Анестезия у беременных с сахарным диабетом статьи. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом. Методы обезболивания в стоматологии
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
Как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:
- если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют
- при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.
Досрочное родоразрешение предпринимают при
- тяжелой нефропатии с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
- тяжелой ишемической болезни сердца;
- прогрессирующей пролиферативной ретинопатии
- резком ухудшении состояния плода
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути.
Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.
Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.
При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении:
- больная с утра не должна принимать пищу;
- утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:
- А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем гликемии ИЛИ
- Б. Внутривенная инфузия инсулина с начальной скоростью 1-2 Ед/час (10-20 мл раствора). Скорость введения меняется таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5 – 8,3 ммоль/л (идеально 4,4-5,6 ммоль/л).
- Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу.
- Необходимо частое определение уровня ГК.
- Введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень гликемии не превышает 8,3 ммоль/л.
- Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень гликемии выше 5 ммоль/л.
- После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным).
Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.
Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.
Течение родов у беременных сахарным диабетом часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод. Причины этого - инфекционное поражение оболочек, т.е. синдром хорионамниотической инфекции. Он может быть клинически проявляемым или бессимптомным, т.е. инфекция персистирует, внедряется в оболочки и способствует их разрыву, выделяя протеолитические ферменты (это бета - гемолитический стрептококк, различные вирусы). К тому же у беременной, страдающей сахарным диабетом мало Ig A, снижено железо и любая инфекция может приводить к разрыву оболочек, как дородовому, так и раннему (с началом схваток) – разрыв в месте наименьшего сопротивления и излитие вод. Плюс само по себе многоводие и крупный плод - тоже перерастягивают оболочки.
В связи с дисгормональным состоянием наблюдается повышенная контрактильность нижнего сегмента. Известно, что состояние тонуса миометрия зависит от вегетативной нервной системы: симпатическая сокращает, парасимпатическая – расслабляет. У женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов. Если наблюдается дисфункция в сторону активации симпатической нервной системы, то будет дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, при дисфункции в сторону парасимпатической системы.
Клинически узкий таз – потому что крупный плод (фетопатик). Если у девочки диабет манифестировал в подростковом возрасте и совпал с формированием костного таза, то таз развивается часто "джинсовый", андрогенный, т.е. поперечно-суженный, который в длину вырос хорошо, а в ширину и формирование полости у него нет. В настоящее время поперечно-суженный таз выходит на одно из первых мест в классификации.
Гипоксия плода. У здоровой женщины ко времени родов идет адекватный выброс бета - эндорфинов, которые вызывают у плода сон на протяжении всего периода родов (плод защищен от родового акта). Тот плод, который просыпается в родах – заглатывает околоплодные воды, не может уснуть и сам нарушает течение своего родового акта.
Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы).
При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.
Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:
- выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
- тазовое предлежание плода;
- наличие крупного плода;
- прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.
При родоразрешении оставлять длинную пуповину для проведения, при необходимости, реанимационных мероприятий.
При родах через естественные родовые пути во втором периоде родов характерным осложнением при сахарном диабете является затрудненное выведение плечевого пояса, потому что рождается фетопатик, "кушингоидный" ребенок с большими плечами, крупным личиком, петехиальными кровоизлияниями, пушковым волосом, толстый, отечный. Диспропорциональный плечевой пояс не может пройти через нормальный прямой размер выхода таза. Это ведет к повышению родовой травмы, как у матери, так и у плода, к повышению оперативных родоразрешающих пособий (эпизио-, перинеотомия), а этим женщинам нежелательны любые раны (сахарный диабет, анемия, высокий индекс инфицированности), в результате чего у них осложняется послеродовый период;
Кроме этого послеродовый период может осложняться кровотечением, гипогалактией и высокой частотой послеродовых инфекционных заболеваний (присоединение нозокомиальной инфекции, на которую обычные здоровые женщины не реагируют), замедленной регенерацией кожных ран (как и у женщин с глубоким железодефицитом), когда совершенно асептично зашиваем промежность, а она совершенно асептично через 7 дней разваливается в связи с отсутствием регенерации тканей.
После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.
При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.
При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.
Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.
В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.
Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)
- Снижение дозы инсулина.
- Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
- Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
- Контрацепция 1,0-1,5 года.
|
Дети с диабетической фетопатией нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Основные принципы реанимационных мероприятий:
Проводится:
В раннем неонатальном периоде дети с диабетической фетопатией адаптируются тяжело, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. |
В жизни каждого человека может возникнуть потребность в операции, диабетики не исключение. Говорить о возможности проведения экстренной операции не приходится, т.к. такие типы манипуляций производятся по жизненным показаниям. Что касается плановых операций - проведение их возможно, но требует определенных действий как со стороны пациента, так и медицинского персонала.
Люди, страдающие диабетом, в той или иной степени подвергаются хирургической операции. Количество заболеваний, при которых может быть показано хирургическое лечение, очень большое. Однако же особенности подготовки больного диабетом к операции, сам ее ход и течение послеоперационного периода существенно отличаются от здоровых людей. Рассмотрим особенности оперативного вмешательства при сахарном диабете.
Какие существуют условия проведения операции
Запомните, что сама болезнь не является противопоказанием к проведению операции. Более того, в некоторых случаях она проводится по жизненной необходимости.
Главнейшее условие для успешного проведения операции – это компенсация болезни. И еще одно: даже самые небольшие вмешательства, которые здоровым пациентам делают в амбулаторных условиях (например, удаление вросшего ногтя или вскрытие абсцесса) надо делать только в условиях хирургического отделения.
При плохой компенсации сахарного диабета плановую операцию делать нельзя. Сначала надо провести меры, направленные на компенсацию сахарного диабета. Конечно, это не касается случаев, когда операцию проводят по жизненно необходимым показаниям.
Абсолютным противопоказанием к проведению вмешательства является диабетическая кома. В таких случаях немедленно проводятся меры по выведению пациента из опаснейшего состояния. Только после них можно делать операцию.
Подготовка больного к операции
Главное – пациенты, подвергающиеся вмешательству, а тем более срочному, нуждаются в исследовании на сахар! Больные перед полостными вмешательствами нуждаются во введении инсулина. Схема лечения препаратом – стандартная. На протяжении дня пациенту надо ввести этот препарат три–четыре раза. В тяжелых случаях и при лабильном течении сахарного диабета допускается пятикратное введение инсулина. Тщательный контроль глюкозы в крови на протяжении всего дня обязателен.
Нецелесообразно применять препараты инсулина пролонгированного действия. Допускается одна инъекция инсулина среднего действия на ночь. Такое предостережение объясняется тем, что перед операцией необходима коррекция дозы лекарства. И, конечно, необходимо постоянное измерение уровня глюкозы.
Диета назначается с учетом болезни, по поводу которой делают операцию. Чтобы предупредить развитие ацидоза, больному ограничивают жиры. Если нет противопоказаний, то назначается питье в большом количестве (лучше всего подходит вода щелочного типа).
Если назначается операция, после которой больному будет запрещен обычный прием пищи, непосредственно перед операцией вводят половинную дозу инсулина. Через полчаса необходимо ввести раствор глюкозы (20–40 миллилитров в концентрации 40%).
Диета перед операцией основывается на таких рекомендациях:
- сокращение калорийности рациона;
- частое питание (до шести раз в сутки);
- исключение любых сахаридов;
- ограничение насыщенных жиров;
- ограничение холестериносодержащих продуктов;
- включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна;
- исключение алкоголя.
Необходима также коррекция гемодинамических патологий. Ведь у больных с этим заболеванием существенно возрастает риск инфаркта. У пациентов с диабетом в несколько раз чаще встречается безболевой тип ишемической болезни сердца.
Критерии готовности больного к операции такие:
- нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы (у больных, длительно болеющих, такие показатели не должны быть выше 10 ммоль);
- устранение глюкозурии (сахара в мочи);
- устранение кетоацидоза;
- отсутствие ацетона мочи;
- устранение гипертензии.
Операция при декомпенсированном диабете
Бывают случаи, когда пациента необходимо оперировать в условиях недостаточной компенсации болезни. В таком случае операция назначается на фоне мер, направленных на устранение кетоацидоза. Этого можно добиться только при адекватном введении строго определенных доз инсулина. Введение же щелочей нежелательно, так как оно приводит к неблагоприятным последствиям:
- нарастанию гипокалиемии;
- внутриклеточному ацидозу;
- дефициту в крови кальция;
- гипотонии;
- опасности отека мозга.
Бикарбонат натрия можно вводить только при кислотном показателе крови ниже 7,0. Важно обеспечить достаточное поступление в организм кислорода. Назначается антибиотикотерапия, особенно если температура тела повышена.
Важно введение инсулина (также дробное), с обязательным контролем уровня сахара. Вводится также длительный инсулин, однако контроль гликемии во всяком случае должен сохраняться.
Операция и нефропатия
Нефропатия является главнейшей причиной инвалидности и смерти больных СД. Она возникает, главным образом, из-за расстройства гуморальной регуляции тонуса клубочковых сосудов. Перед операцией необходимо максимально устранить дисфункцию почек. Терапевтические меры включают несколько пунктов.
- Коррекцию обмена углеводов (ее надо тщательно коррелировать с инсулинотерапией, так как по мере прогрессирования почечной недостаточности угнетается почечная инсулиназа, и потребность в этом гормоне падает).
- Тщательную коррекцию и контроль артериального давления.
- Устранение клубочковой гипертензии (назначаются ингибиторы АПФ).
- Диету с ограничением животных протеинов (при протеинурии).
- Коррекцию нарушений жирового обмена (целесообразно проводить с помощью соответствующих медикаментов).
Такие меры позволяют добиться успешного проведения операции и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями диабета.
Особенности анестезии при диабете
При проведении обезболивания чрезвычайно важно контролировать уровень гликемии, соответствующие параметры подбираются для каждого пациента индивидуально. Стремиться полной ее нормализации нет необходимости, так как гипогликемия намного опаснее гипергликемии.
На фоне современной анестезии сглаживаются или вовсе извращаются признаки понижения сахара. В частности, не проявляются такие явления, как возбуждение, кома, судороги. Кроме того, во время анестезии гипогликемию тяжело отличить от неадекватной анестезии. Все это говорит о том, что от анестезиолога требуется огромный опыт и осторожность в ведении анестезии.
В общих же чертах можно выделить такие особенности обезболивания.
- При операции нужно вводить глюкозу с инсулином в зависимости от тяжести диабета. Контроль сахара должен быть постоянным: его повышение корригируется дробными инъекциями инсулина.
- Нужно помнить, что ингаляционные препараты для анестезии повышают гликемию.
- Больному можно делать инъекции препаратов для местной анестезии: они незначительно влияют на гликемию. Применяется и внутривенная анестезия.
- Обязательно необходимо следить за адекватностью анестезии.
- Местную анестезию можно применять при краткосрочном вмешательстве.
- Обязательно нужно следить за гемодинамикой: больные плохо переносят падение давления.
- При длительных вмешательствах можно применять многокомпонентную анестезию: она меньше всего влияет на сахар.
Особенности послеоперационного периода
При диабете в послеоперационный период отмена инсулина у пациентов, ранее получавших этот гормон, недопустима! Такая ошибка грозит развитием у больного ацидоза. В редчайших случаях возможно сохранение нормальных показателей глюкозы крови у такой категории больных. Но даже и тогда им вводят инсулин дробно (не более 8 ЕД), два–три раза в день, обязательно с 5-процентной глюкозой. Необходимо тщательно контролировать суточную мочу из-за опасности появления в ней ацетона.
При условии, что состояние больного стабилизировалось, а диабет – компенсируется, приблизительно через шесть дней (иногда–позже) больной переводится на обычный (тот, что был до операции) режим введения инсулина. Пациентам, которым в начальный период после операции запрещался прием еды per os, назначается щадящее питание и инъекции инсулина.
Перевести их на сахароснижающие препараты можно только при условии, что рана зажила, а воспалительных явлений нет. И конечно же, необходимо добиться компенсации диабета. В противоположном случае уколы инсулина необходимы.
В случае если вмешательство было срочным, трудно рассчитать конкретную дозу инсулина. Тогда ее определяют по уровню сахара. Его надо контролировать ежечасно (!). Важно определять чувствительность больного к этому гормону, особенно при впервые обнаруженном диабете.
Итак, операция при сахарном диабете вполне возможна. Ее также можно делать при тяжелых формах диабета – главное, добиться более-менее адекватной его компенсации. Ведение операции требует огромного опыта врача и тщательного контроля состояния пациента.
В большинстве стран мира больные сахарным диабетом составляют 2-5 % населения, из них каждый второй нуждается в оперативном вмешательстве. Выделяют две основные патогенетические формы заболевания: диабет I типа (инсулинозависимый — ИЗСД) и диабет II типа (инсулинонезависимый — ИНСД). Диабет I типа чаще встречается у детей и подростков и обусловлен наличием мутантных диабетических генов в 6-й хромосоме, имеющих отношение к системе HLA, которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма на различные антигены. Различают 2 подтипа ИЗСД: аутоиммунный, характеризующийся нарушением клеточно-опосредованного иммунитета и образованием антител к антигенам островков Лангерганса, и вирусиндуцированный, обусловленный дефектом противовирусного иммунитета, в связи с чем вирусная инфекция вызывает деструкцию β-клеток островков поджелудочной железы.
Диабетом II типа чаще страдают больные старше 40 лет. Для него характерна гипергликемия на фоне гиперинсулинемии.
Общепринятой теории патогенеза ИНСД до настоящего времени не существует. Не вызывает сомнения его генетическая природа. В связи с этим рассматриваются два варианта: 1) два независимых гена вовлечены в патогенез ИНСД, один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй вызывает развитие инсулинорезистентности; 2) наличие общего дефекта в системе узнавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями, в результате чего наблюдается снижение транспорта глюкозы или глюкозостимулированного ответа β-клеток.
Предоперационная подготовка
Задачи предоперационной подготовки:
— коррекция гликемии;
— коррекция кардио- и гемодинамических расстройств;
— коррекция почечной дисфункции;
— коррекция диабетической полиневропатии;
— профилактика и лечение инфекционных осложнений.
Коррекция нарушения углеводного обмена обеспечивается назначением соответствующей диеты и антидиабетических средств.
1. Сокращение потребления калорийной пищи.
2. Дробное питание (5-6 раз в день).
3. Исключение из питания моно- и дисахаридов.
4. Ограничение потребления насыщенных жиров.
5. Снижение потребления продуктов, содержащих холестерин (менее 300 г в день).
6. Употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон.
7. Сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день).
У больных, страдающих легкой формой сахарного диабета, нормализация гликемии в предоперационном периоде может быть достигнута диетотерапией.
При диабете средней и тяжелой степени за 1-2 сут. до операции отменяют сахаропонижающие препараты для перорального применения и инсулин пролонгированного действия. Протамин-цинк-инсулин и хлорпропамид могут влиять на уровень сахара в крови даже при их последнем приеме за 24 ч до операции. Обычно осуществляется перевод больного на инъекции простого инсулина. Подбор дозы инсулина накануне операции может вызвать существенные трудности. Это касается прежде всего эмоционально лабильных больных, у которых стрессовое воздействие предоперационного периода, манипуляции, связанные с подготовкой к операции, обусловливают резкие колебания уровня сахара в крови. У ряда больных в связи с подготовкой желудочно-кишечного тракта изменяется режим и характер питания, а иногда до операции они прекращают прием пищи. В этих случаях прибегают к парентеральному введению глюкозы — переливают 5% раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг в час в суточной дозе 80 г сухого вещества. Если содержание сахара в крови достигает 13,75 ммоль и более, то внутривенно вводят 1-2 ЕД инсулина в час. Ниже 8,25 ммоль/л уровень гликемии не снижают. Дозу инсулина накануне операции обычно уменьшают. Если назначили сульфаниламидные препараты и препараты бигуанидинового ряда в сочетании с утренним и вечерним введением инсулина, утреннюю дозу последнего снижают на 1/3 или 50 %. При регулярном введении инсулина через каждые 4-6 ч дозу его уменьшают на 5-7 ЕД. Важнейшее условие обеспечения оптимального уровня гликемии в предоперационном периоде — регулярный контроль содержания сахара в крови. Если операция проводится в первую очередь, то уровень сахара определяют до перевода больного в операционную, если во вторую очередь, то исследование осуществляется утром и перед вводной анестезией. В день оперативного вмешательства с 6 часов утра нужно начать переливание 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы с постоянной скоростью 2-3 мл/кг в час.
Критериями готовности к операции нужно считать нормальный или близкий к нормальному уровень гликемии, устранение глюкозурии и кетоацидоза. У пациентов, длительно страдающих тяжелой формой сахарного диабета, можно ограничиться относительной компенсацией: уровень гликемии — 8,8-10 ммоль/л, суточная глюкозурия, не превышающая 5 % сахарной ценности пищи, при отсутствии ацетона в моче.
Актуальной проблемой предоперационной подготовки больных сахарным диабетом является коррекция кардио- и гемодинамических расстройств. У больных сахарным диабетом риск возникновения инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. Частота сосудистых поражений головного мозга и нижних конечностей при сахарном диабете в 5 раз выше, а артериальная гипертензия развивается в 2 раза чаще, чем при его отсутствии.
У больных сахарным диабетом выделяют следующие поражения сердца: ишемическая болезнь сердца (ИБС), диабетическая миокардиодистрофия, автономная диабетическая невропатия сердца (вегетоневропатия), микроангиопатия.
Особенностью ИБС у больных сахарным диабетом является то, что ее безболевая форма встречается в 3-4 раза чаще, чем при ИБС без сахарного диабета. Поэтому у 30-42 % больных сахарным диабетом дебют инфаркта миокарда носит безболевой характер, протекает в астматическом, церебральном, аритмическом вариантах и нередко бессимптомно. «Немые» формы ИБС часто ведут к острой коронарной недостаточности и внезапной смерти. Традиционные препараты, применяемые при лечении ИБС (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты), не снижают риска развития поздних осложнений диабета, а β-блокаторы способствуют усугублению метаболических нарушений (гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии).
Хорошие результаты лечения ИБС у больных сахарным диабетом были получены при использовании персантина.
Персантин снижает сопротивление коронарных артерий на уровне мелких ветвей, артериол, вызывает рост коллатералей, увеличивая коллатеральный кровоток, оказывает положительное инотропное действие, улучшает сократимость миокарда, повышает уровень простациклина. Препарат обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, повышая при этом уровень цАМФ, и угнетает активность тромбоцитов. Персантин также ингибирует образование тромбоксана А2, который является причиной адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, персантин снижает базальный уровень инсулина, увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает функциональное состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных сахарным диабетом. Вероятно, это связано со способностью препарата улучшать микроциркуляцию, увеличивая тем самым транспорт инсулина к периферическим тканям и его связывание с рецепторами.
При миокардиодистрофии предусматривается назначение анаболических стероидов, препаратов калия, средств, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, инозин Ф).
Поскольку в генезе диабетической невропатии первостепенное значение уделяют активации полиолового (сорбитолового) пути обмена глюкозы, целесообразно блокировать этот процесс. С этой целью применяют ингибиторы ключевого фермента альдозоредуктазы — изодибут, сорбинил. Позитивный эффект обеспечивает дипромоний — антикетогенный, ганглиоблокирующий препарат, стимулирующий окислительные процессы и способствующий снижению уровня молочной и пировиноградной кислот в тканях.
Коррекция микроциркуляторных расстройств достигается назначением прямых и непрямых антикоагулянтов, препаратов, снижающих повышенную проницаемость капилляров (ангинин, продектин), дезагрегантов.
До настоящего времени выбор рациональной гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом сопровождается серьезными трудностями.
Артериальная гипертензия более свойственна ИНСД. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете сложен, что в определенной степени затрудняет выбор адекватных методов лечения. Известно, что повышенная реабсорбция глюкозы стимулирует увеличение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек, что ведет к его задержке в организме. Этому способствует избыток инсулина у больных ИНСД. Активируя натрий-калий-АТФазу, инсулин стимулирует реабсорбцию натрия в канальцах. Гипернатриемия определяет задержку жидкости в организме, накопление натрия в сосудистой стенке, что повышает ее реактивность к прессорным агентам (норадреналин и ангиотензин II), формированию гипертрофической резистентности сосудов из-за усиления клеточной пролиферации. Существенную роль в генезе артериальной гипертензии при сахарном диабете могут играть сопутствующие нефропатия, атеросклеротическое поражение сосудов, ожирение и эссенциальная гипертензия.
Лечение, как правило, начинают с монотерапии, поскольку в этом случае контролируются ее побочные эффекты. У больных сахарным диабетом молодого возраста предпочтение отдается блокаторам β1-рецепторов (карданум, беталок), в случае неэффективности — ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. Лечение пожилых больных начинается с мочегонных, альтернативными препаратами являются антагонисты кальция. В случаях тяжелой гипертензии, не корригируемой монотерапией, целесообразна комбинация препаратов. Ее эффективность определяется воздействием на различные звенья патогенеза гипертензии и меньшим числом побочных эффектов, так как удается снизить дозу каждого из применяемых препаратов. В Германии распространены следующие схемы комбинированной антигипертензивной терапии при диабете:
1. Диуретики + β1-блокатор, или антагонист кальция, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, или a1-блокатор;
2. Антагонист кальция + β1-блокатор или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
В США применяют комбинацию диуретиков с β1-блокаторами, или центральными адренергическими ингибиторами, или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, или антагонистами кальция.
Таким образом, выбор лекарственных препаратов, используемых для коррекции артериальной гипертензии, ограничен, что связано с частым проявлением их побочного действия на углеводный, липидный и электролитный обмен.
С этих позиций важным является свойство некоторых пероральных сахаропонижающих препаратов оказывать положительное влияние на течение сопутствующих диабету заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, имеются сообщения о возможности снижения системного АД при ИНСД с артериальной гипертензией на фоне приема препарата из группы сульфонилмочевины — глюренорма. Установлено, что снижение АД у больных сахарным диабетом сопровождалось уменьшением общего периферического сопротивления, улучшением диастолической функции левого желудочка и отсутствием влияния на сократительную способность миокарда. Одним из возможных механизмов гипотензивного и вазодилатирующего эффектов глюренорма является снижение уровня базального инсулина.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений, к которым склонны больные сахарным диабетом, включают назначение антибиотиков и проведение методов эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция и др.).
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия является одной из главных причин инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Она развивается у 30-50 % больных сахарным диабетом I типа (достигая через 15 лет у 80 % из них хронической почечной недостаточности — ХПН) и у 20-30 % больных сахарным диабетом II типа. В Европе больные сахарным диабетом составляют 13 %, а в США — 30 % от общего числа пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.
По современным воззрениям, в основе патогенеза диабетической нефропатии лежит нарушение гуморальной регуляции тонуса приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериол клубочков. Дисбаланс глюкагона, гормона роста и простациклина в ответ на гипергликемию ведет к усиленной выработке эндотелием аффрентной артериолы оксида азота (эндотелиального расслабляющего фактора), что обусловливает ее дилатацию. Нарушение физиологических взаимоотношений ангиотензина II, катехоламинов, тромбоксана А2 активирует продукцию эндотелием эфферентной артериолы эндотелина-l (эндотелиального стимулирующего фактора), что ведет к ее спазму. Несоответствие тонуса приносящих и выносящих сосудов клубочков обеспечивает высокое гидростатическое давление в их капиллярах (внутриклубочковая гипертензия) и сопровождается гиперфильтрацией. По мере прогрессирования этого процесса происходит повышение проницаемости базальной мембраны клубочковых капилляров для плазменных компонентов крови, в результате чего возникает не только протеинурия, но и отложение белков и липидов в межкапиллярном пространстве. Последнее обстоятельство обусловливает склеротическую дегенерацию почечной ткани — окклюзию почечных клубочков, атрофию канальцев. В процессе формирования морфологических изменений почечной ткани гиперфильтрация, присущая ранним стадиям заболевания, сменяется гипофильтрацией, что сопровождается утратой почками азотовыделительной функции и нарастающими явлениями азотемии. Безусловно, важную роль в прогрессировании диабетической нефропатии играют свойственная этим больным артериальная гипертензия, а также аутоиммунные механизмы и генетические факторы.
Хотя многие вопросы патогенеза диабетической нефропатии до настоящего времени остаются спорными и малоизученными, приведенная схема позволяет клиницисту определить принципы лечебных мероприятий, направленных на максимальное устранение в предоперационном периоде почечной дисфункции:
— коррекция углеводного обмена. При ее проведении необходимо учитывать, что по мере прогрессирования ХПН происходит угнетение почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин, в связи с чем его суточная потребность резко снижается;
— антигипертензивная терапия проводится по изложенным выше правилам;
— устранение внутриклубочковой гипертензии достигается назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотен, эналаприл, рамиприл) даже при нормальном уровне АД, поскольку это единственные в настоящее время препараты, надежно снижающие тонус эфферентных артериол и почечных клубочков. На фоне лечения ими происходит значительное снижение микроальбуминурии и протеинурии, однако этот эффект достигается при ограничении потребления соли с пищей (не более 5 г/сут);
— при наличии протеинурии необходимо назначение диеты с ограничением содержания животного белка до 40 г/сут. В случае необходимости возможно для компенсации энергозатрат расширение углеводного рациона;
— коррекция нарушений липидного обмена предусматривает назначение гиполипидемической диеты. При ее неэффективности при уровне общего холестерина плазмы свыше 6,5 ммоль/л и триглицеридов свыше 2,2 ммоль/л целесообразно применение медикаментозных средств (никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы — мевакор, правахол и др.);
— уменьшение проницаемости базальной мембраны клубочковых капилляров может быть достигнуто за счет применения сулодексида — препарата из группы гликозаминогликанов. Повышая содержание гепаринсульфата в мембранах клубочков, он способствует восстановлению ее селективной проницаемости, предупреждает развитие склеротических процессов в почечной паренхиме. Ингибиторы альдозоредуктазы (толрестат, статил) блокируют метаболизм глюкозы по полиоловому пути, препятствуют накоплению сорбитола в инсулинонезависимых тканях и тем самым уменьшают альбуминемию.
Адекватная предоперационная коррекция функциональных почечных расстройств — один из факторов, определяющих успешное течение всего интраоперационного периода. Как уже указывалось, почки играют важную роль в метаболизме инсулина, через них выводятся сульфаниламидные препараты. Диабетическая нефропатия уменьшает потребность в инсулине и пролонгирует действие антидиабетических средств, поэтому максимальное устранение почечной дисфункции в предоперационном периоде в определенной степени обеспечивает профилактику гипогликемических состояний на остальных этапах хирургического лечения.
Диабетическая полиневропатия
Сопутствующая автономная невропатия обусловливает повышенную склонность больных сахарным диабетом к ортостатической гипотензии, что провоцирует тяжелые постуральные реакции, вплоть до апноэ и остановки сердца. Моторные невропатии с мышечной слабостью повышают риск возникновения гипергликемии на введение сукцинилхолина. Невропатии могут нарушать нервно-мышечную проводимость и извращать действие релаксантов. Лечение диабетической полиневропатии достигается применением берлитиона. Препарат содержит тиоктовую кислоту, участвующую в регуляции липидного и углеводного обменов, улучшающую трофику нейронов. Назначается по 300-600 мг/сут внутривенно в течение 2 недель. Затем переходят на пероральный прием 300 мг/сут.
Анестезиологическое пособие
Важной задачей анестезиолога при проведении анестезии у больных сахарным диабетом является поддержание в процессе операции оптимального уровня сахара в крови. Параметры гликемии подбирают индивидуально, но стремиться к полной нормализации содержания сахара в крови не следует, так как гипогликемические состояния, развивающиеся во время операции, опаснее гипергликемии.
Современная анестезия затушевывает или извращает клинические симптомы гипогликемии. Не проявляются ее такие важные клинические признаки со стороны ЦНС, как возбуждение, судороги, кома и др. Катехоламиновая реакция, возникающая в ответ на гипогликемию и характеризующаяся тахикардией и умеренной гипертензией, в условиях общей анестезии может сопровождаться сердечно-сосудистой депрессией в виде гипотензии и брадикардии. Гипогликемию во время операции трудно дифференцировать от проявлений неадекватности общей анестезии (соответствующие реакции в обоих случаях могут быть сходными). Снижению уровня сахара в крови при оперативном вмешательстве способствует применение больших доз анестетиков или их длительное введение в связи с продолжительностью операции.
Эти препараты ослабляют механизмы, мобилизирующие контринсулярные гормоны при возникновении гипогликемии, поэтому действие инсулина в условиях анестезии оказывается более длительным, чем в бодрствующем состоянии, и его небольшая передозировка провоцирует гипогликемию. В связи с этим содержание сахара в крови больных диабетом во время операции необходимо определять каждые 1-2 ч.
В общих чертах тактика анестезиолога заключается в следующем.
В ходе операции необходимо продолжать введение глюкозы с инсулином: в зависимости от тяжести диабета, травматичности и длительности оперативного вмешательства больные должны получить 20-60 г глюкозы. Инсулин добавляют из расчета 1 ЕД на 4 г вводимой глюкозы при уровне гликемии от 8,3 до 11 ммоль/л и 1 ЕД на 2 г глюкозы при уровне гликемии выше 11 ммоль/л. На этапах хирургического лечения следует контролировать уровень сахара в крови и корригировать его дробным внутривенным введением простого инсулина. При повышении уровня сахара до 10-13,8 ммоль/л больной должен дополнительно получить 4-10 ЕД простого инсулина. Учитывая, что действие инсулина в условиях анестезии оказывается более длительным, чем при бодрствующем состоянии больных, и его небольшая передозировка может провоцировать гипогликемию, содержание сахара в крови во время операции у больных диабетом желательно поддерживать на несколько повышенном уровне — до 10 ммоль/л.
Выбор метода анестезии у больных сахарным диабетом определяется прежде всего характером оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями, а также влиянием препаратов, применяемых для анестезии, на содержание сахара в крови.
Говоря о влиянии общей анестезии на инсулинообразовательную функцию поджелудочной железы, следует отметить, что существует большая зависимость уровня сахара крови от тяжести диабета и продолжительности операции, чем от характера анестезии.
Ингаляционные анестетики (эфир, фторотан, энфлюран) повышают концентрацию сахара в крови. Виадрил существенно не влияет на уровень инсулина в плазме и эритроцитах. Барбитураты повышают содержание инсулина в клетках. Кетамин стимулирует функцию поджелудочной железы, но одновременно увеличивает потребность тканей в инсулине. Минимальное воздействие на углеводный обмен оказывают местноанестезирующие препараты, закись азота, наркотические анальгетики, дроперидол, седуксен, оксибутират натрия. В связи c этим в настоящее время у больных сахарным диабетом предпочтение отдается различным вариантам тотальной внутривенной анестезии и регионарным методам.
Важнейшим требованием к анестезии у больных сахарным диабетом является достижение ее адекватности, поскольку афферентная ноцицептивная импульсация из зоны оперативного вмешательства обусловливает нарушение эндокринного гомеостаза, колебания уровня инсулина в крови. Если учесть, что патофизиологической основой сахарного диабета является некомпенсированный вследствие недостатка инсулина неоглюкогенез в сочетании с ингибированием периферической утилизации глюкозы, а повышение уровня катехоламинов и надпочечниковых стероидов в результате формирования постагрессивной реакции при оперативных вмешательствах изменяет углеводный обмен в том же направлении, становится понятной опасность серьезных расстройств этого вида обмена, и в первую очередь тяжелой гипергликемии. Поэтому поддержание оптимального уровня сахара в крови в процессе операции возможно только путем адекватной защиты от стрессорного воздействия операционной травмы, правильного выбора методики анестезии.
При краткосрочных, малотравматичных внеполостных операциях успешно применяют местную анестезию. В случае необходимости, особенно у эмоционально лабильных больных, ее можно потенцировать нейролептанальгезией. При операциях на нижних конечностях и органах малого таза широко используют эпидуральную и спинальную анестезию. При их проведении нельзя забывать о большой предрасположенности больных сахарным диабетом к инфекционным осложнениям, поэтому пункцию и катетеризацию соответствующих пространств следует проводить в условиях исключительной стерильности.
Больные сахарным диабетом плохо переносят гипотензию, поэтому во время операции следует стремиться к достижению стабильной гемодинамики. Это осуществляется преимущественно благодаря возмещению операционной кровопотери и коррекции нарушений водно-электролитного обмена. Применение вазоактивных веществ (вазопрессоров и симпатомиметиков) у больных диабетом опасно из-за наличия сопутствующей микроангиопатии. Сосудосуживающий эффект этих препаратов усугубляет микроциркуляторные нарушения и ухудшает кровоснабжение внутренних органов, а также нервов, что усиливает невропатию.
При длительных травматичных, внутриполостных операциях, выполнение которых требует мышечной релаксации и специального операционного положения, применяют многокомпонентную сбалансированную анестезию с управляемым дыханием.
Инфузионная терапия во время операции, кроме переливания глюкозированных растворов, включает возмещение операционной кровопотери, коррекцию водно-электролитных нарушений. Следует помнить, что коллоидные плазмозаменители — производные декстранов (полиглюкин, полифер, реополиглюкин), применяемые для возмещения операционной кровопотери, расщепляются до глюкозы. Их переливание в больших объемах может спровоцировать у больных сахарным диабетом тяжелую гипергликемию. Нежелательно применение раствора Гартмана или растворов типа Рингера лактат, поскольку в печени из содержащегося в них лактата происходит синтез глюкозы, что может привести к гипергликемии. Предпочтение целесообразно отдавать производным желатина.
Послеоперационное ведение больных
Несмотря на очевидные успехи современной диабетологии, частота послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом достигает 30-37 %, а послеоперационная летальность — 9-26 %. Неудовлетворительные результаты оперативных вмешательств у больных сахарным диабетом обусловлены во многом тем, что нередко не удается добиться адекватной компенсации диабета в послеоперационном периоде и стабилизировать уровень гликемии в допустимых пределах. Это обстоятельство обусловлено тремя причинами.
Во-первых, хирургическая агрессия, операционная кровопотеря, общая анестезия, послеоперационный болевой синдром являются в определенной степени диабетогенными факторами, активизирующими глюконеогенез в печени, стимулирующими кетогенез, липолиз и белковый катаболизм. Это делает невозможным точное прогнозирование течения сахарного диабета в послеоперационном периоде. Во-вторых, различные неэндокринные и эндокринные заболевания и сахарный диабет могут оказывать взаимное влияние на их клиническое течение, при этом оно нередко является взаимоотягощающим. В связи с этим целесообразно выделить 3 группы пациентов, одновременно страдающих и сахарным диабетом, и другими заболеваниями. К l-й группе относятся больные с минимальным взаимовлиянием сахарного диабета и другого заболевания (хронический холецистит, неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи, доброкачественные опухоли). Ко 2-й группе — больные диабетом с синдромом взаимного отягощения, или получившие травмы, или те, у которых развились острые хирургические заболевания (чаще органов брюшной полости); к 3-й группе — больные с синдромом взаимного отягощения, обусловленным патогенетической связью развившегося хирургического заболевания и сахарного диабета, то есть пациенты, у которых развитие хирургической инфекции в значительной степени было предопределено диабетом.
Естественно предположить, что наибольшие трудности возникают при коррекции уровня сахара в крови в послеоперационном периоде у 2-й и 3-й групп больных. С другой стороны, очевидно, что благоприятное течение послеоперационного периода у них может быть достигнуто лишь при условии радикального выполнения операции, так как только тогда возможно разорвать патогенетическую связь сахарного диабета с другим заболеванием.
Следует помнить, что существует еще одна группа больных, у которых заболевание, по поводу которого предпринято оперативное вмешательство, может усугубить течение сахарного диабета. Это больные, страдающие одновременно сахарным диабетом и заболеваниями других желез внутренней секреции.
Нередко сахарный диабет выявляется при акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, гипофизарном ожирении, феохромоцитоме. Довольно часто диабет диагностируется у больных первичным гиперальдостеронизмом и у пациентов с глюкогономой. Кроме того, даже у больных, не страдающих сахарным диабетом, нормальная секреция инсулина восстанавливается лишь в течение 3 сут. после операции, а утилизация глюкозы — через 1-2 нед. У больных сахарным диабетом эти сроки могут значительно пролонгироваться.
В раннем послеоперационном периоде больные сахарным диабетом должны находиться в отделениях реанимации или интенсивной терапии, в которых имеется возможность регулярного динамического контроля уровня сахара в крови и мониторирования жизненно важных функций. Определение уровня гликемии следует повторять через каждые 2-3 ч. Мониторинг ЦНС, систем кровообращения и дыхания необходим в связи с возможностью их длительной послеоперационной депрессии у этих больных, а также с целью своевременного распознавания опасных гипо- и гипергликемических состояний, развивающихся при сохраняющемся остаточном действии анестетиков, анальгетиков и мышечных релаксантов.
Общепризнанной является необходимость компенсации нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде с помощью малых доз простого инсулина. Метод обеспечивает надежную профилактику кетоацидоза, гиперосмолярности, способствует снижению уровня контринсулярных факторов и стойкой компенсации эндокринно-метаболических нарушений. Однократная доза инсулина не должна превышать 10 ЕД. Частота же введения зависит от выраженности гипергликемии. В раннем послеоперационном периоде следует отдавать предпочтение внутривенному введению.
Для инфузионной терапии используют две системы и две разные вены. В одну вводят 5% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/ч и ежечасно 1-1,5 ЕД инсулина, в другую — инфузионные среды, не содержащие глюкозу. Уровень сахара стремятся стабилизировать в пределах 5,5-11 ммоль/л. Памятуя о многочисленности факторов, влияющих на уровень сахара крови в раннем послеоперационном периоде, следует быть готовым к возможности повышения уровня сахара до 14 ммоль/л и выше. В этом случае на каждые избыточные 5,5 ммоль/л глюкозы одновременно вводят 10 ЕД инсулина. При прогрессирующем снижении уровня сахара дозу инсулина уменьшают и увеличивают концентрацию раствора глюкозы и скорость его введения.
После восстановления естественного энтерального питания, коррекции функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек начинают лечение инсулином по схеме, примененной в предоперационном периоде. Как правило, это становится возможным через 24 ч после операции, если она выполнялась не на органах желудочно-кишечного тракта. При отсутствии указанных условий инфузионную терапию продолжают до стабилизации состояния больного. Инфузионную терапию, направленную на регуляцию уровня гликемии, прекращают, когда убеждаются в адекватной эффективности подкожного введения инсулина. При благоприятном течении послеоперационного периода, хорошем заживлении раны с 6-8-х суток начинают использовать пролонгированный инсулин или сахаропонижающие препараты, которые назначали до поступления в хирургический стационар. Следует помнить, что доза пролонгированного инсулина должна быть на 20 % больше, чем простого. При замене простого инсулина таблетированными препаратами сначала отменяют вечернюю инъекцию и вместо нее назначают соответствующую дозу сахаропонижающего таблетированного препарата. Через сутки отменяют дневную инъекцию, а еще через сутки и утреннюю инъекцию заменяют необходимой дозой перорального препарата.
При неблагоприятном течении послеоперационного периода, развитии осложнений и нарушений функции жизненно важных органов и систем инсулинотерапию проводят в режиме первых послеоперационных суток, изменяя ее в зависимости от конкретной ситуации.
Определенное значение в поддержании допустимого уровня гликемии играет послеоперационное обезболивание. Болевой синдром играет важную роль в развитии эндокринно-метаболических расстройств (в частности, в повышении уровня сахара), нарушений макро- и микроциркуляции, вентиляции, газообмена. В современной клинической практике в качестве средств послеоперационного обезболивания используют анальгетики периферического действия (кетопрофен, кеторолак), перфалган, опиоиды (трамадол), в случае необходимости — мощные наркотические анальгетики, а также методы регионарной анальгезии.
Важными компонентами интенсивной послеоперационной терапии для больных сахарным диабетом являются профилактика и лечение гнойно-инфекционных осложнений. При проведении антибиотикотерапии целесообразно назначать препараты широкого спектра действия. Используют комбинацию 2-3 антибиотиков, которая по своему терапевтическому действию превосходит сумму эффектов каждого антибиотика в отдельности и имеет широкий антимикробный спектр в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. В современной клинической практике наиболее часто одновременно назначают полусинтетические пенициллины или цефалоспорины и аминогликозиды. При подозрении на анаэробную инфекцию применяют метронидазол или клиндамицин. Детоксикация и иммуномодуляция достигаются использованием различных методов эфферентной терапии (плазмаферез, гемофильтрация).
Инфузионная терапия в послеоперационном периоде имеет целью коррекцию нарушений водно-электролитных и метаболических расстройств. Некоторые больные (в частности, оперированные на органах брюшной полости) могут нуждаться в более или менее длительной нутритивной поддержке. Белковое голодание при сахарном диабете способствует повышению выраженности гипергликемии. Ликвидация же белковой недостаточности достигается лишь при адекватном энергетическом обеспечении организма. В то же время у больных сахарным диабетом это трудновыполнимо, так как инфузии концентрированных растворов глюкозы чреваты развитием опасной гипергликемии и гиперосмолярного синдрома, а жировых эмульсий — усилением выраженности диабетического кетоацидоза.
В современный условиях эта проблема решается за счет применения специальных энтеральных смесей — Диазон, Нутрикомп Диабет.
Различают два типа сахарного диабета, возникающего во время беременности. У рожениц с прегестационным диабетом до беременности имелся диагноз сахарного диабета I или II типа. У рожениц с гестационным сахарным диабетом во время беременности возникает нарушение толерантности к глюкозе. Как при гестационном сахарном диабете, так и при прегестационном сахарном диабете, у рожениц высок риск осложнений беременности. Осложнения могут быть:
- со стороны матери:
- гипогликемия,
- гипергликемия,
- кетоацидоз,
- гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома,
- гипертензия и нефропатия);
- со стороны плода:
- макросомия,
- респираторный дистресс-синдром,
- преждевременные роды,
- гипогликемия,
- гипокальциемия,
- аномалии развития,
- гибель плода.
Кроме того, сахарный диабет это фактор риска развития инфекционных осложнений и обострения хронических инфекций (в частности, вызванных гарднереллой, хламидиями, гонореей и тд.), что нужно учитывать при подборе послеродовой антибиотикотерапии.
Пациенткам с диабетом, планирующим беременность, следует пройти предварительное обследование; тщательный контроль гликемии - важный компонент ведения прегестационного диабета. Ранняя диагностика гестационного сахарного диабета имеет важное значение в улучшении прогноза для плода. Анестезиологическое ведение таких пациенток может быть весьма сложным.
Анестезия у беременных с сахарным диабетом
А. Изучите медицинскую документацию пациентки. Определите тип гестационного сахарного диабета (I или II) и классификацию диабета как показатель тяжести заболевания. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Самыми значимыми клиническими проявлениями считаются синдром тугоподвижности суставов, дисфункция автономной нервной системы и гастропарез, которые говорят о длительном течении сахарного диабета. Следует также учитывать наличие ожирения, что наиболее типично для гестационного сахарного диабета и сахарного диабета II типа. Оцените наличие отдаленных осложнений сахарного диабета (нефропатия, ретинопатия или ангиопатия), а также ближайших осложнений (адекватность контроля гликемии и гестоз — преэклампсия). Наличие таких клинических проявлений повышает риск аспирации, трудной интубации, а также затруднений при постановке эпидурального катетера.
Б. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, рассмотрите возможность проведения регионарного обезболивания в родах. Предпочтительные методики - эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Преимущества регионарных методик - комфорт для пациентки, устранение стресса у роженицы и возможности обеспечения немедленной анестезии при экстренных вмешательствах при наличии эпидурального катетера. Имеется сообщение о случае тяжелой материнской гипогликемии, развившейся после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во время родов. В связи с этим осуществляйте мониторинг гликемии во время родов для выявления таких осложнений, как диабетический нетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома или эпизоды гипогликемии.
В. Если предполагается плановое кесарево сечение, оцените возможность проведения спинальной, эпидуральной анестезии или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии; все из них доступны и успешно применяются. Осуществляйте профилактику аспирации, избегайте аорто-кавальной компрессии и осуществляйте мониторинг гликемии. В случае необходимости экстренного или неотложного кесарева сечения по возможности избегайте общей анестезии, так как повышен риск аспирации и сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей (из-за синдрома тугоподвижности суставов, ожирения, гастропареза и дисфункции автономной нервной системы).
Г. Помните о риске развития гипогликемии в раннем послеродовом периоде; потребность в инсулине после родов резко снижается. Послеродовое кровотечение может возникать вторично в результате атонии матки. Пациенткам с гестационным сахарным диабетом необходимо длительное наблюдение: у них имеется риск развития сахарного диабета II типа после родов.
