Через сколько проходит спинальная анестезия. Что такое спинальный наркоз: какие последствия и осложнения вызывает. Что я буду чувствовать

Продолжительность выхода из состояния спинальной анестезии зависит в первую очередь от типа введенного препарата. Среди всех анестетиков наиболее быстро организм покидает раствор лидокаина. Период восстановления чувствительности может продолжаться от 1,5 до 4 часов.

Восстановление чувствительности происходит постепенно сверху вниз, сначала восстанавливается чувствительность ягодиц, затем бедер, голеней, стоп. Однако парестезии (чувство «ползания мурашек», онемение), слабость в мышцах продолжаются до 8-12 часов. В этот период также могут быть проблемы с мочеиспусканием, может потребоваться катетер для удаления мочи.

Если в течение суток указанные явления не проходят, остается слабость в мышцах ног, беспокоит головная боль, то это может указывать на . Необходимо вызвать врача, проводившего манипуляцию.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Суждения о безопасности анестезии складываются на основании данных, полученных в ходе крупных ретроспективных исследований, а также под впечатлением отдельных сообщений о тех или иных осложнениях, явившихся следствием проведения того или иного метода анестезии.

Рассматривая осложнения, выявленные в послеоперационной периоде, необходимо прежде всего установить их причинно-следственную связь с анестезией. Известны данные, полученные Marinacci еще в 1960 г. при анализе причин неврологических осложнений у 542 пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии (CА). Было установлено, что неврологический дефицит был следствием СА лишь в 4-х случаях (Marinacci A.,1960). У остальных больных осложнения были обусловлены неправильным положением на столе, наложением турникетов с ишемией нервных стволов, непосредственно хирургической травмой и т.д.

Исследование проведенное во Франции и завершенное в 1997 году, которое включило в себя анализ исходов 40.640 спинальных анестезий, выполненных на протяжении 5 месяцев (Auroy Y.,1997), продемонстрировало крайне низкую частоту серьезных осложнений СА. В частности, необратимая остановка сердечной деятельности была отмечена в 0,01% случаев.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНСТЕЗИИ

Послеоперационные парестезии . Ретроспективное исследование 4767 пациентов, перенесших СА, выявило, что 298 из них (6,3%) ощущали парестезии во время субарахноидальной пункции (Horlocker T.,1997). В вышеупомянутом исследовании Auroy две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали болезненные ощущения при пункции или введении местного анестетика (МА). Во всех случаях неврологический дефицит развился в тех зонах иннервации, где ощущались парестезии. В связи с этим считают, что наличие парестезий при пункции является фактором риска развития стойких послеоперационных парестезий. В среднем, частота парестезий при пункции субарахноидального пространства составляет 13-15%.

Постпункционная головная боль (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников СА. В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьируется в зависимости от ряда причин. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. В целом, частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности.

Наиболее значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа "pencil-point") имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа "pencil-point" и диаметра 25 - 27G являются оптимальными для СА.

Обычно ППГБ развивается в течение 12 - 48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции. ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки. Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения ("провисания") интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и богатых ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

В ряде случаев пациенты с ППГБ отмечают некоторое снижение слуха. Данный эффект считают следствием изменений внутричерепного эндолимфатического давления и натяжения VIII-й пары черепно-мозговых нервов за счет смещения интракраниальных структур. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ. Обычно слух полностью восстанавливается после купирования ППГБ.

Известно, что введение в эпидуральное пространство аутокрови в большинстве случаев приводит к купированию головной боли. Принято считать, что лечебный эффект при этом обусловлен повышением как эпидурального, так и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ, кровеносными сосудами и другими внутричерепными структурами. Однако на самом деле давление повышается только на короткий период (несколько минут после эпидуральной инъекции), следовательно, нормализация давления СМЖ не является доминантным механизмом лечения головной боли.

В настоящее время установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл (Iqbal,1995).

Есть предположение, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ (Raskin,1990). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на протяжении интракраниальных венозных сосудов приводят к их дилятации. Этот факт подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает интенсивность боли (компрессия яремной вены вызывает венозную дилятацию).

В эксперименте на обезьянах было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока (Hattingh J., 1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан (применяется для лечения мигрени), в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.

Твердая мозговая оболочка насыщена адренергическими, холинергическими и пептидергическими волокнами, а влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов головного мозга кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение эпидурального и субарахноидального давления при пломбировании физраствором или аутокровью способно деактивировать аденозиновые рецепторы, что тоже приводит к купированию боли.

Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.

Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2-3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500-1000 мг), кофеина (300-500 мг каждые 4 часа), суматриптана. Эффективность терапии кофеином оценивается в 75-90%. При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8-10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью в лечении ППГБ оценивается в 75-85%. Побочным эффектом данной методики является возникновение болей в спине по типу корешковых приблизительно у 50% пациентов (обычно разрешается в течение нескольких дней после пломбирования). В связи с этим, для достижения того же эффекта безопаснее использовать аналогичное введение 10-20 мл физраствора [ подробнее о ППГБ].

Транзиторный неврологический синдром (ТНС). Неврологические осложнения при СА могут быть прямым следствием нейротоксичности местного анестетика (МА). По данным гистопатологических, электрофизиологических и экспериментальных исследований лидокаин и тетракаин в клинических концентрациях обладают большей нейротоксичностью по сравнению с бупивакаином и ропивакаином. Одним из ярких проявлений нейротоксичности МА является транзиторный неврологический синдром.

Транзиторный неврологический синдром впервые был описан в 1993 г., когда Schneider сообщил об интенсивной боли в спине корешкового характера, развившейся у 4-х пациентов после спинальной анестезии гипербарическим лидокаином (Schneider,1993). Все эти пациенты на операционном столе находились в литотомической позиции. Schneider назвал описанные пациентами болевые ощущения "синдромом раздражения нервных корешков". Позднее был предложен существующий ныне термин - транзиторный неврологический синдром (ТНС).

После активизации пациентов в послеоперационном периоде обычно имеет место светлый промежуток от 2 до 5 часов, в течение которых пациенты не испытывают каких бы то ни было болевых ощущений. Затем появляются тупые ноющие или простреливающие боли в ягодицах, нижних конечностях. Развитие синдрома не сопровождается сенсорными или моторными расстройствами, а также нарушением функции сфинктеров.

Интенсивность боли может быть высокой (в 30% случаев > 8 баллов по ВАШ). По данным одного из исследований, 14 из 16 пациентов с ТНС утверждали, что интенсивность боли в спине выше, чем боль в послеоперационной ране (Pollock J.,1996). Продолжительность болевого синдрома может достигать нескольких дней, редко он длится свыше недели.

Эпидемиология и факторы риска. Частота ТНС варьирует от 0,2 до 40% и зависит от ряда обстоятельств. Факторы риска ТНС были исследованы в крупном мультицентровом эпидемиологическом исследовании, включившем 1863 пациента (Freedman, 1998). Было установлено, что частота ТНС при использовании для спинальной анестезии лидокаина на порядок выше (11,9%), чем аналогичный показатель для бупивакаина (1,3%). Частота ТНС выше после операций, выполненных в амбулаторных условиях, у пациентов, страдающих ожирением, а также оперированных в литотомическом положении (24,3%). К факторам риска относят раннюю активизацию пациентов после операций, выполненных под СА. Снижение концентрации лидокаина до 0,5% характеризуется некоторым уменьшением вероятности развития ТНС, хотя известно, что даже 40 мг лидокаина могут вызвать это осложнение. В частности, в том же исследовании Freedman было отмечено, что введение различных доз лидокаина (< 50 мг, 50-70 мг и > 75 мг) сопровождалось одинаковой частотой ТНС.

Этиология ТНС. Механизмы ТНС пока остаются неизвестными. Не исключено, что он является подножием "пирамиды" нейротоксичности МА, вершиной которой служит синдром конского хвоста. Пока неясно, обусловлен ли он прямым нейротоксическим действием МА, нарушением распределения МА с накоплением его избыточного количества вокруг определенных нейрональных структур, мелкими геморрагиями, инфекцией, непосредственной травмой нервного корешка во время пункции или при ранней мобилизации. Можно предположить, что литотомическое положение является фактором, усиливающим нейротоксичность лидокаина за счет натяжения конского хвоста, снижения тканевой перфузии и увеличения проницаемости нервных волокон для анестетика. Кроме того, в литотомическом положении выпрямляется поясничная кривизна, таким образом, вокруг сакральных корешков создается максимальная концентрация МА. При артроскопии коленного сустава неоперируемая нога обычно согнута и зафиксирована, в то время как с оперируемой ногой производятся различные манипуляции. Как литотомическое положение, так и манипуляции во время артроскопии вызывают натяжение люмбосакральных нервов. Существуют и другие предположения относительно этиологии ТНС: прямой нейротоксический эффект, параллельное назначение таких препаратов, как циметидин, метронидазол, теория гемолиза попавшей в субарахноидальное пространство крови и т.д.

Профилактика и лечение ТНС. Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что симптомы ТНС в подавляющем большинстве случаев развиваются при использовании лидокаина и очень редко при использовании других МА, особенно бупивакаина. На международных форумах, посвященных проблемам регионарной анестезии (I-й Всемирный Конгресс по регионарной анестезии и лечению боли, Барселона, 2002; XIII Конгресс Европейского общества регионарной анестезии, Афины,2004), проводились симпозиумы под девизом: "Лидокаин должен быть запрещен – за и против". Были высказаны различные мнения, в результате пришли к выводу, что использование лидокаина для СА должно быть исключено в тех случаях, когда имеются факторы риска развития ТНС (амбулаторная анестезиология, артроскопические операции, пациенты избыточного веса и т.д). В тех случаях, когда ТНС все-таки развился, для его лечения достаточно эффективно используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Эпидуральная гематома . Анатомия эпидурального пространства способствует развитию осложнений, связанных с нарушениями гемореологии. Наличие крупных вен, которые часто повреждаются спинальными иглами и ограниченный объем ЭП создают условия, при которых даже гематома небольшого размера оказывает давление на спинной мозг и спинно-мозговые корешки. Когда это давление превышает перфузионное давление, обеспечивающее кровоснабжение спинного мозга (СМ) и/или давление в венозной системе СМ, достаточно быстро развиваются ишемические повреждения СМ.

Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более, чем у 50% пациентов.

Истинная частота неврологических осложнений, обусловленных нарушениями гемореологии, остается неизвестным. По данным литературы, она составляет в среднем 1:220.000-320.000 спинальных анестезий (Tryba M.,1993, Nociti J.,2002). Критическим моментом для восстановления нормальных функций нервной системы является срок декомпрессии (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установления диагноза гематомы.

Факторы риска и особенности проведения регионарной анестезии. Основными факторами риска являются: исходные нарушения свертывающей системы, прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью, травматичный характер пункции субарахноидального пространства (неоднократные попытки, травмирование сосудов эпидурального пространства иглой).

Особенности анестезии у пациентов, получающих стандартный гепарин. Кратковременное назначение гепарина обычно не представляет опасности для пациентов, оперируемых в условиях нейроаксиальной анестезии. Внутривенное введение гепарина должно быть отсрочено не менее чем на 1-2 часа после субарахноидальной пункции. В тех случаях, когда пациент получал гепарин в течение нескольких дней перед операцией, целесообразно исследование АЧТВ. Внутривенная инфузия гепарина должна быть прервана за 2-4 часа до выполнения СА. Не было выявлено ни одного случая возникновения спинальной гематомы более чем у 5000 пациентов, получавших гепарин подкожно с целью профилактики тромбо-эмболических осложнений (Schwander, Bachmann,1991).

Особенности анестезии у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины (НМГ). На протяжении последних 15-20 лет, когда НМГ стали широко использоваться в Европе для профилактики тромбо-эмболических осложнений, не было отмечено увеличения числа спинальных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. Хотя истинную частоту спинальных гематом на фоне введения НМГ и спинальной анестезии достаточно сложно установить, в среднем она оценивается как 1 на 41.000.

Одномоментная СА является достаточно безопасной методикой у пациентов, получающих профилактические дозы НМГ. Рекомендуется выполнять спинальную пункцию не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ. Т.е. профилактическая инъекция НМГ должна осуществляться вечером накануне операции. У пациентов получающих лечебные дозы НМГ требуется большая отсрочка для выполнения СА (24 часа). Рекомендуется отказаться от СА в том случае, если пациент получил инъекцию НМГ за 2-3 часа до операции, так как при этом момент пункции совпадет с пиком антикоагулянтной активности препарата. В тех случаях, когда профилактика тромбо-эмболических осложнений начинается в послеоперационном периоде, одномоментная СА является абсолютно безопасным методом анестезии. При этом первая доза НМГ должна быть введена не ранее 10-12 часов после окончания операции.

Тромбоцитопения. Безопасным считается проведение СА при количестве тромбоцитов более 100.000. Нежелательно проведение центральных блокад при тромбоцитопении < 50.000. При количестве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 вопрос решается индивидуально, с учетом всех положительных эффектов СА и относительного риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. В ряде исследований продемонстрирована безопасность выполнения нейроаксиальных блокад на фоне приема НПВП. В частности, анализ безопасности ЭА и СА у 1013 пациентов, 39% которых принимали НПВП, не выявил ни одного случая эпидуральной гематомы (Horlocker,1990).

Инфекционные осложнения нейроаксиальной анестезии . К инфекционным осложнениям спинальной анестезии относят менингит. В целом, это осложнение возникает достаточно редко. В серии исследований, включавшей более 65.000 СА, было отмечено 3 случая менингита (Wheatley R.,2001). Чаще всего менингит проявляется лихорадкой, интенсивными головными болями, менингеальными признаками, нарушением сознания. Летальность достигает 30% даже при адекватной антибактериальной терапии.

Механизмы данного осложнения оставались неизвестными, но полагали, что в их основе лежит нарушение целостности гемато-энцефалического барьера, а также попадание инфицированной крови в субарахноидальное пространство во время пункции. В то же время известно, что диагностическая субарахноидальная пункция часто выполняется у лихорадящих больных с инфекцией неясной этиологии. В этом случае должны были бы существовать четкие клинические данные о связи бактериемии с частотой постпункционного менингита.

Известно, что местные анестетики сами по себе обладают бактериостатическим, а по некоторым данным и бактерицидным эффектом. Тем не менее, существует мнение, что нейроаксиальной анестезии следует избегать у пациентов с подтвержденной бактериемией, не получающих антибиотики (а, собственно говоря, возможно ли такое в клинической практике?). СА может быть безопасно выполнена у пациентов с признаками системной инфекции, если антибактериальная терапия начата до выполнения пункции.

Источник инфекции может быть экзогенным или эндогенным. Источником инфекции может быть слизистая полости рта анестезиолога. В литературе описаны 4 случая ятрогенного менингита, выявленных за 4-х летний период у пациентов, оперированных в условиях СА (Schneeberger,1996). Во всех случаях анестезию проводил один и тот же врач, страдавший хроническим фарингитом и не надевавший маску во время процедуры.

Таким образом, спинальная анестезия сегодня является не только высокоэффективным, но и достаточно безопасным методом анестезии, что подтверждается данными доказательной медицины. Основные условия безопасности включают: а) отказ от проведения СА при наличии абсолютных противопоказаний; б) строгое соблюдение правил асептики; в) использование для СА 0,5% спинального маркаина, как единственного препарата, рекомендованного для этой цели.

материал изложен на основе статьи Овечкина А.М. (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) и Осипова С.А. (Российская медицинская академия последипломного образования): "Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение"

Наиболее часто используемой методикой региональной анестезии в современной анестезиологической практике является спинальная анестезия. Данная методика сочетает в себе стойкий обезболивающий эффект, низкий процент осложнений, способность устранять послеоперационную боль и всё это наряду с технической простотой.

При спинальной анестезии на некоторое время выключаются проводящие боль нервы в определенных областях. Для этого обезболивающее лекарство вводится в определенном месте позвоночника вблизи этих нервов. Препараты, местные анестетики, при этом будут вводиться в субарахноидальное (спинальное) пространство.

Спинальное пространство находится в спинномозговом канале и со всех сторон защищено позвоночником. Начинается оно от большого затылочного отверстия в черепе и заканчивается на уровне II крестцового позвонка (S2).

Внутри пространства располагаются клинически важные структуры нервной системы – это спинной мозг и его продолжение в виде конского хвоста, а также цереброспинальная жидкость или по-другому – ликвор.

Спинальная инъекция анестетика производится на уровне II поясничного позвонка (L2) или ниже (L3-L4), а спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне I поясничного позвонка (L1), соответственно риск повреждения спинного мозга сведён к нулю.

В чем отличия спинальной анестезии от эпидуральной?

Анатомическое расположение. Спинальное пространство располагается более глубоко в позвоночнике. В нем располагаются спинной мозг и ликвор, а в эпидуральном пространстве жировая и соединительная ткань.

Спинальная анестезия выполняется только ниже I поясничного позвонка (L1), чтобы не повредить спинной мозг, когда как эпидуральная анестезия может выполняться не только в поясничном, но и в грудном отделе. Связано это с анатомическими особенностями расположения эпидурального пространства. Оно находится ближе к позвоночнику, и в нем нет спинного мозга.

Техника выполнения и стерильные укладки для манипуляции разные. У эпидурального набора толстая игла и длинный катетер, которые впоследствии крепится на груди, а при спинальной анестезии используют тонкие иглы, без катетеров.

Еще одно отличие от эпидуральной анестезии - это возможность проведения более сложных оперативных вмешательств. При спинальной анестезии «отключаются» все виды чувствительности (болевая, температурная, двигательная и т.д.), когда как во время эпидуральной анестезии предпочтение отдаётся только лишь болевой чувствительности.

Время наступления эффекта при спинальной анестезии 5-15 минут, а при эпидуральной 10-30 минут.

В чём отличия спинальной анестезии от общей анестезии (наркоза)?

При общей анестезии пациент погружается в медикаментозный сон с обратимой потерей различных видов чувствительностей, тогда как при спинальной анестезии обратимая потеря чувствительности происходит только на уровне спиномозговых корешков и пациент находится в полном сознании.

Спинальная анестезия предназначена для проведения оперативных вмешательств на нижних конечностях, органах таза и нижнем этаже брюшной полости. Проведение общей анестезии имеет более расширенные показания к оперативным вмешательствам.

Если пациенту предоставляется выбор, то следует скорее предпочесть спинальную анестезию, как более безопасную, а не общий наркоз.

Показания к спинальной анестезии:

Операции на нижних конечностях. Они включают в себя ампутации различной сложности, флебэктомии (удаление вен), пластические операции, вскрытие флегмон (разлитое гнойное воспаление тканей), протезирование артерий, операции на коленном суставе, наружную фиксацию аппаратом КСТ (комплект сочетанной травмы).

Операции на тазовых органах. Это урологические операции в виде трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика и яичка) открытым доступом, гидроцеле (водянка оболочек яичка), пластика наружных половых органов, геморройэктомии.

Операции на нижнем этаже брюшной полости. Они включают в себя грыжесечение, аппендэктомию открытым доступом, кесарево сечение .

Перед предстоящим оперативным вмешательством с пациентом беседует врач анестезиолог-реаниматолог. Он собирает анамнез, заполняет врачебную документацию, берёт с пациента письменное добровольное согласие, а также рассказывает о том, какие существуют противопоказания и возможные осложнения проведения анестезиологического пособия.

Противопоказания к спинальной анестезии:

Абсолютные:

Отказ пациента от проведения анестезии.
Аллергия на местные анестетики.
Инфекция в месте предполагаемой пункции.
Инфекционные заболевания в стадии обострения.
Внутричерепная гипертензия.

Относительные:

Сниженный объём циркулирующий крови (гиповолемия).
Измененные показатели свертывающейся системы крови (коагулопатия).
Хронические боли в спине.

Предоперационная подготовка пациента

Накануне операции последний приём пищи и жидкости должен быть не позднее чем за 2 часа до предстоящего сна.

Утром перед операцией пациент ничего не ест и не пьёт. Снимает с себя все украшения (кольца, серьги, цепочки, очки, часы и т.д.), съёмные зубные протезы и ожидает в палате, пока за ним не приедет медицинский персонал.

Обязательным завершающим этапом к предстоящей анестезии и операции является премедикация - назначение седативных препаратов с целью стабилизации психо-эмоционального фона пациента, снятии стресса, тремора и страха. Препараты, на усмотрение врача анестезиолога-реаниматолога, могут назначаться как накануне операции, перед сном, так и в утренние часы за 1 час до операции. Препаратами выбора служат транквилизаторы (анксиолитики).

После подготовки к операции, соблюдения всех требований, утренней премедикации, пациент, лёжа на каталке, в сопровождении медицинского персонала подаётся в операционный блок.

В операционной пациент перекладывается с каталки на операционный стол. Там его ожидает анестезиологическая бригада, состоящая из врача и медсестры-анестезистки.

Обязательная, первая манипуляция, с которой все начинается - это получение сосудистого (венозного) доступа. Эта манипуляция заключается в чрезкожном введение стерильного сосудистого катетера в вену. Далее этот катетер фиксируется и к нему подсоединяется система для внутривенных вливаний с физиологическим раствором натрия хлорида. Манипуляция необходима для того, чтобы был постоянный доступ для введения препаратов внутривенно. Для того чтобы избежать возможного снижения артериального давления во время проведения анестезии, объём инфузионной нагрузки должен составлять не менее 1000 мл. После этого к пациенту подсоединяется манжетка для изменения артериального давления и на грудь крепятся электродные датчики для постоянной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Все параметры выводятся врачу на монитор.

После инфузионной терапии по команде врача анестезиолога-реаниматолога, с помощью медицинского персонала, пациенту придается положение, в котором будет выполняться анестезия - сидя или на боку.

Классически спинальная анестезия выполняется из положения на боку, но иногда удобнее посадить пациента, это связано с ожирением.

Если пациент принял положение на боку, то он максимально прижимает согнутые колени к груди, обхватывает их руками, приводит голову к груди и выгибает спинку.

При положении сидя пациент расслабляет и опускает плечи, сгибает голову и прижимает её к груди, упирается руками в колени и выгибает спинку.

Врач вам обязательно поможет на всех этапах и подскажет, что и как делать.

После придания нужного положения, пациенту необходимо следовать простым инструкциям врача анестезиолога-реаниматолога: не шевелиться, не крутиться, сразу говорить обо всех появляющихся жалобах.

Как делают спинальную анестезию

Для выполнения спинальной анестезии врач анестезиолог-реаниматолог пользуется специальным стерильным набором.

После подготовки операционного поля будет обезболена кожа, при этом пациент чувствует укол, а сразу после этого холод и небольшое чувство распирания, которое появляется за счёт распространения анестетика в тканях. Это может вам напомнить стоматологическую процедуру, где болезненный только сам укол, а после этого болевых ощущений вы не испытываете.

Следом за местной анестезией кожи в то же место вводится спинальная игла. Игла проходит через кожу, подкожножировую клетчатку, связки позвонков, жёлтую связку, проходит через эпидуральное пространство и проникает через твёрдую мозговую оболочку в спинальное пространство.

Врач анестезиолог-реаниматолог отсоединяет от спинальной иглы мандрен (спица которая была в полости иглы), после чего через её просвет начинает капать ликвор.

Врач подсоединяет к просвету иглы шприц и медленно начинает вводить лекарство. Препаратами, используемыми при анестезии, являются местные анестетики. Могут быть использованы растворы лидокаина 2%, бупивакаина (маркаина) 0,5-0,75 %, дикаина 0,5 %

Во время введения препарата пациент начнёт ощущать тепло, распространяющееся по ногам, слабое чувство онемения и покалывания. После того как препарат полностью введён, врач анестезиолог-реаниматолог вынимает иглу и заклеивает место пункции стерильной салфеткой. По завершению пациента аккуратно укладывают на операционном столе.

Как оценить адекватность обезболивания?

Для оценки обезболивания и развития анестезиологического блока врач анестезиолог-реаниматолог применяет методики «pin-prink» и холодовую пробу.

Первая методика заключается в оценке вашей болевой и тактильной чувствительности. Её применяют с помощью тоненькой иголочки. Доктор покалывает пациента острым и тупым концом иголочки, а пациент отвечает, где он чувствует болевые ощущения, где они слабые, а где отсутствуют.

Второй метод выполняют с использование марлевого шарика, смоченного спиртом. При прикосновении к коже пациент почувствует холод. При проведении в месте наступлении блока холодовые ощущения будут отсутствовать.

Скорость развития анестезиологического блока индивидуальна для каждого человека и в среднем занимает 5-15 минут.

Пациент постепенно будет ощущать, как снижается чувствительность в нижней части туловища. Ноги будут тяжелеть, а потом и вовсе пропадут самостоятельные движения.

Во время операции пациент будет находиться в сознании, слышать, как проходит операция, ощущать некоторое чувство давления. Болевых ощущений вы испытывать не будете.

Врач анестезиолог-реаниматолог, по необходимости, может назначить лёгкие седативных препараты для поверхностного сна и более комфортного время препровождения.

После операции пациента перекладывают на каталку и доставляют обратно в палату. Чувствительность будет постепенно восстанавливаться и к исходу дня полностью вернётся.

Обратите внимание, что в послеоперационном периоде необходимо соблюдать рекомендации врача анестезиолога-реаниматолога:

В течении суток строго соблюдать постельный режим! Запрещается вставать и ходить по палате.

В течении послеоперационных суток необходимо выпить как минимум 2000-2500 мл жидкости. Это может быть вода, сок, морс, чай, кофе, компот.

При необходимости посещения уборной обратитесь к медицинскому персоналу, вам обязательно помогут.

Возможные осложнения спинальной анестезии:

Снижение артериального давления (гипотония). Что бы избежать данного осложнения необходимо обязательное проведение инфузионной терапии, до начала анестезии, в объёме 1000 мл. физиологического раствора.
Тотальная спинномозговая анестезия (СМА).
Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Тошнота.
Боли в спине.
Эпидуральная или спинальная гематома.

При необходимости спинальная анестезия может быть заменена общим наркозом . Причиной перехода на общую анестезию служит несостоятельность распределения местного анестетика в спинальном пространстве, из-за чего не наступает нужный анестезиологический блок и пациент ощущает, что анестезия не подействовала. В этом случае врач анестезиолог-реаниматолог, переходит к выполнению общей анестезии по стандартной методике.

Побочные действия спинальной анестезии:

Постпункционная головная боль остаётся одним из самых частых побочных действий региональной анестезии. Частота побочных явлений снижается при использовании врачом анестезиологом-реаниматологом тонких спинальных игл для проведения анестезиологического пособия. Но это не отменяет соблюдение рекомендаций!

Спинальная анестезия остаётся наиболее распространённым видом региональной анестезии. В независимости от вида операции, она требует слаженной работы анестезиологической бригады и четкого соблюдения всех рекомендаций пациентом. Только после добросовестного подхода к выполнению своих обязанностей, анестезия будет качественной и комфортной для пациента.

Врач анестезиолог-реаниматолог Старостин Д.О.

Спинальная анестезия - метод, выбираемый при многих оперативных вмешательствах, проводимых ниже пупка. Этот вид обезболивания лучше всего подходит для людей пожилого возраста, имеющих хронические обструктивные заболевание легких, эндокринные, почечные нарушения.

Показания к СА:

Операция ниже уровня пупка;

Хирургическое вмешательство на промежности;

Кесарево сечение;

Операции на нижних конечностях, кроме ампутации;

Гинекологические и урологические операции.

Противопоказания:

Отказ пациента;

Нарушение свертывания крови;

Инфекция в месте пункции;

Нарушение проводимости сердца;

Периферическая нейропатия;

Рассеянный склероз;

Деформация позвоночника;

Сепсис, менингит.

Спинальная анестезия: подготовка к проведению

Подготовка заключается в беседе с пациентом и получении согласия на проведение процедуры. Непосредственно перед анестезией проводят премедикацию.

Набор для спиральной блокады:

Спинальная игла с проводником (интродюсером);

Шприц для обезболивания места пункции;

Шприц для интратекальной анестезии;

Стерильные перчатки, спирт, вата, марлевый шарик и пластырь;

Анестетик ("Маркаин", "Бупивакаин", "Лидокаин").

Спинальная анестезия: положение пациента

Используют два основных положения:

1. Лежа на боку. Положение применяют чаще всего в анестезиологической практике. Пациент должен быть согнут настолько, насколько он может это сделать: колени должны быть прижаты к туловищу, а подбородок - к грудной клетке. Спина больного должна находиться на краю операционного стола.
2. В сидячем положении. Пациент садится на край операционного стола, ноги должны быть расположены на подставке. Туловище согнуто максимально до колен, подбородок должен касаться грудной клетки, а руки - скрещены на животе.

Спинальная анестезия: техника исполнения

Участок пункции обрабатывают этиловым спиртом. Затем протирают сухой марлевой салфеткой. После чего в месте предполагаемой инъекции вводят местный анестетик для поверхностного обезболивания. Далее иглой для нейроаксиальной анестезии делают прокол и по срединной линии ее продвигают к позвоночнику. Продвигают до тех пор, пока ассистент не почувствует провал, после удаления интродюсера должна появиться спинномозговая жидкость. Как можно быстрее присоединяется к игле шприц с анестетиком, который медленно вводится в спинной мозг. После того как будет введен анестетик, иглу вместе со шприцем забирают и на месте пункции накладывают стерильную марлевую повязку, фиксируя ее пластырем.

Спинальная анестезия. Осложнения:

Артериальная гипотензия и снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия);

Расстройства дыхания (апноэ);

Эпидуральный абсцесс, менингит;

Травматическое повреждение спинного мозга;

Эпидуральная гематома;

Нейротоксические расстройства (токсическое действие местного анестетика на нервные волокна);

Ишемические расстройства возникают в случае применения в качестве адъюванта адреналина;

Постпункционный синдром.

Спинальная анестезия: последствия

Частым отдаленным последствием интратекальной анестезии является постпункционная головная боль. Причина - истечение спинномозговой жидкости через твердую мозговую оболочку в эпидуральное пространство. Следствием такого процесса является не только выраженная головная боль, но и тошнота, рвота, головокружение. Для того чтобы предотвратить такие явления, оператору необходимо использовать для нейроаксиальной анестезии тонкие иглы 25-27 G. В случае возникновения таких последствий анестезии начинается немедленное лечение. Оно заключается в постоянном постельном режиме, инфузионной терапии в объеме до двух литров в сутки, обильном питье, применении кофеина и нестероидных противовоспалительных препаратов. Головная боль может длиться от 10 до 14 дней.

На сегодняшний день, спинномозговая анестезия - один из самых эффективных способов обезболивания, применяемый при операциях на нижней части туловища. По своему принципу данный метод схож с но несколько отличается от нее.

Что представляет собой анестезия

Во время выполнения анестезии врач вводит лекарство непосредственно в что позволяет блокировать нервы, отвечающие за чувствительные импульсы. При этом пациент чувствует холод, идущий из позвоночника к ногам, чуть позже нижняя полностью немеет. Длительность действия лекарства составляет до 2х часов. Затем движения и чувствительность начинают восстанавливаться.

Перед выполнением операции поинтересуйтесь, какие виды анестезии применяют в больнице, и выберите для себя наиболее подходящий вариант. Во время операции с применением спинномозговой анестезии, пациент находится в состоянии бодрствования. Однако сочетание общего наркоза с анестезией купирует послеоперационные боли.

Применение

Спинномозговая анестезия достаточно часто использую во время проведения:

1. Гинекологических операций, в.т.ч. при удалении матки
2. Ортопедических операций
3. При иммобилизации или

Врачи во время выполнения все чаще отдают предпочтение именно спинномозговой анестезии. Роженица находится в состоянии бодрствования, что благоприятно сказывается на общем состоянии ребенка. Однако в некоторых случаях врачи используют и кислородную маску. Если же пациент чувствует дискомфорт, то вводят дополнительную дозу внутривенных анальгетиков, в крайнем случае, переводят на общий наркоз.

Методика выполнения

Процедура введения лекарственного препарата выполняется двумя способами. Пациент садится на край операционного стола и, опираясь локтями в колени, наклоняется вперед. Можно выполнять ввод средства и лежа. Пациента укладывают на левый бок, и предлагают максимально согнуть колени и бедра. Вне зависимости от выбранного способа, врач старается достичь максимально согнутой спины.

Противопоказания

Основными противопоказаниями к выполнению спинномозговой анестезии являются:

1. Письменный отказ пациента
2. Повышенное внутричерепное давление
3. Гипоксия плода
4. Нарушение сердечного ритма, пороки сердца
5. Спепсис
6. Нарушение свертываемости крови
7. Обезвоживание или кровопотеря
8. Заболевания ЦНС (центральной нервной системы)
9. Пороки развития плода
10. Гибель плода
11. Экстренность
12. Отсутствие необходимых условий
13. Аллергические реакции на анальгетики
14. Инфекции кожи

Преимущества и недостатки

Спинномозговая анестезия имеет несколько весомых преимуществ, существенно отличающих ее от других видов обезболивания.

1. Купирование послеоперационных болей. Данное обстоятельство позволяет исключить дополнительное введение лекарственных препаратов на основе морфина.
2. Быстродействие. Лекарство вводят непосредственно в поэтому оно намного эффективней, а действие начинается значительно быстрее, нежели при эпидуральной анестезии.

Помимо преимуществ, она имеет свои и недостатки, к которым относятся:

1. Резкое снижение давления. Оно происходит в результате и артериолярной дилятации. В этом случае поднятие ног способствует восстановлению кровотока и нормализации давления.
2. Головная боль может проявляться достаточно долго (до 4-х дней после операции).
3. Тошнота - основной побочный эффект вызванный гипоксией, бардикардией и гипотонией.
4. Боль в спине. Данное обстоятельство может быть вызвано натяжение связок, приостальной травмой или длительным пребыванием на жестком операционном столе. Обычно боль проходит уже на вторые сутки.
5. Снижение слуха в основном происходит в результате использования игл большего размера (27 G). Осложнение является слабо выраженным и недлительным, но может приносить некоторым пациентам серьезное беспокойство.

Спинномозговая анестезия, последствия которой не являются критическими -отличный способ обезболивания при операции. Она практически безопасна, идеально расслабляет брюшной пресс и эффективно снимает боль. Отсутствие негативного воздействия на плод позволяют использовать данное обезболивание даже при акушерских операциях. Спинномозговая анестезия играет ключевую роль при выполнении операций в нижней части тела.