Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Причины и механизм травм ЧЛО

В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные).

Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Промышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.). По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Волынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%), случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специальностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет (до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных. Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Александрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен 1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неос¬ торожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах животными во время работы с ними.

Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес бытовой травмы представлен в таблице 16.1.1 (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Украинского центра челюстно-лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне - летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате уда¬ ра и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встречаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).

Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из- за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и стар- 384 ческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы, ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса). Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений. Сочетанная травма ~ это одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочетаний - кранио - фациальные повреждения. Это связано непосредственно общностью лицевого и мозгового черепа, что осуществляет передачу толчков и сотрясений на головной мозг. Отмечена сезонность транспортной травмы (чаще в апреле - сентябре). У мужчин данная травма встречается чаще, чем у женщин (соответственно 5:1). По нашим наблюдениям, наиболее часто травмы происходят при автомобильных и мотоциклетных катастрофах, реже возникают при движении транспорта или падении с велосипеда. Следует отметить раннюю госпитализацию этих пострадавших. В первые сутки госпитализируются около 75% пострадавших, до 3-х суток - 22% и лишь 3% больных обращаются за медицинской помощью на 4-10-е сутки после дорожно - транспортного происшествия.

Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеется сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Значительно реже травмы наносятся во время организованных спортивных игр или на тренировках. Следует отметить, что лица, получившие спортивную травму обращаются за медицинской помощью несвоевременно. Так, только 30% пострадавших обратились за помощью в первые сутки, 64% - на вторые - тре¬ тьи сутки, 16% - на 4-е - 10-е сутки после травмы.

Основные методы обследования повреждений ЧЛО:

Внешний осмотр

Пальпация, перкуссия

Рентгенологическое исследование

Рентгенограмма свода ротовой полости («на прикус»)

Внутриротовая контактная рентгенография

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и косой проекциях

Рентгенограмма черепа в прямой и косой проекциях и др.

Компьютерная томография (повреждения мягких тканей и костей)

Магнитно-резонансная томография (повреждения мягких тканей)

Электроодонтодиагностика (определение жизнеспособности пульпы при повреждениях зубов)

Ультразвуковой метод (при повреждениях слюнных желез и их протоков)

Осложнения повреждений ЧЛО

Асфиксия. Скопившиеся во рту слизь, слюна, кровь, инородные тела (осколки кости, зубов) могут аспирироваться пострадавшими, особенно находящимися в бессознательном состоянии при горизонтальном положении на спине, и вызвать явления асфиксии. Поэтому таких пострадавших транспортируют, уложив их лицом вниз и подложив под грудь скатанную одежду, а под голову какую-либо твердую опору, или на бок с повернутой в сторону ранения головой. На этапе первой врачебной помощи вновь производят тщательный осмотр полости рта и удаляют кровяные сгустки и инородные тела.

Еще более грозной является асфиксия, которая может наступить в результате надавливания на корень языка отломанной верхней челюстью, а также в результате западения языка, возможного при двойных переломах подбородочного отдела нижней челюсти. В последнем случае асфиксия наступает от того, что язык, лишенный точек прикрепления, западает кзади и корнем придавливает надгортанник к стенке гортани.

Срочные меры борьбы с асфиксией при двойном ментальном переломе заключается в следующем. С помощью отрезка марли захватывают пальцами язык и вытягивают его. Вытянутый язык прошивают толстой ниткой по средней линии на границе передней и средней трети языка и завязывают ее вокруг шеи.

Еще более простым способом закрепления вытянутого языка является прокалывание языка на этом же участке безопасной булавкой и фиксация его с помощью марлевой полоски вокруг шеи.

Свисающую верхнюю челюсть и смещенный подбородочный отломок нижней челюсти закрепляют соответствующим образом.

В отдельных случаях нарастающей асфиксии, когда принятые меры не приносят облегчения, показана трахеотомия. Для уменьшения отека тканей у входа в гортань следует применять в первые часы лед на соответствующий отдел шеи, а затем ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната, а внутрь димедрол, супрастин и т. п.

Кровотечение. Различают кровотечения из сосудов мягких тканей полости рта; из носа и его придаточных полостей; из поврежденных челюстей.

Кровотечения возможны из неглубоко расположенных артерий -- лицевой, поверхностной височной, поперечной артерии лица и из глубоких сосудов лица: язычной артерии при ранении нижнего сегмента лица и шеи, челюстной при ранении среднебокового отдела лица и повреждении подвисочной или крылонебной ямки и глубокой височной артерии при ранении верхнебокового отдела лица (височной области).

При ранениях подъязычной и язычной артерий наблюдаются внутриротовые кровотечения на дне полости рта, щечной артерии -- в области мягких тканей щеки, небной артерии -- на твердом небе, крыловидного венозного сплетения -- в области верхнечелюстного бугра.

Кровотечения, встречающиеся при ранениях носовых полостей, гайморовой и лобной пазух, требуют особого внимания, так как вследствие заглатывания крови не всегда определяются.

Костные кровотечения при переломах или ранениях верхней челюсти возникают из сосудов сравнительно небольшого размера. Кровотечения при ранении нижней челюсти вследствие повреждения нижнечелюстной артерии бывают довольно сильными.

Остановка кровотечения на первых этапах эвакуации производится с помощью давящих повязок и тампонады. Большинство внутриротовых кровотечений, а также кровотечение из придаточных полостей удается остановить послойной тугой тампонадой, лучше всего йодоформной марлей. При кровотечениях из языка рану зашивают наглухо.

Если установлено кровотечение из полости носа, следует ввести в носовые ходы тампоны из марли, пропитанной 5% эмульсией синтомицина или вазелиновым маслом, в крайнем случае произвести заднюю тампонаду.

Продолжающиеся кровотечения из лицевой, язычной и особенно челюстной артерий требуют перевязки сосудов на протяжении.

При обширных повреждениях тканей возможны одновременные кровотечения из нескольких крупных сосудов, например из язычной и лицевой артерий. В таких случаях целесообразно приступить непосредственно к перевязке наружной сонной артерии, от которой отходят все артериальные ветви лицевой области.

Костные кровотечения можно попытаться остановить сжатием или давлением костными ножницами или долотом костного ложа в области кровоточащего сосуда, а также тампонадой кетгутом, жиром или фасцией. В случае безуспешности этих мероприятий приходится прибегать к перевязке приводящих сосудов наружной сонной, а в некоторых случаях и общей сонной артерии, что, разумеется, осуществимо только в условиях стационара.

Шок. Противошоковые мероприятия осуществляются в соотношении с правилами неотложной хирургии.

При повреждениях челюстно-лицевой области основные мероприятия лечения шока следующие: устранение болей (блокада мест переломов), осуществление транспортной иммобилизации, борьба с асфиксией, кровопотерей.

Повреждения мягких тканей

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным, изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма. А.П. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны): 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. лицевой травма кровотечение асфиксия

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:

Без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);

С нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).

II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).

Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.

Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.

Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.

Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.

Рана может быть:

Поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);

Глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);

Проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);

С дефектом или без дефекта тканей;

С повреждением (или без) костной ткани;

Резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.

Клиника повреждений мягких тканей лица зависит от вида повреждения

Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.

Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.

Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.

Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.

Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).

Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.

Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.

Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Общие жалобы

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.

Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.

Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.

Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.

Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.

Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.

Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.

Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.

Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.

Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.

Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.

Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.

Ссадины: дифференцируются от царапин.

Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.

Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.

Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.

Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.

Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.

Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.

Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.

Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.

При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.

Лечение больного в поликлинике

Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.

Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.

Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.

Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.

Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.

Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.

Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.

При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.

Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.

Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.

В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.

Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.

При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.

Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.

Переломы нижней челюсти

Переломм нимжней чемлюсти -- повреждение нижней челюсти с нарушением её целостности.

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

Переломы тела челюсти:

С наличием зуба в щели перелома;

С отсутствием зуба в щели перелома.

Переломы ветви челюсти:

Собственно ветви;

Венечного отростка;

Мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.

Без смещения отломков;

Со смещением отломков;

Линейные;

Оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.

Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.

В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.

По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.

Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.

Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.

Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.

Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фиксации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); во-вторых - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях. Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома (рис. 18.4.1). Подлежат удалению:

* переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

* периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

* зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

* если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома);

* зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно - воспалительных осложнений.

Временная иммобилизация отломков Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспециализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммобилизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной) иммобилизации фрагментов нижней челюсти относят: * круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка; * стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина); * мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской; * межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой

Постоянная иммобилизация отломков Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы. 449 Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе применяются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации). Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми повреждениями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания к остеосинтезу:

* недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;

* наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;

* переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отлом¬ ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

* интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

* оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

* несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Острая травма зуба возникает от одномоментно действующей причины. Нередко больные обращаются за помощью не сразу, а спустя длительный период времени. Это затрудняет диагностику и лечение таких поражений. Вид травмы зависит от силы удара, его направления, места приложения. Большое значение имеет возраст, состояние зубов и пародонта.

Острая травма в 32 % случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.

Во временных зубах наиболее часто встречается вывих зуба, перелом, реже - отлом коронки. В постоянных зубах по частоте следуют отлом части коронки, затем вывих, ушиб зуба и перелом коронки зуба. Травма зубов бывает у детей разного возраста, однако временные зубы часто травмируются в возрасте 1-3 лет, а постоянные - 8-9 лет.

Ушиб зуба. В первые часы возникает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании. Иногда в результате ушиба возникает разрыв сосудистого пучка, может быть кровоизлияние в пульпу. Состояние пульп определяют с помощью одонтометрии, котор проводят через 2-3 дня после травмы.

Лечение заключается в создании покоя, достигается исключением из пищевого рациона твердой пищи. У маленьких детей можно исключить зуб из контакта сошлифовыванием режущего края коронки антагониста. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. При необратимых нарушениях в пульпе пострадавшего зуба показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если имеет место потемнение коронки, то перед пломбированием ее отбеливают.

Вывих зуба. Это смещение зуба в лунке, возникающее при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции костной ткани вывих может произойти от жесткой пищи и сопровождаться повреждением целости десны. Он может быть изолированным или в сочетании с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.

Полный вывих зуба характеризуется выпадением его из лунки.

Неполный вывих - частичное смещение корня из альвеолы, всегда сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.

Вколоченный вывих проявляется частичным или полным смещением зуба из лунки в сторону тела челюсти, приводящим к значительному разрушению костной ткани.

Больной жалуется на болезненность одного зуба или группы зубов, возникновение значительной подвижности. Точно указывает время возникновения и причину.

В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранности на протяжении не менее 1/2 длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают ему покой, исключая его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, канал запломбировать, во втором случае пульпа сохраняется. Для определения состояния пульпы измеряют ее реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2-3 мкА указывает на ее нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в первые 3-5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости указывает на восстановление нормального состояния.

Если же зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость ее удаления. При травме зуба возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью, и больной указывает на «укороченный» зуб. В этом случае зуб фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Ее рекомендуется удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в темный цвет.

При острой травме может быть полный вывих (зуб приносят в руках или выпавший зуб вставляют в лунку). Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизмененных тканях пародонта. Проводят ее в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль. Корень зуба, реплантированный в первые 15-30 мин после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение 1-го месяца после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года резорбируется значительная его часть.

Перелом зуба

Отлом коронки не представляет собой затруднений для диагностики. Объем и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей. При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры ее восстанавливают с использованием композиционного пломбировочного материала. Обнаженный дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Наилучшие результаты достигают при восстановлении коронки с помощью колпачка. Если условия для фиксации пломбы недостаточны, то применяются парапульпарные штифты.

Если во время травмы вскрывается полость зуба, то в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы, если нет показаний и условий к ее сохранению, канал пломбируют. С целью улучшения условий для фиксации пломбы может быть использован штифт, который фиксируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают композиционным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка.

Следует помнить, что восстановление отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни после травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходит перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторону дефекта, что не позволит в дальнейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтического лечения.

Перелом корня зуба. От вида перелома и его локализации зависит диагностика, а главное - возможность сохранения и использования корня. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование.

Наиболее неблагоприятными являются продольный, оскольчатый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору.

При поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если поперечный перелом произошел на границе верхней 1/3-1/4 длины корня или на середине, то зуб трепанируют, удаляют пульпу, канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами. При поперечном отломе в ближней к верхушке четверти корня достаточно запломбировать канал большего отломка. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства.

После пломбирования каналов важное значение имеет восстановление правильного положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация , добавлен 10.03.2014


Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

презентация , добавлен 14.12.2016


Значение физиотерапевтических процедур при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области. Методы физиотерапии: постоянный ток, вакуум-терапия, криодеструкция, магнитотерапия, оксигенотерапия. Патогенетическая направленность физических методов.

презентация , добавлен 18.11.2015


Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

реферат , добавлен 11.04.2010


Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Профилактика осложнений у пострадавших с повреждениями при сочетанной травме в остром периоде. Исследование методов лечения и реабилитации. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры.

курсовая работа , добавлен 13.02.2009


Классификация осложнений травм челюстно-лицевой области. Основные фазы травматического шока, общей реакции организма на тяжелое повреждение. Первая помощь при травматическом шоке. Контрактура и нагноение костной раны. Бронхопульмональные осложнения.

презентация , добавлен 22.01.2015


Классификация нейростоматологических заболеваний и синдромов. Алгические и парестетические проявления в челюстно-лицевой области. Причины и проявления глоссодинического синдрома. Основные клинические проявления и лечение невралгии тройничного нерва.

презентация , добавлен 26.11.2015


План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.

реферат , добавлен 05.03.2014


Классификация и признаки доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани. Истинные опухоли (фибромы). Опухолеподобные поражения. Фиброзные разрастания. Фиброматоз десен. Хирургическое лечение.

презентация , добавлен 19.04.2016


Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей – в 9,9%, ожоги лица – в 1,9%.

Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни.

Классификация травм челюстно-лицевой области.

1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют:

· механические (огнестрельные и неогнестрельные),

· термические (ожоги, отморожения);

· химические;

· лучевые;

· комбинированные.

3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа);

в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые).

Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.

Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами.

Комбинированная травм а – это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора.

В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме – кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными.

Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

· создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

· механически щадящая диета;

· при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

· неполный вывих (экструзия),

· полный вывих (авульсия),

· вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

· репозиция зуба;

· фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

· щадящая диета;

· осмотр через 1 месяц;

· при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

· экстирпация пульпы и пломбирование канала;

· реплантация;

· фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

· механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Оперативные методы лечения.

1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу.

При переломе:

· по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

· по среднему типу - к скуловой дуге;

· по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;

Этапы операции:

· На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.

· Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.

· Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

· После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

· Такую операцию проводят с обеих сторон.

· При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.

Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню.

3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко.

4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

· При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы.

· При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

· При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

· Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:

1. Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

2. Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.

Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса) .

Определяются следующие симптомы:

· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

· Кровотечение из носа (из одной ноздри).

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

· Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

· Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

· Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.

Клиника переломов скуловой дуги :

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.

· Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.

· Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.

Рентгенологическое исследование .

Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.

Определяется:

· нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;

· затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.

Лечение.

Лечение больных проводится в стационаре.

При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.

Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:

· деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,

· нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,

· нарушение движений нижней челюсти.

Переломы костей носа

Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора.

Классификация.

Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а также вколоченные переломы костей носа.

Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой оболочки носа и обильным носовым кровотечением.

У 40% больных с переломами костей носа имеется черепно-мозговая травма.

Клинические симптомы перелома костей носа :

· Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения.

· Носовое кровотечение.

· Затруднение носового дыхания.

· Повреждение кожи спинки носа.

· Отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков).

· Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа.

· Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии.

· Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции.

Лечение.

Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада).

Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, которым поднимают смещенные кости, формируя контуры спинки носа указательным и большими пальцами левой руки. Носовые ходы тампонируют.

Наложение наружной фиксирующей повязки (шина ) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая).

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА

Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области:

1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок).

2. Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис).

3. Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса, дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, почки).

Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы, тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания и выделения.

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим беспокойством.

Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени:

1 степень – легкий шок;

2 степень – тяжелый шок;

3 степень – терминальное состояние.

Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту, систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое – 65-55 мм. рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.

При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление – 70 мм. рт. ст., диастолическое – 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное.

Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более.

Лечение.

Главные задачи лечения:

· местное и общее обезболивание;

· остановка кровотечения;

· возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики;

· поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией;

· временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также своевременное оперативное вмешательство;

· коррекция обменных процессов;

· утоление голода и жажды.

При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание - проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.

БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей.

Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных осложнений:

· постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки;

· кровопотеря;

· обезвоживание;

· нарушение питания;

· ослабление защитных сил организма.

Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на 4-6 сутки после травмы.

Профилактика:

· своевременное оказание специализированной помощи;

· антибиотикотерапия;

· предупреждение аспирации пищи во время кормления;

· механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной;

· дыхательная гимнастика.

АСФИКСИЯ

Клиника асфиксии . Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко

Показания к трахеостомии:

· повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

· необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

· ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

· после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.

Различают следующие виды трахеостомии:

· верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

· средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

· нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).

· Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

· Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

· Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

· В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

· Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

· В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.

Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеостомии, и невозможна интубация.

Техника операции:

· Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

· Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

· В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

· внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

· наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела;

· внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа.

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

По временному фактору истечения крови выделяют:

· первичные;

· вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения).

Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности;

· вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения).

Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови.

Критерии оценки степени тяжести кровопотери .

Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез

в) крупных сосудов

г) крупных нервов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более

По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа

По механизму повреждения:

А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными

элементами.

1. Комбинированные поражения
2. Ожоги
3. Отморожения

Сочетанная травма –– повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими

факторами.

По данным различных авторов частота сочетанных повреждений лица колеблется от 15,1%-15,6%. Величина этого показателя в существенной степени зависит от глубины обследования больных, использования электрофизиологических методов исследований, а также определяется такими факторами, как возрастной состав больных, обстоятельства и причины полученных травм, их тяжесть, характер повреждения лица, профилизация лечебного учреждения.

Сочетанные повреждения, как правило относят к наиболее тяжелому виду травм. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием “синдрома взаимного отягощения “, что приводит к усугублению течения травмы. Общее состояние пострадавшего с переломами челюстей, сочетающихся с повреждением других сегментов тела, крайне затрудняет проведение обследования и установление диагноза. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалоб, а тем более собрать анамнез. Следует также подчеркнуть, что и рентгенологическое обследование затруднено из-за двигательного возбуждения находящихся в бессознательном состоянии больных. Обследование челюстно-лицевой области у таких пострадавших должно быть проведено наиболее тщательно. Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, должны принимать участие общий хирург (травматолог), невропатолог (нейрохирург) и нередко оториноларинголог, и офтальмолог.

Для объективной оценки тяжести сочетанных и множественных повреждений лица и характера индивидуальной реакции пострадавших на травму можно использовать метод прогнозирования тяжести травматического шока, разработанный в ЛНИИ скорой помощи им. Джанелидзе И. И.. На основании учета нескольких показателей состояния пострадавшего, легко определяемых при его поступлении в лечебное учреждение, этот метод позволяет с вероятностью до 90% предсказать исход сочетанной и множественной травмы (± Т), т. е. выживет или погибнет больной, а также установить длительность шока при благоприятном исходе продолжительность жизни при неблагоприятном прогнозе.

Наличие знака плюс (+) перед показателем Т предполагает благоприятный исход травмы, а числовое эначение характеризует длительность периода нестабильной гемодинамики в часах. Наличие знака минус (-) указывает на неблагоприятный исход, гибель пострадавшего, а цифровой показатель характеризует длительность жизни в часах.

Для выбора рациональной лечебной тактики в соответствии с данными прогноза всех пострадавших распределяют на 3 группы:

1. с прогнозом, благоприятным для специализированного лечения, если время (Т) ожидаемой продолжительности периода нестабильной гемодинамики не превышает + 12 часов.
2. с прогнозом сомнительным для специализированного лечения, когда продолжительность периода нестабильной гемодинамики (Т) ожидается от + 12 до + 24 часов.

III. с прогнозом, неблагоприятным для специализированного лечения, когда длительность шока (Т) ожидается более 24 часов, или предполагается летальный исход.

Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений больше чем при изолированных травмах. Они встречаются особенно часто при повреждении челюстей и головного мозга. При сочетанных повреждениях оказывается значительное влияние, как на общее состояние организма, так и на клиническое течение повреждений других органов. Повреждения челюстей неблагоприятно влияют на функцию внешнего дыхания и легочную вентиляцию даже при отсутствии торакальной травмы. Почти каждого пострадавшего развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном оропульмональном синдроме. Способствует развитию этого синдрома аспирация ротового содержимого и ограниченные возможности для естественной легочной вентиляции.

Особое место среди осложнений наблюдающихся у больных с сочетанной травмой занимают септические, часто приводящие к летальному исходу, а также поражения головного мозга сопровождающиеся развитием характерной симптоматики.

Общемозговые симптомы

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту отмечаются лишь у 75% больных с данным видом черепно-мозговой травмы. Несмотря на наличие повреждения черепа, почти у 25% общемозговой симптоматики не выявляется.

Длительность утраты сознания при относительно легких травмах — от нескольких минут до 1 ч, в более тяжелых случаях - от 1 ч до нескольких суток. У большинства пострадавших с утратой сознания возникает ретроградная амнезия.

Следует отметить, что при ударе лобной областью о плоскую поверхность утрата сознания бывает чаще, чем при ударе ограниченным по форме предметом. Утрата сознания при этом наблюдается тем реже, чем ближе место удара ограниченным предметом располагается к лобным пазухам. Вероятно, это связано с особенностями анатомического строения костей переднего парабазального отдела черепа, наличием полостей, обладающих высокими амортизационными свойствами.

Синдромы повреждения лобных долей мозга

Базально-гипоталамический синдром. Чаще он выявляется при ударах передними парабазальными отделами черепа о плоскую поверхность (падения, автотравмы). Синдром включает признаки поражения орбитальной коры лобных долей и вегетативно-эндокринные нарушения.

При относительно легкой степени поражения базальных отделов мозга на первый план выступают легкая эйфория, снижение критики. Пострадавшие считают себя здоровыми, нарушают постельный режим, отказываются от медикаментов, инъекции, обследования. Обычно через 10-15 дней данные проявления уменьшаются и при выписке из стационара заметных нарушений психики не отмечается.

Нарушение функции гипоталамической области характеризуется гипергидрозом кожных покровов, тахикардией, легким симметричным повышением артериального давления. Иногда появляются незначительное повышение содержания сахара в крови, кратковременные преходящие приступы гиперемии лица, сопровождающиеся сердцебиением и гипертермией.

При тяжелых базальных повреждениях лобных долей эйфория выражена резче, отмечаются наклонность к плоским шуткам, повышенная сексуальность, резкие изменения личности (снижение памяти, интеллекта, несдержанность, грубость), выраженная эмоциональная лабильность. Эти больные могут мгновенно перейти от состояния благодушия и эйфории к озлобленности и агрессивности. Хорошее настроение без видимой причины нередко быстро сменяется слезливостью и угнетенностью, причем смены эмоций могут быть неоднократно в течение беседы с больным.

Полюсно-конвекситальный синдром. В относительно легких случаях появляются снижение активности в речи и движениях, незначительные расстройства внимания и мышления, быстрая утомляемость.

Для тяжелых повреждений полюсных отделов характерны четкие аффективно-волевые нарушения: грубые расстройства внимания и мышления, мысленное оскудение, апатия, гиподинамия. Эти больные длительное время неподвижно лежат в постели, безразличны к своему состоянию, родственникам, мало интересуются окружающим.

Синдром премоторной зоны. При этом отмечается двигательная или речевая персеверация: повторяющиеся движения конечностей, пальцев, повторение отдельных слов или фраз, а также нередко появляется хватательный феномен.

При более тяжелых травмах синдром премоторной зоны сочетается с признаками поражения базальных и полюсных отделов лобных долей. В этих случаях иногда появляются атетозоподобные движения в пальцах контралатеральных конечностей, ритмические сокращения мышц лица

При целенаправленном осмотре участи больных с поражением премоторной зоны (задние отделы 2-й лобной извилины) отмечается нарушение произвольного поворота глаз в противоположную сторону при сохранности непроизвольного. В первые часы после травмы у них нередко можно выявить кратковременное отклонение глазных яблок в сторону контузионного очага лобной доли.

Синдром передней центральной извилины. Наиболее частыми признаками поражения являются центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, легкая сухожильная анизорефлексия конечностей в противоположной месту травмы половине тела.

Лечение

Тяжесть, своеобразие течения и клинических проявлений сочетанных и множественных челюстно-лицевых повреждений, сложность определения тактики оказания помощи при них диктуют необходимость особого подхода к вопросам лечения этой категории пострадавших.

На догоспитальном этапе врачебная медицинская помощь в основном заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации переломов костей опорно-двигательного аппарата, наложении асептических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте проишествия следует тщательно очистить и осмотреть полость рта, ощупать кости лицевого скелета и определить или исключить повреждения челюстно-лицевой локализации.

Каждый пострадавший с повреждениями лица при сочетанной травме является потенциально опасным в отношении развития у него острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем –– аспирационной пневмонии, мероприятия по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость им дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. При наложении повязок на раны лица нужно учитывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут вызывать дополнительное смещение отломков и затруднить дыхание. Пострадавшим со спутанным или утраченным сознанием следует произвести интубацию и тампонаду глотки для исключения аспирации содержимого полости рта, крови или спинномозговой жидкости, стекающей по задней стенке глотки. При невозможности осуществить интубацию следует использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и западение корня языка.

Пострадавших с сочетанной травмой следует госпитализировать в больницу скорой помощи или другой многопрофильный хирургический стационар, осуществляющий дежурства по скорой помощи.

Наиболее оптимальным вариантом является госпитализация таких пострадавших в многопрофильный стационар, имеющий помимо челюстно-лицевого отделения хорошо отработанную анестезиологическую и реанимационную службы.

Сразу после поступления в приемное отделение начинают исследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Для определения характера повреждений челюстно-лицевой локализации используют клинические и рентгенологические методы исследования. Клинические методы являются основными, так как рентгенологическое обследование пострадавших с сочетанными повреждениями, как правило, можно производить при нестандартных укладках и его результаты недостаточно информативны. Данных квалифицированного клинического обследования в сочетании с результатами обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа достаточно для выявления повреждений лица, составления плана и проведения специализированного лечения. Откладывать проведение лечебных мероприятий до получения исчерпывающих данных рентгенологического обследования недопустимо.

Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме может быть экстренным, срочным и отсроченным.

Экстренное специализированное лечение. Включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания, их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний. Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 суток, заключается в первичной хирургической обработке ран, вправлении и временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Его проводят параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций: первичной хирургической обработкой ран, диагностической и декомпрессивной трепанацией черепа, пункциями и дренированием плевральной полости, лапароцентезом, лапаротомией, усечением или ампутацией размозженных сегментов конечностей, вправлением и закреплением отломков длинных трубчатых костей и др. Отсроченным считают специализированное лечение, проведенное через 48 часов с момента поступления пострадавшего и позже.

Система реанимационных мероприятий и методов оказания неотложной и специализированной помощи при сочетанных повреждениях, в том числе и переломах челюстей

• Восполнение объема циркулирующей крови и восстановление гемодинамики (переливание крови и ее препаратов, в зависимости от индивидуальных особенностей от 0,5 до 3 литров);
• Обеспечивается проходимость дыхательных путей в кратчайшие сроки после травмы;
• Обеспечивается иммобилизация отломков при переломах наиболее быстрыми и надежными способами;
• Проводят хирургические вмешательства для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений;
• Для повышения сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Также назначают оксибутират натрия, для повышения устойчивости мозга к гипоксии;
• Осуществляют дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды;
• Корригируют свертывающую и противосвертывающую системы крови;
• Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе вводят 200-400 мл 4% натрия бикарбоната, при алкалозе 5% раствор аскорбиновой кислоты. Назначают внутрь хлорид калия;
• Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в массированных дозах: пенициллин (до 80 млн. ЕД/сутки), цепорин (6 г/сутки), мономицин и др. Осуществляют форсированный диурез (лазикс, гемодез, глюкоза).

В этот комплекс включают также меры по борьбе с анурией, жировой эмболией и другими осложнениями сочетанной травмы.

Специализированное лечение повреждений лица у пострадавшего с сочетанной травмой желательно начинать в ранние сроки однако время его проведения, объем и характер зависят от тяжести повреждения и индивидуальной реакции пострадавшего на травму.

Опыт использования приведенной методики, накопленный ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена, показал, что у пострадавших первой группы срочное специализированное лечение повреждений лица следует проводить в полном объеме на фоне интенсивной терапии (в среднем спустя 4-7 ч после травмы). У пострадавших второй группы специализированное лечение можно проводить в полном объеме, отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики (в среднем на 12-24 ч с момента травмы). У пострадавших третьей группы допустимы только экстренные хирургические вмешательства, направленные на остановку кровотечения и борьбу с нарушением внешнего дыхания. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой все хирургические вмешательства предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозом.

Срочное (раннее) специализированное лечение.

Первым этапом лечения является первичная хирургическая обработка ран, которую проводят по общим правилам. С особой тщательностью удаляют инородные тела, нежизнеспособные ткани, по возможности все потенциальные источники воспаления, отграничивают костные раны от полости рта. Успех лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от качества первичной хирургической обработки ран лица и характера их заживления.

Лечение переломов костей лицевого скелета.

Лечение изолированных и множественных переломов костей лицевого скелета у пострадавших с травматическим шоком I степени (по трехстепенной классификации, М. П. Гвоздев и соавт., 1980), сотрясением и легким ушибом головного мозга следует проводить с применением общепринятых ортопедических и хирургических методов вправления и обездвиживания отломков.

При травматическом шоке II и III степени , ушибах мозга средней и тяжелой степени для вправления и обездвиживания отломков костей лицевого скелета следует применять атравматичные, простые и надежные ортопедические и хирургические методы, не препятствующие проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчающие уход за пострадавшими и не требующие частного контроля со стороны челюстно-лицевого хирурга. Вправление отломков при многооскольчатых переломах костей средней зоны лица: костей носа, стенок околоносовых пазух, верхних челюстей, скуловых дуг - следует проводить в определенной последовательности. Вначале вправляют отломки скуловых дуг, затем верхних челюстей и костей носа.

Обездвиживание отломков костей лица при множественных, или нестабильных, переломах имеет ряд особенностей. При оскольчатых нестабильных переломах скуловых дуг для сохранения достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание тела скуловой кости к костям черепа на проволочной или полиамидной петле. Для закрепления отломков верхних челюстей могут быть использованы капповые окклюзионные накладки или индивидуальная верхнечелюстная шина с окклюзионными валиками. При многооскольчатых нестабильных переломах верхних челюстей и скуловых дуг со значительным смещением, подвижностью отломков и отвисанием лицевого черепа для удержания достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание костей лицевого черепа к костям мозгового черепа. Используют методики Адамса, подвешивание за индивидуальную проволочную или пластмассовую с окклюзионными накладками верхнечелюстную шину, верхнечелюстной зубной протез или стандартную пластмассовую ложку. Эти мероприятия позволяют устранить или уменьшить ликворею. В случаях, когда одномоментно вправить и удержать в правильном положении отломки костей средней зоны лица не удается, у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом применяют вытяжение через блок за назубную проволочную шину, надетую на верхнюю челюсть, или за спицы, проведенные через тело верхней челюсти. После улучшения общего состояния пострадавшего используют межчелюстное вытяжение, ортопедические или хирургические приемы для окончательного устранения смещения костных отломков и восстановления прикуса.

При многооскольчатых переломах костей носа у пострадавших с сочетанной травмой независимо от прогноза течения острого периода травматической болезни необходимо вправить отломки и закрепить ткани носа в расправленном положении двумя или тремя спицами Киршнера малого диаметра. Спицы проводят в поперечном направлении через отломки костей носа и четырехугольный хрящ. Такое закрепление отломков костей носа надежно, при этом восстанавливаются проходимость носовых ходов и носовое дыхание. Способ может быть использован при носовой ликворее.

Лечение переломов нижней челюсти.

При закрытых переломах нижней челюсти на протяжении зубного ряда и благоприятном или сомнительном прогнозе необходимо вправить отломки и закрепить их единочелюстной шиной с зацепными петлями. После улучшения общего состояния пострадавшего в случае необходимости может быть применено межчелюстное вытяжение. При открытых переломах нижней челюсти и благоприятном или сомнительном прогнозе показан остеосинтез титановой проволокой сечением 0,8-1 мм. Для закрепления отломков следует применять простой и малотравматичный шов в виде одной или нескольких одиночных петель. После остеосинтеза рану мягких тканей послойно зашивают и дренируют. На зубы нижней челюсти дополнительно накладывают единочелюстную гнутую алюминиевую шину или ленточную шину Васильева и армируют их быстротвердеющей пластмассой. В послеоперационном периоде в течение недели необходимо производить ежедневные перевязки ран для своевременного выявления и удаления гематом. Выпускники следует удалять не ранее 4-5-го дня после операции. При тяжелом состоянии пострадавшего и необходимости ограничить объем хирургического вмешательства целесообразно использовать остеосинтез отломков нижней челюсти спицами.

При переломах мыщелковых отростков нижней челюсти с незначительным смещением отломков, сочетающихся с переломом верхней челюсти, не требующим вправления, закрепление можно осуществить верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками в сочетании с эластической тягой трубчатого бинта. При оскольчатых двусторонних переломах ветвей или мыщелковых отростков со смещением мыщелков нужно применить скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом проводят в подбородочном отделе нижней челюсти. Между большими коренными зубами помещают распорки из пластмассы или используют верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками. Закрепление отломков верхней челюсти индивидуальной верхнечелюстной шиной необходимо проводить в течение не менее 3 недель. При сочетанных переломах верхней челюсти и ветвей или мыщелковых отростков нижней челюсти это закрепление следует продолжить до 4 недель.

Отсроченное специализированное лечение.

Подобное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не могло быть проведено раннее специализированное лечение, а также при несвоевременном выявлении повреждений челюстно-лицевой локализации. В задачи отсроченного специализированного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательное вправление и обездвиживание отломков при переломах костей лицевого черепа.

При оказании специализированной помощи при сочетанных переломах челюстей встречаются определенные трудности, так как нет единого мнения о сроках и методах иммобилизации отломков. Многие авторы считают, что в зависимости от тяжести состояния пострадавшего лечебную иммобилизацию следует отложить на 3-5 дней. Однако, например при повреждении мозгового черепа в сочетании с переломом верхней челюсти по верхнему типу если не обеспечить жесткой фиксации челюсти слюна и раневое отделяемое будет поступать по щелям перелома к основанию черепа, что в последующем может привести к гнойным осложнениям со стороны головного мозга и его оболочек, напротив репозиция скуловой кости может быть проведена в более поздние сроки (до 4-6 недель). Это объясняется тем, что между отломками образуются лишь тонкие фиброзные спайки, дающие возможность без особого затруднения поставить скуловую кость в правильное положение. Говоря о методах лечебной иммобилизации отломков челюстей при сочетанной, учитывая частые бронхопульмональные осложнения, следует стремиться избегать межчелюстной фиксации. При переломах нижней челюсти, там где это возможно следует обходиться одночелюстной шиной или осуществлять фиксацию отломков оперативным путем. При переломах верхней челюсти хорошие результаты показывает комплекс ОЕК-1.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

У пострадавших с сочетанной и множественной травмой наиболее частыми осложнениями являются травматический остеомиелит, носовые кровотечения, аспирационная пневмония. Травматический остеомиелит развивается при несвоевременном, недостаточном или неправильном закреплении отломков костей, которое не обеспечивает их неподвижности. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам. Носовые кровотечения возникают у пострадавших также при недостаточном обездвиживании отломков верхних челюстей при переломах по верхнему и среднему уровням слабости. Кровотечение прекращается после надежного закрепления отломков костей.

В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний –– противовоспалительное физиотерапевтическое лечение. Не менее важное значение имеет систематическая очистка естественных полостей (полости рта и носа, глаз), закапывание несколько раз в сутки 20% раствора сульфацила натрия.

Целям профилактики осложнений служит организация полноценного питания пострадавших. При переломах челюстей в течение первых 2 недель необходимо питание жидкой пищей, затем режим питания расширяют в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления.

АМБУЛАТОРНОЕ ДОЛЕЧИВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

При правильном лечении заживление ран и переломов костей челюстно-лицевой области у пострадавших с сочетанной травмой происходит в обычные сроки, как при изолированных повреждениях этой локализации. Нередко лечение таких больных заканчивают в стационаре, раньше, чем происходит заживление повреждений других локализаций. Такие больные не нуждаются в амбулаторном лечении.

Пострадавшие с легкими сочетанными травмами других локализаций могут быть выписаны из стационара и по поводу повреждений челюстно-лицевой локализации направлены на амбулаторное долечивание. Наилучшим образом оно может быть организовано в центрах реабилитации при стоматологических поликлиниках.

Несмотря на правильное и проведенное в полном обьеме специализированное лечение повреждений лица, у пострадавших могут остаться нарушения его формы и функций, обусловленные характером и тяжестью повреждения. Эти пострадавшие нуждаются в проведении восстановительных операций на мягких тканях и лицевом скелете. Такое лечение осуществляют в специализированных челюстно-лицевых стационарах и клиниках медицинских институтов.

Большинство пострадавших, перенесших множественные переломы челюстей с потерей большого количества зубов, нуждаются в зубном протезировании, которое должно быть обеспечено в возможно ранние сроки после заживления переломов костей лица, еще в период лечения в стационаре по поводу повреждений других локализаций.

Комбинированная травма –– повреждение, возникающее вследствие воздействия различных травмирующих

факторов (например механическая травма и термический ожог).

Комбинированное радиационное поражение –– это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами вызывающими лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения гамма -частицами и жесткими рентгеновскими лучами или при поступлении альфа- и бета -частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются бета -частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Проявления лучевой болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации. При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).

В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни:

При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной радиации 1-2 Гр, средней тяжести –– 2-4 Гр, тяжелая –– 4-6 Гр, крайне тяжелая –– свыше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

В течении лучевой болезни, развившейся вследствие облучения клинически выделяют 4 периода (стадии):

I период –– первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже –– вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное. В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как, подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период –– скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его - 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях –– и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго незаживающую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 ч и обязательно вводят местно антибиотики.

Если рану в силу каких-то причин не удалось ушить наглухо, она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными осложнениями.

Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скрытый период может отсутствовать вообще, и после первого периода сразу могут определяться признаки третьего периода.

III период –– период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Однако он может определяться и дольше. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV . В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменения трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке. Они кровоточат. Затем появляются афты и язвы, покрытые слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться в толщу тканей, может обнажаться костная ткань, при незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв. Для профилактики этого осложнения следует санировать полость рта, тщательно откорригировать зубные протезы в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период –– восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), или переход в хроническую стадию.

Лечение

Немедленная эвакуация из зоны активного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола –– 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) –– 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 ч (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА –– 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.

Раненым с комбинированными радиационными поражениями проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход травматического повреждения и лучевой болезни.

Своевременно и правильно проведенная первичная хирургическая обработка комбинированных радиационных поражений тканей лица и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков, применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют выздоровлению пострадавшего и снижают возможность неблагоприятного исхода.

Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по :
-локализации : травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более;
-характеру ранения : сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
- механизму повреждения : огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные (открытые и закрытые).
Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александров Н.М., 1986].
Сочетанная травма - повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

• Неогнестрельные повреждения ЧЛО (13 Материалы)
  

  Травма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедеятельности. Интенсификация труда, развитие средств передвижения, изобретение различных вариантов огнестрельного и холодного оружия, обладающего большой поражающей и разрушительной способностью, и другие факторы привели в последние годы к значительному росту травматизма среди населения. Переломы лицевых костей относятся к тяжёлым несчастным случаям, степень тяжести которых определяется характером полученных повреждений, длительностью расстройства здоровья и последствиями полученных повреждений (Приказ МЗ РФ от 17.08.99 № 322).

• Огнестрельные повреждения ЧЛО (1 Материал)
  

  Повреждения челюстно-лицевой области подразделяют на следующие типы.
  1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.
  - По локализации.
  - Травмы мягких тканей с повреждением:
  - языка;
  - слюнных желёз;
  - крупных нервов;
  - крупных сосудов.
  - Травмы костей:
  - нижней челюсти;
  - верхней челюсти;
  - скуловых костей;
  - костей носа;
  - двух костей и более.
  - По характеру ранения:
  - сквозные;
  - слепые;
  - касательные;
  - проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
  - не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
  - с дефектом или без дефекта тканей;
  - сопутствующие;
  - ведущие.
  - По механизму повреждения.
  - Огнестрельные:
  - пулевые;
  - осколочные;
  - шариковые;
  - со стреловидными элементами.
  - Неогнестрельные.
  2. Комбинированные поражения.
  3. Ожоги (включая электротравму).
  4. Отморожения.
  Повреждения могут быть : изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
  Изолированными называют ранения одной анатомической области.
  Сочетанными называются ранения двух и более анатомических областей.
  Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
  Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
  Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, ранение одной анатомической области несколькими пулями или несколькими осколками).
  Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение нескольких анатомических областей: голова, грудь и т.д. - несколькими пулями или осколками).
  Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких ранений.
  Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжесть ранения по сравнению с ведущими.
  Комбинированными называются ранения одной или нескольких анатомических областей, возникшие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение, или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
  Клиническое течение ранения и его исход определяются объ- ёмом поражённых тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области часто сопровождаются повреждением головного мозга, глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, крупных нервов и сосудов, т.е. часто относятся к сочетанным ранениям.
  В период Великой Отечественной войны 97 % всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 86 %.

Оглавление темы "Травмы челюстно-лицевой области (чло). Повреждения зубов. Переломы челюсти. Зубная боль. Боль в зубе.":
1. Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).
2. Повреждения зубов. Перелом зуба. Вывих зуба. Клиника (признаки) перелома зуба. Неотложная (первая) помощь при повреждениях зуба (переломе, вывихе зуба).
3. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома отростка нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти.
4. Перелом тела нижней челюсти. Вывих нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома, вывиха нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе, вывихе нижней челюсти.
5. Переломы верхней челюсти. Переломы скуловой кости. Классификация переломов верхней челюсти. Клиника (признаки) перелома верхней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти, скуловой кости.
6. Зубная боль. Боль в зубе. Причины зубной боли. Пульпит. Клиника (признаки) пульпита. Неотложная (первая) помощь при зубной боли, пульпите.
7. Периодонтит. Верхушечный периодонтит. Клиника (признаки) периодонтита. Неотложная (первая) помощь при верхушечном периодонтите.
8. Пародонтит. Генерализованный пародонтит. Локализованный пародонтит. Клиника (признаки) пародонтита. Неотложная (первая) помощь при пародонтите.

Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).

Выделяют открытые и закрытые повреждения лица . Для открытых ран характерно выстояние костных фрагментов челюстно-лицевой области (чло) черепа в раневую поверхность. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.

Этиология травм челюстно-лицевой области (чло) . Повреждения челюстно-лицевой области (чло) , как правило, являются результатом механического воздействия тупого или плоского ранящего предмета. Наиболее частые виды травм: бытовая (62%), транспортная (17%). производственная 12% (промышленная и сельскохозяйственная), уличная (5%) и спортивная (4%).

Патогенез травм челюстно-лицевой области (чло) . Анатомической особенностью челюстно-лицевой области является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого массива рыхлой подкожной клетчатки. Это обуславливает значительный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажушееся несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранения лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти с повреждением крупных сосудов и нервов гортани, глотки.

Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло)

Диагностика травмы челюстно-лицевой области (чло) не представляет затруднений. Характерно наличие зияния раны и кровотечения, боль, нарушение функции открывания рта, приема пищи, дыхания. Возможны осложнения: шок, асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга.

Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло)

При наличии показаний - купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, ме-стно - холод. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке - пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение.