Реклама на портале

Что такое внутритканевая интраоперационная лучевая терапия. Лучевое лечение рака шейки матки. Методики гамма-терапии. Что такое лучевая терапия

7673 0

Методики внутриполостной гамма-терапии РШМ

В настоящее время внутриполостное облучение проводится с использованием трех различных вариантов: 1) общепринятая методика; 2) методика по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы и 3) методика по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.

Внутриполостная гамма-терапия по общепринятому варианту

Внутриполостная гамма-терапия прошла значительную эволюцию, что нашло отражение в классических методиках: «парижской», «манчестерской», «стокгольмской». В 60-70-е годы они были усовершенствованы В. П. Тобилевичем, Fletcher.

Подробное описание этих методов и результатов лечения было представлено нами ранее в монографии «Клиника и лечение рака шейки матки» [Бохман Я. В., 1976]. Общепринятые варианты внутриполостной гамма-терапии предполагают введение в полость матки и влагалище радионуклидных источников типа 60Со линейной формы, суммарная активность которых равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения при этом методе — 24—48 ч.

Для равномерного распределения лучистой энергии в малом тазу предложены различные модели кольпостатов (Г. Флетчера, В. П. Тобилевича и др.). Назначение их сводится к фиксации радионуклидов в определенном положении. Интервалы между сеансами внутриполостного облучения обычно составляют 5-7 дней. Разовые поглощенные дозы при этом в точках А в зависимости от стадии РШМ составляют 10-15 Гр, в точках В — 3—5 Гр, суммарные в точках А — 60—80 Гр, в точках В — 12-18 Гр.

Расчет поглощенных доз при внутриполостной гамма-терапии проводится на анатомические области: зону парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, в верхнем отделе так называемого парацервикального треугольника, захватывающего клетчатку вблизи шейки матки. Они могут занимать различные положения по отношению к костным структурам малого таза.

Определяются эти точки учета на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и па 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В соответствуют локализации запирательных лимфатических узлов, расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, независимо от локализации матки и введенных в нее источников излучения.

В дальнейшем было предложено также проводить дозиметрию в точках V (задняя стенка пузыря в области треугольника Льето) и R (передняя стенка прямой кишки) в проекции внутреннего зева шейки матки. В последние годы в практику клинической дозиметрии введены новые критические точки. В точке Т измеряется поглощенная доза непосредственно в первичной опухоли: она находится на 1 см выше наружного зева и на 1 см латеральнее линейного источника, находившегося в цервикальном канале. Точка С — область наружных подвздошных лимфатических узлов. Точка D находится на 1 см выше конца линейного источника в полости матки.

Врачебный опыт, внимательное изучение динамики регресса опухоли, цитологические исследования в процессе лечения имеют не меньшее значение в определении оптимальных для каждой больной доз, чем их регистрация в точках учета. По остроумному выражению Fletcher, «надо лечить опухоль, а не алфавит».

При внутриполостной гамма-терапии по общепринятому методу доза излучения на непораженные опухолью органы и ткани может оказаться значительной. Вводимые в матку и влагалище радионуклиды обычно не связаны между собой. Поэтому возможность их смещения за длительный сеанс облучения (24— 45 ч) приводит к деформации дозного поля. Это ухудшает условия облучения опухоли и вызывает увеличение дозовых нагрузок на мочевой пузырь и прямую кишку.

Внутриполостная гамма-терапия по принципу ручного последовательного введения радионуклидных источников

Совершенствование метода впутриполостной гамма-терапии было достигнуто за счет разделения во времени всего лечебного процесса на 2 этапа: первый — подготовительный, осуществляемый вне сферы воздействия ионизирующего излучения, и второй — окончательный, представляющий собой непосредственно процесс облучения больной. Этот принцип проведения внутриполостной гамма-терапии получил название 2-этапного последовательного введения аппликаторов и источников излучения (afterloading). Развитие его ведется по двум направлениям. Первое — совершенствуется методика ручного введения источников низкой активности (simple afterloading), второе — разрабатывается методика дистанционного автоматического введения источников излучения высокой активности (remote afterloading).

При методике ручного способа введения источников излучения (simple afterloading) первый этап — подготовительный — осуществляется вне зоны воздействия ионизирующего излучения и состоит из введения эндостатических устройств и фиксации их относительно опухоли; рентгенологического контроля пространственного размещения лечебных наконечников и тонометрических измерений; дозиметрической подготовки и выбора программы облучения.

Препараты 60Со, предназначенные для введения во влагалищные и маточные аппликаторы, укреплены на металлических стержнях пружинками, позволяющими поворачивать их в полости овоидов. Источники излучения для маточного аппликатора помещены в нейлоновую трубку, их число определяется длиной полости матки и цервикального канала.

Сеансы внутриполостной гамма-терапии проводятся 1 раз в 5—6 дней. Цервикальный канал расширяют до 5—6-го номера расширителя Гегара и вводят неактивные маточный и влагалищный аппликаторы. Систему кольпостата фиксируют стерильным тампоном, что обеспечивает устойчивое положение кольпостата и возможно большее расстояние между источниками излучения, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Правильность установки системы контролируется рентгенологическим исследованием, проводимым непосредственно на гинекологическом кресле с помощью рентгеновского аппарата. Снимки выполняются в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной. При этом 3 трубки кольпостата заполняются имитаторами радиоактивных препаратов, а прямая кишка и мочевой пузырь контрастируются резиновыми катетерами.

Двухплоскостное изображение кольпостата помогает определить лучевые нагрузки на первичную опухоль и смежные органы. В 5% случаев возникает необходимость в соответствующей коррекции установленной системы. Она состоит в изменении положения овоидов или выборе более подходящего количества имитаторов источников, вводимых в матку.

Транспортировка больных в палату производится после завершения рентгеновского исследования и подтверждения правильности размещения неактивной системы метракольпостата. Радионуклидные источники вводятся в трубку, когда больная находится уже в кровати с прикроватной защитной ширмой. Суммарная активность нуклида в радиоактивном источнике равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения — 22—26 ч. Расчет поглощенных доз осуществляется по данным рентгенограмм с учетом расстояния между источником излучения и точками учета доз в малом тазу.

При одинаковой активности источников, введенных в матку и влагалище, прямая кишка подвергается наибольшему облучению от влагалищных аппликаторов. Разовые поглощенные дозы в прямой кишке варьируют в пределах 5,5—7 Гр. В ряде наблюдений они превышают 10 Гр. Своевременное обнаружение высоких дозовых значений в мочевом пузыре и прямой кишке позволяет изменить набор и экспозицию радионуклидных препаратов или же изменить соотношение активностей источников, вводимых эндоцервикально и эндовагинально. Это предупреждает тяжелые радиационные повреждения смежных с шейкой матки органов.

Сравнительному анализу подвергли непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лучевого лечения 359 больных РШМ, 153 из которых (1-я группа) лечились сочетанным лучевым методом с применением внутриполостной гамма-терапии в общепринятом варианте, 206 (2-я группа) — подвергались внутриполостной гамма-терапии по принципу ручного последовательного введения радиоактивных источников [Вишневская Е. Е., 1983].

Оценка частоты и тяжести ранних лучевых реакций и осложнений, наблюдавшихся у больных двух анализируемых групп, не выявила существенных различий. Однако частота поздних эрозивно-десквамативных и язвенных ректитов во 2-й группе снизилась более чем в 4 раза, катаральных и язвенных циститов — в 1,2 раза, а такие лучевые повреждения, как ректо- или везиковагинальные свищи, вообще не наблюдались.


5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии, лечившихся по принципу ручного последовательного введения источников излучения низкой активности, составила 95,7%, II стадии — 75,1%, III стадии — 58,5%. Выживаемость при этом методе значительно выше, чем у лечившихся с помощью общепринятого метода внутриполостной гамма-терапии, где соответственно стадиям она составила 76,2, 65,5 и 39,2%.

Методика виутриполостной гамма-терапии на аппарате АГАТ-В

Применение шланговых аппаратов со специальным устройством, позволяющим дистанционно управлять процессом облучения, существенно улучшило переносимость лечения, почти полностью исключило лучевую опасность для персонала и сократило продолжительность сеанса облучения.

Сеансу лечения больных РШМ на шланговом аппарате АГАТ-В предшествует выполнение следующих процедур: введение метракольпостата и рентгенологический контроль за пространственным размещением его элементов; тонометрические измерения и дозиметрическое определение длительности сеанса облучения. Тщательная, точная установка и фиксация эндостатов с учетом индивидуальных особенностей больной и опухолевого процесса обеспечивает возможность проведения сеанса облучения в оптимальном варианте и определяет его успех.

Лучевая терапия – это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения.

Такое излучение создается с помощью специальных аппаратов, в которых используется радиоактивный источник. Суть метода заключается в том, что при облучении в активно делящихся клетках накапливается множество мутаций, которые приводят их к гибели. Опухолевые клетки размножаются гораздо быстрее чем здоровые, поэтому они более чувствительны к воздействию облучения.

Существует несколько вариантов лучевой терапии (радиотерапии ). Прежде всего, они делятся по виду излучения — рентгентерапия и гамматерапия . По расположению источника относительно тела человека существует дистанционное облучение (на расстоянии), контактное, внутриполостное. Излучение может подводиться непосредственно к опухоли с помощью тонких игл (внутритканевое облучение). Лучевая терапия это самостоятельная медицинская специальность, которой занимаются лучевые терапевты. При необходимости проведения данного метода лечения врач онколог направляет пациента на консультацию к лучевому терапевту, который определяет вид терапии, объем лучевой нагрузки и длительность курса.

Как проводится ЛТ?

Основной задачей при проведении лучевой терапии является оказать максимальное воздействие на опухоль при минимальном воздействии на здоровые ткани. Для этого при планировании терапии врач должен с точностью определить местонахождение опухолевого процесса, чтобы направить луч в правильном направлении и на нужную глубину. Область воздействия называется полем облучения. При дистанционном облучении на кожу наносится метка, обозначающая область для воздействия. Окружающие области и другие части тела будут защищены свинцовыми экранами. Сеанс облучения длится несколько минут, а количество сеансов определяется общей дозой облучения, которая была назначена. Доза облучения зависит от размера опухоли и типа опухолевых клеток. Во время сеанса пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Во время процедуры пациент находится там один. Врач наблюдает за происходящим из соседнего кабинета через специальное стекло или с помощью видеокамер.

В зависимости от вида злокачественной опухоли лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения или применяться в комбинации с хирургическим методом или химиотерапией . Лучевая терапия носит местный характер и может применяться для воздействия на отдельные участки тела. Во многих случаях она способствует значительному сокращению размеров опухоли или полному излечению.

Какие бывают осложнения при ЛТ?

Побочные эффекты могут проявляться только в облучаемой области или носить общий характер. Перед началом курса лечения спросите у вашего врача, каких осложнений можно ожидать и есть ли способы их избежать.

Побочные эффекты зависят от области, которая подвергалась воздействию. При дистанционном облучении часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появления мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются смягчающие кремы и лосьоны. Частым осложнением лучевой терапии является слабость и утомляемость. Справиться с этим вам поможет правильный режим сна, дневной отдых, соблюдение диеты с достаточным количеством калорий, прогулки на свежем воздухе.

Обо всех проблемах следует немедленно сообщать врачу, ведь большинство из них можно ослабить или устранить. Помните, что побочные эффекты хотя и неприятны, но по большей части временны и после лечения постепенно пройдут.

Чаще при проведении лучевой терапии встречаются местные лучевые реакции .

  • При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
  • При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
  • При облучении опухолей лица и шеи могут отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также вареная, протертая или измельченная. Питаться нужно часто небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, некислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
  • При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
  • При облучении молочной железы могут отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения, иногда кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
  • При облучении органов брюшной полости могут возникнуть потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений лучше употреблять диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
  • При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и нещелочное (детское) мыло.

В большинстве случаев все вышеуказанные изменения преходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

по материалам журнала «Вместе против рака»

Что нужно делать, чтобы уменьшить побочные эффекты ЛТ?

Организм каждого пациента реагирует на лучевую терапию по-разному. Именно поэтому врач при составлении плана лучевого лечения учитывает особенности именно вашего организма и особенности вашего заболевания. Кроме того, он даст советы, как вы должны вести себя дома, учитывая специфику вашего лечения, чтобы уменьшить или предотвратить побочные эффекты.

Почти все больные, получающие лучевую терапию по поводу опухолевого заболевания, должны сами проявлять определенную заботу о себе, чтобы способствовать успешному лечению и улучшить свое состояние. Некоторые ведущие принципы для этого приведены ниже:

  • Используйте больше времени для отдыха. Спать нужно столько, сколько вам хочется. Ваш организм расходует много дополнительной энергии во время лечения, и вы можете чувствовать повышенную утомляемость. Иногда общая слабость может продолжаться в течение еще 4 — 6 недель после окончания лечения.
  • Необходимо хорошо питаться. Нужно иметь сбалансированную диету, чтобы предотвратить потерю веса.
  • Избегайте носить тесную одежду, имеющую тугие воротники или пояса в области облучения. Лучше всего носить старые костюмы, в которых вы чувствуете себя удобно и комфортно, которые вы можете стирать или выбросить, если они окажутся запачканными маркерной краской.
  • Непременно сообщите вашему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимали. Если вы принимали или принимаете какое-либо лекарство, даже аспирин, ваш врач должен знать об этом еще до начала лечения.
  • Задавайте своему врачу, лучевому терапевту, любые интересующие вас вопросы. Только он может должным образом дать советы относительно вашего лучевого лечения, побочных эффектов, домашнего наблюдения и других медицинских мероприятий.

Дополнительный уход за кожей в области облучения :

  • Не используйте какого-либо мыла, лосьонов, дезодорантов, лекарств, духов, косметики, присыпок или талька, а также других веществ на область облучения, не посоветовавшись с вашим врачом.
  • В области облучения одежда должна быть из неплотной просторной хлопковой ткани.
  • Не следует крахмалить одежду.
  • Не растирайте и не соскребайте кожу в области облучения.
  • Не используйте лейкопластырь в области облучения. Если необходима перевязка, можно использовать лейкопластырь с порами за пределами области облучения или бинт.
  • Не следует нагревать или охлаждать (грелка, лед и т.п.) область облучения. Даже горячая вода может причинить вред вашей коже. Для купания и умывания можно использовать только умеренно теплую воду, особенно в области облучения.
  • Для бритья, если эта область попадает в поле облучения, лучше использовать электробритву, предварительно посоветовавшись с вашим врачом. Не пользуйтесь лосьонами для бритья или средствами для удаления волос.
  • Защищайте кожу от солнечных лучей. Перед выходом на улицу наденьте головной убор и свободную одежду, чтобы они закрывали облучаемые участки кожи. Посоветуйтесь с вашим врачом относительно использования кремов против загара. Иногда есть смысл в их использовании, если вы легко получаете ожоги на солнце и ваша кожа слишком нежная. Защищать кожу от чрезмерного воздействия солнечных лучей необходимо, по крайней мере, в течение одного года после окончания лучевой терапии.

Какова продолжительность ЛТ?

Длительность курса лучевой терапии зависит от особенностей заболевания, дозы и применяемого метода облучения. Курс гамма терапии в основном занимает от 6 до 8 недель (30 — 40 сеансов). В большинстве случаев лучевая терапия хорошо переносится пациентом, и госпитализация не требуется. При определенных показаниях лучевая терапия проводится в условиях стационара.

Сделает ли лучевая терапия меня радиоактивным?

Нет, пациент, проходящий курс лучевого лечения, безопасен для окружающих и сам не является источником излучения. Исключение составляют только методы брахитерапии, когда источник излучения имплантируется непосредственно в опухоль (например, такая методика распространена при лечении рака простаты). Однако и в этом случае облучение не распространяется на расстояние, превышающее 1 см. Рекоммендуется только избегать интимных контактов с беременными женщинами и не сажать детей на колени. Более детальную информацию Вы получите у лечащего врача.

При системной ЛТ применяют радиоактивные вещества, циркулирующие по организму. Некоторые вещества могут покинуть организм со слюной, потом и мочой еще до ослабления радиоактивности, поэтому данные жидкости радиоактивны. Поэтому иногда пользуются мерами предосторожности при контакте с пациентами. Врач расскажет об этих мерах.

Когда применяется ЛТ?

ЛТ может быть использована для лечения практически любого вида опухолей, включая рак мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, кожи, позвоночника, желудка, матки и сарком мягких тканей. Также облучение может быть использовано в терапии лейкемии и лимфомы. Доза облучения зависит от многого, включая тип рака и наличие близлежащих органов или тканей, которые могут быть повреждены облучением.
В некоторых случаях рака может проводиться облучение областей, где нет доказательств наличия опухоли (профилактическая ЛТ). Это делается для предотвращения развития рака.
ЛТ также применяется для устранения или ослабления симптомов (паллиативная ЛТ) – например, боли в костях.

В чем разница между наружной ЛТ, внутренней ЛТ (брахитерапией) и системной ЛТ? Когда они применяются?

Излучение может исходить из аппарата снаружи тела (наружное облучение), источник облучения можно установить в организме (внутреннее облучение) или можно использовать радиоактивные материалы, циркулирующие по организму (системная ЛТ). Тип облучения зависит от вида рака, его расположения, как глубоко необходимо облучить место, общее здоровье пациента и его анамнез, будут ли назначены пациенту другие методы лечения и другие факторы.
Большинству людей, получающих ЛТ, проводят наружную ХТ. Некоторым – наружную и внутреннюю или системную, одну за другой или одновременно.

  • Наружная ЛТ применяется для лечения большинства типов рака – мочевого пузыря, мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, простаты и влагалища. Также, наружная ЛТ может быть использована для устранения боли или облегчения других проблем, когда рак распространяется в другие места организма.
  • Интраоперационная ЛТ (ИЛТ) является формой наружной ЛТ, выполняющаяся во время операции. ИЛТ применяется в лечении локализованных опухолей, которых нельзя полностью удалить или которые имеют риск рецидива. После удаления опухоли большая доза облучения подается в место опухоли во время операции (соседние здоровые ткани защищаются специальным экраном). ИЛТ применяют в лечении рака щитовидной железы, толстого и тонкого кишечника, женской репродуктивной системы и поджелудочной железы. Также, в клинических исследованиях изучается применение ИЛТ в лечении некоторых типов опухолей мозга и тазовых сарком у взрослых.
  • Профилактическое облучение черепа (ПОЧ) это наружное облучение мозга в случае риска метастазирования первичного рака (например, легкого) в мозг.
  • Внутренняя ЛТ (брахитерапия): источник облучения находится вблизи или в самой опухоли. Источник излучения обычно помещен в имплантат. Имплантаты могут быть в форме проволоки, катетеров (трубочки), капсул или гранул. Имплантат помещают прямо в тело. В случае внутренней ЛТ может потребоваться лечь в больницу.

Внутреннее облучение обычно доставляется одним из 2 способов, описанных ниже. В обоих случаях используются имплантаты.

  • Интерстициальная ЛТ: источник внедряют рядом с опухолью или в нее. Используется для лечения рака головы и шеи, простаты, шейки матки, яичников, груди, перианальной и тазовой области.
  • Внутриполостная или внутрипросветная ЛТ: источник внедряют в тело. Широко используется в лечении рака матки. Исследователи также изучают применение этих типов ЛТ для лечения рака груди, бронхов, шейки матки, желчного пузыря, полости рта, прямой кишки, трахеи и влагалища.
  • Системная ЛТ: используются радиоактивные вещества, например йод-131 и стронций-89. Препараты принимают внутрь или их вводят инъекционно. Применяют для лечения рака щитовидной железы и неходжкинской лимфомы взрослых. Исследователи изучают применения данного вида терапии для лечения других форм рака.

Как врач определяет дозу облучения?

Количество излучения, поглощенной тканями, называется дозой облучения. До 1985г. доза измерялась радами (доза поглощенного излучения). Сейчас этой единицей является Грей. 1 Грей=100 рад. 1сантиГрей (сГр)=1 рад.
Разные ткани выносят разное количество радиации. Например, печень может выдержать 3000сГр, а почки лишь 1800 сГр. Общая доза обычно делится на более малые (фракции), которыми облучают каждый день в течение определенного времени. Это усиливает разрушение раковых клеток при уменьшении ущерба нормальной ткани.
Врач работает с графиком – терапевтическим коэффициентом. Этот коэффициент сравнивает ущерб раковым и нормальным клеткам. Доступны методы увеличения ущерба раковым клеткам и уменьшения — нормальным.

Что является источником энергии для наружной ЛТ?

Источниками являются радиоактивные изотопы йода-125, -131, стронция-89, фосфора, палладия, цезия, иридия, фосфата или кобальта. Другие изотопы еще исследуются.

Энергия может поступать следующим образом:

  • Рентгеновские или гамма-лучи , оба являются формами электромагнитного излучения. Хотя они образуются по-разному, везде используются фотоны.
  • Рентгеновские лучи создаются аппаратами – линейными ускорителями. В зависимости от количества энергии в рентгеновских лучах, последние могут быть использованы для уничтожения раковых клеток на поверхности тела (низкий энергетический уровень) и в более глубоких структурах (высокий энергетический уровень). По сравнению с другими типами излучения, рентгеновские лучи могут облучать достаточно большую область.
  • Гамма-лучи продуцируются, когда изотопы некоторых элементов (иридий и кобальт 60) высвобождают лучистую энергию при распаде. Каждый элемент распадается с определенной скоростью и каждый высвобождает разное количество энергии, что определяет глубину проникновения в тело (гамма-излучение, образующееся при распаде кобальта-60, используется в лечении «гамма-нож»).
  • Пучки частиц : используются субатомные частицы вместо фотонов. Пучки частиц генерируются линейными ускорителями, синхротронами и циклотронами. При таком лечении используются электроны, генерируемые рентгеновскими трубками, нейтроны, генерируемые радиоактивными элементами и специальным оборудованием. Тяжелые ионы (протоны и гелий), ?-мезоны (пионы) – малые отрицательно заряженные частицы, генерируемые ускорителями и системой магнитов. В отличие от рентгеновских и гамма-лучей, пучки частиц проникают в ткани неглубоко, поэтому часто используются в лечении поверхностных опухолей и опухолей под кожей.

Терапия пучками протонов это тип терапии пучками частиц . Протоны располагают энергией в очень маленькой области – максимуме Брэгга. Его можно использовать для лечения опухоли высокими дозами при малом повреждении соседних нормальных тканей. Пока применяется редко. Сейчас ведутся исследования по использованию такой терапии в лечении интраокулярной меланомы, ретинобластомы, рабдомиосаркомы, рака простаты, легкого и мозга.

Что такое стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая радиотерапия?

При стереотаксической радиохирургии применяют большую дозу облучения для уничтожения опухолей мозга. И это не хирургия в известном понимании. Голова пациента помещается в специальную рамку, прикрепленной к его же черепу. Рамка нужна для того, чтобы пучки частиц следовали точно к опухоли. Доза и область облучения настраиваются очень точно. Большинство соседних структур не повреждаются во время процедуры.
Стереотаксическая хирургия выполняется по-разному. По наиболее распространенной методике линейный ускоритель направляет высокоэнергетичное протонное излучение в опухоль (linac-радиохирургия). Гамма-нож, второй по распространенности метод, распространяет излучение за счет кобальта-60. И, наконец, могут использовать тяжело заряженные пучки частиц для направления облучения в опухоль.
Стереотаксическая радиохирургия применяется, в основном, для лечения небольших добро- и злокачественных опухолей мозга (включая менингиомы, акустические шванномы и рак гипофиза). Также она используется в лечении болезни паркинсона и эпилепсий. Можно добавить, что стереотаксическая радиохирургия применяется для лечения метастатических опухолей мозга.
При стереотаксической радиотерапии используют те же принципы, что и при одноименной радиохирургии для распространения облучения в опухоль. Однако, при стереотаксической терапии используются мелкие фракции облучения, а не одна большая доза облучения. Такой подход улучшает исходы и минимизирует побочные эффекты. Такая терапия применяется в лечении как опухолей мозга, так и других локализаций.
Клинические испытания изучают эффективность стереотаксических радиохирургии и –терапии при собственном применении и в комбинации с другими типами лучевой терапии.

Какие другие методы используются или изучаются для увеличения эффективности наружной ЛТ?

Используются и изучаются следующие методики:

  • Трехмерная (3D) конформная ЛТ . Обычно схема облучения проводится в 2 измерениях. При трехмерной конформной ЛТ, с помощью компьютера, можно более прицельно направить облучение в опухоль. Многие лучевые онкологи используют данную методику. Трехмерное изображение опухоли может быть получено на КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). На основе изображения компьютерные программы распределяют облучение так, чтобы оно «подошло» по форме опухоли. Т.к. соседние здоровые ткани практически не повреждаются, можно использовать б?льшие дозы. Описаны улучшенные результаты лечения рак носоглотки, простаты, легкого, печени и мозга.
  • ЛТ, модулированная по интенсивности (IMRT, ЛТМИ). Это новый тип трехмерной конформной ЛТ, при котором используются пучки излучения (обычно, рентгеновские лучи) разных интенсивностей для доставки различных доз облучения в малые области тела в одно время. Технология позволяет облучить опухоль более высокими дозами и меньше повредить соседние нормальные ткани. В некоторых случаях таким способом можно облучать пациента каждый день высокими дозами, т.о. сокращая время лечения и улучшая результат лечения. Также возможно меньше побочных эффектов.

Излучение исходит из линейного ускорителя, укомплектованного многостворчатым коллиматором (необходим для формирования излучения). Оборудование может вращаться вокруг пациента, т.о. пучки излучения могут направляться под лучшими углами. Пучки идеально подогнаны к форме опухоли.
Эта новая технология используется для лечения опухолей мозга, головы и шеи, носоглотки, груди, печени, легкого, простаты и матки. Вскоре будут известны отдаленные результаты лечения.

Что такое облучение с низкой и высокой передачами энергии?

Линейная передача энергии (Linear energy transfer (LET, ЛПЭ)) это скорость, при которой тип излучения запасает энергию по мере прохождения через ткани. Высокие уровни запасенной энергии убивают больше клеток. Разным типам излучений свойственны свои уровни ЛПЭ. Например, у рентгеновских, гамма-лучей и электронов низкая передача энергии, а у нейтронов, тяжелых ионов и пионов — высокая.
Кто планирует и распределяет ЛТ пациентам?
Лучевой терапией занимается команда, состоящая из лучевого онколога, дозиметриста, биотехника и лучевого терапевта. Часто ЛТ это лишь часть схемы лечения пациента. Часто ЛТ комбинируют с химиотерапией.
Лучевой онколог также взаимодействует с онкологом-педиатром, хирургом, лучевым диагностом, патологом и другими специалистами для выработки идеального плана ведения пациента.

Что такое планирование лечения и почему оно важно?

Т.к. есть много типов излучения и множество способов облучения, планирование лечения является важным первым шагом в лечении. До начала ЛТ, врачи, специализирующиеся на ЛТ, определят количество и тип облучения.
Если пациенту назначена наружная ЛТ, лучевой онколог использует процесс симуляцию для определения области облучения. Во время симуляции пациент тихо лежит на столе, а врач специальной рентгеновской установки определяет точную область (порт) облучения. У большинства пациентов определяют несколько портов. При симуляции также могут выполнить КТ или другие методы лучевой диагностики для определения направления излучения.
Области облучения метятся временными или постоянными отметками, показывая, куда направить излучение.
В зависимости от типа ЛТ, пациенту могут предложить особые корсеты для фиксации, например, головы, чтобы устранить ее движения во время процедуры. В некоторых случаях используют специальные защитные экраны, непроницаемые для излучения, для защиты соседних тканей.
По окончании симуляции бригада специалистов, занимающихся ЛТ, определяет дозу облучения, как его доставить и как много циклов потребуется паиценту.

Что такое радиосенсибилизаторы и радиопротекторы?

Радиосенсибилизаторы и радиопротекторы это химические вещества, которые модифицируют ответ клетки на облучение. Радиосенсибилизаторы это препараты, которые делают раковые клетки более чувствительными к облучению. Способность некоторых веществ быть радиосенсибилизаторами изучается. Также, некоторые противоопухолевые препараты, например, 5-фторурацил и цисплатин также делают раковые клетки более чувствительными к облучению.
Радиопротекторы это препараты, защищающие нормальные клетки от излучения. Эти препараты стимулируют «починку» нормальных клеток. На данный момент таким препаратом является амифостин (Ethyol®). Другие препараты изучаются.
Что такое радиофармацевтические препараты (РФП)? Как они применяются?
РФП или радионуклиды это радиоактивные препараты для лечения рака, включая рак щитовидной железы, груди; и устранения боли при костных метастазах. Наиболее часто используют самарий-153 (Quadramet®) и стронций-89 (Metastron™). Эти препараты устраняют боль при костных метастазах. Оба вводятся внутривенно в амбулаторных условиях, иногда их сочетают с наружной ЛТ. Другие препараты используют реже – фосфор-32, родий-186, нитрат галлия. Другие РФП еще исследуются.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия)

Врач может решить, что высокая доза облучения, подаваемая на малую область тела, является лучшим способом лечения рака. Внутренняя лучевая терапия позволяет врачу использовать б?льшую дозу в более короткие сроки, в отличие от наружного облучения.
При внутренней лучевой терапии радиоактивный источник помещается как можно более близко к раковым клеткам. Вместо использования большого облучающего аппарата, радиоактивный материал, помещенный в тонкую проволоку, катетер или трубку (имплантат) располагают прямо в пораженной ткани. Такой метод лечения концентрирует излучение у раковых клеток и уменьшает лучевое поражение вблизи расположенных нормальных тканей. Используемые радиоактивные материалы: цезий, иридий, йод, фосфор и палладий.
Внутренняя лучевая терапия может быть использована для лечения рака головы и шеи, груди, матки, щитовидной железы, шейки матки и простаты. Врач может комбинировать внутреннее и наружное облучения.
В этом разделе под внутренней лучевой терапией подразумевается имплантируемое излучение, что предпочитают именовать «брахитерапией». Также от врачей можно услышать интерстициальное облучение или внутриполостное облучение, каждая форма является видом внутренней лучевой терапии. Иногда радиоактивные имплантаты называются капсулами или гранулами.
Как помещают имплантат в организм?
Тип имплантата и способ его погружения зависят от размера и расположения опухоли. Имплантаты могут быть помещены прямо в опухоль (интерстициальное облучение), в специальные аппликаторы в полость тела (внутриполостное облучение) или канал (внутрипросветное облучение); на поверхность опухоли; или в область, откуда была удалена опухоль. Имплантаты могут быть удалены вскоре или их оставляют на более длительное время. Если необходимо оставить имплантат, радиоактивное вещество вскоре потеряет радиоактивность и вскоре станет нерадиоактивным.
При интерстициальном облучении радиоактивный источник вводят в опухоль в катетере, гранулах или капсулах. При внутриполостном облучении контейнер или аппликатор с радиоактивным источником помещают в полость тела, например, в матку. При поверхностной брахитерапии радиоактивный источник помещается в небольшой держатель и размещается в или около опухоли. При внутрипросветной брахитерапии радиоактивный источник помещается в канал организма (например, бронх или пищевод).
Внутреннее облучение также можно провести путем инъекции раствора в кровоток или полость тела. Такой метод может называться негерметезированной внутренней лучевой терапией.
Большинство типов имплантатов необходимо применять лишь в больнице. Дается общая или местная анестезия, т.о. Вы не почувствуете боли, когда врач вставляет имплантат.
Как другие люди защищены от радиации, когда имплантат установлен?
Иногда радиоактивный источник в имплантате испускает высокоэнергетические лучи наружу. Для защиты других от излучения, вы будете находиться в частной палате. Хотя медсестры и другие люди, ухаживающие за Вами, не смогут проводить много времени в Вашей палате, они обеспечат Вам необходимый уход. Вам следует вызвать медсестру, если потребуется, но учитывайте, что медсестра будет работать быстрее и говорить с Вами из дверного проема чаще, чем у постели. В большинстве случаев Ваши моча и фекалии не будут радиоактивными, только если Вам не назначена негерметизированная внутренняя лучевая терапия.
Также будет ограничено число посетителей, пока в Вас находится имплантат. Дети до 18 лет и беременные не должны посещать пациентов, получающих внутреннюю лучевую терапию. Удостоверьтесь, что Вы сказали посетителям узнать у сотрудников больницы любые специальные инструкции до того, как зайдут в палату. Посетители должны сидеть минимум в 6*30,48 см (6 футов) от кровати, а сотрудники больницы решат, сколько времени могут провести посетители. Время может варьировать от 30 мин до нескольких часов в день. В некоторых больницах используются свинцовые экраны у кровати.
Каковы побочные эффекты внутренней лучевой терапии?
Побочные эффекты зависят от области тела. У Вас вряд ли будет сильная боль или тяжелое недомогание. Однако, если аппликатор удерживает имплантат, это может быть несколько некомфортным. Если Вам потребуется, врач выпишет препараты от боли и для расслабления. Если была использована общая анестезия в момент установки имплантата, вы можете испытывать вялость, слабость или тошноту, но эти симптомы скоро проходят. В случае необходимости применяют препараты для устранения тошноты. Проинформируйте медсестру о симптомах, беспокоящих Вас..

Как долго остается имплантат?
Врач решит сколько времени имплантат останется в организме. Это зависит от дозы радиоактивности, необходимой для эффективного лечения. Схема Вашего лечения зависит от типа рака, его расположения, Вашего общего здоровья и других схем лечения от рака, которые Вам предназначены. В зависимости от места установки имплантата Вам, возможно, придется оберегать его от смещения путем нахождения в постели. У временных имплантатов может быть низкая или высокая мощность дозы. Имплантаты с низкой мощностью дозы оставляют на несколько дней, с высокой – удаляют через несколько минут. В некоторых местах, где расположен рак, имплантат остается надолго. Если у вас долговременный имплантат, Вам, возможно, потребуется находиться в отдельной палате в течение нескольких дней. Имплантат становится менее радиоактивным каждый день; к моменту выписки излучение в Вашем организме значительно ослабнет. Врач сообщит Вам, нужны ли какие-либо специальные меры предосторожности, которые Вам следует соблюдать дома
Что происходит после удаления имплантата?
Обычно не требуется обезболивание при удалении временного имплантата. В большинстве случаев их вытаскивают в палате. Когда имплантат удален, радиоактивность в организме пропадает. Больше у сотрудников больницы и посетителей нет ограничений быть с Вами.
Врач скажет Вам, надо ли ограничить активность после выписки. Большинству пациентов разрешается делать столько, сколько им хочется. Вам могут потребоваться дополнительное время на сон и отдых, но вскоре вы окрепнете.
Область, в которой находился имплантат, может быть чувствительной или болезненной некоторое время. Если определенная деятельность, например, спорт или половое сношение, вызывают раздражение такой области, врач может посоветовать Вам временно ограничить данную деятельность.
Отдаленная брахитерапия
При отдаленной брахитерапии компьютер посылает радиоактивный источник через трубку в катетер, расположенный у опухоли. Процедура управляется бригадой специалистов по брахитерапии, которые наблюдают пациента на экране и общаются по системе двухсторонней связи. Радиация остается в опухоли в течение лишь нескольких минут. В некоторых случаях требуется несколько сеансов отдаленной брахитерапии.
Отдаленная брахитерапия может быть использована для схем лечения с низкой мощностью дозы в стационаре. Отдаленная брахитерапия с высокой мощностью дозы позволяет провести внутреннюю лучевую терапию амбулаторно. Лечение высокой мощностью дозы занимает только несколько минут. Т.к. радиоактивный материал не остается в организме, пациент может вернуться домой после лечения. Отдаленная брахитерапия используется в случае рака шейки матки, груди, легкого, поджелудочной железы, простаты и пищевода.

Какие существуют новые подходы к ЛТ?

Изучается совместное применение гипертермии (высокие температуры) совместно с ЛТ. Ученые выяснили, что при таком сочетании опухоль лучше «отвечает» на лечение.
Также исследователи изучают антитела, меченные радиоактивными метками, для доставки излучения непосредственно в опухоль (радиоиммуннотерапия). Антитела это высоко специфичные белки, образующиеся в организме в ответ на появление антигенов (чужеродные вещества, распознающиеся иммунной системой). У некоторых опухолевых клеток есть специфические антигены, которые запускают продукцию опухоль-специфических антител. Большое количество этих антител может быть произведено в лаборатории, далее к ним присоединяют радиоактивные метки (radiolabeling). При введении в организм антитела ищут раковые клетки, которые разрушаются излучением. Такой подход минимизирует риск повреждения соседних здоровых тканей.
Изобретены следующие препараты: ибритумомаб тиуксетан (Zevalin®) и йод-131 тоситумомаб (Bexxar®), которые используются для лечения распространенной неходжкинской лимфомы взрослых. В клинических испытаниях изучается лечение подобными препаратами рака печени, легкого, мозга, простаты, щитовидной железы, груди, яичников, поджелудочной железы, колоректального рака и лейкемии. Открыты и другие препараты: гефитиниб (Iressa®) и иматиниб мезилат (Gleevec®).

Диета при лучевой терапии

Выпивайте 8-12 чашек жидкости в день. Напитки с высоким содержанием сахара следует разбавлять водой.

Ешьте чаще и малыми порциями. Например, в день лучше есть 5 или 6 раз небольшие порции, чем питаться 3 раза в день, съедая больше.

Ешьте легко усваиваемую еду (пища с низким содержанием волокон, жиров и лактозы).

Продолжайте соблюдать диету с низким содержанием жиров, лактозы и волокон в течение 2 недель после окончания лучевой терапии. Постепенно вводите в рацион новые продукты. Можно начать с маленьких порций продуктов с низким содержанием волокон, например, рис, бананы, яблочный сок, картофельное пюре, нежирный сыр, хлебцы.

Избегайте:
o Молоко и молочные продукты (мороженое, сметана, сыр)
o Острую пищу
o Продукты и напитки с кофеином (кофе, черный чай и шоколад)
o Продукты или жидкости, приводящие к газообразованию (бобовые, капуста, брокколи, продукты из сои)
o Продукты с высоким содержанием волокон (сырые овощи и фрукты, бобовые, продукты из злаковых и зерновых)
o Жареную и жирную пищу
o Заведений быстрого питания

Источник : National Cancer Institute, National Institutes of Health www.health.mail.ru www.oncology.ru

Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.

Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.

Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.

Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.

Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.

При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.

Послеоперационное облучение не показано:

При микроинвазивном раке (1а);
. при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах ;
. при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).

При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.

Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:

Воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса , эндометрита , параметрита ;
. отдаленные метастазы;
. прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
. острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
. атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
. опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
. раковое истощение.

Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопаузе во время терапии обычно развивается радиационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».

Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.

В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.

Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.

При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.

При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию :

1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.

4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.

В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.

При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.

Лучевая терапия в настоящее время применяется только при злокачественных опухолях. В гинекологической практике она используется в основном при раке тела и шейки матки. Лучевой терапией называют применение с лечебной целью ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты. К ионизирующим излучениям относятся альфа-, бета-, гамма-лучи, рентгеновские лучи и др.

Источником рентгеновских лучей, которые были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном, является рентгеновская трубка, представляющая собой электровакуумный прибор. Рентгеновские лучи — невидимое глазу электромагнитное излучение с длиной волны в несколько тысяч раз более короткой, чем длина волны видимых лучей. Рентгеновская трубка излучает жесткие лучи, способные проникать в глубь тканей, и более мягкие лучи с большей длиной волны, поглощаемые поверхностными тканями и оказывающие на них (в частности, на кожу) повреждающее влияние.

Источниками а-, 0- и у-лучей является радий и его радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и др. Радий испускает лучи, способные проникать в ткани"на различную глубину. Наибольшей проникающей способностью обладают улучи с очень короткой волной, которые чаще всего используются в терапевтических целях. Для того чтобы защитить ткани от воздействия а- и 6-лучей, применяются специальные фильтры, в которые заключают препараты радия. Излучение происходит в процессе распада радия. Однако радий очень стоек, период его полураспада"-- около 1580 лет. Наряду с радием применяют радиоактивные изотопы — кобальт, цезий, радиоактивное золото и др. Период полураспада радиоактивных изотопов короче, однако изготовление их намного дешевле, поэтому они получили широкое распространение.

По методике применения лучевую терапию разделяют на внутриподостную и дистанционную.

Внутриполостная лучевая терапия предусматривает введение источников излучения во влагалище, в канал шейки матки, в полость матки, т. е. подведение их непосредственно к опухоли.

Дистанционная лучевая терапия заключается в наружном облучении, источник излучения находится вне организма больной, на некотором расстоянии от него. Обычно при этом облучается не столько сама опухоль, сколько пути ее регионарного метастазиро-вания.

Если больная получает как внутриполостную, так и дистанционную лучевую терапию, метод называют сочетанной лучевой терапией.

Внутриполостная гамма-терапия. Радий и радиоактивные изотопы применяют при лечении рака шейки матки, рака эндометрия, рака влагалища.

Для подведения препарата непосредственно к опухоли используют специльные приспособления — эндостаты, представляющие собой систему полых металлических трубок, имеющих изгибы (рис. 56). Эндостаты вводят во влагалище (кольпостат) или в полость матки (метрастат). Они устроены таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию радиоизотопного препарата в определенном положении по отношению к опухоли. Это обеспечивает терапевтический эффект и позволяет избежать лучевого повреждения здоровых окружающих тканей.

В полость матки эндостаты вводят под общим обезболиванием, так как это требует расширения канала шейки матки.

Для радиационной защиты медицинского персонала больную размещают в специальном помещении. После введения и фиксации эндостатов в них вводят источники радиоактивного излучения цилиндрической формы. Современная аппаратура снабжена дистанционным управлением и позволяет вводить радиоактивные препараты автоматически, что обеспечивает защиту медицинского персонала от действия радиации (рис. 57).

В СССР создан гамма-терапевтический аппарат Агат-В, в котором используется радиоактивный кобальт. Время облучения больной в течение 1 сеанса исчисляется минутами. Время лечения зависит от активности источника излучения. При использовании источников низкой активности время сеансов исчисляется часами (24--72 ч), а возможное число сеансов — от 1 до 6.

Для специалистов-радиотерапевтов важно знать не только количество излучения, но и дозу, поглощенную тканями. Расчет поглощенной дозы производят по специальным таблицам. Доза исчисляется в греях. Курс лечения состоит из нескольких (3--5) сеансов облучения с перерывами в 5--6 дней.

Дистанционная лучевая терапия. Для дистанционной лучевой терапии в настоящее время используют высокоэнергетические излучения, получаемые с помощью современных гамма-терапевтических установок, бетатронов и линейных ускорителей. При этом облучаются поля сложной конфигурации, которая зависит от индивидуальных особенностей расположения опухоли, характера ее метастазирования. Размеры полей 4X15 см и 6X18 см. Поглощенная доза излучения, формы полей, время облучения и др. рассчитываются с помощью точных клинических методов с привлечением ЭВМ, так как от этого зависят терапевтический эффект и возможность предупреждения осложнений.

Современные гамма-терапевтические установки («Луч-1», «Рокус» и др.) обеспечивают возможность облучения как в статическом, так и в подвижном 288 режиме, яри котором создается качание ивточника излучения в нескольких плоскостях. Обычно для облучения используют 4 поля (два подвздошных и два крестцовых), что обеспечивает воздействие на зоны распространения опухоли. Облучение проводят ежедневно. Поглощенная доза рассчитывается индивидуально и исчисляется в греях. Осложнения лучевой терапии. Современные методы проведения лучевой терапии и современная аппаратура приводят к постепенному снижению частоты тяжелых форм лучевых осложнений. Наибояее часто такие осложнения встречаются со стороны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Частота осложнений повышается в случае перенесенных больной операций на органах брюшной полости и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др. Со стороны кишечника встречаются осложнения в виде энтероколитов, язвенных ректосигмоидитов. Ректит чаще возникает в процессе облучения, а иногда и в более поздние сроки (через 1 --172 года после окончания лечения). Клиническими признаками осложнений со стороны кишечника являются тошнота, метеоризм, боли, учащение стула, примесь крови к калу. В более поздние сроки на почве язвенных ректитов иногда возникают ректо-вагинальные свищи.

Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы, возникающие чаще при внутриполостной лучевой терапии. Самым тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищ-ные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера.

Лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки характерны для дистанционной терапии. Современные условия способствуют высокой концентрации лучей в зоне роста опухоли, и поэтому лучевые ожоги в процессе лечения, как правило, не возникают. Однако возможны поздние лучевые осложнения в виде фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клинически реакция кожи выражается в умеренной гиперемии и гипертермии, шелушении, пигментации, появлении мокнущих участков. В более тяжелых случаях наблюдаются атрофия кожи, уменьшение подвижности и эластичности тканей, их уплотнения, язвы.

При лечении лучевых циститов используют сульфаниламиды, антибиотики, нитрофураяы, а. также ннстилляции в мочевой пузырь 40--50 мл 2% раствора, колларгола. При ректите, возникшем после комбинированного лечения, ежедневно вводят в прямую кишку свечи с метацином в течение 1--2 мес, микроклизмы с 60 мл настоя ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепи-хового масла, масла шиповника.

Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада опухоли, что сопровождается головной болью, тошнотой, бессонницей. Возможно нарушение функций системы кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Противопоказания к лучевой терапии:

1) тяжелое общее состояние больной;

2) беременность;

3) поражение опухолью соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

4) миома матки, опухоли яичников;

5)гнойные воспалительные процессы в малом тазу;

6)отдаленные метастазы;

7) пиело- и гломерулоне-фрит;

8) тяжелые формы сахарного диабета;

9) атре-зия и стеноз влагалища, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии.

Лучевая терапия проводится как в специализированных стационарах, так и амбулаторно.

Уход за больными. При проведении многочасовых сеансов облучения (при внутриполостной гамма-терапии) больная должна соблюдать постельный режим. Пища в период лечения должна быть щадящей, легкоусвояемрй, с высокой энергетической ценностью. Очень важно поддерживать у больной веру в успех, лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты. Проводить такие беседы может средний медицинский персонал.

При внутриполостной лучевой терапии нередко требуется применение обезболивающих и спазмолитических средств (морфин, промедол, белладонна) в виде свечей или инъекций. Во время проведения сеанса внутриполостной терапии назначать слабительные или клизмы не следует во избежание смещения препаратов.

Необходимо еледить за общим состоянием больной, температурой тела. Субфебрильная температура бывает обусловлена всасыванием продуктов распада опухоли. Появление высокой температуры тела, сильных болей, перитонеальных явлений иногда служит показанием к прекращению лечения. Этот вопрос решается врачом. В процессе лучевой терапии необходимо контролировать массу тела больной. Повышение ее в процессе лечения и после его окончания является благоприятным прогностическим признаком.

Психическое состояние больной очень важно для успеха лечения, поэтому медицинский персонал должен проявлять по отношению к ней внимание и заботу.

Лучевая терапия: что это такое и каковы последствия – вопрос, который интересует людей, столкнувшихся с онкологическими проблемами.

Лучевая терапия в онкологии стала достаточно эффективным средством в борьбе за жизнь человека и широко используется по всему миру. Медицинские центры, оказывающие подобные услуги, высоко оцениваются специалистами. Осуществляется лучевая терапия в Москве и других городах России. Зачастую эта технология позволяет полностью устранить злокачественную опухоль, а в тяжелых формах болезни – продлить жизнь больному.

В чем заключается сущность технологии

Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.

Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.

Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях. Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей.

Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.

Особенности осуществления лечения

Основным источником направленного потока частиц для выполнения медицинских задач является линейный ускоритель – лучевая терапия осуществляется при наличии соответствующего оборудования. Технология лечения предусматривает неподвижное расположение больного в лежачем положении и плавное перемещение источника луча вдоль размеченного очага поражения. Такая методика позволяет направить поток элементарных частиц под разным углом и с разной радиационной дозой, при этом все перемещения источника контролирует компьютер по заданной программе.

Режим облучения, схема терапии и продолжительность курса зависит от вида, локализации и стадии злокачественного новообразования. Как правило, курсовое лечение длится 2-4 недели с проведением процедуры 3-5 дней в неделю. Продолжительность самого сеанса облучения составляет 12-25 минут. В некоторых случаях назначается одноразовое воздействие для купирования боли или иных проявлений запущенного рака.

По способу подачи луча на пораженные ткани различается поверхностное (дистанционное) и внутритканевое (контактное) воздействие. Дистанционное облучение заключается в размещении источников луча на поверхности тела. Поток частиц в этом случае вынужден проходить слой здоровых клеток и только после этого фокусироваться на злокачественных образованиях. С учетом этого при использовании этого способа возникают различные побочные эффекты, но, несмотря на это, он является наиболее распространенным.

Контактный метод основан на введении источника внутрь организма, именно в зону очага поражения. В этом варианте используются устройства в виде иглы, проволоки, капсулы. Они могут вводиться только на время процедуры или имплантироваться на длительный срок. При контактном способе воздействия обеспечивается направленный строго на опухоль луч, что снижает влияние на здоровые клетки. Однако по степени травматичности он превосходит поверхностный метод, а также требует специального оборудования.

Какие разновидности лучей можно использовать

В зависимости от задачи, которая ставится перед лучевой терапией, могут использоваться различные типы ионизирующего излучения:

1. Альфа-излучение. Помимо потока альфа-частиц, получаемых в линейном ускорителе, используются различные методики, основанные на введении изотопов, которые могут достаточно просто и быстро выводиться из организма. Наиболее широкое применение находят радон и продукты торона, имеющие непродолжительный период жизни. Среди различных методик выделяются следующие: радоновые ванны, употребление воды с изотопами радона, микроклизмы, вдыхание аэрозолей с насыщением изотопами, применение повязок с радиоактивной пропиткой. Находят использования мази и растворы на основе тория. Эти методы лечения используются при лечении сердечно-сосудистых, неврогенных и эндокринных патологий. Противопоказаны при туберкулезе и для беременных женщин.

2. Бета-излучение. Для получения направленного потока бета-частиц применяются соответствующие изотопы, например, изотопы иттрия, фосфора, таллия. Источники бета-излучения эффективны при контактном методе воздействия (внутритканевый или внутриполостной вариант), а также при наложении радиоактивных аппликаций. Так аппликаторы можно использовать при капиллярных ангиомах и ряде болезней глаз. Для контактного воздействия на злокачественные образования применяются коллоидные растворы на основе радиоактивных изотопов серебра, золота и иттрия, а также стержни длиной до 5 мм из этих изотопов. Наиболее широкое применение такой метод находит при лечении онкологии в брюшной полости и плевре.

3. Гамма-излучение. Данный вид лучевой терапии может основываться как на контактном методе, так и на дистанционном способе. Кроме того, применяется вариант интенсивного излучения: так называемый, гамма-нож. Источником гамма-частиц становится изотоп кобальта.

4. Рентгеновское излучение. Для осуществления терапевтического воздействия предназначаются источники рентгеновских лучей мощностью от 12 до 220 кэВ. Соответственно, с увеличением мощности излучателя повышается глубина проникновения лучей внутрь тканей. Рентгеновские источники с энергией 12- 55 кэВ нацелены на работу с небольших расстояний (до 8 см), а лечение охватывает поверхностные кожные и слизистые слои. Дальняя дистанционная терапия (расстояние до 65 см) осуществляется при увеличении мощности до 150 -220 кэВ. Дистанционное воздействие средней мощности предназначается, как правило, для патологий, не связанных с онкологией.

5. Нейтронное излучение. Способ осуществляется с применением специальных нейтронных источников. Особенностью такого излучения является способность соединяться с атомными ядрами и последующим испусканием квантов, оказывающих биологическое воздействие. Нейтронная терапия может также применяться в виде дистанционного и контактного воздействия. Такая технология считается наиболее перспективной при лечении обширных опухолей головы, шеи, слюнных желез, саркомы, опухолей с активным метастазированием.

6. Протонное излучение. Этот вариант основывается на дистанционном воздействии протонов с энергией до 800 МэВ (для чего применяются синхрофазотроны). Поток протонов имеет уникальную градацию дозы по глубине проникновения. Такая терапия позволяет лечить очаги очень малых размеров, что важно в офтальмологической онкологии и нейрохирургии.

7. Пи-мезонная технология. Этот метод является последним достижением медицины. Он основан на излучении отрицательно заряженных пи-мезонов, вырабатываемых на уникальном оборудовании. Данный способ пока освоен только в нескольких наиболее развитых странах.

Чем грозит лучевое воздействие

Лучевая терапия, особенно её дистанционная форма, приводит к ряду побочных эффектов, которые с учетом опасности основной болезни воспринимаются как неизбежное, но небольшое зло. Выделяются следующие характерные последствия лучевой терапии при раке:

  1. При работах с головой и в шейной зоне: вызывает чувство тяжести в голове, выпадение волосяного покрова, проблемы со слухом.
  2. Процедуры на лица и в шейной зоне: сухость в полости рта, дискомфорт в горле, болевые признаки при глотательных движениях, потеря аппетита, хрипота в голосе.
  3. Мероприятие на органах грудной области: кашель сухого типа, одышка, мышечные боли и болевые симптомы при глотательных движениях.
  4. Лечение в области молочной железы: опухание и болевые признаки в железе, кожные раздражения, мышечные боли, кашель, проблемы в горле.
  5. Процедуры на органах, относящихся к брюшной полости: похудение, тошнота, рвота, диарея, болевой синдром в брюшной зоне, потеря аппетита.
  6. Обработка органов малого таза: диарея, нарушение мочеиспускания, сухость влагалища, влагалищные выделения, болевые ощущения в прямой кишке, потеря аппетита.

Что следует учитывать во время курса лечения

Как правило, при проведении лучевого воздействия в зоне контакта с излучателем наблюдаются кожные нарушения: сухость, шелушение, покраснение, зуд, сыпь в виде мелких папул. Для устранения этого явления рекомендуются наружные средства, например, аэрозоль Пантенол. Многие реакции организма становятся менее выраженными при оптимизации питания. Рекомендуется исключить из рациона острые приправы, соления, кислую и грубую еду. Следует сделать упор на пище, готовящейся на паровой основе, вареной еде, измельченных или протертых ингредиентах.

Режим питания следует установить частым и дробным (небольшими дозами). Надо повысить потребление жидкости. Для снижения проявлений проблем в горле можно употреблять отвар ромашки, календулы, мяты; закапывать в носовые пазухи облепиховое масло, употреблять натощак растительное масло (1-2 ложки).

Во время прохождения курса лучевой терапии рекомендуется надевать одежду свободного покроя, что исключит механическое воздействие на участок установки источника облучения и натирание кожного покрова. Нижнее белье лучше всего выбирать из натуральных тканей — лен или хлопок. Не следует пользоваться русской баней и сауной, а при купании вода должна иметь комфортную температуру. Поберечься стоит и от длительного воздействия прямых солнечных лучей.

Что дает лучевая терапия

Конечно, лучевая терапия не может гарантировать излечения онкологии. Однако своевременное применение её методов позволяет получить значительный положительный результат. С учетом, что облучение приводит к снижению уровня лейкоцитов в крови, нередко у людей возникает вопрос, можно ли после лучевой терапии получить очаги вторичных опухолей. Такие явления являются крайне редкими. Реальный риск вторичной онкологии возникает через 18-22 года после облучения. В целом, лучевая терапия позволяет избавить онкологического больного от очень сильных болей в запущенных стадиях; снизить риск метастазирования; уничтожить остаточные аномальные клетки после хирургического вмешательства; реально побороть болезнь в начальной стадии.

Лучевая терапия считается одним из важнейших способов борьбы с раком. Современные технологии широко применяются по всему миру, и лучшие мировые клиники предлагают такие услуги.