероприятия продолжаются. При возможности и необходимости производится аппаратное искусственное дыхание, интубация трахеи. Внутрисердечно или внутривенно вводится адреналин, хлорид кальция, бикарбонат натрия. Подключается электрокардиограф, электроэнцефалограф (чтобы следить за сердцем и жизнеспособностью коры головного мозга). При отсутствии эффекта через 2-3 минуты врач прибегает к прямому массажу сердца (в условиях больницы).

7.2.1. Подробности техники выполнения реанимационных мероприятий

Обеспечение проходимости дыхательных путей – необходимый и ответственный этап реанимации, без которого невозможна искусственная вентиляция легких.

Проходимость дыхательных путей может быть затруднена или вовсе нарушена в силу многих причин: западение языка, попадание в дыхательные пути жидкости при утоплении или твердых инородных тел, затекание крови, слизи, остатков рвотных масс. Не подготовив дыхательные пути, ни в коем случае нельзя приступать к реанимации. Будет потеряно драгоценное время, и спасти пострадавшего практически будет невозможно. Спасатель будет работать «на публику», а не на пользу пораженному.

Поэтому необходимо как можно быстрее:

· освободить грудную клетку от стесняющей одежды;

· уложить пострадавшего на спину, голову отвести назад и повернуть набок;

· открыть рот, захватить кончик языка, подтянуть его к передним зубам; пальцем, обернутым платком, салфеткой, протереть рот, удалить соскользнувшие протезы, остатки рвотных масс, песок, ил, траву, если человек тонул, выпавшие зубы, сгустки крови (при травме челюсти), слизь и др.

· при аспирации большого количества жидкости (утоплении) пострадавшего (особенно ребенка) приподнимают за ноги, вниз головой, слегка отводя ее назад; остатки содержимого удаляют пальцем; в лечебных учреждениях производят аспирацию содержимого трахеобронхиального дерева электроотсосом.

7.2.2. Искусственная вентиляция легких

Отведение головы больного назад необходимо и при непосредственном осуществлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В таком положении корень языка отходит от задней стенки глотки и не мешает циркуляции воздуха. Эту манипуляцию проводят двумя руками: одну руку подкладывают под шею, другую кладут на лоб и отводят голову назад. Под плечи удобно положить небольшой валик.

Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными методами в зависимости от условий её осуществления.

Различают три группы методов ИВЛ: ротовые, ручные, аппаратные. Самым простым, доступным и главное эффективным способом является ротовой: «рот в рот» или «рот в нос и рот». Выполнять их можно различно: либо непосредственно рот ко рту, либо через трубку-воздуховод, либо с помощью кисти руки, сложенной трубкой и охватывающей плотно рот пострадавшего.

Искусственное дыхание методом «рот в рот» применяется только для спасения близкого или родного человека и выполняется следующим образом.

Оказывающий помощь располагается сбоку от головы пострадавшего (правша с правой стороны пострадавшего), одну руку, правую, подсовывает под его шею, а ладонью левой руки надавливает на лоб, максимально запрокидывая голову. При этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается. Оказывающий помощь наклоняется к лицу пострадавшего, делает глубокий вдох открытым ртом, затем полностью плотно охватывает губами открытый рот пострадавшего и делает энергичный выдох, с некоторым усилием выдувая воздух в его рот. Одновременно он закрывает его нос щекой и 1-2 пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно следует наблюдать за грудной клеткой пострадавшего, которая должна подниматься. Как только грудная клетка поднялась, нагнетание воздуха приостанавливают, оказывающий помощь приподнимает свою голову, происходит пассивный выдох у пострадавшего. Для того чтобы выдох был более глубоким, можно несильным нажатием руки на грудную клетку помочь воздуху выйти из легких пострадавшего.

Если у пострадавшего определяется пульс и необходимо проводить только искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен составлять у взрослого 5 секунд, что соответствует частоте дыхания 12 раз в минуту.

Кроме расширения грудной клетки, хорошим показателем эффективности искусственного дыхания может служить порозовение кожных покровов и слизистых оболочек, а также выход пострадавшего из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания.

При проведении искусственного дыхания необходимо следить за тем, чтобы вдуваемый воздух попадал в легкие, а не в желудок пострадавшего. При попадании воздуха в желудок, о чём свидетельствует вздутие живота «под ложечкой», осторожно(!) надавливают ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота, поэтому необходимо повернуть голову пострадавшего набок (лучше направо), чтобы очистить его рот и глотку.

Если после вдувания воздуха грудная клетка не поднялась, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед, под лопатки положить сверток одежды, чтобы голова хорошо запрокинулась назад. При этом выпрямляются дыхательные пути и создается хорошая проходимость воздуха в гортань и легкие. Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, или повреждена нижняя челюсть, следует проводить искусственное дыхание методом «изо рта в нос».

Маленьким детям воздух вдувают одновременно в рот и нос, охватывая своим ртом и рот и нос ребенка. Чем меньше ребёнок, тем меньше воздуха нужно ему для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению со взрослым человеком. Новорожденному достаточно объема воздуха, находящегося в полости рта у взрослого. Поэтому вдувание должно быть неполным и менее резким, чтобы не повредить дыхательные пути ребенка (табл.7.1).

Таблица 7.1

Частота выполнения искусственного дыхания и объем вдуваемого воздуха

Искусственное дыхание ротовым методом через трубку или ладонь, сложенную воронкой, применяется при оказании помощи всем не близким и не родным. В последнем случае кисть складывается воронкой, ребро ее укладывается на подбородок (под нижней губой), а большой палец над верхней губой, остальные пальцы охватывают щеки вокруг рта. Двумя пальцами другой руки прижимают крылья носа пострадавшего. Частота выполнения искусственного дыхания такая же, как и при проведении методом «рот в рот», т.е. в соответствии с возрастом пострадавшего (см. табл.7.1).

Очень удобно выполнять искусственное дыхание с помощью специальной трубки-воздуховода. Она имеет S-образную форму и поперечную резиновую округлую пластину, которую нужно плотно прижимать к губам пострадавшего. Один конец трубки вводится в рот пострадавшему, а через другой вдувается воздух. Такие трубки имеются в медицинских сумках сандружин и у бригад скорой медицинской помощи.

Из множества ручных способов наиболее распространен и эффективен метод Сильвестра: спасатель стоит за головой пострадавшего, берет за нижнюю часть предплечий и разводит руки пострадавшего вверх и в стороны, а затем, сгибая руки пострадавшего в локтевых суставах, прижимает его предплечья с боков грудной клетки в нижнем отделе его. При этом способе спасатель выполняет активно и вдох и выдох пострадавшему. При другом способе, например, Шеффера – пострадавший лежит на животе, спасатель сзади ритмично сжимает грудную клетку в области лопаток – производит только активный выдох, вдох же происходит пассивно, в минимальном объеме за счет распрямления грудной клетки.

В условиях скорой помощи или стационара предпочтительнее использовать аппаратные методы ИВЛ и осуществлять их кислородом или воздушно-кислородной смесью. Для этого используют различные аппараты – от простейших гофрированных резиновых мешков с маской до сложных аппаратов управляемого дыхания.

Одновременно с ИВЛ необходимо ритмично проводить непрямой массаж сердца.

7.2.3. Наружный (закрытый) массаж сердца

Если отсутствует не только дыхание, но и пульс на сонной артерии, кожные покровы резко бледные, одного искусственного дыхания при оказании помощи недостаточно, так как кислород из легких не может переноситься кровью к другим органам и тканям. В этом случае необходимо возобновить кровообращение искусственным путем, для чего проводится наружный (непрямой) массаж сердца.

Сердце у человека расположено в грудной клетке между грудиной и позвоночником. Грудина – подвижная плоская кость, к ней прикрепляются ребра. В положении человека на спине, на твердой поверхности, позвоночник является жестким неподвижным основанием. При надавливании на грудину сердце сжимается между грудиной и позвоночником, и кровь из его полости выжимается в сосуды. Если надавливать на грудину толчкообразными движениями, то кровь выталкивается из полости сердца почти так же, как это происходит при его естественном сокращении. Важно при этом, чтобы голова была запрокинута назад и вниз (под лопатками валик, сверток) – кровь в первую очередь будет поступать к головному мозгу по наклонным сонным артериям. Все это и составляет сущность наружного непрямого массажа сердца, при котором восстанавливается кровообращение.

Техника непрямого массажа сердца:

· больной должен лежать на твердой основе, оказывающий помощь может находиться с любой стороны больного;

· при проведении массажа взрослому человеку правша кладет запястье правой ладони поперек груди в зоне, расположенной на 3-4 пальца выше места прикрепления мечевидного отростка, вторая ладонь – сверху, поперек нижней. Локти прямые. Надавливание производят за счет давления туловища спасателя, глубина прогиба грудной клетки должна составлять 4-6 см;

· продолжительность одной компрессии 0,5 секунды, интервал между отдельными компрессиями – 1 секунда, т.е. темп массажа у взрослых – 60 движений в минуту; в интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямлены в локтевых суставах.

Детям надавливания на грудину производят различно, в зависимости от возраста:

· новорожденным и детям грудного возраста надавливают 1-2 пальцами в средней части грудины с амплитудой прогибания ее 1-2 см и с частотой 110-120 толчков в минуту;

· детям в возрасте 2-10 лет массаж сердца нужно проводить одной рукой, надавливая на нижнюю треть грудины; амплитуда колебаний грудины должна быть не менее 2-5 см, с частотой 80-90 толчков в минуту.

Всегда необходимо помнить, что при чрезмерном надавливании на грудину может произойти перелом ее, поэтому силу надавливаний надо соизмерить с упругостью грудной клетки. Кроме того, не следует забывать, что надавливать надо не на ребра, а на грудину в области сердца! В последнем случае сердце сжимается между телом грудины и позвоночником, и кровь выталкивается в сосуды (происходит принудительное сердечное сокращение). По завершении сжатия сердце «расправляется» и вновь заполняется кровью. Таким образом достигается движение крови в системе кровообращения при отсутствии самостоятельной сердечной деятельности.

При участии в реанимации двух человек один из них осуществляет ИВЛ, а другой – массаж сердца (со временем они могут меняться ролями). На одно вдувание воздуха в легкие проводится 5 надавливаний на грудину (классическое соотношение 1:5). У взрослых каждое вдувание проводится в среднем через 5 секунд, т.е. 12-14 циклов в минуту. Темп реанимационных мероприятий должен быть ритмичным и достаточно высоким. Опыт показывает, что больше всего времени затрачивается на искусственное дыхание. Нельзя затягивать вдувание, как только грудная клетка расширилась, его надо прекращать и проводить массаж сердца.

При правильном выполнении наружного массажа сердца каждое надавливание на грудину вызывает появление пульса в артериях.

Оказывающие помощь должны периодически контролировать правильность и эффективность наружного массажа сердца по появлению пульса на сонных или бедренных артериях, в области лучезапястного сустава. При проведении реанимации одним человеком ему следует через каждые 2 минуты прервать массаж сердца на 2-3 секунды для определения пульса на сонной или лучевой артерии. Необходимо также посмотреть на зрачки. Если в реанимации участвуют два человека, то пульс на самой артерии контролирует тот, кто проводит искусственное дыхание. Появление пульса во время перерыва массажа свидетельствует о восстановлении деятельности сердца. В этом случае следует немедленно прекратить массаж сердца, но продолжать проведение искусственного дыхания до появления устойчивого самостоятельного дыхания. При отсутствии пульса необходимо продолжать делать массаж сердца.

Признаки эффективности реанимации:

· изменяется цвет кожных покровов: они становятся менее бледными или синюшными и приобретают естественную окраску;

· появляется пульс на сонной и бедренной артериях;

· восстанавливаются главные рефлексы, зрачки сужаются;

· определяется артериальное давление на уровне 50-70 мм рт.ст.;

· иногда появляются самостоятельные дыхательные движения, покашливание после искусственного вдоха.

Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца необходимо проводить до восстановления устойчивого самостоятельного дыхания и деятельности сердца у пострадавшего или передачи его медицинскому персоналу.

При отрицательном исходе реанимацию продолжают до полного исчезновения признаков жизни, появления напряжения мышц, скованности движений в суставах конечностей и других симптомов мозговой смерти. Если в течение 25-30 минут проведения закрытого массажа сердца не удаётся восстановить кровоток, больного признают умершим и реанимационные мероприятия прекращают. Это решает врач.

7.3. Оказание помощи при некоторых неотложных состояниях

7.3.1. Травматический шок

Травматический шок – это тяжелейшее состояние, которое развивается в ответ на обширную травму и проявляется расстройством кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций организма. В основе причин и патогенеза шока лежит чрезмерная боль и потеря значительного объема крови и плазмы.

В клиническом течении шока выделяют две фазы:

· Эректильная фаза – очень кратковременная (10-20 минут), характеризуется двигательным и речевым возбуждением; кожные покровы бледные, влажные, пульс учащен, артериальное давление нормальное, иногда повышено; зрачки расширены с хорошей реакцией на свет.

· Торпидная фаза – характеризуется заторможенностью, безучастностью, но сознание сохранено; кожа бледная, холодная, покрыта холодным липким потом; температура тела снижена, пульс частый до 120-180 ударов в минуту, артериальное давление снижается, дыхание частое, неритмичное. По мере прогрессирования шока сознание затемняется, давление не определяется, дыхание становится редким, поверхностным и состояние переходит в терминальное (атональное).

Неотложная помощь. Необходимо помнить, что при обширных, комбинированных поражениях развитие шока, его тяжесть можно в значительной мере облегчить или вообще предупредить. С этой целью необходимо как можно раньше выполнить следующее:

· срочно провести временную остановку кровотечения (пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой);

· восстановить проходимость дыхательных путей (при необходимости);

· обезболить (промедол, морфин из шприц-тюбика внутримышечно, анальгин, пирамидон внутрь);

· провести иммобилизацию места повреждения (при переломе кости, вывихе, повреждении сухожилия, сосуда);

· согреть пострадавшего, обеспечить общий покой, дать горячее питье;

· правильно уложить на носилки в зависимости от характера и локализации травмы и срочно бережно доставить в лечебное учреждение.

О транспортировке пострадавшего в состоянии шока. Пострадавших в состоянии шока транспортировать надо в первую очередь. Если больной без сознания, нужно помнить, что в силу снижения мышечного тонуса язык западает и закрывает дыхательные пути. Поэтому пострадавшему не подкладывать под голову подушку, голову повернуть на бок. В противном случае при согнутой шее происходит перегиб дыхательных путей, язык перекрывает вход в дыхательные пути, а в случае рвоты пищевые массы беспрепятственно будут попадать в гортань и трахею. Особенно важно правильно укладывать пострадавшего в бессознательном состоянии при кровотечении из носа или с поврежденной нижней челюстью. Ни в коем случае нельзя укладывать на спину, лицом вверх, так как это приведет либо к асфиксии в ближайшие минуты, либо к тяжелой пневмонии. Укладывать таких больных нужно на живот, а голову повернуть в сторону. Можно транспортировать в положении на боку «раной вниз», при этом ногу, на которой лежит больной, обязательно согнуть (это не допустит того, что больной повернется лицом вниз). При ранении грудной клетки с признаками пневмоторакса и гемоторакса транспортировать на спине с приподнятой верхней частью тела (даже полусидя).

Во всех случаях повреждений с признаками шока перекладывать и транспортировать больных необходимо очень бережно и доставлять в лечебное учреждение в первую очередь.

7.3.2. Анафилактический шок

Анафилактический шок является тяжелой формой аллергической реакции, развивающейся в ответ на чужеродные белки, органические химические вещества. Часто анафилактический шок возникает в ответ на введение лекарственных препаратов (сывороток, антибиотиков).

Общие признаки анафилактического шока (анафилаксии): внезапно появляются покраснение кожных покровов, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, нарушения ритма дыхания, рвота, снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. У детей наиболее часто развивается и тяжело протекает отек гортани и верхних дыхательных путей, который может закончиться асфиксией и смертью. У взрослых преобладают нарушения ритма сердечной деятельности. Время развития симптомов шока – от 2-3 до 30-40 минут. Чем быстрее развивается шок, тем тяжелее прогноз. При анафилаксии отмечается массивный выброс и кровь гистаминов. Они нарушают проницаемость сосудистой стенки, вызывают отек тканей и бронхоспазм.

Неотложная помощь:

· выше места укуса насекомого или инъекции наложить на конечность жгут, чтобы блокировать венозный отток;

· дать кислород;

· подкожно ввести 0,5 мл адреналина, столько же вводят в место укуса (инъекции);

· при наличии выраженного отека гортани и нарастающей асфиксии срочно сделать толстой иглой прокол трахеи ниже гортани;

· ввести антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен, применяют также преднизолон, гидрокортизон.

7.3.3. Утопление

Различают истинное утопление, когда тонущий человек, пытаясь спастись, производит громадные мышечные усилия, что приводит к расходу всего запаса кислорода, вызывает гипоксию и цианоз (синюшность). Во время глубоких вдохов легкие заполняются водой. Это «синий» тип утопления.

При «бледном» типе утопления легкие не заполняются водой, т.к. возможно произошел ларингоспазм (спазм голосовой щели) или сердечный приступ с быстрой остановкой сердца и дыхания. В этих случаях к реанимации можно приступить без предварительного удаления жидкости из дыхательных путей.

При «синем» типе утопления реанимацию необходимо проводить как можно быстрее, еще во время транспортировки пострадавшего к берегу. Результат зависит от продолжительности пребывания под водой. Если пострадавший находился под водой более 5-6 минут, положительный результат реанимации маловероятен. При «бледном» утоплении успех более вероятен даже через 15-20 минут.

Надо помнить, что при утоплении в пресной воде нарушения в организме утонувшего более серьезны. Пресная вода быстрее всасывается в кровь из дыхательных путей. Поэтому нет необходимости тратить много времени на удаление воды из трахеи и бронхов. Морская вода с концентрацией солей до 3,5-4% по закону осмоса способствует тому, что жидкая часть крови (плазма) устремляется из сосудов в дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены жидкостью, что мешает успешному проведению ИВЛ. Жидкость необходимо быстро удалять.

При утоплении в холодной (ледяной) воде резко снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода клетками мозга. Продолжительность состояния клинической смерти в этих случаях увеличивается и оживление может быть успешным даже при длительном (20-30 минут) пребывании пострадавшего под водой.

Помощь. Как только появляется возможность держать голову пострадавшего над водой, делают 4-5 вдуваний воздуха в рот или нос. В лодке или на берегу очищают рот от ила, песка, удаляют жидкость у «синюшных» и как можно быстрее начинают проводить ритмичную ИВЛ и закрытый массаж сердца. Жидкость необходимо удалять из легких и желудка. Для этого можно пользоваться традиционным способом: уложить пострадавшего животом на бедро согнутой в колене ноги спасателя, удерживая его за лоб и надавливать на грудную клетку сзади. Можно воспользоваться и другим приемом: осторожно поднять пострадавшего за ноги, раскрыть рот, голову отвести назад и дать вытечь жидкости из легких и желудка. Во всех случаях делать это надо очень быстро, не теряя лишних секунд на эти манипуляции, т.к. капиллярные силы, удерживающие воду в легких, больше сил гравитации и удалить всю воду невозможно. Срочно приступить к выполнению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. При наличии помощников последние в это время должны растирать и согревать тело пострадавшего.

Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт. Если он пришел в сознание, дать выпить 20 капель настойки валерианы, переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и обеспечить покой до прибытия медицинского персонала. Даже при успешной реанимации госпитализировать в стационар, т.к. может развиться отек легких, пневмония, сердечная или почечная недостаточность.

Асфиксия (удушье) может наступить также при сдавлении трахеи или гортани петлей, попадании инородных тел, сдавлении грудной клетки при обвалах, аспирации (вдыхании) слизи, крови и даже при западании языка у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Клиническая смерть наступает в названных случаях быстро, через 2-3 минуты.

Помощь заключается в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, удалении инородного тела, снятии петли, груза, запрокидывании головы, выдвигании нижней челюсти. После этого проводят ИВЛ и закрытый массаж сердца по общим правилам.

7.3.4. Электротравма

Электротравма может произойти при соприкосновении с источником электроэнергии, когда человек становится звеном электрической цепи. Источником электротравмы может стать почва при ударе молнии, падении на землю оголенных электропроводов при землетрясениях, штормовых ветрах и других ситуациях.

Электроток может оказать местное поражение в виде ожога и общее – остановку дыхания и сердцебиения.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро обесточить пострадавшего, но быть осторожным при освобождении его от источника тока. При отсутствии сознания и признаков жизни немедленно начать ИВЛ методом «рот в рот» и закрытый массаж сердца.

Пострадавшего не прикапывать в землю! Использовать раздражители типа нашатырного спирта. В случае «оглушения» при сохраненном дыхании пострадавшего уложить горизонтально, обеспечить ему полный покой.

7.3.5. Помощь при обмороке, тепловом или солнечном ударе

При внезапной потере сознания и падении пострадавшего необходимо очень быстро, в считанные секунды отличить обморок от клинической смерти и оказать необходимую, адекватную состоянию пострадавшего первую медицинскую помощь.

Обморок – это внезапная, кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут) из-за резкого отлива крови от головного мозга. Обморок может стать следствием испуга, сильной боли или кровотечения, резкой смены положения тела из горизонтального в вертикальное и многих других причин. Обмороку обычно предшествует головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, а иногда тошнота и рвота.

В отличие от клинической смерти при обмороке у пострадавшего в бессознательном состоянии достаточно хорошо определяется пульс на сонной и лучевой артериях, визуально отмечаются дыхательные движения грудной клетки.

Помощь при обмороке. Постараться не дать упасть и получить механическое повреждение, удержать, усадить или уложить пострадавшего. Голова должна быть ниже туловища: усиливается приток крови к головному мозгу. Расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, побрызгать холодной водой, слегка похлопать по щекам, на несколько секунд поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом.

При рвоте в бессознательном состоянии быстро повернуть голову набок, не допустить аспирации (вдыхания) рвотных масс.

Прикладывать к голове холодные примочки и лед не следует. Когда человек выйдет из обморочного состояния, ему необходимо несколько часов полежать спокойно в горизонтальном положении, выпить крепкий сладкий чай.

Тепловой или солнечный удар возникает в результате накопления тепла в организме при длительном действии высоких температур, воздействии прямых солнечных лучей на голову или обнаженное тело.

Способствует развитию теплового удара повышенная влажность, отсутствие вентиляции (в шахтах такое бывает часто), работа в кожаной или синтетической одежде и других случаях, когда усиливаются процессы теплопродукции и затрудняется теплоотдача.

Симптомы. Вначале появляется покраснение кожи, головная боль, слабость, тошнота, рвота, учащенные пульс и дыхание. Если в это время не оказана помощь и человек продолжает оставаться в тех же условиях, то развиваются более тяжелые повреждения ЦНС.

Покраснение кожных покровов сменяется бледностью, а затем цианозом. Пульс становится еще более частым, слабого наполнения, падает артериальное давление, появляются судороги, расстройство сознания, галлюцинации, бред. Температура тела быстро повышается до 40°С и более.

Помощь. Больного следует немедленно перенести в прохладное место, снять одежду. При покраснении кожных покровов лица пострадавшего укладывают с приподнятой верхней частью тела; при бледных кожных покровах – с несколько опущенным головой. Применяют холод на область головы, крупных сосудов (шея, паховые области). Дают холодное питье, кислород. В случае остановки дыхания и сердца срочно проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, госпитализируют в реанимационное отделение.

7.3.6. Помощь при гипертермии у детей

Гипертермия (повышение температуры тела до 39°С и выше) встречается у детей очень часто. Объясняется этот факт несовершенством терморегуляции, особенно в раннем детском возрасте. Гипертермия возникает практически при всех патологических состояниях и вызывает тяжелые изменения со стороны ЦНС и системы кровообращения.

Признаки гипертермии: ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, но часто просит пить, увеличивается потоотделение. Дыхание становится частым, неровным, появляется двигательное и речевое возбуждение, судороги, иногда потеря сознания. Отмечается тахикардия и падение артериального давления.

Неотложная помощь. Ребенка следует раздеть, оставив на нем только трусики. На голову и паховые области по ходу крупных сосудов положить пузыри с холодной водой. Кожные покровы обтереть спиртом или эфиром (у детей первого года жизни обтирания проводят 50%-ным спиртовым раствором). Желательно наладить обдувание больного вентилятором. Как можно чаще предлагают ребёнку холодное питье (+4+5°С) для охлаждения внутренних органов и восполнения потерянной с потоотделением жидкости. Показана клизма с прохладной водой. В сочетании с физическими методами возможна и медикаментозная терапия: анальгин, амидопирин (по назначению врача).

7.3.7. Отек гортани

Отек гортани (ложный круп) возникает у детей 1-1,5 лет, страдающих экссудативным диатезом и другими аллергическими заболеваниями. Часто отек гортани развивается на фоне ОРЗ. Проявляется это осложнение обычно остро: ребенок начинает кашлять, дыхание затруднено, на вдохе явственно слышен протяжный хрип. Отмечается бледность кожных покровов, иногда цианоз. Ребенок мечется, покрывается потом, повышается температура тела. Помощь должна быть немедленной, т.к. отек гортани развивается быстро и может наступить удушье. Ребенку дают кислород, проводят содовую ингаляцию и отвлекающую терапию – горчичники на грудь (но не область сердца), на голени (икры). В случае резкого стеноза гортани больному производят трахеостомию.

7.3.8. Отек легких

Отек легких может наступить при многих заболеваниях, таких как тяжелая пневмония, осложнение ОРЗ и гриппа, при заболеваниях почек, черепно-мозговой травме и др.

Развивается молниеносно. Чаще возникает приступ ночью. Больной начинает беспокоиться, дыхание хриплое, затрудненное. Нарастает одышка, появляется цианоз, тахикардия. При кашле выделяется пенистая мокрота розоватого или желтоватого цвета.

Помощь надо оказывать немедленно, не дожидаясь прихода врача. Прежде всего, следует отсосать слизь из дыхательных путей, затем провести ингаляцию парами спирта для прекращения пенообразования: 10 минут спиртовая ингаляция, 10 минут – вдыхание чистого кислорода. В тяжелых случаях – кровопускание.

7.4. Общие принципы неотложной помощи при отравлениях

Острые отравления развиваются вследствие попадания в организм человека химических соединений или ядов в токсических дозах.

Ядом считается любое химическое вещество, лекарственный препарат, ядовитое растение или недоброкачественный пищевой продукт, которые при попадании в организм в определенной (токсической) дозе нарушают нормальный обмен веществ, функции жизненно важных систем и органов и создают угрозу для жизни.

Причиной отравления могут быть как несчастные случаи, так и злоумышленные действия с целью убийства или самоубийства.

По механизму действия на организм яды делятся на прижигающие, удушающие, снотворные, судорожные, кожно-нарывные.

Пути попадания токсических веществ в организм самые разнообразные: через рот, кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, раны или инъекции. При этом яды оказывают местное, рефлекторное и общее поражающее действие.

Местные расстройства возникают на месте соприкосновения яда с тканями: ожоги слизистых и кожных покровов кислотами, щелочами и другими веществами. Особенно тяжелыми являются ожоги пищевода, стенок желудка, вплоть до прободения их.

Рефлекторные проявления – результат раздражения нервных окончаний слизистых – рвота и бронхоспазм.

Общее воздействие ядов тесно связано с изменением обмена веществ. Многие яды «вмешиваются» в биохимические процессы и нарушают их. Так, оксид углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин, который препятствует доставке кислорода к тканям. Это вызывает в организме кислородную недостаточность. Нарушается ритм сердца, дыхания, вплоть до их остановки. Так же действуют и другие кровяные яды – анальгин, сульфаниламиды: они нарушают перенос кислорода гемоглобином, следствием чего является гипоксия и поражение прежде всего ЦНС. Другие вещества влияют на ферментные системы. Например, фосфорорганические вещества (ФОВ) разрушают фермент холинэстеразу, вследствие чего происходит избыточное накопление в организме ацетилхолина с последующими тяжелыми расстройствами.

7.4.1. Обобщенная клиническая картина острых отравлений

Наиболее часто возникают психоневрологические расстройства – токсическая кома, психозы, галлюцинации, двигательные беспокойства и прочее. Может быть сужение или максимальное расширение зрачков, нарушение терморегуляции – гипертермия, обильные выделения пота и слизи из бронхов (бронхоррея). Возможное нарушение газообмена, гипоксия – проявляется частым аритмичным дыханием, синюшностью кожи и слизистых оболочек, позднее пневмонией.

Возможно резкое падение артериального давления, частый, нитевидный пульс. Рвота, боли в животе, жидкий стул, в последующем желтуха, увеличение печени, боли в пояснице, отеки, уменьшение выделения мочи – все это результат поражения печени, почек кислотами, щелочами, тяжелыми металлами и мышьяком. Тяжесть отравления многими ядами обусловливается поражением выделительной функции почек. Выделение токсинов возможно молочными железами при лактации и это часто является причиной отравления грудных детей, например, при употреблении матерью алкоголя.

Необходимо особо подчеркнуть, что несчастные случаи отравления детей лекарственными препаратами довольно часты и переносятся очень тяжело, нередко заканчиваются смертельным исходом.

7.4.2. Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Цель первой медицинской помощи при острых отравлениях:

· быстрейшее выведение яда из организма;

· нейтрализация яда в организме (связывание, обезвреживание и последующее выведение его);

· поддержание основных жизненно важных функций организма.

Успешный результат неотложной помощи во многом будет зависеть от того, как быстро и правильно удастся выяснить причину отравления с тем, чтобы применить антидотную терапию.

При поступлении яда через рот необходимо по возможности удалить его из желудка. Промывание желудка оказывает наилучший эффект в первые минуты или часы. Однако его следует производить даже спустя 10-15 часов после отравления, т.к. часть ядовитого вещества, особенно таблетки, может длительно находиться, не растворяясь, в складках слизистой оболочки желудка. При отравлении морфином, элениумом промывание желудка рекомендуется проводить повторно, многократно, т.к. эти вещества обладают свойством выделяться слизистой оболочкой желудка и вновь всасываться. Промывания можно начинать на дому, производстве и продолжить в стационаре.

Если больной в сознании, можно провести промывание желудка, вызвав рвоту. Предварительно ему дают выпить 4-5 стаканов воды. Рвоту вызывают, надавливая шпателем на корень языка или раздражая заднюю стенку глотки. При отравлении крепкими кислотами нельзя вызывать рвоту, т.к. попадание рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути приводит к тяжелым поражениям легких. Поваренную соль нельзя применять при отравлении кислотами, щелочами и солями тяжелых металлов.

Больным в бессознательном состоянии, особенно при нарушении глоточного рефлекса, промывание следует производить только в условиях стационара после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой, через зонд.

Для адсорбции ядов, в основном алкалоидов (атропин, кокаин, морфин и т.д.) и гликозидов (строфантин, дигиталис, дигитоксин), применяется активированный уголь. Его вводят внутрь в виде водной кашицы в количестве 2-3 столовых ложек, после чего начинают промывать желудок.

Промывание желудка заканчивается введением солевого слабительного. Солевое слабительное нельзя применять при отравлении кислотами и щелочами.

При отравлении газообразными ядами (хлор, бензол, аммиак, сероводород) пострадавшего необходимо вынести из загрязненной атмосферы, после чего оказать первую помощь – освободить от стесняющей одежды, согреть, дать кислород, глаза и носоглотку промыть проточной водой или 1%-ным раствором новокаина. При нарушении или отсутствии дыхания необходима срочная искусственная вентиляция легких.

Признаки острого нарушения кровообращения (коллапс, отек легкого) возникают вследствие прямого токсического влияния яда на сердечную мышцу (хинин, никотин) или на сосудистую стенку (нитриты, амидопирин), а также в результате угнетения сосудодвигательного центра барбитуратами, аминазином, элениумом.

При появлении признаков коллапса (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, падение артериального давления) больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, к ногам и рукам приложить грелки; вводится мезатон и адреналин (1-2 мл). В машине скорой помощи вводят 400-1200 мл полиглюкина внутривенно.

При поражении кожи кислотами – немедленно смыть большим количеством воды с мылом или раствором соды, а при ожогах щелочами – 2%-ным раствором лимонной кислоты или уксуса.

7.4.3. Отравление алкоголем

Отравление алкоголем является самой частой интоксикацией Смертельная доза для взрослого человека 0,75-1 л водки. Особенно тяжело переносят большие дозы подростки и дети. Алкоголь является наркотическим ядом. При приеме токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома: кожа холодная, липкая, снижение температуры тела, рвота, непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки сужены, а при расстройстве дыхания расширяются, дыхание замедленное, пульс частый, слабый. Ларингоспазм, аспирация рвотных масс и последующая механическая асфиксия. Часто смерть наступает в результате острой сердечной недостаточности, падения артериального давления, особенно при быстром употреблении больших доз алкоголя.

Помощь: произвести очистку полости рта, язык зафиксировать. Промывание желудка с помощью толстого зонда и воронки. Для восстановления нарушенного дыхания вводят кордиамин 2 мл, атропин 1 мл 0,1% подкожно. Ведут борьбу с интоксикацией. Для предупреждения западания языка и нарушения дыхания – вводится воздуховод или кончик языка фиксируется языкодержателем. При необходимости – искусственное дыхание.

Суррогаты алкоголя (гидролизный спирт, сульфитный этиловый спирт, метиловый спирт) – обладают тяжелейшим токсическим психотропным действием, поражают зрение (дистрофия зрительного нерва), функцию почек и других органов. Смертельная доза при приеме метилового спирта – около 100 мл.

Помощь: промывание желудка, солевое слабительное. В качестве противоядия используют 30% этиловый спирт – 100 мл внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз. При коматозном состоянии внутривенно вводят этиловый спирт в виде 5%-ного раствора из расчета 1 мл на 1 кг массы тела в сутки.

7.4.4. Отравление фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) – применяются в основном в качестве инсектицидов для борьбы с насекомыми (тиофос, хлорофос, метафос и др.). Отравление на производстве или в сельском хозяйстве может быть вызвано вдыханием паров этих ядохимикатов или попаданием внутрь с водой и продуктами. Например, 3-5 мл тиофоса, попавшего в желудок, является смертельной дозой для взрослого человека. Отравления возможны случайно (принимают за алкоголь) или умышленно. Производные ФОС (зарин, V-газы) являются боевыми отравляющими веществами.

Механизм действия: ФОС угнетают функцию фермента холинэстеразы и тем способствуют накоплению ацетилхолина, большие (токсические) дозы которого обусловливают всю клиническую картину.

Признаки отравления: скрытый период при поражении ядохимикатами от 15 минут до 1 часа и более (до 12-15 часов), Накопление ацетилхолина, перераздражение блуждающего нерва вызывает появление рвоты, поноса. Усиливается выделение слюны и слизи из дыхательных путей. Бронхоспазм и обильное выделение слизи приводит к нарушению дыхания: цианоз, одышка, клокочущее дыхание, хрипы. Развивается отек легких (затопление легких бронхиальным секретом). Смерть в течение ближайших 0,5-1 часа. Кроме того у пострадавших выраженная тахикардия (120-130 ударов в минуту), стойкая артериальная гипертония, обильное потоотделение, миоз, а также двигательные нарушения – вначале судороги, затем паралич всей мускулатуры тела.

Продолжительность периода восстановления активности холинэстеразы зависит от дозы и тяжести отравления и продолжается от нескольких часов до 5-7 суток.

Помощь: раннее введение антидота-холинолитика, снимающего эффект действия ацетилхолина, таковым является атропин. Атропин (0,1%-ный раствор) вводить и подкожно и внутривенно повторно по несколько миллилитров до прекращения слюнотечения, бронхореи, потливости, иногда до 50-60 мл. До прибытия врача необходимо двукратное промывание желудка, желательно с примесью древесного угля или карболена, которые хорошо адсорбируют яд. Искусственное дыхание необходимо проводить до восстановления мышечного тонуса, появления самостоятельного дыхания. Вначале проводят обычные ручные приемы искусственного дыхания, или методом «рот в рот», а затем больного интубируют и проводят аппаратное дыхание. Во всех случаях необходимо предварительно очистить полость рта и глотку от скопившейся слизи.

7.4.5. Пищевые отравления бактериальной природы

Пищевые токсикоинфекции возникают в результате употребления пищи, загрязненной микробами – сальмонеллами, стафилококками. Заражение происходит после употребления в пищу блюд, приготовленных из мяса, рыбы, яиц уток или кур, загрязненных сальмонеллами.

Заболевание может развиться также при употреблении молока и молочных продуктов, картофеля, студня, а также в результате прямого контакта с больными птицами и бациллоносителями.

Инкубационный период – от 4 до 48 часов. Эндотоксины, всасываясь в кровь, вызывают тяжелые изменения в организме: паралич сосудодвигательных нервов, нарушение терморегуляции, изменения в паранхиматозных органах. Чаще развивается гастроэнтерическая форма токсикоинфекции.

Признаки отравления: через 4-48 часов после употребления зараженной пищи повышается температура, появляется озноб, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Язык обложен белым налетом. Артериальное давление снижается. В тяжелых случаях неукротимая рвота, понос, резкое обезвоживание, синюшность лица, судороги конечностей, анурия, афония. В первые сутки может наступить смерть (особенно тяжело болеют дети).

Помощь: обильное промывание желудка 1%-ным раствором перманганата калия или 2-5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (соды), активированный уголь, солевое слабительное, клизма. В дальнейшем в стационаре ведется борьба с обезвоживанием, интоксикацией и острой почечной и печеночной недостаточностью.

Ботулизм – тяжелейшая пищевая токсикоинфекция. Вызывается спороносными палочками ботулизма при употреблении колбасы, ветчины, грибов, вяленой и копченой рыбы, консервированных продуктов.

Ботулинические токсины, попадая в кровь, поражают в первую очередь ЦНС.

Симптомы: инкубационный период от 18 до 24 часов, иногда до 2-10 дней. Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота. Поноса обычно нет, температура нормальная. Очень резко проявляются зрительно-неврологические симптомы: нарушение зрения, «туман в глазах», паралич верхнего века, дрожание глаз, нарушение секреции слюнных желез (жажда, сухость во рту); нарушение глотания, афония. Состояние может прогрессивно ухудшаться вследствие выработки в организме новой порции токсинов.

Неотложная помощь: промывание желудка водой или 1%-ным раствором перманганата калия, клизмы в течение 2-3 дней ежедневно. Срочная госпитализация в реанимационное отделение инфекционного стационара.

Важна и эффективна профилактика пищевой токсикоинфекции и ботулизма.

7.4.6. Помощь при укусах насекомых

Ядовитым началом, вырабатываемым насекомыми, являются высокоактивные ферменты с большой концентрацией гистамина. Попадая в кровь или лимфу при укусах, они нарушают нормальные биохимические процессы и функции организма. У пострадавшего появляются головокружение, тошнота, рвота, сухость и горький привкус во рту, учащенное сердцебиение, ощущение жара, одышка и сонливость. В особо тяжелых случаях могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания.

Укусы насекомых (пчелы, осы, шмели) вызывают отечность ткани в месте укуса, гиперемию, повышение температуры. В случае множественных укусов развивается слабость, головокружение, крапивница, боли в пояснице и суставах, сердцебиение. Возможен приступ бронхиальной астмы или шока.

Первая помощь при укусе насекомых: следует удалить жало, если оно осталось в коже, положить на место отека «холод» (лед, грелку с холодной водой, ткань, смоченную в холодной воде), дать большое количество питья. Пострадавшему также запрещается принимать алкоголь, так как он способствует проницаемости сосудов и задерживает яд в клетках, что приводит к усилению отека.

У людей, чувствительных к яду насекомых (аллергическая реакция), при укусе насекомыми может развиться отек горла и языка, анафилактический шок (потеря сознания, нарушение деятельности сердечнососудистой, нервной системы и многих органов). В этом случае необходимо дать пострадавшему 1-2 таблетки димедрола и 20-25 капель кардиамина, обложить грелками с теплой водой и срочно доставить в лечебное учреждение. При нарушении дыхания и остановке сердца необходимо делать искусственное дыхание и наружный массаж сердца.

При контакте с некоторыми видами рыб и медуз возможна та же картина – отечность, резкая боль (держится до 3-5 дней). Из ядовитых рыб в Черном море водятся морские ерши, дракончики и медузы в виде прозрачного колокола с сине-фиолетовой каймой по краю (корнерот). Соприкосновение кожи и, особенно, слизистых оболочек глаз, носа со щупальцами медузы приводит к химическому ожогу. Может развиться приступ бронхиальной астмы.

Помощь: обмыть кожу, слизистые лица большим количеством пресной воды с туалетным мылом. Воспаленный участок кожи смазать преднизолоновой мазью. Внутрь – димедрол и анальгин. Обычно через 2-4 часа последствия ядовитого воздействия исчезают.

7.4.7. Особенности оказания неотложной помощи детям при острых отравлениях

Необходимо отметить, что отравления у детей возникают очень часто как несчастные случаи и протекают тяжелее, чем у взрослых.

Первую медицинскую помощь должны оказывать родители, родственники пострадавшего или преподаватели школы и дошкольного учреждения.

Принципы оказания первой помощи такие же, как и у взрослых:

· При поражении через кожные покровы (кислоты, щелочи) – вынести ребенка из зараженной атмосферы, освободить от одежды, кожу тщательно промыть большим количеством теплой воды или мыльным раствором.

· При попадании ядовитого вещества в рот проводят многократное полоскание полости рта, носа теплой водой. Если ребенок в бессознательном состоянии, производят повторное обтирание слизистых оболочек полости рта марлевыми тампонами, смоченными теплой водой.

· При попадании яда в желудок – показано промывание желудка и удаление яда из кишечника. Промывания делать в наиболее ранние сроки. Для промывания используют питьевую воду температурой 35-40°С. Количество однократно вводимой в желудок воды не должно превышать возрастной дозы из-за опасности асфиксии (табл.7.2).

Таблица 7.2

Объем жидкостидля одноразового введения в желудок при промывании

Необходимо помнить, что отравление могло произойти после приема пищи, поэтому первая порция введенной в желудок жидкости не должна превышать половины всей дозы. При промывании с помощью зонда следует убедиться в том, что зонд находится в желудке (признак – нет движения воздуха соответственно частоте дыхания; а при надавливании на брюшную стенку выделяется желудочное содержимое). В конце промывания через зонд вводят антидот. Через 5-10 минут желудок повторно промывают. Заканчивают промывание введением слабительного. Детей младшего возраста перед промыванием необходимо пеленать. Больным с нарушенным сознанием промывание проводят в положении на боку с несколько опущенной головой.

При отравлениях грибами, большим количеством ядовитых растений, ягод или таблеток через 20-30 минут проводят повторное промывание.

Во всех случаях попадания яда в желудок производится опорожнение кишечника. Для этого используют очистительную клизму и солевое слабительное. Солевое слабительное нельзя давать, если имело место отравление прижигающими ядами. В последнем случае необходимо использовать вазелиновое или растительное масло в дозе 3 г на килограмм массы тела ребенка.

Для выведения яда из крови необходима водная нагрузка. Во всех случаях начинают форсированный диурез (выделение мочи). В стационаре проводят энергично внутривенную детоксикационную терапию.