Реклама на портале

Выделение последа. Способы выделения отделившегося последа. Травмы мягких тканей родовых путей

29. Выделение последа по Абуладзе.
30. Выделение последа по Гентеру.
31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде.
32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение.
Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту.
После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек.
34. Осмотр плаценты.
35. Осмотр оболочек.а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой.

10 вопрос . Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

  • кровотечение после родов
  • выделение плаценты не произошло после рождения ребенка
  • нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности
  • самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке
  • разрыв шейки матки 3 степени
  • сомнение в целостности стенок матки
  • гибель плода в родах
  • пороки развития матки
  • наложение акушерских щипцов

Подготовка к операции

  • акушерка катетером выводит мочу
  • анестезиолог проводит общий наркоз
  • акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины

Лечение после операции

  • утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)
  • антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)
  • УЗИ матки в послеродовом периоде
  • антибактериальная терапия
  • препараты для повышения иммунитета

Ручное отделение и выделение последа.Техника операции

Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед.

Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом, эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Вопрос

Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса.
При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов.
Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки.
При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значитимелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере.

15 вопрос НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ

Показания:

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

Гинекологическое кресло (кровать Рахманова), акушерский фантом, фантом послеродовой матки, акушерские зеркала (2 шт.), зажимы окончатые (6 – 8 шт.), пинцеты и корнцанги (2 – 3 шт.), стерильные тампоны, кожный антисептик, лоток для сбора крови, стерильная подкладная, стерильные перчатки.

Подготовка к манипуляции:

  1. Провести туалет наружных половых органов, осушить, обработать кожным антисептиком..
  2. Акушерка моет руки 2-х кратно с мылом, осушивает, одевает стерильные перчатки.

Техника выполнения:

  1. Шейка матки обнажается с помощью послеродовых зеркал;
  2. Передняя и задняя губа захватывается зажимами, и низводятся книзу и затем поочередно отводится вправо и влево;
  3. На боковые отделы нижнего сегмента матки накладывается с каждой стороны по 3 – 4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенке матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;
  4. После наложения зажимов их несколько подтягивают книзу, в результате чего кайма наружного маточного зева низводится до входа во влагалище;
  5. Вся кровь, вытекающая из матки, должна собираться в лоток (тазик, судно), подложенный под таз родильницы.
  6. Спустя 30 – 40 мин (максимально 1,5 – 2 часа) после остановки кровотечения и восполнения кровопотери, зажимы снимаются.

19 вопрос Выскабливание полости матки при послеродовом кровотечении

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал, переднюю губу захватывают корнцангом или окончатым зажимом.в полость матки осторожно вводят буммовскую кюретку, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, осторожно поворачивают ее осторожно на 180°. выскабливание проводят в определенном порядке сначала переднюю затем левую боковую, заднюю, правую и углы матки.

обеспечение: фантом, матка, пинцет.корнцанг или окончатый зажим, буммовская кюретка, зеркала ложкообразные.

20 вопрос Наружный массаж матки

Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения пока матка не станет плотной.

Цель манипуляции: повышение тонуса матки за счет механической стимуляции сокращения матки.

Показания:

Гипотония матки в раннем послеродовом периоде

Условия:

1. Ранний послеродовый период

2. Сохранение коагуляционных свойств крови

Техника выполнения:

1.Объяснить больной цель и значение исследования и получить согласие.

2.Опорожнить мочевой пузырь.

3.Уложить больную на Рахмановскую кровать в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах и разведены.

4.Надеть перчатки.

5.Найти дно матки (при гипотонических и атонических кровотечениях порой дно матки бывает настолько размягченным, что вначале её трудно пропальпировать.

6.Положит на дно матки правую руку так, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке матки.

7.Делать легкие прерывистые круговые поглаживающие движения правой рукой. Ни в коем случае нельзя энергично растирать стенку матки, потому что это мало помогает.

8.Лечебный бережный наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку длительностью 20-30 сек с перерывами 1 мин. (имитации естественного сокращения матки в послеродовом периоде)

9.Как только матка станет твердой, наружный массаж матки прекращают.

21 вопрос ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ и 13 вопрос

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (вла­галищное) исследование. Оно является обязательной составной частью аку­шерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов пос­ле травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают вни­мание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в Iтриместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin,intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный крайIIпальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig.arcuatumpubis). После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необяза­тельны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

22 вопрос Определение признаков отделения последа

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделенияплацентыотстенкиматки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается вышеивправоотпупка; маткаприобретает формупесочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера . При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходитнаружу.

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на8-10см ниже от Бульварногокольца.

Признак Довженко . Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохепуповинаневтягиваетсявовлагалище, топуповинаотделилась.

Признак Клейна . Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте, пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, топуповинавтягиваетсявовлагалище.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плацентыприступаютчерез15-20минпослерожденияребенка.

Ведение последового периода при кровотечении
  • Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
  • Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
  • В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
  • Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
  • Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
  • Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
  • Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
  • Определяют признаки отделения плаценты.
  • При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).
Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.
  • В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
  • После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
  • При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
  • Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
  • В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.
Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более. Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения. Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:
  • максимально быстрая остановка кровотечения;
  • предупреждение развития массивной кровопотери;
  • восстановление дефицита ОЦК;
  • недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.
При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения. Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом. Первый этап.Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением. Основные задачи первого этапа:
  • остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
  • обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
  • проводить точный учет кровопотери;
  • не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.
Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением
  • Опорожнение мочевого пузыря катетером.
  • Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
  • Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
  • Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
  • Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
  • Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
  • Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).
Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки. При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.
  • Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
  • Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.
Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта. Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока. Второй этап.Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением. Основные задачи второго этапа:
  • остановить кровотечение;
  • не допустить большей потери крови;
  • избежать дефицита возмещения кровопотери;
  • сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
  • предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
  • нормализовать реологические свойства крови.
Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.
  • В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
  • Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
  • Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.
На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием. При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). Третий этап.Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения. Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения. Основные задачи третьего этапа:
  • остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
  • предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
  • своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.
Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.
  • Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
  • С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
  • Во время операции следует дренировать брюшную полость.
У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа. Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки). Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня). Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами. На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:
  • все мероприятия начинать как можно раньше;
  • учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
  • строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
  • все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
  • исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
  • применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
  • использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
  • своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
  • не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).
Перевязка внутренней подвздошной артерии В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза. Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана. Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают. После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию. Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:
  • между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
  • между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
  • между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.
При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности. Содержание статьи:

Роды – это сложный и ответственный период не только для матери и ребёнка, но и для врачей. Родовой процесс делится на 3 этапа: подготовка, потуги и роды ребенка, отделение последа. Третий этап очень важный, так как от него зависит здоровье новоиспечённой матери. В идеале «детское место» должно отелиться своевременно и полностью, если этого не происходит, то врачи прибегают к ручному его изгнанию. Любые аномалии последа провоцируют воспалительный процесс и сильное кровотечение.

Послед – описание и строение органа

Послед (детское место) – это эмбриональный орган, который существует только в период вынашивания ребёнка. Это очень важный орган, который обеспечивает питание, дыхание и нормальное развитие эмбриона. Кроме того, послед защищает ребёнка от разного рода вредного воздействия. Вопрос, о том, как выглядит послед, интересует многих. Внешне орган напоминает лепёшку, а внутри него находится мембрана, которая соединяет кровеносную систему матери и эмбриона.

Состав последа:
Плацента
Пуповина
Мембрана (водная, ворсистая, децидуальная).

Ворсинки хориона, прикреплённые к матке, формируют плаценту. Плацента со всеми оболочками – это и есть послед. Плацента имеет 2 поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная (материнская) примыкает к стенке матки, состоит она из долек (от 15 до 20 штук), которые сверху покрыты серой мембраной. Каждую дольку пронизывают ворсинки, через которые проходят сосуды.

Внутренняя (плодовая) поверхность прилегает к плодному яйцу, а сверху её окутывает водная мембрана. Плодовую поверхность покрывают кровеносные сосуды, которые устремляются к корню пупочного каната, прикреплённого в центре внутренней поверхности плаценты.

Изнутри матка покрыта 3 оболочками: материнская (децидуальная), плодовая (хорион), внутренняя (амнион). Внутри амниона находится околоплодная жидкость, в которой плавает эмбрион. Водная оболочка обволакивает плаценту и пупочный канат. Плодовая и водная оболочки отделены друг от друга.

Пупочный канат соединяет эмбрион с плацентой. Через пуповину проходят 2 пупочные артерии, по которым течёт венозная кровь и крупная вена, транспортирующая кислород и питательные вещества к плоду. Вокруг сосудов находиться зародышевая ткань (вартоновый студень), которая защищает их от сдавливания тканями.

Околоплодная жидкость заполняет плодное яйцо и защищает эмбрион от травмирования.

Послед полностью сформирован на 16 неделе беременности, а с 36 недели он начинает стареть. Если беременность протекает нормально, то масса плода составляет от 3.3 до 3.4 кг, размер последа 15–25 см, а толщина от 2 до 4 см. Вопрос: «Сколько весит послед?» интересует будущих и новоиспечённых мамочек, а также врачей. В норме масса органа составляет примерно 500 г.

Функции детского места

Послед беременных – это важный орган, который выполняет следующие функции:

Газообменная. Плацента транспортирует кислород из крови матери в кровоток плода, а углекислый газ с помощью материнских эритроцитов выводится наружу. При стенозе или закупорке сосудов ребёнок страдает от кислородного голодания, из-за чего нарушается его развитие.

Питательная. Плацента обеспечивает питание эмбриона, назад транспортируются метаболиты, так проявляется выделительная функция.

Эндокринная. Плацента продуцирует гормоны и биологически активные вещества, которые необходимы для беременной и плода (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон). По концентрации этих веществ можно оценить состояние плаценты, и выявить патологии в развитии эмбриона.

Защитная. Плацента защищает плод от антител матери, а также препятствует проникновению антигенов эмбриона в кровь матери. Таким образом, орган предотвращает иммунологический конфликт между двумя организмами. Однако плацента не способна защитить плод от наркотиков, алкоголя, никотина и вирусов.
При нарушении развития последа возникают опасные для матери и ребёнка осложнения.

Возможные проблемы, связанные с последом

К одной из наиболее распространённых патологий последа относят низкое прикрепление плаценты. Если проблему определяют после 28 недели беременности, то речь идёт о предлежании плаценты, которая перекрывает зев матки. Однако только у 5 % женщин такое расположение сохраняется до 32 недели.

Предлежание плаценты – это опасное осложнение беременности, при котором плацента смещается в нижний сегмент матки. Эта патология встречается у повторно рожающих, особенно после аборта и послеродовых осложнений. Осложнение могут спровоцировать новообразования, аномалии развития матки, низкое внедрение плодного яйца. При предлежании плаценты повышается риск маточных кровотечений и преждевременных родов.

Приращение плаценты – это состояние, которое характеризуется плотным прикреплением последа к матке. Из-за низкого расположения плаценты ворсины хориона врастают в миометрий или во всю толщу матки. Как следствие, послед не отходит самостоятельно.

Плотное прикрепление отличается от предыдущей патологии только тем, что ворсины хориона прорастают на меньшую глубину в стенку матки и провоцируют задержание последа. Кроме того, эта аномалия провоцирует кровотечение во время родов. И в первом и во втором случае прибегают к ручному отделению последа.

Отслойка плаценты – это патология, которая характеризуется преждевременным (до рождения ребёнка) отделением плаценты от стенки матки. При этом повреждаются маточно-плацентарные сосуды, и возникает кровотечение. Интенсивность симптомов зависит от площади отслоения. При небольшой отслойке показаны естественные роды с последующим обследованием полости матки. При сильной отслойке показано кесарево сечение.

Преждевременное созревание плаценты характеризуется раним созреванием или старением органа. В таком случае наблюдаются следующие виды последа:
Тонкий – менее 2 см в 3 семестре беременности. Эта проблема характерна для гестоза, внутриутробной задержки плода, угрозы прерывания беременности.
Толстый – более 5 см при гемолитической болезни и сахарном диабете.
Необходимо провести диагностику и лечение.

Позднее созревание чаще диагностируют у женщин с сахарным диабетом, курящих беременных, при резус-конфликте матери и ребёнка и врождённых аномалиях развития плода. Маленький послед не в состоянии выполнять свои функции, а это грозит мертворождением и умственной отсталостью ребёнка. Повышается риск плацентарных инфарктов, воспаления плаценты или плодовых мембран (например, восходящая бактериальная инфекция последа 3 степени), а также плацентарных новообразований.

Рождение детского места

Фраза: «Отошёл послед после родов» ставит в тупик многих первородящих женщин. Ведь 3 этап родов, когда рождается плацента, тоже очень важен, так происходит очистка матки. Врачи наблюдают за женщиной, оценивают её состояние, контролируют сердцебиение и пытаются определить, какой объём крови она потеряла. Чтобы оценить степень кровопотерь под женщину подкладывают металлический судок. Важно постоянно опорожнять мочевой пузырь, чтобы он не задерживал отделение плаценты.

Примерно через 2 часа и кровопотере не более 220 мл выходит послед после родов. При кровотечении и задержке последа проводится наружное изгнание органа. Очень важно полностью удалить послед после родов, ведь даже маленький его кусочек может вызвать опасные осложнения: сильные маточные кровотечения или гнойные инфекции.

Признаки отделения последа

Процесс отделения детского места с пупочным канатом и плодными мембранами называют рождением последа. Существует несколько характерных признаков отделения последа:

Признак Шредера – меняется состояние, форма и высота матки. При отделении плаценты матка становится более плоской, а её дно приподнимается к пупку. Матка отклоняется в правую сторону.

Признак Альфреда – свободный конец пупочного каната удлиняется. После рождения ребёнка пупочный канат пересекают, а второй его конец уходит во влагалище. Врач накладывает на его конец зажим. Когда послед роженицы опускается в нижнюю часть матки, пуповина тоже удлиняется.

Признак Микулича – позыв к потугам. Этот симптом проявляется не у всех рожениц.

Признак Клейна – после потуг пупочный канат, который выступает из влагалища, удлиняется. Если после окончания потуг длина пуповины не уменьшается, то послед отделился от матки.

Признак Клюстера-Чукалова – при нажатии на надлобковый участок пупочный канат удлиняется. После окончания физического воздействия пуповина остаётся неподвижной.
Если на 3 этапе родов роженица чувствует себя нормально, плацента не отделилась, а кровотечение отсутствует, то срок ожидания продлевают до 2 часов. Если по истечении этого времени состояние роженицы не изменилось или даже ухудшилось, то проводят удаление последа вручную.

Методы изгнания детского места

Последовый период занимает мало времени, однако это не уменьшает его сложности. На этом этапе повышается риск маточных кровотечений, которые угрожают жизни женщины. Ведь если детское место не рождается, то матка не может больше сокращаться, а кровеносные сосуды не закрываются. Тогда врачи применяют экстренные методы отделения последа:

Метод Абуладзе. Врач выполняет мягкий массаж матки, потом захватывает брюшную стенку за продольную складку и просит роженицу потужится. Наружное отделение последа методом Абуладзе не причиняет боли, он достаточно простой и эффективный.

Метод Гентера. Дно матки приводят к серединной линии. Врач поворачивается боком к женщине так, чтобы видеть её ноги, сжимает руки в кулаки, тыльную поверхность основных фаланг прижимает к области дна матки. Медик постепенно надавливает, перемещая послед вниз и внутрь. Роженица не должна тужится.

Метод Креде-Лазаревича. Этот способ применяют, если предыдущие методы были неэффективны. Дно матки приводят в серединное положение, с помощью лёгкого массажа стимулируют её сокращения. Потом акушер должен встать с левой стороны от женщины так, чтобы видеть её ноги, обхватить дно матки правой рукой, чтобы 1 палец упирался в переднюю её стенку, ладонь – в дно, а 4 пальца – в заднюю поверхность. Затем медик выжимает послед, сжимая матку одной рукой и одновременно выталкивая плаценту другой.
Это эффективные способы отделения последа, которые применяют, если детское место самостоятельно отделилось от матки. В таком случае врач просто облегчает его выход.

При наличии кровотечения без признаков отделения плаценты или отсутствии этих признаков на протяжении 2 часов после родов, врач проводит ручное изгнание последа. Это опасная и сложная процедура, во время которой применяется наркоз.

Осмотр последа

Вопрос о том, что делают с последом после родов, интересует многих женщин. В первую очередь послед отдают на гистологию, чтобы убедиться в его целостности. Ведь, как уже упоминалось, даже небольшая его часть, которая осталась внутри может спровоцировать воспаление. Орган выкладывают на поднос материнской поверхностью вверх и обследуют дольки. Особенно следует обратить внимание на края, детское место должно быть гладким, без оборванных сосудов.

Потом послед переворачивают плодовой поверхностью вверх, и тщательно исследуют оболочку. Врач должен расправить каждый разрыв и внимательно осмотреть ворсистую мембрану на предмет повреждения кровеносных сосудов.

Гистологическое исследование последа позволяет восстановить клиническую картину, выявить его предлежание. Если в результате осмотра последа выясняется, что орган вышел не полностью, то проводится очистка матки. Эту процедуру проводят вручную или с использованием кюретки (специальная ложечка).

Осмотр последа после родов позволяет выявить даже плодные мембраны, которые задержались в полости матки. В таком случае не проводят очищение, оболочки выходят наружу вместе с лохиями (послеродовые выделения).

После осмотра плаценту взвешивают, данные записывают в карту и выдают роженице заключение по исследованию последа. После вышеописанных процедур проводиться утилизация последов.

Потом врач оценивает кровопотери, осматривает родовые пути женщины, промывает их антисептическим раствором, зашивает разрывы. Затем роженицу отправляют в послеродовую палату, где её состояние контролируют ещё на протяжении 3 часов. Это объясняется повышением риска кровотечений после родов из-за снижения тонуса матки.

Профилактика задержания последа заключается в своевременном лечении хронических болезней, ведения здорового образа жизни в период планирования беременности и во время вынашивания плода. Кроме того, будущая мама должна выделять на сон не менее 10 часов, избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессов, гулять на свежем воздухе не менее 4 часов, правильно питаться. Важно избегать мест массового скопления людей, употреблять поливитаминные комплексы.

Таким образом, послед – это временный, но очень важный орган, который связывает организм матери и плода, выполняет дыхательную, питательную и защитную функцию. Своевременное и правильное отделение плаценты гарантирует успешное окончание родов и отсутствие проблем со здоровьем в будущем.

После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.

Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.

  1. плацента;
  2. пуповина;
  3. обволакивающие мембраны.

Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.

Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.

  • проведение кислорода, выведение углекислого газа;
  • поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
  • синтез гормонов;
  • защита от инфекций, химических соединений.

Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.

Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.

Признаки

В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.

Методы определения:

  • Микулича - Радецкого;
  • Шредера;
  • Альфельда;
  • Клейна;
  • Костнера-Чукалова;
  • Довженко;
  • Штрассмана.

По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.

По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.

По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.

По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.

По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.

По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.

По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.

Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.

Методы

При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.

Методы отделения последа:

  • Абуладзе;
  • Лазаревича-Креде;
  • Гетера.

Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.

Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.

Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.

Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.

Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.

Ручное отделение

Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.

Показания:

  • нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
  • обильное кровотечение;
  • оперативное осложненное родоразрешение;
  • цервицит маточных тканей.·

Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.

Техника проведения:

  1. оцениваются показания;
  2. с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
  3. ставится внутривенная анестезия;
  4. акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
  5. вдоль пуповины в матку вводится рука;
  6. обнаруживается край плаценты;
  7. аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
  8. ладонь остается внутри органа;
  9. второй рукой плацента вытягивается;
  10. проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
  11. при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
  12. вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
  13. рука осторожно достается.

В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.

Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.

Осмотр и осложнения

Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.

Алгоритм проведения осмотра последа:

  1. после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
  2. материнская сторона органа смотрит вверх;
  3. делается осмотр последа на целостность;
  4. нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
  5. если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.

Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.

Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.

Последствия удаления:

  • потеря детородной функции;
  • гормональный фон не нарушится;
  • прекратятся менструации;
  • половое влечение сохранится.

Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.

Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.

Рождение последа относится к послеродовому периоду. После отделения внешний вид последа внимательно изучается, определяется его целостность. В норме должно оказывается, что плацента цела и имеет все оболочки. Осмотр проводят в родильном зале на специальном подносе. Послед кладут на его поверхность материнской стороной вверх и вначале оценивают целостность плаценты, а затем и оболочек.

Важно оценить, на сколько оболочки удалены от края плаценты. Если плацента располагалась низко, то оболочки находились близко к краю плаценты. При осмотре так же обращают внимание на расположение сосудов на плодовой стороне плаценты.

Когда сосуды переходят на оболочки, возможно существование дополнительных долек плаценты и оболочечного их прикрепления. Именно эти части могут остаться в матке. Важным этапом является измерение длинны пуповины и осмотр места её прикрепления. Иногда на пуповине могут быть обнаружены узлы как ложные, так и настоящие.

После всех этих действий послед обязательно взвешивается. Далее осматриваются родовые пути на предмет разрывов . В первую очередь при родах может пострадать шейка матки промежность и стенки влагалища. Осмотр проводится с помощью зеркал .

При необходимости разрывы ушиваются под местным обезболиванием. Таков общий алгоритм осмотра последа после отделения. Но не всегда послед выходит самостоятельно, в некоторых случаях необходима помощь врача.

В целом послеродовой период занимает от пятнадцати до двадцати минут. Именно столько времени необходимо для рождения последа. Если этого не произошло, женщине предлагается ещё раз потужиться. К этому моменту плацента должна быть полностью отделена.

Существует множество способов отделения последа. Выбор каждого из них зависит от создавшейся ситуации и опыта принимающего роды врача. Например, способ Абуладзе предусматривает аккуратный массаж матки, который заставляет этот орган сокращается.

Источник: medical-enc.ru

Абуладзе

К способам выделения из матки неотделившегося последа относят метод Абуладзе. По способу Абуладзе брюшную стенку захватывают по средней линии в складку с помощью обеих рук и приподымают. В таком положении женщине предлагается потужиться. После всех этих мер послед легко рождается. Этот способ отделения последа используется чаще всего, так как он прост в исполнении и весьма эффективен.

К способам выделения из матки неотделившегося последа помимо метода Абуладзе относят Способ Гентера, Способ Креде-Лазаревича.

Гентера

Способ, предложенный Гетером, также не требует особых усилий со стороны врача. Непременным условием является полное опорожнение мочевого пузыря. В этом случае матка устанавливается по средней линии. Вначале выполняется массаж , который необходим для того, чтобы матка начала сокращаться.

После этого медицинский работник должен стать сбоку от роженицы лицом к её ногам. Сжатые кулаки размещают в области, где предположительно находится дно матки. Как и массаж, все действия проводятся через брюшную стенку. Сжатые кулаки укладываются на дно матки в районе маточных труб и начинают постепенно наращивать давление на матку в направлении книзу и к выходу из малого таза. В это время женщина должна быть полностью расслаблена.

Креде-Лазаревича

Ещё один метод по Лазаревичу-Креде выполняется при полностью отделённой плаценте. В самом начале выполняются те действия, которые уже упоминались при разборе метода по Гентеру. Мочевой пузырь должен быть полностью опорожнён.

Матка становится на среднюю линию и проводится лёгкий массаж. Опять же цель всех этих действий добиться сокращения матки. Все действия должны проводиться очень осторожно, так как травмированная ткань очень плохо сокращается.

При этом расслабленная стенка матки очень легко травмируется. Если методику использовать неправильно, то в результате можно получить сильное кровотечение, остановить которое будет очень сложно.

При сильном давлении на расслабленную матку можно добиться того, что она вывернется. Поэтому после сокращения матки дно матки захватывается ведущей рукой. У правшей это будет правая рука. Большой палец при этом должен лежать на передней поверхности матки, а ладонь на области находящейся над дном.

Остальные пальцы на области, соответствующей задней части матки. Захватив матку, находящуюся в сокращённом состоянии, ее необходимо сжать и одновременно надавить по направлению к низу. В этом состоянии женщине запрещено тужиться. Если всё сделано правильно — послед выйдет легко.

Трудности

После рождения ребенка может возникнуть ситуация, когда оболочки не отошли от стенок матки. В этом случае роженице необходимо предложить немного приподнять таз и опереться на согнутые в коленях ноги.

Плацента обязательно в этом случае натянет оболочки и вынудит их отделиться. Иногда врачи прибегают к другому, не менее эффективному способу отсоединения оболочек от матки. В этом случае обеими руками берут и скручивают оболочки за счёт того, что плацента поворачивается в одном направлении.

Определённые сложности могут возникнуть, если после рождения плаценты произойдёт перегиб нижнего сегмента матки. Вполне естественно, что при отделении оболочек возникнут проблемы. Единственным правильным решением будет сместить матку вверх и кзади, эти действия должны сопровождаться лёгким давлением.

Осложнения

Плацента должна быть полностью удалена из полости матки. В противном случае её остатки, разлагаясь, станут источником сильнейшего воспалительного процесса . Помимо этого у роженицы может начаться внутриматочное кровотечение .

Опасность кроется в том, что кровить матка может начать как сразу после родов, так и после какого-то более длительного периода времени, когда мама с малышом уже будет находиться дома.

Остатки плаценты могут стать причиной острого эндометрита . В особо тяжёлых случаях при сильно ослабленном иммунитете может начаться сепсис. Поэтому после родов врач должен внимательно осмотреть послед и саму пациентку.

Все обнаруженное изменения в тканях плаценты должны быть указаны в истории родов. Особенно, если были обнаружены дополнительные дольки, соединённые с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками.

Всякие роды сопровождаются кровопотерей, но аккуратное отделение последа позволяет избежать патологических кровотечений, которые могут представлять серьёзную угрозу для жизни роженицы. Поэтому врачи уделяют рождению последа не меньше внимания, чем рождению ребенка.

Потери крови будут минимальными, если удастся отделить послед за одну схватку. Вероятность появления осложнений значительно возрастает, если выход оболочек происходит после третьей или четвёртой схватки.

Так как объёмы кровопотери полностью зависят от того, с какой интенсивностью сокращается матка, послеродовой период очень важен для последующего восстановления организма. Любой из способов отделения последа должен применяться своевременно и правильно. Тяжелые осложнения в виде кровотечений могут возникнуть, если вытягивать послед из полости матки за пуповину.