Золотой стандарт хирургического лечения рака яичника. Появился новый эффективный метод лечения рака яичников. Лечение рака яичников
Лечение злокачественных опухолей по-прежнему представляет сложнейшую задачу и остается краеугольным камнем современной онкологии. Развитие науки и появление новых методов борьбы с раком позволяют добиваться полного выздоровления многих пациентов, но неизменным остается главный принцип лечения – максимальное удаление опухолевой ткани. Роль операции при раке переоценить невозможно, ведь только так можно избавиться как от самой опухоли, так и от негативного влияния, которое она оказывает на пораженный орган. Если заболевание обнаружено в далеко зашедшей стадии, то хирургическое вмешательство способно если не продлить жизнь пациенту, то, по крайней мере, улучшить его самочувствие и избавить от мучительных проявлений рака, отравляющих существование больного в последние месяцы и недели жизни.
Удаление различных образований на теле человека – не новость в медицине, операции производились тысячи лет назад, а попытки лечения рака предпринимались еще до нашей эры. В Древнем Египте пытались хирургическим путем удалять новообразования молочной железы, но отсутствие знаний о характере опухолевого роста, возможностей анестезиологического пособия, антибиотикотерапии, низкий уровень антисептических мероприятий не позволяли добиваться положительных результатов, поэтому исход был довольно печальным.
Прошлый век стал своеобразным переломным моментом, позволившим пересмотреть взгляды на хирургию в онкологии. Совершенствование подходов и переоценка существовавших стандартов дали возможность сделать оперативное лечение не только более эффективным, но и рациональным, когда на смену радикальным и зачастую калечащим вмешательствам пришли более щадящие методы, позволяющие и продлить жизнь пациенту, и сохранить ее качество на приемлемом уровне.
Для многих видов новообразований хирургическое удаление было и остается «золотым стандартом» лечения, да и большинство из нас борьбу со злокачественной опухолью непременно ассоциируют с необходимостью операции. Существенно повысить эффективность хирургического лечения позволили химиотерапия и облучение, проводимые как до, так и после удаления рака, но полностью заменить операцию нечем даже в XXI веке.
Сегодня хирургия в онкологии не ограничивается лишь удалением новообразования, она выполняет также диагностическую роль, позволяет точно определить стадию злокачественной опухоли, а при проведении операций по удалению целых органов, реконструктивная хирургия становится одним из важнейших этапов и лечения, и последующей реабилитации. Если состояние больного таково, что произвести радикальное лечение уже невозможно, так как имеются тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие вмешательству, или время было упущено, и опухоль активно распространилась по организму, на помощь приходят паллиативные операции, облегчающие состояние и помогающие избежать других осложнений со стороны опухоли.
Подходы в хирургии рака
Применяемые в онкологии и имеют много общего у большинства больных конкретным видом рака, а различия у каждого пациента состоят лишь в перечне препаратов, их дозировке, интенсивности и способе облучения. Говоря о хирургии, невозможно назвать какую-то схему лечения, используемую для всех пациентов с данным видом рака.
Выбор доступа, вида операции, ее объем, необходимость реконструкции органа, количество этапов лечения и т. д. почти всегда индивидуальны , особенно при распространенных формах рака. Конечно, определенные стандарты все же имеются и в хирургическом лечении, но как не может быть двух совершенно одинаковых опухолей, так не бывает и точь-в-точь одинаково проведенных операций.
Важнейшим условием эффективного оперативного вмешательства при онкопатологии является соблюдение принципов абластики и антибластики, которые должны быть воспроизведены вне зависимости от вида рака, формы роста, состояния самого пациента.
Абластика подразумевает тотальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани, чтобы ни одна раковая клетка не осталась в зоне роста новообразования. Соблюдение этого принципа возможно при так называемом раке in situ, не выходящем за пределы клеточного пласта, давшего начало раку, в первой и второй стадии заболевания при отсутствии . Третья и четвертая стадии опухоли исключают возможность абластичности вмешательства, поскольку раковые клетки уже начали свое распространение по организму.
Антибластика состоит из определенных мер, препятствующих дальнейшему распространению опухоли после хирургической операции. Поскольку удаление рака может сопровождаться травмированием тканей опухоли, то и риск отрыва и без того плохо связанных между собой злокачественных клеток с попаданием их в сосуды довольно велик. Соблюдение определенных технических особенностей в процессе удаления новообразования позволяет хирургу извлечь опухоль максимально аккуратно, снизив вероятность рецидивирования и метастазирования к минимуму.
К особенностям проведения операции при злокачественных опухолях можно отнести:
- Тщательное изолирование раны от опухолевой ткани, раннее перевязывание сосудов, особенно вен, препятствующее распространению раковых клеток и метастазированию.
- Смена белья, перчаток, инструментария на каждом этапе операции.
- Преимущество использования электроножа, лазера, криовоздействия.
- Промывание зоны вмешательства веществами с цитотоксическим действием.
Виды хирургических операций в онкологии
В зависимости от стадии опухоли, ее локализации, наличия осложнений, сопутствующей патологии онколог-хирург отдает предпочтение тому или иному виду операции.
При обнаружении потенциально опасных новообразований, которые имеют высокий риск озлокачествления, применяются так называемые профилактические операции. Например, удаление полипов толстого кишечника помогает избежать роста злокачественной опухоли в дальнейшем, а больной находится под постоянным динамическим наблюдением.
Развитие цитогенетических методик позволило определить генные мутации, характерные для тех или иных новообразований. Особенно четко эта связь прослеживается для , когда в одной семье можно наблюдать повторение заболевания у женщин из поколения в поколение. При обнаружении соответствующей мутации можно прибегнуть к удалению молочных желез, не дожидаясь начала роста опухоли. Такие примеры уже есть и известны многим: актрисе Анджелине Джоли была проведена операция мастэктомии, чтобы избежать рака в будущем, ведь у нее был обнаружен мутантный ген.
Диагностические операции проводятся с целью уточнения стадии заболевания, вида злокачественного новообразования, характера поражения окружающих тканей. Такие вмешательства обязательно сопровождаются взятием фрагмента опухоли для гистологического исследования (биопсия). Если удаляется вся неоплазия, то достигается сразу две цели – и диагностика, и лечение. К диагностическим операциям также можно отнести лапароскопию (исследование брюшной полости), лапаротомию (вскрытие брюшной полости для осмотра), торакоскопию (исследование грудной полости).
В последние годы благодаря развитию неинвазивных высокоточных методов диагностики, не требующих хирургических манипуляций, число диагностических операций с целью определения стадии онкологического процесса существенно снизилось, хотя еще десятилетие назад это было обычной практикой при некоторых видах опухолей.
Циторедуктивные операции преследуют цель максимально избавиться от опухолевой ткани и требуют обязательной последующей химиотерапии или облучения. Например, рак яичников, нередко сопровождающийся распространением опухоли на близлежащие органы и брюшину, не всегда возможно удалить полностью, какой бы радикальной не была операция.
Паллиативные вмешательства проводятся не с целью полного удаления опухоли, а для облегчения страданий больного или борьбы с осложнениями. Паллиативная помощь – чаще удел пациентов с запущенными формами рака, когда новообразование невозможно удалить полностью либо радикальное вмешательство сопряжено с высокими рисками. Примером таких операций можно считать восстановление проходимости кишечника при неоперабельном раке, остановку кровотечения из опухоли, а также удаление единичных отдаленных метастазов. Другим эффектом паллиативных операций будет уменьшение опухолевой интоксикации и некоторое общее улучшение состояния больного, которое позволит провести дополнительные курсы химиотерапии или облучения.
пример обширной операции при раке поджелудочной железы с реконструкцией функции органов
Реконструктивные операции используются для восстановления функции либо внешнего вида органа. Если в случае опухолей кишечника или мочевыделительной системы больному важно дать возможность оправляться привычным образом за счет воссоздания либо участка кишки, то после удаления груди, операций на лице важным аспектом является и косметический эффект. Пластические операции позволяют восстановить внешний облик органа, предоставив пациенту возможность комфортного существования и в семье среди родных, и за ее пределами. Использование современных методик и искусственных материалов для пластики частей организма во многом предопределяют успех реконструктивной хирургии.
В зависимости от масштаба опухолевого поражения хирург может прибегнуть к резекции (частичное удаление органа), ампутации (удаление отдела органа) или экстирпации (тотальное удаление органа). При небольших новообразованиях, раке in situ предпочтение отдается резекции или ампутации. Важную роль играет возможность резекции при поражении органов, вырабатывающих гормоны. Например, при такая щадящая методика в случае небольших новообразований без метастазирования дает шанс хоть частично сохранить функцию органа и избежать серьезных осложнений. Обширные опухолевые поражения не оставляют выбора и требуют тотального удаления органа вместе с опухолью.
Поскольку особенностью злокачественной опухоли, отличающей ее от других патологических процессов, является метастазирование, то при оперативном лечении рака принято удалять и лимфоузлы, в которых возможно обнаружение раковых клеток. Прорастание соседних органов или тканей требует проведение расширенных операций в целях ликвидации всех видимых очагов опухолевого роста.
От общего к частному
Описав общие черты и подходы к хирургическому лечению онкологических заболеваний, попробуем рассмотреть особенности операций при конкретных видах рака. Как уже говорилось выше, врач всегда подходит индивидуально к выбору способа удаления опухоли, который зависит и от формы рака, и от того органа, в котором он образовался.
Рак груди
Относят к одному из наиболее часто встречающихся у женщин во всем мире, поэтому вопросы не только лечения, но и последующей реабилитации и жизни волнуют многих. Самые первые описания радикальной операции были сделаны более ста лет назад, когда врач Вильям Холстед провел мастэктомию по поводу рака. Операция Холстеда отличалась большой травматичностью, поскольку требовала удаления самой железы и жировой клетчатки, обеих грудных мышц и лимфоузлов. Такой объем вмешательства калечил пациенток, приводя не только к серьезному косметическому дефекту, но и к деформации грудной стенки, что неизбежно сказывалось на функции органов грудной полости и психологическом состоянии женщины.
На протяжении XX века подходы к операции при раке молочной железы совершенствовались, а накопленный опыт показал, что эффект при более щадящих методиках ничуть не хуже, но зато качество жизни выше, а процесс реабилитации проходит успешнее.
На сегодняшний день модифицированные варианты операции Холстеда (с сохранением грудных мышц) производятся при 3-4 стадиях опухоли с массивным поражением лимфоузлов, а сама радикальная мастэктомия – только при прорастании неоплазией большой грудной мышцы.
Преимуществом органосохраняющих операций является удаление лишь части органа, что дает хороший косметический эффект, но условием их проведения будет ранняя диагностика.
При неинвазивных формах рака молочной железы, когда и метастазы отсутствуют тоже, выполняется удаление сектора или квадранта органа. Смысл сохранения подмышечных лимфоузлов состоит в том, чтобы напрасно не нарушать лимфоотток от руки, избежать ее сильного отека, болей, нарушения движений, всегда сопутствующих лимфаденэктомии.
При инвазивном раке выбора не остается, поскольку лимфоузлы часто уже вовлечены в патологический процесс и должны быть удалены обязательно.
виды операций при раке молочной железы
При небольших опухолях в I-II стадиях заболевания одной из лучших операций считается лампэктомия – удаление новообразования с окружающей клетчаткой, но сохранением оставшейся части органа. Лимфоузлы извлекаются через отдельный небольшой разрез в подмышечной области. Операция нетравматичная и «элегантная», имеет хороший эстетический эффект, а число рецидивов или вероятность прогрессирования не выше, чем при более обширных вмешательствах.
Необходимость удаления всей железы, но без клетчатки и лимфоузлов, может возникнуть при неинвазивных карциномах и наследственной форме заболевания (профилактическая мастэктомия ).
Большое значение имеет вид молочной железы после хирургического лечения, поэтому велика роль пластической хирургии, позволяющей восстановить форму органа как за счет собственных тканей, так и с помощью искусственных материалов. Вариантов таких онкопластических вмешательств великое множество, а особенности их проведения диктуются характеристиками опухоли, формой молочных желез, свойствами тканей и даже предпочтениями хирурга в выборе той или иной тактики.
При выборе конкретного метода хирургического лечения важно тщательно обследовать пациентку, оценить все риски и выбрать ту операцию, которая будет соответствовать всем онкологическим критериям и позволит избежать рецидивирования и прогрессирования заболевания.
Рак простаты
Наравне с опухолями молочной железы у женщин, у мужчин также не сдает своих позиций, а вопросы хирургии в этом случае по-прежнему актуальны. «Золотым стандартом» при раке этой локализации считается тотальное удаление простаты – радикальная простатэктомия, ничего лучше и эффективнее ее нет, а отличия состоят в доступе и применении методик, позволяющих сохранить нервы и эректильную функцию. Одним из вариантов считается лапароскопическая простатэктомия, при которой орган удаляется через небольшой разрез, но она возможна лишь при ранних стадиях опухоли.
Оснащенные современным оборудованием зарубежные клиники и крупные российские онкологические стационары предлагают удаление простаты с помощью роботассистированной системы Да Винчи, позволяющей выполнить вмешательство с еще меньшими разрезами, нежели при лапароскопии. Для проведения такой операции требуется очень высокая квалификация, опыт и профессионализм хирурга, специалисты такого уровня и оборудование концентрируются в больших онкологических центрах.
способы доступа при радикальной простатэктомии
Радикальная простатэктомия применяется даже в случае совсем маленьких карцином, а удаление части предстательной железы показано лишь тогда, когда хирургическое вмешательство носит паллиативный характер, позволяющий восстановить мочеиспускание, нарушенное массивным разрастанием опухолевой ткани, остановить кровотечение или уменьшить болевой синдром.
Рак ЖКТ
Опухоли желудочно-кишечного тракта практически всегда требуют радикальных и даже расширенных операций, так как активно метастазируют уже в ранних стадиях. Так, дает поражение регионарных лимфоузлов уже при проникновении в подслизистый слой, при этом размеры самой опухоли могут быть довольно маленькими. Только при карциноме, ограниченной слизистой оболочкой, допускается эндоскопическая резекция с сохранением лимфоузлов, в остальных случаях производится удаление части (резекция) или всего желудка с лимфодиссекцией, при этом число лимфоузлов не меньше 27. В тяжелых стадиях применяются паллиативные операции с целью восстановления проходимости желудка, уменьшения болей и т. д.
При операция определяется локализацией опухоли. Если поражена поперечная ободочная кишка, то может быть проведена резекция участка кишечника, а в случае роста опухоли в левой или правой половине толстого кишечника, печеночном или селезеночном углах хирурги прибегают к удалению его половины (гемиколэктомия).
Часто вмешательства такого рода производятся в несколько этапов, где промежуточным является наложение колостомы – временного отверстия на передней брюшной стенке для выведения каловых масс. Этот период очень труден для больного психологически, требует ухода за колостомой и соблюдения диеты. В последующем могут быть проведены реконструктивные операции, направленные на восстановление естественного пассажа содержимого до анального отверстия.
Весьма сложной задачей остается лечение рака прямой кишки, требующее зачастую удаления всего органа, и без последующих пластических операций тут не обойтись.
Гинекологические опухоли
Опухоли матки предполагают практически всегда хирургическое лечение, однако подходы могут быть разными в зависимости от стадии рака и возраста женщины. довольно часто диагностируется у молодых пациенток, поэтому вопрос сохранения детородной и гормональной функции стоит довольно остро. Чаще всего при злокачественных новообразованиях этой локализации прибегают к полному удалению матки, яичников, лимфоузлов и клетчатки малого таза. При таком объеме вмешательства о возможности иметь детей можно забыть, а симптомы преждевременного климакса довольно тяжелы и плохо поддаются коррекции. В связи с этим, молодым женщинам на ранних стадиях опухоли стараются сохранить яичники, а при неинвазивном или микроинвазивном раке допускается удаление фрагмента шейки матки (конизация), но в этом случае нужно помнить о возможности рецидива.
Во многих зарубежных клиниках практикуются органосохраняющие операции
– радикальная трахелэктомия, когда удаляется только шейка и окружающие ткани. Такие вмешательства сложны, требуют очень высокой квалификации хирурга и специальных навыков, однако результатом становится сохранение детородной функции.
(слизистой оболочки) часто не оставляют выбора и предполагают полное удаление матки, придатков, лимфоузлов, клетчатки малого таза. Только в случаях начальных форм заболевания, когда опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, возможны щадящие методики, позволяющие сохранить орган.
Рак парных органов
Хирургическое лечение злокачественных опухолей парных органов (рак почки, легкого) дает большие возможности для применения радикальных методик , но с другой стороны, если второй орган тоже не здоров, то возникают определенные трудности.
Удаление почки на ранних стадиях заболевания дает 90% положительных результатов. Если опухоль небольшая, то можно прибегнуть к удалению части органа (резекция), что особенно важно для пациентов с одной почкой или другими заболеваниями мочевыделительной системы.
резекция почки при раке
Прогноз после удаления почки можно назвать благоприятным при условии сохранения нормальной функции другой почки, которая должна будет взять на себя полностью процесс образования мочи.
Удаление всего легкого при раке производится в тяжелых случаях. Операции на органах дыхания сложны и травматичны, а последствиями удаления легкого при раке может стать инвалидность и нарушение трудоспособности. Однако стоит отметить, что ухудшение состояния зависит не столько от самого факта удаления целого органа, ведь второе легкое способно взять на себя и его функцию, сколько от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и стадии онкозаболевания. Не секрет, что болеют в основном пожилые люди, поэтому наличие ишемической болезни сердца, гипертонии, хронических воспалительных процессов в бронхах будут давать о себе знать и в послеоперационном периоде. Кроме того, проводимые параллельно химиотерапия и облучение также ослабляют организм и могут стать причиной плохого самочувствия.
варианты операций при раке легкого
Хирургическое лечение злокачественных опухолей остается основным методом борьбы с болезнью, и хотя большинство больных не испытывают такого страха, как в случае необходимости химиотерапии или облучения, все же лучше попасть на операционный стол как можно раньше, тогда результат операции будет намного лучше, а последствия не так опасны и неприятны.
Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.
Основная роль в терапии РЯ принадлежит 3 методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань, целиком или частично.При злокачественных опухолях яичников операция выбора - экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. В некоторых клиниках призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам лечения, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт выполнения подобных операций, отмечают практически одинаковую выживаемость больных, перенесших стандартную операцию и больных с дополнительной лимфаденэктомией.
Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии опухолевого процесса. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов. Конечно, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые по тем или иным мотивам не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строго индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли. При пограничных опухолях яичников I стадия заболевания встречается в 90 % наблюдений. Во время лапаротомии выполняется резекция или односторонняя овариоэктомия (аднексэктомия), обязательно биопсия контрлатерального яичника и удаление большого сальника. При II–III стадиях процесса производится экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. При подтвержденной пограничной опухоли яичников послеоперационная химиотерапия, по нашему мнению, малоэффективна. При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 10 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного, высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных лимфоузлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, т. к. достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находится под строгим контролем (УЗТ, СА 125). Дополнительное лечение - адъювантная химиотерапия - в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 7 %. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. По сводным данным, 5-летняя выживаемость при высокодифференцированном мезонефроидном раке I стадии составляет 69 %, при серозном - 85 %, при муцинозном - 83 %, при эндометриоидном - 78 %, а при недифференцированной форме - 55 %. Поэтому данному контингенту больных, после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия мелфаланом, цисплатиномили комбинациями САР, СР - не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса.
Всем больным с умеренно - и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также со IIА-В-С стадиями показана операция - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией СР/САР - не менее 6 курсов (Стенина М.Б. 2000., Тюляндин СА., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении пациентов с распространенными стадиями заболевания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения при первичном лечении этих больных комбинированных или комплексных лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения противоречивы в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях РЯ, уже давно пришли к выводу, что вариант "операция + химиотерапия" значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, когда лекарственное лечение было проведено на первом этапе.
Это утверждение можно обосновать и теоретически: неэффективность фармакологических препаратов устраняется удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком; эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей; наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм; удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки; удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки. Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций. Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что не позволяет достичь эффективных концентраций фармацевтического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате - к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенной фазе клеточного цикла. Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому, после удаления основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток, остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью. Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к относительному восстановлению иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь - за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой.
Целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышала 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес; при размерах до 1,5 см - 18 мес., а в группе больных с метастазами более 1,5 см - 6 мес. В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для выбора оперативных вмешательств.
Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном РЯ, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное или максимальное удаление опухоли. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания.
Не показан данный объем операции больным с метастазами в печень и легкие.
С другой стороны, неоадьювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.
Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.
Операция "second-look" - диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т. к. в результате не приводит к улучшению выживаемости.
Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.
Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.
В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при РЯ практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Широко исследуются новые перспективные методы терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевой терапии. Следует признать, что, вероятно, в ближайшем будущем, злокачественные опухоли яичников будут является в основном прерогативой консервативной медицины.
Химиотерапия. Системная химиотерапия является стандартным методом лечения больных распространенным РЯ. В связи с тем, что циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать как можно быстрее после операции - обычно на 10 - 12 сутки.
Химиотерапия РЯ 1-й линии
|
Комбинация |
Лекарственное средство, доза и режим лечения |
|---|---|
|
Карбоплатин (AUC 5-7,5) в/в 1 раз в 3 нед, 6–8 циклов |
|
|
Цисплатин - по 100 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед, 6–8 циклов |
|
|
Цисплатин
- по 75 мг/м2 в/в |
|
|
Карбоплатин
(AUC 5) в/в |
|
|
Цисплатин -
по 75 мг/м2 в/в |
|
|
Карбоплатин
(AUC 5) в/в |
В большинстве стран мира стандартом 1-й линии химиотерапия считаются несколько режимов:
ТР – паклитаксел, 175мг\м2 , в/в, в виде 3-часовой инфузии (с премедикацией), цисплатин –75 – 100 мг / м2, в/в капельно (с гидратацией), каждые 3 недели.
ТС –паклитаксел, 135 –175 мг/м2 , в/в, в виде 3-часовой инфузии (с премедикацией). карбоплатин AUC = 5 – 6 в/в, капельно, каждые 3 недели.
СР - -цисплатин- по 75мг/м2 в 1 –й день в/в капельно (с гидратацией),и циклофосфамид- по 750 мг/м2 1-й день, каждые 3 недели.
СС – карбоплатин, AUC = 5 – 6 в/в капельно, циклофосфамид –750 мг/м2, каждые 3- 4 недели.
DC –доцетаксел, 75 мг/м2 , в/в капельно (с пре-и постмедикацией), карбоплатин AUC =6 в/в, капельно или цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно (с гидратацией)каждые 3 недели.
Проводимая химиотерапия позволяет добиться среднего времени до прогрессирования не менее 12 мес, а средней продолжительности жизни до 24 месяцев (Стенина М.Б., 2000, Тюляндин СА., 2000). Необходимо отметить, что идентичные результаты были получены и при использовании в монорежиме карбоплатина.
Рассмотрим несколько подробнее основные химиопрепараты. Цисплатин- один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечен у 32 % пациенток, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатинау больных, не получавших ранее химиотерапии, объективный эффект наблюдали в 60–70 % случаев, из них в 15-20 % - полный, а 5-летняя выживаемость составила 6 %.
Карбоплатин- препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина, карбоплатинобладает меньшей нефро- и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатинаявляется угнетение кроветворения, что можно преодолеть активным назначением колониестимулирующих факторов. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32 % и в среднем составляет 24 %. Оба препарата платины обладают примерно равной эффективностью при лечении РЯ, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т. е. карбоплатинв дозе 400 мг/м2 равноценен по противоопухолевой эффективности цисплатинув дозе 100 мг/м2). Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатиниспользовали в дозе 300 мг/м2 и выше в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин)показана примерно равная эффективность в сравнении с комбинациями на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатинапереносятся больными гораздо легче. Полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин+ циклофосфамидявляется схемой выбора у больных распространенным РЯ.
Паклитаксел- препарат растительного происхождения, полученный из коры некоторых пород тиса. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитакселав химиотерапии второй или третьей линии у больных РЯ, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитакселв режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациенток. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 мес составляет 20 - 36 %. Создается впечатление, что с повышением дозы паклитакселаможно рассчитывать на более высокую эффективность лечения. Перспективно использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Высокая молекулярная масса и размеры молекулы паклитакселаобусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при в/в введении), которая сохраняется в течение 5–7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитакселасоставляет 60 мг/м2 и рекомендуется для еженедельного введения в течение 3–4 нед. Внутрибрюшинное введение паклитакселаможет быть использовано для проведения индукционной химиотерапии у больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии 2-й линии у больных с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.
Опухоли яичников являются чувствительными к химиотерапии. Чрезвычайно важным факторов успешного лечения является интенсивность проводимойхимиотерапии. Это означает, что при лечении больных диссеминированными опухолями яичника надо использовать комбинации противоопухолевых препаратов, вводить цитостатики в полных рекомендуемых дозах, строго соблюдатьинтервалы между курсами (как правило, это 3–4 недели с момента начала последнего курса), число которыхне должно бытьменее 6 на этапе индукции. Применение монохимиотерапии, использование цитостатиков в меньших дозах, удлинение интервала между курсами и сокращение числа курсов химиотерапии на «этапе индукции негативно влияют на непосредственные и отдаленные результатылечения больных. Планируя проведение лечения, каждый онколог долженреально представлять, что выбор химиотерапии и правильность ее проведения является одним из важнейшим факторов, влияющих на качество лечения и прогноз жизни. Несколько слов о том, сколько курсов химиотерапии необходимо проводить на этапе индукции. Наибольший противоопухолевый эффект наблюдается уже после проведения 3–4 курсов лечения. Оптимальным при проведении индукционной терапии принято считать 6–8 курсов лекарственного лечения. Проведение 10 и более курсов не улучшает результаты лечения больных опухолями яичника. Всем пациенткам по завершении индукционной химиотерапии показано обследование, включающее общий осмотр, ректовагинальное исследование органов малого таза, УЗТ и КТ органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки, определение СА 125 в крови. У 60–70 % больных, которым на первом этапе была выполнена циторедуктивная операция в оптимальном объеме с последующим проведением 6-8 курсов индукционной химиотерапии с включением производных платины, проявления болезни после окончания лечения обычно отсутствуют. Как правило, КТ органов брюшной полости и малого таза и определение уровня СА 125 не позволяют полностью исключить наличие субклинических проявлений болезни. Было показано, что при повышении уровня СА 125 более 35 ЕД/мл у 100 % больных при повторной лапаротомии обнаруживают присутствие опухоли в брюшной полости. К сожалению, даже при полной нормализации уровня СА 125 после химиотерапии, у 44 % больных имеются проявления болезни, подтвержденные повторной лапаротомией. Таким образом, операция "second-look" является единственным объективным методом оценки состояния болезни и лечебного эффекта. Менее инвазивный метод - лапароскопия - не может в полной мере заменить лапаротомию, так как обладает ограниченными возможностями ревизии брюшной полости и примерно в 35 % случаях лапароскопическая картина полной регресии опухоли не подтверждается в дальнейшем при проведении лапаротомии. В настоящее время не существует общепринятых подходов к лечению остаточных после индукционной химиотерапии проявлений РЯ. Если индукционная химиотерапия включала цисплатинв рекомендуемых дозах каждые 3–4 нед. не менее 6 курсов лечения, то можно думать, что оставшиеся опухолевые образования представляют собой клон клеток, ставших устойчивыми к используемым цитостатикам. Тактика лечения в этом случае во многом определяется размерами оставшихся опухолевых образований. При максимальных размерах 0,5 см целесообразна попытка внутрибрюшинной химиотерапии производными платины или паклитакселом. Следует отметить, что до сих пор не установлено истинное значение внутрибрюшинной химиотерапии для улучшения отдаленных результатов лечения больных РЯ. Если размеры остаточных (после химиотерапии) опухолевых образований в брюшной полости превышают 0,5 см, целесообразно прекратить лечение.
У отдельных больных может быть предпринято удаление рецидива опухоли. Показаниями к выполнению такой операции являются наличие солитарного опухолевого узла, молодой возраст пациентки, продолжительность безрецидивного периода после окончания индукционной химиотерапии более 12 мес. Столь тщательный отбор больных для повторной циторедуктивной операции объясняется тем фактом, что у подавляющего большинства пациенток с рецидивом РЯ повторное хирургическое лечение не улучшает прогноз заболевания. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РЯ запущенных стадий, у подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении химиотерапии 2-й линии. Арсенал противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии 2-й линии, необычайно велик. Это свидетельство того, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффект химиотерапии 2-й линии можно предсказать, зная продолжительность ремиссии. Чем она дольше, тем больше шанс получения клинического эффекта при возобновлении лечения. Поэтому пациенткам, у которых этот интервал составил 6 мес. и больше, лечение рецидива целесообразно проводить комбинацией препаратов с включением платиновых производных. Частота объективных эффектов при этом составляет от 25 до 50 %. Обычно проводится 4–6 курсов химиотерапии комбинациями цисплатин+ циклофосфамидили карбоплатин+ циклофосфамид. Во всех остальных случаях в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется использовать препараты, не входившие в схему индукционной химиотерапии. Назначение паклитакселав дозе 135–200 мг/м2 в/в капельно в течение 3 ч каждые 3 нед 4–6 курсов позволяет добиться объективного эффекта у 25-35 % больных с прогрессированием РЯ.
Средняя продолжительность эффектов составляет 5-8 мес. Ифосфамид в качестве химиотерапии 2-й линии эффективен у 12-20 % больных РЯ и может быть назначен в дозе 2 г/м2 в/в 3 дня в сочетании с месна. Пероральная форма алтретамина дает объективный противоопухолевый эффект у 12–14 % пациенток. Препарат обладает минимальной токсичностью. Тамоксифен. У 18 % больных отмечен объективный эффект при приеме по 20 мг препарата ежедневно. Эффект, как правило, наблюдали у больных с наличием рецепторов эстрогенов в опухоли. Комбинация фторурацил+ кальция фолинатобладает умеренной эффективностью (10 %) в случае резистентной к цисплатину опухоли.
Этопозид.Пероральный прием в дозе 100 мг в течение 10-14 дней ежедневно эффективен у 6-26 % больных. Незначительная токсичность препарата позволяет использовать его для проведения амбулаторного лечения ослабленных больных.
Наиболее эффективные схемы 2-й линии химиотерапии РЯ приведены ниже.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и комбинаций на их основе существенно улучшились. Анализ отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом ряда важных прогностических факторов, влияющих на конечные результаты. На протяжении последних десятилетий классическим остается сочетание двух основных методов лечения, хирургического и лекарственного. Критический анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших опыт ведущих клиник, свидетельствует, что эти методы терапии РЯ практически достигли своего предела в улучшении отдаленных результатов лечения.
Лучевая терапия. Лекарственная резистентность опухоли и высокая частота рецидивов вновь заставляет обратить внимание на применение лучевой терапии, которая в настоящее время занимает весьма скромное место, несмотря на заметную чувствительность большинства злокачественных опухолей яичников к этому виду терапии (Михина З.П., 2001). На сегодняшний день существует 4 варианта применения лучевой терапии при РЯ:
1) Внутрибрюшинное применение радиофармацевтических препаратов (РФП) - коллоидного 32 Р или коллоидного золота - при лечении I, II, III стадий РЯ без визуально определяемых метастазов, а также при лечении диссеминатов по брюшной полости не превышающих 3 мм. Метод достаточно эффективен (85,7 %), но часто приводит к выраженному спаечному процессу в брюшной полости и малой чувствительности к химиотерапии в случае рецидивирования заболевания. 2) Облучение брюшной полости и ретроперитонеального пространства методом перемежающихся полос. 3) Методика широких полей с возможными модификациями. 4) Техника открытых полей с усилением в области малого таза. При анализе выживаемости в зависимости от вида первичного лечения наибольшее значение имеет эффективность каждого из методов в отдельности.
Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27 % больных (Михина З.П., 2001). К сожалению, следует признать, что в настоящее время лучевая терапия неоправданно применяется лишь как паллиативный метод, в основном при рецидивах заболевания.
Опухоли стромы полового тяжа условно делят на два типа: овариальный (гранулёзо-стромальноклеточные опухоли) и тестикулярный (опухоли из клеток Сертоли – Лейдига). Эта категория новообразований, которые составляют примерно 8 % из всех первичных опухолей яичников, включает в себя клетки гранулезы, тека-клетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Все эти варианты клеточных структур встречаются как в чистом виде, так и в различных комбинациях и пропорциях. Пик заболеваемости 50 лет (Кержковская Н.С.).
Гранулезоклеточные опухоли яичников являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют от 1 до 4 % наблюдений. Согласно модифицированной классификации в группе гранулезоклеточных опухолей на основании некоторых клинико-морфологических особенностей выделено 2 типа опухолей - взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще - до 95 % по сравнению с ювенильной формой. Поражаются в основном женщины в возрасте 50–55 лет. Обычно это односторонние опухоли, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10–15 % наблюдается повреждение капсулы. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы достаточно редки. В отличие от других злокачественных форм опухолей яичников рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения. Гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясен, однако показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обуславливает яркую клиническую картину, благодаря которой большинство новообразований выявляются в I стадии. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. Зачастую в репродуктивном возрасте при явлениях аменореи врачами женских консультаций ставится диагноз « беременность» или «ранний климакс», а в пременопаузе данная симптоматика трактуется как проявления «дисфункции яичников климактерического периода». В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности, естественно, заставляющие клинициста подозревать рак эндометрия. Клиническая картина гиперэстрогении проявляется также симптомами «омоложения» (сказывается на внешнем облике пациенток). Отмечается хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез и гениталий (сочные розовые слизистые, хорошо выраженная складчатость влагалища, наличие III–IV типа реакции влагалищного мазка по Грейсту-Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы). Некоторые авторы отмечают: чем старше возраст пациентки, тем ярче выражена клиническая картина «омоложения»
анонимно
Добрый вечер, у моей мамы рак яичников 3 стадии, вследствие чего развился асцит. Легли в онкологическую больницу № 62 (Красногорский р-н). Сделали лапароскопию, удалили 8 литров (!) жидкости, сказали, что есть метастазы на сальнике и брюшной полости, назначили 3 химиотерапии (паклитаксел+карбоплатин) до операции и еще 3 после. Мы не знаем, что делать. Помогите, пожалуйста!! Стоит ли начинать делать химию здесь или поехать на лечение в Израиль(знакомые советуют поехать туда)? Мы боимся, что химию сделают неправильно, что аппаратура в больнице не самая новейшая (что могло помешать поставить точный диагноз). Как нам помочь маме...Помогите, очень прошу!...
Доброго времени суток. Ту схему, которую назначили врачи, называют "золотым стандартом" химиотерапии при лечении , особенно то, как они поделили схему (3 - операция - 3). В данной ситуации очень много зависит от клеточной структуры рака, от общего состояния пациентки, сопутсвующей патологии, возраста и т.д. Шанс радикального излечения очень невысокий в такой стадии, но он есть. Если у вас есть возможность и состояние Вашей мамы позволит в кротчайшие сроки обратиться в Израильскую клинику, то, конечно, попробуйте. Но 100 процентной гарантии излечения вам нигде не дадут. А если начнут, например, с 14.11.11, а в Израеле ее начнут с начала декабря, то не стоит раздумывать, надо начинать здесь, так как каждый день на счету. Если будут вопросы пишите, я постараюсь вам помочь. С уважением, Лисаев Д.А.
анонимно
Спасибо большое за ответ. Сегодня маме сделали первую химию. Извините, но можно узнать еще одно.. Между курсами химиотерапии нужно делать перерыв 3 недели. Можно ли будет за это время поехать в израильскую клинику и повтороно обследоваться? И, возможно, провести саму операцию уже там. Просто хочу, чтобы проверили все максимально точно. И сказали, правильное ли лечение назначили нам тут. Начали химиотерапию в Москве, потому что не хотим терять время. Скажите, как вы считаете, что будет наиболее верным, пожалуйста..
| «После многочисленных клинических исследований, ведущими специалистами было признано, что «золотым стандартом» в лечении рака яичников является схема Таксол 175мг/мг в виде 3 -х часовой инфузии и КарбоплатинАиС 5-7,5 каждые 3 недели.» Проф. Борисов ВМ. "Pyccкий медицинский журнал", том 9, №22, 2001 |
«Таксол в комбинации с цисплатином или с карбоплатином - один из самых эффективных режимов индукционной химиотерапии у больных диссеминированным раком яичников» |
| «В настоящее время Таксол является небходимым компонентом комбинированной химиотерапии рака яичников, предпочтительно включаемым в режим первой линии терапии, а у больных, получавших иную химиотерапию, применяемым в качестве второй линии» Проф. Переводчикова НЛ. «Таксол в клинической практике", под редНИ. Переводчиковой, стр. 8, 2001 |
«Существует убедительные наглядные данные третьей фазы, двух крупных рандомизированных клинических испытаний, подтверждающие что Таксол - цисплатин-новый стандартный режим для лечения пациентов с распространенным раком яичников» |
| «Внутривенное введение Карбоплатина и Таксола рекомендуется как режим постоперационной химиотерапии для вновь диагностированных пациентов со II-IV стадиями эпителиального рака яичников» Covens A: Gynecologic Oncology 85,71-80 (2002) |
Рак яичников: рандомизированное исследование GOG 111
Рак яичников III-IV стадии субоптимальная резекция [< 1 см ]M.J. Piccart et al, Journal оf the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 9, May 3,2000
ВЫВОД:
комбинация Таксол + Цисплатин статистически достоверно превосходит комбинацию Циклофосфан + Цисплатин по показателям:
6-летняя выживаемость
(M.J. Piccart et al., материалы ESMO 2002, Абстр. 395, стр. 109)Комбинация Таксола и Карбоплатина
Учитывая нефротоксичность, ототоксичность и нейротоксичность цисплатина, в последующем были проведены исследования по изучению эффективности комбинации Таксола и Карбоплатина. В результате этих исследований была продемонстрирована равная лечебная эффективность, но значительно меньшая токсичность данной комбинации. (Проф. Борисов В.И. «Русский медицинский журнал», тому, № 22,. 2001)
Результаты рандомизированных исследований при распространенном раке яичников
Таксол + Цисплатин по сравнению с комбинацией Таксол + Карбоплатин
(Горбунова В.А. «Таксол 6 клинической практике» под редакцией Переводчиковой, стр.172., 2001)
