Лечение

Диагностика несовершенного остеогенеза и его лечение. Несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta) Несовершенный остеогенез: прогноз заболевания

Несовершенный остеогенез - генетически детерминированная патология костно-мышечной системы, для которой характерен нарушенный синтез ткани костей и их деформация. Обусловлена патология дефектами синтеза коллагена I типа - главного компонента костного матрикса.

Поражённые кости обладают пористым строением, что влечёт их повышенную ломкость. Помимо патологического остеогенеза, у пациентов диагностируются аномалии зубов, атрофия мышечной ткани, гипермобильность суставов и нарастающая тугоухость.

Для верификации этой нозологической единицы используются полученные данные анамнеза, физикального и лабораторного обследования, результаты рентгенографии и генетическое исследование.

Характеристика болезни

Несовершенный остеогенез принадлежит к редким наследственным заболеваниям с распространённостью во всём мире 1:10 000–20 000 новорождённых.

Наследуется по аутосомно-доминантному и по аутосомно-рецессивному типам от больных родителей. Кроме того, у каждого второго ребёнка диагностируется спонтанная генная мутация.

Вследствие выраженной хрупкости костей у детей образуются постоянные многочисленные переломы даже при малейшем травматическом воздействии.

Этиологического лечения, способного привести к полному выздоровлению пациентов, на сегодня нет. Вся терапия основана на реабилитации больных, профилактике и лечении переломов, укреплении костных структур.

По данным последнего пересмотра болезней, несовершенный остеогенез выделен в отдельную нозологическую единицу с присвоенным кодом МКБ-10 - Q78.0.

Классификация

Приобретенная пористая структура костей

Специалисты всего мира используют классификацию по Сайленсу, пересмотренную и дополненную в 2008 году:

Тип НО	Генетический вариант	Дентиногенез	Изменения костей	Костные деформации	Склеры	Деформации позвоночника	Изменения черепа	Прогноз
I А	Аутосомно-доминантный	Нормальный	Умеренной тяжести	Средней степени	Голубые	У 20% кифоз или кифосколиоз	Наличие вставочных (вормыевых) костей	Благоприятный
I В	Аутосомно-доминантный	Несовершенный дентиногенез	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились
I I		Не изучен	Очень тяжёлые	Множественные переломы	Голубые	Исследования не проводились	Наличие вормыевых костей с отсутствием оссификации	Перинатальная смерть
I I I		Несовершенный дентиногенез	Тяжёлые	Прогрессирующие деформации длинных костей, позвоночника	Голубые при рождении и белые у взрослых	Кифосколиоз		Инвалидность, пациенты прикованы к инвалидным креслам
IV А	Аутосомно-доминантный	Нормальный	Умеренной тяжести	Умеренной тяжести	Белые	Кифосколиоз	Гипопластические вормыевы кости	Благоприятный
IV В	Аутосомно-доминантный, семейный мозаицизм	Несовершенный дентиногенез	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились	Исследования не проводились

Существует ещё одна рабочая классификация заболевания по Глориксу, в которую добавлены дополнительные четыре типа, не связанных с патологией коллагена I типа:

Тип НО	Тяжесть заболевания	Дентиногенез	Типичные симптомы	Генетический вариант	Мутации
I	Лёгкое течение, без деформаций	Нормальный	Нормальная длина ребёнка, голубые склеры	Аутосомно-доминантный	COL1A1 COL1A2
I I	Перинатальная смерть	Не изучен	Множественные переломы и деформации при рождении	Аутосомно-доминантный, спонтанные мутации, семейный мозаицизм	COL1A1 COL1A2
I I I	Тяжёлое, с деформациями	Несовершенный дентиногенез	Задержка физического развития ребёнка, лицо треугольной формы, склеры голубые	Аутосомно-доминантный, очень редко аутосомно-рецессивный, семейный мозаицизм	COL1A1 COL1A2
IV		Несовершенный дентиногенез	Задержка физического развития ребёнка, склеры белые или голубые	Аутосомно-доминантный	COL1A1 COL1A2
V	Среднетяжёлое, тяжёлое, с деформациями	Нормальный	Гиперпластическая костная мозоль, белые склеры	Аутосомно-доминантный	Не изучен
VI	Среднетяжёлое, тяжёлое, с деформациями	Нормальный	Белые склеры	Аутосомно-доминантный	Не изучен
VII	Среднетяжёлое, тяжёлое, с деформациями, перинатальная смерть	Белые склеры	Белые склеры	Аутосомно-рецессивный	CRTAP
VIII	Тяжёлое, с деформациями, перинатальная смерть	Белые склеры	Белые склеры	Аутосомно-рецессивный	LEPRE1

Также выделяют дополнительные критерии классификации, которые помогают определить стадию, течение и прогноз заболевания.

Стадии:

Латентная;
Фаза многочисленных патологических переломов;
Развитие тугоухости с последующей глухотой;
Тотальный остеопороз.

По времени развития:

Ранняя - первые переломы обнаруживаются при рождении;
Поздняя - время образования переломов приходится на первые шаги.

Тип костной трансформации:

1-й - родовые переломы;
2-й - патология развития скелета;
3-й - переломы с периода рождения и до периода полового развития;
4-й - ранний остепороз с малыми количествами переломов;
5-й - сетчатость костей;
6-й - кости приобретают вид «рыбьей чешуи»;
7-й - мутации хряща;
8-й - выраженные белковые нарушения, ведущие к смерти больных.

Существуют ещё некоторые разновидности болезни, не входящие в общепринятую классификацию:

Остеопороз-псевдоглиома - результат генных мутаций процессов пролиферации и дифференцировки остеобластов. Проявляется хрупкостью костной ткани и слепотой;
Bruck-синдром - передаётся по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется большим количеством переломов, суставными контрактурами;
Синдром Кола-Карпентера - крайне тяжёлая прогрессирующая форма заболевания с краниосиностомозами и задержкой роста;
Синдром Элерса-Данлоса - сочетание гиперподвижности суставов и повышенной хрупкости костей.

Некоторые специалисты выделяют ещё 9-й тип патологии, который отличается крайне тяжёлым течением, грубой задержкой роста, сильными деформациями и самой высокой смертностью.

Причины хрустальной болезни

Главная причина несовершенного остеогенеза - наличие аналогичной болезни у одного из родителей

Несовершенный остеогенез - результат врождённого нарушения метаболизма соединительно-тканного белка коллагена I типа вследствие нарушения кодирования коллагеновых цепей мутировавшими генами.

Строение костного и соединительно-тканого коллагена при этом нарушено и/или его синтезируется недостаточно.

Так как выработка остеобластами белка нарушена, это становится причиной нарушения эндостального и периостального окостенения. При этом рост эпифизов костей сохранен.

Кости, которые растут при таких изменениях, приобретают особенности, не позволяющие в полном объёме выполнять свои функции, а именно:

Пористое строение;
Формирование костных островков;
Кортикальный слой истончается;
Внутри костей появляются пазухи с соединительной тканью рыхлой консистенции.

Тип наследования заболевания может быть различным:

Аутосомно-доминантный (95% случаев) – возникает у ребёнка в случае наличия болезни у одного из родителей.
Аутосомно-рецессивный (5% случаев) – развивается при ношении мутации обоими родителями, не имеющими клинических проявлений заболевания.

За последние годы найдено свыше 15 генов, развитие мутации и изменений в которых провоцирует развитие заболевания.

Симптомы

Определить наличие несовершенного остеогенеза можно по цвету склер

Все симптомы болезни определяются её генетическим типом.

Тип 1. Лёгкий - самая частая разновидность с характерными признаками:

Тугоухость;
Изменения костей умеренной степени;
Цвет склер голубой или сероватого оттенка;
Переломы появляются всю жизнь;
Для позвоночника присущ кифоз и/или сколиоз;
При типе В обнаруживается несовершенный дентиногенез.

Тип 2. Перинатальный, летальный тип - самый опасный и тяжёлый вид заболевания с появлением:

Внутриутробной задержки роста;
Склер голубого цвета;
Деформированных ног с укорочением их длины;
Большого количества переломов;
Летального исхода в первые часы от момента рождения (в редких случаях дети способны прожить несколько месяцев).

Тип 3. Прогрессивно-деформирующий - сопровождается постоянным прогрессированием и нарастающей деформацией. Для такой разновидности заболевания характерны:

Рождение с уже существующими переломами;
Голубые склеры, белеющие к подростковому возрасту;
О-образное изменение верхних и нижних конечностей;
Форма грудной клетки в виде бочки с последующей килевидной трансформацией;
Прогрессирующий кифосколиоз;
В некоторых случаях отмечается опускание грудной клетки на кости таза;
Способности к самообслуживанию нет.

Тип 4. Сопровождается большим спектром клинических признаков, идентичных типу 1, но с изменением цвета склер. Также для этой формы присущи частые деформационные изменения позвоночного столба и патологический дентиногенез.

Тип 5. Клинически схож с типом 4, но обладает рядом особенностей:

Формирование гиперпластических мозолей в местах переломов;
Окостенение костных мембран крупных костей;
Ограниченность движений в суставах.

Тип 6. По клинике похож на типы 2 и 4, но с рядом особенностей - образование больших очагов остеоида по причине патологии минерализации и плохим ответом на принимаемые препараты.

Тип 7. Сопровождается следующими признаками:

При полном дефиците гена возникает перинатальная смерть или рождённый ребёнок обладает тяжёлой формой патологии;
Килевидная грудная клетка;
Укорочение проксимальных отделов верхних и нижних конечностей.

Тип 8. Отличается тяжестью течения:

Выраженная задержки роста;
Сильная деминерализация всех костей;
Платиспондилия;
Сколиоз;
Расширенние метафизов костей;
Удлинение фаланг пальцев.

Внутриутробная форма заболевания чаще всего становится причиной мертворождения. В случае рождения ребёнка живым более чем в 80% случаев гибель наступает на первом месяце жизни, а в 60% – в первые дни.

В качестве сопутствующей патологии у пациентов диагностируются:

Пролапс и/или недостаточность митрального клапана;
Почечнокаменная болезнь;
Выраженная потливость;
Грыжи;
Повышенная кровоточивость;
Поражение аорты;
Формирование келоидных рубцов даже после незначительных поражений кожных покровов.

Особые изменения претерпевают зубы, которые прорезываются только после 1,5–2 лет, ребёнок имеет неправильный прикус, цвет - от прозрачного до жёлтого. Они достаточно быстро истончаются, разрушаются и характеризуются обширным кариозным поражением.

Диагностика

Диагностика несовершенного остеогенеза с помощью рентгена

В качестве диагностических методов с целью подтверждения заолевания в настоящее время применяются следующие мероприятия:

Сбор семейного анамнеза;
Ультразвуковое исследование плода с 16-й недели беременности;
Хорионбиопсия;
Исследование ДНК;
Рентгенологическое исследование трубчатых костей - при этом выявляются остеопороз, дисплазия кортикального слоя, деформации костей, большое количество переломов с формированием мозолей;
Трепанобиопсия;
Определение структуры коллагена I типа в биоптате кожи;
Генетические анализы;
Исследование слуха;
Обследование глаз;
Эхо-КГ по показаниям;
КТ, МРТ;
Консультации специалистов по показаниям.

При проведении дифференциальной диагностики исключается рахит, синдром Элерса-Данлоса и хондродистрофия.

При несовершенном остеогенезе детям часто назначается лечебная гимнастика

Терапия сейчас может быть только паллиативной, так как полного излечения добиться не представляется возможным.

Цели лечения указанной патологии таковы:

Улучшение физической активности больных;
Снижение частоты переломов;
Недопущение развития деформаций, кифосколиоза;
Улучшение минерализации костей;
Повышение функциональной активности;
Социальная и психологическая реабилитация.

В качестве немедикаментозного лечения назначаются:

Лечебная гимнастика;
Гидротерапия;
Физиотерапия;
Массаж.

Медикаментозное лечение подразумевает:

Применением витамина D и поливитаминных комплексов;
Приём лекарственных средств на основе кальция и фосфора;
Употребление гормонов роста с целью повышения образования коллагена;
Применение лекарственных препаратов, действие которых направлено на улучшение обменных процессов в хрящах и костях;
Приём бифосфонатов;
Наложение гипса;
Корригирующая остеомия - показана при сильных деформациях;
Реабилитационные программы;
Посещение детского психолога;
Ношение ортопедических конструкций.

При развитии сопутствующей патологии проводится консультация необходимого специалиста и назначение соответствующего лечения.

Возможные осложнения

При несвоевременной диагностике и позднем начале терапии возможно развитие искривления рук и ног по причине неправильного сращения переломов, полная глухота к 20–30 годам, раннее выпадение зубов, генерализованные инфекции, частые пневмонии, летальный исход.

Прогноз

Прогноз жизни больных различен:

Ранняя форма позволяет прожить пациентам всего лишь до 2 лет;
Врождённая форма патологии отличается высокой смертностью во время беременности, родов и в первые месяцы жизни;
Поздние варианты заболевания характеризуются более благоприятным прогнозом, но качество жизни в таких случаях довольно низкое.

В целом заболевание даже при самом благоприятном прогнозе не позволяет вести полноценный образ жизни, оставляя пациента инвалидом, прикованным к креслу.

Профилактика

Несмотря на все достижения медицины и фармацевтики, специальных профилактических мер предупреждения развития несовершенного остеогенеза до сих пор нет.

Единственный способ сейчас - это генетическое исследование будущих родителей.

При рождении больного ребёнка вся профилактика сводится к тщательному уходу за пациентом.

При планировании беременности в семье с уже рождённым больным ребёнком требуется медико-генетическое исследование семейной пары.

Несмотря на отсутствие методов лечения, позволяющих воздействовать непосредственно на причину заболевания, в настоящее время во всём мире ведутся поиски действенных лекарственных средств, способов предотвращения болезни на генетическом уровне и молекулярного контроля патологических изменений при таком заболевании.

Возможно, уже скоро, благодаря современным достижениям науки несовершенный остеогенез войдёт в разряд контролируемых, предсказуемых и излечимых заболеваний.

Наиболее серьезным врожденным заболеванием костной системы сейчас является несовершенный остеогенез. Хотя, скорее всего, это группа патологий, обусловленных генетической предрасположенностью. Можно встретить другие названия этого заболевания: болезнь хрупких, меловых или стеклянных костей, синдром Вролика, болезнь Лобштейна, врожденная остеомаляция или периостальная дистрофия.

Патология характеризуется нарушением формирования костной ткани, вследствие чего наблюдается повышенная ломкость костей. Часто количество переломов у одного человека достигает до 100 в год. Из-за этого таких больных называют «хрустальными» или хрупкими детьми. Несовершенный остеогенез неизлечим, но в последние годы медицина облегчает страдания пациентов. И многие больные могут вести почти нормальный образ жизни.

Механизм развития

Один из 15-20 тысяч детей рождается с этой патологией. При легкой форме ребенок может нормально развиваться, а наиболее тяжелые случаи приводят к смерти уже в первый год жизни.

Несовершенный остеогенез у детей развивается из-за мутаций генов, отвечающих за синтез белков соединительной ткани. В результате снижается количество или нарушается структура коллагена 1 типа. А именно от него зависит прочность костей. Это приводит к частым переломам, деформациям скелета и другим патологиям развития.

Нарушение синтеза коллагена вызывает снижение плотности костной ткани – она имеет пористое строение и тонкий кортикальный слой. В результате этого кости, хотя растут нормально, но обладают повышенной хрупкостью.

Причины

Это заболевание относится к наследственным врожденным патологиям. Причины его – мутации генов, отвечающих за синтез белка коллагена. Болезнь чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это происходит, если мутации генов наблюдаются у одного из родителей. При такой форме заболевания оно протекает более благоприятно, так как переломы костей возникают после года, когда ребенок начинает ходить.

Более тяжелое течение патологии наблюдается в том случае, если наследование идет по аутосомно-рецессивному типу, то есть если оба родителя имеют мутацию генов. Встречается такая форма заболевания примерно в 5% случаев и протекает очень тяжело. Переломы могут возникать уже во время беременности, поэтому многие дети рождаются мертвыми, а 80% новорожденных не доживают до месячного возраста.

Это заболевание наследственное и передается от родителей к детям

Симптомы

Основным признаком заболевания является повышенная хрупкость костей. Переломы у таких больных случаются даже при малейшем воздействии. В самых тяжелых случаях симптомы проявляются сразу после рождения ребенка. Это случается при внутриутробной форме патологии, которая встречается примерно в 5% случаев заболевания. При этом младенцы часто получают травмы, несовместимые с жизнью, еще в период внутриутробного развития или во время родов. Они рождаются с переломами конечностей, нарушением дыхательной функции. Если ребенок с такой формой заболевания выживает, он обычно не живет больше 2 лет.

Но чаще всего встречается поздняя форма патологии. У нее более благоприятное течение. Патологическим переломам обычно подвержены трубчатые кости конечностей. Они случаются при одевании ребенка, купании, играх. Кроме хрупкости костей, наблюдаются другие деформации скелета. Чаще всего это искривление позвоночника и аномальное развитие грудной клетки. Частые патологические переломы могут приводить к неправильному сращению костей. В результате этого конечности деформируются, укорачиваются. По этим признакам на фото можно легко узнать пациента с несовершенным остеогенезом.

Подвергаются изменениям также другие органы, в функционировании которых участвует коллаген. В зависимости от типа заболевания и тяжести его течения они могут быть сильно выраженными или почти незаметными. У большинства таких больных наблюдаются характерные симптомы:

голубоватые белки глаз;
полупрозрачные желтоватые зубы;
нарушение прикуса, раннее разрушение зубов;
прогрессирующее снижение слуха;
появление камней в почках;
аномальная подвижность суставов, приводящая к частым вывихам;
нарушение работы сердечных клапанов;
атрофия мышц, слабость;
частые носовые кровотечения;
низкий рост.

В отличие от физического развития, интеллектуальное и психическое обычно не страдает. Дети с несовершенным остеогенезом обычно умные, эмоциональные, целеустремленные, умеют справляться с трудностями.

При тяжелых формах деформации скелета пациенты могут передвигаться только в инвалидном кресле

Виды

Эта патология имеет несколько форм, характеризующихся разными симптомами и тяжестью протекания заболевания. Принято выделять четыре типа болезни.

Несовершенный остеогенез 1 типа – это самая легкая форма протекания болезни. Развивается она по причине недостаточной выработки коллагена. Характеризуется эта форма нетяжелыми переломами, нарушением развития зубов, тугоухостью, остеопорозом. Но во многих случаях пациенты с этой формой заболевания ведут нормальный образ жизни, так как патология не отражается на их умственном развитии. Обычно количество переломов снижается к подростковому возрасту, и только после 40 лет заболевание опять обостряется.
При аутосомно-рецессивном наследовании часто развивается несовершенный остеогенез II типа. Это самая тяжелая форма, характеризующаяся множественными переломами костей еще во внутриутробном периоде. Новорожденные умирают от дыхательной недостаточности или кровоизлияния в мозг. При таком течении заболевания пациенты очень редко доживают до 2 лет.
Несовершенный остеогенез III типа также развивается, когда мутация генов наблюдается у обоих родителей. Эта тяжелая форма заболевания с серьезными деформациями скелета встречается редко. Характерными признаками ее являются укороченные конечности, низкий рост, выпадение волос и очень слабые мышцы. Поэтому пациенты могут передвигаться только в инвалидном кресле.
Несовершенный остеогенез IV типа имеет среднетяжелое течение. Он характеризуется синтезом коллагена в достаточном количестве, но этот белок имеет измененную структуру. Признаками такой формы патологии является низкий рост, деформация грудной клетки, зубов, частые переломы до 10-12 лет, снижение слуха. Но все симптомы обычно слабо выражены.

При легкой форме течения заболевания большинство пациентов могут вести нормальный образ жизни

Диагностика

Обычно диагноз ставится ребенку при рождении на основании внешних признаков и рентгенографии. Иногда делаются анализы генетического материала для определения типа заболевания. Но возможна диагностика несовершенного остеогенеза уже во время беременности. Начиная с 16 недели признаки заболевания можно обнаружить во время УЗИ. Кроме того, мутации генов выявляются при проведении генетического анализа крови.

Несмотря на то, что заболевание обнаруживается до рождения ребенка, необходимость в прерывании беременности возникает только при несовершенном остеогенезе II типа, так как эта форма заболевания протекает очень тяжело и быстро заканчивается летальным исходом.

Обнаружить патологию генов можно еще во время беременности

Несовершенный остеогенез I типа часто протекает в такой легкой форме, что пациент нормально развивается и вырастает почти здоровым. И о своем диагнозе человек может узнать только после рождения больного ребенка.

Лечение

Как и все остальные генетические заболевания, несовершенный остеогнез неизлечим. Раньше прогноз для пациентов считался очень неблагоприятным. Но современная медицина может улучшить состояние больных и позволить им вести почти нормальную жизнь. Лечение несовершенного остеогенеза направлено на замедление прогрессирования патологии и устранение ее симптомов. Сейчас полностью неблагоприятным прогнозом обладает только II тип заболевания, который 100% заканчивается смертью ребенка до 2 лет. При других формах болезни продолжительность жизни пациента и ее качество может быть не хуже, чем у здоровых людей.

Целью лечения несовершенного остеогенеза является адаптация больных к нормальной жизни, а при более тяжелом течении – обучение их навыкам самообслуживания. Поэтому для эффективного лечения важен комплексный подход.

Больной ребенок наблюдается у нескольких врачей:

педиатр назначает медикаментозное лечение для улучшения роста и состояния костной ткани, поддерживает общее состояние здоровья;
хирург старается предотвратить переломы с помощью ортопедической обуви, корсетов, а также следит за правильностью сращения костей;
реабилитолог должен подобрать индивидуальную программу упражнений для адаптации ребенка к жизни, прежде всего, для нормального передвижения;
важна также работа психолога, который помогает преодолеть страх перед переломом.

Для преодоления остеопороза – самой частой проблемы у таких пациентов – применяется медикаментозное лечение. Остановить разрежение костей можно с помощью препаратов биофосфонатов. Они тормозят синтез клеток остеокластов, которые выполняют функцию разрушения костной ткани. Начинается лечение с внутривенного введения «Памидроната». Его нужно применять каждые 2-4 месяца. Хорошие результаты наблюдаются от лечения «Ризедронатом» или золедроновой кислотой.

Очень важно для таких больных, чтобы кости после переломов срастались правильно

Иногда по показаниям назначают гормон роста. Он помогает ускорить рост трубчатых костей и улучшить обменные процессы в костной ткани. Также применяются соли магния, фосфора и калия, препараты кальция и витамин Д, «Соматотропин», гормоны паращитовидных желез. Показано проведение электрофореза с солями кальция, УФО, магнитотерапии, индуктотермии, массажа.

Очень важна для таких пациентов адекватная физическая нагрузка. Многие дети после болезненных переломов боятся движения и предпочитают сидеть или лежать. Это приводит к атрофии мышц. Кроме того, у обездвиженных больных развивается гипокинетический остеопороз, который еще больше разрушает костную ткань. Поэтому одной из основных задач лечения несовершенного остеогенеза является обучение пациентов безопасным способам передвижения и специальным упражнениям.

Если деформации скелета сильно мешают пациенту двигаться, требуется хирургическое лечение. Операция довольно сложная, так как кость разрезают и сопоставляют ее так, чтобы она приняла правильную форму. После этого ее укрепляют штифтом или специальным гибким теном, который вводится в костный канал.

Для больного ребенка очень важно создать правильную развивающую среду, побуждающую его двигаться

Для благоприятного течения заболевания важная роль отводится родителям. Потому что самое главное для «хрустального» ребенка – это научиться жить со своей проблемой, вести себя так, чтобы предотвратить переломы. Задача родителей – правильно ухаживать за больным ребенком, следить за регулярным прохождением реабилитационного лечения. Важно побуждать малыша самостоятельно двигаться, учить его обслуживать себя. Для этого нужно использовать в доме вспомогательные приспособления, например, поручни, ступеньки, специальные сидения. Очень полезно больному ребенку заниматься плаванием, танцами, музыкой, ручным творчеством.

При правильном подходе к лечению дети с несовершенным остеогенезом нормально развиваются. Они часто даже более способные и талантливые, так как отличаются целеустремленностью и умением преодолевать трудности.

Осложнения

Основным симптомом заболевания является повышенная ломкость костей. Но из-за того, что нарушено костеобразование, могут развиваться различные осложнения. Чаще всего это деформации конечностей, искривление позвоночника и грудной клетки. Грудь может приобрести бочкообразную форму, развивается сильная сутулость. Конечности часто укорочены, искривлены.

Кроме того, распространенным осложнением заболевания является нарушение прикуса, быстрое разрушение зубов. Из-за разрежения костной ткани страдает также слух. У большинства пациентов с возрастом развивается тугоухость или глухота. А деформации грудной клетки приводят к болезням дыхательной системы.

Современная медицина добилась того, что с таким серьезным и неизлечимым заболеванием человек может прожить нормальную жизнь. Начиная с 2012 года «хрустальные» дети получают лечение на благотворительной основе. Существуют международные фонды и группы, в которых объединены родители. Там они могут получить совет, помощь и поддержку.

Несовершенный остеогенез – генетическое заболевание, связанное с нарушением формирования костной ткани. Заболевание проявляется с самого рождения патологической ломкостью костей, мышечной слабостью, нарушением роста.

По клиническим признакам выделяется четыре основных типа заболевания.

Лечение несовершенного остеогенеза носит симптоматический характер, поскольку заболевание носит генетический характер.

Причины несовершенного остеогенеза

Несовершенный остеогенез передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, но встречаются и аутосомно-рецессивные формы заболевания.

В качестве причины несовершенного остеогенеза выступает нарушение минерального или белкового обмена, повышение активности остеокластов или уменьшение функции остеобластов. При несовершенном остеогенезе происходит качественный сдвиг в функциональный активности этих клеточных элементов. Большое число остеобластов, которые имеют высокую пролиферативную активность, продуцируют малое количество костного вещества и быстро трансформируются в остеоциты.

Согласно данным современных исследований, при несовершенном остеогенезе вырабатывается не достаточно коллагена – продуцируются в основном преколлагеновые волокна, не подвергающиеся созреванию, либо особенного качественного состава коллаген.

Типы и симптомы несовершенного остеогенеза

Заболевание классифицируется по четырем основным типам. Недавно были выделены также V, VI, VII и VIII типы:

I тип несовершенного остеогенеза. Считается наиболее легкой формой заболевания. Для нее характерно наличие у ребенка голубых, синих или аспидно-серых склер, ранней тугоухости, костных изменений умеренной степени тяжести, лёгкого искривления спины, пониженного мышечного тонуса, слабости связочного аппарата, слегка выступающих глаз;
II тип заболевания характеризуется настолько сильной хрупкостью костей, что переломы возникают еще во внутриутробном периоде развития, приводя зачастую к смерти плода. Поэтому этот тип еще называют перинатально-летальным. Если же ребенок рождается, то чаще всего он умирает в течение первого года жизни из-за внутричерепного кровоизлияния или дыхательной недостаточности;
III тип характеризуется прогрессирующими тяжелыми деформациями; проблемами, связанными с дыханием; несовершенным дентиногенезом; невысоким ростом, искривлением позвоночника; слабым мышечным тонусом и связочным аппаратом; ранней потерей волос. Этот тип также называют типом прогрессивной деформации, при котором у новорожденного проявляются лёгкие симптомы заболевания, которые по мере роста ребенка усиливаются. Продолжительность жизни таких больных может быть нормальной, но с довольно тяжкими препятствиями для жизни;
Для IV типа характерна легкая ломкость костей (особенно до пубертатного периода), деформация костей, варьирующаяся от легкой до средней степени; искривления позвоночника; бочковидная грудная клетка; ранняя потеря волос.

Выделяют две формы данного заболевания: врожденную и позднюю.

О врожденной форме говорят, если ребенок родился с деформациями конечностей, возникшими как результат внутриутробных переломов.

Поздняя форма несовершенного остеогенеза возникает в более старшем возрасте.

Типичными признаками данного заболевания выступают:

Частые патологические переломы. Наиболее характерными являются переломы позвоночника и длинных трубчатых костей. Их число не зависит от формы заболевания;
Ранняя тугоухость. Глухота у таких больных может возникнуть после достижения ими возраста 10 лет;
Глазные проявления. Цвет склер у больных с несовершенным остеогенезом может варьироваться от обычного до немного голубоватого, либо от серо-синего до ярко-голубого. Голубой оттенок связан с прозрачностью или истончением коллагеновых волокон склеры, сквозь которые просвечивается сосудистая оболочка;
Дефекты дентиногенеза. Зубы при данном заболевании имеют желтовато-коричневый, янтарный или голубовато-серый полупрозрачный цвет по причине неправильного отложения дентина. Молочные зубы бывают, как правило, мельче коренных; постоянные же имеют основание и как бы заострены. При этом зубы прорезываются поздно и довольно часто поражаются кариесом.

У многих пациентов также обнаруживаются аномалии кожи и суставов, сердечно-сосудистые нарушения, гипертермия, повышенная потливость.

Диагностика несовершенного остеогенеза

Диагностика данного заболевания основывается преимущественно на результатах рентгенологического исследования.

При постановке диагноза следует исключить хондродиспгрофию, которую можно заподозрить из-за симптома микромелии, являющего общим для обоих заболеваний; рахит. Также данное заболевание дифференцируют с нефрогенными остеопатиями, при которых происходит изменение показателей фосфорно-кальциевого обмена; синдромом Ван-дер-Хуве.

Лечение несовершенного остеогенеза

При данном заболевании лечение не эффективно и сводится в основном к симптоматической терапии.

Целью медикаментозной терапии является усиление синтеза коллагена, активизация хондрогенеза и процесса минерализации костной ткани. В качестве стимулятора синтеза белка применяют соматотропин.

Параллельно проводится электрофорез на трубчатые кости с солями кальция, магнито- и индуктотерапия, назначаются витамины С, В 1 и В 6 , ЛФК, массаж.

Особенное внимание уделяется ортопедо-хирургическому лечению несовершенного остеогенеза. Операция применяется для исправления сильных деформаций конечностей и восстановление их функционирования. Для этого могут выполняться остеоклазия, остеотомия с применением фиксаторов и металлического остеосинтеза; иногда применяют дистракционно-компрессионные аппараты. Оперативное вмешательство может быть выполнено только после достижения ребенком возраста 5 лет. Показаниями к операции являются тяжёлые деформации конечностей, которые затрудняют подбор ортопедических аппаратов, помогающих пациенту передвигаться. При подготовке к операции пациентам показано вышеописанное консервативное лечение.

Лечебную гимнастику таким больным проводят осторожно. Широкое распространение получили физические упражнения, выполняемые в тёплой воде.

Массаж основывается на приемах поглаживания и растирания.

Перед операцией больным назначается лечебная гимнастика и массаж для укрепления мышц, в послеоперационном периоде показаны изометрические упражнения.

Основной целью лечения несовершенного остеогенеза является достижение способности пациента стоять в ортопедических аппаратах и отработка навыков передвижения в них.

Таким образом, несовершенный остеогенез – тяжелое наследственное заболевание, которое требует применения широкой физиотерапевтической программы, постоянных хирургических вмешательств при деформациях скелета и переломах, а также специального обучения и психологической поддержки больного и его близких.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta)

Osteogenesis imperfecta представляет редкое заболевание соединительной и опорной ткани с частотой проявления 1:10 000 - 1:20 000 новорожденных. В основе заболевания лежат мутации в одном из двух генов, кодирующих коллаген тип I. Клиника охватывает широкий спектр как скелетных, так и - факультативно - экстраскелетных симптомов. На передний план выходит ненормальная ломкость костей. Пульмональные, кардиальные, ренальные, дентальные осложнения или терапия нарушений слуха требуют интердисциплинарного сотрудничества.

Клиника

Клиника характеризуются ненормальной ломкостью костей. Уже при небольших нагрузках или даже спонтанно возникают переломы. Картина заболевания проявляет существенную вариабельность. Спектр простирается от внутриутробной смерти плода до минимальных клинических не патогномоничных признаков. При тяжелом поражении уже внутриутробно происходят множественные переломы, включая и переломы ребер. Многие пациенты страдают из-за укороченных, деформированных конечностей и нестабильной колоколообразной или бочкообразной грудной клетки. Иногда развивается чрезвычайная малорослость. В легких случаях возникают отдельные переломы конечностей, но часто происходят компрессионные переломы позвоночника.

Наиболее часто применяемое разделение заболевания по Sillence включает 4 типа заболеваний, которые на практике часто с трудом поддаются разграничению (табл.). Для всех их характерным является остеопения и склонность к прогрессирующей деформации. Так как речь идет о генерализованном заболевании соединительной ткани, то факультативно могут к тому присовокупляться и экстраскелетные симптомы. К таковым относятся: синие склеры, Dentinogenesis imperfecta (разрушение дентина зубов), прогрессирующая тугоухость в детском и юношеском возрасте, мягкие связочный аппарат с перерастяжением суставов, контрактуры, мышечная гипотония и повышенная частота пупочных и паховых грыж, врожденных пороков сердца и нефролитиаза.

Таблица . Классификация Ostogenesis imperfecta по Sillence
Форма	Тип наследования	Частота переломов	Деформация скелета	Dentinogenesis imperfecta	Нарушения слуха	Склеры	Течение
			-/+		+++	Синие	Легкое
			-/+			C иние	Легкое
	AD, AR	+++	++++	+/-		Синие	Летальное
III	AD , AR	+++	+++	+/-		Белые/ бледно-синие	Тяжелое
IVA		+/++	+/++			Белые	Легкое до среднего
IVB		+/++	+/++			Белые	Легкое до среднего
А - нормальные зубы, В - Dentinogenesis imperfecta ; AD - аутосомно-доминанатно, AR - аутосомно-рецессивно (чрезвычайно редко)

Большинство пораженных считается ходячими лишь условно. В течение заболевания большинство пациентов все более страдает проблемами с позвоночником, как следствие сколиоза или interungen тел позвонков. Хотя около у одной пятой пораженных детей (тип III по Sillence) имеется базилярная импрессия, тем не менее, очень редко возникает компрессия спинного мозга в области краниоцервикального перехода, требующая оперативного лечения. Тем не менее, при нехарактерных персистирующих симптомах, таких как головокружение, головная боль, боли в затылке или ночная гиповентиляция и частых пневмониях следует думать и о возможности компрессионного синдрома Medulla oblongana.

Из-за деформирования грудной клетки развиваются ателектазы, пневмонии и обструкции бронхов. Если при этом возникает пульмональная гипертензия, то, как следствие, развивается Cor pulmonale.
Так как скелет сердца частично состоит из патологически измененного коллагена тип I, то у таких пациентов быстрее, чем у таковых с интактной соединительной тканью, развиваются недостаточности клапанов. Часть пораженных сначала страдает ночными гипоксемиями, которые в дальнейшем развитии и днем вызывают необходимость дачи О2.

С 6-8 лет жизни отмечается снижение склонности к переломам. В дальнейшие годы жизни, особенно у женщин в постменопаузе, вновь появляются переломы.

Патофизиология

В основе заболевания лежат аутосомально-доминантные мутации в одном из двух кодирующих коллаген тип I генов. Было идентифицированы несколько сотен мутаций. В большинстве случаев речь идет, при изменениях естественной базовой последовательности, о точечных мутациях, хотя имеют место и делеции и инсерции. Имеется возможность проведения молекулярно-биологической пренатальной диагностики.

Молекула коллаген тип I имеет форму стержня. Она состоит из двух различных, составленных из более чем 1000 аминокислот, отдельных цепей. В каждой молекуле имеется гелиокально расположенные три цепи .

Уже во время внутриклеточного синтеза отдельных цепей на рибосомах происходит посттранслациональная модификация. Обнаруживаются гидроксилирования пролин- и лизин остатков. Последние частично также гликолизируются. Как только половина остатков пролина гидролизуется происходит спонтанное образование Helix. Энзиматическая модификация при этом заканчивается. Затем коллагенные молекулы выталкиваются в экстрацеллюлярное пространство. Посредством C- и N-пропептидаз происходит отщепление пропептида. Возникшие молекулы укладываются в виде End-to-End или End-to-site. Происходит спонтанное образование трехплоскостных фибрилл. Они стабилизируются поперечными связями. Затем в костях происходят процессы минерализации. Возникает несущая нагрузку ткань, как компоундное вещество из органического и неорганического матрикса.

Предпосылкой возникновения функционального органического матрикса являются равномерно сформированные молекулы коллагена с узким геликсным поворотом. При этом в каждой третьей позиции аминоксилотной цепи должна находится маленькая аминокислота глицин. Если же глицин в результате мутации замещается крупной аминокислотой, то происходит нарушение формирования Helix. Это часто замедляется и посттранслациональный модифицированный энзим может действовать дольше.
Дополнительные сахар и гидрокси-остатки на отдельных лизин- или пролин-остатках, а также измененное увеличение Helix приводят к нарушению фибриллогенеза. Коллагенофибриллы часто оказываются уменьшенного диаметра и неравномерными. Это затем нарушает минеральную композицию и формирование кристаллов. Кристаллы гидроксилапатита оказываются явно меньше. В результате формируется не способная переносить нагрузку кость, деформированная и явно уменьшенная.
Воздействия мутации зависят от вида замена аминокислоты, количества замененных аминокислот и локализации изменения в молекуле. Если мутациия гена не может быть считана или соответствующая a-цепь настолько изменена, что невозможно встраивание в Helix, тогда возникает функциональный нуль-аллель. Клинически это проявляется слабой степенью поражения. Количество коллагена тип I оказывается уменьшенным почти на половину, однако при этом речь идет об функционально интактном протеине. Если происходит инкорпорация дефективных a-цепей в Helix, то в зависимости от мутации развивается поражение от слабой до летальной степени.

Терапия

Цель лечения состоит в снижении частоты переломов, оптимальном использовании индивидуально имеющегося потенциала движения, предотвращении неправильной постановки конечностей и позвоночника, включая развития контрактур и снижении экстраскелетных осложнений.

Перинатальные мероприятия

У детей, которые обратили на себя внимание в рамках проводимых исследований во время беременности, терапия начинается уже пренатально. Ведение родов должно происходить при четкой договоренности между педиатрами и гинекологами и определяться ожидаемой тяжестью заболевания предполагаемой на основании ультразвукового исследования. Наиболее ранним возможным сроком выявления переломов длинных трубчатых костей является 11 SSW. К этому сроку часто впервые устанавливается диспропорция между бипартальными диаметрами черепа и длиной конечностей. Частично имеется сниженная эхогенность костей черепа. Большей диагностической надежностью обладают исследования на 13 SSW и более поздние текущие контроли. В основном надежное исключение Osteogenesis imperfecta с помощью сонографических методов оказывается невозможным. Слабые формы заболевания не дают внутриутробно определяемых изменений.

Если уже внутриутробно определяются переломы конечностей и/или неправильные установки, то родоразрешение должно производиться путем кесарева сечения. Принятие решение о проведении Sectio облегчается при часто имеющемся тазовом предлежании. Если в связи с наличием гипопластической грудной клеткой и/или переломами ребер приходится считаться с возможностью постпартальных нарушений дыхания, то родоразрешение должно проводиться в специальном центре при участии педиатра. Так как даже дети с чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточностью часто имеют шансы на выживание, то, не мешкая, следует их сразу же при необходимости интубировать.

Постпартально переломы в любом случае легко шинируются с помощью деревянной палочки или алюминиевой пальцевой шины. Особенно у тяжело пораженных следует всячески избегать наложения гипса.

Из-за соотношения высокого веса к способности переносить нагрузку кости часто происходят переломы в проксимальном гипсовом конце.

Лечение с помощью лечебной гимнастики

Фаза грудного ребенка

Несмотря на опасность переломов с самого начала необходимы моторные раздражения. Терапия начинается уже в первые дни жизни со стимуляцией движения по Vojta или Bobath. Родители должны быть обучены перепеленыванию с поддержкой ягодиц. Вращающих движения или резких движений следует избегать. Ребенок должен лежать на матрасе средней жесткости со сменой положения спина-бок-живот. Положение на животе подходит лишь для детей со стабильной грудной клеткой. Маленьких грудных детей при подъеме следует поддерживать за головку и туловище, при этом следует стремиться к тому, чтобы руки прилежали к средине туловища. Если имеется контроль за головкой, то дети поднимаются на боку.

Во время общения с ребенком он должен все более держаться во все более выпрямленном положении. Необходимо представлять схему тела с рецепторами равновесия, глубоких и поверхностных рецепторов. Тактильное обучение можно проводить с платком, в котором ребенок качается и может получить первый опыт движения.

Симметрия тела должна развиваться за счет координации рука/рука, рука/нога, рука/рот и рука/глаза. Важной задачей терапии является контроль за головкой в среднем положении.

Фаза младшего возраста

У пациентов с Oi чаще всего отмечается гипотонус мускулатуры, который должен быть устранен. Уже на этой ранней фазе развития возникает опасность контрактур. Тяжело пораженные дети страдают от рецидивирующих пневмоний и пульмональных обструкций. На них оказывает благоприятное воздействие мануальная дыхательная терапия.

Несмотря на постоянную опасность перелома, обилие движений является высшим требованием для пациентов. При этом надевается поддерживающий корсет и таким образом замедляются изменения скелета. Кроме того, из-за возникающего механического стресса недостаточно-коллаген-продуцирующие остеобласты стимулируются к синтезу матрикса, увеличивается стабильность костей.

При активном сотрудничестве ребенка достигается укрепление мускулатуры путем изометрических упражнений напряжения при осторожно дозируемом сопротивлении или активными движениями, например, целенаправленное хватание. Обучение переходным движениям, упражнениям на равновесие и опоры на предплечье может проводится на Pezziball из положения на животе. Предтечей ползания является переворот в боковое, на спину или в положение на животе.

Свободное сидение предполагает наличие сильной мускулатуры позвоночника. Иначе будет происходить развитие сколиоза. Иногда необходимо форсировать развитие мускулатуры позвоночника прежде, чем ребенок будет побуждаться к сидению.

Школьный возраст и подростки

Теперь в лечебной гимнастике могут быть использованы самые различные методы лечения, такие как учение о функциональных движениях, Brugger-терапия, проприрецепторная нейромышечная Fazilitation, Stemm-therapie, мануальная терапия, петлевой столик, терапия дыхания, школа спины и медицинская тренировочная терапия. Основными объектами лечения становятся нижние конечности, так как руки пациентов оказываются самостоятельно более задействованными. Для разгрузки позвоночника рационально проводить школу спины и целенаправленную тренировку мускулатуры поясницы.

Самостоятельности способствует: заучивание переходу по высоте, например с пола на коляску, заучивание бокового перехода между коляской и стулом, автомобилем, туалетом, учение езды на трехколесном или двухколесном велосипеде, обучение присаживания и вставания. Вставание заучивается с помощью вертикальной доски или подставки и проводится тренировка, бег по поэтапной программе начиная с упражнений на хождение в воде сопровождаемое тренировками в Barren, упражнения в коляске для хождения с поддержкой.

Часто выраженный страх перед движениями у ребенка уменьшается путем длительных трудных тренировок на качающейся доске, Kriesel, а также дистанций с препятствиями.
Растяжение укороченных мышц при начинающихся или уже развившихся контрактурах должны, например, проводится посредством растяжений в длину или мануальных повертывающих дви-жений иногда с помощью heissen Rolle.

Лечение переломов

В основном нахождение в покое после свершившегося перелома должно быть как можно короче. Из-за врожденного дефекта синтеза матрикса присущий болезни остеопороз усиливается при отсутствии активности. Как следствие на уже пораженной конечности, а также на других конечностях, развиваются другие переломы. Чтобы воспрепятствовать этому необходимо особенно при переломах на нижних конечностях проводить интенсивное физиотерапевтическое лечение контралатеральной ноги. Мускулатура пораженной конечности должна укрепляться уже в гипсе путем изометрических упражнений напряжения.

После снятия гипса должна производиться ранняя мобилизация. При этом следует принимать в расчет сниженные возможности нагрузки. Показания к гипсолечению или оперативному стабилизированию перелома зависят от степени тяжести. Чем слабее выражено заболевание, тем интенсивней должно быть вмешательство. Существенно деформированные пациенты, у которых за год происходит от 10 до 20 переломов, пораженную конечность несколько дней держат в покое, а затем начинают осторожно ею двигать. Отчасти положение в покое поддерживается путем наложения эластической повязки, Tape-перевязи, легких шин или деревянным шпателем.

Оперативные мероприятия

Необходимость оперативного вмешательства может осуществляться в рамках лечения перелома, при псевдоартрозе, при коррекции неправильной постановки, включая сколиоз, при частых переломах длинных трубчатых костей и контрактурах мягких тканей.

Применение Platten-остеосинтеза ограничено из-за недостаточных возможностей плотного вставления винтов в порозной кости и из-за опасности перелома на конце Plattenen. Как правило, отдается предпочтение имплантации игл. Пока дети находятся в периоде роста при достаточной внутреннем диаметре костного канала вставляются интрамедуллярно «вместе растущие», то есть удлиняющиеся телескопические иглы. Из-за мягкости костей часто после имплантации игл происходит их дислокация или недостаточная элонгация.

При применении ортезов у некоторых детей можно добиться улучшения способности ходьбы, соответствующей состоянию после имплантации иглы. При отсутствии требующего времени наложения ортеза, после успешной операции дети значительно проще справляются с повседневностью.
Оперативное лечение сколиозов как правило возможно у легкой до средней степени пораженных пациентов.

Терапия встречающихся осложнений

Отологические осложнения
Картину заболевания определяют и тугоухость, связанная с нарушением звуковосприимчивости, и тугоухость звукопроводимости. Они прогрессируют в течение жизни. Дети до 6 лет поражены только в исключительных случаях, в то время как в возрасте 30 лет и старше, наоборот, почти у 94% относительно легко пораженных с синими склерами (тип I по Sillence) определяется нарушение слуха.

Регулярные проверки слуха раз в год должны проводиться у всех пациентов. Особенно при неуспеваемости в школе следует задуматься о нарушении слуха как об одной из причин. Обеспечение слуховыми аппаратами производится по общим критериям. Часть пациентов страдает в связи с фиксацией Steigbugels (Stapes) в овальном окне подобно тому, как это происходит при отосклерозе или при отсутствии контакта Crura c Basis des Stapes. Здесь необходимо проведение оперативного вмешательства в специализирующих на таких пациентах лечебных центрах.

Оральные осложнения
У многих пациентов серо-стекловидные зубы, которые легко ломаются и подвержены развитию кариеса. Причина лежит в обусловленном нарушением обмена коллагенового вещества разрушении дентина. Следует соблюдать особенно тщательную гигиену зубов. Кроме того, в рамках деформации костей черепа часто развивается мальокклюзия.

Нефрологические осложнения
Многие пациенты страдают гиперкальциемией и только некоторые от почечных камней. Таковые, как правило, асимптоматичны. Иногда они проявляются эритроцитурией. Из-за развивающейся перегрузки стенок полой системы отводящих мочевых путей показание к литотрипсии с помощью ультразвука выставляется осторожно. Следует предполагать, что дефективные коллагеновые волокна тип 1 вызывают снижение стабильности стенок. Данных по этому вопросу нет.

Пульмональные осложнения
Из-за деформации грудной клетки происходит снижение вентиляции отдельных участков легких. Возникают ателектазы, пневмонии и обструкции бронхов. В отдельных случаях из-за снижения легкого кровотока развивается пульмональная гипертензия, приводящая к развитию Cor pulmonale. Уже у грудных детей по причине маленькой грудной клетки, стенка которой часто нестабильна и совершает парадоксальные движения, в ночное время может развиваться гипоксемия.

У тяжело пораженных с грудного возраста, по меньшей мере, раз в году необходимо установить протокол ночного насыщения кислородом крови. При появлении гипоксии может быть осуществлена кислородная помощь или через мембранный оксигенатор/жидкий кислород или через давление контролируемую вентиляцию. Это чистое обогащение кислородом вдыхаемого воздуха переносится лучше, триггированная пациентом вентиляционная помощь, однако, позволяет избежать формирования ателектазов и должна давать снижение уровня пневмоний. В течение заболевания некоторым пациентам требуется и дневное перманентное дополнительное поступление О2. Здесь оправдал себя легко переносимый жидкий кислород с небольшим транспортным контейнером и большим резервуаром. У всех пациентов с проблемами легких необходима интенсивная дыхательная гимнастика.

Осложнения со стороны сердца
Связаный с дефектом соединительной ткани в течение жизни происходит формирование дилатации корня аорты или недостаточности клапанов сердца, которые могут потребовать оперативной замены клапанов. Так как послеоперационная опасность разрыва швов у этих пациентов больше, чем у здоровых, то следует применять более стабильную технику швов.

Также и у слабо пораженных могут развиваться тяжелые кардиальные осложнения. Если развивается недостаточность пульмонального клапана в рамках пульмональной гипертензии при тяжелом сколиозе и рецедивирующих пневмониях, то пациенты оказываются не опреабельными.

Гиперпластические развития Kallus
Особенно у пораженных от легкой до средней степени пациентов быстро произрастают опухоли, состоящие из незрелых костей, хрящевой и соединительной ткани. Этот гиперпластический callus развивается без или после предшествующих переломов или после хирургических вмешательств. Предпочтительной локализацией являются длинные трубчатые кости. Солидные болезненные опухоли имеют повышенную температуру и гиперемичны, у пациентов часто в начале развития Kallus появляется лихорадка. Клиническая картина - лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ и повышенная щелочная фосфатаза - часто приводят к постановке ошибочного диагноза остеоимелита или даже остеосаркомы. Пациенты из-за развития Kallus могут оказаться полностью неподвижными. С годами происходит медленная регрессия чрезмерно образованной ткани.

Терапевтически применяются нестероидные антиревматики для борьбы с болью и в тяжелых случаях облучение в низких дозах для регрессии опухоли. Оперативное удаление Kallus часто приводит к рецидиву. В сомнительных случаях может возникнуть необходимость ампутации конечности.

Медикаментозная терапия

Попытки лечения кальцитонином, натрий флюоридом или катехином (флавоноид) по отдаленным результатам не дают уменьшения частоты переломов или даже оказывают тяжелые побочные действия. В течение уже нескольких лет применяются бифосфонаты. Эти субстанции подавляют резорбцию кости остекластами и дают увеличение кости. Основная субстанция кости, однако, и далее продолжает состоять из небольшого количества или дефективных фибрилл коллагена тип 1.

Недавно были проведены большие исследования включавшие несколько сотен пораженных с целью выяснения многих еще остающихся открытыми вопросов. До сих нет ни сравнительных исследований между различными препаратами, ни установленной схемы лечения.

Бифосфонаты в Германии еще не разрешены для лечения Ostogenesis imperfecta. До сих пор имеющиеся отделенные результаты ободряющие и указывают на небольшой уровень побочных действий в течение 12 летнего срока наблюдения. Эта терапия сначала будет проводиться в специализированных центрах.

Генная терапия

Для тяжело пораженных сегодня открываются возможности первого применения терапии в целях каузального лечения обмена веществ коллаген тип 1. В результате пересадки мезенхимальных прогениторных клеток путем аллогенной трансплантации костного мозга происходит развитие остеобластов, синтезирующих полностью функциональный коллаген. Первые результаты показывают увеличение минерального состава кости, увеличение роста и снижение количества переломов. Однако время наблюдения еще довольно мало, чтобы делать окончательные заключения.

Риски подобной терапии должны, по сравнению со здоровым матриксом кости, быть определенно выше. Сначала они должны применяться у тяжело пораженных с явно сниженным ожиданием предстоящей жизни. В будущем вероятно ген-терапевтические методы станут обязательной составной частью терапии Osteogenesis imperfecta.

Определение

(лат. osteogenesis imperfecta; иначе «несовершенное костеобразование», болезнь «хрустального человека») - одно из заболеваний характеризующееся повышенной ломкостью костей.

Вследствие группы генетических нарушений, люди с несовершенным остеогенезом либо имеют недостаточное количество коллагена, либо его качество не соответствует норме. Так как коллаген - важный белок в структуре кости, это заболевание влечёт за собой слабые или ломкие кости.

Заболевание было известно уже давно, на что указывает случай рождения ребенка с переломами костей описаный в 1637 году.

Причины

В 1788 году было высказано мнение о том, что внутриутробные переломы являются следствием врожденного сифилиса, так как внутриутробного рахита не бывает. Со временем и сифилис был исключен как фактор этой болезни.

В 1849 году был описан синдром хрупкости костей с множественными переломами, которые возникали внутриутробно или после рождения, и дал ему название "osteogenesis imperfecta", которой пользуемся до сих пор.

Клиницисты различают две формы несовершенного остеогенеза - раннюю (внутриутробную или пренатальную), когда переломы костей возникают внутриутробно или во время родов, и форму постнатальную или позднюю.

Хотя считали, что дети, рожденные с пренатальной формой болезни, умирают в первые месяцы жизни, но многие клиницисты указывают на возможную жизнеспособность этих детей.

Теперь однозначно известно, что чем раньше болезнь проявляется, тем тяжелее ее течение и худший прогноз.

Выделяют четыре стадии течения несовершенного остеогенеза:

латентную;
стадию переломов костей;
стадию глухоты;
стадию устойчивого остеопороза.

Но указанная классификация не дают адекватного ответа на вопрос о причинах возникновения болезни. К сожалению, не существует надлежащей системы для разграничения вариантов течения несовершенного остеогенеза, которые бывают у детей.

Симптомы

Клинические проявления заболевания различны в зависимости от типа болезни и возраста больного, его индивидуальных, генетически обусловленных особенностей. При пренатальной форме болезни дети рождаются очень ослабленными, иногда нежизнеспособными. Во время родов, несмотря на их нормальный ход, у детей возникают переломы костей. При рождении иногда можно обнаружить деформации конечностей после неправильного срастания внутриутробных переломов. Клинически диагноз несовершенного остеогенеза основывается в основном на наличии искажений конечностей вследствие полных и неполных переломов костей, атрофии мышц, голубых склер и "янтарного" цвета зубов. Позже переломы костей возникают часто при пеленании ребенка, купании или одевании распашонок, ползунков. Как правило, переломы бывают поднадкостничными, с угловым смещением отломков диафизов бедренной или плечевой кости, реже костей предплечья и голени. Иногда случаются переломы костей таза и позвоночника. Они быстро срастаются - поэтому лечение необходимо начинать немедленно. Следует отметить, что переломов костей кисти и стопы почти никогда не бывает. А после переломов не возникают псевдоартрозы.

У нелеченых детей переломы срастаются с угловыми деформациями сегментов конечностей и выраженной гипертрофической мозоли, которая пальпируется. Конечности относительно туловища непропорционально коротки и деформированные.

Как было сказано, в результате частых, иногда множественных, переломов и легочных воспалительных осложнений дети с ранней формой болезни умирают в первые дни или месяцы после рождения и редко доживают до 10-летнего возраста.

Поздняя форма несовершенного остеогенеза может проявляться переломами костей у детей, которые считаются здоровыми, между 2 и 12 годами жизни, реже в юношеском возрасте, а также у взрослых, хотя считают, что после полового созревания переломы костей встречаются редко, а порой и вовсе отсутствуют.

При поздней форме несовершенного остеопороза генеза частота переломов бывает разной, от нескольких до десятков раз с различной локализацией. Иногда у детей обнаруживают деформации костей позвоночника и нижних конечностей без перенесенных классических переломах обусловлено микротрещинами костей. В длинных костях, ребрах, ключицы не бывает осколочных переломов, так как действующая сила мала. Характер переломов костей, ход их сращения не отличаются от переломов при ранней форме несовершенного ос теогенезу и псевдоартрозы почти никогда не наблюдаются. Переломы сопровождаются болью, припуханием, крепитацией обломков т.п..

При этой болезни у больных всегда отмечается общее недомогание; атрофия мышц вследствие щадящего образа жизни; слабость связочно-капсульного аппарата суставов, что приводит их нестабильность, а также подвывихи или вывихи. Могут быть искривление позвоночника и плоская грудная клетка.

Классификация

На основе генетических исследований многих авторов было выделено четыре типа болезни, которые сегодня можно принять в качестве стандарта:

I и IV - болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования и мягким ходом;
II - болезнь, при которой больные умирают сразу после рождения или несколько позже, вследствие множественных патологических переломов или легочных инфекционных осложнений;
III - заболевание с аутосомно-рецессивной формой наследования, больные живут нормально и имеют в основном проблемы в лечении переломов костей.

Диагностика

Для несовершенного остеопороза характерна триада симптомов: повышенная ломкость костей, голубизна склер и тугоухость. Тугоухость развивается постепенно после половой зрелости, в результате склеротических изменений и сращения мелких косточек среднего уха. Однако во всех случаях наблюдаем глухоту при повышенной ломкости костей. Зато голубизна склер является постоянным признаком этого заболевания, она обусловлена истончением склер и просвечиванием пигмента сосудистой оболочки.

Диагностика несовершенного остеогенеза не причиняет значительных трудностей. Она основывается на указанной триаде симптомов, но основным является частая ломкость длинных трубчатых костей.

Бывают случаи, когда при рождении ребенка с ранней формой болезни обнаруживают диспропорцию коротких и искривленных конечностей относительно нормального туловища, это может дать повод заподозрить хондродистрофию. Но нормальная голова и лицо и выявленные утолщение мозолистых костей в местах угловых деформаций вследствие неправильного сращения внутриутробных переломов является основанием для установления правильного диагноза.

У детей младшего возраста можно спутать несовершенный остеогенез с рахитом или инфантильною формой остеомаляции, обнаружив деформацию грудной клетки, искривление конечностей и позвоночника, но внимательное изучение анамнеза и обследование исключает эту патологию.

Обязательным методом является рентгенологическое обследование больных несовершенным остеогенезом. На рентгенограммах скелета обнаруживают различные патологические изменения в костях, которые зависят от возраста больного, формы заболевания и особенностей течения болезни. При ранней форме заболевания редко приходится обследовать детей рентгенологически, так как внимательное клиническое обследование ребенка ортопедом после рождения дает основание установить или заподозрить правильный диагноз. А у детей, которые остались живыми, патологические переломы костей встречаются настолько часто, что нет необходимости в рентгенодиагностике.

При поздней форме несовершенного остеогенеза проводят рентгенологическое обследование детей, подростков и особенно взрослых при переломах костей со смещением отломков или неправильном их срастании, чтобы решить вопрос о выборе метода лечения и коррекции деформаций.

Лабораторные исследования крови и мочи детей, больных несовершенным остеогенезом, не проявляли каких-либо характерных признаков этого заболевания. Иногда при свежих переломах костей наблюдалось увеличение СОЭ. При биохимических исследованиях сыворотки крови показатели содержания кальция и фосфора, а также активность щелочной фосфатазы колебались в пределах нормы в разных возрастных группах больных, хотя обнаруживали повышение активности кислой и щелочной фосфатазы.

Относительно прогноза следует еще раз подчеркнуть, что при ранней пренатальной форме несовершенного остеогенеза большинство ослабленных детей умирает сразу после рождения или в течение первых месяцев жизни в результате частых переломов и осложнений различными воспалительными процессами. Более благоприятный прогноз при поздней форме болезни, так как в период полового созревания переломы костей встречаются каждый раз реже, а в зрелом возрасте, со временем, они не наблюдаются.

Профилактика

Учитывая то, что у детей частые переломы патологически измененных костей быстро срастаются с тенденцией к деформациям, очень важно предоставить детям неотложную помощь и правильно лечить их. Принципы лечения переломов при несовершенном остеогенезе не отличаются от общепринятых в травматологии. В случаях частых переломов костей применения интрамедулярного металлоостеосинтеза является профилактическим средством возможных повторных переломов и возникновения угловых деформаций.

В связи с тем, что переломы костей у детей младшего дошкольного возраста лечат, как правило, консервативными методами, иногда возникают угловые деформации, нарушающие статико-динамическую функцию нижних конечностей и вызывают деформирующий остеоартроз. Угловые деформации у детей и взрослых, особенно костей нижних конечностей, необходимо устранять.

При несовершенном остеогенезе важнее значение имеет предотвращения переломов костей. С больными детьми необходимо осторожно обращаться, хранить щадящий режим и назначать общеукрепляющее лечение. Полезно употребление препаратов кальция, фосфора, железа, поливитаминов, витамина D. В раннем детстве назначают препараты тимуса, а старшим детям - гормон половых желез, чтобы ускорить рост костей.